vuosikerta PeTe_012016_20160217_final_KANSI.indd 1 18.2.2016 8.47. 1 1 Suomen Mielenterveysseura 1/16 Systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä Isossa-Britanniassa Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä Esseitä perheterapiasta: Eräs sairaskertomus Samat huolet säilyvät lastensuojelussa: Asiakasmäärät kasvavat Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan: Lapset puheeksi -työmalli 32
Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia PeTe_012016_20160217_final.indd 2 17.2.2016 8.57. Vuosikerta 36 € (sis. 3 2 Perheterapia 1/16 | 32. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. alv 24 %) Ilmoitukset: Sirpa Väänänen, p. 040 6791 501 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 32. vuosikerta | Helmikuu 2016 Vastaava päätoimittaja: Eira Tikkanen Päätoimittaja: Aarno Laitila Toimitussihteeri: Samuel Salovuori Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Ritva Karila-Hietala Aarno Laitila Helena Niskanen Jorma Piha Tero Pulkkinen Eira Tikkanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Ratamestarinkatu 9, 00520 HELSINKI Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 300 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis
21 Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä Marjukka Pajulo, Saara Salo, Nina Pyykkönen................................................... 45 Kirja-arvostelu Mentalisaatio – näkökulma lapsen ja vanhemman väliseen vuorovaikutukseen ja työkalu auttamistyöhön Jarl Wahlström ...........................................................................................................48 SISÄLLYS PeTe_012016_20160217_final.indd 3 17.2.2016 8.56. 3 2 Pääkirjoitus Kantapään kautta Aarno Laitila................................................................................................................. 14 Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan Tytti Solantaus, Mika Niemelä ................................................................................. 34 Esseitä perheterapiasta Eräs sairauskertomus Jukka Aaltonen ........................................................................................................... 5 Artikkelit Samat huolet säilyvät Hanna Heinonen, Miia Pitkänen .............................................................................. 6 Systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä Isossa-Britanniassa Katarina Fagerström ................................................................................................
PeTe_012016_20160217_final.indd 4 17.2.2016 8.59. 5 4 Käsissäsi on numero, jonka teema on valikoitunut ihmiselämän kirjon synkemmältä puolelta
Sikäli onkin hieman outoa ja ehkä huolestuttavaakin, että perheterapian alueeseen liittyen näitä julkaisuja tulee huomattavasti vähemmän. Perheen sisäinen väkivalta tapahtuu usein yksityisellä alueella, mutta on yksiselitteisesti julkisen syytteen alainen rikos. Useimmiten se ei myöskään tule esiin, vakavimmassakaan muodossaan, täysin yllättäen tai ilman mitään ennusmerkkejä, vaan perheiden kanssa toimivat julkisen vallan edustajat ovat työssään havainneet merkkejä, jotka jälkikäteisesti arvioiden osoittautuvat juuri niin vakaviksi, kuin oli osattu aavistaa tai vielä vakavammiksi pahimmissa tapauksissa. Aihe on kuitenkin sillä tavalla ajankohtainen ja paljon tutkittu, että teema ei tyhjene kahdella erityisteemanumerolla, vaan näkökulmaan liittyviä julkaisuja tulee kansainvälisiin tieteellisiin julkaisuihin kohtalaisen runsaasti koko ajan. Samalla kuitenkin on hyvä muistaa se, että Michael Lambert on toistuvasti korostanut terapeuttien pystyvän hyötymään, terapeuttisesta orientaatiostaan riippumatta, systemaattisesti kerätystä palautteesta. Eurooppalainen perheterapeuttien kattojärjestö (EFTA) on omassa piirissään kehittänyt – paljolti brittiläisen Peter Strattonin aloitteellisuuteen liittyen – SCORE-menetelmää, joka on myös suomennettu ja alustavasti kotimaisessakin toimintaympäristössä kokeiltu, mutta systemaattiseen käyttöön kliinisessä käytännössä se ei ole tullut. 5 4 Pääkirjoitus Kantapään kautta Kun kaksi keskeistä psykoterapiatutkimuslehteä julkaisee lähes samanaikaisesti teemanumeron samaan aihepiiriin liittyen, niin tästä voisi päätellä jotakin erityistä liittyvän kyseiseen teemaan. Norjassa taas tehdään aktiivisesti tutkimusta amerikkalaislähtöisellä STICmenetelmällä, ja tämä oli esillä jo Turun pohjoismaisessa perheterapiakongressissa kesällä 2014. l Aarno Laitila aarno.laitila@uef.fi PeTe_012016_20160217_final.indd 5 17.2.2016 8.56. Näitten selvästi systeemiseen ajatteluperinteeseen ankkuroituvien menetelmien lisäksi perheterapeutit käyttävät kliinisessä työssään Millerin ja Duncanin esittelemiä vaikuttavuuden ja yhteistyön arviointiin tarkoitettuja ORSja SRS-menetelmiä. Jos tätä perheterapeuttien vähäisempää aktiivisuutta yrittää konnotoida positiivisesti, niin yksi mahdollisuus olisi nähdä se perheterapian perustaan kuuluvana vuorovaikutteisuutena. Näin hoitojen ennakoimattomat katkeamiset on saatu vähenemään ja tuloksellisuus paremmaksi. Potilaspalautteen (rutiiniksi muodostunut) kokoaminen, sen hyväksikäyttö kliinisessä työssä sekä myös tieteellisessä tutkimuksessa on osa psykoterapioiden integraatiota, psykoterapioiden yhteisten vaikuttavien tekijöiden arviointiin liittyvää tutkimusperinnettä ja samalla myös tutkimusnäyttöön perustuvien hoitomenetelmien kehittämistyötä. Käsissäsi on numero, jonka teema on valikoitunut ihmiselämän kirjon synkemmältä puolelta liittyen lapsiin kohdistuvaan väkivaltaan. Haluan kiittää kaikkia kirjoittajia haasteeseen tarttumisesta ja edelleen haastaa lukijoita miettimään sitä, mitä annettavaa systemaattisella istuntokohtaisella palautteenkeräämisellä voisi olla kaikkein vaativimmissa asiakasprosesseissa. Yllämainitut lehdet ovat teemanumeroissaan luoneet katsausta nykytilanteeseen tutkimusartikkeleiden ja parin kommentaarin avulla. Kirjoittajat ovat psykoterapiatutkimuksen tekijöitä ja suurin osa artikkeleista on myös laajojen tutkimusryhmien jo pitempään jatkuneen tutkimustoiminnan tuotosta. Sekä Psychotherapy Research ((25(6): Special Issue: Patient-focused and feedback research in psychotherapy) että Psychotherapy ((52(4): Progress monitoring and feedback) keskittyivät viime vuoden viimeisissä numeroissaan potilaspalautteeseen, siihen mitä siitä tiedetään ja mihin suuntaan alueen tutkimus on menossa. Systemaattiseksi sen tekee se, että keruussa hyödynnetään keskusteluvuorovaikutuksen lisäksi myös psykometrisiltä ominaisuuksiltaan toimivaksi osoitettuja mittareita. Potilaspalautteen voi arvioida olevan osa psykoterapioiden nykyisyyttä ja korostavan työskentelyn yhteistoiminnallista ja asiakaslähtöistä luonnetta. Perheterapia ei ole samalla tavalla osana aktiivista tutkimusliikettä tässä teemassa kuin yksilöpsykoterapiat. Teemanumeron puitteissa asiaa lähestytään niin palvelujärjestelmän, kuin työmuotojenkin näkökulmia sivuten
7 6 Samat huolet säilyvät Perheterapia 1/16 JOHDANTO Lastensuojelu painii vuodesta toiseen saman ongelman kanssa: asiakasmäärät kasvavat. Lasten ja perheiden tuen tarpeet ovat entistä monimutkaisempia ja pääsevät etenemään entistä pitemmälle ennen avun hakemista. Erityisen huolestuttavaa tilastojen valossa on kiireellisten ja vastentahtoisten toimenpiteiden määrän kasvu. Lastensuojelun kehityssuuntiin tulevat vaikuttamaan merkittävästi sekä sote-uudistus että hallituksen kärkihanke, lapsija perhepalvelujen muutosohjelma. Miten turvata lasten ja perheiden tarvitsema monialainen yhteistyö, kuntoutumisen mahdollistava asiakastyö ja työn jatkuvuus. Lastensuojelun näkökulmasta palvelukulttuurin muutos on välttämätön. Kaikista kodin ulkopuolelle sijoitetuista lapsista ja nuorista (17 958) oli vuoden 2014 aikana huostaanotettuna 10 675 lasta (59,4 %). Avainsanat: lastensuojelu, peruspalvelut, sosiaalihuolto, kaltoinkohtelu Hanna Heinonen, VTL, toiminnanjohtaja, Lastensuojelun Keskusliitto Miia Pitkänen, VTL, ohjelmajohtaja, Lastensuojelun Keskusliitto PeTe_012016_20160217_final.indd 6 17.2.2016 8.56. Sekä avohuollon asiakkaiden että kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrät ovat nousseet tasaisesti viime vuosikymmeninä. Isot asiakasmäärät kertovat, että läheskään aina lasten ja perheiden palveluverkosto ja viime kädessä lastensuojelun apu ja tuki eivät tavoita lasta ja perhettä oikeaan aikaan. Lapsen ja perheen on voitava luottaa palvelujärjestelmän toimivuuteen. Tarvittavat toimintakulttuurin muutokset sekä lastensuojelun toimintaedellytykset on turvattava, jotta lastensuojelu voi toteuttaa perustehtäväänsä. Lastensuojelun palvelujärjestelmä tarvitsee muutosta, ja tätä muutoksen tarvetta on tuotu esiin useissa kansallisen tason arviointiraporteissa. Lastensuojelun tulee jatkossa pystyä varmistamaan lasten ja perheiden hyvinvointi erityisesti vaativissa tilanteissa. Pientä valonpilkahdusta antavat toissa TIIvISTELMä Lastensuojelu painii vuodesta toiseen saman ongelman kanssa: asiakasmäärät kasvavat. Kiireellisesti sijoitettujen lasten määrä kasvoi huomattavasti koko 2000-luvun ja kasvuvauhti kiihtyi viime vuosien aikana. Vuonna 2013 kiireellisesti sijoitettujen määrä kasvoi 6,6 prosenttia edelliseen vuoteen verrattuna. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä on kasvanut vuodesta toiseen muutamilla prosenttiyksiköillä, myös huostaanottojen kohdalla kasvu on ollut systemaattista. Lainsäädännön tasolla muutosta tuovat sosiaalihuoltolakiin tehdyt muutokset, joiden avulla perheiden tuen saantia helpotetaan ja aikaistetaan. Vuonna 2012 kasvua kiireellisissä sijoituksissa oli 1,8 prosenttia (THL, Lastensuojelu 2013 & 2014)
Huomio kiinnittyi myös lastensuojelun asiakkaiden osallisuuden puutteeseen sekä viranomaisyhteistyön toimimattomuuteen. Vallan ja vastuun välimaastoon asettuu lapsilähtöinen ja asiakkaan oikeusturvaa kunnioittava käytännön lastensuojelutyö. Lastensuojelu on osa lapsija perhepoliittisten toimenpiteiden kokonaisuutta, joiden avulla on huolehdittava lasten ja perheiden yhdenvertaisuuden toteutumisesta lapsija perhepalveluissa. Myös yhteydenpidon rajoittamispäätökset lapsen ja vanhempien tai muiden läheisten ihmisten välillä ovat lisääntyneet. Lastensuojelussa on sekä onnistumisia että epäonnistumisia, joista on tärkeää käydä aktiivista keskustelua. Kehittämisen tarpeita on siis tunnistettu, mutta kansallisella tasolla niihin ei ole vastattu pitkäjänteisesti saati vaikuttavasti. Lähes 15 vuotta myöhemmin, Eerika-tytön kuolemaan johtaneen tapahtumaketjun jälkeen, selvitystyöryhmät nostivat esiin hyvin samantapaisia asioita: palvelujen saamisessa oli puutteita, työntekijät olivat sekä kiireisiä että kuormittuneita, ja kuntien tavat järjestää lastensuojelua vaihtelivat tuottaen lapsille ja perheille merkittävää eriarvoisuutta asuinkunnan tai jopa asuinalueen perusteella. On tärkeää muistaa, että vaikka lastensuojelun tehtävään sisältyy velvoitetta ja vastuuta julkisesta vallasta, se tulee nähdä ennen kaikkea palvelutehtävänä. Tahdonvastaiset päätökset tehdään hallinto-oikeuksissa kuntien viranhaltijoiden hakemuksesta. Erityisen ilahduttavana voi pitää kiireellisten sijoitusten määrän kääntymistä merkittävään laskuun. Lapsen ja perheen näkökulmasta lastensuojelun asiakkuudessa on kyse mahdollisuudesta vastaanottaa erityispalvelua, joka tukee ja turvaa lapsen myönteistä kasvua ja kehitystä sekä tasapainoista ja hyvää lapsuutta. Jo vuosituhannen vaihteessa asiantuntijoita huolestuttivat puutteet palvelujärjestelmässä, kuntakohtaiset erot lastensuojelun järjestämisessä sekä työntekijöiden kuormittuneisuus ja nopea vaihtuvuus. Myös alan tilastoja rekisteriaineistoista saatavassa tiedossa on parantamisen tarpeita. lapsilähtöisyyden, osallisuuden ja työkäytäntöjen osalta. Vuonna 2014 sijoitettiin kiireellisesti 3 773 lasta, määrä väheni 10 prosenttia vuodesta 2013. Lastensuojelutyö on kehittynyt merkittävästi mm. 7 6 Samat huolet säilyvät vuoden lastensuojelutilastot, joiden mukaan kasvutrendi on ainakin hetkellisesti taittunut. Lapsija perhepolitiikkaa tulisi suunnitella, toteuttaa ja PeTe_012016_20160217_final.indd 7 17.2.2016 8.56. Menetelmällisesti puutteina voidaan Pekkarisen mukaan pitää pirstaleisuutta, laadullisuutta, käytäntöläheisyyttä ja kansainvälisyyden puutetta. Voidaan todeta, että kansallisen tason johtaminen lastensuojelussa on puuttunut, kun lastensuojelu on kehittynyt viime vuosina kansallisella tasolla lähinnä lainsäädännön uudistusten kautta, varsinaisen kehittämistyön toteutuessa kunnissa ja järjestöissä. (Hallinto oikeuksien ratkaisut 2013) Isot asiakasmäärät kertovat, että läheskään aina peruspalvelujen tai lastensuojelun apu ja tuki eivät tavoita lasta ja perhettä oikeaan aikaan. (THL, Lastensuojelu 2014.) Lastensuojelutoiminnan keskeisenä periaatteena on huomioida ja tukea lapselle tärkeitä läheissuhteita. (THL, Lastensuojelu 2014). Myös lastensuojelua koskevan tutkimuksen sekä tiedon tarve on tunnistettu. Isona erona moniin muihin maihin on myös läheisverkostojen voimavarojen vähäinen hyödyntäminen, josta hyvänä esimerkkinä käy läheissijoitusten määrien pysyminen alhaisena: perhehoitoon sijoitetuista lapsista 12,8 % (616) oli sijoitettu sukulaistai läheisperheisiin. Puhuttaessa tahdonvastaisista toimenpiteistä lastensuojelussa, tarkoitetaan tilanteita, joissa joko yli 12-vuotias nuori ja/tai toinen tai molemmat vanhemmista ovat vastustaneet tehtävää ratkaisua. Kuudessa suurimmassa kaupungissa huostaanottopäätöksistä 36 % oli hallinto-oikeuden ratkaisemia vuonna 2014 (Kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun palvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2014). Lastensuojelu on näistä syistä ollut viime vuosina monenlaisten arviointien kohteena. Lastensuojelutehtävän perustan asettavat lastensuojelulaki ja lapsen oikeuksien sopimus, jotka keskeisimmin määrittelevät työn tarkoitusta ja toteutusta. Palvelujärjestelmä ei ole selviytynyt sille annetusta palvelutehtävästä toivotulla tavalla. Lastensuojelussa haasteet ovat pysyneet samoina, mutta muutostakin erityisesti toimintakäytännöissä on tapahtunut. LASTENSUOJELUN TILA TUNNISTETAAN Lastensuojelu käyttää julkista valtaa toteuttaessaan tehtäväänsä turvata lapselle myönteiset kasvuolosuhteet ja turvallisen lapsuuden. Elina Pekkarinen (2011, 72) on todennut lastensuojelun tutkimusrakenteen olevan Suomessa hajanaista
Uudistuksen keskeisiä muutoksia olivat lapsiperheiden näkökulmasta kotipalvelun saatavuuden lisääminen, muutokset palvelutarpeen arvioinnissa, omatyöntekijän nimeäminen asiakkaalle sekä valvottujen tapaamisten antaminen kunnille uutena tehtävänä. Koko perhettä tuetaan lastensuojelun avohuollossa myös esimerkiksi tehostetun perhetyön tai perhekuntoutuksen turvin. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että vuosittain on arvioitava lapsen kotiin palaamisen mahdollisuudet. Yhtä tärkeää on suunnitella vaikkapa lapsiperheiden sosiaaliturvaan liittyviä uudistuksia samanaikaisesti palvelujen kehittämisen tai työn ja perheen yhteensovittamisen kysymysten kanssa. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että lapsen etu toteutuu kaikessa lasta koskevassa päätöksenteossa. Juuri tästä syystä lastensuojelun tulee aina rakentua huolellisen tapauskohtaisen arvioinnin tuloksena. Sekä peruspalveluissa että lastensuojelutyössä tulee huolehtia lapselle tärkeistä ihmissuhteista ja niiden jatkuvuudesta erilaisissa elämänkriiseissä ja muutoksissa. Huostaanotto on päätöksenä ainoa lastensuojelun tuen muoto, joka mahdollistaa lapsiin tai nuoriin kohdistuvien rajoitustoimenpiteiden käytön (esimerkiksi yhteydenpidon rajoittaminen vanhempiin). Hyvä lapsuus edellyttää kasvun ja kehityksen lähtökohtien tasoittamista. Lastensuojelulain mukaan kodin ulkopuolelle sijoittaminen on aina väliaikainen ratkaisu. Lapsija perhepoliittisin toimin voidaan luontevasti edistää palvelujen yhdenvertaisuutta, saavutettavuutta ja laatua, esimerkiksi universaalien palvelujen periaatteen avulla. Lapsen edun käsitteen merkityksellisyys syntyy siitä, että lapsen etu ja sen toteutuminen on keskeinen arviointiperuste kaikissa lastensuojelulain mukaisissa lastensuojelutoimenpiteissä sekä myös ehkäisevää lastensuojelua toteutettaessa (Räty 2007, 24). Vuonna 2015 voimaan tulleen lain tarkoitus on turvata lapselle ja perheelle tarvittavia tukitoimia ilman lastensuojeluasiakkuutta. Lastensuojelun näkökulmasta palvelujärjestelmän isoksi ongelmaksi on noussut vanhempien kanssa työskentely lapsen ollessa kodin ulkopuolelle sijoitettuna. Avohuollon tuki on aina ensisijaista huostaanottoon nähden. Kun kotiin annettavat avohuollon palvelut eivät enää riitä, voidaan lastensuojelussa päätyä lapsen tai nuoren sijoittamiseen kodin ulkopuolelle. Myös kuntoutumista tukevat hoitoja terapiapalvelut ovat lastensuojelun avohuollon palveluita. (Hoikkala & Heinonen 2014, 47) Suomessa on käyty viime vuosina keskustelua myös pysyvän huostaanoton mahdollisuudesta, joka voisi tarjota mahdollisuuden lapselle asettua sijaishuoltopaikkaan, PeTe_012016_20160217_final.indd 8 17.2.2016 8.56. Myös huostaanotot voivat perustua kaikkien osapuolten hyväksyntään ja olla siinä mielessä vapaaehtoisia. LASTENSUOJELU TURVAA LAPSUUTTA Lastensuojelu pyrkii tarjoamaan lapselle mahdollisimman hyvän lapsuuden ja nuoruuden, mikä toteutuu vain huolehtimalla lapsen oikeuksien toteutumisesta arjessa (Sinko & Heinonen 2014). Avohuoltona voidaan mm. Myös tilanteissa, joissa lapsi on sijoitettu kodin ulkopuolelle, tavoitellaan perheiden jälleenyhdistymistä. Lastensuojelun näkökulmasta merkittävää on, että hyviä kokemuksia lastensuojelussa aiemmin tehdystä arvioinnista on hyödynnetty sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioinnissa. Kodin ulkopuolelle voidaan sijoittaa lapsi tai nuori joko avohuollon päätöksellä tai huostaanotettuna. Lastensuojelu turvaa lapsuutta monentasoisilla palveluilla. Toimivat peruspalvelut ovat keskeinen osa vaikuttavaa lastensuojelua. Lastensuojelun avohuollon palvelut ovat aina vapaaehtoisia kaikille osapuolille. antaa tukea lapsen ja perheen ongelmatilanteen selvittämiseen, huolehtia lapsen taloudellisesta ja muusta tukemisesta koulunkäynnissä, auttaa ammatin ja asunnon hankinnassa tai työhön sijoittumisessa, harrastuksissa, läheisten ihmissuhteiden ylläpitämisessä sekä muiden henkilökohtaisten tarpeiden tyydyttämisessä. Siirtämällä arvioinnin painopistettä aiemmaksi, edistetään palvelujen saatavuutta lapsille ja lapsiperheille riittävän varhaisessa vaiheessa. 9 8 Perheterapia 1/16 Hanna Heinonen, Miia Pitkänen edistää kokonaisuutena, eikä osissa. Lapsen etu on käsitteenä monisyinen ja lapsen etua on vaikea arvioida yleisellä tasolla, minkä takia se tulee aina kiinnittää tapauskohtaiseen ja yksilölliseen harkintaan. Peruspalvelujen vahvistamiseen ja oikea-aikaisen tuen antamiseen ohjaa uusi sosiaalihuoltolaki. Lastensuojelu tekee aktiivisesti työtä lapsen ja sijaishuollon toimijoiden kanssa, mutta vanhempien kuntoutumisen edistämisestä mikään taho ei ota riittävää vastuuta. Lastensuojelun pitää tukea lapsen kehitystä vahvistamalla vanhempien mahdollisuutta turvata lapsensa kasvuolosuhteita
9 8 Samat huolet säilyvät mikäli vanhemmat eivät tietyn ajanjakson kuluessa osoita kuntoutumisen merkkejä. Emotionaalisen kaltoinkohtelun taustalla saattaa olla vanhemman omaan kasvuhistoriaan liittyviä kaltoinkohtelukokemuksia, joiden merkitys kaltoinkohtelun ehkäisyssä tulisi huomioida, jotta lapsen ja vanhemman keskinäinen suhde voi rakentua myönteiseksi. Pysyvään huostaanottoon liittyy kuitenkin toistaiseksi monia isoja, ratkaisemattomia kysymyksiä sekä lapsen että vanhempien ihmisoikeuksien näkökulmasta. 2014, 55). 2014, 49). vanhempien jaksamattomuus, päihdeja mielenterveyspulmat, väkivaltainen käyttäytyminen sekä huoltoja tapaamisriitatilanteet. Usein lapsen kaltoinkohtelu on sukupolvelta toiselle periytyvä ilmiö, jolloin keskeistä olisi, että jo ennen lapsen syntymää vanhemmat saisivat apua omien kaltoinkohtelukokemustensa käsittelyyn ja vanhempina löytäisivät turvalliset tavat toimia oman lapsensa kanssa. Lastensuojelulla on keskeinen rooli lapsen kaltoinkohtelun tunnistamisessa ja sen ehkäisyssä. Joka toisen lapsen tilanteessa oli myös vahvasti läsnä kasvatustyylin sopimattomuus lapsen tarpeisiin nähden sekä perheen sisäiset tai uusperheiden väliset vuorovaikutusongelmat ja ristiriidat. huostaanottoa aiheuttavia syytekijöitä ja hankkeen loppuseminaarissa joulukuussa 2015 todettiin, että usein lapsen sijoittamisessa kodin ulkopuolelle on kysymys heikosti toimeentulevasta perheestä. Kaltoinkohtelun ehkäisyssä haasteena on ilmiön moninaisuuden tunnistaminen ja sen havaitseminen. Kodin ulkopuolelle sijoittamisen taustalta löytyy hyvin samankaltaisia syitä. Työntekijöiden koulutuksen vahvistaminen kaltoinkohtelun osalta on välttämätöntä sosiaalija terveydenhuollon palveluissa. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten vanhemmilla oli usein mielenterveysongelmia ja myös alkoholia käytettiin runsaasti näiden lasten perheissä. Joskus kaltoinkohtelua perustellaan kasvatuksellisella tarkoituksella. Kiinnittämällä huomiota lastensuojelutarpeen syihin, löydämme toivon mukaan myös keinot ehkäistä lastensuojelun tarvetta. Lapseen kohdistuvaa kaltoinkohtelua on myös lapsen emotionaalisten ja fyysisten tarpeiden laiminlyönti. Avohuollon tarvetta ovat synnyttäneet mm. Viimeisimmässä lapsiuhritutkimuksessa 28 prosenttia 9-luokkalaisista lapsista oli kokenut vanhemman taholta henkistä väkivaltaa haukkumisen, nälvimisen tai kiroilun muodossa (Fagerlund ym. Lastensuojelun tuen tarvetta voi aiheuttaa yksittäinen elämään liittyvä kriisi tai ylisukupolvisessa ketjussa rakentunut elämään liittyvien haasteiden kompleksisuus, jossa esimerkiksi terveydentilaan liittyvät tekijät yhdistyvät taloudellisiin ongelmiin sekä puuttuvaan läheisverkostoon. Henkisen väkivallan muotoina ovat mm. lapsen vähättely, nöyryyttäminen, pelottelu, mitätöinti tai väkivallalla uhkailu. vanhemman kielteisenä suhtautumisena lapseen, lapselle haitallisena vuorovaikutuksena sekä aikuisen kyvyttömyytenä olla lapsen saatavilla johdonmukaisesti ja turvallisesti. Pitkäkestoisen ja säännöllisen laiminlyönnin seuraukset lapsen kehitykselle ovat yhtä haitalliset kuin fyysisen väkivallan. Vanhemman vakava päihdeongelma voi aiheuttaa lapselle tilanteen, jossa hänen tarpeisiinsa ei vastata. Perheväkivalta tai sen uhka olivat taustalla yli kahdessakymmenessä prosentissa lapsien tilanteista. MISTÄ LASTENSUOJELUN TARVE SYNTYY. Vaikka väkivallan käytössä kasvatuskeinona on asennetasolla saatu aikaiseksi merkittävä myönteinen kehitys (Sariola 2014) ja lapsiin kohdistuva fyysinen väkivalta on vähentynyt, osoittavat viimeaikaiset tutkimukset vanhempien käyttämän henkisen väkivallan olevan edelleen suhteellisen yleistä (Fagerlund ym. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten vanhemmista useampi kuin joka toinen oli uupunut ja jaksamaton. Kaltoinkohtelun tunnistamiseen liittyvää osaamista tarvitaan lisää peruspalveluissa sekä myös erityispalveluissa. Emotionaalinen kaltoinkohtelu ilmenee lapsen ja vanhemman keskinäisessä suhteessa, mm. Kaltoinkohtelu voi ilmetä lapseen kohdistettuna fyysisenä tai henkisenä väkivaltana, jonka vuoksi lapsen kehitys vaarantuu vakavasti. Emotionaalinen kaltoinkohtelu on lastensuojelussa hyvin usein kohdattu ilmiö. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on LaskeTut-hankkeessa tutkinut mm. PeTe_012016_20160217_final.indd 9 17.2.2016 8.56. Vanhemman riippuvuus päihteestä tai hoitamaton psyykkinen sairaus voivat peittää alleen lapsen tarvitseman perushoidon, asianmukaisesta vaatetuksesta huolehtimisen, unen, ravinnon, puhtauden sekä sosiaalisten suhteiden ja ikätasoisten virikkeiden mahdollistamisen. (STM 206/2015) Lasten kaltoinkohtelu on keskeinen lastensuojelun tarvetta aiheuttava tekijä
Avainkysymys siis on: miten turvata lasten ja perheiden tarvitsema monialainen yhteistyö, kuntoutumisen mahdollistava asiakastyö ja työn jatkuvuus. Lasten, perheiden ja työntekijöiden oikeusturvan näkökulmasta erityiseksi kehittämisen kohteeksi ovat nousseet valvonnan kysymykset sekä toisaalta se, miten taataan tasapuolisesti jokaiselle erilaisten oikeuksien toteutuminen. Erityisesti päihdepalvelujen saamisessa oli puutteita, eikä mielenterveyspalveluita saatu myöskään riittävästi. Vaikka toimivan lastensuojelutyön resepti on monilta osin keksitty, toimeenpanon ja kansalliseen johtamisen PeTe_012016_20160217_final.indd 10 17.2.2016 8.56. kärkihankkeena on vuoden 2016 alussa käynnistymässä lasten ja perheiden palvelujen muutosohjelma, jonka tavoitteena on uudistaa palvelukulttuuri. Vaikka monia tärkeitä asioita on pystytty viime vuosina uudistamaan, päästään hyvään lopputulokseen vain selkeyttämällä lastensuojelun tavoitteita ja huolehtimalla siitä, että uudistuksen suuntaamista johdetaan vahvasti kansalliselta tasolta. Lastensuojelun tulisi olla osa palvelukokonaisuutta. Onkin tärkeää, että perheet saavat tukea mahdollisimman varhain – jo ennen kuin tuen tarpeet kasautuvat ja palvelujen yhteen sovittaminen vaikeutuu. Kansalliset kehittämisohjelmat ovat sosiaalija terveysministeriön pääohjelmia, joiden avulla johdetaan ja uudistetaan suomalaista sosiaalija terveyspolitiikkaa. Lastensuojelu palveluinstituutiona ei selviä näistä ongelmatilanteista yksin, vaan tilanteiden ratkaisemiseksi tarvitaan monenlaista osaamista. Tämä edellyttää yhteistyön koordinaatiota ja johtamista suuntaan, joka on lapsen edun näkökulmasta valittu. Tavoitteena ovat nykyistä lapsija perhelähtöisemmät, vaikuttavammat, kustannustehokkaammat ja paremmin yhteen sovitetut palvelut. LASTENSUOJELUPALVELUN KEHITYSSUUNTIA Lastensuojelun puutteisiin on pyritty vastaamaan kansallisin kehittämisohjelmin. Eri organisaatioiden erilaiset työskentelykulttuurit ja prosessit vaikeuttavat työn suuntaamiseen kohti yhteistä tavoitetta. Palvelut vaikuttavat vain, kun ne ovat oikea-aikaisia. Myös ajoituksella on merkitystä. Lastensuojelua koskevissa selvityksissä on korostunut monialaisen yhteistyön kehittämisen tarpeellisuus. Yksi hidaste lastensuojelun uudistamiselle lienee se, että toimintakulttuurin muutosta on toteutettu hyvin konservatiivisesti. Huolestuttavana voi pitää Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) uusimman tutkimuksen tuloksia. Lastensuojelun osalta kansallisen tason kehittäminen on kohdentunut viime vuosien aikana lastensuojelussa erityisesti avohuollon ja perhehoidon kehittämiseen. Muutoksessa on ohitettu lapsija perhetyötä sekä lastensuojelun vaativaa työtä tekevien ammattilaisten tieto. Uusimpana nk. Monialainen yhteistyö edellyttää saumattomia palveluketjuja samanaikaisesti niin lapsille kuin vanhemmille. Lastensuojelun palveluita tarvitsevat lapset ja perheet ovat usein samanaikaisesti asiakkaina muissa lasten ja perheiden palveluissa. Monialaisessa yhteistyössä keskeistä on asiakkaan näkökulmasta joustavat ja sujuvat siirtymät eri palveluiden välillä. Haasteena on palvelujärjestelmän pirstaleisuus ja asiakkaalle jäävä vastuu huolehtia eri toimijoiden vuoropuhelusta. Eri toimijoiden selkeät perustehtävät, työn yhteinen tavoite ja sitoutuminen monialaisen yhteistyön toteutukseen ovat onnistuneen monialaisen yhteistyön perustaa. Lastensuojelu ei voi toimia muista palveluista erillisenä, irrallisena ja viimesijaisena palveluna, vaan juuri tapauskohtaisesti omaa tukeaan antavana toimintona. Monialaisessa yhteistyössä toteutuva ammatillisten toimijoiden keskinäinen arvostus eri ammattialoja kohtaan varmistaa yhteistyön sujuvuuden. 11 10 Perheterapia 1/16 Hanna Heinonen, Miia Pitkänen LASTENSUOJELUN LAATU ON MONIALAISEN YHTEISTYöN LAATUA Lastensuojelussa asiakkaana olevien lasten ja perheiden tarpeet ovat myös monimutkaisia ja ongelmatilanteet pitkälle edenneitä. Monialaisen yhteistyön toimivuudella voidaan turvata asiakkaalle kokemus, että palvelut asettuvat jatkumoksi ja välttää tilanne, jossa avun saamisessa on liian monia aloituksia ja autetuksi tuleminen viivästyy tai siirtyy. Sen mukaan huostaanoton syitä selvitettäessä 70 prosenttia aineiston lapsista tai nuorista ei ollut saanut jotakin tarvitsemaansa palvelua, koska tarvittavaa palvelua ei ollut lainkaan tai riittävästi tarjolla. Monialaisen yhteistyön tavoitteen on oltava yhteinen, ja asiakkaan subjektiuden tulee säilyä keskiössä, vaikka toimijoita on monia. Auttamisen näkökulmasta on keskeistä, että eri toimijoiden työ nivoutuu toimivaksi kokonaisuudeksi ja yhteiseksi työksi. Näiden toimenpiteiden avulla lastensuojelun tarpeen arvellaan vähentyvän
11 10 Nyt on uskallettava tehdä tarvittavia, isojakin muutoksia toimintakulttuurissa. PeTe_012016_20160217_final.indd 11 17.2.2016 8.57
Lasten ja nuorten väkivaltakokemukset 2013. (2014). (2014). Myös monenlaisia toimijoita tarvitaan tuottamaan palveluja. http://docplayer. Lasten ja perheiden sekä lastensuojelun näkökulmasta sosiaalija terveyspalvelujen yhteensovittamisessa on huolehdittava, että lapsen ja perheen avun tarve kohdataan ja lapsiperheiden palveluissa päästään eroon siirtämisen kulttuurista vastuunoton kulttuuriin. Lapsiuhritutkimuksen tuloksia. Lasten ja perheiden palveluissa erittäin merkityksellisiä ovat erilaiset vertaistuen muodot, ja myös vapaaehtoistyön voimin tuetaan lapsiperheitä hyvinkin haastavissa elämäntilanteissa. Onnistuneen lastensuojeluprosessin johtaminen. & Sariola, H. Viitattu 15.12.2015. Suomen virallinen tilasto. Tilastokeskus. Yksityiset palveluntuottajat tuottavat jo yli 80 % sijaishuollon palveluista ja myös muut lastensuojelun palvelut ovat saaneet yksityisiä toimijoita kuntien, valtion ja järjestöjen toimijuuden rinnalle. Nyt on pidettävä huolta, etteivät haasteet enää 15 vuoden kuluttua ole samoja. Samalla korostuu lastensuojelun erityisyys: se tukee lasta ja perhettä erityisen monimutkaisissa ongelmissa. Muutosten yhteydessä on huolehdittava siitä, että lastensuojelulla on toimintaedellytykset ja -mahdollisuudet varmistaa lasten ja perheiden hyvinvointi erityisen vaativissa tilanteissa, lastensuojelun perustehtävässä. Sosiaalihuollon palveluissa uskotaan kotipalvelun voimaan, vaikka käytännössä toimivaksi on todettu asteittain vahvistuva tuki ja auttaminen. Meillä ei ole varaa toimimattomaan moniammatilliseen työhön, rikkonaisiin palvelukokonaisuuksiin tai kohtaamattomuuteen. Olisikin tärkeää tunnustaa sosiaalihuollon laaja-alaisuus ja keskustella siitä, millaisia asioita tulee huomioida näin ison palvelukokonaisuuden siirtyessä itsehallintoalueille. Lastensuojelu tarvitsee kaikkia toimijoita. Kun tekijöitä ja toimijoita on monia, on tärkeää huolehtia lastensuojelun toimeenpanon tuesta, kansallisesta johtamisesta ja siitä, että kaikki toimijat ovat tietoisia lastensuojelun laatutekijöistä. Lastensuojelussa on paljon tietoa siitä, mikä ei toimi. Lapsen ja perheen on voitava luottaa palvelujärjestelmän toimivuuteen. Haasteet kyllä tunnistetaan, mutta niihin ei vastata. Kotipalvelulla ei siis yksin poisteta korjaavien palvelujen tarvetta, vaan tarvitaan monenlaisia tapoja tukea ja auttaa perheitä. l LÄHTEET Fagerlund, M., Peltola, M., Kääriäinen, J., Ellonen, N. Viitattu 22.12.2015. https://www.lskl. fi/materiaali/lastensuojelun-keskusliitto/Onnistuneen_ lastensuojeluprosessin_johtaminen_LSKL.pdf. Nyt on uskallettava tehdä tarvittavia, isojakin muutoksia toimintakulttuurissa. Sosiaalihuollon palvelut – esimerkiksi lastensuojelu, sosiaalityö, kotipalvelu, perhetyö, kasvatusja perheneuvonta, päihdeja mielenterveystyö tai valvotut tapaamiset – ovat juuri niitä palveluita, joihin jokaisella voi olla tarve turvautua erilaisissa ennakoimattomissa tai muuten kuormittavissa elämäntilanteissa. Suurin muutos lienee, että entistä useammin tukea ja palveluja tarjotaan lapsille ja perheille sosiaalihuollon palveluina. Tulevina vuosina myös maahanmuuttajalasten ja -perheiden lastensuojelullinen tuki tulee edellyttämään uudenlaisia ratkaisuja, kun lastensuojelusta on löydyttävä osaamista esimerkiksi vaikeiden sotatraumoja kohdanneiden lasten ja perheiden auttamiseen tai useita vuosia ilman omaa läheisverkostoa maassa oleskelleiden nuorten aikuistumisen tukemiseen. Oikeus 2014. Sote-uudistuksessa keskeisessä asemassa oleva järjestämispäätös ja siihen kiinnittyvä julkinen palvelulupaus voivat jatkossa määritellä sen, mihin julkisesti rahoitettuihin palveluihin esimerkiksi lapsiperheet ovat oikeutettuja. Sosiaalihuoltoja lastensuojelulain uudistaminen tulee toivon mukaan vähentämään lastensuojelutarvetta. 13 12 vuoksi muutos on pysähtynyt. Poliisiammattikorkeakoulun raportteja 110. Lastensuojelun näkökulmasta palvelukulttuurin muutos on välttämätön. Lasten ja perheiden näkökulmasta tärkeintä on tietysti se, että palvelut muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden ja yhdenvertainen palvelujen saavutettavuus on taattu, huolimatta siitä miten palvelujen rahoitus, muoto tai sisällöt määrittyvät. & Sinko, P. Perheterapia 1/16 Hanna Heinonen, Miia Pitkänen PeTe_012016_20160217_final.indd 12 17.2.2016 8.56. fi/7821379-Hallinto-oikeuksien-ratkaisut-2013.html. Siten lastensuojelun luonne viimesijaisena palveluna vahvistunee. Sosiaalija terveydenhuollon uudistus tuo mahdollisuuksia myös lasten ja perheiden palveluihin. Koko sote-uudistusta on sävyttänyt sosiaalihuollon jääminen vähemmälle huomiolle suhteessa terveydenhuollon kysymyksiin. Hallinto-oikeuksien ratkaisut 2013. Heinonen, H. Peruspalvelut ovat avainasemassa ehkäistäessä korjaavien palvelujen tarvetta; perusja erityispalvelujen avulla lasten ja perheiden omien voimavarojen vahvistaminen onnistuu vaikeissakin elämäntilanteissa
(2014). Viitattu 15.12.2015. Sosiaalija terveysministeriö. Helsinki: Edita. 25/2015. http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/lastensuojelunasiakkaat-jaavat-ilman-tarvitsemiaan-palveluja. & Heinonen, H. Viitattu 4.1.2016. Lastensuojelu 2014 – Tilastoraportti. Samalla puolella näkökulmia perheiden jälleenyhdistämiseen lastensuojelussa. Lastensuojelulaki. https:// www.lskl.fi/materiaali/lastensuojelun-keskusliitto/ HerraKoivuniemiPantuViralta.pdf. THL. Räty, T. Samat huolet säilyvät PeTe_012016_20160217_final.indd 13 17.2.2016 8.56. Lastensuojelun tieto ja tutkimus – asiantuntijoiden näkökulma. (2014). https://www.lskl.fi/materiaali/ lastensuojelun-keskusliitto/Samalla_puolella_Nakokulmia_ perheiden_jalleenyhdistamiseen_lastensuojelussa.pdf. Kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun palvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2014. Sariola, H. Herra Koivuniemi pantu viralta – 30 vuotta ruumiillisen kurittamisen kieltämisestä. http://www.nuorisotutkimusseura.fi/julkaisuja/ lastensuojeluntieto.pdf. Viitattu 22.12.2015. Suomen virallinen tilasto. Nuorisotutkimusverkosto/ Nuorisotutkimusseura Verkkojulkaisuja 51, 2011. http://www.kuusikkokunnat.fi/SIRA_Files/downloads/ Lastensuojelu_11062015b.pdf. Tiedote, 206/2015. Pekkarinen, E. https://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/129537/Tr25_15.pdf?sequence=1. (2007). Käytäntö ja soveltaminen. Viitattu 22.12.2015. Viitattu 22.12.2015. THL. Viitattu 15.12.2015. https://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/116946/Tr26_14.pdf?sequence=5. Lastensuojelu 2013 – Tilastoraportti. Lastensuojelun asiakkaat jäävät ilman tarvitsemiaan palveluja. 13 12 Hoikkala, S. 26/2014. (2011). Viitattu 22.12.2015. Suomen virallinen tilasto
Perheet tulevat paremmin toimeen lastensuojelun työntekijöiden kanssa ja työntekijät viihtyvät työssään. Avainsanat: systeeminen ajattelu, sosiaalityö, lastensuojelu, perhetyö Katarina Fagerström, VTM, erityistason perheterapeutti, ennaltaehkäisevän lastensuojelutyön asiantuntija/Folkhälsans förbund Perheterapia 1/16 PeTe_012016_20160217_final.indd 14 17.2.2016 8.56. Sen myötä on pystytty siirtymään reaktiivisesta työotteesta ennaltaehkäisevämpiin työmuotoihin. systeeminen yksikkö -malli). Lontoon Hackneyssä syntyi malli jota on kutsuttu nimellä ”Systemic unit -model” (suom. Mallissa painopisteenä on vuorovaikutuksen parantaminen työntekijöiden ja asiakkaiden välillä, työryhmissä sekä koko organisaation sisällä. Mallissa hyödynnetään perheterapeuttisia oppeja ja työmalleja lastensuojelukontekstissa. Lastensuojelun henkilöstön vaihtuvuus on vähentynyt. Tutkimuksessa systeeminen yksikkö -malli osoittautui vaikuttavaksi työmuodoksi. Tilanteet muistuttivat Vilja Eerikan tapausta siinä mielessä, että perheet olivat viranomaisille tuttuja, mutta palvelujärjestelmä oli kyvytön puuttumaan tapahtumien kulkuun. Työ on byrokratisoitunutta, työntekijät vaihtuvat jatkuvasti ja yksittäisen sosiaalityöntekijän on vaikea hallita työkuormaansa. Vuodesta 2007 alkaen Britanniassa peräänkuulutettiin paikallisia innovaatioita, jotka voisivat parantaa lastensuojelutyön tilannetta ja tuoda uusia työtapoja käytännön työhön. 15 14 JOHDANTO Lastensuojelutyön ongelmat Isossa-Britanniassa muistuttavat monella tapaa Suomen lastensuojelutyön tilannetta. systeeminen yksikkö -mallissa on hyödynnetty perheterapeuttisia ja systeemisiä arvoja, ajattelutapoja ja työmuotoja lastensuojelutyössä. Systeemisissä yksiköissä työ jaetaan tiimissä, ja asiakkaan soittaessa lastensuojeluun aina on joku työntekijä paikalla, joka tuntee perheen tilanteen. Malli sijoitettiin Pohjois-Lontoon Hackneyhyn ja on toiminut siellä vuodesta 2007. Mallia on laajassa arviointitutkimuksessa vertailtu kahteen muuhun lastensuojeluyksikköön, joissa tehdään perinteistä lastensuojelutyötä. Britannian tunnetuimmat lapsikuolemat oliSysteeminen käytäntö lastensuojelutyössä Isossa-Britanniassa TIIvISTELMä Iso-Britanniassa ns. Vilja Eerikan kuolemantapaus tapahtui Suomessa vuonna 2011, ja myös Iso-Britanniassa tapahtui järkyttäviä lapsikuolemia 2000-luvun alussa
Hackney oli Englannin köyhimpiä kaupunginosia. Uusi hallitus halusi pois syntipukkiajattelusta kohti hyvien mallien etsimistä ja mm. Muutosten aikaansaaminen lasten elämässä näytti vaikealta. Kun kokeilu käynnistyi Hackneyssä vuonna 2007, alueella oli Lontoon korkein työttömyysprosentti. Uutta suuntaa ja innovatiivisia lähestymistapoja kaivattiin lastensuojelun käytännön työhön. Skeptikot voivat pitää kokeilujen kilpailuttamista uusliberalistisena oikeistopolitiikkana, pelkkänä naamioituna yrityksenä leikata julkisia palveluja entisestään. HAcKNEYN ALUE JA LASTENSUOJELUTYö Hackneyn kaupunginosa on Lontoon monikulttuurisimpia asuinalueita. Lastensuojelutyöntekijöiden tapa puhua perheistä ja yhteistyökumppaneistaan on tehnyt minuun vaikutuksen ja perheterapeuttina minun on ollut helppo yhtyä työntekijöiden näkemyksiin siitä, miten perheterapeuttista lähestymistapaa voi soveltaa sosiaalityössä. Olosuhteet olivat lähtökohtaisesti kaoottiset, sekä perheiden sisäpiirissä että ympäröivässä yhteisössä ja koko kaupunginosassa (Westerlund-Cook 2015). Projektin päätyttyä olen jatkanut yhteydenpitoa Hackneyyn. Osallistuin silloin Suomen edustajana EU-projektiin, jossa etsittiin systeemisiä sosiaalityön käytäntöjä Euroopan eri maista. Alueella asuu valkoisia, mustia, aasialaisia, kristittyjä, muslimeja, ortodoksijuutalaisia ja muita etnisiä ryhmiä. Kuolemien seurauksena etsittiin syntipukkeja ja yksittäisiä sosiaalityöntekijöitä riepoteltiin lehdistössä. Valtakunnallisessa arviointiprosessissa voittajaksi tuli ”Reclaiming Social Work”. Keskitettyjen politiikkaohjelmien sijaan peräänkuulutettiin uusia kokeiluja. Ohjelmassa korostettiin paikallisten toimijoiden yhteistä vastuuta, varhaista puuttumista ja moniammatillista yhteistyötä. järjestettiin kilpailu lastensuojelun ”best practice” -tittelistä. Selvityksessä ilmeni, että valtakunnallisesti keskitetty malli oli pikemminkin lisännyt jo ennestään erittäin byrokratisoituneita ja jäykkiä käytäntöjä lastensuojelutyössä. Hackneyn työryhmä edusti Englantia tässä projektissa (www.asys.ac.at/step/). Mallia lähdettiin kokeilemaan Lontoossa Hackneyn kaupunginosassa vuonna 2007. Climbién tapauksen jälkeen kirjoitettiin perusteellinen selvitys (Laming 2003; Butler-Sloss 2003). Muutoksen jälkeen henkilökunta jäi Hackneyyn töihin. Viisi vuotta myöhemmin vuonna 2009 Peter Connollyn kuolemantapauksen jälkeen tehtiin uusi selvitys (Laming 2009). Vanhempien voimavarat olivat vähissä mielenterveysongelmien, oppimisvaikeuksien, päihteiden ja lähisuhdeväkivallan johdosta. Alueella esiintyi lisääntyvässä määrin väkivaltaa, omaisuusrikoksia ja jengeihin liittyviä ongelmia. 15 14 olivat kuitenkin väärässä, sillä innovaatiokilpailu osoittautui onnistuneeksi kokeiluksi. Raportissa arvioitiin paikallisia kokeiluja (Munro 2011). Britannian lastensuojelutyö oli syvässä kriisissä. Jokainen lapsi on tärkeä) (Department for Education 2003). Kontrolli oli saatava lähemmäs käytäntöä. Opetusministeriö teki raportin, joka toimi pohjana uudelle lastensuojelulainsäädännölle vuodelta 2004. Myöhemmin mallia on kutsuttu Hackneyn malliksi. Sosiaalityö paremmaksi). Vuosien 2011–2013 aikana tutustuin Hackneyn lastensuojelumalliin ja paikan työntekijöihin. Lähestymistapa sai nimekseen ”Reclaiming Social Work” (suom. Vuonna 2014 pidin workshopin henkilökunnalle ja olen seurannut mallin implementoimista kokeiluajan jälkeen. Näiden vuosien aikana kävin useaan otteeseen Hackneyn sosiaalipalvelutoimistossa. Henkilökunnan sairauspoissaolot vähenivät viidelläkymmenelläviivat Viktoria Climbién ja Peter Connollyn tapaukset. Vuonna 2013 arvioinnin loppuraportissa malli sai nimekseen ”The Systemic Unit Model” – ”systeeminen yksikkö -malli”. Vuonna 2011 sosiaalipolitiikan professori Eileen Munro kirjoitti valtakunnallisen arviointiraportin lastensuojelun tilasta. Ennen organisaatiomuutosta kahdeksankymmentä prosenttia työntekijöiden työajasta kului paperitöihin. Uuden lain myötä käynnistettiin myös valtakunnallinen kehittämisohjelma nimeltä ”Every Child Matters” (suom. Tässä tapauksessa skeptikot Systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä Isossa-Britanniassa PeTe_012016_20160217_final.indd 15 17.2.2016 8.56. Monissa perheissä lasten arki oli kaoottista ja kaikki perheenjäsenet olivat omilla tahoillaan syrjäytymisvaarassa. Isabelle Trowlerin ja Steve Goodmanin konsulttifirmassa Morning Lane Associates kehitettiin systeeminen malli lastensuojelutyöhön. Mallin käyttöönoton jälkeen sama prosenttimäärä työajasta käytettiin asiakastyöhön ja huostaanotettujen lasten määrä väheni neljälläkymmenellä prosentilla. Hallinnollisia vaatimuksia ja keskitettyä kontrollia haluttiin vähennettävän. Samoihin aikoihin pidettyjen parlamenttivaalien jälkeen valtaan nousi Cameronin uusliberalistinen oikeistohallitus
Kaikkien hoitosysteemin osapuolten – sekä perheenjäsenten että ammattilaisten – on yhdessä löydettävä ratkaisu tilanteeseen. Näissä tapauksissa puuttumisen pitää tapahtua nopeasti. Peruslähtökohtana on koko ajan, ettei lapsen tai perheen paras koskaan toteudu byrokraattisilla hallintoa korostavilla käytännöillä, vaan aina ihmisten välisenä vuorovaikutuksena (Cook-Westerlund 2015). Tästä periaatteesta poiketaan vain, jos lapsen ehdoton etu vaatii lapsen sijoittamista pois omasta perheestään. Strategisiksi tavoitteiksi asetettiin huostaanottojen vähentäminen, jotta resurssit vapautuisivat muuhun työhön perheiden kanssa. Ns. Työntekijät suhtautuvat lähtökohtaisesti positiivisesti ja voimavarasuuntautuneesti perheisiin. Periaatteellisena lähtökohtana on minimoida yhteiskunnan puuttumista perheiden elämään. Yhteistyön perheiden kanssa on oltava kunnioittavaa. Skills (taidot) 7. Tilannearvio perheen elämästä on aina tehtävä tunneälyllä ja empatialla. Yhteisten arvojen pohjalta ensisijaisena tavoitteena on vanhemmuuden tukeminen niin, että lapset voivat elää omissa perheissään. Tavoitteena oli vähentää työn reaktiivisuutta eli akuuttien palojen sammuttamista ja sen sijaan luoda tilaa harkitsevalle ja tehokkaalle sosiaalityölle. Systems (systeemit) 5. Staff (henkilökunta) 6. Organisaatiorakenteen ns. 17 16 Perheterapia 1/16 Katarina Fagerström dellä prosentilla. Mallin mukaan oikeat ihmiset ovat oikeissa tehtävissä; kiinnostuneet ja riskinsietokykyiset työntekijät, jotka luovat ja toteuttavat toimivia perhetyön interventioita (Cook-Westerlund 2015). Henkilöstön keskuudessa työskentelee hyvin erilaisista kulttuureista tulevia työntekijöitä. Henkilökunnan on aina pysähdyttävä, kuunneltava ja ensisijaisesti ajateltava lapsen parasta. Kaikkien oli sitouduttava systeemisen ajattelun periaatteisiin. Henkilökuntarakenteessa on huomioitu myös työntekijöiden etninen ja kulttuurinen tausta. Nykyään Hackneyn lastensuojeluun on vaikea päästä töihin. Henkilökuntavalinnoissa oltiin erityisen tarkkoja. Toisena tavoitteena oli luoda toimiva systeemi, jossa työntekijät viihtyvät, pysyvät pidempään töissä ja voivat edetä urallaan. Style (tyyli) Organisaatiomallin avulla systeeminen ajattelu läpäisee organisaation kaikki tasot. Shared values (yhteiset arvot) 2. pehmeitä arvoja ylläpidettiin kouluttamalla ja työnohjaamalla koko henkilökunta systeemisen ajatteluun. Malli sisältää rakenteet säännölliselle ja systemaattiselle reflektiolle. Mitä muutoksia lastensuojelutyöhön mallissa sitten tehtiin. Heti kokeilun alusta alkaen liitettiin sekä sisäinen itsearviointi että kattava ulkopuolinen tutkimusarviointi oleelliseksi osaksi muutosprosessia (Koglek & Wright 2013; 2015). Structure (rakenne) 3. Työssä käytetään tutkimusnäyttöön pohjautuvia työmuotoja. Muiden tahojen kanssa tehtävä yhteistyö on oleellinen osa lastensuojelutyötä. Organisaatiomuutoksen yhteydessä jokaisen oli haettava omaa virkaansa uudelleen. SYSTEEMINEN LÄHESTYMISTAPA KOKO ORgANISAATIOON Mallin pohjana oli organisaatioiden konsulttimaailmasta otettu McKinseyn seitsemän S:n malli: 1. Koko toiminnan pohjaksi luotiin organisaatiolle yhteiset arvot. Organisaatiomuutoksen jälkeen totaaliset kustannukset laskivat viidellä prosentilla (Westerlund-Cook 2015). TIIMIN RAKENNE Suomalainen lastensuojelun työntekijä voi varmasti allekirjoittaa edellä mainitut periaatteet ja ihmetellä, mikä tässä mallissa oikeastaan on uutta ”Henkilökunnan on aina pysähdyttävä, kuunneltava ja ensisijaisesti ajateltava lapsen parasta.” PeTe_012016_20160217_final.indd 16 17.2.2016 8.56. Kolmanneksi tavoitteeksi asetettiin työpaikkakulttuuri, joka sisältäisi tukea ja kehittymistä. kovat arvot: organisaation rakenne, strategiset tavoitteet, asiakasja organisaatiosysteemin kohtaaminen järjestettiin sopiviksi systeemisen työotteen toteuttamiseksi (Westerlund-Cook 2015). Strategy (strategia) 4. Työntekijöiden yhteisissä keskusteluissa arvioidaan työn tavoitteita ja vaikuttavuutta. Työntekijöiden tehtävä on auttaa perheitä löytämään omat vahvuutensa ja voimavaransa sekä luottamaan niihin
Toimistotyöntekijä hoitaa ison osan paperityöstä, jotta aikaa vapautuisi sosiaalityöntekijöille asiakastyöhön. Osaamista eri aloilta viedään yhteen tavoitteena auttaa lapsia ja perheitä heidän arjessaan. Lastensuojelutiimit organisoitiin täysin uusiksi seuraavan kuvion mukaisesti: Lastensuojelutiimiin kuuluvat konsultoiva sosiaalityöntekijä (consultant social worker), sosiaalityöntekijä (social worker), lapsityöntekijä (child practitioner), sihteeri tai toimistotyöntekijä (unit co-ordinator) ja (perhe)terapeutti (clinician). Tiimissä keskustellaan perheiden tilanteista joka viikko. Tiimi jakaa riskejä ja vastuuta; kollektiiviseen viisauteen pyritään aina huostaanottopäätöksissä. Lopullinen juridinen vastuu työstä on konsultoivalla sosiaalityöntekijällä vaikkakin perheen asioita hoitaa koko tiimi. Terapeutti on osa-aikainen ja työskentelee kahdessa lastensuojelutiimissä. Systeeminen yksikkö social worker child practitioner clinician unit co-ordinator consultant social worker PeTe_012016_20160217_final.indd 17 17.2.2016 9.01. Perheiden tilanne on aina keskiössä, eikä tilaa ole ”ei kuulu minulle -asenteelle”. Terapeutti voi tarvittaessa tavata perheitä ja toimii työntekijöiden reflektiokumppanina. Systeemisen työn tyyli sisältää tietoisuutta sosiaalityön antamasta vaikutusKuvio 1. Vastaus on yksiselitteinen. Näihin tavoitteisiin varmasti jokainen lastensuojeluyksikkö tähtää. Kokeilun tiimirakenne tekee mallista erityisen. 17 16 Systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä Isossa-Britanniassa ja erityistä. Resursseja koordinoidaan hoitosuunnitelmaa laadittaessa. Mallissa tehdään moniammatillista yhteistyötä käytännön tilanteissa. Asiakasperheet ovat koko tiimin asiakkaita ja aina joku henkilökunnasta on tavattavissa ja tuntee perheen tilanteen. Yhteys erityispalveluihin on luotu sujuvaksi ja siihen turvaudutaan tarpeen mukaan (Forrester ym. SySteemInen ajattelu henkIlökunnan keSkuudeSSa Käytännön prosessien ja rutiinien tulisi olla yksinkertaisia ja joustavia. 2013)
Lastensuojelutyössä käsitellään valtavaa määrää erilaisia asioita, seksuaalisesta hyväksikäytöstä asumispalveluihin, murrosikäisten ongelmista huoleen syntymättömistä sikiöistä. Kokeilun loppuarvioinnissa verrattiin kolmea eri lastensuojeluyksikköä ja tutkijat (Forrester ym. 2013). Työtä tehdään matalan kynnyksen periaatteella. Tärkeä työntekijän taito on uskaltaa katua, muuttaa mieltään ja olla väärässä, koska ei ole yhtä oikeaa totuutta. Arviointitutkimuksen menetelmällinen ihanne on satunnaistettu kontrolloitu koeasetelma. Se antaa laajemman kuvan siitä, miten kulttuuri, organisatoriset systeemit ja työolosuhteet organisaatiossa vaikuttavat käytäntöön ja miten ne välittyvät perheiden ja lasten elämään (Munro 2011, 740). Se sisältää monta makrotason tekijää; systeemejä, arvoja ja rakenteita jotka ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa ja jotka tuottavat lastensuojelutyön käytännössä (emt. 2013, 182–183). Pysyviä muutoksia saadaan aikaan koko systeemiä huomioidessa (Westerlund-Cook 2015). On löydettävä useampi näkökulma ja mahdollisuus perheiden tilanteiden selvittämisessä (Koglek & Wright 2013, 67). 19 18 vallasta ja vallankäytöstä, joka vaatii läpinäkyvyyttä läpi koko organisaation. On tärkeä ymmärtää kriisissä elävän perheen arkea. Työotteen on oltava proaktiivinen, energinen, kiinnostunut ja suuntautunut muutokseen. Lähtökohtana on, että vastaukset ja vastuu ovat systeemissä elävillä ihmisillä. Kiinnostuksen kohde on systeemi, jossa lapsi elää. Irreverence-käsite (Cecchin & Ray & Lane 1993) auttaa tutkimaan omia teorioita ja ennakkokäsityksiä, jotka voivat liikaa ohjata ja vaikuttaa sekä työskentelyyn että päätöksentekoon. Kokeilun alussa Steve Goodman ja Isabelle Trowler aloittivat kysymällä suhteellisen yksinkertaisia kysymyksiä: ”Millä tavalla haluamme meidän sosiaalityöntekijöittemme auttavan ihmisiä?” Mitä tapahtuisi ellei perhe saisi palvelua. Työntekijät, heidän uransa ja organisaatio ovat tuttuja asiakkaille, henkilökunnalle ja yhteistyökumppaneille (Koglek & Wright 2013). SYSTEEMITEOREETTINEN JA REALISTINEN ARVIOINTI Lastensuojelukokeilun systeemiteoreettisessa ja realistisessa arviointitutkimuksessa pyrittiin katsomaan lastensuojelutyötä laajakulmalinssin läpi. Perheterapia 1/16 Katarina Fagerström PeTe_012016_20160217_final.indd 18 17.2.2016 8.56. Tehdään hypoteeseja perheiden tilanteesta, mutta aina pitää olla vähintään neljä vaihtoehtoista hypoteesia. Systeemisessä ajattelussa ei etsitä syntipukkeja. Vanhat milanolaisen perheterapian periaatteet hypoteeseista, uteliaisuudesta ja sirkulaarisuudesta (Cecchin 1987) on nostettu esiin postmodernissa ja sosiaalikonstruktionistisessa hengessä. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että kaikilla organisaation tasoilla tunnetaan asiakkaiden tilanteet. On huomioitava lapsen kehitystarpeet, vanhempien voimavarat ja lapsen kasvuympäristö, koska nämä kaikki ovat suhteessa toisiinsa. 2013) toteavat, miten vaikeaa lastensuojelutyötä on arvioida. Utelias ja kiinnostunut asenne vahvistaa työskentelysuhdetta perheen kanssa. Lähtökohtaisesti arvioitiin monta tekijää, jotka vaikuttavat työtulokseen ja palveluiden laatuun. Tämän tyyppinen arviointi antaa monipuolisen kuvan sosiaalityön käytännöistä omassa kontekstissaan. Tämän lisäksi työn kohde on yhtä monimuotoinen. Sirkulaarisuuden periaate auttaa kartoittamaan perheja lähiyhteisösysteemejä. Ei hoideta ainoastaan tiettyä oiretta: depressiota, päihdeongelmaa tai lähisuhdeväkivaltaa. Systeeminen yksikkötai Hackneyn-malli lastensuojelutyössä ei ole ”metodi”. Työn vaikuttavuuden lisäksi on arvioinnin kannalta yhtä tärkeää kysyä: ”Mitä tapahtuisi ellei perhe saisi palvelua?” (Forrester ym. Työntekijöiden ajattelutapa perustuu olettamukseen, että lapset eivät ole ongelmalapsia. On vaikeaa ottaa huomioon monimutkaiset erot viranomaisten kesken ja mitata tuloksia. Johtotähtenä on olla huolehtiva, toista kunnioittava ja näiden perusteella tehdä järkeviä päätöksiä (Westerlund-Cook 2015). Koskaan yksittäinen ihminen ei ole vastuussa lapsen laiminlyönnistä tai kaltoin kohtelusta. Tällä tutkimusmenetelmällä voidaan arvioida tietyn metodin vaikuttavuutta, kun sattumanvaraisesti valittu osa kokeeseen osallistujista saa palvelua metodin mukaisesti ja muut eivät. Johtajataso keskittyy organisaatioon ja kontekstiin, ei operatiiviseen asiakastyöhön
Siitä ei ole tieteellistä evidenssiä, vaikkakin muutos tapahtuikin toivottuun suuntaan (Forrester ym. Arviointitutkimuksessa voidaan joka tapauksessa todeta, että työntekijät ovat sitoutuneempia työhönsä, asiakkaiden aggressiivisuus on vähentynyt, vanhemmat ovat tyytyväisiä ja lastensuojelupäätöksiä tehdään sovussa lisäntyvissä määrin. 19 18 ja ”Miten organisaation tulisi tukea työntekijöitään tekemään tätä työtä?” Lähtökohtana mallille on, että paikalliset päättäjät ja lastensuojelun johto tuntevat ja jakavat organisaation yhteiset arvot. Koko rakennus oli rakennettu mahdollistamaan läpinäkyvyyttä ja vuorovaikutuksellisuutta. 2013). Tästä syystä asuntojen hinnat nousivat Hackneyssä ja kaupunginosaan muutti muodikkaita taiteilijoita ja hipstereitä. Tavoitteena oli myös palvelujen kynnyksen madaltaminen. On yksisilmäistä uskoa, että uudistunut työmuoto voisi muuttaa lastensuojelun tilaa niin dramaattisesti. Silti ei ole todisteita siitä, että tämä johtuisi työskentelymallista. Arviointitutkimuksen loppuraportissa todetaan, että arvioijat olivat ehkä alussa skeptisiä systeemisen yksikön -mallia kohtaan ja kokeneina arvioijina eivät uskoneet sen toimivan niin hyvin kuin innokkaat konsultit vakuuttivat. Tämä toimii silloin, kun jokainen linkki on vahva ja toimiva. Pesäpuu ry:n edustajien mukaan mallia on kritisoitu siitä, että liian paljon juridista vastuuta kasaantuu konsultoivalle sosiaalityöntekijälle. Jonotuslippua painaessa ilmestyi kirjaimia isolle ilmoitustaululle: ”Sinua palvellaan seitsemän minuutin kuluttua”. 2013). Vieraillessani Hackneyssa ensimmäistä kertaa jo sosiaalitoimiston rakennukseen sisään astuminen oli häkellyttävä kokemus. Mutta heti kun joku lenkki ei toimi, järjestelmästä tulee hauras ja työn toimimattomuudella on kamalat seuraukset. Tiimin sihteerillä (unit coordinator) on ratkaiseva rooli auttaessaan paperityössä, jotta sosiaalityöntekijät kohdentavat työaikansa perustehtäviin, missä asiakkaiden kohtaaminen on keskiössä. Nämä kaikki tekijät vähentävät yksittäisten työntekijöiden työtaakkaa. Köyhimmät ja usein ongelmaisimmat asukkaat muuttivat muualle. Tiimitasolla jaetaan työt ja käytetään riittävästi aikaa asiakastapausten läpikäymiseen. Voidaan vain spekuloida, mikä merkitys oli samanaikaisesti Hackneyn kaupunginosassa tapahtuneilla muilla muutoksilla. Laadukkaassa palvelutarpeen arvioinnissa pystytään poimimaan lastensuojelupalvelujen tarpeessa olevat perheet niistä perheistä, joissa lyhyt kontakti lastensuojelun kanssa on saanut perheet liikkeelle hoitamaan omat asiansa järjestykseen. Maisemakonttoria reunusti rivi lasiovisia kokoushuoneita, joissa saattoi nähdä tiimejä pitämässä kokousta. Koko henkilökunnalla on systeeminen lähestymistapa ja he kehittävät jatkuvasti taitojaan. Huostaanotot Hackneyssa vähenivät neljälläkymmenellä prosentilla ja työntekijöillä oli mahdollisuus muuttaa työotetta ennaltaehkäisevämpään suuntaan vuosien 2007 ja 2013 välillä. Malli ehkä toimi 1960ja 1970-luvuilla sen syntyessä, mutta nykyyhteiskunnan monimuotoisten ja muuttuvien tarpeiden ja riskitekijöiden seurauksena se ei enää palvele tehtäväänsä (emt. Käytännön työssä tämä näkyy siinä, että työntekijöillä on enemmän aikaa asiakkaiden kanssa. Vuoden 2012 olympialaiset järjestettiin Hackneyn lähistöllä, Stratfordissa. Siirryimme pohjakerroksesta ylöspäin maisemakonttoriin, missä systeemiset yksiköt istuivat saman pöydän ääressä näyttöpäätteiden edessä, puhelinluurit korvilla. Työssä tavoiteltiin asiakkuuksien nopeampaa päättymistä. Sosiaaliset ongelmat ehkä vähenivät osaltaan tästä syystä. Ystävällinen suhtautuminen perheisiin tekee vanhempien yhteydenoton helpommaksi ja ongelmien ei tarvitse syventyä ennen avunpyyntöä. Saimme osallistua jälkihuollon Systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä Isossa-Britanniassa PeTe_012016_20160217_final.indd 19 17.2.2016 8.56. Terapeutti on tiimin käytettävissä perheen tilannetta pohdittaessa. Analyysivaiheessa eräs tutkija totesi: ”Jos aloittaisimme lastensuojelutyön aivan alusta ja vertaisimme systeemisen yksikön -mallia tavanomaiseen lastensuojelutyöhön, valitsisimme ilman muuta systeemisen yksikön lähestymistavan.” (Forrester ym. Työ on laadukkaampaa ja palvelutarpeen arvioinnit ovat parempia. Infrastruktuuri parani ja väestöpohja muuttui. Toimisto muistutti lähinnä lentokenttää, jossa asiakkaita palveltiin jonotusnumeron mukaisesti. Kaikki toiminta on kontekstisidonnaista ja monet tekijät vaikuttavat muutokseen. Erinomaisista arvioitituloksista huolimatta mallia kohtaan on myös esitetty kritiikkiä. Työn vaikuttavuudesta arvioijat sanovat seuraavaa: Työntekijöiden asettamana tavoitteena oli saada työ organisoitua niin, ettei ainoastaan sammuteta tulipaloja vaan voidaan panostaa myös vähemmän akuutteihin tapauksiin. Myöhemmin skeptisyys väheni. 2013, 186.) Tavanomainen hierarkkinen malli toimii lineaarisesti kuin ketju, johtavan sosiaalityöntekijän määräyksestä rivisosiaalityöntekijään. Näin perheitä on helpompi auttaa
Sen sijaan isommat vastuualueet ovat siirtyneet välitason johtajille. Laming, L. http://www.asys.ac.at/ step/zpapers/STEP%20manual%20mc2.pdf Koglek, R. 21 20 systeemisen yksikön tiimikokoukseen. & Killian, M. Olisi kiinnostavaa ja mielenkiintoista, jos Hackneyssä kehitetyn systeemisen yksikön mallin hengessä syntyisi kokeiluja myös Suomessa. Kehittämistyötä ja uusia kokeiluja tehdään lastensuojelutyössä. Esitelmässä he korostivat kontekstin merkitystä mallin implementoimisessa (Koglek & Wright 2015). Artikkelissa kerrotaan kahden satakuntalaisen kunnan – Nakkilan ja Rauman – lastensuojelun kehittämistyöstä. (2009). 30 päivää 1.2015, Talentia. Kesäkuussa 2015 sosiaalialan ruotsinkielinen osaamiskeskus, Det Finlandssvenska kompetenscentret inom det sociala området, FSKC, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) ja Lastensuojelun Keskusliitto (LSKL) järjestivät yhdessä seminaarin Hackneyn mallista. An Evalution of Systemic Units as an Approach to Delivering Children’s services. & Hubbard, A. Samassa lehdessä Marketta Raivio (2015) kirjoittaa kehitteillä olevista vastaavista malleista Suomessa. Systeeminen ajattelu edellyttää, että malli sopeutetaan paikallisiin oloihin kontekstia huomioiden, mutta kokonaisajattelusta tinkimättä. Human Rights, Children and the Meaning of Family in the 21st Century. Systems Approach to Evaluating Organisational Change in Children’s Social Care. & Ray, W.A. Hackneystä mallia Suomeen. Hypothesizing, circularity, and neutrality revisited: An invitation to curiosity. Family Process 26, 405-413. Pp-esitys Mathilda Wredeseminaarissa Helsingissä 1.6.2015. STEP Systemic Social Work Throughout Europe. University of Bedfordshire, Tilda Goldberg Centre for social work and social care. Koglek, R. Milowitz, W. On tärkeä muistaa, ettei malli ole metodi, eikä mallista voi ottaa vain yksittäisiä osia. (toim.) (2013). London: Karnac books. Lastensuojelun vallankumous. (2015). Westerlund-Cook, S. & Judy, M. Are we wailing the Family. Kokemus oli kiinnostava ja myös hämmentävä. Samalla se muistutti siitä, miten uuden työotteen sisäistäminen on hämmentävä ja myös innostava kokemus. The Victoria Climbie Inquiry: Report of an Inquiry by Lord Laming, London: The Stationary Office. Kun lisäsäästöjä on tehtävä, ei koskaan säästetä ruohonjuurityöstä. Seminaarissa koulutuspäällikkö Robert Koglek ja kehittämispäällikkö Sarah Wright kertoivat, mitä Hackneyn lastensuojeluun nyt kuuluu projektiajan päätyttyä. l LÄHTEET: Butler-Sloss, E. British Journal of Social Work 41, 726-743. Itä-Lontoossa Hackneyn alueella tehdään uudenlaista lastensuojelun sosiaalityötä, joka auttaa asiakkaita ja innostaa työntekijöitä. Perheterapia 1/16 Katarina Fagerström PeTe_012016_20160217_final.indd 20 17.2.2016 8.56. & Westerlund-Cook, S. The protection of children in England: A progress report, London: The Stationary Office. Department for Education (DfE) (2003). (2013). Särkiö, H., Lahtinen, P., Raivio, M., Maahi, K., Pitkänen, T., Silén, S., Vähänikkilä, S. 30 päivää 1.2015, Talentia. Cecchin, G. Pesäpuu ry:n edustajat tekivät vuonna 2014 tutustumiskäynnin Hackneyyn ja kirjoittivat Talentian erikoisnumeroon (1/2015), että Morning Lane Associates tällä hetkellä levittää mallia Englannissa, Australiassa ja Kanadassa (Särkiö ym. Forrester, D., Westlake, D., McCann, M., Thurman, A., Shefer, G., Glynn, G. Children and Young people’s services in Hackney. Kokouksessa jaettiin tietoa nuorista ja heidän perheistään juuri kuten työotetta kuvataan. (2013). (1987). www.led.gov.uk/ Cecchin, G. Irreverence – a strategy for therapists´survival. www.fskc.fi. Laming, L. 2015). Final report of a comparative study of practice and the factors shaping it in three local authorities. Every Child Matters, London: The Stationary Office. Suomessa on perheterapeuttista osaamista ja systeemisen ajattelun taitajia. http://www.asys.ac.at/step/zpapers/STEP%20 manual%20mc2.pdf Munro, E. (1993). Ppesitys FSKC forum 11.2.2015. (2003). (2003). & Wright, S. & Lane, G. & Wright, S. (2011). Reclaiming Social Work. Raivio, M. Ehkä hämmennys johtui siitä, että ultramoderni ympäristö ja työntekijöiden mukava työote eivät heti sopineet yhteen omassa mielessäni. Hälsningar från Hackney. (2015). (2015). The STEP-manual: Insights. Hackney Systemic Approaches to Social Work Practice. (2015)
Nämä kaikki yhdessä ovat vaikeuttaneet toiminnallista yhteistyötä ja erityisesti rakenteellista uudistamista. Tämän artikkelin tarkoitus on kuvata prosessia, joka johtaa koko palvelujärjestelmän kattavaan muutokseen perusja erityispalveluissa, kun pyrkiTytti Solantaus, lastenpsykiatri, emeritatutkimusprofessori, Suomen Mielenterveysseura, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Tampereen yliopisto, Terveystieteiden yksikkö Mika Niemelä, filosofian tohtori (FT) TIIvISTELMä Suomessa on laajat sosiaalija terveyspalvelut, mutta silti on järkyttäviä esimerkkejä siitä, miten lapsi tai nuori voi jäädä kaiken avun ulkopuolelle. LP-keskustelussa kartoitetaan lapsen ja nuoren elämää ja tehdään suunnitelma, miten lisätään vahvuuksia ja miten toimitaan haavoittuvuuksissa kotona, päivähoidossa tai koulussa ja vapaa-aikana. Matkan varrella ovat jokaisen omat taustateoriat kiteytyneet, toiminnan päämäärät ja keinot eriytyneet, ja on syntynyt oma kieli ja tapa ymmärtää perheitä ja asiakkaita. Jokainen palvelu on vuosien ja vuosikymmenten saatossa syventänyt omaa toimintaansa ja osaamistaan – mutta niin pitkälle, että yhteistoiminta on käynyt takkuiseksi. Työn tulokset viittaavat siihen, että näin toimien voidaan ehkäistä lastensuojelutilanteiden syntyä. Yhteenvetona voidaan todeta, että lapsen tai nuoren arkisen elämän puoleen kääntyminen ja sen tarpeista lähtevä toiminta voi muuttaa koko palvelusysteemin. Eniten tilanteesta ovat kärsineet ne, jotka kipeimmin olisivat näitä palveluja tarvinneet. Niin mekin. Neuvonpidon avulla rakennetaan toimiva verkosto toteuttamaan tätä suunnitelmaa. Jokainen, jolla on perheorientaatio, on toiminut verkostoissa ja monet ovat luoneet omia ratkaisujaan tilanteeseen. Avainsanat: Lapset puheeksi -työmalli, ennaltaehkäisy, palvelujärjestelmä (sosiaalija terveydenhuolto), monialaisuus Perheterapia 1/16 PeTe_012016_20160217_final.indd 21 17.2.2016 8.56. Sen ytimessä on lapsen ja nuoren arkipäivän sujuminen hänen kehitystään tukevalla tavalla. On tietysti myös keskinäistä kilpailua arvovallasta, parhaasta osaamisesta ja resursseista. 21 20 Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan JOHDANTO Olemme Suomessa kehittäneet monipuoliset ja laajat palvelut ihmisten ja perheiden erilaisiin tilanteisiin. Kuvaamme tässä artikkelissa Lapset puheeksi -työmallia, jota toteutetaan kaikilla kunnan, kuntayhtymän tai organisaation hallinnollisilla ja asiakastyön tasoilla sekä kaikissa lasten ja nuorten kehitysympäristöissä. Asiakastyön menetelminä käytetään Lapset puheeksi (LP) -keskustelua ja -neuvonpitoa
Hanke on näin ollen toiminut erittäin pienillä resursseilla. Viime vuosien aikana työmme on laajentunut aikuisten ja lasten terveysja sosiaalipalveluista sivistystyön puolelle varhaiskasvatukseen ja kouluihin, maahanmuuttoviraston alla toimiviin pakolaiskeskuksiin ja rikosseuraamuslaitoksen alaisiin toimipisteisiin, vankiloihin ja yhdyskuntaseuraamustyöhön. Kuitenkin on huomattava, että vanhemman mielenterveystai päihdeongelmat tai Perheterapia 1/16 Tytti Solantaus, Mika Niemelä PeTe_012016_20160217_final.indd 22 17.2.2016 8.56. Hanke toimi vuoden 2014 syksyyn asti Stakesissa/THL:ssä ja siirtyi sitten Suomen Mielenterveysseuraan. Lastensuojelun perhetyöllä voikin olla paljon annettavaa perheille. Vuodet ovat pitäneet sisällään kehittämistyötä, tutkimusta, koulutusta ja työn juurruttamista. Vanhempien asiantuntemusta kunnioitetaan, eikä perheen elämään ”puututa”. Hankejohtaja oli Stakesin/THL:n palkkalistoilla hoitaen myös muita tehtäviä. Artikkelissa puhutaan lapsista, joilla tarkoitetaan myös nuoruusikäisiä. TOIMINNAN AJATTELULLINEN JA TEOREETTINEN TAUSTA Vanhemman asiantuntijuus ja toimijuus Yhtenä tärkeänä, ehkä tärkeimpänä punaisena lankana Toimiva lapsi & perhe -työssä ja sen menetelmissä on vanhempien oman vanhemmuuden ja toimijuuden kunnioitus ja sen mukainen toiminta. On kehitetty ennaltaehkäisyä toteuttava menetelmäperhe, joista Lapset puheeksi (LP) -keskustelu ja -neuvonpito (LPNP) ovat ensi vaiheen matalan kynnyksen menetelmät. Vanhemmat puolestaan arvioivat, mikä siitä tiedosta voisi olla hyväksi juuri heidän perheelleen ja päättävät, mitä he ottavat käyttöön, vai ottavatko mitään. Liikkeelle lähdettiin tietyistä palveluista kunnes oltiin valmiit kehittämään palvelujen kokonaisuutta kunnissa, seutukunnissa ja maakunnissa. Kutsumme näitä Lapset puheeksi -työksi ja -työmalliksi. Poikkeuksena ovat luonnollisesti lastensuojelulliset tilanteet, joissa on ilmoitusvelvollisuus. Palvelujen rakenteellinen, toiminnallinen ja sisällöllinen uudistaminen oli tarpeen, jotta perheet saisivat ne palvelut, joita he tarvitsivat ja joihin heillä oli oikeus. Suomessa on talvella 2015-2016 useita satoja menetelmäkouluttajia ja tuhansia koulutettuja työntekijöitä, ja työn piiriin on liittynyt ja liittymässä lisääntyvässä määrin perusja erityispalveluiden organisaatioita. Toimiva lapsi & perhe -työssä kohtaa kaksi asiantuntijatahoa. Sosiaalija terveysministeriöltä saatu rahoitus kattoi yhden työntekijän palkan 2001-2006, kunnes vuonna 2007 voitiin palkata toinenkin työntekijä kokopäiväisesti. Molemmat kirjoittajat ovat olleet tässä prosessissa mukana ja nyrkit savessa alusta lähtien, Solantaus hankkeen alullepanijana ja johtajana ja Niemelä vieden asiaa eteenpäin sekä omassa kliinisessä työssään että hankkeen projektipäällikkönä. Työntekijän tehtävänä on panna pöydälle kaikki se yleinen ja perhettä mahdollisesti auttava tieto, mikä hänellä on. Ensimmäinen kuntapilotti tehtiin vuosina 2007–2009 ja sitä veti Sirpa Kaakinen. 23 22 myksenä on lasten suotuisan kehityksen edistäminen ja ongelmien ylisukupolvisuuden ehkäiseminen. Hankkeen menetelmien tutkimuksen rahoitti Suomen Akatemia. Mika Niemelän tultua hankkeen projektipäälliköksi syksyllä 2009 hankkeen työ suunnattiin Niemelän vetovastuulla nimenomaan palvelujärjestelmän kehittämiseen. Vuosien kuluessa hanke eteni, haarautui ja laajeni, kunnes se ylitti tavalliset hanke-käsitteen rajat ja muuttui TLP-työksi. Vanhemmat ovat asiantuntijoita oman perheensä asioissa, työntekijä omassa ammatillisessa tiedossaan. Sen vaikuttavuus ja tulokset johtuvat sekä hanketyöntekijöiden että kentän vahvasta motivaatiosta. Kyseisen kuntayhtymässä lastensuojelun uudet asiakkuudet vähenivät parissa kolmessa vuodessa yli 50 prosentilla (Kallunki ym 2015). Esittelemme työn taustaa ja menetelmiä ja lopuksi otamme tapausesimerkin kuntayhtymästä, jossa työssämme kehitettyä mallia on toteutettu systemaattisesti. TOIMIVA LAPSI & PERHE -HANKE 2001–2014 Työ lähti liikkeelle vanhempien psykiatristen ongelmien ylisukupolvisuuden ehkäisystä, kun Toimiva lapsi & perhe -hanke (TLP) perustettiin Stakesissa vuonna 2001. Hankkeen pyrkimyksenä oli muuttaa palvelujärjestelmän toimintaa niin, että se edesauttaa lasten häiriöiden ehkäisyä ja tuottaa työhön näyttöön perustuvat menetelmät. Työ jatkuu ja uusia näkymiä ja haasteita tuntuu avautuvan joka käänteessä
Se tarkoittaa kaikessa yksinkertaisuudessaan sitä, että lapsen tarpeet ymmärretään ja niihin vastataan. Ne eivät kuitenkaan ole erillisiä, vaan lapsi sitoo ne päivittäin toisiinsa. On alettu myös ymmärtää kodin ulkopuolisen ympäristön merkitys lapselle. Heidän kanssaan on suunniteltu neuvonpidon teemat ja käyty läpi myös asiat, joista vanhemmat eivät halua muiden kuullen puhua. Niiden yhteistyö on oleellista lapsen suotuisalle kehitykselle. Vanhemman toimijuuden kunnioittaminen johtaa avoimuuteen kaikessa toiminnassa. Monet mielenterveysja päihdeongelmista kärsivät vanhemmat ovat kokeneet olevansa toiminnan kohteita, eivät osallisia, kun heitä ja erityisesti heidän lapsiaan koskevia asioita on päätetty ilman heitä. Toimintamme asettuu nk. Päivähoidolla ja koululla voi olla suojaava merkitys lapsen elämässä, jos se tiedostetaan ja siihen panostetaan. Se käy ilmi suhtautumisessa ja toiminnassa. Lapsi reagoi kodin tilanteeseen tunteiden kirjolla, kuten surulla, myötätunnolla ja huolella, ehkä alakulolla, levottomuudella tai kiukulla, ja hän vie tunteet ja tunnelmat mukanaan päivähoitoon ja kouluun. Koti, päivähoito, koulu ja lapsen vapaa-ajan ympäristöt kavereineen ovat lapselle kehitysympäristöjä. Toiminta, kanssakäyminen ja vuorovaikutus kotona, päivähoidossa ja koulussa voivat viedä lapsen kehitystä suotuisaan tai epäsuotuisaan suuntaan. ekologiseen, transaktionaaliseen traditioon koskien lapsen kehitystä (Bronfenbrenner & Ceci, 1994; Rutter 2014; Rutter & Rutter 1994; Sameroff, 2010; Ungar 2014). Vanhemmat ovat myös mukana päättämässä, keitä neuvonpitoon tulee, lastensuojelutilanteiden ollessa ainoa poikkeus. Vanhemmat, joilla on vaikeuksia vanhemmuudessa, leimautuvat nopeasti ”huonoiksi vanhemmiksi”. Kaikilla niillä on oma tonttinsa ja merkityksensä lapsen kehitykselle. Diskriminointiin ei ole mitään syytä. Päihdeja mielenterveysongelmiin sekä rikollisuuteen liittyy muiden taholta ennakkoasenteita sekä syrjäyttämistä päätöksenteosta. Tämä koskee myös palveluja. Lapset puheeksi -keskustelu käydään vanhempia varten, toisin sanoen, jotta vanhempi löytäisi keinoja tukea lapsiaan. 23 22 rikollisuus eivät ole itsessään syy tehdä lastensuojeluilmoitusta. Vanhemman paineet ja vaikeudet heijastuvat tunne-elämään, käyttäytymiseen ja tapaan kokea asioita, mikä välittyy kanssakäymiseen lapsen kanssa. Vanhempien tulee olla palveluprosessin omistajia. Kunnioittava ja arvostava suhtautuminen vanhempiin on yhteistyösuhteen edellytys. Myös verkostokokouksessa, Lapset puheeksi -neuvonpidossa, vanhemmat ovat asianomistajia. Mitä laajemmista ja pitkäkestoisemmista vaikeuksista on kysymys, sitä enemmän ne muuttavat vanhemman toimintaa ja kotia. Vanhemmat, joilla on vaikeuksia, ovat syvästi huolissaan lapsistaan ja lähtevät mielellään mukaan työskentelyyn, jos heidän kokemuksiaan ja vaikeuksiaan ymmärretään ja asiantuntemustaan kunnioitetaan. Psyykkisistä ongelmista kärsivän vanhemman terapiassa yritetään porautua vanhemman ongelman syihin ja parantaa oireet, mutta tärkeätä on myös pohtia vanhemman kanssa sitä, miten kotielämä lasten kanssa voisi sujua parhain päin vanhemman oireillessa. Kehitysympäristöt ovat rinnakkaisia toimijoita lapsen kanssa tämän elämässä. Keskustelua ei käydä työntekijää varten, eli sitä varten, että työntekijä tietäisi mitä perheessä tapahtuu ja voisi päättää mitä pitää tehdä. Lapset puheeksi -työn lokikirjat ja manuaalit ovat kaikkien saatavilla netissä (www.mielenterveysseura.fi) ja vanhempia kehotetaan tutustumaan niihin ja keskustelemaan niistä myös lasten kanssa ennen tapaamisia. Ihmissuhteiden merkitys lapsen kehityksessä on ymmärretty pitkään, mutta ihmissuhteetkin realisoituvat ja tapahtuvat arkisissa toimissa. Kielteiset ja diskriminoivat kokemukset heijastuvat vanhempien halukkuuteen puhua vanhemmuudesta ja lapsista. Tämä ei tarkoita pelkästään läm”Vanhemman ongelmat eivät aina johda vanhemmuuden vaikeuksiin.” Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan PeTe_012016_20160217_final.indd 23 17.2.2016 8.56. Arkiset, toistuvat toimet ja tilanteet, joissa lapsi on osallisena, rakentavat lapsen mieltä. Lapset puheeksi -menetelmä on kehitetty tähän pohdintaan. LAPSEN KEHITYS ARKISESSA TOIMINNASSA ERI KEHITYSYMPÄRISTöISSÄ Lapsen kehitystutkimus painottaa lapsen ja ympäristön välisen vuorovaikutuksen merkitystä kehitystä ohjaavana tekijänä. Jo lähtökohtaisesti turhat lastensuojeluilmoitukset ovat loukkaavia perheille ja kuluttavat rajallisia resursseja. Vanhemman ongelmat eivät aina johda vanhemmuuden vaikeuksiin
Pelkkä johdon ”tuki” tai myötämielisyys ei riitä. Niitä sanotaan Lapset puheeksi -työssä vahvuuksiksi, joita sitten pyritään voimistamaan ja lisäämään. Yksilön ominaisuudet voivat edesauttaa pärjäävyyttä tai vaarantaa sen, aina ympäristöstä riippuen. Haavoittuvuudet puolestaan ovat tilanteita, joissa ympäristön ja yksilön välinen yhtälö ei toimi, jolloin joko on jo ongelmia tai niitä voi syntyä: vilkas lapsi ja masentuva vanhempi tai masentunut koululainen ja vaihtuvat opettajat. Pärjäävyys ei tarkoita erityistä onnistumista tai saavutuksia, vaan sitä, että tavalliset asiat sujuvat tavallisella tavalla. Perusteluna on, että pienetkin vaikeudet voivat kasvaa suuriksi, jollei niihin puututa. Pärjäävyys syntyy yksilön ja ympäristön vuorovaikutuksessa. Lapsen arjen sujumisesta tuli toimintamme käytännöllinen päämäärä. Eri sektoreiden yhteistyötä on yritetty parannella monilla eri keinoilla, joita on etsitty seminaareissa, työstetty tiimeissä ja pohdittu työpaikoilla. Työn toteutumista tulee myös valvoa ja siihen pitää liittää raportointivelvollisuus. Päivähoidolla ja koululla voi olla myös haavoittava vaikutus, jos työntekijä tulkitsee lasta väärin, ei ymmärrä lapsen tilannetta tai lasta kiusataan kodin takia. Henkilökunnan osaaminen ja koulutus uusiin työtapoihin tulee käynnistää ja asiakastyön alkaa välittömästi. Nämä tilanteet tunnistetaan Lapset puheeksi -keskusteluissa ja tehdään suunnitelmat, miten niiden suhteen toimitaan niin päivähoidon ja koulun kuin kodinkin arkipäivässä. Olimme sen edessä, että systeemi ei toiminut. Toisin sanoen, lapsen arkipäivä muokataan suotuisaa kehitystä tukevaksi. Ne voivat liittyä lapseen tai kehitysympäristöön. LP -neuvonpito tuo tarvittaessa lisävoimia yhteistyöhön. Oli kuitenkin selvää jo lähtökuopissa, ettei systeemin muuttaminen tapahdu pelkästään uusia menetelmiä kouluttamalla. Työstä tulee tehdä päätös organisaation johdossa ja se tulee kirjata organisaation toimintaa ohjaaviin asiakirjoihin. Asiakastyö on palvelujärjestelmän ytimessä ja palvelujen olemassaolon tarkoitus. Koulutukselle on jatkuva tarve, joten organisaatioihin on tärkeätä kouluttaa omia kouluttajia. Jos perheessä on vain yksi ongelma, on tilanne usein vielä hallinnassa, mutta vaikeuksien kasaantuessa tilanne ylittää vanhempien voimat. Tarvitaan asian merkityksen ymmärtämistä ja toimintaa kaikilla tasoilla. Varhaisen puuttumisen lähestymistavassa pyritään huomaamaan jo pieniäkin asioita, jotka eivät suju, sekä puuttumaan niihin. TLP-hankkeessa päätettiin lähteä toiminnan tielle. Lähdettiin liikkeelle pienimmän mahdollisen yhteisen nimittäjän pohjalta. PALVELUT TOIMINNALLISEKSI KOKONAISUUDEKSI: TOIMINTA KAIKILLA TASOILLA Vanhempien ongelmien ylisukupolvisuutta selittää ongelmien kasaantuminen. Ensimmäisessä tilanteessa vaarana ovat konfliktien lisääntyminen ja lapsen käyttäytymisen ongelmat, toisessa masentuneen ja vetäytyvän koululaisen syrjäyttäminen ja syrjäytyminen, kun opettajat eivät ehdi tai huomaa vetää häntä mukaan. Se oli asia, jonka jokainen saattoi allekirjoittaa riippumatta teoreettisista tai muista erilaisuuksista. 25 24 pöä ja empatiaa, vaan sellaista arkipäiväistä toimintaa lapsen kanssa, joka tuo lapselle iloa, yhteenkuuluvuutta lapsiryhmään ja aikuisiin, sekä sisältää lapsen kehitykselle tarpeelliset haasteet. Koulutuksessa saadut opit pitää panna heti koetukselle ja työntekijän tulee saada työnohjausta alkavaan työskentelyyn. Sinnikkyys voi tietyissä oloissa olla hyvä ominaisuus, mutta toisissa olosuhteissa johtaa umpikujaan ja uupumukseen. Näin Perheterapia 1/16 Tytti Solantaus, Mika Niemelä PeTe_012016_20160217_final.indd 24 17.2.2016 8.56. Perheet tarvitsisivat monia erilaisia palveluja auttamaan ongelmissaan, mikäli apua vain olisi saatavilla. Se oli ilmiselvästi arjen sujumisen ja hyvän arkipäivän tuottaminen lapselle kaikissa kehitysympäristöissä. Työn jatkuvuuden turvaamiseksi on sille luotava toimiva hallinnollinen struktuuri. Pärjäävyys tarkoittaa, vähän yksinkertaistaen, että asiat sujuvat vaikka on vaikeuksia. Pärjäävyydestä käsin katsottuna huomio kiinnittyy kuitenkin asioihin, jotka sujuvat. Se on myös Lapset puheeksi -menetelmien keskiössä. Työ tulee nivoa asiakastyön rutiineihin, jottei se ole riippuvainen yksittäisistä työntekijöistä. Kun perheessä tai missä tahansa kehitysympäristössä on ongelmia, toiset asiat sujuvat, toiset eivät. PÄRJÄÄVYYS PROSESSINA Yksi tärkeä punainen lanka työssämme on pärjäävyyden ymmärtäminen prosessina, ei yksilön erityisominaisuutena
2015). Väestö voi myös tuoda tarvittavia paineita palvelujen tuottamiselle. Molemmat interventiot osoittautuivat vaikuttaviksi lasten masennusja ahdistusoireisiin sekä myönteiseen sosiaaliseen käyttäytymiseen. Vaikuttavakin menetelmä poistuu käytöstä, jos se vaatii liikaa resursseja tai on liian monimutkainen toteutettavaksi. LP-keskustelussa identifioidaan vanhempien (ja nuoren kanssa) vahArki kantaa – kun se pannaan kantamaan PeTe_012016_20160217_final.indd 25 17.2.2016 8.56. Työn tulee lähteä liikkeelle kaikilla tasoilla yhtaikaa, jolloin se etenee alhaalta ylös, ylhäältä alas ja horisontaalisesti. Näyttää siltä, että interventioiden vaikutusmekanismit eroavat. Perheitä oli 119 ja heidät satunnaistettiin interventioryhmiin. Vaikuttavuuden selvittämiseksi verrattiin LPkeskustelua ja LP-perheinterventiota toisiinsa perheissä, joissa ainakin toinen vanhempi oli hoidossa masennuksen vuoksi. Heitä seurattiin 1,5 vuotta. 25 24 voidaan turvata työn jatkuminen henkilökunnan vaihtuessa. Tilastojen mukaan lastensuojelupalvelujen käyttö on pudonnut huomattavasti 2012-2014. Lastensuojeluilmoitukset ovat vähentyneet 25%, lastensuojelutarpeen selvitykset 52%, aloitetut asiakkuudet 58% ja kiireelliset sijoitukset 33% (Kallunki ym. KAKSIPORTAINEN LAPSET PUHEEKSI -TYöMALLI Lapset puheeksi -työn tarkoitus on auttaa vanhempia ja muita kehitysympäristöjä tukemaan lapsen suotuisaa kehitystä, ennaltaehkäistä ongelmia ja kantaa lasta kun toisessa kehitysympäristössä on ongelmia. Raahen hyvinvointikuntayhtymässä on toteutettu Lapset puheeksi -työtä systemaattisesti ja laaja-alaisesti vuoden 2012 keväästä lähtien. Työskentely alkaa LP-keskustelulla ja jatkuu tarvittaessa LP-neuvonpidolla. Lasten asioiden esille ottaminen ja systemaattinen pohtiminen voivat olla vanhemmista epäilyttävää, jos he eivät tiedä, mistä on kysymys. Menetelmä ei myöskään saa aiheuttaa haittaa osallistujille, esimerkiksi vanhemman syyllistämistä ja masennuksen tai alkoholinkäytön lisääntymistä, eikä se saa tuottaa lapsille lisää huolia vanhemmista. Kodin vaikeudet voivat olla suuria tai kyseessä on elämänvaihe, johon liittyy paineita. Se tarkoittaa sitä, että menetelmien toteuttaminen muuttaa traditionaalista tapaa tehdä työtä, paljastaa toiminnassa sekä vahvuuksia että ongelmia ja tarjoaa mahdollisuuksia ja reittejä kehittää palveluja. Tällainen elämänvaihe voi olla esimerkiksi vauvan syntymä uusperheeseen, omakotitalon rakentamisen viivästyminen, vanhemman joutuminen työttömäksi, muutto uudelle paikkakunnalle, uuden koulun aloittaminen jne. 2009, 2010; Toikka & Solantaus 2006). Tarkoitus on saada lapsen arkipäivä sujumaan hyvin mahdollisista vaikeuksista huolimatta. Palvelujen muutos kiteytyi toiminnaksi neljällä tasolla, joita olivat (1) johdon päätös ja työn kirjaaminen toimintaa ohjaaviin asiakirjoihin, (2) työtä ohjaavan ja valvovan hallinnollisen infrastruktuurin luominen, (3) asiakastyötä tekevien osaaminen ja kouluttaminen sekä (4) väestön tiedottaminen. Kyseessä voivat olla myös muiden kehitysympäristöjen ongelmat, jotka heijastuvat lapseen. LPkeskustelu nähtävästi lisää vanhempien omaa toimijuutta, kun taas perheinterventio toimii enemmän terapeuttisena prosessina. Perheinterventio oli vaikuttavampi lasten masennusoireisiin, kun taas Lapset puheeksi -keskustelu vaikutti korjaavasti lasten depressiivisiin ajattelumalleihin, mikä selitti omalta osaltaan LP:n vaikutusta (Punamäki ym. Lapset puheeksi -keskustelu on todettu sekä perheja palvelukulttuuriin sopivaksi että turvalliseksi käyttää (Niemelä ym. 2012; Solantaus ym. Kun uutta toimintatapaa viedään organisaatioihin, tulee menetelmien kliinisen vaikuttavuuden lisäksi myös viedä organisaation kehitystä kohti uudenlaista toimintaa. Väestölle tiedottaminen uusista palveluista on oleellinen osa muutosta. Näitä voivat olla esimerkiksi päivähoidossa tai koulussa tapahtuva lapsen kiusaaminen, henkilökunnan vaihtuvuus tai uupuminen sekä ilmapiirin ongelmat. Näin esimerkiksi Lapset puheeksi -keskustelu rakentaa tasavertaista yhteistyötä vanhempien, päivähoidon ja koulun kesken, ja neuvonpito rakentaa toimialarajat ylittävää toimintaa. MENETELMIEN JA TYöMALLIN VAIKUTTAVUUS Työmenetelmien tulee olla vaikuttavat, palveluihin soveltuvat, käyttökelpoiset sekä turvalliset käyttää. 2013, Solantaus ym. 2009; Toikka & Solantaus 2006). On tiedotettava siitä, että vanhemmilla on oikeus saada omista hoitopalveluistaan myös tukea lapsilleen (Terveydenhuoltolaki 70 pykälä ja sosiaalihuoltolaki pykälä 44)
Jos keskustelijoiden omat voimat eivät riitä, siirrytään silloin neuvonpitoon. Tämä on toisen tapaamisen teema. Perheterapia 1/16 Tytti Solantaus, Mika Niemelä PeTe_012016_20160217_final.indd 26 17.2.2016 8.56. Lapset tarvitsevat ymmärryksen asioihin, joita he ovat nähneet, kuulleet, kokeneet sekä vastauksia kysymyksiin, jotka pyörivät mielessä. LAPSET PUHEEKSI -KESKUSTELU Lapset puheeksi -keskustelu käydään vanhemman kanssa 1–2 tapaamisen puitteissa. Lasta tai nuorta ei tule ”ottaa mukaan” vain kuuntelemaan tai puuhaamaan omiaan. Tämä on pyritty varmistamaan Lapset puheeksi -lokikirjassa niin, että lapsi/nuori on lisätty jokaisen teeman alle yhdeksi keskustelijaksi vanhemman ja opettajan lisäksi. Tietyt asiat tulee kuitenkin ottaa huomioon ennen kuin lapsi tai nuori osallistuu. Kolmanneksi, lapsi/nuori tulee ottaa keskusteluun mukaan tasavertaisena osallistujana. Näihin sitten etsitään yhdessä ratkaisuja ja tehdään suunnitelma siitä, miten lisätä vahvuuksia ja toimia haavoittuvuuksissa. Koska Lapset puheeksi -keskustelu voidaan käydä sekä aikuisten ja lasten käyttämissä palveluissa että varhaiskasvatuksen ja koulun piirissä, jakaantuu se menetelmällisesti kahteen tyyppiin. ), toinen vanhemmille joita oma päihteiden käyttö askarruttaa (Miten huolehdin lapsistani?) ja kolmas nuoruusikäisille (Mikä meidän vanhempia vaivaa?). Keskustelujen fokukset eroavat näissä tilanteissa jonkin verran toisistaan, vaikka päämäärä, hyvä arki lapselle, ei muutu. Opaskirjaset ja Lapset puheeksi -menetelmien manuaali ja lokikirjat ovat saatavissa Suomen Mielenterveysseuran sivuilla sekä ruotsiksi että suomeksi ja opaskirjaset myös englanniksi (www. Työntekijällä on oman ammattinsa tuoma osaaminen, mutta ei arkipäivän vastuuta lapsesta. Tarkoitus ei ole antaa yleistietoa erilaisista sairauksista tai ongelmista, vaan auttaa lasta ymmärtämään, mitä kodissa tapahtuu ja miten toimia. kehitysvaihekohtaiset sivut, joihin on kirjattu kyseiseen ikävaiheeseen liittyvät teemat. Monilapsisessa perheessä tarvitaan useampi tapaaminen. Ensinnäkin, lapsen ja nuoren osallistumisen tulee perustua vapaaehtoisuuteen. Taas palataan konkreettisiin tilanteisiin. 27 26 vuudet ja haavoittuvuudet kotona, päivähoidossa ja koulussa, ja suunnitellaan näihin tarvittavat toimet. Lapsi ja erityisesti nuori voi olla mukana, jos edellä mainitut edellytykset täyttyvät. He voivat myös pyytää, että lapsi otetaan toisessa vaiheessa mukaan keskusteluun työntekijän kanssa. Aikuisten erityispalveluissa vanhemmat keskustelevat yleensä itse työntekijänsä kanssa ja jatkavat keskustelua kotona perheen parissa. Lokikirjan osana on ns. Päivähoidossa ja erityisesti koulussa tilanne voi olla toinen, ja monesti kouluikäinen sekä erityisesti murrosikäinen ovat tärkeitä keskustelun osapuolia. Toinen tilanne on se, jossa vanhempi ja opettaja/varhaiskasvattaja käyvät LP-keskustelun. LP-keskustelun ensimmäisessä tapaamisessa kartoitetaan arjen sujumista kotona, päivähoidossa ja koulussa sekä vapaa-aikana. Miksi vanhempi teki noin, tuleeko hän ennalleen, sairastunko minäkin. mielenterveyseura.fi). Lapset puheeksi -keskustelu ja -neuvonpito muodostavat siis kaksiosaisen toimintarakenteen, joka voidaan toteuttaa tarpeen mukaan suppeana tai laajana. Kun keskustelu käydään aikuisten mielenterveystai päihdepalveluissa tai vanhemman ollessa hoidossa vaikean sairauden takia, on tarkoituksena tukea perhettä ja arkipäivän sujumista vanhemman sairauden ja oireiden kanssa. Vanhemmille annetaan ennen tapaamista omien lasten ikää vastaavat sivut tutustuttavaksi ja kotona keskusteltavaksi myös lasten kanssa. Tähän liittyy yhteinen miettiminen, mitä vanhemman tilanne on merkinnyt vanhemmalle itselleen ja lapsille, ja miten vanhemman oireet ja vaikeudet ovat tulleet osaksi kodin toimintaa ja vuorovaikutusta lapsen kanssa. Vanhempaa ohjataan kertomaan omasta tilanteestaan lapsille. Tässä käytetään hyväksi myös tutkimuksen tuomaa tietoa lasta suojaavista tekijöistä. Jos masentunut vanhempi kertoo olevansa väsynyt, selvitetään, miten se on näkynyt lasten elämässä – vanhempi ei jaksa nousta aamulla, ei osallistu ruokailuun jne. Toiseksi, pitää voida turvata, että keskustelu on lapselle/nuorelle rakentava ja hänen kokemuksensa itsestä ja omista toimintamahdollisuuksista vahvistuu. Silloin paikalla on kaksi kasvattajaa, joilla molemmilla on omilla tonteillaan vastuuta lapsesta ja lapsen kehityksestä. Keskustelun tukena käytetään opaskirjasia, joista yksi on kirjoitettu vanhemmille joilla on mielenterveysongelmia (Miten autan lastani. Lasten osallistuminen Lapset puheeksi -menetelmiin arvioidaan tapauskohtaisesti. Toinen tapahtuu vanhemman ja sellaisen työntekijän välillä, jolla itsellään ei ole kasvatustehtävää, esimerkiksi vanhempaa hoitavan työntekijän kanssa
Näin ollen työntekijän lähtökohta keskusteluun ja kysymys vanhemmille on: ”Miten voisin ymmärtää lastanne, jotta voisin toimia hänen kanssaan parhain päin. Näistä valitaan ne vahvuudet, jotka ovat lapsen kannalta keskeisiä arkea kannattelevia ja lasta tukevia asioita. LAPSET PUHEEKSI -NEUVONPITO (LPNP) Valmisteleva tapaaminen Valmistelun tehtävä on varmistaa, että neuvonpidosta tulee mahdollisimman turvallinen ja ennakoitava asianomistajien kannalta. LP-keskustelun periaatteen mukaisesti kartoitetaan lapsen arkea molemmissa kehitysympäristöissä. LP-keskustelua voidaan käyttää myös rajoitetummin, eli vain tilanteissa, joissa on jo ongelmia. Aina, kun lasten kanssa keskustellaan perheen vaikeuksista, on myös kuultava lapsen kokemuksia ja keskusteltava siitä, miten tästä mennään yhdessä eteenpäin ja miten lapsi voi eri tilanteissa toimia. LP-neuvonpito rakentuu LP-keskustelun pohjalle, jossa on tunnistettu vahvuudet ja haavoittuvuudet. Mahdollisuus tehdä jotain ja tieto mitä tehdä, ovat tärkeitä tekijöitä kaikkien ihmisten, myös lapsen pärjäävyydessä. Tähän on vaikuttanut LP-perheintervention toimintatapa (Solantaus & Beardslee, 1996), jossa vanhempaa tuetaan itse kertomaan vaikkapa masennuksestaan lapsilleen. Universaalisuus tarkoittaa sitä, että keskustelua tarjotaan kaikille perheille. Lähtökohtaisesti tässä ei tarvita erityisasiantuntijoita. Hyväksytään se, että myös päivähoidossa tai koulussa voi olla lasta koskevia haavoittuvuuksia, asioita, jotka vaarantavat lapsen kehitystä ja joihin on hyvä etsiä yhdessä ratkaisuja. LP-keskustelua käytetään sekä universaalina että valikoivana työmenetelmänä päivähoidossa ja koulussa. Tämän perusteella vanhemmat tai työntekijät voivat pyytää LP-keskustelua tarvittaessa. Pelkkä tilanteen informointi voi lisätä lasten huolia ja ahdistusta, ja rakentaa juopaa vanhemman ja lapsen välille. Jos omat voimat eivät riitä, järjestetään neuvonpito. heillä on tarpeita ja toivomuksia tuen saamisesta omaan työhön. Tavallisesti neuvonpitoon valikoituu 2-4 aihetta. Samoin valitaan ne haavoittuvuudet, joiden suhteen on tärkeä toimia tässä ja nyt, etteivät ne kasva suuremmiksi ongelmiksi ja että niiden kanssa tullaan toimeen. Tässä prosessissa vanhempi ja päivähoidon työntekijä/opettaja asettuvat tasavertaiseen asemaan suhteessa toisiinsa. Näin ollen vanhempi kertoo kodista, työntekijä päivähoidosta/koulusta samojen teemojen puitteissa. Esimerkiksi lokikirjan teemaan ”lapsen kuvailu”, vastaavat sekä vanhempi että työntekijä. Silloin tietysti menetetään varhainen tuki ja ennaltaehkäisy, mutta päästään kuitenkin etsimään ratkaisuja lapsen arkipäivän sujumiseksi. Erilaiset näkökulmat ja kokemukset antavat avaimia ongelmien ratkaisuun. 27 26 Joskus kuulee sanottavan, että lapsille pitää kertoa mikä vanhemmalla on, koska tieto suojaa lasta, mutta tässä pitää hälytyskellojen soida. Erilaiset näkemykset eivät ole ongelma, vaan antavat rikkaamman kuvan lapsesta ja kirvoittavat hyödyllistä keskustelua. Suunnittelussa varmistetaan, että asianomistajat ovat toimijoita omassa asiassaan ja tulevat kuulluksi ja huomioon otetuksi. Keskustelu auttaa työntekijää ymmärtämään lasta ja hänen erityisiä piirteitään sekä luo rakentavan suhteen vanhemman ja päivähoidon/koulun välille. Asianomistajat ovat yleensä perheenjäseniä, mutta myös päivähoidon työntekijä tai opettaja voivat olla asianomistajia, ts. Työntekijän ei tarvitse olla ”asiantuntija” kaikissa lapsen asioissa. Kuitenkin Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan PeTe_012016_20160217_final.indd 27 17.2.2016 8.56. Keskustelun perusteella arvioidaan, onko kyseessä vahvuus vai haavoittuvuus lapsen elämässä. Mitä hän tarvitsee minulta ja meiltä päivähoidossa/koulussa?” Työntekijä ottaa lapsen tilanteen puheeksi, ei vanhemman ongelmaa. Päivähoidon työntekijän ja opettajan tärkein tehtävä on oma toiminta lapsen kanssa niin, että se tukee lapsen suotuisaa kehitystä. Lapsilla onkin usein varsin innovatiivisia ratkaisuja. Se helpottaa lasten huolia. Lapset on siis hyvä ottaa mukaan miettimään, mitä tehdään kun vanhempi oireilee. Päivähoidon piirissä ja koulussa LP-keskustelu tapahtuu kahden kasvattajan välillä. Työntekijän tehtävä on mahdollistaa vuoropuhelu asianomistajien ja neuvonpitoon kutsuttavien välillä. Työntekijä pysyy oman työnsä keskiössä. Vanhemman on myös hyvä kertoa, että hän käy hoidossa ja saa lääkkeitä. Aikaisempi ongelmakeskeinen työtapa saattaa johtaa siihen, että valinta osuu ongelmiin. Kysymykseen, tuleeko lapsen kanssa konflikteja ja miten niissä toimitaan, vastaavat myös sekä vanhempi että työntekijä
Keskusteluosuus jatkuu tavallisesti noin 15-20 minuuttia, mutta tilanteen vaatiessa pidempäänkin. Tarkennukset ja muut kysymykset ohjataan suoraan omista asioistaan kertoneille. Tärkeää on, että etukäteen ei päätetä, mitä kutsuttavan tulee asiassa tehdä, eikä kutsuttavan puolesta luvata etukäteen asioita. Keskustelun tavoite on selventää, miksi tapaaminen on järjestetty, millaisia tarpeita ja toiveita asianomistajilla on sekä pohtia, mitä itse kukin voi tehdä lähipäivien ja -viikkojen aikana. Esimerkiksi pientenkin ilon ja hassuttelun hetkien lisääminen lapsen ja vanhemman arkipäivässä voi olla käänteentekevä heidän keskinäisessä suhteessaan, mistä puolestaan voi seurata muita myönteisiä asioita. Sovitaan myös, kuka kutsuu ja kenet ja mitä kutsuttaessa kerrotaan. Osallistujat pohtivat, mitä he voisivat tehdä perheen avuksi. Kutsun tulisi valottaa tapaamisen luonnetta riittävästi, mutta ei niin, että kutsussa varastetaan asianomistajan mahdollisuus kertoa itse asiastaan. Puheenjohtajan rooli on vain tukea keskustelua. Asianomistajilta kysytään, miltä ehdotetut teot kuulostavat ja voidaanko niiden pohjalta edetä. Tavallisesti johdannon tekee valmistelussa auttanut työntekijä, joka voi toimia myös puheenjohtajana. ”Meillä on tulossa tapaaminen, joka koskee perheen taloudellista tilannetta. Jos esimerkiksi nuori ei halua kertoa omasta asiastaan, pyydetään häneltä neuvoa, kuka läsnä olevista voisi auttaa ja kuinka hän toivoo asiasta kerrottavan. Neuvonpidon viimeisessä vaiheessa tehdään muistio siitä, mitä konkreettista osallistujat lupaavat tehdä ennen seuraavaa tapaamista. Aiheiden valinnan yhteydessä neuvotellaan ja sovitaan, kuka ottaa puheeksi minkäkin asian. Teko on tapahtuma, jonka toteutumisen asianomainen huomaa ja johon voi luottaa. On tärkeää, että muistioon saadaan mahdollisimman konkreettisia asioita: teko ja sen ajankohta. Tavoitteena ei ole vain keskustella ja lisätä ymmärrystä eri osapuolien tilanteesta. Tämä käytäntö ohjaa myös tarkentavat kysymykset asianomistajalle, eikä esim. Seuraavaksi päätetään osallistujat. Vähänkään vaativammassa tilanteessa on hyvä aikatauluttaa neuvonpidot vaikkapa puoli vuotta eteenpäin, jotta toiminnasta saadaan tarpeeksi napakkaa. puheenjohtajalle. Autan aamutoimissa ja erityisesti Liisan pukemisessa.” Konkreettisen teon periaate on LP-neuvonpidossa oleellinen. Paikalle kutsutaan ainoastaan sellaisia henkilöitä, jotka voivat tehdä konkreettisia tekoja seuraavien lähiviikkojen aikana. Se on asia, jonka joko tekee tai jättää tekemättä, ja josta tekijä vastaa seuraavassa neuvonpidossa. Tavoitteena on, että tarve ja teko vastaisivat toisiaan. Muistio annetaan jokaiselle osallistujalle neuvonpidon päätteeksi. Asianomistajilla tulee olla rauha puhua ilman keskeytyksiä. Sillä, kuka aiheesta puhuu, on neuvonpidon kannalta tärkeä merkitys. Lopuksi sovitaan ja muistioon merkitään seuraava tai mielellään seuraavat tapaamiset. Tämä periaate siirtää tavanomaisen, osallistujan henkilöön kohdistuvan puheen tekoihin. Johdanto pitää sisällään tervetulotoivotukset ja lyhyen alustuksen valmisteluista sekä tarvittaessa esittelykierroksen. Perheterapia 1/16 Tytti Solantaus, Mika Niemelä PeTe_012016_20160217_final.indd 28 17.2.2016 8.56. On hyvä käyttää tekoon viittaavaa sanaa kutsumisen yhteydessä. Tästä periaatteesta poiketaan vain asianomistajan toivomuksesta tai lastensuojelullisin perustein. Tulija itse arvioi omat toimintamahdollisuutensa. Tämän jälkeen puheenjohtajana toimiva työntekijä avaa keskustelun. 29 28 Lapset puheeksi -työssä korostuu vahvuuksien merkitys jopa niin, että mitä vaikeampi tilanne on, sitä tärkeämpää on vahvuuksien vahvistaminen. Esimerkiksi ”Tuen perhettä perhetyön keinoin” on asia, joka keskustelussa konkretisoidaan vaikka seuraavasti: ”Tulen aamuisin klo 8.15 kahden seuraavan viikon aikana ja autan viemään lapset päiväkotiin. Aina pyritään siihen, että asianomistaja itse kertoo omasta asiastaan. Keskeistä on tuoda asiat alas abstraktiotasolta konkreettisiksi teoiksi lapsen, perheen tai muiden keskeisten toimijoiden arkeen. Kyseessä ei ole ”huono” vanhempi tai ”osaamaton” työntekijä, vaan teko, joka ei onnistunut tai toiminut, ja jota voidaan muuttaa. Kaikki aiheet otetaan esille peräkkäin rauhalliseen tahtiin. Seuraavaksi avataan aiheet antamalla puheenvuoro asianomistajille, useimmiten perheenjäsenille. Tekojen perusteella voidaan yhdessä pohtia oliko teosta apua, kannattaako sitä toistaa vai onko tarpeen muuttaa toimintatapaa jatkossa. Vanhemmat kertovat sitten itse tarkemmin. Hänelle tarjotaan kertomiseen apua, jos hän sitä haluaa. Tulisitko mukaan kuulemaan ja pohtimaan, olisiko jotain mitä sinä voisit tehdä?” VARSINAINEN LAPSET PUHEEKSI -NEUVONPITO Neuvonpito rakentuu neljästä vaiheesta
Seurannan puuttuminen sekä verkostotyön kertaluonteisuus ja hajanaisuus ovat myös olleet suuri ongelma kuntien monialaisessa yhteistyössä. Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan PeTe_012016_20160217_final.indd 29 17.2.2016 8.56. Raahen seudun työtä aloitettaessa ei meillä THL:ssä ollut varmaa käsitystä mihin suuntaan korjaavien palveluiden käyttöluvut alkuvaiheessa kehittyisivät. 2015). Arvelimme niiden laskevan vasta pidemmällä viiveellä. Tärkeätä on, ettei tekemättä jättämistä moralisoida tai siitä syyllistetä ketään. Tässä vaiheessa käydään läpi edellisellä kerralla laadittu muistio ja selvitetään, ovatko osallistujat tehneet lupaamansa. Paikalla on väkeä, joka ei tee mitään verkostokokouksien välillä. työttömyys nousisi seuranta-aikana nopeasti tai tulisi muita mullistuksia, voisi palvelujen tarve nousta jo niistä johtuen. Näin ollen tutustuminen Lapset puheeksi -toimintarakenteeseen loppusyksystä 2011 ja yhteistyön solmiminen THL:n työryhmän kanssa keväällä 2012 vastasivat hyvin kuntayhtymässä jo asetettua tavoitetilaa. Hannu Kallungin päämäärätietoinen toiminta PohjoisPohjanmaan hyvinvointiryhmän puheenjohtajana loi pohjan tälle strategiselle valinnalle. Jos esim. TAPAUSSELOSTUS: RAAHEN KUNTAYHTYMÄ Raahen kuntayhtymä lähti johtajansa Hannu Kallungin johdolla toteuttamaan Lapset puheeksi -työtä vuonna 2012 (Kallunki ym. 29 28 SEURANTANEUVONPIDOT Seurantaneuvonpitoon kokoontuvat samat osallistujat kuin edellä. NELJÄN TASON TOIMENPITEET KÄYTÄNNöSSÄ Strategiataso Kehittämistyön pohjaksi tarvitaan yhteinen tahtotila ja linjaus. Nämä oletukset rakentuivat sen varaan, että kunnan olosuhteet säilyisivät samanlaisina kuin vuonna 2012. Tämän jälkeen lastensuojelun erityispalvelujen tarve alkaisi hitaasti laskea, mutta avoja perhepalveluiden tarve pysyisi vielä korkealla. Jos jotain ei ole tehty, selvitetään siihen syy. Tässä tulee esille seurannan toinen tärkeä tavoite: syntyy prosessi, joka korjaa itseään ja oppii menneestä. Ensiksi tarkoituksena on saada kuva, mitä lapselle ja muille asianosaisille kuuluu, mitä on tehty ja miten toimitaan jatkossa. Lapset puheeksi -pohjainen kehittämistyö laajeni myös muualle maakuntaan ja Raahen seudun kunnat liittyivät muiden mukana maakunnalliseen hyvinvointisopimukseen, jossa Lapset puheeksi -työn eteenpäin viemistä linjattiin. Hypoteesimme oli, että palvelujen tarve kasvaa ainakin vuoden ajan, koska piilossa olleet lasten ja perheiden palvelutarpeet tulevat näkyviin. Asianomaisia ja osallistujia kehotetaan pohtimaan, mikä toimi hyvin viime viikkojen aikana, mitä voisi jatkossakin tehdä, mitä he tekisivät eri tavalla ja tarvitaanko mukaan muita toimijoita. Lapsen ympärille ei muodostu tiivistä yhteistä työtä tekevää ryhmää, joka oppisi toimimaan kyseisen tilanteen kanssa. Neuvonpidossa lähdetään liikkeelle sovituista vahvuuksista ja haavoittuvuuksista ja etsitään niihin tekoja. Tämä otetaan huomioon, kun suunnitellaan jatkoa. Seuraavaksi pohditaan, tarvitaanko vielä ja millaisia tekoja uuden toimintajakson aikana. Verkostokokouksissa on tavallista käydä ensin läpi ongelmat joihin halutaan muutoksia, mikä usein johtaa kielteiseen ilmapiiriin ja antaa lapsesta ja nuoresta hyvin negatiivisen kuvan. Lapset puheeksi -työn aiemmat kokemukset THL:n kehittämistyössä mukana olleiden Imatran ja Lapin kuntien osalta tukivat ajatusta lähteä mukaan kehittämistyöhön. Pyrkimyksenä on luoda pieni, toimiva perustiimi lapsen, perheen ja muiden lapselle tärkeiden ihmisten kesken, joka oppii teko, päivä, viikko kerrallaan, mikä toimii ja tuo esille sen, mikä ei toimi. Raahen seudulla tehtiin linjaukset sekä kuntayhtymän että alueen kuntien kaikkiin merkittäviin toimintaa linjaaviin asiakirjoihin, kuten esimerkiksi lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelmaan. Kuntayhtymän strategiaan oli jo aiemmin asetettu tavoitteeksi edistää lasten ja nuorten hyvinvointia vaikuttamalla ”lasten kasvuja kehitysympäristöihin”. Syitä voi olla monenlaisia ja niiden selvittäminen auttaa ymmärtämään tilannetta ja osallistujien mahdollisuuksia tarkemmin. Seurannan tavoite on pelkistetysti kaksijakoinen. Nämä linjaukset vahvistettiin poliittisessa päätöksenteossa valtuustossa ja/tai tarvittavissa lautakunnissa. Ei ole tavatonta, että ihmiset toivovat voivansa auttaa, mutta sitten omat voimat tai mahdollisuudet eivät riitäkään. Kaksiportainen Lapset puheeksi -keskustelu ja -neuvonpito pyrkivät ratkaisemaan tavanomaisen verkostotyön ongelmia
Työntekijät kävivät tarpeesta riippuen joko kahden tai kolmen päivän koulutuksen. Johtoryhmän idea ei ollut olla edustuksellinen, vaan paikalla tuli olla henkilöiden, joilla oli valta päättää asioista kuulemansa perusteella. Tämä tapahtui kouluttamalla alueelle omat kouluttajat. Kertynyt tieto oli tärkeää saada kehittämistyön pohjaksi, sillä organisaatioiden täytyy olla valmiita oppimaan omasta toiminnastaan ja erityisesti yhteistyöstään muiden tahojen kanssa. yhden puhelun periaatetta, jonka avulla kenen tahansa oli mahdollista saada yhteen neuvonpitoon tarvittavat työntekijät. Paikallislehdet, radio ja eri yksikkökohtaiset tiedotustavat olivat mukana alusta asti. Lastensuojeluasiakkuuksien väheneminen Raahen hyvinvointikuntayhtymässä viittaa siihen, että on todella onnistuttu ehkäisemään kodin ongelmien syvenemistä ja vanhemmuuden romahtamista. Tässä ryhmässä oli tärkeää olla jäseniä kaikilta toimialoilta, kuten kasvatusja sivistystoimesta, sosiaalija terveystoimesta sekä seurakunnasta ja järjestöistä. Työprosessi johti myös organisaation jatkuvaan kehittämiseen. Hypoteesimme koskien kuntayhtymän palvelujen käytön muuttumista ei osunut oikeaan. 30 omaa Lapset puheeksi -kouluttajaa, jotka kouluttivat muita työntekijöitä. Koko henkilökuntaa koskevan koulutuksen ajatuksena oli tehdä lapsen kehityksen tarkastelusta arkinen työtapa, joka on kaikkialla tarjolla universaalisti, eli siellä missä vanhempi tai lapsi hakee apua ongelmiinsa tai missä lapsi elää arkeaan päivähoidossa ja koulussa. Sen pöydälle tuotiin kysymyksiä, viestejä, ongelmia ja/tai palautetta hyvästä toiminnasta työn arjessa. JohtoryhPerheterapia 1/16 Tytti Solantaus, Mika Niemelä PeTe_012016_20160217_final.indd 30 17.2.2016 8.56. Oppivan organisaation ilmentymä oli eri sektorien johtajista koottu johtoryhmä. Näin tapahtui Raahessa, jossa syntyi oppiva organisaatio. VÄESTöN TIEDOTTAMINEN Kunnan asukkaita ja eri palveluiden piirissä olevia informoitiin toteutettavasta toimintatavasta. Lisäksi LPneuvonpitoa koulutettiin non-stop -tyylisesti yhteistyön kannalta keskeisten toimijoiden työvälineeksi sosiaalija terveyspalveluihin sekä oppilashuoltoon ja varhaiskasvatuksen työntekijöille. 31 30 ORgANISAATIOTASON TOIMEENPANO JA TOIMINNAN JATKOKEHITTÄMINEN Strategioiden toimeenpano alistettiin Lapset puheeksi -työtä varten perustetulle johtoryhmälle. Raahen esimerkki viittaa siihen, että kaikissa kehitysympäristöissä tapahtuvan Lapset puheeksi -työtavan avulla voidaan tukea lapsen ja nuoren kehitystä jo ennen kuin ongelmia on ilmennyt. Lapset puheeksi työskentelyn seurauksena eri toimialat saivat tietoa lasten ja heidän kanssa toimivien tuen tarpeista sekä organisaatioiden kyvystä vastata esiin nousseisiin kysymyksiin. Yksi keskeinen tarvittava muutos, joka täytyi tehdä, oli saada palvelut mahdollisimman hyvin saavutettaviksi juuri silloin, kun niitä tarvittiin. TYöNTEKIJöIDEN OSAAMINEN Lapset puheeksi -keskustelu tuli olla laajasti koulutettu eri toimialojen arkeen. Raahessa koulutettiin n. Tässä sovellettiin ns. TULOKSENA PALVELUJEN MUUTOS JA OPPIVA ORgANISAATIO Raahessa lähdettiin kehittämään koko palveluverkostoa yhtä aikaa käyttäen Lapset puheeksi -työn periaatteita. Erityisesti LP-neuvonpidot toivat esille monialaisen yhteistyön toimivuuden ja toimimattomuuden. Esimerkiksi LPneuvonpidot nostivat esille tarpeita, joihin ei voitu silloisilla toiminnoilla vastata ja siksi johtoryhmän linjaukset toiminnan suhteen olivat tarpeen. Lapset puheeksi -työ toi jatkuvasti tietoa, kuinka palvelut olisi järjestettävä tarkoituksenmukaisesti. Yhden puhelinsoiton takana oleva napakasti toimiva neuvonpito varmistaa tilanteen laaja-alaisen tuen ja jatkuvan hiomisen. Erityisesti verkostotyön tuli olla niin tavallista, että asiakasta ei kannattanut lähettää toiseen yksikköön, vaan tarvittavat henkilöt kutsuttiin paikalle aloittamaan työ yhteisen keskustelun pohjalta. Perhetyön tarve sen sijaan noudatti oletustamme ja kasvoi. Työn painopiste siirtyi erityispalveluista perustason työhön, mikä oli ymmärrettävää ja toivottavaa. Lastensuojelun uudet asiakkuudet kääntyivät laskuun jo toisena toimintavuonna. Tämä tieto tuli hyödyntää mahdollisimman nopeasti kehittämistyössä, budjetoinnissa jne. Ei syntynyt olettamaamme tarvehuippua, vaan erityispalvelujen käyttö lähti suoraan laskemaan ja vieläpä varsin nopeasti
Luottamus voi rakentua hiljalleen sopivan kokoisina annoksina päivien, viikkojen tai korkeintaan kuukausien kuluessa. Keitä hän mahdollisesti tarvitsisi tuekseen asiaa hoitamaan. Esimerkiksi Raahen seudulla uuden sosiaalihuoltolain tullessa voimaan perhetyötä ja matalan kynnyksen tukea oli saatu jo hyvä tovi ilman lastensuojelun asiakkuutta. ARKIPÄIVÄN MERKITYS Lapsen arjen sujuminen ja siihen panostaminen yhdistää kokemuksemme mukaan kaikkia toimijoita. Terapiapäätöksessä tulisi aina olla mukana suunnitelma arjen tuesta lapsen kaikissa kehitysympäristöissä, kotona, päivähoidossa tai koulussa ja erityisesti nuoren omassa sosiaalisessa ympäristössä. Keskittyminen lapsen arkipäivän sujumiseen tuo yhteistyölle konkreettiset päämäärät ja ratkaisut. Tämä on tärkeää aina, mutta erityisesti silloin, kun kyseessä on lapsen tai nuoren turvallisuus. Ilahduttavaa on ollutkin varhaiskasvatuksen, neuvoloiden ja alakoulujen laaja sitoutuminen Lapset puheeksi -keskustelun ja -neuvonpidon toteuttamiseen. Linjaus lähti ryhmästä yksiköiden esimiehille, ja heitä samoin kuin työntekijöitä voitiin kuulla linjauksen pohjaksi. Esimiesten tehtävä oli katsoa, että linjaukset toteutuivat käytännön työssä. Ei siis riitä se, että lapsi käy terapiassa ja arjen toimijat joutuvat vain odottamaan tuloksia. Se voidaan hyvin suunnitella ja näin toteuttaa kaksiportaisen Lapset puheeksi -työn avulla. Se osoittaa, että molempia tarvitaan ja niiden yhteen solmiminen on sekä mahdollista että tuottaa hyviä tuloksia. Vastaavasti kuukaudessa voidaan saada paljon aikaiseksi, jos voidaan luottaa siihen, että kaikki tekevät osansa. Seuraavassa kokouksessa palattiin tähän kysymykseen: onko asia järjestyksessä. Mitä aiotaan tehdä lisää tai eri tavalla seuraavaan johtoryhmään mennessä. Tutkimustiedon perusteella voidaan tunnistaa tilanteet, joissa lapsen kehityksestä huolehtiminen on tärkeää ja kehittämistyön kautta muuttaa arjen työtä niin, että lapsen kehityksestä huolehtiminen tulee osaksi tavanomaista käytäntöä. Juuri luotettavan toteutumisen vuoksi esimerkiksi neuvonpidossa on tulevaisuus jaettu toimintajaksoihin, joissa säännöllisesti katsotaan, ovatko suunnitelmat toteutuneet ja olleet riittävät. Arjen täytyy toimia aina, myös silloin, kun lapsi tai aikuinen käyttää erityispalveluja. Tämä asia olisi tärkeää ottaa huomioon esimerkiksi Kelan lasten ja nuorten psykoterapioita myönnettäessä. Tuen täytyy olla sellaista, että sen toteutumiseen voi luottaa. 31 30 mässä pohdittiin esille nousseita asioita ja kysyttiin esimieheltä, jota kyseinen asia koskee, mitä hän voi tehdä seuraavaan johtoryhmään mennessä, jotta asia saadaan hoidettua. KEHITYSYMPÄRISTöT JA NIIDEN TÄRKEÄT HENKILöT Työmme lähtökohtana on kehitysympäristöjen merkitys lapsen kehitykselle ja pyrkimyksenä vanhempien, päivähoidon ja koulun toimiva yhteistyö lapsen hyväksi. Jos arki ei toimi, työ ei kanna. Lapsen lisäksi vanhempi, päivähoitaja ja koulussa opettaja tai luokkaohjaaja ovat toimintamallissamme keskeisiä henkilöitä, joiden täytyy saada palvelujärjestelmän kautta kaikki tarvittava tuki lapsen suotuisan kasvun turvaavan arjen aikaansaamiseksi. Yhteisen johtoryhmän ansiosta asioita voitiin linjata samaan aikaan eri toimialoilla. Vanhempien toimijuuden ja vanhemmuuden kunnioittamisen periaate johtaa vanhempien ja kasvatuksen ammattilaisten tasavertaiseen yhteistyöhön. Samoin kuin Lapset puheeksi -menetelmissä, myös johtoryhmässä oli puheiden tarkoitus johtaa tekoihin. Ajattelussamme esimerkiksi lapsen kanssa tehtävä terapia tarvitsee aina rinnalleen arjen tuen. Kahden kasvattajan välisissä keskusteluissa voidaan asioita ratkaista lapsen arjessa, ja lisäksi yhden puhelun periaate tuottaa nopean avun tilanteisiin, joissa tarvitaan enemmän tukea. Kokousmuistioon kirjattiin teot, mitä aiottiin tehdä. Kun huolehditaan siitä, että lapsen arki toimii, tullaan huolehtineeksi myös vanhemman ja vielä Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan PeTe_012016_20160217_final.indd 31 17.2.2016 8.56. Kuukausikin saati lukukausi on lapselle, perheelle, varhaiskasvattajalle tai opettajalle pitkä aika elää epävarmuudessa siitä, voiko toiseen toimijaan luottaa. POHDINTA Tutkimuksen ja kehittämisen vuoropuhelu Toimiva lapsi & perhe -työ Stakesin/THL:n/SMS:n ja yhteistyössä olleiden kuntakumppaneiden kanssa on kuvaus tutkimuksen ja kehittämistyön yhdistämisestä
l Kirjoittajat haluavat kiittää Suomen Kulttuurirahastoa, joka on tukenut Tytti Solantauksen työtä Eminentia-apurahalla. Raahen seudulla lapsia ja perheitä tuetaan peruspalvelujen kautta. Child Development, 81(1), 6–22. Tämän vuoksi toimintamallissamme seurataan, millaisia tarpeita Lapset puheeksi -keskusteluissa ja -neuvonpidoissa tulee esille ja onko tarpeisiin pystytty vastaamaan. Se on prosessi, jossa organisaatio on valmis ottamaan oppia omista onnistumisistaan ja epäonnistumisistaan. DOI: 10.1007/s00787-010-01353. & Rutter, M. Helsinki: Kunnallisalan kehittämissäätiö. Sosiaalija terveyspalvelujen sekä kasvatusja opetustoimien johtajien on otettava lapsen arjen turvaaminen ja tarvittavan yhteistyön kehittäminen asiakseen. & Paavonen, E.J. Asioita täytyy linjata, ja linjauksien takana täytyy pysyä tai ottaa ne uudelleen pöydälle, jos kentältä saatu tieto antaa aihetta uuteen arvioon. LOPUKSI Yhtäkaikki ei voi välttyä ajattelemasta, kuinka lapsen tai nuoren arkisen elämän puoleen kääntyminen ja sen tarpeista lähtevä toiminta voi muuttaa koko palvelusysteemin. (1996). Lapset puheeksi -toimintamallin läpivieminen ei ole hanke, josta kirjoitetaan loppuraportti hankkeen valmistuttua. & Punamäki, R.-L. Nature-nurture reconceptualized in developmental perspective: A bioecological model. Kirjassa M. Jos esimerkiksi lapsen kehitys vaarantuu vanhemman mielenterveysongelman vuoksi, on mielenterveyspalvelut järjestettävä niin, että vanhemman saama tuki ja hoito on riittävää. 89-96). Punamäki, R.-L., Paavonen, E. Resilience – Clinical Implications. UK: Basic Books. Kun lähdetään liikkeelle siitä, mitä tämä lapsi tarvitsee kehitykselleen – eikä siis pelkästään huolista tai ongelmista – muuttaa se koko palvelusysteemin. Kun alueen perheiden ikärakenne, sosioekonominen asema jne. & Beardslee, W.R. TIETOON JA OPPIMISEEN PERUSTUVA JOHTAMINEN Kuvaamamme yhteistyö ei toteudu palveluissa pelkästään hyvästä tahdosta, vaan sen eteen joudutaan tekemään töitä. (2010). Näiden asioiden tunnistaminen ja niiden todesta ottaminen kehittämistyön pohjaksi on se pelkistetty asia, mitä Toimiva lapsi & perhe -työssä on tehty. The effectiveness of preventive interventions to change children’s cognitive attributions in families with parental depression. Lähetekäytännön luomissa jonoissa odottaminen ei ole lapsen tai vanhemman, eikä päivähoitajan tai opettajan etu. Preventive interventions in families with parental depression: Children’s psychiatric symptoms and prosocial behavior. Solantaus, T., Toikka, S., Alasuutari, M., Beardslee, W.R. Johdon tuki ei ole hyväksymistä tai toiminnan sallimista, vaan johtaminen on konkreettista toimintaa ja uskallusta muuttaa aiempaa toimintaa. Psychological Review, 101, 568–586. Kun isä tai äiti sairastaa depressiota. A unified theory of development: A dialectic integration of nature and nurture. & Räsänen S. LÄHTEET Bronfenbrenner, U. Interventio lasten psyykkisten häiriöiden ehkäisemiseksi. Sameroff, A. Challenge and continuity across the lifespan. E., Hakko H. (Saatavilla verkkojulkaisuna www.kaks.fi/sites/default/files/ LIITERAPORTTI_1.pdf ). (2013). Pilot evaluation of the impact of structured child-centered interventions on psychiatric symptom profile of parents with serious somatic illness: struggle for life trial. Journal of Family Psychology 27, 683-690. (2012). Niemelä, M., Repo, J., Wahlberg, K. Rimpelä (toim.). (2014). & Solantaus, T. Siksi toimintamalli ei voi tulla ”valmiiksi”, vaan tavoitetila on olla herkkä alueen lapsiperheiden (miksei myös muun väestön) tarpeille ja kehittää toimintoja muutosta seuraten. (2010). DOI: 10.1080/07347332.2012.664258. (ss. Täytyy tarrautua sitkeästi siihen, mikä toimii ja olla valmis nopeasti muuttamaan se, mikä ei toimi. (1994). (2009). Rutter, M. (2015). Journal of Psychosocial Oncology 30, 316-30. Solantaus, T., Paavonen, J., Toikka, S. Safety, Feasibility and Family Experiences of Preventive Interventions for Children and Perheterapia 1/16 Tytti Solantaus, Mika Niemelä PeTe_012016_20160217_final.indd 32 17.2.2016 8.56. Muutosta täytyy johtaa. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54, 474-487 Rutter, M. DOI: 10.1037/0033-295X.101.4.568 Kallunki, H., Niemelä, M., Ala-Aho, B., Savela, S., & Pesonen, K. Yhteistyötä on kehitettävä niin, että voidaan vastata lapsen ja nuoren arjen sujumisesta ja erityiskysymyksistä kaikissa kehitysympäristöissä. Rimpelä & M. (1992). European Child & Adolescent Psychiatry 19, 883892. Liiteraportti: Kuntien kuvaukset lapsiperheiden palvelujen kehittämisestä. DOI: 10.1111/j.14678624.2009.01378.x Solantaus, T. Duodecim 112, 1647-1656. Säästöjä lapsiperheiden palveluremonteilla. muuttuu, muuttuvat myös perheiden tarpeet. J., Toikka, S. J. Developing Minds. 33 32 päivähoitajan ja opettajankin arjesta. & Ceci, S
(2013). DOI: 10.1111/ jcpp.12025. Ungar, M., Ghazinour, M. & Richter, J. Clinicians’ Experiences of Training in Promotive and Preventative Methods in Child Mental Health. (2006). Journal of Child Psychology and Psychiatry 54, 348366. International Journal of Mental Health Promotion, 8 (4): 4-10. Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan PeTe_012016_20160217_final.indd 33 17.2.2016 8.56. International Journal of Mental Health Promotion 11 (4): 15-24. The Effective Family Programme II. Toikka, S., Solantaus, T. 33 32 Families with Parental Depression. Annual Research Review: What is resilience within the social ecology of human development
Vanhemman hyvä mentalisaatiokyky on yhteydessä hyvään vuorovaikutukseen lapsen kanssa ja lapsen suotuisaan kokonaiskehitykseen. Mentalisaatioon kohdennettujen arviointien ja työmuotojen on koettu osuvan vanhemMarjukka Pajulo, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, varhaislapsuuden psykiatrian dosentti, psykoterapeutti, tutkija, Turun yliopisto ja Suomen Akatemia Saara Salo, psykologian tohtori, perheterapeutti, varhaislapsuuden vuorovaikutuspsykoterapeutti, tutkija, Helsingin yliopistollinen sairaala Nina Pyykkönen, psykologian lisensiaatti, psykoterapian erikoispsykologi, lasten ja nuorisopsykoterapeutti, ryhmäpsykoterapeutti, väitöskirjatutkija, Turun yliopisto TIIvISTELMä Mentalisaatio tarkoittaa kykyä ja halua pohtia omaa ja toisen ihmisen erillistä ja yksilöllistä kokemusta. Mentalisaatioon vahvistamiseen on kehitetty menetelmiä ja työmuotoja, ja siihen kohdentuva työote lisää todennäköisyyttä sille, että kaikkien eri osapuolten, myös lapsen, kokemus ja näkemys tulee huolella kuulluksi ja osuvasti ymmärretyksi. Mentalisaation arvioinnin tulisi olla keskeinen osa vanhemmuuden arviota. Viimeisen kymmenen vuoden aikana mentalisaatioteoria ja sen sovellukset ovat olleet erityinen kiinnostuksen, tutkimuksen ja hoidon kehittämisen alue koko psykiatriassa. Mentalisaatiokykyä pidetään psyykkisen hyvinvoinnin kulmakivenä ja sen vahvistumista eri psykoterapiamuotojen yhteisenä vaikuttavuuden mekanismina. 35 34 Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä JOHDANTO Mentalisaatio tarkoittaa ensisijaista kiinnostusta kokemukseen ja mieleen: mitä yksilön, myös aivan pienen lapsen, mielessä liikkuu, ja mitä hän ulospäin näkyvän reagointinsa alla kokee (Slade 2005; Bateman & Fonagy 2012). Vakavasti puutteellinen mentalisaatiokyky on yhteydessä lapsen tarpeiden laiminlyöntiin ja kaltoinkohteluun. Avainsanat: Mentalisaatio, vanhemmuus, lastensuojelu, interventiot Perheterapia 1/16 PeTe_012016_20160217_final.indd 34 17.2.2016 8.56. Mentalisaatiota vahvistavien ajatteluja työtapojen soveltaminen lastensuojelun asiakastyössä, työnohjauksessa, työyhteisössä ja viranomaisyhteisyössä on kiireellistä ja perusteltua. Vanhemman mentalisaatio tarkoittaa empaattista kiinnostusta lapsen erilliseen, yksilölliseen kokemukseen ja näkökulmaan jo varhaisesta lähtien. Hyvä mentalisaatio auttaa näkemään vaihtoehtoisia selityksiä käyttäytymiselle, lisää ymmärretyksi tulemisen todennäköisyyttä ja vähentää ristiriitojen aiheuttamaa stressiä
Yhdessä nämä sisällölliset piirteet mahdollistavat kyvyn säädellä tunteita ja stressiä sekä itsessä ja toisissa, mikä on myös hyvän vanhemmuuden ydinaluetta. Mentalisaatio lisää todennäköisyyttä tulla itse ymmärretyksi ja ymmärtää toista ihmistä osuvasti. 2005; Grienenberger, Kelly & Slade 2005). Mentalisaatio koskee aina vuorovaikutustilanteita ihmisten välillä ja kohdistuu mielen tiloihin: ajatuksiin, toiveisiin, uskomuksiin, tunteisiin, tarkoitusperiin. Nimenomaisesti vain mentalisaatiolle ominaista on kuitenkin se, että se kohdistuu moniin erilaisiin mielen tiloihin, kohdistuu sekä itseen että toisiin, ja edellyttää sekä kognitiivisia että tunne-elämän kykyjä. Ihmissuhteissaan varhain traumatisoitunut on riskialtis kohtelemaan myös omaa lastaan mekaanisesti, koska lapsen näkökulmaan eläytyminen on lähtökohtaisesti uhkaavaa. 2008). Vanhemman mentalisaation tason tavoittaminen ja sitä vahvistava työskentely lisää kuitenkin ratkaisevasti yksilön mahdollisuuksia toimia hyvin myös vaikeissa psykososiaalisissa riskitilanteissa ja lähtökohdissa (Suchman ym. Pysyvämmin puutteellinen mentalisaatiokyky on yhteydessä vakaviin varhaisiin traumakokemuksiin, psyykkisiin häiriöihin ja päihdeongelmiin (Koivisto, Stenberg, Nikkilä & Karlsson 2009; Bateman & Fonagy 2012; Katznelson 2014). Neurobiologisissa kuvantamistutkimuksissa lukuisten eri aivojen alueiden on todettu olevan kytköksissä mentalisaatioon (Allen ym. Mentalisaatiota pidetään psyykkisen hyvinvoinnin kulmakivenä, suojaavana tekijänä kriisitilanteissa ja eri psykoterapiamuotojen yhteisenä vaikuttavuuden mekanismina (Larmo 2010). MENTALISAATIO: KÄSITE, ARVIOINTI JA TYöSKENTELYTAPA Mentalisaatio käsitteenä Mentalisaation käsite psykoanalyyttisessa teoriassa on vanha, mutta sitä on merkittävällä tavalla kehitetty 1990-luvulta lähtien yhdistämällä erityisesti kognitiivista psykologiaa ja kiintymyssuhdeteoriaa (Allen, Fonagy & Bateman 2008; Kauppi & Takalo 2014). Ihmisten välisissä konfliktitilanteissa mentalisaatio auttaa pysähtymään ja miettimään toisen ihmisen perspektiiviä samaan tilanteeseen, mikä vähentää tilanteista aiheutuvaa stressiä ja niiden traumatisoivaa vaikutusta. Näin voi syntyä ylisukupolvinen turvattoman kiintymyksen ja kaltoinkohtelun ketju. 2012), ja katkaista ylisukupolvisen negatiivisen vuorovaikutuksen ketjun (Slade ym. Mentalisaatio sisältää ja on lähellä useita muita psykologisia käsitteitä, kuten esimerkiksi empatia, metakognitio, mielen teoria, ”insight”, ”psychological mindedness” ja ”mindfulness”. 35 34 muuden ytimeen sekä ennaltaehkäisevässä lasten mielenterveystyössä, lastenpsykiatrisessa hoidossa että lastensuojelutyössä. 2012). Mentalisaatio merkitsee halua ja kykyä pohtia, millaisia erilaisia mielen tiloja voi piillä ulospäin näkyvän reagoinnin ja käyttäytymisen alla, ja arvostaa tällaista pohdintaa siitäkin huolimatta, että varmuudella ei voi koskaan tietää toisen ihmisen todellista kokemusta (Larmo 2010; Fonagy, Bateman & Luyten 2012). Se parantaa kykyä säädellä omia tunnetiloja, rauhoittaa itseään, ja luo vakautta ihmissuhteisiin. Mentalisaatioon kohdentuvat Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä PeTe_012016_20160217_final.indd 35 17.2.2016 8.56. 2008; Puura & Mäntymaa 2014). Sitä voidaan hyödyntää niin yksilöpsykoterapiassa kuin pari-, perheja ryhmäterapiassa, vuorovaikutusterapiassa, erilaisissa interventioissa ja yhteisötasolla. Mentalisaatiokyky edistää perheensisäistä kommunikaatiota ja kykyä säädellä tervettä etäisyyttä ja läheisyyttä suhteessa toisiin (Kalland 2006; Allen ym. MERKITYS YLEISESTI Mentalisaation kohdistuminen sekä itseen että toisiin tekee käsitteestä hoidollisesti erityisen käyttökelpoisen. Mentalisaatio-fokus on samanaikaisesti sekä teoria, ajattelutapa, työskentelytapa että menetelmä. Mentalisaatiokyky voi väliaikaisesti heiketä stressi-, traumatai kriisitilanteissa (Larmo 2010; Fonagy ym. Oman ja toisen ihmisen näkökulman ennakkoluuloton pohtiminen vaatii ponnistelua, ja on erityisen haasteellista stressija konfliktitilanteissa, joissa itsekeskeinen tai toistuvasti samanlainen tilanteiden tulkinta olisi toki itselle helpompaa (Fonagy, Gergely, Jurist & Target 2002). Pitkälle kehittynyt mentalisaatiokyky liittyy keskeisesti turvalliseen kiintymykseen: turvallisen kiintymyksen pohjalta yksilö rohkenee tutkia myös onnettomia ja vaikeita asioita elämässään, ja uskaltautuu pohtimaan toisen ihmisen, myös pienen lapsen, erillistä mieltä ja kokemusta (Fonagy & Target 1997; Giannoni & Corradi 2006)
37 36 työskentelymuodot ovat osoittautuneet tehokkaiksi myös niissä potilasryhmissä, joita aiemmin on pidetty jopa mahdottomina auttaa psykoterapian keinoin, esimerkiksi epävakaissa persoonallisuushäiriöissä (Bateman & Fonagy 2009; Bleiberg, Rossouw & Fonagy 2012; Keinänen & Takalo 2013). Sen yrittäminen voi kuitenkin jo sinällään johtaa merkittävään muutokseen vanhemman asenteessa ja toiminnassa (Slade 2008; Pajulo & Pyykkönen 2011). Arvio Perheterapia 1/16 Marjukka Pajulo, Saara Salo, Nina Pyykkönen PeTe_012016_20160217_final.indd 36 17.2.2016 8.56. Vanhempi, jolla on heikko mentalisaatiokyky myös usein olettaa työntekijän tai haastattelijan tietävän asioita, joita ei ole millään tavalla pohjustanut (puutteellinen mielten erillisyys) (Pajulo 2004a). Tarkan arvion tekemisessä ovat apuna siihen suunnitellut puolistrukturoidut haastattelut, joiden käytöstä alkaa olla Suomessakin jo melko laaja kokemus (Pajulo 2004b, c). Vakavimmillaan se näkyy siten, että vanhempi on haluton tai suhtautuu peräti vihamielisesti kaikkeen kokemuksen pohtimiseen. TUNTUMA VANHEMMAN MENTALISAATION TASOON Heikko mentalisaatiokyky voi näkyä eri tavoin. Riittävään mentalisaatioon pyrkiminen arjen tilanteissa on tärkeää kaiken ikäisten lasten ja nuorten kanssa. Heikon mentalisaation omaava vanhempi ei pysty ajattelemaan tai näkemään, että lapsella voi olla täysin samasta tilanteesta hyvin erilainen kokemus. Vanhemman mentalisaatiokyvyn todellinen taso ilmeneekin usein vasta nimenomaisesti siihen suunnattujen kysymysten ja tarkennuspyyntöjen kautta. Mentalisaatio tekee mahdolliseksi ymmärtää ja tulkita lasta riittävän usein oikein, tukee hyvää varhaista vuorovaikutusta ja lapsen turvallista kiintymystä vanhempaan (Giannoni & Corradi 2006; Grienenberger ym. Suhdetta vauvaan saatetaan pyrkiä ylläpitämään konkretian kautta; kontrolloivilla ja fyysisillä toimenpiteillä, esimerkiksi laskemalla syötyjen lusikallisten määrää ja vahtimalla vauvan painoa tai ruumiinlämpöä (Pajulo, Salo & Pyykkönen 2015). Heikko mentalisaatio voi näkyä myös taipumuksena tulkita lapsen reaktiot aina samojen fysiologisten tilojen (nälkä, väsymys) tai tunteiden (kiukku) aiheuttamiksi. Hän ei myöskään huomioi, miten ikä ja kehitystaso vaikuttavat lapsen kykyyn ymmärtää ja kokea tapahtumia ja asioita. 2005). MERKITYS VANHEMMUUDESSA Vanhemmuudessa ilmenevä mentalisaatio tarkoittaa kykyä ja halua ajatella, jo varhaisessa vanhemmuuden vaiheessa, että lapsella on aivan oma yksilöllinen kokemuksensa ja tunteensa. Viittaukset mielen tiloihin ovat kliseisiä tai opitun kuuloisia. Mitä pienempi lapsi on, ja mitä kuormittuneempi ja stressaantuneempi vanhemman oma mieli on, sitä haasteellisempaa on myös tällainen pohtiminen. Erityisesti arjen hankalissa ja huonosti sujuvissa tilanteissa on tärkeää, että vanhempi jaksaa yrittää ”kurkistaa” lapsen ilmikäyttäytymisen taakse ja miettiä, mitä juuri tämä lapsi todellisuudessa mahtaa kokea toimiessaan tai reagoidessaan tietyllä tavalla. Vaikka varhaiset vuorovaikutuskokemukset ovat yksilön mentalisaation kehittymisen ensisijainen areena, kyky voi vahvistua myös myöhempien hyvien ihmissuhteiden ja hoidon avulla. Vanhempi voi käyttää voimakkaitakin tunnesanoja, kuten ”rakastaa”, ”välittää” tai ”vihaa”; tai psykologisia käsitteitä kuten ”vuorovaikutus”, mutta ei pysty kertomaan mitään tarkkaa tilannetta tai esimerkkiä joihin nämä ilmaisut liittyvät. Vanhempi voi tuottaa runsastakin kuvausta lapsen piirteistä, käyttäytymisestä tai tapahtumien kulusta, mutta ei lähde (kannustettunakaan) miettimään mitä lapsi tai itse on tilanteessa kokenut. Stereotyyppiset, useimmiten vanhemman omasta mielestä, omista varhaisista hoivakokemuksista ja ylisukupolvisesti siirtyneistä perheen toimintatavoista siirtyvät tulkinnat voivat johtaa hyvin haitallisiin väärinymmärryksiin lapsen aikomuksista tai todellisista tarpeista. Suhtautuminen omien vanhempien merkitykseen siinä, miten itse toimii vanhempana, on vähättelevä tai kliseinen, eikä sisällä persoonallisia tai tarkkoja esimerkkejä ja muistikuvia tilanteista vanhemman kanssa. Vanhempi voi vaikuttaa äkkiseltään hyvinkin sujuvasanaiselta, asiantuntevalta, kontaktissa olevalta, miellyttävältä, tunteelliselta ja runsaasti lapsensa piirteitä kuvailevalta, mutta tarkemmassa arviossa merkit lapsen perspektiivin pohdinnasta tai ymmärtämisestä puuttuvat kokonaan, samoin aidot tilanne-esimerkit. Hän ei arvosta sellaista pohdintaa, eikä varsinkaan näe järkeä pohtia pienen lapsen todellista kokemusta ja näkökulmaa, koska sitä ei voi kuitenkaan varmuudella tietää
Yhden perheenjäsenen hankala olo tai affektiivinen käyttäytyminen voi heikentää koko perheen mentalisaation tasoa, kykyä huomioida ympärillä olevia muita perheenjäseniä. Mentalisaatiokyky jakaantuu perheessä epäsymmetrisesti, sillä vanhempien lähtökohtainen kyky havaita, tulkita ja ymmärtää omia, toisen aikuisen ja lasten kokemuksia on normaalitilanteessa lasta parempi. Videoitujen vuorovaikutustilanteiden katselua voidaan myös hyödyntää mentalisaation arviossa. Riskiperheiden vanhempien kanssa työskentelyssä mentalisaatiofokus onkin koettu erityisen hyväksi, koska se tarjoaa tarkan ja selkeän väylän lapsen perspektiivin esillä pitämiseksi perheiden muun tarvitsevuuden ja kaoottisten tilanteiden keskellä. Kyky on kuitenkin kehittymättömämpi kuin aikuisten, eikä lapsilta tule odottaa samaa ymmärryksen tasoa (Salo & Kalland 2014). Lasten vasta kehittymässä oleva kyky tunnesäätelyyn sekä ihmissuhteiden ymmärrykseen on aina riippuvaista hoitavien vanhempien kyvystä samaan. Videoidut vuorovaikutushetket ovat siinä usein erinomainen apu, samoin tarkoitukseen kehitetyt haastattelut. Vanhemmalle tehdään mentalisaatioon tarkasti kohdennettuja kysymyksiä tilannetta katseltaessa, ja kuunnellaan merkkejä siitä, pohtiiko vanhempi omaa tai lapsensa kokemusta tai mielen tiloja, spontaanisti tai kannustettuna. 2015; Suchman ym. Mentalisaatioon fokusoimisen on todettu olevan tehokkaampi reitti muutokseen vanhemman vuorovaikutustavassa kuin esimerkiksi vanhemman mielikuvien kautta työskentely, vuorovaikutuksen opettaminen tai suora käyttäytymistekninen väliintulo (Slade 2005). Työskentelyssä kuulostellaan ja etsitään mentalisaation kannalta merkittäviä tilanteita ja pysähdytään niihin. Perheet koostuvat eri-ikäisistä ja stressin säätelykyvyiltään erilaisista yksilöistä. MENTALISAATIOTA VAHVISTAVA TYöSKENTELYTAPA Työskenneltäessä perheiden kanssa, joissa on kasautuneena monentyyppisiä ja -tasoisia psykososiaalisia riskejä, on usein erityisen haasteellista se, että myös työskentelyn on tapahduttava usealla eri tasolla yhtaikaa: huomioitava perheen kaikkinainen konkreettisen avun tarve, vanhempien oman hoidon ja tuen tarve, sekä ylläpidettävä lapsen/lasten näkökulmaa vanhempien mielessä. Se voi ilmetä pakottavana, vaativana käyttäytymisenä, mikä puolestaan lisää muiden perheenjäsenten stressiä ja johtaa edelleen PeTe_012016_20160217_final.indd 37 17.2.2016 8.56. Mentalisaatioon fokusoivan työmuodon kautta on onnistuttu merkittävästi lisäämään vauvan perspektiivin ja edun ylläpysymistä paremmin äidin mielessä (mentalisaatio), parantamaan varhaisen vuorovaikutuksen laatua (Salo ym. Työskentelytavan tavoite on saada vanhempi itse pohtimaan omaa kokemustaan, omia toimintatapojaan, niiden vaikutusta lapseen, ja lapsen näkökulmaa samaan asiaan tai tilanteeseen. Esikouluikäinen ja kouluikäinen lapsi alkaa jo olla itse osallinen perheen mentalisaatiotason muodostumiseen ymmärtämällä oman käyttäytymisensä ja tunneilmaisunsa vaikutuksia muihin ja ottamalla niitä huomioon. MENTALISAATIO JA PERHETERAPIA Mentalisaatio perhesysteemissä Perheen mentalisaation taso näkyy koko perhesysteemin toiminnassa. 2012). 2012) ja masentuneille äideille (Salo, Flykt & Pajulo 2014). Keskeistä on myös informoida ja pohtia yhdessä vanhemman kanssa, miten lapsen ikä ja kehitysvaihe vaikuttavat hänen tapaansa kokea asioita ja kykyynsä ilmaista kokemusta ja tunnetta. Perhesysteemissä kyky mentalisaatioon on aina riippuvaista myös jokaisesta osapuolesta. 2014). Suomessa on ensimmäisenä kehitetty myös universaaleja interventioita/preventioita kaikille odottaville perheille ja pikkulapsiperheille, vahvistamaan lapsen perspektiivin varhaista huomioimista uudella tavalla odotusajasta lähtien (Kalland, Fagerlund, Von Koskull & Pajulo 2015; Pajulo ym. Pikkulasten vasta kehittymässä olevat itsesäätelytaidot asettavat vanhempien mentalisaatiokyvylle keskimäärin suuremman haasteen kuin kouluikäiset lapset. 37 36 Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä voidaan tehdä videoidusta haastattelutilanteesta tai aukikirjoitetun haastattelun vastauksista menetelmän kriteereitä käyttäen. 2014) ja vähentämään esimerkiksi päihde-ensikotihoidon jälkeisiä päihderetkahduksia, huostaanottojen ja muiden lastensuojelutoimenpiteiden tarvetta pidemmässä seurannassa (Pajulo ym. Vanhemman mentalisaatiota vahvistavia väliintuloja on kehitetty ensisijaisesti riskiryhmille, kuten päihdeongelmaisille (Pajulo, Suchman, Kalland & Mayes 2006; Ekholm, Pajulo, Boukydis & Pajulo 2014; Pajulo ym
Tilanteen jatkumisen taustalla voi myös olla vanhemman omiin varhaisiin kiintymyskokemuksiin pysyvämmin pohjautuva vaikeus mentalisaatioon. Myös vanhemman psyykkinen oireilu, lapsen vaativa temperamentti tai taloudelliset ja sosiaaliset stressitekijät vaikeuttavat rauhoittamistehtävää. Hetkellisiä virhetulkintoja voi syntyä kaikissa perheissä. Vihamieliset tulkinnat toisten käyttäytymisestä yleistyvät ja perhesysteemiin syntyy vuorovaikutuksellinen noidankehä. Toistuvina ne johtavat kuitenkin epäsensitiiviseen, pakottavaan ja jopa kaltoinkohtelevaan vuorovaikutuskuvioon. 39 38 mentalisaatiokyvyn heikkenemiseen perhesysteemissä. Toimivissa perheissä systeemi onkin itsekorjautuva, eikä negatiivinen vuorovaikutuksen kehä pääsee jatkumaan liian pitkään. Kun vanhemman/vanhempien peruskyky mentalisaatioon on puutteellinen, kyky ymmärtää lapsen kehitystason merkitystä puuttuu, ja lapselta esimerkiksi odotetaan aikuista suurempaa kykyä tunteiden säätelyyn. PeTe_012016_20160217_final.indd 38 17.2.2016 8.56. Perheterapia 1/16 Marjukka Pajulo, Saara Salo, Nina Pyykkönen NOIDANKEHÄN SEURAUKSET Toistuvan puutteellisen mentalisaation noidankehässä lapsen oman mentalisaatiokyvyn kehitys voi hidastua ja jopa sammua, koska yritys havaita ja pohtia uhkaavasti käyttäytyvän vanhemman mielen tilaa herättää ahdistusta. 2010. Kun ylikuumentuneita tilanteita syntyy liian usein, vanhemman/vanhempien kapasiteetti ei enää riitä luomaan ymmärrystä ja rauhoitusta hankalaan käyttäytymiseen. Vanhemman taholta tapahtuva ylimentaVoimakas tunnetila Voimakas tunnetila Pelottava, turhauttava, alentava vuorovaikutustapa Mentalisaation heikkeneminen Kyvyttömyys pohtia toisten kokemusta Tarve kontrolloida tai muuttaa toisia Vaikea ymmärtää toisia PERHEENJÄSEN 1 PERHEENJÄSEN 2 Pelottava, turhauttava, alentava vuorovaikutustapa Mentalisaation heikkeneminen Kyvyttömyys pohtia toisten kokemusta Vaikea ymmärtää toisia Tarve kontrolloida tai muuttaa toisia Kaavio 1. Suomenkielinen muokkaus ja käännös lähteestä: Aber E, Fonagy P, kongressiesitys, Heidelberg, Saksa, 3.3. Heikon mentalisaatiokyvyn noidankehä perheensisäisessä vuorovaikutuksessa. Joskus lapsi voi itse myös ”ylimentalisoida”: eläytyä liikaa esimerkiksi vakavasti masentuneen vanhemman mielen tiloihin ja pyrkiä mukauttamaan omaa käyttäytymistään niiden mukaan. Esimerkki: kun kaksivuotias on yliväsynyt päiväkotipäivän jälkeen, itkee eikä suostu tulemaan ruokapöytään, hänen tulkitaan kiusaavan vanhempaa tahallaan. Tällöin lapsesta itsestäänkin tulee reaktiivisesti toimiva, eikä hän kykene havainnoimaan ja ymmärtämään myöskään omia kokemuksiaan. Toisaalta, yhdenkin perheenjäsenen kyky rauhoittaa kärjistyneitä tilanteita ja pyrkimys tuoda aitoa ymmärrystä eri osapuolille voi toimia tilanteen rauhoittavana tekijänä
PERHEEN MENTALISAATIOKYVYN VAHVISTAMINEN – MBTF-INTERVENTIO Mentalisaatioon pohjaava perheinterventio (”mentalization-based treatment for families”, MBTF) on kehitetty lisäämään ymmärrystä perheessä tapahtuviin toistuviin hankaliin vuorovaikutustilanteisiin. MENTALISAATIO JA LASTENSUOJELUTYö Mentalisaatio ja episteeminen luottamus Episteemisen luottamuksen käsite liittyy sosiaaliseen oppimiseen: ymmärrykseen siitä, miten erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa toisten ihmisten kanssa toimitaan tai käyttäydytään. Tällainen valehtelu oman vanhemman/huoltajan taholta vaurioittaa syvästi lapsen kehittymässä olevaa ymmärrystä omista kokemuksistaan ja omien kokemustensa arvosta (Asen & Fonagy 2012). MBTF-interventiossa perhettä tavataan 6 – 10 kertaa. Episteemisen luottamuksen käsite liittyy läheisesti mentalisaatioon, ja sillä on keskeinen merkitys lastensuojelutyön kontekstissa. Korkean psykososiaalisen riskin perheillä on usein erityisiä vaikeuksia pysähtyä juuri tämäntyyppiseen, toisten mieltä pohtivaan keskusteluun. sivulla 43). 39 38 Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä lisointi puolestaan on tunkeutuvaa: lapsen mielen erillisyyttä ei kunnioiteta, vaan sinne sijoitetaan aikuisten tilanteeseen sopivia tunteita tai ajatuksia, jotka eivät ole lapsen omia. MBTF-interventio on suunniteltu kouluikäisten lasten perheille, joissa lapsilla on jo kykyä osallistua pohdintaan perheenjäsenten välisessä vuorovaikutuksessa tapahtuvista ilmiöistä. PeTe_012016_20160217_final.indd 39 17.2.2016 8.56. Erilaisten mentalisaatiota tukevien tekniikoiden ja leikkien avulla pyritään tarkasti pysähtymään yksittäisen, yhdessä valitun hankalan perhetilanteen läpikäyntiin ja ymmärtämiseen askel askeleelta. Toisaalta juuri heidän kohdallaan se on erityisen tarpeellista ja välttämätöntä todellisen muutoksen syntymiseksi. mentalisaatiokehää, jossa pyritään 1) löytämään ja nimeämään hankala yksittäinen vuorovaikutustilanne (”Noticing and naming”), 2) tutkimaan eri perheenjäsenten kokemuksia tästä samasta tilanteesta, 3) tarkistamaan miten osuvasti perheenjäsenet pystyvät ymmärtämään ja havainnoimaan toistensa kokemuksia samasta tilanteesta (”Checking”), 4) käyttämään myös istunnon aikana ilmeneviä spontaaneja tilanteita aktiivisesti hyväksi (”Mentalizing the moment”), sekä 5) pohtimaan yhdessä, miten löydettyä uutta ymmärrystä voisi myöhemmin soveltaa arkielämässä (”Generalizing”) (Salo & Kauppi 2014). Esimerkki: vaikeassa avioerotilanteessa vanhempi kuvaa lapsen tunnetilan olevan aina surullinen tämän tavattua toista vanhempaansa, ja käyttää sitä syynä rajoittaa tapaamisia. Esimerkki: vaikeassa avioeroprosessissa olevat vanhemmat eivät pysty lainkaan pohtimaan omaa hankalaa oloaan, vaan kiinnittävät kaiken huomionsa lapsen havainnointiin ja tulkitsevat lapsen käyttäytymistä pikkutarkasti ja huolestuneesti ilman, että siinä todellisuudessa olisi huolenaihetta. Tämä on tärkeää sen selventämiseksi, että vaikka työskentelyä tehdään valitun hankalan tilanne-episodin kautta, kyse ei ole suorien neuvojen ja ratkaisujen antamisesta kyseiseen ongelmaan. Tapaamisilla ei myöskään lähdetä kartoittamaan perheen taustaa esimerkiksi elämänjanan tai sukupuutyöskentelyn muodossa. Tahallisesti vääristynyt mentalisaation käyttö näkyy pahimmillaan henkisenä pahoinpitelynä: lapsen kokemusten tietoisena ivaamisena, vähättelynä tai vääristämisenä. MBTF-istunnot eroavat näiden seikkojen suhteen systeemisestä perheistunnosta ja ratkaisukeskeisestä työskentelystä. Tarve interventiomallin saamiseksi käyttöön myös pienempien lasten perheille on kuitenkin selvä, ja mallista ollaankin parhaillaan Suomessa tekemässä sovellus myös heille (Salo, suullinen tiedonanto). Interventio keskittyy mentalisaation vahvistamiseen koko perhesysteemissä (Asen & Fonagy 2012; Midgley & Vrouva 2012). Vanhempien kanssa on etukäteen keskusteltu työskentelyn tavoitteista ja tavasta. Vakavimmillaan mentalisaation puute ilmenee sen tahallisessa vääristyneessä käytössä, jolloin lapsen mielen tiloja tulkitaan omista tarpeista lähtien. Tapaamisissa käytetään tekniikkana ns. Työskentelyn tavoite on vahvistaa perheenjäsenten kiinnostusta ja tuntumaa toistensa näkökulmiin ja kokemukseen hankalissa perhetilanteissa (Liite 1. Esimerkki: vanhempi valehtelee lapsen mustelmien johtuvan kaatumisesta, vaikka taustalla on lapseen kohdistunut väkivalta
Asiakkaiden yhteistyöhaluttomuus (sopimuksiin sitoutumattomuus, valheellinen toiminta) on myös yleinen lastensuojelutyön haaste. Selvitäkseen liiallisen työmäärän kanssa työntekijät saattavat ottaa avukseen esimerkiksi olettamuksen, että uusi vauva, uusi puoliso tai uusi koti tuo mukanaan jotenkin automaattisesti paremmat edellytykset onnistuneeseen vanhemmuuteen – ilman mitään todellista näyttöä muutoksesta vanhemmuuden kyvyissä. “Laiminlyönnin laiminlyönti” (”Neglect of neglect”) on termi ilmiölle, jossa havaitusta tai epäillystä laiminlyönnistä huolimatta viranomaiset eivät toteutakaan asianmukaista tutkimusta tai seurantaa (Hobbs & Wynne 2002). Lastensuojelutyön näkökulmasta mentalisaatioon kohdentuva työote tarkoittaa mahdollisuutta rakentaa episteemistä luottamusta vanhemman/perheen ja työntekijän välillä. Episteeminen epäluottamus synnyttää sietämättömän eristäytymisen ja yksinjäämisen kokemuksen, jota vastaan yksilö pyrkii kaikin keinoin suojautumaan, ja joka näkyy ulospäin hänen käyttäytymisessään. Episteeminen luottamus siis syntyy, kun itseä on mentalisoitu osuvasti. Tämän lisäksi työ on psyykkisesti erittäin kuormittavaa. MENTALISAATIOON KOHDENTUVA TYöOTE LASTENSUOJELUSSA Mentalisaatioon kohdentuva työote edellyttää työntekijältä uteliasta ja avointa kiinnostusta omiin ja Perheterapia 1/16 Marjukka Pajulo, Saara Salo, Nina Pyykkönen PeTe_012016_20160217_final.indd 40 17.2.2016 8.56. Kaltoinkohtelun ja hyväksikäytön kokemuksia seuraa episteeminen epäluottamus suhteessa toisiin ihmisiin, mikä näkyy sulkeutuneisuutena ja jäykkyytenä vuorovaikutustavassa, ja estää uuden sosiaalisen tiedon vastaanottamista (Fonagy & Allison 2014). Mentalisaatiofokus lisää todennäköisyyttä sille, että kaikkien eri osapuolten kokemus ja näkemys tulevat kuulluiksi ja osuvasti ymmärretyiksi, ja, mikä tärkeintä, että todellinen muutos vanhempien asenteessa ja toiminnassa suhteessa lapseen voi käynnistyä. ”Puhtaalta pöydältä aloittamisen” syndroomassa aiempi tieto perheen historiasta siirretäänkin syrjään ja keskitytään nykyhetkeen tai perheen tilanteeseen lyhyellä aikavälillä. Perheillä on usein pitkä ja raskas historia lastensuojelun asiakkaina. Se pitää sisällään myös suuren määrän asiakirjamerkintöjä, joiden läpikäyminen vie aikaa ja uuvuttaa. Se luo turvallisuutta, tekee mahdolliseksi päivittää käsitystä itsestä suhteessa muihin ja oppia siitä uutta (Fonagy & Allison 2014). Nämä molemmat seikat asettavat työntekijöiden oman mentalisaatiokyvyn säilymisen jatkuvalle koetukselle. Samoista syistä voidaan myös keskittyä poimimaan vain positiivisia asioita vanhemman toiminnassa, tai samaistua yksipuolisesti vanhemman tilanteeseen, jolloin lapsen kokemuksen ja todellisen tilanteen kuuleminen unohtuu. MENTALISAATION HAASTEELLISUUS LASTENSUOJELUTYöSSÄ Lastensuojelutyö on kärsinyt vakavasta resurssipulasta. Lastensuojelun asiakkaiden vihamielinen suhtautuminen herättää luonnollisesti työntekijässä usein myös tarvetta suojautua, sekä voimakkaita vastatunteita, esimerkiksi kiukkua ja pelkoa, jotka tiedetysti lamaavat mentalisaatiokykyä. Työntekijöiden vaihtuminen toisiin tai huostaanottokäsittelyn päättyminen lapsen kotiin palautumiseen saattavat myös erityisesti houkutella ”aloittamaan puhtaalta pöydältä” ja turvautumaan epärealistisiin odotuksiin. Ylikuormittuneessa tilassa kyky ja halu ajatella tarkemmin toisen ihmisen kokemusta heikkenevät. Lastensuojelun asiakkaana olevien perheiden vanhemmilla on usein vakavia epäonnistumisen kokemuksia ihmissuhteissa ja viranomaisyhteistyössä, sekä psyykkisiä ja päihdekäytön ongelmia. Tällainen ei-mentalisoiva toimintamalli on usein uupuneiden ja ylikuormittuneiden työntekijöiden selviytymiskeino, joka myös suojaa perheen todellisen tilanteen näkemiseltä. Tapaamisaikojen säännöllinen käyttämättä jättäminen saattaa kuitenkin viestiä vakavista riskitekijöistä perheessä, eikä tapaamisajoille saapumatta jättämistä tulisi koskaan käyttää perusteluna vaikean asiakassuhteen lopettamiselle. 41 40 Episteeminen luottamus syntyy kokemuksesta, että toinen ihminen on huomannut ja ymmärtänyt, miltä tuntuu olla minä, juuri nyt, tässä hankalassa tilanteessa (episteeminen = aitouteen ja totuuteen pohjautuva) (Gergely 2007). Ajattelun sijasta alkaa reagoida automaattisemmin ja turvautua toimintaan, mikä näkyy usein hätiköityinä tai mustavalkoisina ratkaisuina. Episteemisen luottamuksen näkökulmasta psyykkiset ongelmat ja häiriöt, osittain myös päihdeongelmat, ovat lähes poikkeuksetta viestinnän ja yhteyden löytämisen epäonnistumisia – eivät yksilön, vaan ihmissuhteen epäonnistumisia
Mentalisaation näkökulma työnohjauksessa luo tilaa pohtia, miksi asiakas/perheenjäsen käyttäytyy tietyllä tavalla, juuri tietyssä tilanteessa, tai juuri tietyn työntekijän kanssa. Yksilön suojaamiseksi on/oli rakennettu liian suuria esteitä, jolloin viranomaiset eivät saaneet käyttöönsä jo olemassa olevia keskeisiä tietoja. Selvityksen mukaan viranomaisten yhteistyö ei toiminut, väkivallan merkkejä ei tunnistettu, vanhemman todellinen asenne lasta kohtaan ja vanhempi-lapsi -suhteen todelliset riskitekijät jäivät tutkimatta ja havaitsematta, eikä lapsen omaa kokemusta ja toivetta kuunneltu. Työntekijän toiminnalla ja käyttäytymisellä on puolestaan merkittävä vaikutus asiakkaan/perheen käyttäytymiseen. Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä PeTe_012016_20160217_final.indd 41 17.2.2016 8.56. Toisaalta, Britanniassa tehdyissä laajoissa selvityksissä on havaittu, että vakavat puutteet perheoloissa eivät usein tule lainkaan keskeisten viranomaisten tietoon (Brandon 2008; Brandon ym. Mentalisoiva työntekijä etsii syntyneisiin tilanteisiin useita yhtaikaisia näkökulmia: sekä lapsen, vanhemman/vanhempien, että muiden viranomaisten. Vihamielisesti käyttäytyvät vanhemmat voivat lamaannuttaa työntekijän mentalisaatiokyvyn ja johtaa reaktiivisiin ratkaisuihin. Työnohjauksessa tulee mahdolliseksi nähdä selvemmin, miten asiakasperheiden vuorovaikutukselliset ja tunne-elämän ongelmat usein siirtyvät myös työyhteisön ilmiöiksi. Heikko mentalisaatiokyky on keskeisin puutteellisen vanhemmuuden piirre: se näkyy vaikeutena ottaa huomioon ja ymmärtää lapsen – erityisesti vauvan – kokemusmaailmaa. Se on välttämätön työn laadun ja työssä jaksamisen takaamiseksi emotionaalisesti vaativassa työssä. Tämän epäkohdan taustalla on nähty säännönmukaisesti seuraavia tekijöitä: epäselvyys ja väärinkäsitys viranomaistoiminnan rakenteista ja rajoista, huomion kohdentaminen asiakaskunnan tiukkaan rajaamiseen yksilöllisen kohtaamisen sijaan, kommunikaation vaikeudet viranomaistahojen välillä, ja uskalluksen puute vallitsevan työtavan tai asenteen haastamiseen. Näiden kaikkien riskitekijöiden erikseen ja yhdessä aiheuttama suurin haitta lapsen kannalta on se, että hänen kokemuksensa ja etunsa putoaa pois vanhemman mielestä. Huomattavaa on toisaalta myös, että selvityksen mukaan suora henkilökohtainen ja sanallinen viestintä toimi tehokkaimpana huolen ja ajatusten jakamisen välineenä kaikilla tasoilla (Brandon 2008). 41 40 toisten mielentiloihin. Eerikasta oli tehty 11 lastensuojeluilmoitusta, mutta lapsen suojaamiseksi tilanteeseen ei siltikään ollut puututtu ajoissa. Työntekijöiden omat, asiakaskontaktissa heräävät vastatunteet onkin keskeistä saada hyödynnetyksi työnohjauksessa ymmärrystä lisäävinä viesteinä perheen kokemusmaailmasta. EERIKAN TAPAUS JA MENTALISAATION PUUTTUMINEN Vuonna 2012 8-vuotias Eerika-tyttö surmattiin julmalla tavalla isänsä ja tämän naisystävän toimesta. Olosuhteiden ja elämän monimuotoisuudesta johtuen ei ole mitenkään mahdollista aina ennakoida osuvasti mitä perheissä tulee tapahtumaan. Mentalisaatio-työskentelyssä pyritään haastamaan pinnalliset, ulkoiseen havaintoon perustuvat johtopäätökset, ja niiden sijaan etsimään tunteita, ajatuksia ja tarkoitusperiä ulospäin näkyvän reagoinnin alla. Kihlakunnansyyttäjän mukaan tapauksen traaginen lopputulos ei kuitenkaan ollut selitettävissä resurssipulalla. Tämän epävarmuuden keskellä työskentely on lastensuojelutyön arkipäivää. Tietämisen ja asiantuntijuuden sijasta tärkeää on ”ei-tietämisen” ja yhteisen pohdinnan tila. Kenellekään ei muodostunut kokonaiskuvaa lapsen tilanteesta, vaikka huolta oli monella eri taholla. Työnohjaus on keskeinen väylä tällaisen ajattelutavan ja ymmärryksen tukemiseksi. Vanhemman puutteellisen mentalisaatiokyvyn havaitseminen voi auttaa työntekijöitä huomaamaan kaltoinkohtelun tai laiminlyönnin keskeiset merkit varhaisemmassa vaiheessa; jo silloin kun perheestä tai tapahtumien historiasta on saatavilla vasta vähän muuta tietoa. 2009). Tapauksen jälkeen tehdyissä selvityksissä suomalaisen lastensuojelun tilasta (Sosiaali-ja terveysministeriö sekä Kuntaliitto) kävi ilmi, että kunnan lastensuojelussa yhden työntekijän vastuulla saattaa olla jopa 160 lasta, vain puolessa Suomen kunnista on riittävästi henkilökuntaa, ja kolmannes heistäkin on epäpäteviä. Näin tullaan myös oivallukseen, että periaatteessa mikään käyttäytyminen ei ole vailla mieltä, kun sitä tarkastellaan yksilön kokemuksen kautta. ”Jos asiakasperheen vanhemmat herättävät minussa työntekijänä pelkoa, minkälaista mahtaa olla elää lapsena tässä perheessä?” Lastensuojelun asiakasperheissä on usein kasautuneena useita psykososiaalisia riskitekijöitä, jotka vievät liikaa vanhemman huomiota ja voimia (köyhyys, työttömyys, yksinhuoltajuus, päihdeja mielenterveysongelmat)
Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc, Brandon, M. A biennial analysis of serious case reviews 2003-2005. Fonagy, P. Fonagy (toim.) Handbook of mentalizing in mental health practice, ss. DCSF-RR129. Helsinki: Gummerus, Therapeiasäätiö. 43 42 LOPUKSI Vanhemman mentalisaation arviointi ja vahvistaminen ovat keskeinen osa työskentelyä, kun pyritään tukemaan lapsen ja vanhemman välistä suhdetta. How the mind understands other minds: cognitive psychology, attachment and reflective function. Teoksessa A. (toim.) (2012). (2012). London: Karnac. & Fonagy, P. American Journal of Psychiatry, 166, 1355-1364. Fonagy (toim.) Handbook of mentalizing in mental health practice, ss. Fonagy (toim.) Handbook of mentalizing in mental health practice, ss.107129. Target (toim.) Developmental Science and Psychoanalysis, ss. (2006). Työntekijän oman mentalisaatiokyvyn riittävä ylläpysyminen emotionaalisesti kuormittavassa työssä ja konkreettisessa kaaoksessa edellyttää, että työntekijöillä on riittävästi aikaa asiakasta kohden, mahdollisuus konsultoida ja käydä tapauksia yhdessä läpi ja mahdollisuus säännölliseen työnohjaukseen. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc. Keskeistä on muuttaa ajatteluja työtapaa sekä työnohjauksen fokusta. Kalland, M. Fonagy, P. Development & Psychopathology, 9, 679-700. Current Paediatrics, 12, 144-150. Mentalizing in clinical practice. & Fonagy, P. Lisäresurssit eivät kuitenkaan pelkästään auta. Attachment and reflective function: their role in self-organization. Journal of Analytical Psychology, 51, 271-284. & Pajulo, M. Tämä pätee niin ongelmia ennaltaehkäisevään työhön perusterveydenhuollossa kuin erityisen tuen tarpeessa oleviin perheisiin perheneuvoloissa, lastenpsykiatriassa ja lastensuojelussa. Saraneva & T. (2007). & Fonagy, P. 463-509. & Bateman, A. & Luyten, P. Bateman & P. Bleiberg, E., Rossouw, T. & Corradi, M. 3-42. New York, NY: Other Press. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. l LÄHTEET Allen, J., Fonagy, P. (2012). Brandon, M., Bailey, S., Belderson, P., Gardner, R., Sidebotham, P., Dodsworth, J., Warren, C., & Black, J. Hobbs, C.J., Wynne, J.M. Psychotherapy, 51, 372. & Slade, A. The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Giannoni, M. Primary Healthcare Research & Development, 1-15. Eerika-tytön tapausta on järkyttävyydessään liki mahdoton käsittää. & Target, M. Sammallahti, K. & Fonagy, P. (2005). Tapauksen kautta on kuitenkin syntynyt kauan kaivattua kriittistä tarkastelua ja lisäymmärrystä lastensuojelutyön tilasta, jonka pohjalta työn sisältöä on mahdollista lähteä kehittämään oikeasti lapsilähtöisempään suuntaan. Fonagy & M. (2002). A focused prenatal parenting intervention for substance abusing women to be used at hospital maternity policlinics. Teoksessa A. DCSFRR023. Introduction and overview. Bateman, A. Mentalization-based family therapy. Mayes, P. Mentalisaatio, reflektiivinen kyky ja psykoanalyysi Peter Fonagyn ajattelussa. (2014). (2006). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc. Families First: development of a new mentalizationbased group intervention for first-time parents to promote child development and family health. (1997). Lastensuojelun asiakasperheiden elämäntilanteen kaoottisuus ja hämmennys heijastuvat herkästi myös työntekijöiden ja koko organisaation ajatteluja toimintatapaan. 45-82. & Allison, E. Teoksessa K. London, UK, Department for Children, Schools and Families. Gergely, G. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc. Analysing child deaths and serious injury through abuse and neglect: what can we learn. Mälkönen, P. The social construction of the subjective self: The role of affect-mirroring, markedness, and ostensive communication in self-development. & Target, M. (2014). Grienenberger, J., Kelly, K. Sekä asiakasperheiden vanhemmat että lastensuojelun työntekijät ovat usein uupuneita ja ylikuormittuneita, ja tämän seurauksena sekä vanhemmat että työntekijät voivat menettää kykynsä pitää lapsen kokemus ja perspektiivi ensisijaisena mielessään. Symposium presentation, 14th Congress of WAIMH, Edinburgh, Scotland, June 2014. Understanding serious case reviews and their impact: A biennial analysis of serious case reviews 20052007. (2002). (2009). Fonagy, P., Bateman, A. (2008). 377–395. Asen, E. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc. Kalland, M., Fagerlund, Å., VonKoskull, M. Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Neglect of neglect. Bateman & P. Bateman, A. Sitolahti (toim.) Psykoanalyysin isät ja äidit – teoreettisia näkökulmia, ss. (2009). Teoksessa L. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Ekholm, E., Pajulo, M., Boukydis, Z., & Pajulo, H. Perheterapia 1/16 Marjukka Pajulo, Saara Salo, Nina Pyykkönen PeTe_012016_20160217_final.indd 42 17.2.2016 8.56. Bateman & P. (2015). Handbook of mentalizing in mental health practice. London, UK, Department for Children, Schools and Families. Attachment and Human Development, 7, 299-311. Adolescent breakdown and emerging borderline personality disorder: Teoksessa A. (2012). (2008)
Pajulo, M. (1987, 2002, 2010) The Pregnancy Interview. The Psychological Center, The City College of New York. Sinkkonen & M. & Pajulo, M. 39–64. (2015). (toim.) Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa, ss. Teoksessa F. Mentalisaatio ihmistä suojaavana tekijänä. Puura, K. & Takalo, A. Symposium presentation, 14th Congress of WAIMH, Edinburgh, Scotland, June 2014. (2004) Addendum to Reflective Functioning Scoring Manual. Mentalisaatio – ydinalue lasta suojaavassa työssä PeTe_012016_20160217_final.indd 43 17.2.2016 8.56. & Locker, A. Teoksessa A. Pajulo, M., Suchman, N., Kalland, M. Reflective functioning: a review. Viinikka (toim.) Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa, ss. Bateman & P. Duodecim, 11:10501057. 8-25. Substance-abusing pregnant women: prenatal intervention using ultrasound imaging and mentalization focus to enhance mother-child relationship and reduce substance abuse. Teoksessa J. Psykoanalyyttinen Psykoterapia, 9, 4–10. Mentalization-based interventions with children, young people and their families. & Ekholm, E. Salo, S., Flykt, M. London: Routledge. & Kalland, M. Arvioinnin suomenkielinen manuaali koulutuskäyttöön. (2012). Attachment and Human Development, 7, 269-281. (2004c). Perustuu: Slade, A., Aber, J.l., Berger, B., Bresgi, I. Mentalisaatio vanhemmuudessa -haastattelu, suomenkielinen versio. Teoksessa M. (toim.) Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa, ss. (2006). Mentalisaation psykoanalyyttiset juuret. (2012). Salo, S. Teoksessa Viinikka, A. (2004b). Teoksessa A. Reflektiivinen työote vanhemman kohtaamisessa. Perustuu: Slade A, Bernbach, E., Grienenberger, J., Levy, D.W. Korjattavana. (2014). Aivojen kehitys ja mentalisaatio. Koivisto, J.-H. Koivisto, M., Stenberg, J.-H., Nikkilä, H., Karlsson, H. (2012). Kalland (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen, ss. Helsingfors: Folkhälsans förbund. Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: a preliminary study. Reflektiivinen funktio vanhemmuudessa. Vauva mielessä – raskauspäiväkirja vauvaa odottaville. Substance-abusing mother-baby pairs in residential treatment with their babies: importance of preand postnatal reflective functioning. (2014). Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D. Raskausaikainen mentalisaatiohaastattelu, suomenkielinen versio. Nurture and play: a randomized study of mentalization based intervention for prenatally depressed mothers. Duodecim, 126, 616–622. (toim.) Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa, ss. Keinänen, M. Busch (toim.) Mentalization: theoretical considerations, research findings and clinical implications, ss. (2008). 207-234. At-risk mothers of infants and toddlers. The Psychological Center, The City College of New York. Katsaus. & Locker, A. 39–54. Midgley, N. Mannerheimin Lastensuojeluliitto. 55–63. Karlsson (toim.) Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito, ss. Infant Mental Health Journal, 33(1):70-81. (2013). Kauppi, A. Clinical Psychology Review, 34, 107-117. Stenberg, H. Katsaus. (2016). Lapsen mentalisaatiokyky. & Suchman, N. Minding the child. (2010). (2014). (2011). 71–93. Mannerheimin Lastensuojeluliitto. & Mayes, L. & Kaplan, M. Pajulo, M., Pyykkönen, N., Kalland, M., Sinkkonen, J., Helenius, H., Punamäki, R.-L. Teoksessa Viinikka, A. Helsinki: Duodecim. Mentalisaatiokyky varhaisessa vanhemmuudessa. Enhancing the effectiveness of residential treatment for substance-abusing pregnant and parenting women: focus on maternal reflective functioning and mother-child relationship. & Vrouva, I. Working with parents in child psychotherapy: Engaging the reflective function. Suchman, N., Pajulo, M., Kalland, M., DeCoste, C. (2014). The Psychological Center, The City College of New York. Parental reflective functioning: an introduction. (2005). Mannerheimin Lastensuojeluliitto. (2009). & Jussila, H. & Pyykkönen, N. (2014). Mentalisaatio – kyky pitää mieli mielessä. (2004a). 43 42 Katznelson, H. Pajulo, M. Uutta tutkimustietoa psykodynaamisen psykoterapian tuloksellisuudesta. & Pyykkönen, N. Fonagy (toim.) Handbook of mentalizing in mental health practice, ss. Mannerheimin Lastensuojeluliitto. Pajulo, M., Salo, S. Helsinki: WSOY pro Oy. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc. Pajulo, M. Slade, A. Miten epävakaa persoonallisuushäiriö syntyy. Koko perheelle suunnattu uusittu suomenja ruotsinkielinen versio. & Reeves, M. & Mayes, L. 309-346. Nikkilä & H. Attachment & Human Development, 7, 283-298. & Takalo, A. Pajulo, M., Ekholm, E., VonKoskull, M., Kallioinen, O., Andersson, G., Westerlund-Cook, S., Kortekangas, L. Teoksessa Viinikka, A. (2005). New York: The Analytic Press. & Kauppi, A. Salo, S. Pajulo, M. Perustuu: Slade, A., Grunebaum, L., Huganir, L. N. Infant Mental Health Journal, 27, 448–465. (2014). & Mäntymaa, M. 75–93. (2014). Slade, A. Pajulo, H., Pajulo, M., Jussila, H., Boukydis, Z. Larmo, A. (1985, 2010) The Parent Development Interview, PDI-R
Perheistunnossa Sonjan isoveli pystyi sanallisesti hyvin kuvaamaan, miten häntä välillä ärsytti Sonjan roikkuminen iltaisin hänen perässään. Lastensuojelun perhetyöntekijöiden kanssa oli keskusteltu nukkumaanmenotilanteista ja luotu käytäntö, jossa isä sai lepohetken, jos nukuttaminen kesti liian kauan. Sonjalla oli todettu univaikeuksia, levottomuutta ja uhmakkuutta. Sonja kuunteli aikansa keskustelua, ja tuli sen jälkeen pöydän ääreen piirtelemään pikkuveljen kanssa. Sonja ei heidän mukaansa antanut muille suunvuoroa, ja pyöri levottomasti iltatilanteissa. Pikkuveli (1,5 v) piirteli rauhassa pöydän ääressä. Vanhemmat olivat ärtyneitä Sonjan käyttäytymiseen, ja isä kertoi käyttäneensä välillä liian pakottavia otteita laittaessaan Sonjaa nukkumaan. Tarkistettaessa, oliko Sonja huomannut käydyn keskustelun aikana, että vanhempia ärsyttää, verhon takaa tuli ponteva nyökkäys (”Checking”). 45 44 LIITE 1. Sonja kuunteli verhon takana keskustelua, jossa vanhemmat toivat esille ärtymystään siitä, että juuri tällä tavalla Sonja aina veti huomion itseensä, eikä kestänyt, että kukaan muu saa huomiota. He toivat vanhemmille esiin, miten jo rauhassa tilanteesta puhuminen kaikkien osapuolten näkökulmista tuntui ratkaisevalta, ja kuinka se jo sinällään rauhoitti tunnelmaa ja tunteita. Terapeutit pysäyttivät tilanteen uudestaan ja pyysivät perhettä tekemään havaintoja nyt muuttuneesta tilanteesta (”Mentalizing the moment”). TAPAUSESIMERKKI MBTF-INTERVENTIOSTA Seitsemänvuotiaan Sonjan (tiedot muutettu) perheistunnossa käsiteltiin hankalia iltaruokailutilanteita. Vanhemmat olivat kyllä mielessään arvanneet tämän kokemuksen osuvasti (”Checking”), ja ilmaisivat nyt helpotusta asian esiin tulosta. Mitähän Sonja koki. Tarkistettaessa tätä Sonjan kokemusta, isä sanoi olevansa hämmästynyt, sillä hän ei kokenut olleensa vihainen puhuessaan isoveljen kanssa (”Checking”). Tästä oli ollut jo helpotusta. Sonja alkoi paukuttaa lelukaapin ovea, jolloin isä kääntyi ärsyyntyneenä Sonjan puoleen: ”Tule nyt sieltä, osallistu sinäkin”. Toinen terapeutti pysäytti episodin tähän kohtaan, ja pyysi perheenjäseniä kertomaan havaintojaan siitä, mitä tilanteessa tapahtui (”Mentalizing the moment”). He totesivat, että isoveljen kokemusta ei ollut kysytty ja huomioitu tarpeeksi, vaan aika oli mennyt Sonjan rauhoittamiseen. Äiti kysyi, voisivatko he arjessa kysyä enemmän myös isoveljen kokemuksia, johon isoveli nyökkäsi helpottuneen oloisena (”Generalizing”). Muut perheenjäsenet eivät kiinnittäneet tähän huomiota, ja toisen terapeutin huomio meni myönteisen palautteen antamiseen isoveljen huomioimisesta. Perheterapia 1/16 Marjukka Pajulo, Saara Salo, Nina Pyykkönen PeTe_012016_20160217_final.indd 44 17.2.2016 8.56. Pohdittaessa, miltähän se mahtoi Sonjasta tuntua, Sonja itse tokaisi, että vanhemmat ovat hänelle vihaisia (”Checking”). Missä vaiheessa kukin huomasi, että Sonja hävisi. Vanhempia huolestutti, saivatko veljet tarpeeksi tilaa omille asioilleen Sonjan hallitessa tilanteita. Vanhemmat nimesivät itse tämän hankaloituneen, toistuvan vuorovaikutuskuvion perheessään ”hullunmyllyksi” (”Noticing and naming”). Vanhemmat kokivat kuitenkin Sonjan kontrolloivan perhetilanteita, joissa oli mukana Sonjan isoveli ja pikkuveli. Vanhemmat pohtivat, miksi Sonjasta tuntui, että muihin kohdistuva huomio tarkoitti sitä, että hänelle oltiin vihaisia. Samaan aikaan kun tätä keskustelua käytiin, Sonja vilisti huoneessa olevien verhojen taakse. Mitä vanhemmat, pikkuveli ja isoveli tekivät ja kokivat samaan aikaan
Mutta omassa historiassani tapahtuma on toistaiseksi ainutkertainen, samoin kuin kaikkien muittenkin potilastoverieni kohdalla. Kerron, millaisia mielleyhtymiä se herätti tässä tarkkailijassa. Englantilais-yhdysvaltalainen runoilija W.H. En tietenkään ole mitenkään ainutkertainen potilas kirurgian vuosisataisessa historiassa. Sydän pompotti päivästä toiseen. Auden on kuvannut sen näin: I am my own twin, Always with me, same as me, and always watching me! Every man carries with him through life a mirror, as unique and impossible to get rid of as his shadow. Tämä minua katseleva ”kaksonen”ei ole pelottava tai muukalaisen kaltainen toinen vaan jolPerheterapia 1/16 Esseitä perheterapiasta: Eräs sairauskertomus Jukka Aaltonen, LKT, perheterapian emeritusprofessori, psykoanalyytikko, Turku jukka.aaltonen@jyu.fi PeTe_012016_20160217_final.indd 45 17.2.2016 8.56. Lopulta hänen vaimonsa melkein pakotti hänet varaamaan ajan terveyskekuksesta. Leikkaus oli – kuten kirurgi jälkeenpäin sanoi – rutiinileikkaus. Kaikki kutoutuu sen ympärille, mitä on ”toinen” minussa, sellainen joka ikään kuin pitää peiliä edessäni silloin, kun olen hyvin huonokuntoinen – tai paremmin sanottuna: rikki – leikkauksen jäljiltä. 45 44 ERÄS MINULLE LÄHEINEN SAIRASTUU Kun itse sairastuu, itsen rinnalle tulee toinen itse, sellainen joka tarkastelee sairasta itseä. Se ei ole samaa kuin itsensä reflektointi sanan tavallisessa, lähemmäs kognitiota tulevassa merkityksessä. Eräs minulle läheinen alkoi ennen viime joulua saada sydänoireita. Otettiin sydänfilmi ja sen perusteella lääkäri lähetti potilaaksi muuttuneen läheiseni keskussairaalaan, jossa hänet muutaman päivän kuluttua avattiin kuin kirja ja tehtiin yhteen sydämen koronaarisuoneen kaksi ahtauman ohitusleikkausta, joihin siirrännäiset otettiin vasemmasta värttinävaltimosta. Puhun tietysti itsestäni – minä olen tuo ”läheinen”, jota joku osa minua samanaikaisesti tarkkailee
Tämä saattaisi myös tehdä ymmärrettäväksi, miksi psykoosipotilaan perheessä sairastunut itse usein on eniten psykologisesti itseään ja toisia tarkasteleva; tosin se usein jää terapeuteilta näkemättä. Hänen mieleensä oli ilmeisesti tullut kuoleman mahdollisuus, mutta se ei ollut ”yksin” tai ”yksinään”, vaan objektikokemus tai objektikokemuksen mahdollisuus, siis vuorovaikutuksellisuutta. Onko siis minun itseni tarkkailu sydänleikkauksen jälkeen tullut mahdolliseksi vasta valistuksen ja peilitekniikan kehittymisen jälkeen ja tämän kehityksen ansiosta. Siemen siihen esiintyi ensimmäisen kerran tunnetun saksalaisen psykiatrin Wilhelm Griesingerin teksteissä: hän muotoili hulluuden ”sielun dikotomiaksi”. Osasto on sellainen, että potilaat ovat rinnakkaisissa sängyissä ja rivin edessä, muutaman metrin päässä on lasiseinä; seinän takana hoitajat tietokoneruutujen takana. Kun vaimoni palauttaa tämän tilanteen minun mieleeni, minua alkaa taas itkettää: en voi sille mitään; se on tässä, ei historiassa. Mielenkiintoista on, että se tarkkailee eheänä minua samanaikaisesti kun toisaalta olen leikkauksen jäljiltä haavoilla, rikki ja tietysti myös ehyt siinä mielessä, että leikkaus onnistui. NAURU Olin sydänleikkauksen jälkeen tehovalvontaosastolla. Tokkurainen potilas kuiskasi hänelle ”Muista minut tällaisena”, ja purskahti pieneen itkuun. Panopticon kehitettiin vankila-arkkitehtuurissa: mahdollisuus milloin tahansa tarkkailla ketä vankia tahansa ilman, että hän tiesi juuri nyt olevansa tarkkailtavana, mutta tiesi sen mahdollisuuden olevan aina, joten oli myös aina tarkkailtava itseään. Heidän keskustelunsa kuuluu Perheterapia 1/16 Jukka Aaltonen PeTe_012016_20160217_final.indd 46 17.2.2016 8.56. 47 46 lakin tavalla tuttu, pysyvä kokemuksellinen minä: minua katseleva ystävällinen ja kokonainen osa minua. Siis jossakin mielessä inkoherentti. Ilmiö tuli vasta nyt myös mahdolliseksi leimata patologiseksi; mutta samalla patologisointi perustui – paradoksaalisesti – siihen, että kyse oli myös normaalisuudesta: itsessä olevan toisen hyväksymisestä tai hyväksymättömyydestä, riippuen siitä, mihin ulkoisiin toimiin ja tekoihin tämä toiseus johti: käskikö sisäinen toinen koskien perkaamiseen, itsen psykologian tarkasteluun vai välttämään vainoojaa. Mutta kaiken kaikkiaan: olen komeassa kulttuurisessa jatkumossa näine sydänvaivoineni. Sairastamisen tässä-ja-nyt -kokemuksessa on siis – paradoksaalisesti – jotain erityistä pysyvän kokemista. Kulttuurihistorian tutkimuksen mukaan itsen reflektointi tai sen voimistuminen on oikeastaan valistuksen ajan tuotetta – ja mikä mielenkiintoisinta: ainakin ajallisessa yhteydessä peilien yleistymiseen juuri samana aikana. William Faulkner sanoo kirjassaan Kun tein kuolemaa näin: ”Ihmisen tekoon tarvitaan kaksi, mutta kuolemiseen vain yksi. Sillä tavalla maailma tulee loppumaan.” Mutta ei se näin ollut tämän sydänpotilaan kokemana. PEILI Joku tarkkailee minua: minä itse itseäni peilistä, siis jotain toista mutta samalla itseäni sananmukaisesti reflektoiden. Se toinen ikäänkuin eheyttää ja hoitaa minua, vaikka samanaikaisesti pitääkin peiliä edessäni. Ja nämä kaikki neljä – lisääntynyt kulttuurinen itsereflektio, peilit ja panopticon – mutta myös valmius skitsofrenian kaltaisen ilmiön, itsessä olevan toisenlaisen, vaikkapa omassa päässä kuuluvien toisen äänien tarkasteluun psykologisena ilmiönä, tuli kulttuuriseksi mahdollisuudeksi juuri valistuksen aikana. Ja itse asiassa 1700-luvun panopticon on samaa juurta. Onpa hurja tai kurja ajatus. Tämä kokemus ei ole menneisyyden muistamista, vertaamista siihen millainen oli ennen sairastumista ja leikkausta eikä tulevaisuuden ennakointia, millainen tulee olemaan mahdollisen toipumisen jälkeen, vaan nykyhetken kokemista. ”Valistus on viritetty, järki hyvä herätetty”, runoili Jaakko Juteini, valistusmies parhaasta päästä; järki on tässä laulussa varsin ilmeisesti osa toisenlaista itsereflektiota kuin sairastuneen peilailu: Juteini tarkoittaa koskien intohimoista perkaamista ja järvien pinnan laskemista: toimia, jotka nykykatsannossa ovat pöhkön hommia. Veikko Tähkä sanoo nykyhetken kokemista ainoaksi asiaksi, jota ihminen ei elinaikanaan menetä. Minun itselleni herättämä kysymys on: Onko akuutissa sairastamisessa aina jotain sellaista, joka erityisesti herättää oman itsen tarkasteluun osan itseä, siis terveysulottuvuus. Vaimo sai olla leikkauksen jälkeen teho-osastolla. Hegelin teksteissä mielen kaksi keskusta esiintyi jo 1800-luvun alussa
TAUSTAKIRJALLISUUTTA Auden, W.H. Viborg, Tanska: Otava. Mutta kun erään kerran mainitsin nauraneeni jollekin potilaan kertomalle psykoottiselle ajatukselle tai elämykselle, Allan Johansson varoitti minua vakavasti: millekään psykoottisen ihmisen elämykselle ei saa nauraa. (2001) Josefine, laulajatar, eli hiirien kansa. https://www. (1989). Faulkner, W. (2001) Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen. Kun kerroin hänelle psykoterapiassani olevasta vaikeasta skitsofreniapotilaasta, joka haisi, hän piti tätä elämystäni hyvin mielenkiintoisena yhteytenä potilaaseen. (1938, suom. Turun yliopiston julkaisuja. Esseitä perheterapiasta: Eräs sairauskertomus PeTe_012016_20160217_final.indd 47 17.2.2016 8.56. Jollakin tavalla sydänleikkauksen jälkeisen potilaan kokemus muistutti kaikkea tuota, jotain joka tuli ikkunan takaa ja joka saattoi liittyä häneen; vaikka hän ei ollut psykoottinen. Mutta tämä kääntyy myös toisenlaiseen asentoon. Yi Sencindives, S., Beville,, M. Sarja C, osa 53. Juva: WS Bookwell Oy. – Juuri tämä tulee nyt mieleeni: Sartre antaa erään henkilönsä sanoa kirjassaan Inho, ettei mikään olemassa oleva ole koomista. (Eds) Othernesss, A multilateral perspective. 1947) La Nausée. Paris: Éditions Gallimard; suom. Kirjassa: W.H.Auden: The dyer’s hand and other essays, New York, NY: Vintage. The International Journal of Psychoanalysis, 94 (3), 453-476. Kafka, F. Leikkauksen jäljiltä tokkurainen potilas, siis minä tai minua kuunteleva minä, kuulee heidän nauravan keskenään. Siis, nyt ajattelen, mikään psykoottisen ihmisen kokema ei ole koomista, hänen kokemuksensa on otettava vakavasti, ja on otettava vakavasti se, että psykoosi on olemassa olevaa. Johansson, A. (2013) The ego, the ocular, and the uncanny: Why are methaphors of vision central in accounts of the uncanny. Tässä on itse asiassa mahdollisesti myös keskeinen kritiikki pelkkää lääkehoitoa kohtaan silloin, kun se ainoastaan nitistää psykoosin oireet, mutta ei tavoita tätä olemassa olevan ulottuvuutta. 1952) Kun tein kuolemaa. html. 47 46 avoimen oven kautta, mutta epämääräisenä. (1985) Skitsofrenian analyyttisen psykoterapian ongelma. International Journal for Dialogical Science, 4(2), 95-104. Helsinki: Tammi, 1999. Hän ahdistuu kaiken muun sekavan kivun keskellä ja painaa kutsunappia; hoitaja tulee ja potilas yrittää pyytää: ”Älkää naurako”. docdroid.net/i20v/otherness-a-multilateral-perspective.pdf. Hic et ille. (1930, suom. Tähkä, V. Samalla tavalla en psykoterapiapotilaaltakaan enää tule kysymään, miltä hänestä tuntuu, vaan minkä tunteen osa hän on tai mikä tunne ympäröi häntä. Helsinki: Tammi. Mieleeni tulee nyt jälkeenpäin suomalainen psykoanalyytikko Allan Johansson, joka työskenteli Turun Kupittaan sairaalassa 1950-luvun alkupuolella ja väitteli 1985 tohtoriksi Turun yliopistossa uraa uurtavasta työskentelystään skitsofreniaan sairastuneiden kanssa. Mutta tästä seuraa myös se, että olemassa olevan poistaminen saattaa tuntua hänestä hyvin surulliselta tai oikeastaan hyvin vaikeasti hahmotettavalta olemassa olleen menettämiseltä. Kun tulen myöhemmin taas lukeneeksi Kafkan novelleja, silmiini pysähtyy seuraava ajatuksen kulku, joka edelliseen heijastettuna korostaa niin sanottujen terveitten vastuuta ja olla nauramalla loukkaamatta sitä josta on vastuussa; mutta Kafkan ajatus on myös, että nauraminen olisi myös loukkaus naurajaa itseään, nauravaa vastuunkantajaa, kohtaan: ”Ja on sopimatonta nauraa sille, josta on vastuussa; sille nauraminen olisi oman velvollisuutensa loukkaamista...” Ei ollut niinkään siten, että olisin ajatellut nauramisen herättävän minussa ahdistusta – ikään kuin reaktiona – vaan tunsin olevani minussa heränneen tunteen osa, tunteen sisällä, tunne ympäröi minua. (2010) Looking at oneself as inner dialogue. Olin hänen ryhmätyönohjauksessaan 1970-luvulla. & Lauritzen, M. Mutta ei pidä nauraa myöskään kenellekään tai edes kenenkään sellaisen kuullen, joka on keskellä omaa fyysisen olemassaolonsa kriisiä. Kootut kertomukset. Sartre, J-P. & Salikhova, A. Leontiev, D.A. Pelkän psykiatrisen lääkehoidon ulottuvuus on kaihdettavan koomisuuden ulottuvuuden kaltainen: jotain joka työntyy ulkoapäin ja sanoo, ettei sairaan elämys ollutkaan vakavasti tai vankasti olemassa. Rahimi, S. Inho
2015. Kolmanneksi käsitteet ja sanat tai termit, joilla niitä nimetään, toimivat myös merkkeinä, ja usein erityisesti tavaramerkkeinä. Onpa mukana yksi tieteenfilosofikin. Toisaalta tietysti käsitteet ovat kuin henkisiä työkaluja. Kuten tiedämme, ovat näiden pyrkimysten ja Perheterapia 1/16 Kirja-arvostelu: Mentalisaatio – näkökulma lapsen ja vanhemman väliseen vuorovaikutukseen ja työkalu auttamistyöhön Jarl Wahlström PsT, perheterapeutti (VET), psykologian emeritusprofessori, Jyväskylän yliopisto jarl.wahlstrom@jyu.fi viinikka, Anne (toim.) Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa. Ne rauhoittavat ihmisiä monimutkaisen ja ristiriitaisenkin todellisuuden edessä. 49 48 Aikoinaan paljonkin siteerattu konstruktivismin esipuhuja Humberto Maturana sanoi joskus, että käsitteet ovat kuin huvitutteja. Helsinki: Mannerheimin Lastensuojeluliitto. Niiden avulla otetaan haltuun tuo kompleksinen todellisuus – tai ainakin pyritään siihen. Se on Mannerheimin Lastensuojeluliiton kustantama ja sen lähtökohtana on liiton yhdessä Folkhälsanin kanssa kehittämä Vahvuutta vanhemmuuteen -perheryhmäohjelma. Nämä ajatukset tulivat mieleen lukiessa Anne Viinikan toimittamaa kirjaa Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa. Mieltä omaavan ihmisen toiminnan ”takana” on pyrkimyksiä, tarkoituksia ja ajatuksia, jotka tulisi tavoittaa, jotta tuon ihmisen toiminta tulisi ymmärrettäväksi ja joskus jopa ennustettavaksi. Toimitetun kirjan eri lukujen kirjoittajina on myös laajahko joukko muita lapsen kehityksen ja perhevuorovaikutuksen asiantuntijoita psykologian, lastenpsykiatrian ja sosiaalipsykologian aloilta. Viinikka toimii hankkeen päällikkönä ja hänen lisäkseen ovat mukana kirjoittajina myös ohjelman muut työntekijät. Kuten kirjan nimi sanoo, on kirjan – ja myös Vahvuutta vanhemmuuteen -ohjelman – keskeinen ja kokoava käsite mentalisaatio. Lyhyesti sanottuna mentalisaatio on ihmisen suhtautumista itseen ja muihin ihmisiin mieltä omaavina, ja heidän toimintaansa tämän mielen ohjaamana. Mistä tässä on kysymys. PeTe_012016_20160217_final.indd 48 17.2.2016 8.56
Se on yksi niistä valmiuksista, joiden varustamana ihmislapsi – muiden nisäkäspentujen tavoin – tulee maailmaan, ja joiden biologisena tarkoituksena on – olosuhteiden niin salliessa – turvata yksilön elämän jatkuminen kohdun ulkopuolisessa ympäristössä. Tätä kutsutaan kiinnittymiskäyttäytymiseksi. Ainakin kolme asiantilaa erottaa ihmislapsen kehitystilannetta muiden nisäkäslajien jälkeläisten tilanteesta. hänellä on paljon vähemmän valmiuksia toimia täysikasvuisen lajinsa edustajan tapaan kuin miten yleensä on asiain laita muilla nisäkäspennuilla. Niiden toiminnan ennustettavuus on erilainen kuin maailman muiden kohteiden. Tämän oletuksen mukaan toimimista kutsutaan mentalisaatioksi. Aika usein voimme päätellä toisen ihmisen toiminnan tavoitteet hänen ulkoisen käyttäytymisensä ja olemuksensa perusteella – esimerkiksi hyökkäävästi käyttäytyvä ihminen voi olla todellinen uhka. Edellä oleva pyrkii olemaan tiivistys Peter Fonagyn yhdessä Anthony Batemanin ja muiden kanssa kehittämän niin sanotun mentalisaatioteorian biologis-evolutiivisesta perustasta. Ihminen mentalisoi, koska hänellä on ”mentalisaatiokyky”. Psykologia tieteenä on sillä tavalla hankala, että siinä dynaamiset prosessit usein redusoidaan eli palautetaan toimija-ihmisten ominaisuuksiksi. Yksi tällainen muu keskeinen elämän jatkumisen turvaamistoiminto nisäkäspennulle (ja siis myös ihmislapselle) on suojan saaminen emolta tai sen/hänen korvaajalta ulkoisen uhan tilanteessa. Uhkatilanne laukaisee sekä pennussa että emossa vahvan affektiivisen tilan ja siihen liittyviä signaaleja, jotka mahdollistavat niiden/heidän välisen konkreettisen yhteyden ylläpitämisen tai palauttamisen. Ihmisten kohteelliset, eli konkreettisiin tai abstrakteihin esineisiin kohdistuvat toiminnot, jotka lähes aina ovat yhteistoimintoja ainakin alkuperältään, kuvataan mahdollistuvan siksi, että toimijoilla on ”kyky” toteuttaa kyseisiä toimintoja. Mentalisaatioksi kutsuttu ihmisten toiminnan tutkiminen ei perustaltaan ole erilaista kuin muu ympäristön tutkiminen. Tällainen päättely saattaa hyvinkin osua oikeaan, mutta usein se on myös virheellinen. Toiseksi oma tunnetila voi heijastaa oikein asioiden ulkoista tilaa – esimerkiksi pelko on tosiasioita edustava merkki Kirja-arvostelu PeTe_012016_20160217_final.indd 49 17.2.2016 8.56. Näin on käynyt myös mentalisaatio-toiminnolle. Ensinnäkin esineiden maailmasta ihmisten toiminta eroaa sen suhteen, missä määrin sitä voi ennustaa ulkoisten tunnusmerkkien avulla. Kuten niin sanotun affektiivisen neurotieteen edustaja Jaak Panksepp on osoittanut, on ihmisellä, muiden nisäkkäiden tavoin, tälle ympäristön tutkimiselle synnynnäiset biologiset valmiudet. Ihmisen toimintaa ja ihmislapsen kehitystä kuvaavana mallina mentalisaatioteoriaan tulee tietysti lisää elementtejä. siinä, että suuri osa erityisesti aivojen kortikaalisten alueiden hermosolujen välisistä kytkennöistä on vielä muodostumatta, ja retardaation seurauksena lapsen kehitystie aikuiseksi on pitkä, ja hän on pitkään riippuvainen toisten antamasta hoivasta. Muodostuu siis toistuva dynaaminen prosessi, jonka elementteinä ovat tutkiminen – uhka – affektiivinen tila – kiinnittyminen – rauhoittuminen – tutkiminen. Tätä kutsutaan teleologiseksi päättelyksi. Toiseksi ovat lapselle toiset ihmiset, ja erityisesti juuri nuo hoivan antajat, kovin erikoisia ja siksi kiinnostavia tutkimisen kohteita. Jo varhaisessa vauvaiässä näyttää lapsi kiinnittävän tähän huomiota ja kokevan sen jossakin mielessä hauskana asiana. 49 48 tarkoitusten tavoittaminen usein vaikeaa toimijaihmiselle itselleenkin. Ympäristön tutkimisen onnistumisen edellytyksenä on, että muita elämän jatkumisen turvaamiselle välttämättömiä toimintoja ei ole ”päällä”. Tämän kentän toimijoiden (mukaan lukien itse) toiminnan käsittäminen tulee lapsen tärkeimmäksi kehitystehtäväksi, ja sen onnistuminen edellyttää sellaisen ”teorian” omaksumisen, jonka mukaan toisten (ja myös itsen) toimintaa ohjaa jokin sellainen, jota kutsutaan ”mieleksi”. Toistuvasti ja lukemattomasti muodostuu niitä tilanteita, joissa vauvalle rakentuu Daniel Sternin kuvaama kokemus vuorovaikutuksessa olemisesta itseä (siis vauvaa) säätelevän toisen kanssa. Osuvampaa olisi kuitenkin todeta, että mentalisoiminen on osallistumista monimutkaiseen ihmisen toiminnan tutkimiseen, jonka edellytyksinä ovat muiden ja itsen havainnointi ja osallistujien välinen kommunikaatio. Mentalisaation perusidean voisi sanoa olevan se, että havainnoitsija käsittää, etteivät asiat ihmisten (mukaan lukien itse) toiminnassa aina ole niin, kuin miltä ne näyttävät. Tämä kehityksen retardaatio ilmenee mm. Näin olemassa olemisen perusmuodoksi tulee eläminen itsen ja toisten muodostamassa relationaalisessa kentässä. Ensinnäkin lapsi syntyy maailmaan ”keskeneräisenä”, so. Vauvan kasvavaan kokemusten varastoon tulevat myös toistuvat havainnot siitä, että hän itse pystyy vaikuttamaan näiden ihmisten toimintaan
Toisaalta he ovat lapsen halujen ja toiveiden kohteina, jotka – usein hyvistä syistä – joutuvat myös turhauttamaan lasta ja sillä tavalla aiheuttavat hänessä hankalia affektiivisia tiloja. Mentalisoiminen edellyttää siis sitä, että omaa ja toisten ihmisten toimintaa voi tarkastella ilman, että turvaudutaan teleologiseen tai psyykkiseen ekvivalenssiin perustuvaan päättelyyn. Daniel Stern on osuvasti kuvannut sitä, miten vauva voi saada tästä kokemuksen, kun hoivan antaja esittää vauvalle tämän affektiivisen tilan samantapaisena, mutta kuitenkin jossain määrin erilaisena. Lapsen ja hoivan antajien vuorovaikutuksessa on mentalisaatio kaksisuuntainen väylä. Vanhemmat mielellistävät vauvan jo ennen kuin tällä varsinaisia mielellisiä toimintoja onkaan. Mutta riittävän hyvältä vanhemmuudelta tarvitaan muutakin. Vaarallisessa tilanteessa voi olla hyvä ensin toimia, ja vasta sitten tutkia mistä oikeastaan oli kysymys. Tätä päättelyä kutsutaan psyykkiseksi ekvivalenssiksi. Useimmat vanhemmat näkevät vauvassa enemmän kuin fysiologisen olennon – he näkevät jotakin itsestään, tuntevan ja tavoitteellisen kommunikoivan ihmisen. Niin sanotusti turvallisesti kiinnittyneillä henkilöillä kiinnittymiskäyttäytyminen herää vähemmän herkästi ja asioiden tutkimiseen, mukaan lukien toisten ihmisten mielentilojen ja pyrkimysten arvioiminen, on enemmän vapaata mielentilaa. Riittävän hyvät vanhemmat eivät laiminlyö lapsiaan, eivätkä kohtele heitä kaltoin. Tämä muu on lapsen tunnetilojen ja mielen lukemista ja oman toiminnan sovittamista siihen. Tämäkin päättely voi kuitenkin usein olla virheellinen, eikä oma psyykkinen tila kerrokaan asiaintiloista ulkoisessa maailmassa vaan oman mielen toiminnasta. Mahdollisuus mentalisoida edellyttää myös sitä, että ihminen tekee eron esitetyn ja esitettävän välillä. Mutta jos epäselviä tilanteita yliherkästi tulkitsee vaarallisiksi, kuten niin sanotusti turvattomasti kiinnittyneillä henkilöillä katsotaan olevan tapana, jää tilanteen tutkimiselle vähän psyykkistä tilaa. Vanhempien samaistuminen pieneen lapseen luo pohjaa lapsen toiminnan mentalisoimiseen, siis lapsen tarpeiden, mielentilojen, pyrkimysten ja tarPerheterapia 1/16 Jarl Wahlström Vanhemmat mielellistävät vauvan jo ennen kuin tällä varsinaisia mielellisiä toimintoja onkaan. Yhtäältä he voivat joko laiminlyödä turvan antamisen tai olla itse uhkaavia ja näin voimistaa lapsen hankalien affektien tilaa. Kun turvaa haetaan, tullaan mahdollisimman lähelle toista – häntä ei tutkita. 51 50 siitä, että todellinen uhka on olemassa. PeTe_012016_20160217_final.indd 50 17.2.2016 9.03. Vielä monimutkaisemmaksi tilanteen tekee se, että nämä samat turvakohteina toimivat ihmiset ovat – joskus enemmän, joskus vähemmän – myös turvattomuuden tunteen aiheuttajia. Turvattomuuden lähteitä voivat hoivan antajat olla kahdella lailla. Eron löytämisen mahdollisuutta lapsi käyttää hyväkseen ensin luomalla Donald Winnicottin siirtymäobjekteiksi kutsumia esineitä ja myöhemmin koko rikasta leikin mielikuvitusmaailmaa. Kolmas, ja asioita kovasti mutkaiseksi tekevä erityisyys on se, että nämä lapsen tutkivan kiinnostuksen kohteena olevat ihmiset ovat myös turvan antajia eli uhkatilanteen laukaiseman kiinnittymiskäyttäytymisen kohteita. Lapsen ja hoivan antajan välinen toistuva ja jatkuva molemminpuolinen tunnetilojen soinnuttaminen luo pohjaa esitettävän ja esitetyn välisen eron tunnistamiseen eli niin sanotun symbolifunktion muodostumiselle. Kuvittelun avulla muodostuu vankka omakohtainen kokemus siitä, että asioiden ei todellakaan tarvitse olla niin, kuin miltä näyttää. Tämä on helposti miellettävä asia. On kuitenkin hyvä huomata, että eloonjäämisen kannalta nuo päättelymuodot voivat olla hyvinkin hyödyllisiä. Samalla kun ihmisen evoluutio on valmistellut ihmisjälkeläisille pitkän lapsuuden, on se myös huolehtinut hormonaalisilla ja muilla keinoilla siitä, että vanhemmilla on vaistomainen valmius hoivan antamiseen ja kiinnittymiseen jälkeläisiinsä
Nämä kirjan ensimmäiset neljä lukua sisältävät paljon monitasoista tietoa. Olisin kaivannut kirjan alkuun mahdollisimman lukijaystävällistä ja yhtenäistä esitystä mentalisaatioteorian perusperiaatteista ja -käsitteistä. Kaija Puura ja Mirjami Mäntymaa esittelevät tietoa aivojen kehityksestä ja mentalisaation neurofysiologiasta. Jos taas ajattelemme psykososiaalisia interventioita uudenlaisten toimintakontekstien tarjoamisena, tulee paremmin ymmärrettäväksi, miten suhteellisen vähäinenkin työ voi tuottaa merkittävää tulosta. Kuitenkin, kun näin tehdään, unohdetaan se, että niin mentalisoimisessa kuin kiinnittymisessä on kysymys tilannekohtaisesta osallistumisesta dynaamisiin vuorovaikutusprosesseihin, ja että sama henkilö voi osallistua niihin kyseisissä katsannoissa hyvinkin eri tavalla tilanteen luonteesta ja muista osallistujista riippuen. Tuskin on vastaansanomista siihen, etteivätkö iältään vanhemmat lapset keskimäärin osoittaisi enemmän mentalisoimista kuin nuoremmat, ja että aikuisten henkilöiden kesken on eroja sen suhteen miten he vastaavat Marjukka Pajulon ja Nina Pyykkösen omassa luvussaan esittämien mentalisaatiokyvyn arviointimenetelmien osioihin. Keskeisin niistä lienee se, missä määrin ongelmallinen psyykkinen kehitys nähdään ensisijaisesti puutteellisen hoivan antamisen tai sitten lapsen primitiivisen mielen kohtuuttomuuden seurauksena. Sen varaan olisi sitten voinut rakentaa tarkemmat kuvaukset teorian oppihistoriallisesta asemasta, mentalisaation yhteydestä lapsen psyykkisen kehitykseen laajemmalti ja sen neurofysiologiasta, sekä mentalisaation ilmenemisestä perheiden sosiaalisessa vuorovaikutuksessa – sekä lasten ja vanhempien välillä että lasten kesken, ottaen huomioon että kehityspsykologia kuvaa useimmiten vain kahdenkeskisiä, dyadisia suhteita, unohtaen että ihminen on pohjimmiltaan laumaeläin. Mirjam Kalland kuvaa toisessa luvussa vanhemman mentalisaatiokykyä ja sen eri ulottuvuuksia, tehden myös tärkeän erottelevan rinnastuksen eräisiin muihin käsitteisiin, kuten mindfulness ja empatia. Myös tähän lukuun sisältyy kuvaus mentalisaatiokyvyn kehityksestä eri ikävaiheissa ja vanhempien mentalisaation osuudesta siinä. Itseäni mietityttää myös kovasti alussa mainitsemani psykologiatieteelle ominainen tapa palauttaa kompleksiset vuorovaikutukselliset ilmiöt yksilöiden ominaisuuksiksi. On myös niin, että sopivin tutkimusvälinein voidaan ihmiset luokitella erilaisia kiintymystyylejä omaaviksi. Monissa tilanteissa – erityisesti sellaisissa, jotka herättävät vanhemmissa hankalia affekteja – mentalisoiminen on kuitenkin hankalaa ja vaatii psyykkistä ponnistelua. Kuitenkin, kuten usein on asioiden laita useiden kirjoittajien kokoomakirjojen kohdalla, saattaa lukijalle tulla kokonaiskuvan muodostaminen työlääksi. Antti Kauppi ja Ari Takalo sijoittavat mentaalisaatioteorian psykoanalyyttisten objektisuhdeteorioiden oppihistorialliseen kehykseen. On ilmeistä, että tietynasteinen lapsen toimintojen ylimentalisoiminen vanhempien taholta on tarpeellinen sen suhteen, että myös lapsi alkaisi suhtautua itseensä mentalisoiden. Olisiko tästä kyse Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa -kirjan neljässä seuraavassa luvussa esitetyssä Vahvuutta vanhemmuuteen -perheryh”Jos intervention tarkoituksena olisi todellakin ihmisten ominaisuuksien muuttaminen, voisi se osoittautua ylivoimaisen työlääksi.” Kirja-arvostelu PeTe_012016_20160217_final.indd 51 17.2.2016 9.03. Vanhempien lapseen kohdistuva mentalisaatio tapahtuu suurimmaksi osakseen spontaanisti, tiedostamatta. Kuten niin tavallista on, kirjoitetaan tässäkin kirjassa mentalisaatiosta kykynä ja kiinnittymiskäyttäytymisestä tyylinä. 51 50 koitusten ymmärtämiseen. Edellä tiivistetysti kuvattu mentalisaatioteoria on esitetty Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa -kirjan neljässä ensimmäisessä luvussa. Saara Salo ja Mirjam Kalland kirjoittavat lapsen mentalisaatiokyvystä ja sen kehittymisestä, havainnoimisesta ja tukemisesta. Tiivis esitys on informatiivinen ja ehkä tässä yhteydessä on paikallaan ohittaa joitakin brittiläisessä koulukunnassa esiintyneitä sisäisiä jännitteitä. Jos intervention tarkoituksena olisi todellakin ihmisten ominaisuuksien muuttaminen, voisi se osoittautua ylivoimaisen työlääksi. Sillä, ajattelemmeko mentalisaatiota kyvyn tapaisena ominaisuutena vai tilannekohtaisesti vaihtelevana suhtautumistapana, on luonnollisesti merkitystä erilaisten hyvinvointi-interventioiden ja niiden vaikutusmekanismien mieltämisen kannalta
Joskus kirjaa lukiessa tuli minulle mieleen, että nyt mentalisaatiosta tehdään käsite, jolla selitetään lähes koko lapsen kehitys ja joka myös on avain kaikkeen siihen hyvään, joka ammatillinen työ perheiden kanssa tulisi tarjota. Perheterapeuteille, jotka ovat tottuneita antamaan reflektiivisyydelle omissa työkäytännöissään tiettyjä merkityksiä, tässä on sekä tuttua että uutta. Saara Salo ja Antti Kauppi kuvaavat kuudennessa luvussa työotteen soveltamista vanhemman kohtaamisessa. Menemättä tässä yksityiskohtiin voi sanoa perusajatuksena olevan se, että suhtautumalla mentalisoivasti omaan tapaansa olla vuorovaikutuksessa ja suhtautumalla myötätuntoisella, mentalisoivalla tavalla vanhempaan asiakkaana ja hänen vaikeuksiinsa myötätuntoisen ja mentalisoivan suhteen ylläpitämiseen lapsiinsa, voi työntekijä edistää mentalisoimisen lisääntymistä vanhemman ja lapsen välisessä vuorovaikutuksessa. Ehkäpä näinkin, mutta perheiden, vanhempien ja lasten kanssa työskenteleville voin mielelläni suositella Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa -kirjaa yhden tärkeän käsitteellisen näkökulman tarjoajana, hyödyllisen tiedon lähteenä ja käyttökelpoisten toimintamallien kuvaajana. Marjukka Pajulon ja Nina Pyykkösen mentalisaatiokyvyn arviointimenetelmiä esittävän yhdeksännen luvun lisäksi sisältyvät kirjaan vielä Mirjam Kallandin ja Malin von Koskullin luku promotiivisen eli ennalta vahvistavan terveyttä edistävän työn periaatteista ja Jukka Mäkelän kirjoittama luku reflektiivisen toiminnan yhteiskunnallisesta ulottuvuudesta. 53 52 män toimintamallissa ja siinä sovellettavassa niin sanotussa reflektiivisessä työotteessa. Siitä, miten tämä käytännössä voi toteutua, esitetään kirjassa runsaasti esimerkkejä. Anne Viinikka, Johanna Sourander ja Eeva Oksanen kirjoittavat kirjan viidennessä luvussa reflektiivisen työotteen perusperiaatteista, seitsemännessä sen käytöstä perheryhmän ohjaamisessa ja kahdeksannessa perheryhmän käytännön toteutuksesta ja tiedossa olevista vaikutuksista. l Perheterapia 2/2016 ilmestyy 20.5.2016 Perheterapia 1/16 Jarl Wahlström PeTe_012016_20160217_final.indd 52 17.2.2016 8.56. Tärkein ero on ehkä se, että kun perheterapiassa reflektiivisyydellä useimmiten tarkoitetaan työntekijöiden keskinäistä pohdiskelua asiakkaiden kertomasta ja sen palauttamista asiakkaille, on mentalisaatioteoriaan pohjautuvassa työtavassa kysymys työntekijän asenteesta asiakassuhteessa. Nämä luvut sijoittavat Vahvuutta vanhemmuuteen -perheryhmän toimintamallin laajempaan yhteiskunnalliseen kontekstiin. Mutta mitä siitä Maturanan huvitutista. Onko mentalisaatio nyt uusin tavaramerkki psykososiaalisten interventioiden brändien joukossa
53 52 Tilaa Perheterapia-lehti Perheterapiayhdistyksen jäsentilaukset: anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Alennettu hinta edellyttää voimassa olevaa Perheterapiayhdistyksen jäsenyyttä. PeTe_012016_20160217_final.indd 53 17.2.2016 8.56. 10%. Erikoishinta Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € /vuosikerta (4 nroa) Hinta sis alv
Hotelli Fooninki Kaarretie 4 9. Seinäjoki Areena Kirkkokatu 23 2. Kongressissa on mukana joukko koulutettuja kokemusasiantuntijoita. Seinäjoen Rytmikorjaamolla ja perjantaina 18.3. Tervetuloa Seinäjoelle 17.–19.3.2016 Kongressipaikka Seinäjoki Areena, Kirkkokatu 23, 60220 SEINÄJOKI Huom! Viimeinen ilmoittautumispäivä 1.3.2016 Osallistumismaksut Perheterapiayhdistyksen jäsen 320 € ei jäsen 350 € eläkeläinen, päätoiminen opiskelija 150 € Osallistumismaksut sisältävät päivittäisen ohjelman, lounaan ja kahvit. Hotelli Sorsanpesä Törnäväntie 27 www.perheterapia2016.fi Ritva Karila-Hietala Suomeen Perheterapiayhdistys Puheenjohtaja Tieteellinen toimikunta Jarl Walhström, puheenjohtaja Päivi Kangas, sihteeri Juha Holma Antero Lassila Veli-Matti Saarinen Veli-Matti Saarinen Järjestelytoimikunnan puheenjohtaja Hilkka Räisänen Pohjanmaan Perheterapeutit ry Puheenjohtaja PeTe_012016_20160217_final.indd 54 17.2.2016 8.56. Kongressin suojelijana toimii näyttelijä Peter Franzen. Hän on taiteellisessa työssään, kirjassa ja elokuvassa käsitellyt elämänkokemuksiaan yhtenä kokemusasiantuntijana. Kaikki osallistujat ovat tervetulleita kongressin iltaohjelmiin torstaina 17.3. Näistä peritään erillinen maksu. 55 54 Poh jan valt atie V a p a u d e n ti e Kir kko kat u Va ltio nk a tu NU RM O ILM AJO KI Y L IS T A R O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kutsu Suomen Perheterapiayhdistys ja Pohjanmaan Perheterapeutit kutsuvat Sinua osallistumaan viidenteen suomalaiseen perheterapiakongressiin Seinäjoella. Sokos Hotel Vaakuna Kauppatori 3 7. Puhumme vertaisuudesta, tasa-arvoisuudesta niin asiakkaan ja terapeutin välillä, asiakkaan ja toisen asiakkaan välillä. 2 1 6 Osallisuus, kokemuksellisuus, vertaisuus 5. Luvassa on keskustelua ja vuoropuhelua asiakkaan osallistumisesta omaan hoitoon, perheterapeuttisen hoidon osallisuudesta hoitotarjonnassa. 3 . Kongressin läpikäyvinä teemoina ovat osallisuus, kokemuksellisuus ja vertaisuus. Matkakeskus Valtionkatu 1 4. Alvar Aalto -keskus Kaupungintalo, kaupunginkirjasto, kaupunginteatteri, seurakuntatalo, lakeuden risti, suojeluskuntatalo, valtion virastotalo, kansalaistori Lakeudelta tuulee V suomalainen perheterapiakongressi S e i n ä j o e l l a 1 7 . Tulemme käsittelemään kokemuksellisuutta, kuulluksi tulemista, asiakkaan oman elämän ja asiantuntijuuden huomioon ottamista. Hotelli Cumulus Kauppakatu 10 8. 1. Seinäjoki Areenassa. Sokos Hotel Lakeus Torikatu 2 6. 1 9 . Rytmikorjaamo Vaasantie 11 3
TOIMIVA LAPSI & PERHE Helsinki, kevät 2016 (yht. MBB Vaihe 1 -koulutukseen kuuluu 3 koulutuspäivää. Menetelmä tarjoaa konkreettisia työkaluja esimerkiksi perhetyöhön ja terapiatyön tueksi. MIND-BODY BRIDGING -KOULUTUS Helsinki, käynnistyy 20.4.2016 Näyttöön perustuva, mieli-keho -yhteyttä vahvistava stressinkäsittelymenetelmä, joka soveltuu sekä oman hyvinvoinnin vahvistamiseen että työvälineeksi ammatti käyttöön. Menetelmien avulla voidaan tukea lapsen kehitystä silloin, kun perheen arki on muuttunut erilaisten vanhemmuuden voimavaroja verottavien vaikeuksien takia. 55 54 Kevään 2016 koulutuksia Uutta tietoa, taitoa & osaamista PERHEARVIOINTIMENETELMÄ Turku, alkaa 10.3.2016 (3 pv) Toimivaksi havaittu menetelmä perheiden toimintakyvyn, voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien arviointiin. Koulutus on suunnattu erityisesti kuntien psykososiaalisten palveluiden ja kriisiryhmien ammattilaisille. Koulutus on tarkoitettu terveysja sosiaalialan tai muun soveltuvan alan ammattilaisille. 12 pv) Koulutuskokonaisuus sisältää kolme menetelmää, joita voi käyttää itsenäisesti tai toisiinsa kytkettyinä. TERAPEUTTINEN TYÖ KOTONA Helsinki, TULOSSA KEVÄÄLLÄ 2016 (12 pv) Asiakkaan koti hoidon ja terapian ympäristönä asettaa sekä asiakkaan että työntekijän uudenlaisten haasteiden eteen. Tiedustelut: p. 09 4150 3600 tai sari.kosunen@mielenterveysseura.fi SUOMEN MIELEN TERVEYSSEURAN KOULUTUSKESKUS TARKEMPIA TIETOJA: mielenterveysseura.fi/ koulutukset PeTe_012016_20160217_final.indd 55 17.2.2016 8.56. KRIISITYÖN UUDET TUULET Helsinki, TULOSSA KEVÄÄLLÄ 2016 (2 pv) Koulutuksessa päivitetään osallistujien tietoja ja taitoja psykososiaalisen tuen käytäntöjen ja interventioiden osalta
Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. PeTe_012016_20160217_final.indd 56 17.2.2016 8.56. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi. Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille. Itella green Itella Posti Oy BA2 Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki (09) 4150 3600 mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti