vuosikerta Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Varhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen: kirjallisuuskatsaus perhevalmennusohjelmien sisällöistä ja työmuodoista PeTe_012019_64s_20190214_.indd 1 15.2.2019 8.10. Suomen Mielenterveysseura 1/19 v 35
alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. Vuosikerta 36 € (sis. vuosikerta | Helmikuu 2019 Vastaava päätoimittaja: Kristian Wahlbeck Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Liisa Virtanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. PeTe_012019_64s_20190214_.indd 2 15.2.2019 8.13. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. 040 839 4989 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 35. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 1/19 | 35
34 Varhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla Alviina Alametsä ja Kristian Wahlbeck ..................................................................44 Muuta Lukijakysely..................................................................................................................52 Ohjeita kirjoittajille 2019 ........................................................................................... 24 Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Sari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö ........................................................................ 5 Artikkelit Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila ja Kirsti Kumpulainen ............... 6 Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen: kirjallisuuskatsaus perhevalmennusohjelmien sisällöistä ja työmuodoista Outi Alakärppä, Eija Sevón ja Anna Rönkä ......................................................... Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen................................................................................................... 56 SISÄLLYS VERTAISARVIOITU ARTIKKELI VERTAISARVIOITU ARTIKKELI PeTe_012019_64s_20190214_.indd 3 15.2.2019 8.10
5 4 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 4 15.2.2019 8.12. Kannustaaksemme perheterapeutteja kirjoittamaan omasta työstään ja ajatuksistaan, järjestämme Artikkelihautomon seuraavassa Perheterapiakongressissa Helsingissä maaliskuun lopulla
Olet tervetullut sinne ideoimaan, vaikka mielessäsi pyörisi vasta artikkelinaihion raakile! Kyselyssä avataan myös kysymys lehden tulevasta julkaisumuodosta. Outi Alakärppä, Eija Sevón ja Anna Rönkä puolestaan ovat tehneet katsauksen perhevalmennusohjelmista. He myös arvelevat, että kotona tehtävä perheterapeuttinen työ saattaa antaa lapsille parempia mahdollisuuksia osallisuuteen terapiakeskusteluissa. Sari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö esittelevät ajatuksia lapsen osallisuuden vahvistamisesta lastensuojelun perhehoidossa. Sähköinen julkaisumuoto on taloudellisempi ja antaa entistä kätevämpiä mahdollisuuksia hyödyntää yksittäisiä artikkeleita muun muassa koulutuksissa. Näin sähköisestä julkaisumuodosta olisi hyötyäkin, vaikka varmasti paperinen lehti on monelle rakas ja siitä luopuminen voisi tuntua haikealta. Aloittaessani päätoimittajana vuosi sitten, toivotin ensimmäisessä pääkirjoituksessani tervetulleeksi sekä tieteelliset artikkelit että käytännönläheiset oman työn ja hyvien käytäntöjen kuvaukset. Tärkeä ja kannatettava aloite psykoterapeuttisen ja muunkin psykososiaalisen tuen saamiseksi peruspalveluihin, nopeasti tavoitettavaksi ja yksinkertaisesti haettavaksi. Tämän tutkimuksen tuloksia on hyvä pohtia; miten lapset, ollessaan mukana perheterapeuttisissa keskusteluissa, pääsevät osallistumaan keskusteluihin heille sopivilla tavoilla. Lehden kehittämisen kannalta myös uudentyyppiset jutut ja tuoreet aihepiirit ovat mielenkiintoisia, nyt kannattaa niitä ideoida ja ehdotella! Olemme kyselyssä kiinnostuneita lukijoidemme mahdollisuuksista kirjoittaa artikkeleita tuleviin lehtiin ja myös mahdollisista kirjoittamisen esteistä ja keinoista esteiden voittamiseksi. Näin he tarjoavat laajemminkin pohtimisen arvoisen ajatuksen perheterapian kentässä; miten vaalia kasvokkain tapahtuvia perheterapeuttisia kohtaamisia ja samalla hyödyntää teknologian tarjoamat mahdollisuudet vaikkapa tavoittaa sellaisia lapsia, nuoria ja vanhempia, joita perinteiset palvelut eivät tavoita. Tervetulleita ovat myös haastattelut ja kirja-arvostelut. Nyt, kun siitä on kulunut kymmenen vuotta, toimitusneuvosto päätti tehdä uuden kyselyn lukijakunnalle. Heidän mukaansa kasvokkain tapahtuva ja teknologiaan pohjautuva tuki täydentävät toisiaan. Tästä lehdestä löytyy osoite tämänkertaiseen kyselyyn. Pääkirjoitus LUKIJAKYSELYSTÄ JA LAPSISTA Perheterapia-lehdessä tehtiin lukijakysely edellisen kerran vuonna 2008. He kannustavat lisäämään suoraa työskentelyä lasten kanssa, hyödyntämään siinä toiminnallisuutta ja reflektoimaan työntekijöissä itsessä herääviä tunteita ja oman elämäntarinan merkitystä. Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 5 15.2.2019 8.10. Päätoimittajana toivon paljon vastauksia kyselyymme – sillä tavoin lukijakunnan ääni tulee mahdollisimman monipuolisesti kuulluksi. Kannustaaksemme perheterapeutteja kirjoittamaan omasta työstään ja ajatuksistaan, järjestämme Artikkelihautomon seuraavassa Perheterapiakongressissa Helsingissä maaliskuun lopulla. Tämä on lehden tulevaisuuden kannalta elintärkeä aihepiiri; lehti muodostuu sinne lähetetyistä artikkeleista. Media-alan murroksessa paperilehden asema on muutospaineessa. Tämän lehden artikkelit keskittyvät lapsiin ja vanhemmuuteen. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila ja Kirsti Kumpulainen tarkastelevat tutkimuksessaan lapsen asemointia perheterapiakeskustelussa ja havaitsevat, että aikuiset eivät aina onnistu kuuntelemaan ja ymmärtämään lapsia vaan päätyvät toisinaan asemoimaan lapsen passiiviseen asemaan keskustelun kuuntelijaksi. Lapsiin ja vanhemmuuteen liittyvien artikkeleiden lisäksi lukijat pääsevät tutustumaan mielenterveysjärjestöjen helmikuussa 2019 aloittamaan Terapiatakuu -kampanjaan Alviina Alametsän ja Kristian Wahlbeckin artikkelin kautta. Kyselemme siinä sekä lukijoita kiinnostavista juttutyypeistä että aihepiireistä. Lastensuojelussa toimii nykyään jo iso joukko perheterapeutteja, joiden on mahdollista olla tukemassa lasten osallisuuden vahvistumista
Aiheen muuttuessa sensitiivisemmäksi, saattoi tapahtua myös lapsen siirtymä aktiivisesta keskustelijasta keskustelun passiiviseksi osapuoleksi. Tutkimuksessa tarkastellaan, miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneita lapsia perheterapiassa. Lapsi asemoitiin lasta itseään ja ei lasta koskevan keskustelun sivustaseuraajaksi, selontekovelvolliseksi ja kuunteluvelvolliseksi. Ilmiötä lähestytään vuorovaikutuksen ongelmatilanteiden ja lapsen näkökulman kautta. Tutkimuksen perusteella koti mahdollistaa työntekijöille joustavamman työskentely-ympäristön. Tutkimus tarjoaa uusia näkökulmia eksternalisoivasti oireilevien lasten kanssa tehtävään perheterapeuttiseen työhön sekä nostaa esille jatkotutkimustarpeen koskien poliklinikan ja kodin työskentelykontekstien eroja. Tyypillisesti lapsi vastusti tai haastoi aikuisten hänelle määrittämää asemaa tai vetäytyi siitä. Uhmakkuushäiriö puolestaan ilmenee lapsen ikätasosta poikkeavana tottelemattomana ja uhmaavana käytöksenä (Aronen, 2016). Koska uhmakkuusja käytöshäiriöt liittyvät vahvasti perLapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Perheterapian ydinajatus kiteytyy sen dialogisuuteen, mutta lapsilla ei ole tasavertaista asemaa perheterapian vuorovaikutuksessa. Aineisto koostuu yhdestä lastenpsykiatrian poliklinikalla ja yhdestä kotona toteutetun perheterapiaistunnon äänija videotallenteesta. Lapsen säädellessä asemaansa ja osallisuuttaan vuorovaikutuksessa, toimivat aikuiset lapsen vuorovaikutusta tukevasti tai epäresponsiivisesti eli sitä edistämättömästi. Avainsanat: perheterapian vuorovaikutus, asemoituminen, etääntymisaloitteet, responssit, uhmakkuusja käytöshäiriö Janette Ojaniemi PsK, Jyväskylän Yliopisto, Psykologian laitos Noora Tolppi PsK, Jyväskylän Yliopisto, Psykologian laitos Aarno Laitila FT Professori, Jyväskylän Yliopisto, Psykologian laitos Kirsti Kumpulainen Lastenpsykiatrian professori emerita, Itä-Suomen Yliopisto VERTAISARVIOITU ARTIKKELI 7 6 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 6 15.2.2019 8.10. Perheterapia 1/19 JOHDANTO Käytöshäiriöllä viitataan toistuvaan ja pitkäaikaiseen epäsosiaaliseen käyttäytymiseen, johon liittyy välinpitämättömyyttä toisten hyvinvointia, sosiaalisia normeja ja lakeja kohtaan (Aronen & Lindberg, 2016)
Aktiivinen vuorovaikutukseen osallistuminen sisältää lapsen halun osallistua terapiassa tapahtuvaan toimintaan, jakaa itsestään asioita ja psyykkisellä tasolla sitoutua työskentelyyn (Braswell ym., 1985). Lapsen epäsymmetrinen asema terapiassa voi johtaa etääntymisaloitteisiin ja osallistumisen intensiteetin vähenemiseen (Frankel & Levitt, 2008). Uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneet lapset määrittyvät usein kielteisen käytöksen ja käytösongelmien kautta. Osallistumisaloitteen tavoin myös etääntymisaloitteeseen voi sisältyä toive tulla merkityksellisesti liitetyksi keskusteluun. Osallistumisaloitteillaan lapsi tuo esille halunsa liittyä keskusteluun (O’Reilly, 2006). Terapeuttisesta keskustelusta tulee tämän myötä helposti hyvin ongelmalähtöistä, mikä rajaa lapsen vuorovaikutuksellisen liikkumatilan kapea-alaiseksi ja haastaa hänen toimintamahdollisuuksiaan: tutkimus osoittaa, että sisarukset saavat enemmän liikkumavapautta verrattuna ongelmaksi määriteltyyn lapseen (O’Reilly & Parker, 2012). Terapiaan sitoutumisella tarkoitetaan aktiivista vuorovaikutukseen osallistumista yhtenä terapian subjektina, ei vain fyysistä läsnäoloa (O’Reilly & Parker, 2012). Näin ollen lapsen etääntymisaloitteet voivat liittyä vuorovaikutuksen ongelmakohtiin (Frankel & Levitt, 2008) ja terapeuttisen allianssin katkoksiin (Safran, Muran, Samstag & Stevens, 2001). Etääntymisaloitteet ovat vuorovaikutusaloitteita, joilla lapsi vastustaa, haastaa, vetäytyy tai pyrkii muuttamaan aikuisten hänelle määrittämää asemaa vuorovaikutuksessa (Drewery, 2005). Tämä kuvastaa lapsen ambivalenssia perheterapiaa kohtaan ja ilmenee toisaalta lapsen haluna olla osallisena terapiavuorovaikutuksessa (Stith ym., 1996; Strickland-Clark, Campbell & Dallos, 2000) ja toisaalta etääntyä siitä. Lapsi on usein aikuisten keskinäisen puheen sivustaseuraajana tilanteissa, joissa hänestä itsestään puhutaan halventavaan, syyllistävään ja negatiiviseen sävyyn (Parker & O’Reilly, 2012). Lapsen osallistumisaloitteet jäävät tyypillisesti huomiotta tai huomio on negatiivista (O’Reilly, 2006), jolloin lapsi kohteellistetaan puheen kohteena olevaksi kolmanneksi osapuoleksi. Kotona toteutettava perheterapeuttinen hoito voi olla strukturoituun poliklinikkaympäristöön verrattuna lapselle turvallisempi sekä hänen terapiaan sitoutumistaan (Macchi & O’Conner, 2010) tukevampi ympäristö. Terapeuttisen allianssin mahdollisten katkoskohtien tunnistaminen ja niihin reagoiminen ovat olennaisia terapian onnistumisen kannalta. TutLapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 7 6 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 7 15.2.2019 8.10. Vuorovaikutuksen ongelmatilanteella tarkoitetaan tutkimuksessa vuorovaikutusjaksoja, joissa aikuisen puheen ja/tai toiminnan seurauksena lapsi tekee etääntymisaloitteen. heen sisäiseen vuorovaikutukseen, kohdistuvat ensisijaiset hoitomuodot perheeseen ja lapsen sosiaaliseen verkostoon (Aronen & Lindberg, 2016). Puolijäsenenä lapsi on paikalla, mutta näkymätön (Parker & O’Reilly, 2012). Ilmiö saattaa korostua erityisesti vastaanottotoimintaympäristössä. Puolijäsenyyttä (Avdi, 2015; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012) voivat rakentaa sekä terapeuttisen systeemin aikuiset että lapsi itse esimerkiksi vastustaessaan aikuisten aloitteita osallistaa häntä keskusteluun (Avdi, 2015). Lapsen epätasa-arvoiseen asemaan perheterapiassa on viitattu myös puolijäsenyyden käsitteellä (Avdi, 2015; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012). Asemoimisella viitataan prosessiin, jossa vuorovaikutukseen osallistujaa asemoidaan puheen kautta erilaisiin rooleihin (Georgaca & Avdi, 2009). Lapsen käyttämät etääntymisen strategiat voivat olla aktiivisia ja passiivisia ja ilmetä sekä nonverbaaleina että verbaaleina aloitteina (O’Reilly & Parker, 2012). Etääntymisaloitteet voivat olla myös hyvin hienovaraisia vuorovaikutuksellisia mikroilmiöitä, kuten katsekontaktin välttämistä (Frankel & Levitt, 2008). Lasten perheterapiaan sitoutumisen näkökulmasta keskeinen kysymys on, miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat lasta vuorovaikutukseen, sillä terapeuttisen muutoksen tiedetään olevan sitä suurempi, mitä paremmin lapsi sitoutuu terapiaan (Chu & Kendall, 2004). Lapset ovat perheterapiassa valtaosan ajasta keskustelun sivustaseuraajia (Cederborg, 1997; O’Reilly, 2006; Parker & O’Reilly, 2012) ja näin ollen epätasa-arvoisessa asemassa perheterapian vuorovaikutuksessa (Cederborg, 1997; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012). Tutkimusten mukaan koti on toimiva ympäristö perheterapian toteuttamiselle lapsen oirekuvan ollessa eksternalisoiva (Lay, Blanz, & Schmidt, 2001) ja lapsen ongelman ollessa käytöshäiriön tavoin yhteydessä perheen vuorovaikutuksen ja lapsen tunne-elämän haasteisiin (Macchi & O’Conner, 2010)
Osallistuvilta vanhemmilta ja lapsilta on saatu tietoon perustuva kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta sekä lupa käyttää aineistoa tutkimustarkoituksessa. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 9 8 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 8 15.2.2019 8.10. Tutkimus täydentää aiempien tutkimuksien tavoitteita tunnistamalla etääntymisaloitteiden taustalla olevia vuorovaikutusprosesseja sekä tarkastelemalla etääntymisaloitteita edeltäviä ja niitä seuraavia vuorovaikutustapahtumia jatkumona. Tutkimusprojektin poissulkukriteerinä oli lapsilla esiintyvät vakavat somaattiset sairaudet. 2. Terapeuttien ja vanhempien responssit voivat olla lapsen osallisuutta edistäviä ja tukevia, kuten validointi (O’Reilly & Parker, 2012) tai toimimattomia, kuten lapsen etääntymisja osallistumisaloitteiden huomiotta jättäminen (O’Reilly, 2006). Tutkimusongelma ja -kysymykset Tässä tapaustutkimuksessa tarkastellaan sitä, miten lapsen asema perheterapian vuorovaikutuksessa rakentuu. Ilmiötä lähestytään vuorovaikutuksen ongelmatilanteiden ja lapsen näkökulman kautta. Lapsille oli oma räätälöity tutkimustiedotteensa ja näin ollen heillä oli yhtäläinen päätäntävalta vanhempiensa kanssa. Kaikilla tutkimusprojektiin osallistuneilla lapsilla oli diagnoosina uhmakkuusja/ tai käytöshäiriö. Tämän myötä terapeutti kykenee aktiivisemmin tunnistamaan terapeuttisen allianssin katkoskohtia sekä työskentelemään jokaisen osallistujan, erityisesti lapsen, tasavertaiseksi osallistamiseksi. Perheterapia 1/19 kimuksessa responsseilla viitataan terapeuttisen systeemin aikuisten vuorovaikutusvasteisiin, joilla he pyrkivät lapsen etääntymisen hetkissä uudelleen osallistamaan ja sitomaan lasta terapeuttiseen prosessiin. Tässä tutkimuksessa lapsen asemoitumista perheterapian vuorovaikutuksessa tarkastellaan ensimmäistä kertaa uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten näkökulmasta. Hanke on hyväksytty Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettisessä toimikunnassa. Lapsen ja aikuisen välillä on yhteiskunnassamme selkeä valta-asetelma ja tämä valtasuhde tulee herkästi näkyviin myös terapeuttisessa vuorovaikutuksessa. Miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat ja määrittävät lasta vuorovaikutuksessa ja kuinka lapsi pyrkii asemoimaan itsensä uudelleen näissä tilanteissa. Tutkimuskysymykset ovat: 1. Lapsista perheterapiassa on olemassa suhteellisen vähän tutkimusta (Avdi, 2015). TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimuksen aineisto ja osallistujat Tutkimus on osa Uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten perhekeskeinen hoito ja systemaattinen potilaspalaute syrjäytymisen ehkäisyssä -tutkimusprojektia. Aiemmin on tutkittu esimerkiksi lasten etääntymisja liittymisaloitteita, osallisuutta ja lapsen omia kokemuksia perheterapiasta (O’Reilly & Parker, 2012; O’Reilly, 2006; Hutchby & O’Reilly, 2010; Strickland-Clark, Campbell & Dallos, 2000). Tutkimusaihe on tärkeä, sillä jopa kolmasosa lapsen eksternalisoivan oirekuvan vuoksi terapiaan tulleista perheistä jättää hoidon kesken ennenaikaisesti (Robbins, Turner, Alexander, & Perez, 2003). Tutkimus pyrkii lisäämään ymmärrystä perheterapiassa tapahtuvasta vuorovaikutuksesta ja siihen liittyvistä asemoitumisen prosesseista. Millaisia vanhempien ja terapeuttien responssit ovat lapsen etääntymisaloitteisiin. Vaikka terapeuteilla on ensisijainen rooli tukea lapsen työskentelyä (Parker & O’Reilly, 2012), on vanhempien toiminnalla ja heidän vuorovaikutusviesteihinsä sisältyvällä emotionaalisella sävyllä vaikutus lapsen osallistumisasteeseen. Merkittävä osa tutkimuksesta kieltäytymisistä liittyi siihen, ettei lapsi suostunut osallistumaan tutkimukseen. Tutkimuksessa ei oteta kantaa siihen, mihin terapeuttisiin päämääriin terapeutit pyrkivät tai arvioida, minkä perheterapeuttisen työskentelymallin mukaan he toimivat. Tutkimusprojekti on toteutettu yhteistyössä Kuopion Yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikan kanssa. Tutkimusprojektin aineisto koostuu kotona ja poliklinikalla toteutettujen perheterapiaistuntojen äänija videotallenteista, taustatietolomakkeista ja potilaspalautekyselyistä. Lasten eksternalisoiva oirekuva haastaa heidän vuorovaikutustaan monissa eri konteksteissa ja voi määrittää myös sitä, millainen asema lapselle terapian vuorovaikutuksessa muodostuu
Aineiston analyysi Keskustelunanalyysi tarkastelee tapoja, joilla kliiniset prosessit, kuten lapsen terapiaan asemoituminen ja uudelleenasemoituminen, ovat vuorovaikutuksellisesti muodostuneet terapiassa (Georgaca & Avdi, 2009). Kysymyksen ja vastauksen muodostama vierusparirakenne liittyy usein keskustelijoiden osallisuuden säätelyyn (Raevaara, 1998) ja on keskeinen psykoterapian vuorottelujärjestyksessä. Kaikilla istunnoilla viittaamme sellaisiin istuntoihin, joissa lapsi oli paikalla. Huomionkohteena oli esimerkiksi se, ketkä paikalla olijoista puhuvat ja keille sekä miten äänessä olija sanavalinnoillaan, erityisesti pronominien käytöllään, määrittää lapsen asemaa suhteessa vuorovaikutukseen. Lapsen osallisuuden säätely voi ilmetä esimerkiksi vastauksen viipymisenä puheenaiheen ollessa arkaluontoinen ja vierusparit eivät aina toteudukaan peräkkäin (Heritage, 1984; Raevaara, 1998). Kotona toteutetun intervention kuudennessa istunnossa lapsen etääntymisaloitteita sisältävien vuorovaikutusjaksojen määrä kasvoi aiempiin prosessin istuntoihin verrattuna huomattavasti. Perheenjäsenten identiteettien suojaamiseksi heistä käytetään pseudonyymejä. Heidän perheisiinsä kuuluvat äiti, isä ja pikkusisarus. Havaintoja tarkasteltiin ja tarkenLapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 9 8 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 9 15.2.2019 8.10. Poliklinikan istunnon videotallenne oli kestoltaan 60 minuuttia ja kotona toteutetun 90 minuuttia. Tämän tutkimuksen aineistona olivat yksi poliklinikalla ja yksi kotona toteutettu perheterapiaistunto. Antin perheen perheterapiaistunnot toteutettiin poliklinikalla ja Villen kotona. Poliklinikan istunto oli kyseisen intervention ensimmäinen istunto ja kotona toteutettu istunto kyseisen intervention kuudes istunto. Vuorovaikutukseen asemoitumista tarkasteltiin osallistumiskehikon kautta. Analyysitapa oli aineistolähtöinen. Etääntymisaloitteita pyrittiin ymmärtämään kontekstissaan tapahtuvana ilmiönä ja niitä lähestyttiin vieruspari-käsitteen avulla. Villen diagnooseina ovat aktiivisuudenja tarkkaavuuden häiriö, muu samanaikainen käytösja tunnehäiriö sekä perheeseen ja kotitalouteen vaikuttava muu rasittava elämäntapahtuma. Antilla on diagnosoitu uhmakkuushäiriö sekä muu lapsuuden sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriö. Etääntymisaloitteiden tunnistettiin liittyvän vuorovaikutukseen asemoitumisen ilmiöihin. Vuorovaikutusjaksoja analysoitiin tarkastellen, miten terapeuttisen systeemin aikuiset nonverbaalilla ja verbaalilla toiminnallaan luovat lapselle erilaisia rooleja. Poliklinikan perheterapiaprosessissa lapsi oli paikalla kymmenessä istunnossa, vastaava luku kotona toteutetussa perheterapeuttisessa hoidossa oli kaksitoista. Interventioissa perheterapeutteina toimivat kokeneet työntekijät, jotka ovat suorittaneet perheterapeuttikoulutuksen tai olivat suorittamassa sitä aineistonkeruun aikana. Kaksi ensimmäistä kirjoittajaa keskustelivat havainnoistaan ja vertailivat niitä. Keskustelunanalyysillä perheterapian nonverbaalia ja verbaalia vuorovaikutusta voidaan tarkastella vuorovaikutusta jäsentävinä sekvensseinä (Heritage, 1984; Raevaara, 1998). Näin ollen osallistumiskehikko voidaan nähdä terapian vuorovaikutukseen osallistujien asemoitumista kuvaavana verkostona. Etääntymisaloitteita tarkastellessa huomio kiinnitettiin siihen, miten lapsi toimi sekä nonverbaalilla että verbaalilla tasolla hänelle osoitetuissa vuorovaikutustilanteissa. Osallistumiskehikossa vuorovaikutukseen osallistujat luovat sanvalinnoillaan, eleillään ja katsellaan erilaisia rooleja paikalla oleville osallistujille. Havainnot olivat yhdenmukaisia. Antti ja Ville ovat kumpikin iältään noin 10-vuotiaita. Lopulliseksi aineistoksi valikoituneen kahden istunnon etääntymisaloitteita sisältävät vuorovaikutusjaksot litteroitiin. Osallistumiskehikolla viitataan kaikkiin vuorovaikutuksen osapuoliin ja heidän muuttuviin osallistujarooleihinsa keskustelussa (Seppänen, 1998). Tutkimuskohteena olevien kahden istunnon valitseminen perustui kummankin perheterapiaprosessin kaikkiin istuntoihin tutustumiseen etääntymisaloitteiden näkökulmasta. Vieruspari viittaa kahden puheenvuoron muodostamaan jaksoon, jossa puheenvuorot ovat vierekkäisiä ja eri puhujien esittämiä (Pain, 2009). Kotona toteutetusta istunnosta 16:4541:39 välinen ajanjakso ei sisälly analyysiin, sillä lapsi oli tuolloin työskentelemässä kahdestaan toisen työntekijän kanssa. Poliklinikalla toteutetun perheterapiaprosessin ensimmäisessä istunnossa oli muihin prosessin istuntoihin verrattuna eniten etääntymisaloitteita sisältäviä vuorovaikutusjaksoja
Käytetyt puhujatunnisteet (Taulukko 1) ja litterointimerkit (Taulukko 2) löytyvät sivuilla 20 ja 21. Jäädessään edelleen huomiotta Antti turvautuu etääntymisaloitteillaan hyvin äänekkääseen, epäkonstruktiivisempaan ja häiriköivämpään toimintatapaan (rivi 8, 11, 12). Keskustelunanalyyttisessä tutkimuksessa tulkintojen validiteetti varmistetaan, esimerkiksi tukeutumalla vuorovaikutuksen osallistujien omiin tulkintoihin, jotka tulevat vuorovaikutustilanteessa ilmi (Peräkylä, 2011). Antti on itseään koskevassa keskustelussa kuuntelijan ja ei-puhutellun roolissa, kunnes PT1 huomioi Antin ensin nonverbaalilla tasolla katseellaan (rivi 13). Tulosten mukaan lapsi ei tyytynyt hänelle määritettyyn asemaan vaan esimerkiksi haastoi ja vastusti sitä. Vanhemmat asettavat Antin ongelmapositioon korostaen puheessaan Antin valintoja ja toimintamalleja. Puheenvuorollaan PT2 tukee Antin vuorovaikutusta ja Antti siirtyy tuolilleen reippaasti istumaan liittyen keskusteluun (rivi 21). Sekä äiti että isä yhtyvät puheessaan opettajan moittivaan mielipiteeseen Antin käyttäytymisestä. Pääsääntöisesti lasta osallistettiin aikuisten väliseen keskusteluun vasta vuorovaikutusjaksojen loppupuolella esittämällä lapselle aiheeseen liittyvä kysymys. Lapsi asemoitui itseään koskevan puheen sivustaseuraajaksi erityisen usein poliklinikan terapiaistunnossa. Puhumalla Antista pronominilla se ja hän, heijastavat vanhemmat ja toinen terapeuteista Antille näkymättömän kuulijan roolin häntä itseään koskevassa kielteissävytteisessä keskustelussa. Tällainen osallistumisyritys kuitenkin johti osallistetuksi tulemisen sijasta vuorovaikutuksesta vetäytymiseen. 2. Lapsi huomioitiin vasta aikuispuheen päättymisen jälkeen tai lapsen tehdessä itse aloitteen tullakseen huomioiduksi. Tutkimuksessa tämä näkyi erityisesti siinä, että aikuiset yhtyivät toistensa tekemiin tulkintoihin lapsen toiminnasta, jolloin he tulkitsivat lapsen toiminnan vuorovaikutuksesta etääntymisenä ilmaisten moitetta lapsen toiminnasta. Aikuisten välinen keskustelu ei ollut lasta osallistavaa, jolloin aikuiset epäsuorasti määrittivät, ettei keskustelun sisältö koskenut lasta. Lapsi itseään koskevan puheen sivustaseuraajana (Ote 1. Aikuiset rajaavat Antin keskustelun ulkopuolelle myös katsomalla ainoastaan toisiaan (rivi 1–12). Tyypillisesti lapsi haastoi ja vastusti sivustaseuraajan asemaansa erityisesti tekemällä itseään toiminnallaan näkyväksi. Vastaava luku kotona toteutetussa istunnossa oli 12. sivulla 12) Myös tässä vuorovaikutusprosessissa lapsi oli keskustelun sivustaseuraajana. TULOKSET Poliklinikalla toteutetussa perheterapeuttisessa istunnossa tutkimuksen kohteena olevia vuorovaikutusjaksoja oli 22. Anttia koskevan aikuisten välisen keskustelun jatkumisen myötä hiljaisena pysytellyt Antti alkaa puhua itsekseen isänsä puheen päälle (rivi 2). 1. Perheterapia 1/19 nettiin kolmen ensimmäisen kirjoittajan kesken. Lapsi ei itseään koskevan puheen sivustaseuraajana (Ote 2. sivulla 11) Näissä otteissa lapsi esiintyi puheen kohteena olevana kolmantena osapuolena. Antin ei-tasavertainen sivustaseuraajan asema korostuu hänen fyysisenä sijoittumisenaan lattialle muiden läsnäolevien muodostaman vuorovaikutuskehän ulkopuolelle. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 11 10 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 10 15.2.2019 8.10. Usein lapsesta puhuttiin kielteiseen, jopa syyttävään sävyyn liittyen esimerkiksi lapsen ongelmalliseen käyttäytymiseen kotona tai koulussa. Hän ei kuitenkaan ollut puheen kohteena oleva osapuoli vaan yleisen keskustelun sivustaseuraaja. Tilanteesta riippuen terapeuttien ja vanhempien responssit olivat lapsen vuorovaikutuskäyttäytymisen tukemisen kannalta joko toimivia tai toimimattomia. Äidin Anttia syyttävän puheenvuoron (rivi 10) aikana Antti ääntelee (rivi 11), puhuu epäselvästi itsekseen ja kolistelee leluja niin voimakkaasti, että äidin puhe peittyy Antin metelöinnin alle. Tämän jälkeen PT2 tuo keskusteluun uuden positiivisemman näkökulman validoidessaan pojan kokemusta (rivi 15, 16, 18–20). Vuorovaikutusjaksojen analyysin perusteella vuorovaikutusjaksot jaettiin viiteen prosessiin: 1) lapsi itseään koskevan puheen sivustaseuraajana, 2) lapsi ei itseään koskevan puheen sivustaseuraajana, 3) lapsi selontekovelvollisena, 4) lapsi kuunteluvelvollisena ja 5) lapsen siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi
(32:45 33:50) Äiti on kuvannut lapsensa Antin ongelmallista käyttäytymistä koulussa. Poliklinikka, istunto 1. 1 I: ku se (.) sehä sille se on se (.) ongelma että ku se sitten (.) ku tarttuu tämä sama 2 A: [kaksivärinen robotti:] 3 I: (.) sama negatiivisuus siellä on (.) sitä sopivata maaperrää tälle 4 PT1: [joo] 5 I: samankaltaselle (.) ajattelulle sitte nii (.) se (.) opettajaha se (.) sennii 6 PT1: [mhh], 7 I: itseasiassa esitti että ku jotaki pitäs nimenommaa keksii siihe että ei sitte kavereille näitä 8 A: [jiihaaa jiihaa iihaa ihaaa] 9 I: vastauksia mene (.) 10 Ä: sitte ku se kyseenalastaa kaikkee toimintatapoja ja toimintoja siellä (--) 11 [A (--) vuuuu tyff (--) ((A KOLISTELEE VOIMAKKAASTI 12 PALIKOITA)) (--)] 13 PT2: nii kyllä ((PT1 KÄÄNTYY KATSOMAAAN A:A)) 14 A: [huonosti] (--) ((PUHUU ITSEKSEEN EPÄSELVÄSTI)) 15 PT2: (PT1 VILKAISEE A:A)) onkos siellä sitte järjestetty (PT2 VILKAISEE A:A) nii hänelle 16 semmosta (.) omaa toimintaa ku mää aattelen et voiha siinä varmasti jo semmosta 17 A: [shhh minuutteja] 18 tylsistymistäki tulla että jos ((A NOUSEE VIEMÄÄ LEGON PAIKALLEEN, 19 AIKUISET KATSOVAT HÄNTÄ VUOROTELLEN)) on paljon semmosia asioita joita 20 jo itse hallittee ja toiset vielä opettelee 21 I: no suorittiha tämä tämän ((A TULEE ISTUMAAN TUOLILLEEN)) matematikan 22 ensimmäisen vuojen oppimäärän jo tässä ((PT2, I, Ä KATSOVAT A:A) 23 Ä: matikkadiplomin 24 I: muutama viikko 25 A: [kakkosta tehhää] ((AIKUISET KATSOVAT A:A) 26 I: muutama viikko sitte näin 27 PT1: joo-o ((KATSOO A:A)) 11 10 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 11 15.2.2019 8.10. Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Ote 1
1 PT1: ja tuota mikäs olis semmonen sopiva (.) taajuus millä me tavattais kuinka usein (.) 2 PT2: tai alkuun justiinsa varsinki et ((A NOUSEE TUOLILTAAN JA MENEE 3 PT1: [nii kyllä] 4 VANHEMPIENSA TUOLIEN TAAKSE LATTIALLE LEIKKIMÄÄN LEGOILLA, 5 PT2: Ä KATSOO A:A)) sittehän sitä ((TAPAAMISTEN TIHEYTTÄ)) eikö 6 PT1: [kyllä] 7 PT2: vaan voi miettiä sitte ku edetään nii, (.) päivittää käytännössä ehkä {puheenvuoroa 8 lyhennetty} alussa vois olla ihan tiiviimminkin 9 PT2: kyllä, (Ä VILKAISEE A:A) ja oikeestaa sehä yks perustelu semmoselle tiiviydelle alussa 10 on että tullaan tutuks (.) ja sitte ehkä niinku pysyy asiat myös mielessä että minkä asioitten 11 äärellä ollaan ja sitte ku jos sitä toimivuutta mietitään mitä useemmin sitä toivoo muutosta 12 A: [(-) minigraftin taso] ((Ä VILKAISEE A:A HYMÄHTÄEN)) 13 tapahtuvan nii sitte se aikaväli voi olla sitte niinku pitempi 13 12 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 12 15.2.2019 8.10. Perheterapia 1/19 Aikuiset suuntaavat puhetta ja katseitaan vain toisilleen ja siten määrittävät, ettei tapaamisten aikatauluista sopiminen koske Anttia. (09:03 09:53) Terapeutit ja vanhemmat ovat keskustelleet vanhempien ajatuksista liittyen terapian aloittamiseen ja siirtyneet sopimaan perheterapiatapaamisten aikatauluja. Edelliseen analysoituun vuorovaikutusjaksoon verrattuna lapsi kuuntelee keskustelua huomattavasti pidempään ja lopulta toteaa jotain keskusteluun liittymätöntä (rivi 12), mutta edellisessä korostunut häirintäsykli ei tässä yhteydessä toistu. 3. Antin asema on hyvin toisenlainen, kuin tutkimuksen suostumusta kysyttäessä, jolloin lapsella oli ollut yhtäläinen päätäntävalta. Antin vetäytymisen sallimalla aikuiset vahvistavat hänelle määritettyä passiivista sivustaseuraajan roolia. Aikuisten määrittäessä lasta selontekovelvolliseksi, lapsi teki väistöliikkeen ja sivuutti aikuisJanette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen Ote 2. Otteissa lapsi oli selontekovelvollisena teemoista, jotka suoraan tai epäsuorasti liittyivät hänen diagnoosinsa mukaiseen oirehdintaan ja käyttäytymiseen. Näihin tilanteisiin liittyi selkeä vastauksen odottaminen lapselta, mikä ilmeni esimerkiksi kysymysten uudelleenmuotoiluna, uusien kysymysten esittämisenä ja vanhemman toimesta vastaamiseen painostamisena. Vuorovaikutuksesta tulee Anttia osallistava vasta kohdassa 13:15 hänen tullessaan legorakennelmansa kanssa oma-aloitteisesti paikalleen istumaan, jolloin hän saa terapeuteilta positiivista palautetta legorakennelmaansa liittyen. Poliklinikka, istunto 1. Antti poistuu keskustelupiirin ulkopuolelle lattiatasolle tuolien taakse (rivi 2, 4) ottaen fyysistä etäisyyttä vuorovaikutukseen ja asettuen ei-puhutelluksi. Lapsi selontekovelvollisena (Ote 3. sivulla 13) Selontekovelvollisuus näkyi aineiston otteissa kysymysten ohjautumisena ainoastaan lapselle. Otetta edeltävän keskustelun aikana Antti on liikehtinyt levottomasti tuolillaan
Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Ote 3. Koti, istunto 6. (1:00:12 1:01:23) Ville on ollut aiemmin PT4:n kanssa toisessa huoneessa täyttämässä mielialakyselyä. 24 PT4: kerro tuota vielä että miksi sää oot huijannu (2.0) 25 V: että oon saanu sen tavaran (1.0) 26 PT4: eli oliko se niin sano jos minä sanon väärin jooko, oliko se niin että ku sua on joku 27 suututtanu ((V MENEE Ä:N KAINALOON)) 28 V: mmm 13 12 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 13 15.2.2019 8.10. Ville istuu äitinsä sylissä. 1 PT4: nonii elikkä siis tota Ville tässä oli siis tämä oli tämä mielialakysely {puheenvuoroa 2 lyhennetty} ((V SIIRTYY PUOLIMAKAAVAAN ASENTOON PÖYDÄN PÄÄLLE 3 JA NÄYTTÄÄ KIELTÄ)) ((LÄSNÄOLIJAT KATSOVAT PT4:A, Ä VILKUILEE 4 V:Ä, PT4 KATSOO Ä:Ä JA V:Ä VUOROTELLEN)) mutta Ville tässä oli yks kohta 5 mistä sinä halusit puhua sää meinasit jo ihan välillä käyä äitille huutamassa että äiti tule 6 kuunyt tämä asia kuuntelemaan niin kerrotko nyt sen kato tää 7 V: en mää muista enää ((NOSTAA PÄÄNSÄ PYSTYYN)) 8 PT4: noku minä muistutan tule tänne ((KUTSUU V:N LUOKSEEN MYÖS KÄDELLÄ 9 VIITTOMALLA)) ((V SIIRTYY PT4:N VIEREEN KATSOMAAN 10 MIELIALAKYSELYÄ)) 11 PT4: niin miten se meni se asia ((KAIKKI KATSOVAT V:Ä)) 12 V: ^vaikka joskus sanon että tapan itseni mutta en kuitenkaan tekisi sitä^ ((NOSTAA 13 KYNÄN SUUNSA ETEEN, KATSOO MIELIALAKYSELYÄ, VILKAISEE 14 LOPUKSI Ä:Ä)) 15 PT4: nii elikkä täällä oli tämmönen väittämä että sinä laitoit ajattelen joskus että tapan 16 itseni mutta en kuitenkaan tekisi sitä (.) nii kerro nyt tässä mitä sää kerroit mulle äsken (.), 17 mä oon kirjottanu tänne muistiin ((PT4 KATSOO VUOROTELLEN V:Ä JA 18 MIELIALAKYSELYÄ OSOITTAEN KÄSITELTÄVÄÄ KYSYMYSTÄ, MUUT 19 KATSOVAT V:Ä KATKOTTA)) 20 V: ^mä huijasin sulle sen se on aina huijausta ollu^ ((PITÄÄ KYNÄÄ SUUNSA EDESSÄ, 21 KATSOO Ä:Ä)) 22 Ä: onks se hyvä huijaus ((SIRISTÄÄ SILMIÄÄN)) 23 V: mhhh
PT4:n ja äidin responsiivisen toiminnan avulla Ville kykenee vastaamaan häneen kohdistettuun selontekovelvollisuuteen. Villen osallistumisaloitteita ei huomioida katseen tai puheen tasolla eikä hän pääse osalliseksi perhettä koskevaan keskusteluun. Villen selontekovelvollisuuden asemaa vahvistaa muiden läsnäolijoiden katseiden kohdistuminen ainoastaan Villeen. Villen “minä kuorin uunin” ja “joo mää kuorin ton uunin” kommentit (rivi 11, 12) sisältävät uhoavan puheen lisäksi epäloogisen vastauksen. 5. PT4 puhuttelee vanhempia (rivi 1–5) ja sulkee Villen pois puhuteltujen joukosta viittaamalla häneen etunimellä. Lapsen toiminnassa ilmenee ambivalenssia. Myös äiti osoittaa olleensa sensitiivinen (rivi 26) Villen osallistumisaloitteille. PT4 työskentelee Villen lähikehityksen vyöhykkeellä ja luo turvallisen ilmapiirin puhua aiheesta. Ville ei kuitenkaan enää suostu kertomaan asiaansa vaan tekee etääntymisaloitteen. Haukottelemalla ja muuta puuhaamalla Ville asettuu ei-puhutelluksi, minkä isä keskeyttää ottamalla Villeltä kynän pois (rivi 4–5). Tilanteessa puhuteltuna on Villen pikkusisarus. Etääntymisaloitteillaan lapsi kiinnittää Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 15 14 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 14 15.2.2019 8.10. Lapsi on otteessa 5 muista tämän prosessin otteista poiketen kuunteluvelvollisena tilanteessa, jossa hänestä puhutaan ja kuunteluvelvoite kohdistuu perheenjäsenen sijasta terapeutin puheeseen. sivulla 16) Kuunteluvelvollisena ollessaan lapsen odotettiin antavan puheenvuoron toiselle paikalla olevalle ja seuraavan keskustelua. Keskustelu on ollut ensin positiivissävytteistä ja lapsen maailmaan liittyvää keskustelua. Pöydälle heittäytyminen ja muistamattomuuteen vetoaminen (rivi 2, 7) ovat Villen ikätasoon nähden lapsenomaisia keinoja säädellä tilanteen herättämiä vaikeita tunteita sekä väistää vastausvelvollisuus. Huomiotta jäämistä seuraavat Villen nonverbaalit etääntymisaloitteet (rivi 16, 17). Pikkusisaruksen kuulumisten kyselyn jälkeen PT4 tarjoaa Villelle sinä-pronominia käyttäen puhujan roolia (rivi 22–24) viitaten pojan aiemmin sanomaan. Sen sijaan, mikäli perheenjäsenen tai terapeutin puhe ei sitonut lasta keskusteluun, lapsi väisti kuunteluvelvoitetta toistuvilla etääntymisaloitteillaan. Pääsääntöisesti lasta osallistettiin vuorovaikutusjakson lopussa kysymyksellä lapsen nimeä käyttäen. sivulla 17) Siirtymä tapahtui sekä keskusteluaiheen muutoksessa että lapsen vuorovaikutukseen asemoimisessa. Aiheen jatkokäsittelyn aikana Ville käyttää etääntymisaloitteita ja väistää kuunteluvelvoitetta (rivi 2–3, 7–8). Keskusteluissa lapsella on ollut aktiivinen, osallistuva ja oma-aloitteinen rooli vuorovaikutuksessa. Lapsen kokiessa teeman koskettavan myös häntä, lapsi teki liittymisaloitteita. Otteen 4 alussa tapahtuu siirtymä (rivi 1), jossa Ville määritetään aktiivisen keskusteluun osallistumisen jälkeen puhujasta kuuntelijaksi. Useissa otteissa aikuiset toivat sanallisesti esille lapseen kohdistuvan kuunteluvelvoitteen. Käyttämällä lapsen nimeä ja sinä-pronominia PT4 kohdistaa puheensa ainoastaan Villelle, jolloin Ville on tilanteessa yksin puhuteltuna. 4. Lapsen siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi (Ote 6. Perheterapia 1/19 ten häneen kohdistamaa vastausvelvollisuutta. Ville on aiheen sensitiivisyydestä huolimatta vielä hetki sitten kyennyt aikuisten avulla kertomaan itsensä tappamispuheista ja niiden käyttämisestä tahtonsa periksi saamisen välineenä. Lapsi kuunteluvelvollisena (Ote 4. Pikkusisaruksen puhe (rivi 5) koskee tilannetta, jossa myös Ville on ollut kokijana. Ville tekee keskusteluun puheellaan ja katseellaan liittymisaloitteita (rivi 8, 13). Siirryttäessä negatiivissävytteiseen, usein lapsen oireenmukaista ongelmakäyttäytymistä koskevaan aiheeseen, lasta ei enää osallistettu keskusteluun. Tämän jälkeen PT4 tuo välittömästi sekä puheellaan, katseellaan että Villeen tarttumalla (rivi 6–10) vaativasti esille Villeen kohdistuvan kuunteluvelvoitteen. Ville ei enää missään vaiheessa istuntoa kykene liittymään rakentavasti vuorovaikutukseen vaan hän päätyy diagnoosin mukaiseen toimintarooliin käyttäytyen keskustelua häiritsevästi. sivulla 15 ja Ote 5. Tavanomaisesti siirtymä keskusteluaiheiden välillä oli jyrkkä. Ville hakeutuu uudestaan äitinsä syliin (rivi 27) ja äiti vastaa Villen aloitteeseen kietomalla kätensä hänen ympärilleen. PT4 kuitenkin tekee Villeen kohdistuvan selontekovelvollisuuden pojalle siedettäväksi rohkaisemalla (rivi 8) ja tukemalla (rivi 15–17, 24, 26– 27) häntä kertomaan itsensä tappamispuheista
Ote 4. Koti, istunto 6. 1 PT3: ja sitte tuota katotaan mitä se L oot tänne laitellu 2 L: mulla meni jo tonne ((NÄYTTÄÄ PAPERILTAAN MERKINTÄÄNSÄ)) 3 PT3: no sulla näyttää kyllä sielä olevan aikamoisesti hymynaamaa (.) mitäs sillon ku kuuluu noin 4 hyvää nii (.) mitä on tapahtunu (2.0) 5 L: ^£koska äiti ja iskä on ollu kilttejä ja kivoja£^ 6 PT3: kilttejä ja kivoja 7 Ä: [hehe] 8 V: ai niinku eilen ((V KATSOO L:A, L VILKAISEE V:Ä)) 9 PT3: mää kirjotan tähän että iskä ja äiti on kivoja, joo-o 10 Ä: [reppanat viiään verikokk(h)eisiin] 11 PT4: se on sitä huolehtimista 12 PT3: no sitte teiän perheelle niinku näyttäs kanssa niinku että tää on aika 13 V: [L etkö muista eilistä] 14 ((KATSOO L:A)) 15 L: koulusta on menny jo yli ((MERKINTÄ JANALTA)) 16 PT3: koulusta se on siis tämä nyt joka tarkottaa ((V HAUKOTTELEE, LÄPSII KÄSILLÄÄN 17 ITSEÄÄN KASVOIHINSA)) sitä tätä että pistetään nuoli siihen että se on tuolla noin 18 että pitää vähä vielä nostaa näitä £hymyjä£ että koulussa sulla tosi kivaa ja asiat näyttää 19 sulla että hyvin sujuu 20 L: mhh 21 PT3: okei 22 PT4: mitä sää Ville tarkotit ((V VÄÄNTELEE KÄDELLÄÄN KASVOJAAN JA KÄÄNTYY 23 KATSOMAAN PT4:STA)), oota mä kysyn se heitti tonne väliin kommentin, mitä sää 24 Ville tarkotit sillä että etkö muista L mitä eilen ((AIKUISET KATSOVAT V:Ä, V 25 PITÄÄ KÄSIÄÄN HETKEN KASVOJENSA EDESSÄ)) 26 Ä: minäki kiinnostuin tästä 27 {välistä poistettu puheenvuoro} 28 PT4: no sinä et nyt tässä hetkessä sitä halua enempää kertoa mutta me kyllä kuultiin se että sinä 29 sanoit niin Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 15 14 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 15 15.2.2019 8.10. (8.05 10:18) Isän ja Villen alkuarviointilomakkeiden tarkastelun jälkeen on siirrytty tarkastelemaan pikkusisaruksen alkuarviointilomaketta
POHDINTA Tutkimuksessa tarkasteltiin, miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat ja määrittivät lasta vuorovaikutuksessa ja miten lapsi etääntymisaloitteillaan asemoi itseään uudelleen näissä tilanteissa. Otteen alussa terapeutit puhuvat Antista erityisen osaavana ja taitavana poikana (rivi 1–6). Tämä prosessi tuli esille ainoastaan poliklinikan istunnossa. Antti osallistuu vuorovaikutukseen huokaisemalla voimakkaasti (rivi 22). Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin eksternalisoivan oirekuvan vuoksi lapset määrittyvät herkästi kielteisen käytöksen kautta, mikä heijastuu neuvottomien vanhempien ongelmatarinan tuottamiseen terapiassa. Sinä-pronominia käyttämällä ja Anttia katsomalla he tarjoavat Antille puhujan roolia. Tässä tapahtuu jyrkkä muutos siinä, millaista kuvaa Antista luodaan. Antti vastaa PT2:n kysymykseen (rivi 29–30) nonverbaalisti hyvin lapsenomaisella ja epäkypsällä tavalla ravistaen itseään voimakkaasti ei-sanan merkiksi puolelta toiselle (rivi 31–22). Otteen lopussa äiti lähestyy Antin toimintaa negaation kautta (rivi 33), mutta muuten Antti jää ongelmapuheeseen siirtymisen jälkeen puheen tasolla huomiotta. Tutkimuksessamme olemme lähestyneet ilmiöJanette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen Ote 5. Perheterapia 1/19 aikuisten huomiota epämiellyttäväksi kokemastaan keskustelusta muualle. 1 PT4: mut että tämmmösiä ja sitte siitä minä sanoin jo Villelle ihan sanoin topakasti että sillä 2 tavalla että tällä tämä että et on kiukkunen ja suuttunu ((V ALKAA HAUKOTELLA JA 3 TAVOITELLA KYNÄÄ PÖYDÄLTÄ)) tai haluaa jotaki nii se että uhkaa tappaa ittesä 4 nii sillee ei voi tehä (.) koska aikuiset ottaa sen vakavasti ((I OTTAA V:LTÄ KYNÄN 5 POIS)) ja huolissaa ((PT4 KATSOO VÄLILLÄ MIELIALAKYSELYÄ, Ä:Ä JA V:Ä) 6 PT4: kuunteleppas kaveri tämä on tärkee juttu ((OTTAA V:Ä KÄSIVARRESTA KIINNI, 7 KATSOO V:Ä)) (.) Ville kato tänne (.) siihen ((V ALKAA HUITOA KÄDELLÄ 8 PÖYTÄÄ PÄIN)) (.) kato tänne nyt ((V KATSOO PT4:A)) < siihen pittää oppia uusi 9 tapa (.) nyt se kiukku ja viha ja ärtymys> siihen <opettelet uuden tavan ilmasta sen, 10 jonkun muun kun että uhkailet tappaa> ymmärrätkö 11 V: [minä kuorin uunin] 12 V: joo mää kuorin ton uunin 17 16 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 16 15.2.2019 8.10. Ville istuu äitinsä sylissä. Lisäksi tutkittiin, millaisia aikuisten responssit olivat lapsen etääntymisaloitteisiin. Koti, istunto 6. Siirtymä ongelmapuheeseen tapahtuu rivillä 16 terapeutin siirtyessä puhuttelemaan vanhempia. Antti liittyy häntä koskevaan myönteiseen keskusteluun (rivi 7–8, 10), jossa hän tulee huomioiduksi tasavertaisena puhujana. Vastauksillaan (rivi 18, 20) vanhemmat korostavat Antin arjen sujuvuudesta aiemmin kertoman olevan Antin oma käsitys. Terapeuttisen keskustelun ongelmalähtöisyys asettaa terapeuteille haasteen tasapainotella vanhempien ja lapsen kanssa työskentelyn välillä. (1:04:18 – 1:04:59) Ville on kertonut PT4:n tuella vanhemmilleen käyttävänsä itsensä tappamispuheita keinona saada tahtonsa periksi
1 PT2: se on kyllä hieno taito se lukemisen taito (.) ((PT1 JA PT2 KATSOVAT A:A, 2 VANHEMMAT VILKAISEVAT)) tämänki ((LOMAKKEEN)) osasit sitte noin hienosti 3 PT1: [kyllä] 4 PT2: niinku 5 PT1: monet ekaluokkalaiset tiiäkkö Antti ei vielä tätä osaa täyttää ku ne ei ossaa lukea 6 PT2: [nii::] [nii] 7 A: eikä meijänkää luokalla oo ku kolme ((AIKUISET KATSOVAT A:A) mitkä ossaa suju8 sujuvasti 9 PT1: [nii kyllä] 10 A: lukea ja meijän luokalla on kakskytviis 11 PT1: nii ihan totta sinä ja kaks muuta 12 PT2: [kyllä] [nii] 13 PT1: mut sinä oot arvioinu kyllä että sulla kaikki asiat tällä hetkellä että sä oot aika tyytyväinen 14 ((KATSOO A:A)) kaveri (.) nii kotona (.) kun koulussa, kaikki sujuu hyvin (2.0) ((PT1 JA 15 PT2 ALKAVAT KATSOA VANHEMPIA)) 16 PT1: onko se vanhempien silmin näyttäny sille että ((A ALKAA NAPUTELLA KYNÄÄ)) 17 Antti on näin 18 Ä: no ei se nyt ehkä ihan niin mene mutta ((A NAPUTTELEE KYNÄÄ)) 19 PT1: joo 20 I: tämähä on hänen arvionsa ((A NAPUTTELEE KYNÄÄ)) 21 PT2: nii kyllä ja tämän hetken voi olla myös ((VILKAISEE HYMYILLEN A:A)) 22 A: [hhh] ((NOJAA PÄÄNSÄ SELKÄNOJAAN)) 23 PT2: {välistä poistettu puheenvuoro} 24 PT1: {välistä poistettu puheenvuoro} 25 PT2: {puheenvuoroa lyhennetty} joo äiti ja isä on sitte hyvin samanmukasesti arvioinu 26 (1.0) ((KATSOO VUOROTELLEN KAIKKIA PERHEENJÄSENIÄ)) aika lähekkäin 27 PT1: mhh joo ((A NOUSEE PYSTYMPÄÄN ASENTOON ISTUMAAN, NAPUTTELEE 28 KYNÄÄ)) 29 PT2: onko jotaki mitä haluaisitte sanoa tässä tähän (.) ((KATSOO VANHEMPIA)) alkuun 30 liittyen ((A NAPUTTELEE KYNÄÄ)) 31 I: no ei:: ((A RAVISTELEE KEHOAAN JA PÄÄTÄÄN VOIMAKKAASTI IKÄÄN 32 KUIN EI -SANAN MERKIKSI)) mulla ainakkaa 33 Ä: no eei ihmeempiä voit Antti laittaa sen kynän pois 17 16 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 17 15.2.2019 8.10. Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Ote 6. Poliklinikka, istunto 1. (5:11 06:35) Vanhemmat ovat kertoneet myönteiseen sävyyn Antin lukemaan oppimisesta
Aiempien tutkimusten tavoin myös tässä tutkimuksessa lasten havaittiin olevan usein keskustelun sivustaseuraajia (Cederborg, 1997; O’Reilly, 2006; Parker & O’Reilly, 2012) ja näin ollen puolijäseniä perheterapian vuorovaikutuksessa (Avdi, 2015; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012). Lapsilla etäisyyden säätely ja läheisyyden salliminen ilmenivät aiempien tutkimusten tavoin ambivalenttina vuorovaikutustoimintana (O’Reilly, 2006; Stith ym., 1996; Strickland-Clark ym., 2000). Tulokset osoittivat, ettei lapsi tyytynyt aikuisten hänelle tarjoamaan asemaan vaan etääntymisaloitteillaan hän uudelleenasemoi itseään vuorovaikutukseen. Sen sijaan kuuntelijaksi asemoitumista voidaan pitää tavanomaisena osana vuorovaikutusta ja lähestyä sitä edukatiivisesta näkökulmasta. Kotona toteutettuun perheterapiaistuntoon verrattuna poliklinikan istunnossa esiintyi yli puolet enemmän vuorovaikutusjaksoja, joissa lapsi vetäytyi vuorovaikutuksesta tai asemoi uudelleen itseään siihen. Lapsen ollessa itseään koskevan kielteisen keskustelun sivustaseuraajana, oli hänen toimintansa protestoivampaa ja vastustavampaa verrattuna yleisen keskustelun sivustaseuraamiseen. On todennäköistä, että tämä kertoo kyseisen perheen vuorovaikutusmallista, jossa vanhemmat näkevät perheen ongelmien herkästi liittyvän pojan käyttäytymiseen ja siirtävät keskustelua toistuvasti siihen. Keskustelua sivustaseuraavana puolijäsenenä lapsi asemoituu näkymättömäksi vuorovaikutukseen osallistujaksi (Parker & O’Reilly, 2012). Hoitoprosesseja ei voida kuitenkaan vertailla, sillä työparit ja perheet ovat yksilöllisiä eikä lapsen vetäytymisten subjektiivisia merkityksiä voida tietää. Aikuisten puheen kohdistumisen, sisältö, katseet ja erityisesti pronominien käyttö määrittivät lapsen asemaa ja heijastuivat vaihtelevina etääntymisaloitteina lapsen toimintaan. Lapsen ollessa selontekovelvollisena hän toistuvasti sivuutti ja väisti häneen kohdistettua vastausodotetta siinä onnistumatta. Tuloksemme ovat samansuuntaisia Dreweryn (2005) näkemysten kanssa, joiden mukaan lapsi ei tyypillisesti sopeudu aikuisten hänelle tarjoamaan asemaan. Vuorovaikutuskonteksti määrittää sen, kenelle puhutaan. Myös Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 19 18 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 18 15.2.2019 8.10. Aikuisten vuorovaikutuskäytännöt olivat keskeisiä lapsen vuorovaikutukseen asemoitumista tarkastellessa. Lapsi voi vetäytyä vuorovaikutuksesta myös sen seurauksena, ettei hänen keskusteluun liittymisaloitteitaan huomioida riittävän ajoissa (Ackerman, 1970). Lapsipotilaan kanssa voidaan esimerkiksi vetäytyä kahdenkeskiseen työskentelyyn toisen työntekijän jatkaessa työskentelyä muun perheen kanssa. Lapsen asemoituminen perheterapiavuorovaikutuksessa määriteltiin hänen ulkopuoleltaan ja etääntymisaloitteillaan lapsi määritti itseään uudestaan vuorovaikutukseen. Ilmiö näkyi tutkituissa vuorovaikutusjaksoissa. Aineistosta tunnistettiin viisi lapsen vuorovaikutukseen asemoitumista kuvaavaa prosessia: lapsi itseään ja ei-itseään koskevan puheen sivustaseuraajana, lapsi selontekovelvollisena, lapsi kuunteluvelvollisena ja lapsen siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi. Lapsen asemoitumisessa tapahtuva siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi tuli esille ainoastaan poliklinikan terapiaistunnossa. Lapsesta kolmannessa persoonassa tai nimellä puhuminen hänen ollessa paikalla on ei-osallistavaa ja mahdollisesti objektivoivaa. Toisaalta lapsesta voidaan puhua nimellä katse lapseen suunnattuna, jolloin lapsi on puhuteltuna. Tilanteesta riippuen terapeuttien ja vanhempien responssit olivat lapsen vuorovaikutuskäyttäytymisen tukemisen kannalta joko toimivia tai toimimattomia. Voidaan olettaa, että tilanteen säätelymahdollisuuksia on kotiympäristössä huomattavasti enemmän kuin poliklinikalla. Perheterapia 1/19 tä vuorovaikutuksen ongelmatilanteiden ja lapsen näkökulman kautta. Toive avusta edellyttää kiusallisten, syyllisyyttä ja häpeää tuottavien asioiden käsittelyä ja tunteiden kohtaamista. Sen sijaan tutkimuksessa näkyy työskentelykontekstien erot. Vetäytymällä vuorovaikutuksesta lapsi voi välttää näitä tunteita, mutta saattaa päätyä terapeuttisen prosessin syntipukiksi toteuttamalla diagnoosin mukaista epäsuotuisaa ja häiriköivää käyttäytymismallia. Lapsen voi myös olla vaikeampi väistää joitakin hänelle tarjottuja positioita (Avdi, 2015). On mahdollista, että tähän vaikuttaa terapiassa vallitseva valta-asetelma (Escudero ym., 2008), jolloin lapsella ei ole riittävää valtaa toimia aikuisten odotusten vastaisesti. Tilanne lapsen ollessa puhuteltuna voi kuitenkin olla vaativuudeltaan lapselle hyvin erilainen, mikäli muut läsnäolijat ovat hiljaa katseet häneen kohdistettuina
Aikuisten toimimattomat responssit eivät edistäneet tai tukeneet lapsen vuorovaikutustoimintaa. Tutkimustulosten arvioinnissa on huomioitava, että kyseessä on tapaustutkimus, joka perustuu kahteen perheterapiaistuntoon. Vanhempien toimimattomat responssit ilmenivät lapsen toiminnan lähestymisenä negaation kautta, huomiotta jättämisenä ja vastaamiseen painostamisena. Lisäksi terapeutit rohkaisivat lasta liittymään keskusteluun ja työskentelivät lapsen lähikehityksen vyöhykkeellä asettuen vastavuoroiseen asemaan lapsen kanssa. Lapsi saattoi myös itse vahvistaa epätasavertaista asemaansa vuorovaikutuksessa vastustamalla aikuisten pyrkimyksiä osallistaa häntä. lapsi voi hyödyntää kodin tarjoamia runsaampia vetäytymismahdollisuuksia. On mahdollista, että asemoituminen on diagnoosista ja sen olemassa olosta riippumaton, terapiassa syntyvä vuorovaikutusprosessi, jonka taustalla ovat esimerkiksi perheterapiaan liittyvät valta-asetelmat. Huomiotta jättämisellä lapsi kuitenkin asemoidaan keskustelun ulkopuolelle (Cederborg, 1997), mikä saattaa ennustaa vuorovaikutuksen ongelmia. Tutkimus tuotti uutta tutkimustietoa sekä vahvisti aiempien tutkimusten havaintoja. On kuitenkin mahdollista, että lapsen asemoitumista koskevat havainnot monipuolistuisivat useamman tapauksen aineistossa. Tilanne voi aiheuttaa lapsessa sietämättömiä ja kaoottisia tunnereaktioita, jotka saavat lapsen valitsemaan diagnoosinsa mukaisen, häiriköivän lapsen toimintaroolin. Tutkimuksen tavoitteena on lisätä ymmärrystä lapsista perheterapian subjekteina kuvaamalla heidän asemoitumistaan vuorovaikutuksessa. Erityisesti uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vuorovaikutusaloitteet saatetaan herkemmin myös terapiakontekstissa tulkita ainoastaan oireenmukaisena häiriökäyttäytymisenä, ilman sisältöön kohdistuvaa kiinnostusta. Cederborgin (1997) sekä O’Reillyn ja Parkerin (2012) tavoin tutkimuksessa havaittiin terapeuttien osallistavan lasta keskusteluun esittämällä hänelle suoria kysymyksiä, työskentelemällä vanhemman kautta ja validoimalla lapsen kokemusta. Lapsen vuorovaikutusaloitteiden epäkonstruktiivisuus kuvastaa hänen toimintamahdollisuuksiensa kapeaalaisuutta. Lapsen huomiotta jättämisellä aikuiset tavoittelevat ei-toivotun käyttäytymisen sammuttamista. Toimivilla responsseilla aikuinen osoitti huomioivansa lasta tasavertaisena vuorovaikutukseen osallistujana. Havaintomme saa tukea Layn ja kumppaneiden (2001) sekä Macchin ja O’Connerin (2010) tuloksista, joiden mukaan koti voi olla terapian toteuttamisen kannalta turvallisempi ympäristö ja siten edistää terapeuttista allianssia ja sitoutumista terapeuttiseen prosessiin. Vanhemmat saattoivat terapeuttien tavoin esittää lapselle suoran kysymyksen, rohkaista häntä osallistumaan keskusteluun tai lisätä lapsen turvallisuuden tunnetta ottamalla lapsen syliin. Terapeuttien tyypillisin toimimaton responssi oli lapsen etääntymisaloitteiden huomiotta jättäminen. Sekä ääniettä videotallenneaineiston käyttäminen mahdollisti vuorovaikutuksen moniulotteisen ja yksityiskohtaisen havainnoinnin. Tutkimus on ensimmäinen laatuaan, missä tarkastelun kohteena on uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten asemoituminen perheterapian vuorovaikutukseen. Lasten perheterapiaan sitoutumista on tutkimuksessa lähestytty kokonaisvaltaisena ilmiönä tarkastellen siihen liittyviä vuorovaikutusprosesseja ensisijaisesti lapsen, mutta myös vanhempien ja terapeuttien näkökulmasta. Laadullisessa tutkimuksenteossa on myös huomioitava, että tutkijoiden omat uskomukset ovat voineet vaikuttaa tutkimusprosessiin niiden aktiivisesta tiedostamisesta huolimatta. Kuten aiemmissa tutkimuksissa on todettu (O’Reilly, 2006), jätettiin lapsen vuorovaikutusaloitteet herkemmin huomiotta niiden ollessa epäkonstruktiivisia. Edellä kuvatut havainnot ovat yhdenmukaisia aiemman tutkimustiedon kanssa (O’Reilly, 2006; Avdi, 2015). Tämä on keskeistä erityisesti Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 19 18 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 19 15.2.2019 8.10. Tutkimuksessa tarkastelun lähtökohtana toimivat vuorovaikutusjaksot, joissa ilmeni vuorovaikutuksen haasteita. Tutkimuksen pohjalta ei voida kuitenkaan varmuudella sanoa, ovatko siinä tehdyt havainnot nimenomaan uhmakkuusja käytöshäiriöihin liittyviä vai kuvaavatko ne yleisemminkin lapsen asemoitumista perheterapian vuorovaikutuksessa. Tutkimus nostaa esille selkeän tarpeen jatkotutkimuksille kodin ja poliklinikan työskentelykontekstien eroista. Näin ollen tarkastelun ulkopuolelle ovat voineet rajautua lapsen kannalta toimivat ja häntä osallistavat vuorovaikutustilanteet
Lapsiperheiden kanssa työskentelevien terapeuttien tulee olla tietoisia tutkimuksessa kuvatuista viidestä lapsen vuorovaikutukseen asemoitumisen prosessista ja oppia tunnistamaan ne. Perheterapia 1/19 molemmissa työskentely-ympäristöissä tapahtuvan perhekeskeisen työskentelyn kehittämisen näkökulmasta. Lähestymällä lapsen vuorovaikutusaloitteita uteliaasti mielekkään tavoitteen sisältämänä toimintana, tulee lapsi huomioiduksi tasavertaisempana terapian vuorovaikutukseen osallistujana. Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vuorovaikutusaloitteet saattavat herkästi tulla tulkituksi ainoastaan oireenmukaisena häiriökäyttäytymisenä ja on erityisen vaativaa lähestyä terapeuttisesti näiden ilmaisujen sisältöä. Perheterapeuttien on aktiivisesti työskenneltävä istunnoissa mukana olevien lasten kanssa ja opeteltava verbaalisia ja erityisesti nonverbaalisia terapeuttisia taitoja, joiden kautta lapsia voi osallistaa terapeuttiseen prosessiin. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen Taulukko 1 Puhujatunnisteet A Antti, poliklinikalla toteutetun perheterapeuttisen intervention lapsi V Ville, kotona toteutetun perheterapeuttisen intervention lapsi L Villen pikkusisarus Ä äiti I isä PT1 Poliklinikalla toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti PT2 Poliklinikalla toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti PT3 Kotona toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti PT4 Kotona toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti 21 20 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 20 15.2.2019 8.10
Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Taulukko 2 Litterointimerkit . nouseva intonaatio kyllä äänen voimakkuuden nousu sanan tai sananosan aikana [ päällekkäispuhunnan alku ] päällekkäispuhunnan loppu (.) mikrotauko: 0.2 sekuntia tai vähemmän (0.2) mikrotaukoa pidempi taukoa; pituus on ilmoitettu sekunteina < > hidastunut puheennopeus :: (kaksoispisteet) äänteen venytys KYLLÄ äänen voimistuminen ^^ ympäristöä vaimeampaa puhetta hhh uloshengitys hehe naurua £ £ hymyillen sanottu sana tai jakso ky(h)llä suluissa oleva h sanan sisällä kuvaa uloshengitystä, useimmiten kyse nauraen lausutusta sanasta ky(tavuviiva) sana jää kesken (-) sana, josta ei ole saatu selvää (--) pitempi jakso, josta ei ole saatu selvää {} välistä poistettu puheenvuoro tai puheenvuoroa lyhennetty (()) litteroijan kommentteja ja selityksiä tilanteesta 21 20 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 21 15.2.2019 8.10
painos (s. & M., O’Reilly, (2010). Positive association of child Involvement and treatment outcome within a manual-based cognitive-behavioral treatment for children with anxiety. Drewery, W. A. D., Muran, J. Stith, S., M., Rosen, K., H., McCollum, E., E., Coleman, J., U., Herman, S., A. Raevaara, L. (1984). (2012). V., & Stevens, C. C., Samstag, L. Lasten häiriökäyttäytyminen. Why we should watch what we say. American Psychiatric Association (2013). “Involvement” in cognitive–behavioral therapy with children: Process and its relationship to outcome. Teoksessa Kumpulainen, K., Aronen, E., Ebeling, H., Laukkanen, E., Marttunen, M., Puura, K. (1996). • Tulisiko lehden siirtyä sähköiseen julkaisutapaan. Repairing Alliance Ruptures. (2010). Heritage, J. Harold Garfinkel ja etnometodologia. (2009). Tampere: Vastapaino. (2005). Validity in Research on Naturally Occurring Social Interaction. & Sourander, A. Braswell, L., Kendall, P. Macchi, C., R. Lastenpsykiatrian katsaus. painos (s. Child participation in family therapy. Qualitative Research in Psychology, 6(3), 233-247. Strickland-Clark, L., Campbell, D., & Dallos, R. Hutchby, I. Frankel, Z., & Levitt, H., (2008). Effectiveness of home treatment in children and adolescents with externalizing psychiatric disorders. Tule mukaan kehittämään Perheterapia-lehteä! Perheterapia-lehden toimitusneuvosto hakee lukijoilta näkemyksiä lehden kehittämiseksi. Position calls, everyday speech and the production of relational subjectivity. P., & Vye, C. (1998). Jyväskylä: Gaudeamus. Osallistumiskehikko. (2001). • Mistä aiheista haluat lukea lehdessä. Tainio (toim.), Keskustelunanalyysin perusteet, 2. Perheterapia 1/19 Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen LÄHTEET Ackerman, N., W. Should children be seen and not heard. Sage: London. Cognitive Therapy and Research, 9(6), 611–630. F., & Perez, G. Lasten ja nuorten käytöshäiriöt. Teoksessa L. Young children’s participation in family therapy talk. The voices of children: Preadolescent children’s experiences in family therapy. Journal of family therapy, 22(3), 324-341. Journal of Marital and Family Therapy, 22(1), 1-15. (1997). Teoksessa L. 365-382). Robbins, M. Discourse Studies, 8(4), 549566. (2011). 254-263). & Lindberg, N. (2001). Aronen, E. C., & Kendall, P. Parker, N., & O`Reilly, M. (2008). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), 821-829. Tainio (toim.), Keskustelunanalyysin perusteet, 2. painos.) Arlington: American Psychiatric Association Publishing. Pain, J. Theory & Psychology, 15(3), 305324. 18-31). painos (s. O’Reilly, M., & Parker, N. (5. Observing the therapeutic alliance in family therapy: associations with participants` perceptions and therapeutic outcomes. Journal of Family Psychology, 17(4), 534544. The American Journal of Family Therapy, 25(1), 28-38. W., Alexander, J. (2004). Contemporary Family Therapy, 32(4), 444-458. O`Reilly, M. Chu, B. (2003). (2000). S. (2006). Helsinki: Duodecim. You can take a horse to water but you can’t make it drink’: Exploring children’s engagement and resistance in family therapy. C. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Lay, B., Blanz, B., & Schmidt, M., H. (2009). Psychotherapy, 38(4). Not just talking: Conversational analysis, Harvey Sacks’ gift to psychotherapy. 22 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 22 15.2.2019 8.10. 18-31). Contemporary Family Therapy, 35(3), 491–507. Vierusparit esimerkkinä kysymys ja vastaus. Discourses of development in the consulting room: Analysing family therapy with children. European Child & Adolescent Psychiatry, 10(1), 80-90. Peräkylä, A. Journal of Contemporary Psychotherapy, 39(3), 171-186. Osallistu lukijakyselyyn nyt osoitteessa www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Voit tutustua kyselyyn myös sivulla 52. Journal of Family Therapy, 30(2), 194-214. Family Process, 9(4), 403-410. Duodecim 132(10), 961–966. & O`Conner, N. Silverman (toim.), Qualitative Research, 3. Safran, J. Escudero, V., Friedlander, M., Varela, N., & Abascal, A. London: Karnac. S., Turner, C. (toim.), Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria, (s. C., Braith, J., Carey, M. Georgaca, E., & Avdi, E. An examination of how children`s interruptions are treated in family therapy. Children’s and adolescent’s views on family therapy. (2015). Avdi, E. Cederborg, A-N. (2016). Seppänen, E-L. (1970). Tampere: Vastapaino. Alliance and dropout in family therapy for adolescents with behavior problems: Individual and systemic effects. (2012). Feminism & Psychology, 25(3), 363-380. Common Components of Home-Based Family Therapy Models: The HBFT Partnership in Kansas. Children’s participation and the familial moral order in family therapy. Discourse Studies, 12(1) 49–64. Teoksessa D. Client’s experiences of disengaged moments in psychotherapy: A grounded theory analysis. Gossiping` as a social action in family therapy: The pseudo-absence and pseudopresence of children. Discourse Studies, 14(4), 457-475. (1985). Evaluating the talking cure: The contribution of narrative, discourse, and conversation analysis to psychotherapy assessment. (1998). (2016). Aronen, E
• Tulisiko lehden siirtyä sähköiseen julkaisutapaan. 22 PeTe_012019_64s_20190215_.indd 23 15.2.2019 8.40. • Mistä aiheista haluat lukea lehdessä. Osallistu lukijakyselyyn nyt osoitteessa www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Voit tutustua kyselyyn myös sivulla 52. Tule mukaan kehittämään Perheterapia-lehteä! Perheterapia-lehden toimitusneuvosto hakee lukijoilta näkemyksiä lehden kehittämiseksi
Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on selvittää kansainvälisen tutkimuskirjallisuuden avulla perhevalmennusohjelmien sisältöjä, työmuotoja ja hyötyjä vanhempien ja perheiden hyvinvoinnille. Avainsanat: perheellistyminen, perhevalmennus, interventio, teknologia, kirjallisuuskatsaukset JOHDANTO Lapsija perhepalvelujen muutosohjelma LAPE käynnisti Suomessa monia kehittämistoimia liittyen perhepalveluihin kuten perhevalmennukseen. Perheterapia 1/19 tojen yleistyminen ja vanhempien toiveet saada tukea joustavasti haastavat perhevalmennusta uudistumaan. Verkkopohjaisten työmuoOuti Alakärppä KM, projektitutkija, Kasvatustieteiden laitos, Jyväskylän yliopisto Eija Sevón KT, yliopistotutkija, Kasvatustieteiden laitos, Jyväskylän yliopisto Anna Rönkä PsT, professori, Kasvatustieteiden laitos, Jyväskylän yliopisto Perheterapia 1/19 VERTAISARVIOITU ARTIKKELI 25 24 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 24 15.2.2019 8.10. Tällä hetkellä kuntien perhevalmennustarjonta on sisällöltään, toimintatavoiltaan ja kestoltaan vaihtelevaa. Ohjelmat sisälsivät kasvokkaisia, sähköisiä ja itseopiskeluun perustuvia työmuotoja. Tulokset ohjelmien hyödyistä olivat ristiriitaisia, mutta osoittivat riittävän intensiivisellä, vuorovaikutteisella, oikea-aikaisella ja pitkäkestoisella perhevalmennuksella olevan myönteisiä vaikutuksia. Katsaukseen valittiin 14 empiiristä artikkelia, jotka käsittelivät vanhemmaksi tulon siirtymävaiheessa toteutettuja vanhemmuuden vahvistamiseen tähtääviä interventioita. Teknologiaan pohjautuvat ohjelmat eivät yksistään toimi, mutta täydentävät kasvokkaisia menetelmiä tarjoten vanhemmille monipuolisia, ajasta ja paikasta riippumattomia oppimisen tapoja ja tavoittaen myös niitä perheitä, jotka jäävät nykymuotoisten perhevalmennusten ulkopuolelle. Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen: kirjallisuuskatsaus perhevalmennusohjelmien sisällöistä ja työmuodoista Tässä kirjallisuuskatsauksessa kartoitettiin kansainvälisten tutkimusten valossa perhevalmennusohjelmien sisältöjä ja työmuotoja sekä selvitettiin, mitkä tukemisen tavoista olivat edistäneet parhaiten vanhemmuuteen valmistautumista ja perheiden hyvinvointia. Mitkä sisällöt ja työmuodot motivoivat nykyvanhempia ja auttavat vanhemmuuteen valmistautumisessa. Myös muualla maailmassa perhevalmennus hakee muotoaan. Vaikka perhevalmennusohjelmissa oli yhteisiä piirteitä, ne erosivat toisistaan siinä, pyrkivätkö ne vaikuttamaan vanhemmuuteen, vanhemman hyvinvointiin, vanhemmuuden jakamiseen vai parisuhteeseen
Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen Erityisesti ensisynnyttäjät ja heidän puolisonsa kaipaavat tukea vanhemmuuden alkutaipaleella (Deave, Johnson, & Ingram, 2008; Entsieh & Hallström, 2016). Interventiot oli toteutettu yhteensä seitsemässä maassa (Singapore, Taiwan, Suomi, USA, Islanti, Tanska, Australia). Mitä odottaville ja vastikään lapsen saaneille vanhemmille tarkoitetut perhevalmennusohjelmat sisältävät ja mihin niillä on pyritty vaikuttamaan. Millaisia työmuotoja nämä ohjelmat ovat hyödyntäneet ja miten ne ovat toimineet. Katsauksessa etsimme vastauksia seuraaviin tutkimuskysymyksiin: 1. Lisäksi tarkastelimme erikseen interventioissa käytettyjä työmuotoja ja menetelmiä ja luokittelimme ne vuorovaikutteisuuden perusteella (Taulukko 2). teiniäidit). 2. He toivoivat ennen kaikkea tietoa ja mahdollisuutta keskustella ammattilaisten ja vertaisten kanssa sekä ammattilaisten neuvoja muuttaakseen terveystottumuksiaan ja valmistautuakseen vanhemmaksi tuloon riittävän aikaisin. Jätimme katsauksen ulkopuolelle tutkimukset, jotka kohdistuivat pelkästään erityisryhmiin (esim. Valitsimme katsaukseen 14 empiiristä artikkelia seuraavien kriteerien mukaan: a) perhevalmennusintervention osallistujina oli vähintään toinen perheen vanhemmista, b) interventio toteutettiin joko odotusaikana tai ensimmäisen vauvavuoden aikana, c) interventio tähtäsi vanhemmuuden ja perheiden hyvinvoinnin vahvistamiseen ja d) artikkeli oli julkaistu vuosien 2008– 2017 välillä. Toisin kuin Suomessa, missä perhevalmennus on integroitu neuvolatyöhön ja tukea saa lähes koko ikäluokka (Oommen, Rantanen, Kaunonen, Tarkka, & Salonen, 2011; Raatikainen, Heiskanen, & Heinonen, 2007), perheiden osallistuminen perhevalmennusohjelmiin muualla riippuu ohjelmien saatavuudesta. MENETELMÄT Katsauksen menetelmänä oli kartoittava kirjallisuuskatsaus (Green, Johnson, & Adams, 2006; Harder & Thomas, 2005; Salminen, 2011), jolla pyritään kuvaamaan, kokoamaan ja tiivistämään aiempia tutkimuksia (Green ja muut, 2006). Riittämätön valmistautuminen vanhemmuuteen voi olla esteenä myös aktiiviselle, osallistuvalle isyydelle (Deave & Johnson, 2008). Myös tuoreet isät kaipaavat tietoa valmistautuakseen isyyteen ja tasa-arvoiseen vanhemmuuteen jo ennen lapsen syntymää (myös Entsieh & Hallström, 2016). Vaikka perhevalmennuksesta on toteutettu viime vuosina useita kirjallisuuskatsauksia, on niiden tutkimuskohteena ollut vanhempien ja perheiden tuen tarpeet (Entsieh & Hallström, 2016; Puputti-Rantsi, 2009) sekä perhevalmennusohjelmien vaikuttavuus (Gilmer ja muut, 2016), eivät niinkään työmuodot ja sisällöt, jotka ovat tämän katsauksen keskiössä. Tiedonhaun perustana käytimme seuraavien hakusanojen yhdistelmiä: vanhemmaksi tulo, vanhemmuuden tukeminen, perhevalmennus, interventiot ja teknologia. Toteutimme kirjallisuuskatsauksen hyödyntäen kansainvälisiä tieteellisiä tietokantoja (Wiley Online Library, Eric ProQuest, PsycINFO). Kansainvälisten tutkimusten tulokset eivät ole näin ollen täysin sovellettavissa Suomeen, mutta niistä on kuitenkin hyötyä perhevalmennuksen kehittämiseen. INTERVENTIOIDEN KESKEISET SISÄLLÖT Olimme kiinnostuneita siitä, mitä teemoja perhe25 24 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 25 15.2.2019 8.10. Bondaksen (2002) suomalaistutkimuksessa vastasyntyneiden äidit kokivat, etteivät tiedä tarpeeksi vanhemmuudesta, imetyksestä, vauvan hoidosta ja vauvaperhe-elämästä. Sen jälkeen tarkastelimme jokaisesta tutkimuksesta interventioiden tarkempia sisältöjä sekä vaikuttavuutta. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT Vanhempien tuen ja tiedon tarpeisiin vastaamiseksi on monissa maissa kehitetty erilaisia perhevalmennusohjelmia, joiden sisältöjä ja työmuotoja tarkastelemme tässä katsauksessa. Aineiston analysointivaiheessa luokittelimme aineiston ensin intervention pääsisältöjen mukaan (Taulukko 1)
Taulukko 1. Interventiotutkimukset, niiden osallistujat ja sisällöt Vanhemman pystyvyys ja tyytyväisyys Vanhemman hyvinvointi Vanhemmuuden jakaminen Parisuhteen toimivuus N=118 ensimmäistä lastaan odottavaa naista N=742 vanhempaa, ensija uudelleensynnyttäjiä N=250 odottavaa vanhempaa, ensija uudelleensynnyttäjiä N=143 odottavaa naista N=355 ensimmäistä lastaan odottavaa naista N=760 odottavaa naista, ensija uudelleensynnyttäjiä N=39 odottavaa paria, N=39 N=399 ensimmäistä lastaan odottavaa paria N=250 ensimmäistä lastaan odottavaa paria N=181 odottavaa vanhempaa, ensija uudelleensynnyttäjiä N=33 ensimmäistä lastaan odottavaa paria N=71 ensimmäistä lastaan odottavaa paria N=120 ensimmäistä lastaan odottavaa tai ensimmäisen lapsen saaneita pareja N=290 ensimmäistä lastaan odottavaa paria Kuo ja muut, 2009, Taiwan Salonen ja muut, 2011, Suomi Shorey ja muut, 2017, Singapore Milgrom ja muut, 2011, Australia Salmela-Aro ja muut, 2011, Suomi Salonen ja muut, 2014, Suomi Thome & Arnardottir, 2012, Islanti Feinberg ja muut, 2016, USA Petch ja muut, 2012, Australia Shapiro ja muut, 2011, USA Gambrel & Piercy, 2015, USA Halford ja muut, 2010, Australia Hawkins ja muut, 2008, USA Trillingsgaard ja muut, 2012, Tanska Pystyvyys, vauvanhoito, suhde puolisoon ja vauvaan, isän rooli, hoivatilanteet ja -ratkaisut Tyytyväisyys, pystyvyys, imetys, vauvanhoito Pystyvyys, sosiaalinen tuki, tyytyväisyys vanhempana, synnytyksen jälkeinen masennus Masennus, ahdistus, stressaavat elämäntilanteet, ongelmanratkaisu, kognitiiviset ja käyttäytymisstrategiat, lapsuuden kokemukset, aikaisemmat perhesuhteet, kommunikaatio, eristäytyminen, käytännön tuen puute, itsetunto, vanhemmuustaidot, äitiyden odotukset, vauvakäsitys, kiintymyssuhde Pelkojen käsittely ja normalisointi, valmistautuminen synnytykseen, keskinäinen tukeminen, myönteiset mielikuvat vauvasta, äitiyden tunteet, myönteinen vanhemmuus Vanhemmuustyytyväisyys, vauvakeskeisyys, masennusoireet Masennusoireet, ahdistus, itsetunto, keskinäinen sovittelu Yhdessä kasvattaminen, ongelmien ratkaisutaidot, kommunikaatio, vastavuoroinen tuki CCP; kommunikaatio, ongelman ratkaisutaidot, odotukset kotitöistä, vanhemmuus, vauvanhoito, keskinäinen tukeminen, stressin hallinta, yksilöllinen ja perheaika, kiintymys ja läheisyys, BAP; synnytysodotukset, imettäminen, vauvanhoito, kasvu ja kehitys Parisuhde, isien osallisuus, vanhemmuuden jakaminen, sensitiivinen vanhemmuus, vauvan kehitys Parisuhdetyytyväisyys, tietoinen läsnäolo, empatia, emotionaalisuus, parisuhteen kehittäminen, huomioiminen, emotionaalinen vastavuoroisuus CCP; vanhemmuusodotukset, kommunikaatio, ristiriitojen käsittely, vauvanhoito, stressin hallinta, parisuhteen hoitaminen, seksuaalisuus, keskinäinen tukeminen, yhteinen tekeminen, muutoksiin sopeutuminen, BAP; vauvanhoito, kehitys, imetys WB; vauvan kehitys, terveys ja hoiva, tukiverkostot, MM; parisuhde, työnjako, oikeudenmukaisuus, lastenhoidon jakaminen, kotityöt, yhteenkuuluvuus Parisuhdetyytyväisyys, rakentava kommunikaatio, negatiivinen emotionaalisuus PÄÄTEEMA INTERVENTIOTUTKIMUS OSALLISTUJAT INTERVENTION SISÄLLÖT 27 27 26 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 26 15.2.2019 8.10
Australialaistutkimuksessa odotusajan interventio vaikutti myönteisesti naisten emotionaaliseen hyvinvointiin, sillä lieviä tai vakavia masennustai ahdistusoireita sekä vanhemmuuden stressiä havaittiin vähemmän interventioryhmän naisilla vauvan synnyttyä (Milgrom, Schembri, Ericksen, Ross, & Gemmill, 2011). Sekä interventioettä kontrolliryhmän naiset osallistuivat myös kaikille yhteiseen perhevalmennukseen. videot). Interventioissa pyrittiin vahvistamaan vanhemmuuteen sopeutumista ja koko perheen hyvinvointia niin kasvokkaisilla, sähköisillä kuin itseopiskeluun perustuvilla menetelmillä. Shoreyn ja muiden (2017) interventiossa käytettiin mobiilisovellusta, joka mahdollisti kuvien ja viestien jakamisen, vertaiskeskustelut ja ammattilaisen konsultointipalvelun. Interventiossa hyödynnettiin verkko-opetusta kirjallisessa ja visuaalisessa muodossa. Kontrollija interventioryhmän pieniä eroja voi puolestaan selittää se, että alkukysely saattoi aktivoida myös kontrollivanhempia hakemaan enemmän tietoa ja tukea. Erot ryhmien välillä olivat tilastollisesti merkitseviä. Vanhemman hyvinvointi Vanhempien hyvinvointiin liittyvissä interventiotutkimuksissa pääpaino on ollut synnytyksen jälkeisen masennuksen ja ahdistuksen ennaltaehkäisyssä. Vanhemman pystyvyys ja tyytyväisyys Vanhemmuuspystyvyydellä tarkoitetaan vanhemman uskomusta, että hän selviytyy vanhemmuuden vaateista ja pärjää vauvan kanssa (Montigny & Lacharité, 2005), minkä tiedetään hyödyttävän vanhemman ja vauvan välistä vuorovaikutusta. Interventioon sisältyivät myös vanhempien haastattelut ja säännölliset kannustusviestit. Lisäksi käytettiin keskustelualustaa vertaisten ja sähköpostia ammattilaisten kanssa. Suomalaisessa pelkästään äitejä koskevassa tutkimuksessa erot kontrollija interventioryhmän välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä yhTukea vanhemmuuteen valmistautumiseen 27 27 26 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 27 15.2.2019 8.10. Lisäksi vain kolmasosa miehistä osallistui kotikäynteihin suositusten mukaisesti. Interventiossa hyödynnettiin verkkosivustoa, joka sisälsi tietopankin, vertaiskeskustelufoorumin ja ammattilaisten konsultointipalvelun. Jaottelimme interventiot keskeisimpien sisältöjen perusteella neljään alueeseen, joita tarkastellaan seuraavaksi tarkemmin (ks. Interventio-ohjelma sisälsi itsehoito-työkirjan ja viikoittaisen puhelintuen. Intervention haasteena oli miesten heikko osallistuminen ja kyselyiden vähäinen palautuminen. Interventio vaikutti myönteisesti kaikilla mittareilla: vanhempien masennusja ahdistusoireet vähenivät ja pystyvyys ja vuorovaikutus lisääntyivät. Thomen ja Arnardottirin (2012) interventio sisälsi kotikäynnit, joissa hyödynnettiin video-opetusta ja keskusteluja ammattilaisen kanssa, sekä kannustuskirjeen viimeisen kotikäynnin jälkeen. taulukko 1). Onkin mahdollista, että laadukas perhevalmennus, joka sisälsi ryhmäja video-opetusta heti synnytyksen jälkeen, kavensi ryhmien eroja. Äidit myös käyttivät enemmän verkkotukea, mikä voi selittää tulosta. Perhevalmennusohjelmissa pyrittiin vahvistamaan vanhempien pystyvyyden tunnetta sähköisten ja itseopiskeluun perustuvien menetelmien avulla. Naisten pystyvyyden tunne ja vauvan hoidon tietämys sen sijaan lisääntyivät tilastollisesti merkitsevästi molemmissa ryhmissä. Sovellus sisälsi tutkimusja käytännön tietoa eri muodoissa (mm. Tutkimuksissa havaittiin kuitenkin myös toisenlaisia tuloksia: Taiwanilaistutkimuksessa ei löydetty tilastollisesti merkitseviä eroja interventioja kontrolliryhmän välillä äitien vauvakäsityksissä ja sosiaalisessa tuessa (Kuo, Chen, Lin, Lee, & Hsu, 2009). Tutkimuksen interventioryhmässä havaittiin kehitystä vanhemmuuden pystyvyydessä, sosiaalisessa tuessa ja tyytyväisyydessä verrattuna kontrolliryhmään neljä viikkoa synnytyksen jälkeen. Tutkimuksen rajoitteena oli verrokkija kontrolliryhmän puuttuminen. Salosen ja muiden (2011) sähköisessä interventiossa vanhempien pystyvyys ja tyytyväisyys lisääntyivät tilastollisesti merkitsevästi synnytyksen jälkeen sekä interventioettä kontrolliryhmässä. Kuusi viikkoa vauvan syntymän jälkeen interventioryhmän tulokset olivat kuitenkin tilastollisesti merkitsevästi parempia. Tuloksista kävi myös ilmi, että vaikka isien pystyvyys lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi, äitien pystyvyys ja tyytyväisyys olivat korkeammalla tasolla isiin verrattuna. valmennusohjelmat käsittelivät
Tutkimus osoitti, että CCPohjelman vaikutukset olivat suurempia kuin BAPohjelman. Vanhemmuuden jakaminen Vanhemmuuden jakaminen eli yhteisvanhemmuus (coparenting) tarkoittaa vanhempien keskinäistä tukemista ja arvostusta sekä kasvatusvastuun ja hoivan jakamista (Hock & Mooradian, 2013). CCP-ohjelmassa osallistuttiin työpajaan, jossa hyödynnettiin videoita, esitelmiä ja parija ryhmäharjoitteita. Ainut kielteinen tulos koski vanhempien itse raportoimaa parisuhteen laatua. BAP-ohjelmaan sisältyi itseopiskelua ja ammattilaisen puhelinsoittoja. Tutkimuksessa verrattiin kahden eri perhevalmennusintervention vaikuttavuutta. Ohjelma sisälsi myös itseopiskelua, kotikäyntejä ja ammattilaisen puhelinsoittoja. Interventiot, jotka pyrkivät edistämään vanhemmuuden jakamista, hyödynsivät pääosin kasvokkaisia menetelmiä. Vaikka interventioilla on saatu hyviä tuloksia vanhemmuuden jakamisessa, ovat tulokset olleet myös ristiriitaisia. Feinbergin ja muiden (2016) interventio muun muassa vähensi perheväkivaltaa, kohensi jaettua vanhemmuutta ja sen laatua sekä lisäsi vanhemman myönteisyyttä. Interventio-ohjelma koostui kotikäynneistä ja ryhmätapaamisista, jotka sisälsivät esitelmiä, keskustelua, parija ryhmäharjoituksia sekä koulutusmateriaalia. Parisuhdetyytyväisyyden lasku on kuitenkin erilaista naisilla ja miehillä, ja parien parisuhdekehityksessä vauvavuoden aikana voi esiintyä perheiden välistä vaihtelua Outi Alakärppä, Eija Sevón, Anna Rönkä Outi Alakärppä, Eija Sevón, Anna Rönkä 29 28 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 28 15.2.2019 8.10. CCP vähensi enemmän naisten kielteistä kommunikaatiota ja vanhemmuuden stressiä sekä lisäsi enemmän parisuhdetyytyväisyyttä korkean riskin miehillä. Intervention todettiin hyödyttävän erityisesti riskivanhempia. Työpajan ajankohdalla oli merkitystä siten, että isät, jotka osallistuivat työpajaan ennen vauvan syntymää, hyötyivät siitä enemmän kuin isät, jotka osallistuivat työpajaan vauvan syntymän jälkeen. CCP hyödytti kuitenkin erityisesti korkean riskin naisia. Puolisot osallistuivat yhteen tapaamiseen. Australialaistutkimuksessa onnistuttiin muuttamaan naisten vanhemmuuden jakamiseen liittyviä kielteisiä toimintamalleja (Petch, Halford, Creedy, & Gamble, 2012). Interventio-ohjelma sisälsi työpajan koostuen luennoista, videoista, roolileikeistä ja vuorovaikutusharjoituksista. Perheterapia 1/19 dessäkään neljästä mittauksesta koskien vanhemmuustyytyväisyyttä ja masennusoireita (Salonen, Pridham, Brown, & Kaunonen, 2014). Tutkijat pitivät mahdollisena, että interventio nosti vanhempien odotuksia suhteen laadusta, jolloin omaa parisuhdetta tarkasteltiin kriittisemmin. Kolmen kuukauden seuranta myös paljasti, että interventio oli lisännyt tilastollisesti merkitsevästi myönteistä äitiyttä interventioryhmässä. Ryhmäterapia käsitti tiedon jakamista, pelkojen käsittelyä ja normalisointia, rentoutusharjoituksia, vertaistukea ja keskusteluja. Parisuhteen toimivuus Katsauksen perusteella erityisen haasteellista on ollut vaikuttaa parisuhdetyytyväisyyteen, jonka on todettu laskevan vauvan syntymän jälkeen ainakin väliaikaisesti (Doss, Rhoades, Stanley, & Markman, 2009; Savio, 2017; Sevón 2012). Osa tutkittavista osallistui työpajan lisäksi ryhmätapaamisiin. Vauvakeskeisyydellä tarkoitetaan äidin sitoutumista, kiintymistä ja tutustumista vauvaan (Mercer, 2004). Intervention toteutus oli samanlainen kuin Salosen ja muiden (2011) tutkimuksessa. Ryhmätapaamisilla ei ollut vaikutusta, mikä tutkijoiden mukaan johtui suurelta osin siitä, että tutkimuksen seuranta-arviointi noin kolme kuukautta vauvan syntymän jälkeen ajoittui samoihin aikoihin ryhmätapaamisten alkamisen kanssa. Salmela-Aron ja muiden (2011) interventio sisälsi seitsemän psykoedukatiivista ryhmäterapiatapaamista raskausaikana ja sen jälkeen. Yhdysvaltalaistutkimuksessa interventio vähensi äidin ja isän keskinäistä kilpailua vanhempien ja lapsen yhteisleikissä, mutta ei lisännyt tavoiteltua vastavuoroisuutta ja yhdessä toimimista (Shapiro, Nahm, Gottman, & Content, 2011). Tosin kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen interventioryhmän äidit olivat vauvakeskeisempiä. Molemmissa ryhmissä vanhemmuustyytyväisyys lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi synnytyksen jälkeisen puolen vuoden aikana, vauvakeskeisyys ja masennusoireet puolestaan vähenivät. Näitä kaikkia mitattiin sekä havainnoimalla että itsearvioimalla. Interventio auttoi äitejä valmistautumaan synnytykseen, mikä tuki välillisesti äitien myönteistä vanhemmuutta
Tanskalaistutkimuksessa hyödynnettiin koulutustapaamisia ja henkilökohtaista valmennusta (Trillingsgaard, Baucom, Heyman, & Elklit, 2012). Luontevia samassa elämäntilanteessa olevien kohtaamispaikkoja olivat toiminnalliset työpajat ja tapaamiset (esim. Ei-vuorovaikutteiset interventiot perustuivat itseopiskeluun tai muuhun itsenäisesti toteutettuun menetelmään, usein yhdistettynä vuorovaikutteisiin työmuotoihin. Vanhemmat kokivat vertaisja ammattilaistuen erittäin tärkeänä, mutta yhteydenpitoa ammattilaisiin pidettiin ensisijaisena (Halford ja muut, 2010), ja sitä myös kaivattiin lisää (Salonen ja muut, 2011; 2014). Gambrel & Piercy, 2015) sekä keskustelufoorumit (esim. (Lindblom ja muut 2014; Sevón, 2012). Itsenäisesti toteutettavia harjoitteita vanhemmalla oli mahdollisuus tehdä itseopiskeluna. BAP:iin verrattuna CCP vähensi kielteistä kommunikaatiota pareilla ja esti havaittua parisuhteen heikkenemistä naisilla, mutta ei miehillä. Tavoiteltuihin parisuhdetuloksiin ei päästy myöskään yhdysvaltalaistutkimuksessa, jossa kokeiltiin kahta erilaista interventio-ohjelmaa (Hawkins, Lovejoy, Holmes, Blanchard, & Fawcett, 2008). Kasvokkain toteutetut interventiot sisälsivät niin tapaamisia, työpajoja, kotikäyntejä kuin kannustustilaisuuksia. Feinberg ja muut, 2016; Gambrel & Piercy, 2015). Sähköisesti toteutetut vuorovaikutteiset interventiot sisälsivät verkko-opetusta, vanhempien tukiryhmiä ja ammattilaisten konsultointipalveluita verkossa sekä puhelimitse. Apuna käytettiin opaskirjoja, videoita ja amTukea vanhemmuuteen valmistautumiseen Outi Alakärppä, Eija Sevón, Anna Rönkä 29 28 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 29 15.2.2019 8.10. Olennaisinta oli se, että apu ja tieto olivat helposti saatavilla, ja silloin, kun vanhempi niitä tarvitsi (Kuo ja muut, 2009; Shorey ja muut, 2017). CCP-ohjelma toteutettiin samalla tavalla kuin Petchin ja muiden (2012) tutkimuksessa. BAP-ohjelma sisälsi itseopiskelua, kotikäyntejä ja puhelinsoittoja. Parien, joiden yhteistyö toimi paremmin, arveltiin myös hyötyneen itseohjautuvasta ohjelmasta eniten. Halfordin, Petchin ja Creedyn (2010) tutkimuksessa verrattiin kahden eri perhevalmennusintervention vaikuttavuutta parisuhdetyytyväisyyteen. Ammattilaisten puhelinkontaktit olivat niin yksittäisiä puhelinsoittoja kuin pidempiaikaisesti tarjottua puhelintukea. Lisäksi tuloksista kävi ilmi, että CCP:n vaikutukset olivat lyhytaikaisia. Kielteisyys väheni kuitenkin interventioryhmän naisilla, mutta se ei juurikaan eronnut kontrolliryhmän naisista. Myös käytännön hoivaja vuorovaikutustilanteiden harjoittelu oli tehokas menetelmä vaikuttaa myönteisesti vanhemmuuteen valmistautumiseen (mm. Yhteydenpito ammattilaisiin tapahtui sekä kasvokkain että verkkoyhteyden kautta. WB-ohjelma sisälsi kotikäynnit vauvan syntymän jälkeen. Kummallakaan ohjelmalla ei ollut vaikutusta parisuhdetyytyväisyyteen, mutta sen sijaan isien osallistumisen vaikutukset olivat myönteisiä MM-ohjelmassa, joka käsitteli kotitöiden oikeudenmukaista jakamista. Kontrolliryhmän naisten parisuhdetyytyväisyys puolestaan koheni enemmän kuin interventioryhmän naisten. Shorey ja muut, 2017). Tutkimuksessa havaittiin, että vuorovaikutustaitojen harjoittelulla odotusaikana ei onnistuttu ehkäisemään parisuhdetyytyväisyyden laskua. Interventio hyödytti erityisesti miehiä, jotka saavat yleensä vähemmän sosiaalista tukea kuin naiset: miehet saivat suuremman hyödyn tutustuessaan muihin odottaviin vanhempiin. Tätä tulosta saattaa selittää se, että naisten parisuhteeseen sopeutumisen on havaittu heikkenevän vanhemmuuden myötä enemmän kuin miesten (Cowan & Cowan, 2000). Interventioryhmän miehillä havaittiin tilastollisesti merkitsevää kehitystä tietoisuustaidoissa, parisuhdetyytyväisyydessä ja kielteisissä tunteissa. MM-ohjelma perustui puolestaan itseopiskeluun, jossa hyödynnettiin opasja tehtäväkirjaa sekä opetusvideota. Perhevalmennusinterventioissa tähän kielteiseen kehityssuuntaan pyrittiin vaikuttamaan kasvokkain toteutetuilla ja itseopiskeluun perustuvilla menetelmillä. PERHEVALMENNUSOHJELMISSA KÄYTETYT TYÖMUODOT JA NIIDEN TOIMIVUUS Interventioissa käytettiin sekä vuorovaikutteisia että ei-vuorovaikutteisia työmuotoja (Taulukko 2). Vuorovaikutteisille interventioille oli ominaista vanhempien, ammattilaisten tai vertaisten välinen vuorovaikutus joko kasvokkain tai verkossa. Gambrelin ja Piercyn (2015) interventiossa hyödynnettiin niin itsenäisesti kuin ryhmätapaamisissa tehtäviä tietoisen läsnäolon harjoituksia
Verkossa tapahtuvat interventiot perustuvat usein itseopiskeluun, jolloin niihin ei välttämättä sitouduta niin hyvin kuin kasvokkain tapahtuviin interventioihin. Verkossa tapahtuvalla tuella on pystytty tavoittamaan vanhempia erilaisista taustoista ja niitä, joilla on erityisiä haasteita vanhemmuudessa (Shorey ja muut, 2017). Odotusaika voi olla parisuhteen kannalta onnellista aikaa, jolloin parit eivät välttämättä koe tarpeelliseksi muuttaa senhetkisiä tottumuksiaan (Trillingsgaard ja muut, 2012). Interventiotutkimusten perusteella tehokkaimpia työmuotoja tukea vanhemmuutta ja parisuhdetta niin odotusaikana kuin vauvan synnyttyä olivat intensiiviset ja vuorovaikutteiset työmuodot (esim. Perheterapia 1/19 mattilaisen ohjausta. (Petch ja muut, 2012.) Itseohjautuvasta interventiosta voivat myös hyötyä enemmän hyvin yhteen pelaavat vanhemmat kuin vanhemmat, joilla on haasteita keskinäisessä vuorovaikutuksessa (Gambrel & Piercy, 2015). Kuersten-Hoganin (2017) mukaan vuorovaikutusta tulisi toistuvasti harjoitella tilanteessa, jossa kahdenvälinen vuorovaikutus muuttuu kolmen ihmisen, vanhempien ja lapsen, väliseksi vuorovaikutukseksi. Gambrel & Piercy, 2015; Halford ja muut, 2010; Kuo ja muut, 2009; Shorey ja muut, 2017). Kasvokkain toteutettujen työmuotojen rinnalla erityisesti nuoremmat vanhemmat pitivät verkossa tapahtuvaa tukea helppokäyttöisenä ja hyödyllisenä (Salonen ja muut, 2014). esitteet, opasja tehtäväkirjat, videot, animaatiot, äänilevyt, tiedostot, tietopankit verkossa, sovellus, internet-sivustot kyselyt, muistutusviestit, ammattilaisen kirje TYÖMUODOT MENETELMÄT 31 30 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 30 15.2.2019 8.10. Osallistujat saattavat jättäytyä pois interventiosta vähäisen ammattilaiskontaktin vuoksi. POHDINTA Selvitimme katsauksessa perhevalmennusinterventioiden sisältöjä ja työmuotoja ja pyrimme nostamaan esille ohjelmien toimivimpia käytänteitä, Outi Alakärppä, Eija Sevón, Anna Rönkä Taulukko 2. Sen sijaan vauva-aikana vuorovaikutusja hoivatilanteiden harjoittelu oman vauvan ja puolison kanssa on luontevaa. Kuitenkin onnistuessaan verkossa tapahtuva interventio ohjaa vanhempaa oppimaan tavalla, jossa vanhemman omat tavoitteet ja niihin pääseminen on keskeistä (Halford ja muut, 2010). Interventioiden työmuodot ja menetelmät Vuorovaikutteiset työmuodot Ei-vuorovaikutteiset työmuodot Kasvokkain toteutetut • tapaamiset • työpajat • kotikäynnit • kannustustilaisuudet Sähköisesti toteutetut • vertaistukiryhmät verkossa • ammattilaisten konsultointipalvelut verkossa • verkko-opetus Itseopiskeluun perustuvat • kirjallinen tai sähköinen koulutusmateriaali Muut itsenäisesti toteutettavat työmuodot keskustelut, haastattelut, esittelyt, luennot/ esitelmät, parija ryhmätehtävät ja -harjoitteet, rentoutusharjoitukset, roolileikit, henkilökohtainen valmennus keskustelut, viestien ja kuvien jakaminen, ammattilaisten sähköpostija puhelintuki yksilötehtävät ja -harjoitteet, koulutusmateriaalit mm
Sähköisesti toteutettujen interventioiden etuna on kustannustehokkuus, mutta haittapuolena motivaation lopahtaminen. Tutkijat olivat yhtä mieltä siitä, että interventioiden toimivuuteen vaikuttivat käytettyjen menetelmien lisäksi interventioiden ajoitus ja kesto (esim. Katsauksen tulokset vahvistavat aiempia havaintoja (esim. Hawkins ja muut, 2008; Kuo ja muut, 2009; Petch ja muut, 2012), sekä se, miten osallistujat saatiin sitoutumaan (esim. Kasvokkain, verkossa ja itseopiskellen Interventioissa käytetyt työmuodot olivat moninaisia. Kuo ja muut, 2009). Toimiva keino lisätä intervention myönteisiä vaikutuksia on ollut vanhempien sitouttaminen interventioon puhelinsoitoin tai muistutusviestein, erityisesti pitkäaikaisissa itseopiskeluun perustuvissa interventioissa (Shorey ja muut, 2017). Kuo ja muut, 2009; Shorey ja muut, 2017). Vaikka perhevalmennusohjelmissa oli yhteisiä elementtejä, erosivat ne toisistaan siinä, pyrkivätkö ne vaikuttamaan ensisijaisesti vanhemmuuteen, vanhemman hyvinvointiin, vanhemmuuden jakamiseen vai parisuhteeseen. Halford ja muut, 2010). Useissa tutkimuksissa (esim. Salonen ja muut, 2014). Tulevaisuuden interventioissa olisikin hyvä 31 30 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 31 15.2.2019 8.10. Perhevalmennusohjelmien hyötyjä voitaisiin lisätä huomioimalla nykyistä paremmin aikuisen oppimisen tapoja: osallistamalla äitejä ja isiä, hyödyntämällä heidän kokemuksiaan, taitojaan ja tietojaan sekä antamalla heille itsenäisiä, valinnan mahdollisuuksia tarjoavia tehtäviä (Gilmer ja muut, 2016; Entsieh & Hallström, 2016). Interventioiden hyödyllisyyttä arvioitaessa on hyvä huomioida myös taloudelliset seikat. Odotusaikana toteutettujen ohjelmien etuna on se, että silloin vanhemmat eivät ole uupuneita vauvan hoidosta ja uuden tiedon vastaanottaminen on ajankohtaista (Shapiro ja muut, 2011). Maksuttomuus, yksityisyyden säilyttäminen ja riippumattomuus ajasta ja paikasta selittävät internetin kasvavaa suosiota vanhemmuuden tukena. Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen joilla perheitä tuetaan vanhemmuuteen valmistautumisessa. Teknologiset ratkaisut tarjoavat mahdollisuuden tavoittaa vanhempia, joiden osallistuminen ohjattuun valmennukseen on vähäistä (Gilmer ja muut, 2016). Milgrom ja muut, 2011; Salmela-Aro ja muut, 2011). Esimerkiksi vanhempien asenteisiin ja käyttäytymiseen vaikuttaminen on hyvä aloittaa jo odotusaikana (esim. Ohjelman tehokkuuteen vaikuttaa keskeisesti myös sen ajoitus. Gilmer ja muut, 2016; Halford & Petch, 2010); ohjelmilla on muun muassa onnistuttu lisäämään vanhemman pystyvyyttä ja tyytyväisyyttä, normalisoimaan synnytyspelkoja, vähentämään masennusoireita sekä parantamaan puolisoiden keskinäistä työnjakoa ja parisuhdevuorovaikutusta, mutta niiden vaikutukset kokonaisuudessaan ovat olleet varsin vähäisiä. Ohjelmat, jotka ovat tarjonneet vertaistukea ja joissa ammattilaiskontakti on säilynyt alusta loppuun vahvana, ovat olleet tehokkaimpia. Vaikka vanhemmat kokivat kasvokkaiset menetelmät hyödyllisiksi, ovat sähköiset menetelmät lisänneet suosiotaan. Myös käytännön harjoitteet ovat olleet tehokkaita työmuotoja, joskin syötteeksi on usein tarvittu ammattilaisen ohjausta (esim. Itseopiskelu huomioi aikuisen oppimisen tarpeet ja antaa vanhemmalle mahdollisuuden tehdä valintoja ajan, paikan ja sisältöjen suhteen (ks. Plantin ja Danebackin (2009) mukaan 30-35-vuotiaat ensimmäistä lastaan odottavat keskiluokkaiset naiset etsivät tietoa vanhemmuudesta usein internetistä. Katsaukseen liittyvissä tutkimuksissa arveltiin, että kannustusviestit olisivat voineet lisätä vanhempien motivaatiota itseopiskeluun (esim. Gambrel & Piercy 2015; Shorey ja muut, 2017) arvioitiin, että interventio oli liian lyhyt saadakseen aikaan vanhemmuuden ja parisuhteen muutoksia. Myös interventio-ohjelman kestolla on vaikutusta, ja ohjelman hyötyjen selvittämiseksi tutkimuksen seurannan tulisi olla riittävän pitkä. Omien vanhempien, ystävien ja sukulaisten tuki lapsiperheiden vanhemmille on vähentynyt, joten nuoret vanhemmat hyödyntävät sähköisiä kanavia tiedon ja tuen lähteenä. Kasvokkain tapahtuvien interventioiden on todettu olevan kalliita ja vievän paljon aikaa. Lisäksi itseohjautuva oppimistapa verkossa, kotona tai ammattilaisen tapaamisessa on nähty tähän aikaan sopivaksi. Isien osallistumisen tukemista erityisesti vauva-aikana perustellaan sillä, että tuolloin isät pystyvät pohtimisen lisäksi myös harjoittelemaan ja toteuttamaan uusia toimintamalleja (Hawkins ja muut, 2008)
Lainattu 16.8.2018, saatavilla: https://doi. Journal of Chiropractic Medicine 5(3), 101–117. D., Rhoades, G. Cowan, C. Prevention Science 11(1), 89–100. Finnish women’s experiences of antenatal care. Writing narrative literature reviews for peer reviewed journals: Secrets of the trade. Midwifery 18(1), 61–71. International Journal of Social Research Methodology, 8(3), 257–271. Vaikka analyysin toteutti artikkelin ensimmäinen kirjoittaja, yhteiset keskustelut kahden muun kirjoittajan kanssa lisäsivät analyysin luotettavuutta. Outi Alakärppä, Eija Sevón, Anna Rönkä 33 32 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 32 15.2.2019 8.10. (2005). Green, B.N., Johnson, C.D., & Adams, A. (2000). Suomalainen perhevalmennus on parhaimmillaan silta, joka tarjoaa vanhemmalle luontevan yhteyden niin ammattilaisiin kuin muihin vanhempiin ja perheisiin. Katsauksen rajoitteet ja hyöty suomalaiselle perhevalmennukselle Katsauksen toteutuksessa on ollut omat rajoitteensa. Methodological issues in combining diverse study types in systematic reviews. Deave, T., Johnson, D., & Ingram, J. (2015). (2002). Näkemyksemme mukaan ohjelmien sisällöt, työmuodot ja menetelmät ovat kuitenkin hyödynnettävissä suomalaisessa perhevalmennuksessa. The effect of the transition to parenthood on relationship quality: An 8-year prospective study. & Cowan, P. Journal of Personality and Social Psychology, 96, 601–619. When partners become parents: The big life change for couples. Midwifery 39, 1–11. Family Relations 57(1), 49–59. Entsieh, A.A., & Hallström, I.K. Halford, W.K., & Petch, J. Couple psychoeducation for new parents: Observed and potential effects on parenting. (2016). BMC Pregnancy and Childbirth, 8(30). Gambrel, L.E., & Piercy, F.P. K., Stanley, S. Perheterapia 1/19 löytää sopiva tasapaino kasvokkain ja verkossa tapahtuvien interventioiden välillä. J. LÄHTEET Bondas, T. Promoting a positive transition to parenthood: A randomized clinical trial of couple relationship education. Couple-focused prevention at the transition to parenthood, a randomized trial: Effects on coparenting, parenting, family violence, and parent and child adjustment. (2010). org/10.1186/1471-2393-8-30 Doss, B. (2008). On huomioitava, että katsauksessa tarkasteltujen perhevalmennusohjelmien toteutustapa ja konteksti ovat erilaisia kuin suomalaisessa perhevalmennuksessa. Journal of Advanced Nursing 63(6), 626–633. (2008). Näitä kysymyksiä on hyvä pohtia tilanteessa, jossa suomalaista sosiaalija terveydenhuollon uudistusta suunnitellaan ja toteutetaan. (2016). Prevention Science 17(6), 751–764. Hawkins, A.J., Lovejoy, K.R., Holmes, E.K., Blanchard, V.L., & Fawcett, E. Perheille tarjottavaa, julkisin varoin tuotettua suomalaista perhevalmennusta on hyvä tarkastella avoimesti; onko suomalainen perhevalmennus sisällöiltään, työmuodoiltaan ja resursseiltaan ajanmukaista. (2010). Clinical Child and Family Psychology Review, 13(2), 164–180. M., & Markman, H. Vanhempien ja perheiden kannalta tärkeintä on, että kohtaaminen ammattilaisen kanssa on luotettavaa ja kannustavaa, ja että tuki huomioi ja tavoittaa moninaiset perheet. Deave, T., & Johnson, D. Voidaanko teknologiaa ja kasvokkaista vuorovaikutusta yhdistämällä tuottaa uudenlaisia palveluita vahvistamaan vanhemmuutta ja perheiden hyvinvointia. The transition to parenthood: what does it mean for fathers. Lisäksi katsauksen tekoa rajoitti, että interventioiden sisällöt oli kuvattu varsin suppeasti artikkeleissa. Mahweh, NJ: Erlbaum. Feinberg, M.E., Jones, D.E., Hostetler, M.L., Roettger, M.E., Paul, I.M., & Ehrenthal, D.B. Increasing fathers’ involvement in childcare with a couple-focused intervention during the transition to parenthood. International Journal of Nursing Studies 59, 118–133. First-time parents’ prenatal needs for early parenthood preparation -A systematic review and meta-synthesis of qualitative literature. (2009). (2016). (2006). Gilmer, C., Buchan J.L., Letourneau, N., Bennett, C.T., Shanker, S.G., Fenwick, A., & Smith-Chant, B. Halford, W.K., Petch, J., & Creedy, D.K. Mindfulness-based relationship education for couples expecting their first child part 1: A randomized mixed-methods program. Transition to parenthood: The needs of parents in pregnancy and early parenthood. KIITOKSET Kiitämme Tieteen tiedotus ry:tä, joka on mahdollistanut tämän katsauksen toteuttamisen. Journal of Marital and Family Therapy 41(1), 5–24. Parent education interventions designed to support the transition to parenthood: A realist review. Käyttämiemme tietokantojen joukossa ei ollut hoitotieteen CINAHL-tietokantaa, joten artikkelien määrä katsauksessa oli varsin pieni ja relevantteja tutkimuksia on voinut jäädä katsauksen ulkopuolelle. (2008). Harder, A., & Thomas, J
(2011). Journal of Nursing Scholarship 36(3), 226–232. Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen Hock, R.M., & Mooradian, J.K. Raatikainen, K., Heiskanen, N., & Heinonen, S. (2011). A literature review of research on parents and professionals online. Petch, J.F., Halford, W.K., Creedy, D.K., & Gamble, J. Perceived parental efficacy: concept analysis. Evaluation of a family nursing intervention for distressed pregnant women and their partners: A single group before and after study. Mercer, R.T. Journal of Clinical Nursing, 18(11), 1592–1601. (2007). Midwifery, 30(1), 112–122. Vauvaperheen dynamiikka. Plantin, L., & Daneback, K. BMC Public Health, 7(268). Johdatus kirjallisuuskatsauksen tyyppeihin ja hallintotieteellisiin sovelluksiin. Lainattu 15.8.2018, saatavilla: https://doi. Milgrom, J., Schembri, C., Ericksen, J., Ross, J., & Gemmill, A.W. Montigny, F., & Lacharité, C. (2005). Under-attending free antenatal care is associated with adverse pregnancy outcomes. Salonen, A.H., Pridham, K.F., Brown, R.L., & Kaunonen, M. Salminen A. Towards parenthood: An antenatal intervention to reduce depression, anxiety and parenting difficulties. Shapiro, A.F., Nahm, E.Y., Gottman, J.M., & Content, K. Journal of Affective Disorders 130(3), 385– 394. (2009). Feminism & Psychology, 22, 60–80. org/10.1186/1471-2458-7-268 Salmela-Aro, K., Read, S., Rouhe, H., Halmesmäki, E., Toivanen, R.M., Tokola, M.I., & Saisto, T. Journal of Advanced Nursing 69(4), 805–816. (2009). Pro gradu -tutkielma. (2017). (2017). (2014). Lainattu 9.8.2018, saatavilla: https://www.univaasa.fi/materiaali/pdf/isbn_978952-476-349-3.pdf Salonen, A.H., Kaunonen, M., Åstedt-Kurki, P., Järvenpää, AL., Isoaho, H., & Tarkka, MT. Lainattu 15.8.2018, saatavilla: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00475 Kuo, SC., Chen, YS., Lin, KC., Lee, TY., & Hsu, CH. (2014). Journal of Advanced Nursing 49(4), 387–396. Lainattu 15.8.2018, saatavilla: https://doi.org/10.1186/1471-2296-10-34 Puputti-Rantsi, A. Shorey, S., Lau, Y., Dennis, CL., Chan, Y.S., Tam, W.W.S., & Chan, Y.H. Bridging the gap across the transition to coparenthood: Triadic interactions and coparenting representations from pregnancy through 12 months postpartum. Impact of an internet-based intervention on Finnish mothers’ perceptions of parenting satisfaction, infant centrality and depressive symptoms during the postpartum year. (2012). Relationship interventions during the transition to parenthood: Issues of timing and efficacy. Promoting positive motherhood among nulliparous pregnant women with an intense fear of childbirth: RCT intervention. Journal of Family Social Work, 16, 314–331 Kuersten-Hogan, R. Bringing baby home together: Examining the impact of a couple-focused intervention on the dynamics within family play. “My life has changed, but his life hasn’t”: Making sense of the gendering of parenthood during the transition to motherhood. Journal of Marriage and Family 76, 796–807. (2017). Social support provided to Finnish mothers and fathers by nursing professionals in the postnatal ward. Becoming a mother versus maternal role attainment. Effectiveness of an internet-based intervention enhancing Finnish parents’ parenting satisfaction and parenting self-efficacy during the postpartum period. American Journal of Orthopsychiatry 81(3), 337–350. Mikä kirjallisuuskatsaus. Evaluating the effects of an Internet education programme on newborn care in Taiwan. Family Relations 61(5), 770–783. Midwifery 27(5), 754–761. Trillingsgaard, T., Baucom, K.J.W., Heyman, R.E., & Elklit, A. Turun yliopisto, Turku. (2012). J., Flykt, M., Tolvanen, A., Vänskä, M., Tiitinen, A., Tulppala, M., & Punamäki, R. Frontiers in Psychology, 8(475). (2011). (2012). Journal of Health Psychology 17(4), 520– 534. A randomized controlled trial of a couple relationship and coparenting program (Couple CARE for Parents) for highand low-risk new parents. A randomized-controlled trial to examine the effectiveness of the ‘Home-but not Alone’ mobile-health application educational programme on parental outcomes. (2011). Thome, M., & Arnardottir, S.B. Vaasan yliopiston julkaisuja, Vaasa. Journal of Advanced Nursing, 73(9), 2103–2117. L. Julkisjohtaminen 4. (2013). Monimenetelmäinen tapaustutkimus perhesuhteista ja vuorovaikutuksesta lapsen ensimmäisen elinvuoden aikana. Savio, M. Parenthood, information and support on the internet. (2011). Midwifery 27(6), 832–841. Opetusjulkaisuja 62. Oommen, H., Rantanen, A., Kaunonen, M., Tarkka, MT., & Salonen, A.H. (2013). Isien tuenja tiedontarpeet isyydestä, odotusajasta ja synnytyksestä perhevalmennus isyyteen kasvun tukena. Lindblom. 33 32 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 33 15.2.2019 8.10. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 662–673. BMC Family Practice, 10(34). (2011). (2009). (2004). Jyväskylä Studies in Education, Psychology, and Social Research 597. Dynamic family system trajectories from pregnancy to child’s first year. Sevón, E. Defining coparenting for social work practice: a critical interpretive synthesis
Lastensuojelun sijaishuollon tehtävänä on turvata lapsen kasvuolosuhteet silloin, kun lapsen kasvu ja kehitys ovat vaarassa. Lasta auttavan aikuisen tehtävä on luoda lapselle mahdollisimman turvallinen olo tilanteessa, jossa lapsen perusturvallisuus on järkkynyt. Lapsen näkökulmasta sijoitus uuteen paikkaan on koko elämää ravisteleva muutos. Mitä lapsi tarvitsee, jotta hänellä olisi mahdollisimman turvallinen olo. Avainsanat: turvallisuus, osallisuus, lastensuojelu, lapset, perhehoito Sari-Anne Paaso YTM, laillistettu sosiaalityöntekijä, kehittämispäällikkö, Pesäpuu ry. Mitä lapset itse toivovat. Lopuksi pohdimme rakenteellisen turvallisuuden merkitystä lapsen hyvinvoinnin ja osallisuuden mahdollisuuksien kannalta. Lapsi kysyy koko olemuksellaan: saanko nyt olla turvassa, pidetäänkö minusta huolta, kenen syliin voin mennä. Osallisuuden toteutuminen edellyttää turvallisuuden tunteen kokemista. Osallisuus ei ole vain yksipuolista lapsen kuulemista vaan vastavuoroista vuorovaikutusta. Sijoitus tehdään, kun monista tukitoimista huolimatta päädytään ratkaisuun, että lapsi ei ole turvassa omassa kodissaan. Miten voimme ammattilaisina vahvistaa lapsen turvallisuuden kokemusta. Mikäli lapsen asioissa tehdään päätöksiä, on lapsen tuottama tieto huomioitava päätöksenteossa. Perheterapia 1/19 Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Pohdimme tässä artikkelissa emotionaalisen turvallisuuden tunteen yhteyttä osallisuuden vahvistumiseen perhehoidossa asuvan lapsen näkökulmasta. Tämä tarkoittaa, että lapsen kanssa työskennellään ja hän saa tietoa ymmärtämällään tavalla. Tutkimme aihetta lasten ja ammattilaisten kokemustiedon sekä kehittämistyössä nousseiden ajatustemme pohjalta. Asuinympäristö ja lähellä olevat ihmiset vaihtuvat. Asiakasosallisuuden näkökulmasta lapsen osallisuus voi toteutua vain, jos lapsi kokee suhteensa työntekijään turvallisena. Hanna Särkiö YTM, laillistettu sosiaalityöntekijä, perheja paripsykoterapeutti, kehittämispäällikkö, Pesäpuu ry. 35 34 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 34 15.2.2019 8.10. Lastensuojelun perhehoidon keskeinen tehtävä on vastata lapsen turvan tarpeeseen. Tässä artikkelissa osallisuus tarkoittaa lapsen mahdollisuutta ilmaista kokemuksensa ja tarpeensa itseään koskevissa asioissa; sekä lapsen arjessa että lastensuojelun asiakasprosessissa
Turvapaikkoihin lapset ovat tehneet erilaisia yksityiskohtia, kuten lukkoja tai aitoja, joiden tehtävänä on ollut estää esimerkiksi ”känniläisten” pääsy sisälle. Oma sosiaalityöntekijä. Yhteistä lasten rakentamissa turvapaikoissa on ollut Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Pesäpuu ry on valtakunnallinen lastensuojelujärjestö, jossa kehitetään lasten osallisuutta yhdessä lasten kanssa. Kun lapsiuhka on ohi. Lasten ajatusten pohjalta tehdään myös vaikuttamistyötä. Yhteistyökumppaneita ovat kunnat, järjestöt ja palveluiden tuottajat. Artikkelissa olevat lasten lainaukset ovat lasten kehittäjäryhmistä vuosilta 2013–2018 ja aikuisten lainaukset ovat kehittämistyössä mukana olleilta työntekijöiltä. ” Aikuinen: ”Mitä tarkoittaa, että on turvallinen?” Lapsi: ”Että voi luottaa siihen.” ”Turvallinen on sitä, että on turvallista.” ”Ettei oo vaarallista. Suojeli lapsia. ” ”Että on tunne, että on turvallista.” Valtakunnallisen lastensuojelujärjestö Pesäpuu ry:n tehtävänä on kehittää ja vahvistaa lastensuojelun perhehoidossa asuvien lasten osallisuutta. Kirahvitoiminta on 3–5-vuotiaille ja Salapoliisitoiminta 6–10-vuotiaille lapsille suunnattua toimintaa, jossa lapset otetaan mukaan kehittämään lapsiystävällisempää ja turvallisempaa lastensuojelua. Mitä se sosiaalityöntekijä tekikään. Turvallisuuden teemaa on käsitelty toiminnallisten menetelmien avulla. Kehittämistyö toteutuu ryhmäja yksilöprosesseina yhteistyössä lastensuojelun ammattilaisten kanssa. Koska sehän on vaarassa. Lisäksi kehittämistyössä on mukana aikuistuneita kokemusasiantuntijoita, joilla on henkilökohtainen kokemus perhehoidosta. Kehittämistyön avulla tuotetaan välineitä ja menetelmiä lastensuojelutyöhön. Turvallisuus on ollut paljon puhutteleva aihe, jota olemme käsitelleet valtakunnallisesti useissa lasten kehittäjäryhmissä 3–12-vuotiaiden kanssa. TIETOLAATIKKO 35 34 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 35 15.2.2019 8.10. Lapsi: ”Mää tiedän, se vois kysyä vaikka että millon minä pääsen kotiin?” Aikuinen: ”Mitäs te vastaatte?” Lapsi: ”Sosiaalityöntekijä päättää sen. Kehittäjäryhmissä lapset ovat esimerkiksi rakentaneet turvapaikkoja tai auttamiskoneita, joissa näkyvien yksityiskohtien kautta he ovat kuvanneet ajatuksiaan. Kehittämistyöhön osallistuvat paikalliset lastensuojelun työntekijät, joiden tarpeiden ja toiveiden mukaan valitaan teemat, joita tutkitaan yhdessä lasten kanssa. Jos se on ohi, se voi palata kotiin. Oon samaa mieltä.” Aikuinen: ”Tekin voitte sitten joskus sanoa, jos tiedätte, mitä tuo Mäyrä (käsinukke, jota lapset auttavat) haluais kysyä. Aikuinen: ”Miksi ei voi asua oman äidin ja isän luona?” Lapsi: ”Mä voin tietää, koska sosiaalityöntekijät luulee, että sillä ei oo turvallista kotona. Mutta miltä
Niiden merkitys turvantuojina on hyvä huomioida. Siksi lasten kokemuksiin on tärkeää pysähtyä herkin korvin. Lasten esille nostamia perustarpeita ovat ruoka, puhtaat vaatteet, sänky ja peitto. On tärkeää, että sängyssä voi nukahtaa ja nukkua turvallisesti. Arkeen liittyvien asioiden kysyminen ja kuuleminen on lapsen arjen osallisuuden vahvistamista ja tukemista. Lapsen puhe perustarpeista saattaa kuulostaa itsestäänselvyydeltä, mutta perhehoidossa eläville lapsille se ei aina ole ollut sitä. LAPSELLA ON HYVÄ OLLA, KUN SAA OLLA TURVASSA ”Lapsella on hyvä olla, kun sillä on hyvä perhe. Lasten mukaan kiltti aikuinen pitää huolta niin, ettei lapsen tarvitse kanSari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö 37 36 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 36 15.2.2019 8.10. Perheterapia 1/19 se, että niissä on riittävästi ruokaa ja sänky, jossa voi nukkua turvallisesti. Lapsella on hyvä olla, kun se saa leikkiä. Turvallinen arki muodostuu lasten kokemuksena säännöllisyydestä, toistuvista rutiineista, ennakoitavuudesta ja perustarpeista huolehtimisesta. Ikävää ja pelkoa helpotti unirätti. Jokaisella lapsella on subjektiivinen kokemus siitä, mitä juuri hän tarvitsee hyvään ja turvalliseen oloon sijaisperheessä. Lapsi: ” Ruoka, sänky ja turvallinen paikka asua, ne on tärkeitä asioita.” Aikuinen:” No, ne on tosi tärkeitä asioita. Aikuinen saattaa myös heittää ajattelemattomuuttaan unilelun roskiin kuten eräs kokemusasiantuntijanuori on kertonut. Lapsella on hyvä olla, kun saa mennä ulos. Miksi sijoitettu 4-vuotias sanoo, että on tärkeää, että kotona saa ruokaa. Viereisellä tiellä kulkevien autojen valot loistivat ikkunan edessä olevaa puuta vasten luoden pelottavia varjoja. Lapsen tarpeiden kysyminen ja huomioiminen lisää lapsen turvallisuuden kokemusta. Kun saa olla turvassa. Joku kaipaa pidempää silittelyä ja vierellä istumista, toiselle riittää hyvän yön toivotus. Katsoessa pientä lasta silmiin voi olla vaikeaa uskaltaa kohdata kaikkea hänen kokemaansa. Lapsille on merkittävää, että aikuinen käy nukuttamassa ja on saatavilla nukahtamishetkellä. Turvaa tuovia pehmoeläimiä, unirättejä ja tärkeitä leluja on useilla sijaisperheissä asuvilla lapsilla. Aikuinen voi ajatella nuhjuisen unirätin olevan tarpeeton tai että likaisen lelun voi pestä luvatta. Mitäs muita tärkeitä asioita on. ” Lasten puheissa ja tuotoksissa korostuu turvallinen arki, huolenpito ja turvalliset aikuiset. Lapset puhuvat usein kilteistä aikuisista, jotka pitävät huolta ja käyttäytyvät hyvin. Lapsi: ”Nukkuu. Kokemuksen äärelle herkistyminen ja sen vastaanottaminen on lapsen lähellä olevien aikuisten tehtävä. Lapsella on hyvä olla, kun se saa ruokaa. Lapsilla on kokemuksia sellaisista asioista, joihin voi olla vaikea samaistua: yksin olemisesta, nälästä, selviytymisen pakosta. ”Lapset sanoittavat tärkeiksi asioiksi niin tavanomaisia asioita, että aikuisen olisi hyvä pysähtyä miettimään, MIKSI. Kiltti aikuinen huolehtii lapsen perustarpeista ja osoittaa huolenpitoa sekä hellyyttä. Kaikkia turvapaikkoja yhdistää se, että niissä on hyvä olla. Saa hyvin nukuttua.” Kehittämistilanteissa käytyjen keskustelujen perusteella lapset kaipaavat nukahtamistilanteisiin liittyviä rutiineja. Tuo nuhjuinen unirätti saatteli turvallisesti uneen, hangatessani sitä etusormen ja peukalon välissä aina nukahtamiseen asti.” – AIKUISTUNUT KOKEMUSASIANTUNTIJA LAPSELLA ON HYVÄ OLLA, KUN AIKUINEN VÄLITTÄÄ Aikuisen tehtävä on huolehtia, että lapsen arki on turvallista. Ruoka toden totta on tärkeää: olen itsekin kaivanut ulkona roskapönttöjä päivällisen toivossa – neljän vuoden ikäisenä.” ”Perhetukikeskuksessa asuessa oli pelottavaa jäädä yksin nukkumaan pimeään huoneeseen. Lapsen maailmassa hyvin pienet asiat saattavat olla merkityksellisiä. Nukahtamistilanteeseen ja öihin liittyvä turvattomuus ja pelot nousevat esiin jo 3–5-vuotiaiden lasten puheissa
Lapset tunnustelevat turvallisuutta aistiensa kautta ja herkistyvät kaikelle ympärillä olevalle. Välillä yhteydenpitoa värittää ikävän lisäksi huoli vanhempien jaksamisesta ja voinnista. Lapsille on tärkeää, että aikuisen kanssa voi jutella peloista ja jakaa tunteen turvallisesti. Lapsi tarvitsee aina aikuisen apua turvallisen ja toimivan yhteydenpidon rakentamiseen ja ylläpitämiseen. Kuka ottaa syliin ja halaa. Miten tapaamiseen liittyvistä peloista ja huolista voisi keskustella yhdessä lapsen kanssa ja kuulla lapsen ajatukset. Sovitusta poikkeaminen on lapselle aina iso turvallisuuden tunteen notkahdus; voiko ihmisiin luottaa. Mikäli näihin ihmisiin ei ole yhteyttä, on aikuisen tehtävä tutkia yhteydenpidon mahdollisuuksia ja tapoja. ”On tärkeää, että aikuinen halaa lasta.” Lapsi kaipaa välittämisen sanoittamista, mutta lapsi myös aistii kehollisesti, välittääkö aikuinen hänestä. Lapset myös toivovat, että silloin, kun pelottaa, voi mennä aikuisen syliin tai viereen. Lapset ikävöivät biologisia vanhempiaan ja muita sukulaisia. Lapset kertovat, miten mahaa kipristää tai keho on ihan kankea, kun pelottaa. Onko lapsen elämässä aikuisia, jotka vastaavat lapsen läheisyyden tarpeeseen, lohduttavat ja välittävät. Pienimmät lapset korostavat sylin tuoman turvallisuuden merkitystä. Lasten toiveissa korostuu aikuisen rooli huolenpidon lisäksi välittämisen osoittajana ja sanoittajana. Aikuinen: ”Missä voi olla turvallista?” Lapsi: ”Äitin sylissä.” Aikuisen rooli turvallisuuden tuojana ja pelkojen helpottajana on lasten toive. Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa 37 36 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 37 15.2.2019 8.10. Miten usein, missä ja miten pitkäkestoinen olisi hyvä tapaaminen. Kun lapsi saa elää turvassa, niin silloin mieli on hyvä, pirteä ja iloinen. Tapaamisten emotionaalisesta ja fyysisestä turvallisuudesta huolehtiminen on aina ammattilaisen vastuulla. Yhteydenpidon kysymykset saattavat kaventua työntekijän mielessä vain biologisiin vanhempiin, mutta lapset haluavat usein pitää yhteyttä myös isovanhempiin, muihin sukulaisiin tai entisiin kavereihin. Toisinaan odotukset täyttyvät ja toisinaan tapaaminen aiheuttaa lapselle pettymyksen, jos läheinen ei saavu paikalle. Turvallisessa lapsuudessa lapsella on oikeus huolettomuuteen ja iloon. Aikuisen tehtävänä on tukea ja varmistaa, että lapsella on mahdollisuus pitää yhteyttä juuri niihin ihmisiin, keitä hän kaipaa. Lasten sanoittamana turvallisuus on fyysinen kokemus, joka tuntuu sydämessä ja usein koko kehossa. Aikuinen: ”Nyt tuli niin älyttömän tärkee asia, että siitä huolehditaan.” Lapsi: ”Että siitä huolehditaan.” Aikuinen: ”Mitä on huolehtiminen?” Lapsi: ”Sitä (Mäyrää) halataan. Kuka kertoo lapselle toistuvasti, miten rakas ja tärkeä hän on. LAPSELLA ON HYVÄ OLLA, KUN VOI OLLA YHTEYDESSÄ LÄHEISIIN Lapsen mahdollisuus pitää yhteyttä hänelle tärkeisiin ihmisiin on yksi näkökulma lapsen turvallisuuden tunteen vahvistamiseen. Myös turvattomuus ja pelot ovat lapsille usein fyysisiä kokemuksia. Lapset toivovat, että aikuinen olisi lähellä, kun pelottaa tai on turvaton olo. Henkilöt, joihin lapsi haluaa pitää yhteyttä, selviävät kysymällä sitä suoraan lapselta. Laakso pohtii, miten sijaishuollossa, laitoksissa ja perhehoidossa herkistytään ja huomioidaan tämä lasten aistillinen herkkyys suhteessa lapsen turvallisuuden tunteen tukemiseen. Tapaamista koskeva tunnelataus on sekä lapselle että läheiselle valtava. Laakso (tulossa 2019) määrittelee lasten kokonaisvaltaisen ilmaisun turvallisuuden aistilliseksi tunnusteluksi. Tapaamistilanteeseen saattaa liittyä monia muitakin tuvattomuutta aktivoivia hetkiä, joissa toiminta tai tunnelma ei vastaa lapsen kokemaan turvallisuuden tarpeeseen. Yhteydenpito konkretisoituu lapsen ja läheisen välisessä tapaamisessa. taa huolta aikuisten asioista. Halataan, nin tietää.” Lapsi: ”Että sitä pussataan, että sitä pussataan.” Lapsi: ”Pitää rakastaa.” Turvallisuuden tunne välittyy usein fyysisen läheisyyden kautta
Puhelimella voi soittaa. Turvattomuus vuorovaikutussuhteessa estää lapsen elämän kannalta merkittävien asioiden esille tulemisen ja oikea-aikaisen avun saamisen lapselle (Paaso & Särkiö, 2016). Aikuinen: ”Millainen on hyvä työntekijä?” Lapsi: ”Joka on kiltti ja vastailee kysymyksiin, jos niitä on.” Millainen välittämisen ilmaiseminen on ammattilaisen roolissa sopivaa ja aitoa. Lapsi aistii, kuuntelee ja päättelee, mitä sijaisperheen aikuiset ajattelevat ja puhuvat hänen biologisista vanhemmistaan. Toista ei suututeta. Lapselle tärkeiden ihmisten välille voi syntyä kateutta ja kilpailua siitä, kuka on lapselle tärkein. TURVALLISUUDEN TUNNE LAPSEN JA TYÖNTEKIJÄN VÄLISESSÄ SUHTEESSA Lapsen osallisuus edellyttää turvallista suhdetta työntekijään. Aikuinen: ”Miksi lasten mielestä aikuisten olisi tärkeä kuunnella lapsia?” Lapsi: ” Että lapsilla olisi hyvä olla ja ne tuntee olonsa turvalliseksi.” Lapset toivovat, että työntekijä olisi kiinnostunut lapsesta, juttelisi ja kysyisi mitä kuuluu. Siksi aikuisten on tärkeä ottaa huomioon lapsen turvallisuuden tunteen kokemus juuri sillä hetkellä, jolloin hän lapsen kanssa työskentelee. Kun työntekijä on valmis vastaamaan lapsen kysymyksiin, lapsi rohkaistuu ilmaisemaan itseään ja uskaltaa puhua asioistaan. Työntekijän vilpitön kiinnostus lasta kohtaan luo kokemuksen turvallisesta aikuisesta. Lapsi: ”No, että ei saa lyyä.” ”tai haukkua niitä. Perheterapia 1/19 Aikuinen: ”Mitä siellä äidin ja isän luona ois kiva tehdä?” Lapsi: ”Leikkiä ainakin.” Lapsi: ”Syödä” Lapsi: ”Pelasta joitain pelejä.” Lapsi: ” No, elää.” Aikuinen: ”Mitä niitten äidin ja isän ois hyvä muistaa. Ole ystävällinen ja kiltti. Tämä tarkoittaa, että lapsella on hyvä olla tapaamistai työskentelytilanteessa, jolloin hän voi puhua vaikeistakin kokemuksista, esimerkiksi peloista ja suruista. Älä huuda lapsille. Aikuisten tarpeet ja odotukset voivat asettaa lapsen niin vaikeaan lojaliteettiristiriitaan, että hänen on mahdotonta asettua turvalliseen suhteeseen juuri kenenkään kanssa ja kertoa aidoista tuntemuksistaan. Lapsen ympärillä olevien ihmisten väliset ristiriidat saattavat muodostaa esteen lapsen osallisuuden toteutumiselle. Sisäinen turvallisuuden tunne on subjektiivinen kokemus, joka selviää vain tutkimalla sitä yhdessä lapsen kanssa. Jos suutut, niin älä tee pahaa kenellekään. Hoida lapsia. Lapset aistivat herkästi epäaitouden, jolloin on tärkeää olla tietoinen omista tunteista ja sanoittaa niiden mukaista viestiä. Lapsen ympärillä olevat aikuiset, sekä biologiset sukulaiset että perhehoidon kautta tullut verkosto ja muut ystävät, ovat hänelle tärkeitä. Älä ole vihainen. (lapsia)” Yhteydenpitoon liittyvä ja lapsen kannalta huomioitava tulokulma on perhehoitajien ja lapsen biologisten läheisten välinen yhteydenpito, joka vaikuttaa lapsen kokemukseen ja siihen onko hänellä turvallinen olo ja lupa asettua sijaisperheeseen. Kehittämisryhmässä lapset ovat laatineet turvallisen yhteydenpidon ohjeet aikuisille: Ei saa huutaa. ”Se että lapsi välitti minusta, oli tärkeä kokemus itselle.” – KEHITTÄMISTYÖHÖN OSALLISTUNUT TYÖNTEKIJÄ Sari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö 39 38 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 38 15.2.2019 8.10. Lasten ympärillä olevien aikuisten välisten suhteiden tutkiminen ja niissä näkyvien tunteiden sanoittaminen ääneen helpottaa lapsen asemaa ja vahvistaa lapsen osallisuutta. Voinko halata tai mitä voin sanoa
Miten minä ilmaisen tunteita ammattilaisena. Lapsen kannalta on haastavaa, mikäli työntekijän tarve määrittelee tapaamisen rakenteen ja tapaaminen on tarkasti strukturoitu. Onko tapaamistai työskentelytilanteessa läsnäolevilla lupa tunteisiin. Lapsi tarvitsee työskentelyhetkeen intuitiivisuutta ja tilan tuottaa sitä, mitä hänellä on mielen päällä juuri sillä hetkellä. Tärkeää on myös erottaa, että työntekijä ei toimi tunteen ohjaamana, vaan pysähtyy tunteita herättävässä tilanteessa reflektoimaan. Työntekijä kertoi, että hänelle merkittävä opetus oli, että lapselle annettu lupaus on aina pidettävä. Lapsen itku, raivoaminen tai vetäytyminen on hyväksyttävää, eikä työntekijä hätäänny tai säikähdä. Omien ja asiakaslapsen tunteiden salliminen kertoo ammattilaisen omasta perusturvallisuudesta. Kun aikuisen tarve saada tietoa ohittaa lapsen tahdin ja aikuinen vaatii vastauksia lapselta, lapsi vetäytyy. Lapsen välittäminen herätti ja vahvisti työntekijässä välittämisen tunnetta lapsesta. Ovatko tunteet ylipäätään hyväksyttäviä vai pelottavia. TYÖNTEKIJÄN TUNNEYMMÄRRYS LISÄÄ TURVALLISUUTTA Työntekijä herättää lapsessa emotionaalisen turvallisuuden tunteen, kun hän ei hämmenny tai välttele lapsen tuottamia tunteita. Oleellista on, että työntekijä pysähtyy lapsen tunteen äärelle, miettii mistä on kyse eikä kiirehdi ohittamaan lapsen tunnekokemusta. Silloin työsLapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa 39 38 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 39 15.2.2019 8.10. Lapsi oli odottanut häntä sovittuun tapaamiseen monta edeltävää päivää. Toisaalta liian tiukkojen rajojen ylläpitäminen vie voimia ja voi samalla muodostua esteeksi lapsen kokemuksen tavoittamiselle. Meillä jokaisella työntekijällä on oma elämäntarinamme, ja omat kokemuksemme, jotka ovat vaikuttaneet persoonamme muodostumiseen. Tunteen tunnistamisessa on tärkeää pysähtyä varmistamaan, että työntekijää erottaa omat ja asiakaslapsen tunteet. Onko minulla lupa tunteisiin, kun tapaan asiakaslapsen. Työntekijä kertoi myöhästyneensä viisi minuuttia sovitusta, jolloin lapsi oli jo ajatellut, ettei hän tule. Kehittämistyössä mukana ollut työntekijä reflektoi omaa kokemustaan siitä, miten hän oli havahtunut tosiasiaan, että hän oli lapselle tärkeä ihminen. Elämänhistoriamme kautta erilaiset asiakkaat herättävät meissä myös erilaisia tunteita. Lapsi tuottaa tietoa omassa tahdissaan ja omalla tavallaan, kunhan aikuinen sietää tilanteessa vallitsevan epävarmuuden. Monet tilanteet ovat surullisia tai pelottavia, ja on luonnollista todeta tämä ääneen. Lapsi on turvassa, kun työntekijä luottaa ja uskoo siihen mitä tekee. Epäluottamus oli herännyt lapsessa. Toisinaan tunne pyrkii tuottamaan kiirettä, jota tilanteessa ei todellisuudessa ole. Työntekijä ei voi varmasti tietää, mitä lapsi tuntee, ellei tutki asiaa yhdessä lapsen kanssa. Oma elämänhistoriamme vaikuttaa siihen, kuinka paljon kunkin tarvitsee suojella itseään ja miten paljon kestää erilaisia tunteita. Siksi aikuisen kyky reflektoida ja käsitellä itsessä herääviä tunteita on yksi onnistuneen lapsen kanssa työskentelyn edellytyksistä. Kiireen tunteen äärelle pysähtyminen on näin ollen erityisen tärkeää. Tunteita on hyvä sanoittaa ääneen. Elämäntarinamme ja omien turvattomuutta tuovien kokemustemme vuoksi itse kullakin on myös erilainen hallinnan tarve asiakastilanteissa. Työntekijän henkilökohtaisen reflektiokyvyn kehittäminen tukee lasten osallisuuden vahvistumista. Tunteiden käsittelyn ensimmäinen askel on tunteiden olemassaolon salliminen ammattiroolissa. Jokaisella on lupa omiin tunteisiin, eikä kukaan ole vastuussa toisen tunteista. On ymmärrettävää, että työntekijä helpottaa itseään rajoittamalla tunteiden pintaan nousua vuorovaikutushetkellä. Lasten elämäntarinoiden vastaanottaminen voi olla kuormittavaa. Lapsi heittäytyy työskentelyyn, kun aikuinenkin heittäytyy ja on innostunut. Joku asiakas voi koskettaa meitä henkilökohtaisella tasolla. Turvallinen työntekijä kykenee ottamaan vastaan lapsen tunteen purkauksen ja ymmärtämään näkyvän käytöksen taakse. Toinen askel on tunteiden tunnistaminen: mitä tunteita juuri tämä lapsi minussa herättää ja löydänkö niille nimiä. Lapsi oli onnellinen, kun tapaaminen kuitenkin toteutui ja hyppäsi työntekijän syliin. Työntekijän omat tunteet välittyvät helposti lapseen. On hyväksyttävää, että kokemukset tekevät meistä työntekijöinä erilaisia: toinen haluaa kertoa enemmän itsestään asiakkaalle, toinen tarvitsee vahvemman roolin tai kuoren omaksi suojakseen
Valitettavasti toistuvat muutokset voivat leimata lapsen elämää ja arkea myös perhehoidossa. Vaikeammaksi tehtävä tulee, jos lapsi ei ilmaise itseään puheen avulla. Tarkastelun kohteena olleen ensimmäisen lastensuojelulain (1937–1983) jälkeen niin suomalainen yhteiskunta kuin lastensuojelu on huomattavasti muuttunut. Perheterapia 1/19 kentely ei onnistu, työntekijä voi kokea epäonnistuneensa ja lapsi ei saa tarvitsemaansa apua. Alle kouluikäisen lapsen maailmaan pääsemistä helpottaa ammattilaisen luovuus ja herkkyys. Pysyvyyden merkityksen huomioiminen lapsen näkökulmasta saattaa hämärtyä henkilöiltä, jotka tekevät päätöksiä ja muovaavat rakenteita etäällä lapsesta. Erilaisten ei-kielellisten työtapojen käyttö vaatii työntekijältä rohkeutta. Lapsi kaipaa sanoitusta ja asian käsittelyä jokaisen hänen elämässään tapahtuvan muutoksen kohdalla. Hankkeeseen kerättiin ensimmäisen lastensuojelulain (1937–1983) aikana sijais-, laitosja perhehoidossa olleiden lasten kokemuksia epäoikeudenmukaisuudesta ja kaltoinkohtelusta. Lastensuojelun asiakkaina olleiden lasten kokemuksia on tutkittu vuonna 2017 julkaistussa Lastensuojelun menneisyys –hankkeessa (Hytönen ym. Aikuisen on löydettävä juuri kyseiselle lapselle sopiva tapa ja sopivat sanat asioiden käsittelyyn. Selvityksessä kuitenkin todettiin, että ”lainsäädännön muuttuminen ei silti yksistään takaa ongelmallisten käytäntöjen ja epäkohtien poistumista tai välitöntä muuttumista” (Hytönen ym. Toiminnalliset tavat kuten piirtäminen, kuvat, leikki tai valokuvaus voivat tehdä lapselle helpommaksi ajatusten ilmaisun ja kokemusten käsittelyn. Onkin aiheellista yhä edelleen kysyä, miten lastensuojelua ja sen palveluita voisi kehittää tavalla, joka ottaisi huomioon rakenteellisen kaltoinkohtelun riskin ja lapsen turvallisuuden tarpeet keskeisenä osana hänen hyvinvointiaan. Tai jos lapsen tuntema sosiaalityöntekijä vaihtaa työpaikkaa lapsen tietämättä, herää lapselle monia epävarmuuden ja pelon tunteita, jotka herättävät turvattomuutta. Sijoituksen katkeaminen tarkoittaa lapsen näkökulmasta emotionaalisen turvattomuuden aktivoitumista; kaikki muuttuu taas. 170–171). Nyt ajattelen, että leikki voi olla ammatillinen työmenetelmä, jolloin se tarkoittaa tavoitteellista leikkiä lapsen kanssa. Tutkimuksessa nämä sijaishuollon järjestämiseen ja toimintatapoihin liittyvät epäkohdat määriteltiin rakenteelliseksi kaltoinkohteluksi. Siksi myös pienen lapsen kanssa työskentely on ammattilaisen tehtävä. Leikin avulla voi hahmottaa Sari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö 41 40 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 40 15.2.2019 8.10. Kuka nyt päättää hänen asioistaan. Mikäli lapsen asioista päättävä sosiaalityöntekijä ei tapaa lasta, ei hänestä koskaan tule tuttua. Tiedon antaminen lapselle, lapsen kokemusten kuuleminen ja asioiden käsittely jokaisen lapsen kanssa on välttämätöntä ja mahdollista, jotta asioista tulee ennakoitavampia ja ymmärrettävämpiä. Lapsen näkökulmasta tuttu ihminen on ennakoitavampi ja siksi turvallisempi. Pienikin lapsi on saattanut olla sijoitettuna useassa eri sijaishuoltopaikassa. Lapsen tapaaminen on sosiaalityöntekijän tärkein tehtävä.” – KEHITTÄMISTYÖSSÄ MUKANA OLLUT TYÖNTEKIJÄ PYSYVYYS LISÄÄ RAKENTEELLISTA TURVALLISUUTTA Sijaishuolto ei aina tuo lapselle suojaa. Toistuvat ja toisinaan nopeat asuinpaikan vaihdokset lisäävät turvattomuutta. Monet lasten turvattomuuden kokemuksista liittyivät sijoituksen ennakoimattomuuteen, sijaishuoltopaikkojen muutoksiin, jatkuviin työntekijävaihdoksiin ja siihen, että lapsi ei saanut tietoa häntä koskevista päätöksistä ja oikeuksistaan (Hytönen ym. Jokaisella tapaamisella sain itse lisää varmuutta ja rohkeutta. Asioiden käsittely pienen lapsen kanssa on erilaista kuin aikuisten tai jo kouluikäisten lasten kanssa. Pysyvyys tuo turvaa. 2016). Siirtymiä paikasta toiseen ei aina ole ehditty tai osattu käsitellä yhdessä lapsen kanssa. 2016, ss. ”Työskentelyn alussa jouduin kohtaamaan oman epämukavuusalueeni ja sen, ettei leikkiminen tule aikuiselle aivan niin luonnostaan kuin lapselle. Tapaamiset olivat palkitsevia, sillä huomasin, kuinka paljon ne lapselle merkitsivät. 2016). Tapaamiset vievät hetken aikaa, mutta käytetty aika opettaa paljon enemmän lapsesta kuin mitä papereista lukemalla ikinä voisi oppia. ”Työskentelyn kautta suhde lapseen syntyi ja lapsen kanssa käsiteltiin tärkeitä teemoja lapsen elämän varrelta
Hyödynnä lapsen kanssa työskentelyssä toiminnallisuutta ja leikkiä kullekin lapselle soveltuvalla tavalla. Kuuntele lasta herkällä korvalla. Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Muistilista Kohtaa lapsi turvallisesti. Huolehdi lapsen turvallisista suhteista läheisiin. Huolehdi turvallisesta ilmapiiristä, ympäristöstä ja vuorovaikutuksesta. Varmista aina lapsen turvallinen yhteydenpito ja anna apua myös lapsen vanhemmille. Laadi lapsen kanssa turvasuunnitelma. Turvasuunnitelma auttaa turvattomuuden ja pelon hetkellä. Anna lapsen itse määritellä ja kertoa, kuka on hänelle turvallinen aikuinen ja kysy lapselta, mikä luo turvaa juuri hänelle. Huomioi lapsen yksilöllisyys. TIETOLAATIKKO 41 40 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 41 15.2.2019 8.10
(2016). & Vario, P. 43 42 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 42 15.2.2019 8.10. Lasten näkemyksiä hyvinvoinnista. Lapset lastensuojelua kehittämässä. Lapetyökokous 3.11.2016. Vaikuttavuutta lastensuojelutyöhön työntekijän tunnetaitoja vahvistamalla. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Talentia. Paaso, S-A. Eri ikäisten lasten kanssa työskentely edellyttää muitakin kuin puheeseen perustuvia työskentelytapoja. Osallisuutta vahvistetaan lisäämällä suoraa työskentelyä lapsen kanssa. & Koivisto, J. Perheterapia 1/19 Sari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö lapsen maailmaa ja käsitellä vaikeitakin teemoja.” – KEHITTÄMISTYÖHÖN OSALLISTUNUT SOSIAALITYÖNTEKIJÄ Rakenteiden haastava tehtävä on suojella lapsia sijaishuollon aikana aikuisten mielivallalta ja väkivallalta. Lasten laatusuositukset perhehoitoon. Esimiestyössä lapsen maailman tavoittaminen ja osallisuusymmärrys ovat oleellisia, jotta esimies kykenee tukemaan työntekijöitään työskentelemään lasten kanssa ja näkemään päätösten lapsivaikutuksia. Lapsella on oikeus luottaa siihen, että hän on turvassa ja että lastensuojelu järjestelmänä ja siellä työskentelevät ihmiset suojelevat häntä. Lastensuojelun sijaishuollon epäkohdat ja lasten kaltoinkohtelu 1937–1983. Jyväskylä: Pesäpuu ry. Toiminnallisuus on monelle lapselle mieluisin tapa saada lisää ymmärrystä ja sanoja vaikeillekin asioille. Esimerkiksi sijaishuoltopaikan muutos on lapsen maailmaa järisyttävä kokemus, eikä sitä pitäisi voida tehdä kohtaamatta lasta ja valmistelematta häntä siihen. Osallisuus ei toteudu, mikäli rakenteellinen kehittäminen etääntyä liikaa lapsesta. Myös esimiestehtävissä ja palveluiden rakenteiden suunnittelussa on hyvä huomioida, kuinka isoista asioista lapsen kannalta on kyse. Lastensuojelussa toimivien työntekijöiden ja muiden aikuisten tiedon ja ymmärryksen lisääminen turvattomuutta aiheuttavista ja turvallisuutta tukevista tekijöistä luo edellytyksiä sille, että lapsenkin ääni pääsee esiin. & Särkiö, H. Paaso, S-A. Tavallista arkea ja kilttejä aikuisia. Huostassa olevien lasten ja sijaishuoltoon liittyvät kokemukset. ”Ne näki musta”. Paaso, S-A. Se edellyttää, että työntekijä on itse valmis reflektoimaan tilanteessa herääviä tunteitaan ja oman elämäntarinansa merkitystä. Sosiaalija terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:22. Rakenteellinen turvallisuus edellyttääkin riittävää sijaishuollon valvontaa, jossa lapsia kuullaan ja heille taataan mahdollisuus puhua kokemuksistaan. Lapset perhepalveluita kehittämässä. Osallisuus toteutuu lapsen arjessa, kun lapsella on hyvä olla sijaisperheessä. Työntekijän henkilökohtaiset ihmissuhteet ja kiintymyskokemukset vaikuttavat hänen tapaansa olla suhteessa lapseen. (2016). Silloin hän on turvassa ja hän kykenee kertomaan lähellä oleville aikuisille omista tarpeistaan, tunteistaan ja kokemuksistaan. Lapsen turvaton olo arjessa, turvattomuus lapsen ja työntekijän välisessä vuorovaikutussuhteessa ja lastensuojelun rakenteiden tuottamat toistuvat muutokset ovat este lapsen osallisuuden toteutumiselle. Jotta lapsi voi kertoa tunteistaan ja kokemuksistaan myös ammattilaiselle, on pyrittävä asiakassuhteessa toteutuvaan emotionaaliseen turvallisuuden kokemukseen. Lapsen osallisuutta voi kaventaa myös lapsen ympärillä olevien aikuisten väliset vuorovaikutussuhteiden pulmat, joiden tarkastelu edellyttää koko lapsen ympärillä olevan systeemin tutkimista lapsen näkökulman kautta. LOPUKSI Lapsen osallisuus on peruslähtökohta onnistuneelle lapsen auttamiselle. & Särkiö, H. LÄHTEET Hytönen, K-M., Malinen, A., Salenius, P., Haikari, J., Markkola, P., Kuronen, M. Vuorovaikutussuhteissa ilmenevät turvattomuuden kokemukset heijastuvat usein ristiriitoina tai muunlaisina pahan olon kokemuksina, joita tutkimalla ja avaamalla voi vahvistaa lapsen hyvinvointia. (2016). Salapoliisitoiminnan opas aikuisille. (tulossa 2019). https://pesapuu.fi/wp-content/ uploads/2018/02/lasten_laatusuositukset.pdf Laakso, R. Lapselta voi kysyä, miten asiaa olisi hyvä käsitellä juuri hänen kanssaan. Tämän perhehoitosuhteen vaaliminen ja tukeminen tai sellaisen rakentaminen arjessa tapahtuvan vuorovaikutuksen avulla tukee lapsen osallisuutta. Turvallisuuden kokemuksen selvittäminen suoraan lapselta ja pysyvyyden huomioiminen tulisi mielestämme olla ehdottomasti yksi tärkeimmistä sijaishuollon laatukriteereistä. (2016). 30 päivää. Moni työntekijä kaipaa tähän esimiesten ja työnohjaajien tukea
https:// pesapuu.fi/wp-content/uploads/2018/05/yhteydenpito_web_ sivuittain.pdf Vario, Pipsa (2014) ”Lastensuojelussa on kyse siitä, että lapsilla on hyvä olla.” Kokemusasiantuntijalapset hyvinvointia ja lastensuojelua tutkimassa. Jyväskylä: Pesäpuu ry. Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Turvallisen lastensuojelun perhehoidon teesit. • Tulisiko lehden siirtyä sähköiseen julkaisutapaan. Osallistu lukijakyselyyn nyt osoitteessa www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Voit tutustua kyselyyn myös sivulla 52. Tutkimuksia 3/2014. Tule mukaan kehittämään Perheterapia-lehteä! • Mistä aiheista haluat lukea lehdessä. https:// pesapuu.fi/wp-content/uploads/2018/02/salapoliisit_ turvallisuus.pdf Turvallisen yhteydenpidon ohjeet aikuisille. 43 42 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 43 15.2.2019 8.10
Avainsanat: hoidon saatavuus, psykososiaalinen hoito, psykoterapia, terveydenhuolto, mielenterveys Alviina Alametsä VTK, Mielenterveyspoolin projektipäällikkö, Suomen Mielenterveysseura Kristian Wahlbeck psykiatrian dosentti, psykoterapeutti, kehitysjohtaja, Suomen Mielenterveysseura 45 44 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 44 15.2.2019 8.10. Suomessa kuitenkin arviolta vain puolet mielenterveysongelmiin hoitoa tarvitsevista on hoidon piirissä (Sosiaalija terveysministeriö, 2016). Noin puolet suomalaisista kokee jossain vaiheessa elämäänsä mielenterveyden häiriön. Suomeen tarvitaan terapiatakuu, joka takaa riittävän nopean pääsy varhaiseen psykoterapeuttiseen hoitoon perusterveydenhuollossa toteutetun arvioinnin jälkeen. Psykoterapiat ovat mielenterveyshäiriöiden keskeinen hoitomuoto lääkehoidon ohella. Tavoitteena on terapiatakuun saaminen lainsäädäntöön kansalaisaloitteen avulla. Masennusja ahdistusoireilu on kasvussa, mutta Suomessa kuitenkin arviolta vain puolet mielenterveysongelmiin hoitoa tarvitsevista on hoidon piirissä. Mielenterveyden häiriöt ja niihin lukeutuvat päihdeongelmat ovat merkittävä kansanterveyshaaste. Nykytilanteessa suositus ei käytännössä toteudu, vaan merkittävä osa varhaista psykoterapiaa tarvitsevista ihmisistä jää vaille hoitoa. Toteutuessaan terapiatakuu helpottaa hoitoon pääsyä ja vähentää alueellisia, väestöryhmittäisiä ja taloudellisia eroja mielenterveyshoidon saatavuudessa. Mielenterveysjärjestöt aloittavat helmikuussa 2019 väestökampanjan terapiataukuun toteuttamiseksi Suomessa. Päihdeongelmiin hoitoa tarvitsevista arviolta vain noin kolmannes saa hoitoa. Mielenterveyden häiriöt ovat merkittävä kansanterveyshaaste. Mielenterveysja päihdepalvelujen tarjonta ei jakaudu oikeudenmukaisesti väestöryhmittäin, diagnoosiryhmittäin eikä alueellisesti (Wahlbeck ym., 2018). Perheterapia 1/19 Noin puolet suomalaisista kokee jossain vaiheessa elämäänsä mielenterveyden häiriön. Mielenterveyden häiriöiden kokonaiskustannukset Suomessa ovat OECD:n arvion mukaan Varhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston tuoreen suosituksen mukaan vaikuttavaksi todettu psykoterapia ja muu psykososiaalinen hoito ja kuntoutus tulee olla tarjolla terveydenhuollossa julkisesti rahoitettuna
noin 11 miljardia vuodessa (OECD, 2018). Nämä puutteet lisäävät kustannuksia (Wahlbeck ym., 2018). Vuonna 2015 osuus oli laskenut 4,3 prosenttiin (Matveinen & Knape, 2017). 3,9 mrd. Suhteellinen panostus mielenterveyden ongelmien häiriöiden hoitoon on vähentynyt samalla kuin niiden merkitys on kasvanut. Psykoterapiassa voi käydä omalla kustannuksella, mutta se on mahdollista vain hyväosaisille. Valtaosa kustannuksista johtuu sosiaaliturvaetuuksista kuten sairauslomapäivistä ja työkyvyttömyyseläkkeistä sekä työelämän kustannuksista (Kuva 1). 4,7 mrd. Psykoterapiaan voi hakea tukea Kelalta, mutta tuen saaminen on pitkä prosessi. Suomessa psykoterapian kysyntä ylittää sen tarjonnan. Vuonna 2000 mielenterveyspalvelujen osuus oli 5,5 prosenttia. Palvelujen saatavuudessa, oikea-aikaisuudessa ja integraatiossa on suuria ongelmia. Kun varhaista hoidollista psykoterapiaa ei ole läheskään riittävästi tarjolla, psykoterapioiden painopiste on siirtynyt pidempiin, KeVarhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla Kuva 1: Mielenterveyden häiriöt maksavat Suomelle joka vuosi yli 11 miljardia euroa 2,6 mrd. Mielenterveyden häiriöiden kasvavasta merkityksestä huolimatta yhä pienempi osuus kuntien terveydenhuollon menoista ohjautuu mielenterveyspalveluihin. Suomen nykyjärjestelmässä psykoterapia on saatavilla hoitomuotona harvoille suhteessa mielenterveyden häiriöiden esiintyvyyteen. Terveyspalvelut Sosiaaliturva Työmarkkinat OECD: Health at A Glance: Europe 2018 45 44 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 45 15.2.2019 8.10
Clark, 2018), ja se voidaan toteuttaa alihankintana tai perusterveydenhuollon omana toimintana. Tutkimustieto tukee näyttöön perustuvan psykoterapian laajamittaista tarjoamista nopeasti myös perustasolla (esim. Muista vaikuttavista hoitomuodoista poiketen sitä ei kuitenkaan ole tarjolla julkisissa terveyspalveluissa. Jos potilaalla on arvioinnin perusteella oikeus psykoterapeuttiseen hoitoon, se alkaa neljän viikon sisällä arvioinnista. Mikäli sote-uudistus toteutuu, lyhytpsykoterapia voisi olla myös asiakassetelillä hankittava palvelu. Mielenterveysjärjestöt aloittavat helmikuussa 2019 väestökampanjan terapiatakuun toteuttamiseksi Suomessa. PSYKOTERAPIAN VAIKUTTAVUUS Psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoitomuodot ovat tehokas tapa hoitaa mielenterveyden ongelmia (Pasternack ym., 2018). Terapiatakuun myötä apua tarvitseva ei joutuisi käymään tilannettaan läpi useille henkilöille ennen hoidon saamista, vaan hoito alkaisi varhain ja jo perusterveydenhuollossa. Psykoterapia on Käypä hoito -suositusten mukainen tutkimusnäyttöön perustuva vaikuttava hoitokeino monissa mielenterveyden häiriöissä. Terapiatakuussa hoito toteutuu lyhyenä yksilöterapiana, perheterapiana tai ryhmäterapiana jollei itsehoidosta, vertaistuesta, nettiterapioista tai tukikeskusteluista ole riittävää apua. Suosituksen mukaan niitä tulee olla tarjolla osana eriasteisten häiriöiden tavoitteellista ja tarpeenmukaista hoitoa tai kuntoutusta. Perustasolla hoitoon hakeutuneista psyykkisistä häiriöistä kärsivistä potilaista noin puolet toipuu lyhytkestoisen psykoterapian avulla, ja vielä useammat hyötyvät hoidosta. Terapiatakuu kattaa mielenterveystyötä tekevän ammattilaisen toteuttaman lyhyen psykoterapeuttisen hoidon, joka vastaa potilaan oireita ja avuntarvetta. Terapiatakuussa psykoterapeuttisen hoidon tarve arvioidaan perusterveydenhuollossa apua haettaessa. Mikäli hoidollinen lyhytpsykoterapia osoittautuu riittämättömäksi, on potilaalla jatkossakin mahdollisuus hakeutua Kelan tukemaan kuntoutuspsykoterapiaan. Ohjelmassa psykoterapiajaksojen pituus on keskimäärin 6,4 käyntiä. Terapiatakuu kattaa 1–20 käyntiä. Ohjelman arvioinnissa on todettu että psykoterapian tulokset heikkenevät jos odotusaika ylittää 4–6 viikkoa (Clark, 2018). Terveydenhuollon arki ei kuitenkaan vastaa suositusta. Mielenterveyshoidon terapiatakuun tavoitteena on parantaa psykoterapeuttisen hoidon oikea-aikaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta. Perheterapia 1/19 lan tukemiin kuntoutuspsykoterapioihin sen sijaan, että hoitoa tarjottaisiin oikea-aikaisesti useammille ennen mielenterveyden oireiden syvenemistä. Varhain annettu hoidollinen interventio vähentää inhimillistä kärsimystä, palauttaa työja opiskelukykyä ja tuottaa säästöjä (Clark, 2018). Eräs onnistunut malli varhaisen psykoterapian saatavuuden parantamiseksi on Englannin Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) -ohjelma, joka takaa pääsyn näyttöön perustuviin lyhytpsykoterapioihin yksilöllisesti tai ryhmässä (NHS, 2017). Psykoterapioita voivat tarjota ainoastaan psykoterapeuttikoulutuksen täydennyskoulutuksena suorittaneet ammattilaiset, lyhyitä psykoterapeuttisia hoitoja myös muut koulutetut mielenterveystyötä tekevät terveydenhuollon ammattihenkilöt. TERAPIATAKUU LÄÄKE PALVELUIDEN SAATAVUUDEN PARANTAMISEEN Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suosituksen (Palko, 2018) mukaan vaikuttavaksi todetut psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoitoja kuntoutusmenetelmät kuuluvat mielenterveysja päihdehäiriöissä terveydenhuollon julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan. Psykoterapian on todettu lievissä ja keskivaikeissa häiriöissä tuottavan vähintään yhtä hyviä tuloksia kuin lääkehoidon. Lyhytterapian muotona, tai osana terapiatakuun hoitoa, voi olla perhetai pariterapiaa. Terapiatakuu ei kata ainoastaan varsinaista psykoterapiaa, vaan myös muita lyhyitä psykoterapeuttisia hoitoja. Yksilön ajantasainen hoito edistää perheinterventioiden tehokkuutta ja ehkäisee elämänkriisien negatiivisia vaikutuksia. Onnistuneesti toteutettuna terapiatakuu yksinkertaistaisi ja tehostaisi mielenterveyshoidon Alviina Alametsä ja Kristian Wahlbeck 47 46 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 46 15.2.2019 8.10
Kelan kuntoutuspsykoterapia kohdentuu nykyisellään vain aikuisille, joiden työtai opiskelukyky on uhattuna ja joiden kohdalla on todennäköistä, että psykoterapia auttaa palauttamaan tai säilyttämään työkyvyn. Jos psykiatri toteaa, että potilas tarvitsee psykoterapiaa, hän kirjoittaa tälle lausunnon kuntoutuksen tarpeesta. Terapiatakuu toisi lyhyen psykoterapian niiden yli miljoonan suomalaisen ulottuville, jotka tällä hetkellä on suljettu Kelan psykoterapiakuntoutuksen ulkopuolelle. Terapiahoidon tarve on kuitenkin suuri myös työelämän ulkopuolella olevilla. Kelan kuntoutuspsykoterapiaan toteutuminen riippuu viime kädessä myös asiakkaan taloudellisesta asemasta. polkua, samalla hoidon laatua parantaen. Kela-tuetun terapiahoidon saamisen ensimmäinen askel on pyytää terveyskeskustai työterveyslääkäriltä lähete psykiatrille, joka tekee selvityksen potilaan sairaudesta, sen ennusteesta ja kuntoutustarpeesta. Kelan psykoterapiatuen ehdot rajaavat siis julkisesti rahoitetun psykoterapian ulkopuolelle suuria väestöryhmiä, kuten työkyvyttömyystai vanhuuseläkkeellä olevat. Kokonaisuudessaan prosessi on etenkin julkisen terveydenhuollon kautta psykoterapiaan hakeutuvalle pitkä, ja kustannukset jäävät tuesta huolimatta etenkin pienituloiselle korkeiksi. Mikäli yhden käynnin hinta on 85 euroa, kerran viikossa psykoterapiassa käyvän omaksi kustannukseksi jää Kelan psykoterapiatuen jälkeen noin 110 euroa kuukaudessa, josta muodostuu esimerkiksi kolmen vuoden terapiajakson aikana noin 4000 euroa. Mielenterveyserot ovat Suomessa suuret: eri tuloluokkien välinen ero masennuksen esiintyvyydessä on Suomessa eurooppalaisittain varsin suuri (OECD, 2018). Kelan psykoterapiakuntoutuksen rinnalle tarvitaan terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suosituksen (Palko, 2018) mukaisesti julkisen terveydenhuollon perustasolle terapiatakuu eli oiVarhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla 47 46 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 47 15.2.2019 8.10. Ennen Kelan psykoterapiatuen hakemista potilaan on lisäksi löydettävä itselleen psykoterapeutti. Käytännössä psykoterapia on usein huono-osaisten suomalaisten ulottumattomissa. Parhaimmillaan terapiatakuu lisäisi terapiapalveluiden integraatiota muihin palveluihin, parantaisi mahdollisuuksia seurata hoitojen laatua ja hillitsisi hintojen kasvua. Asiakas tekee tukihakemuksen, johon psykiatrin lausunto liitetään. Potilas joutuu itse maksamaan tutustumiskäynnit psykoterapeutille, ja osan psykoterapiasta myös Kelan korvauksen jälkeen. Kelan kuntoutustuki on yksilöterapiassa maksimissaan 57,60 euroa käyntikerralta, mutta psykoterapiakäynnin hinta on korkeampi. Kuntoutuspsykoterapia jakaantuu myös alueellisesti epätasa-arvoisesti: Uudellamaalla Kelan kuntoutuspsykoterapiassa käydään väestöön suhteutettuna lähes kolme kertaa useammin kuin Lapissa, vaikka THL:n mielenterveysindeksin mukaan psykoterapian tarve on suurempi Lapissa. Terapiatakuu muokkaisi rakenteita asiakaslähtöisemmiksi, lisäisi resursseja ja vähentäisi eriarvoisuutta hoidon saatavuudessa. Sopivan psykoterapeutin löytäminen on tärkeä osuus prosessia, mutta monen terapeutin ajat on varattu jopa vuosiksi eteenpäin, eikä sopivan terapeutin löytäminen ole välttämättä helppoa. Psykiatrin vastaanotolla käydään kolmen kuukauden aikana 2–3 kertaa. Nykyinen Kelan psykoterapiakuntoutukseen nojautuva järjestelmä on eriarvoistava. TERAPIATAKUUN SUHDE KELAN PSYKOTERAPIAKUNTOUTUKSEEN Terapiatakuu ei korvaa Kelan pitkäkestoista kuntoutuspsykoterapiaa, vaan takaa hoidon varhaisessa vaiheessa terveydenhoidon perustasolla. Tuoreen OECD-raportinkin mukaan köyhyyden ja mielenterveysongelmien yhteys on Suomessa ilmeinen. Psykoterapian kysyntä on kasvanut: vuonna 2010 Kelan psykoterapiatukea sai 15 000 ihmistä, vuonna 2017 tuettuja oli jo 36 000, joille psykoterapiakorvauksia maksettiin 67,4 miljoonaa euroa, eli keskimäärin 1840 euroa per korvattu hoitojakso. Kelan kuntoutukseen hakeminen ja pääseminen on korkeintaan perusasteen koulutuksen saaneiden sekä työttömien kohdalla heidän arvioituun kuntoutustarpeeseensa nähden vähäistä (Pensola ym., 2012). Hakemuksen käsittely kestää Kelassa viidestä kahdeksaan viikkoa. Kelan kuntoutuspsykoterapia ei vastaa varhaisen hoidollisen mielenterveysavun tarpeeseen, koska prosessi hoitoon hakeutumisesta Kela-tuetun psykoterapian alkamiseen voi kestää jopa 7–12 kuukautta. Psykoterapiatukea hakeva voi joutua odottamaan pitkään ensimmäistä hoitokontaktia ja ohjausta psykiatriselle poliklinikalle terapia-arviointia varten
Hoitamattomat mielenterveysja päihdeongelmat kuormittavat myös muuta terveydenhuoltoa. Matalan kynnyksen mielenterveyspalvelujärjestelmä on kustannustehokkaampi kuin erikoissairaanhoitoon perustuva järjestelmä. Varhaisen terapiahoidon tiedetään vähentävän muiden terveydenhuoltopalvelujen käyttöä (de Lusignan ym., 2012). Perusterveydenhuollossa tapahtuvaan lyhytpsykoterapiaan ei ole tällä hetkellä varattu julkista rahoitusta yksittäisiä kuntia lukuun ottamatta. Nämä osuudet ovat kasvussa. Perheterapia 1/19 keus varhaiseen lyhytpsykoterapiaan sekä muihin psykososiaalisiin lyhytinterventioihin. Näin voidaan arvioida yleisten mielenterveyden häiriöiden hoitoon soveltuvan lyhytpsykoterapiajakson kokonaiskustannus. Mikäli vuosittain toteutuisi noin 125 000 psykoterapiajaksoa, kustannus vastaa noin 800 terapeutin henkilötyövuotta. Kansainvälisten kokemusten mukaan lyhytpsykoterapian käyntimäärä asettuu keskimäärin kuuden ja seitsemän käynnin välillä (Department of Health 2012). Tästä koituisi terveydenhuollolle noin 30 miljoonan lisäkustannus, ja lisäksi psykoterapeuttikolutukseen tulisi panostaa noin 5 miljoonaa. Järjestämällä varhaisia psykoterapiapalveluja osana julkista terveydenhuoltoa ja lisäämällä niiden saatavuutta syntyisi merkittävä, kansantaloudellisesti kannattava terveyshyöty. Siten peruspalveluissa saatavilla oleva, riittävän varhain aloitettu psykoterapia siirtäisi arviolta noin 7500 henkilöä etuuksien piiristä työelämään, tuottaen noin 300 miljoonan vuosittaisen kustannussäästön etuuksissa ja ansiotulojen myötä, perustuen keskimääräiseen työkyvyttömyyseläkekuluun (13 300 euroa/ vuosi) ja keskimääräisen ansiotuloon (27 500 euroa/vuosi). Terapiajakson loppuun käyneistä asiakkaista noin puolet hyötyy siitä merkittävästi. Ongelmien syveneminen vähenisi, ja lyhyemmät psykoterapiajaksot olisivat monille myös riittäviä. Painopiste siirtyisi pitkistä, hitaasti saatavista psykoterapioista varhain toteuttavaan psykoterapeuttiseen hoitoon, joita tavoittaisi useampia ihmisiä kuin nyt. Mielenterveyden ongelmat ovat Suomessa keskeisin syrjäytymiseen johtava tekijä (Wahlbeck ym., 2018). Kokonaisuutena uudistus vähentäisi yhteiskunnallisia kustannuksia ja julkisen talouden kestävyysvajetta. On odotettavissa, että terapiatakuu tuo merkittävän säästön myös fyysisten sairauksien hoidossa, josta arvioimme syntyvän noin viiden miljoonan säästö terveydenhuoltosektorille. Terapiatakuu toisi hoidon kaikkien suomalaisten saataville, ja ihmiset saisivat avun vaikeuksiinsa nopeammin. KUSTANNUSSÄÄSTÖJÄ OIKEAAIKAISELLA, SAAVUTETTAVALLA JA TASA-ARVOISELLA HOIDOLLA Joka neljäs sairauslomapäivä johtuu mielenterveyden ongelmista. Mielenterveyshoidon terapiatakuu on toteuttavissa osin suuntaamalla terveydenhuollon nykyisiä henkilöstöresursseja psykoterapiaan ja muihin tarpeellisiin psykoterapeuttisiin hoitoihin. Psykoterapeuttisten hoitojen laajempi käyttö säästäisi yhteiskunnan kustannuksia monin tavoin. Alviina Alametsä ja Kristian Wahlbeck 49 48 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 48 15.2.2019 8.10. Terapiatakuun avulla Suomeen rakennettaisiin tehokas mielenterveyshoidon perustaso, ja täydennettäisiin nykyisen järjestelmän aukkoja tuomalla apu saataville nopeammin, helpommin ja asiakaslähtöisemmin. Terapiatakuu vaatisi täysimääräisesti toteutuessaan noin 500 uuden terapeutin työpanoksen, joko palkkaamalla tai ostopalveluna hankittuna. Ruotsalaistutkimuksen (Gulliksson, 2011) mukaan kognitiivinen psykoterapia vähensi sydänja verisuonitautien uusiutumisen riskiä merkittävästi (Kuva 2). Puolet työkyvyttömyyseläkkeistä on mielenterveysperusteisia. Mielenterveyteen sijoitettu pääoma maksaa tutkimusten mukaan itsensä takaisin moninkertaisesti, koska sairausetuuksien käyttö vähenee, työnantajien sairauspoissaolokustannukset vähenevät ja terveydenhuollon muu käyttö vähenee (Clark, 2018). Vaadittavaan henkilöresurssiin vaikuttaa ryhmäterapian käytön laajuus. Näin terapiatakuuseen sijoitettu euro tuottaisi lähes kymmenen euron säästön. Arviolta 6 prosenttia kaikista hoidetuista siirtyvät terapiajakson jälkeen sosiaalietuuksien piiristä työelämään (Department of Health, 2012)
Terapiatakuu voi vähentää terveydenhuollon käyttöä (Gulliksson, 2011) 12 24 36 48 60 72 84 96 108 60 50 40 30 20 10 SEURANTA-AIKA, KUUKAUSIA Verrokkiryhmä Psykoterapiaryhmä SY D ÄN JA VE RI SU O N IT AU TI TA PA H TU M AT , % 49 48 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 49 15.2.2019 8.10. Varhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla Kuva 2
Helsinki: STM. & Mäkelä, M. M. Perheterapia 1/19 PÄÄTELMÄ Järjestämällä varhaisia psykoterapiapalveluja osana julkista terveydenhuoltoa ja lisäämällä niiden saatavuutta syntyy kansantaloudellisestikin merkittävä terveyshyöty. IAPT three-year report. Palko (2018). Psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoitoja kuntoutusmuodot mielenterveysja päihdehäiriöiden hoidossa: systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja tulosten kriittinen arviointi Pensola, T., Kesseli, K., Shemeikka, R., Rinne, H. Mielenterveysjärjestöt aloittavat helmikuussa 2019 väestökampanjan terapiatakuun toteuttamiseksi Suomessa. Alviina Alametsä ja Kristian Wahlbeck 27 mielenterveysseura. Adult Improving Access to Psychological Therapies programme. NHS England.. The first million patients. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 86/2012. Annual Review of Clinical Psychology 14:159183. (2011). (2018). Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suositus (1.11.2018): Psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoitoja kuntoutusmenetelmät mielenterveysja päihdehäiriöiden hoidossa. Valtioneuvoston selvitysja tutkimustoiminnan julkaisusarja 89/2017. (2018). & Tourunen, J. Social Work in Health Care, 54, 383-407 Wahlbeck, K., Hietala, O., Kuosmanen, L., McDaid, D., Mikkonen, J., Parkkonen, J., Reini, K., Salovuori, S. Matveinen, P. (2016). & McKay, M. Helsinki: Unigrafia Sosiaalija terveysministeriö (2016). Pasternack, I., Saijonkari, M., Booth, N., Aronen, P., Fogelholm, C., Isojärvi, J. Sosiaalija terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:3. Realizing the Mass Public Benefit of Evidence-Based Psychological Therapies: The IAPT Program. Saatavissa: https:// www.england.nhs.uk/mental-health/adults/iapt/digitaltherapy-selection/ OECD (2018). (2015). Mielenterveyshoidon terapiatakuu lisäisi psykoterapiapalveluiden integraatiota muihin palveluihin, mahdollisuuksia seurata psykoterapian laatua ja hillitsisi psykoterapian hintojen kasvua. J Epidemiol Community Health 66:e10. Referral to a new psychological therapy service is associated with reduced utilisation of healthcare and sickness absence by people with common mental health problems: a before and after comparison. Department of Health (2012). Paris: OECD. & Svärdsudd, K. 171(2):134-140. (2012). Helsinki: STM. Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2014. LÄHDELUETTELO Clark, D. Mielenterveyttä voi vahvistaa TUKEA JA APUA Lue ja jaa Mieli-sisältöjä Ajassa Tarinat Koulutukset Tapahtumat Materiaalit Yhteystiedot Hae Mielenterveys Tule mukaan Tukea ja apua Kehittämistoiminta Mielenterveysseura Lahjoita 51 50 50 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 50 15.2.2019 8.10. Stanhope, V., Videka, L., Thorning, H. & Notkola, V. London: Department of Health. Health at a Glance: Europe. Gulliksson, M., Burell, G., Vessby, B., Lundin, L., Toss, H. THL Tilastoraportti 13/2016. NHS (2017). Mielenterveysja päihdesuunnitelma 2009–2015 : Suunnitelman loppuarviointi ja ohjausryhmän ehdotukset. & Knape, N. Tavoitteena on terapiatakuun saaminen lainsäädäntöön kansalaisaloitteen avulla. doi:10.1001/archinternmed.2010.510 De Lusignan, S., Chan, T., Parry, G., Dent-Brown, K., Kendrick, T. Toimivat mielenterveysja päihdepalvelut. (2012). Kuntoutukseen. Sosioekonomiset tekijät Kelan kuntoutukseen hakemisessa ja myönnöissä. Kaikki mielenterveydestä mielenterveysseura. (2018). Moving toward integrated health: an opportunity for social work. Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy vs Standard Treatment to Prevent Recurrent Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM) Arch Intern Med
27 mielenterveysseura. Kaikki mielenterveydestä mielenterveysseura. Mielenterveyttä voi vahvistaa TUKEA JA APUA Lue ja jaa Mieli-sisältöjä Ajassa Tarinat Koulutukset Tapahtumat Materiaalit Yhteystiedot Hae Mielenterveys Tule mukaan Tukea ja apua Kehittämistoiminta Mielenterveysseura Lahjoita 51 50 50 PeTe_012019_64s_20190215_.indd 51 15.2.2019 8.44
Perheterapia 1/19 Perheterapia-lehden toimitusneuvosto on tuottanut tämän lukijakyselyn, joka löytyy osoitteesta www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Käy vastaamassa ja vaikuta! 53 52 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 52 15.2.2019 8.10
Eläköön perhe! Eläköön perhe! VI suomalainen perheterapiakongressi 21.-23.3.2019 Helsinki PeTe_012019_64s_20190214_.indd 55 15.2.2019 8.06
Lehdessä julkaistaan myös kirjoituksia terapiatyöhön liittyvistä hankkeista. Lehti on tietolähde organisaatioiden ja sosiaalisten systeemien käyttäytymisestä ja kehittämisestä kiinnostuneille. • Kirjoittaja vastaa kuvien julkaisuoikeuksien saamisesta Perheterapia-lehdelle. Epämääräiset viitteet antavat artikkelistakin epämääräisen kuvan. Teksti kirjoitetaan 2-välikkeellä (28 riviä liuskalle) ja molempiin reunoihin jätetään 3 cm:n marginaalit. Artikkelien mukaan liitetään noin 100–150 sanan pituinen tiivistelmä sekä avainsanalista (3–5 avainsanaa). Pitkien tekstien napakka referointi on akateemisen kirjoittamisen ydinalueita. Perheterapia 1/19 Perheterapia-lehti on perheterapiaa ja perheja verkostokeskeistä työtä tekevien terveydenhuollon, sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön työntekijöiden ammattilehti. Käsikirjoitukset toimitetaan sähköpostin liitetiedostona päätoimittajalle osoitteella eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi. Lehden lukijakunta muodostuu siis korkeasti ja laajasti koulutetuista ammattilaisista, joista monet työskentelevät lähellä suomalaisia perheitä. Näin ollen kirjoitukset on suunnattava moniammatilliselle perheasiantuntijakunnalle, joka arvostaa asiakeskeistä ja yleisesti kiinnostaviin aiheisiin fokusoitua tekstiä. Jos kirjoittaja haluaa antaa viitteen viitatessaan taideteokseen, esimerkiksi romaniin, viittaamisessa on noudatettava humanistista viitekäytäntöä (viittaus sekä alkukieliseen tekstiin että eniten käytettyyn suomennokseen). Artikkelit Lehden artikkeliosastoon tarkoitetut käsikirjoitukset arvioidaan. Pitkiä ja runsaita kursivointeja on syytä välttää. OHJEITA KIRJOITTAJILLE 2019 57 56 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 56 15.2.2019 8.10. Vertaisarviointi toteutetaan kirjoittajien määrittelemästä toiveesta. Lehti julkaisee artikkeleita käytännössä ja tutkimuksin koetelluista perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista ja terapiatyön kehittämisen kannalta kiinnostavista uusista teoreettisista pohdinnoista. KÄSIKIRJOITUKSET Kaikkien kirjoittajien kirjoituksen luonteesta riippumatta on noudatettava seuraavia ohjeita: • Kirjoittaja ilmoittaa erillisellä otsikkolehdellä nimensä, oppiarvonsa, ammattinimikkeensä, työpaikkansa, työja kotiosoitteensa, puhelinnumeronsa ja sähköpostiosoitteensa. Kaikkien kirjoittajien on noudatettava seuraavia ohjeita: Niiden suositeltava laajuus on 3 000–5 000 sanaa. Vasen marginaali tasataan, oikeaa ei. Lisäksi julkaistaan katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita, keskustelua ja uutisia. Viittaukset pitää luoda hyvän akateemisen tavan mukaan. Lehti julkaisee myös vertaisarvioituja tutkimusartikkeleita lehden aihepiiriin liittyen. Käännösvaihtoehdoista voi kysyä suoraan lehden toimitussihteeriltä, joka auttaa mielellään. Vältä vieraskielisiä ilmauksia, jolleivät ne ole todella kääntymättömiä (perheterapiaan liittyvät termit ovat pääsääntöisesti käännettävissä). Käsikirjoitusten tulee olla tiiviitä ja ilmaisultaan viimeisteltyjä. • Käännä itse kaikki lainaukset ja muut vieraskieliset osiot. • Lainausten on oltava mahdollisimman lyhyitä ja tarkoituksenmukaisia. • Mikäli kirjoittaja viittaa tutkimuksiin, viittauksessa pitää olla viite
(Gergen & Gergen 1991). Mielenterveys 4, 24–28. (toim.) Research and Reflexity. Suorat sitaatit kirjoitetaan alkuperäiskielellä, jolloin ilmoitetaan myös lähteen sivunumero, esim. LÄHDEVIITTEET Lähdeviitteiden merkitsemisessä noudatetaan American Psychological Associationin antamia ohjeita. Gergen, K. (1991). Kuvista tulee lähettää parhaat mahdolliset originaalikuvat tai linkki internetsivulle, josta kuva löytyy. Käytetyt lähteet merkitään tekstiin ilmoittamalla tekijä ja lähteen vuosiluku suluissa, esim. Taitto-ohjelma tekee tavutuksen automaattisesti. Lontoo: Sage. Ongelmatilanteissa toimitussihteeri Sussa Björkholm (sussab@gmail.com) auttaa mielellään. Artikkelissa käytetyistä kuvioista ja taulukoista tulee toimittaa myös alkuperäiset tiedostot (esimerkiksi Powerpoint). Oikeuksien pidättäminen koskee tieteellisesti arvioituja artikkeleita. KUVIOT, TAULUKOT JA KUVAT Jokainen kuvio ja taulukko numeroidaan ja otsikoidaan. & Gergen, M. von (1981). Seaside, CA: Intersystems Publications. Teoksessa Steier, F. Lähdeluettelossa lähteet (esimerkkinä kirja, kappale toimitetussa teoksessa, aikakauslehtiartikkeli) ilmoitetaan aakkosjärjestyksessä seuraavasti: Foerster, H. AIKATAULUT VUODELLE 2019 Aineistot tulee toimittaa seuraavan aikataulun mukaan: nro 1 4.1.2019 nro 2 29.3.2019 nro 3 2.8.2019 nro 4 11.10.2019 57 56 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 57 15.2.2019 8.10. (Haarakangas 1989, s. Kirjoitusten käyttölupia koskevissa asioissa pyydetään kääntymään vastaavan päätoimittajan puoleen. Ne löytyvät netistä helposti vaikka hakusanoilla APA style tai APA tyyli. Tekstin muotoilu ja kirjoittajatiedot kuten ”Artikkelit”kohdassa. Kriisiryhmä auttaa ihmisen hädässä. (1989). Käytetyt lyhenteet tulee selventää. 25). Haarakangas, K. J. Toward Reflexive Methodologies. Observing Systems. Ohjeita kirjoittajille 2019 Älä laita tavuviivoja rivin lopussa jakamaan sanoja vaan kirjoita tekstin jatkuvana ja sanat kokonaisina. JULKAISUOIKEUDET Lehden julkaisija Suomen Mielenterveysseura pidättää oikeuden julkaistuihin kirjoituksiin. Muut käsikirjoitukset Hankkeita esittelevät käsikirjoitukset ja muut käsikirjoitukset toimitetaan lehden toimitukseen sähköpostin liitetiedostoina osoitteella perheterapialehti@mielenterveysseura.fi. M
Tilaa Perheterapia-lehti Perheterapia-lehden voi tilata sähköisenä tai paperiversiona. Erikoishinta Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € / vuosikerta Tilaukset yhdistyksen kautta anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Alennettu hinta edellyttää voimassa olevaa Perheterapiayhdistyksen jäsenyyttä. 040 653 2895 PeTe_012019_64s_20190215_.indd 58 15.2.2019 8.33. alv 10 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. TILAUKSET: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia tai mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi tai p. Paperiversio 36 € / vuosikerta tai kestotilauksena 34 € / vuosi (hinnat sis. alv 24 %)
Päivitetään tietoja erilaisista kriiseistä ja syvennetään ymmärrystä niiden vaikutuksista ihmisiin. PARIPSYKOTERAPIAA PERHETERAPEUTEILLE (30 OP) Helsinki syksy 2019 Täydennyskoulutus ETja VET-perheterapeuteille. PERHEKOMPASSI Perhekompassi on strukturoitu työväline kriisissä olevien parien ja perheiden kohtaamiseen ja auttamiseen. Soveltuu työssään kriisissä olevia ihmisiä kohtaaville, esim. Minkälaiset tunteet ottavat vallan ja miten tunteiden kanssa voi toimia. SUOMEN MIELEN TERVEYSSEURAN KOULUTUSKESKUS sari.kosonen@mielenterveysseura.fi puh. Osallistumisen edellytyksenä on sosiaalitai terveysalan peruskoulutus. Koulutus on räätälöitävissä erilaisiin tarpeisiin joko yhden päivän mittaiseksi tai esim. Menetelmän harjoituksia voidaan hyödyntää arjessa ilman, että siihen tarvitsee varata erillistä vetäytymisaikaa tai -paikkaa. Valviran hyväksymä psykoterapeutti voi koulutuksen hyväksytysti suoritettuaan toimia palveluntuottajana myös KELA:n rahoittamassa paripsykoterapiassa. Koulutusta järjestetään myös tilauskoulutuksena. 040 631 4494 marjukka.laukkanen@mielenterveysseura.fi TARKEMPIA TIETOJA: mielenterveysseura.fi/koulutukset Tulevaa koulutusta PSYKOTERAPIAN PERUSTEET (30 OP) Joensuu kevät 2019, Helsinki syksy 2019 Ammatillinen täydennyskoulutus sosiaalija terveydenhuollon sekä kasvatusalan ammattilaisille, jotka haluavat lisätä psykoterapeuttista osaamistaan. Tilauskoulutusten hinta määräytyy tilaajan kanssa sovittavan kokonaisuuden mukaan. sosiaali-, terveys-, pelastusja opetustoimen sekä päivähoidon henkilöstölle. Käytännönläheisessä koulutuksessa harjoitellaan vuorovaikutustilanteissa toimimista ja perehdytään ajankohtaisiin käypä hoito -suosituksiin ja toimintaa ohjaavaan lainsäädäntöön kriisitilanteissa. Psyykkinen kuormitus ja esimerkiksi jatkuva riittämättömyyden tunne voivat altistaa stressille ja lopulta uupumukselle. PERHEARVIOINTIMENETELMÄ (3 PV) Tampere 12.3., Lahti 13.3., Oulu 20.3., Joensuu 26.3., Mikkeli 2.4. ja 29.4.2019 Koulutus on suunnattu kaikille stressinhallinnan ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneille. MBB-menetelmä auttaa muun muassa käsittelemään kielteisiä ajatuksia, hiljentämään ahdistuneisuutta aiheuttavia vaatimuksia ja päästämään irti ongelmallisista tunteista. Koulutukseen sisältyy ennakkomateriaali, teoriaosuus (1 pv) ja vahvistuskoulutus (1 pv). ja 25.4.2019 Koulutuksessa keskitytään eri-ikäisten ja erilaisissa elämäntilanteissa olevien ihmisten auttamiseen kriisitilanteissa. kolmeksi puolen päivän mittaiseksi (4h) osioksi. PeTe_012019_64s_20190214_.indd 59 15.2.2019 8.10. Käytännönläheinen työpajatyyppinen koulutus antaa tietoa siitä, miten ihmiset käyttäytyvät vaikeissa elämäntilanteissa. MIND BODY BRIDGING, VAIHEET 2 JA 3 (7 PV + TYÖNOHJAUKSET) Helsinki syksy 2019 Näyttöön perustuvan menetelmän jatkokoulutus, jonka jälkeen menetelmää voidaan käyttää ammattikäytössä hoitoja terapiatyössä. Menetelmä tarjoaa konkreettisia työkaluja esim. Menetelmä soveltuu yksilö-, pari-, perheja ryhmäkäyttöön. MIND BODY BRIDGING, VAIHE 1 (3 PV) Helsinki 8.–9.4. Tietoa, taitoa & uutta osaamista KRIISIT JA SELVIYTYMINEN (2 PV) Helsinki 11. ja Turku 8.10.2019 Toimivaksi havaittu menetelmä perheiden toimintakyvyn, voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien yhteistoiminnalliseen arviointiin. He vastaanottavat myös asiakkaan huolia ja hankalia tunteita. Koulutus täyttää psykoterapeuttikoulutuskonsortion edellyttämien lisäopintojen vaatimukset niiden osalta, jotka haluavat jatkaa varsinaisiin psykoterapeuttiopintoihin. perhetyöhön ja terapian tueksi. VAATIVAT KOHTAAMISET ASIAKASTYÖSSÄ Asiakaspalvelutehtävissä toimivat kohtaavat työssään erilaisia ihmisiä monenlaisissa elämäntilanteissa. Koulutus toteutetaan kysynnän mukaan (minimiosallistujamäärä 10 henkilöä). Sen avulla voidaan tutkia vaikeissa elämäntilanteissa olevien perheiden voimavaroja, vahvuuksia ja vaikeuksia sekä tukea perheen toimintakykyä
Koulutus antaa edellytykset kansainväliseen tunnekeskeisen pariterapian pätevyyden suorittamiseen (International Centre For Excellence in Emotionally Focused Therapy, Ottawa, Kanada). Johnson Kanadasta. Johnson, kliinisen psykologian professori (emerita), tunnekeskeisen pariterapian kehittäjä (8.5.2020 koulutuspäivä) Lotta Heiskanen, psykoterapian erikoispsykologi, psykoterapeutti Helena Toppari, psykologi, paripsykoterapeutti, vaativan erityistason traumapsykoterapeutti Koulutuspaikka Kalevankatu 16, Helsinki Lisätiedot ja koulutukseen ilmoittautuminen https://vaestoliitonterapiapalvelut.fi/koulutukset/tunnekeskeinen/ Lotta Heiskanen, lotta.heiskanen(at)vaestoliitto.fi, puh. Mukana vierailevana kouluttajana menetelmän kehittäjä Susan M. 61 60 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 60 15.2.2019 8.10. Kouluttajat Hanna Pinomaa, psykologi, paripsykoterapeutti, ICEEFT:n kouluttajaja työnohjaajapätevyys Susan M. Perhepsykoterapeuteille koulutus antaa Kelan pätevyyden paripsykoterapiaan. Tunnekeskeisen pariterapian erikoistumiskoulutus 2019-2021 Koulutus on suunnattu psykoterapeuteille, jotka työskentelevät parien kanssa. 09 2280 5255. Koulutus antaa hyvät valmiudet tunnekeskeiseen pariterapiaan, joka on hyvin tutkittu ja vaikuttava hoitomuoto
Perheterapia 2/2019 ilmestyy toukokuussa 2019 61 60 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 61 15.2.2019 8.10
Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. krs 00240 Helsinki (09) 615 516 mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti. PeTe_012019_64s_20190214_.indd 64 15.2.2019 8.10. Suomen Mielenterveysseura Maistraatinportti 4 A, 7. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi. Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille