vuosikerta Vaikeutuuko psykoterapian saanti. Perhepsykoterapia perusoikeudeksi! Esseitä perheterapiasta: Psykiatrisen hoidon tasaarvokuilu ja priorisoinnin eettinen imperatiivi Syyllisyyden tahraama vanhemman selviytymistarina lapsen itsemurhan jälkeen Elämän puu -menetelmä ja sen käyttäminen ryhmäinterventioissa ja terapioissa Lastensuojelun systeeminen toimintamalli etenee maakuntiin PeTe_022017_20170504_final.indd 1 5.5.2017 14.14 Perheterapia kansi.indd 1 8.5.2017 9:49:23. Suomen Mielenterveysseura 2/17 33
040 839 4989 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 33. Vuosikerta 36 € (sis. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 2/17 | 33. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. PeTe_022017_20170504_final.indd 2 5.5.2017 14.15. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. vuosikerta | Toukokuu 2017 Vastaava päätoimittaja: Eira Tikkanen Päätoimittaja: Aarno Laitila Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Ritva Karila-Hietala Aarno Laitila Helena Niskanen Jorma Piha Eira Tikkanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis
6 Elämän puu -menetelmä ja sen käyttäminen ryhmäinterventioissa ja terapioissa Pirjo Latvanen ............................................................................................................ 5 Artikkelit ”Älkää jättäkö näitä ihmisiä yksin.” Syyllisyyden tahraama vanhemman selviytymistarina lapsen itsemurhan jälkeen Hanna Kiuru ................................................................................................................. 33 Puheenvuoro: Vaikeutuuko psykoterapian saanti. Pääkirjoitus Mistä ei voi puhua, siitä on vaiettava Aarno Laitila................................................................................................................. 53 SISÄLLYS PeTe_022017_20170504_final.indd 3 5.5.2017 14.14. Psykoterapeutit huolissaan alan tulevaisuudesta Annikki Kaikkonen...................................................................................................... 21 Lastensuojelun systeeminen toimintamalli etenee maakuntiin Päivi Petrelius ............................................................................................................ 39 Puheenvuoro: Perhepsykoterapia perusoikeudeksi! Anki Heikinheimo ......................................................................................................44 Esseitä perheterapiasta Psykiatrisen hoidon tasaarvokuilu ja priorisoinnin eettinen imperatiivi Jukka Aaltonen ............................................................................................................47 Kirja-arvio Perheterapia yksissä kansissa Jukka Harmainen .....................................................................................................
5 4 Perheterapian kehittymisessä se, mistä puhutaan ja vaietaan, perheissä ja perheterapiassa, on ollut keskeistä lähes koko kehityshistorian ajan. PeTe_022017_20170504_final.indd 4 5.5.2017 14.16
5 4 Pääkirjoitus Mistä ei voi puhua, siitä on vaiettava Perheterapian kehittymisessä se, mistä puhutaan ja vaietaan, perheissä ja perheterapiassa, on ollut keskeistä lähes koko kehityshistorian ajan. Yllättävää ei ollut myöskään se, että monet vasta aikuisena salaisuuden sisällön kuulleet olivat pettyneitä, vihaisia ja surivat niitä menetettyjä mahdollisuuksia, joita pimennossa pitäminen ja jonkin ulkopuolelle jääminen olivat omaan elämään tuottaneet. Hanna Kiuru käsittelee itsemurhan seurauksia perheissä ja Pirjo Latvanen tuo omassa artikkelissaan esille Elämän puu -menetelmän erityisenä interventiona vaikeiden asioiden käsittelyn helpottamiseksi. Toisaalta tämä myöhäinenkin asioiden selviäminen teki heille ymmärrettäväksi joitakin pitkään kummallisilta tuntuneita tilanteita, asioita ja kokemuksia. Useasti Suomessakin kouluttanut, belgialainen perheterapeutti Peter Rober, käsitteli kongressissa isoisänsä sotavankeusajasta tekemäänsä tutkimusta. Tällaisia kertomuksiahan me kuulemme asiakkailtamme ja joskus pääsemme myös todistamaan sitä, millaista yhteisyyttä ja uudenlaista yhteyttä mahdollistaa jonkun vaietun asian esille tuominen. Hän julkaisi tutkimuksen yhdessä Paul Rosenblattin kanssa tämän vuoden ensimmäisessä Family Process -lehden numerossa nimellä ”Silence and memories of war: an autoetnographic exploration of family secrecy.” Peter Rober totesi esityksessään ja kuvaa artikkelissaankin sitä, kuinka kaikki salaaminen ja kaikki salaisuudet eivät ole myrkyllisiä. Aarno Laitila • aarno.a.laitila@jyu.fi PeTe_022017_20170504_final.indd 5 5.5.2017 14.14. Mutta joukossa oli myös ihmisiä, jotka totesivat, että kaikkea he eivät olisi halunneet tietääkään. Tämä tapahtui sen jälkeen, kun kaikki muut ympärillä, muun muassa kyseisen henkilön omat lapset, jo tiesivät totuuden. On helppo tunnistaa se, kuinka rajoittavaa kaikille oman kertomuksensa tuottaneille oli tuo pimennossa pidettynä olemisen kokemus. Lisäksi Hanna Kiuru jatkaa soten ja LAPEn yhteyteen sijoittuvaa kirjoitussarjaansa. Puhuminen, sen merkitys ja puhumattomuus ovat enemmän tai vähemmän läsnä myös kahdessa numeromme kirjoituksessa. He toteavat, että puhumattomuudessakin voi olla paljon yhteensoinnuttautumista ja vastavuoroisuutta. Se, miten monet salaisuudet sitten muuttuvat toksisiksi, on monimutkainen prosessi, jossa uskomuksia ei testata todellisuutta vasten. Totuuden tuskallisuus tuli kouriintuntuvaksi, mutta vapauttiko se psyykkistä energiaa tai uudenlaisia valinnanmahdollisuuksia, jäi tavoittamatta. Perheterapeuteille tai psykiatrian alalla työskenteleville ei liene yllätys, että salaisuuksien sisällöt liittyivät väkivaltaan, seksiin, mielenterveyden ongelmiin, itsemurhiin, adoptioihin, rahaan. Hän kertoi päätyneensä itse käyttämään termiä valikoiva kertominen/paljastaminen (selective disclosure), koska se, joka päätyy salaamaan, tekee samalla aktiivisen valinnan, yleensä ajatuksella suojata jotakuta lähellään. Tämän vuoden maaliskuussa Heidelbergissa Saksassa oli systeemisen tutkimuksen kongressi International Systemic Research Conference ja sen alaotsikkona oli ”Linking Systemic Research and Practice”. Rober on yhdessä An Hooghen ja Paul Rosenblattin kanssa käsitellyt myös lapsensa menettäneiden vanhempien keskinäistä keskustelemattomuutta Family Process -lehden Early View -osastossa (”We hardly ever talk about it”: Emotional responsive attunement in couples after a child’s death). Pääsiäisenä Helsingin Sanomien digilehti julkaisi artikkelin, jossa oli selvitetty sitä, mitä kaikkea ihmisiltä on perheissä salattu, miten salaaminen on vaikuttanut yksilöiden elämässä ja miten asiat sitten ovat paljastuneet. Yllättävää sen sijaan oli tapa, jolla joku kuvasi saaneensa tietää oikean isänsä vasta aikuisena. Perhesalaisuudet, perhemyytit ja se-josta-ei-vielä-olekeskusteltu -tyyppiset käsitteet viittaavat joidenkin perheille keskeisten asioiden käsittelyyn, käsittelemättömyyteen ja mahdolliseen näiden asioiden terapeuttisen käsittelyn tarpeeseen
Avainsanat: itsemurha, kokemus, kertomus, tarina, menetys, selviytyminen Hanna Kiuru valtiotieteiden tohtori (sosiaalityö), senior lecturer, Humanistinen ammattikorkeakoulu, Turun TKI-keskus. Tutkimus edustaa narratiivista haastattelututkimusta, johon osallistui 14 lapsen itsemurhamenetyksen kokenutta vanhempaa. Ymmärrän asemoitumistavan sisältävän vanhemman kokemuksen syyllisyyden ja vastuun sijoittumisesta lapsen itsemurhakuolemassa sekä menetyskokemukseen sisältyvät tunteet. Vanhempien asemoitumistavoiksi muodostuvat syyllisyyteen ja muiden syyttämiseen perustuvat positiot. Nuoren itsemurhaan päättynyt elämä vanhemman kertomana”, jossa tarkastelin suomalaisnuorten itsemurhia teon inhimillisen ja sosiaalisen ulottuvuuden näkökulmasta. Selviytyminen käsitteellistyy vanhempien kertomuksissa lapsen itsemurhamenetykseen liittyvien tapahtumien, tunteiden ja surun yksilölliseksi kohtaamiseksi, niiden läpikäymiseksi ja lopulta itsemurhan jonkinasteiseksi hyväksymiseksi. Artikkeli perustuu väitöstutkimukseeni ”Tragedian tarina. 7 6 Perheterapia 2/17 ”Älkää jättäkö näitä ihmisiä yksin.” Syyllisyyden tahraama vanhemman selviytymistarina lapsen itsemurhan jälkeen TIIVISTELMÄ Tässä artikkelissa selvitän, millaisia asemoitumistapoja vanhemmilla on lapsen itsemurhan jälkeen, ja miten itsemurhamenetyksestä selviytyminen merkityksellistyy näissä tavoissa. Analyysi perustui narratiivisuuteen, sisällönanalyysiin ja elämäkerralliseen otteeseen. Artikkelissa osoitan, että vanhemman asemoitumistapa menetyksen jälkeen on lähtökohta lapsen itsemurhasta puhumiselle ja määräävä tekijä selviytymisprosessissa. Kerronnan kautta vanhempi asemoi itseään ja muita toimijoita suhteessa lapsen itsemurhaan siten, että itsemurhan syiden tietynasteinen ymmärtäminen ja oma selviytyminen mahdollistuvat. hkkiur@gmail.com VERTAISARVIOITU ARTIKKELI Käsikirjoitus saapunut 14.8.2016 Muokattu käsikirjoitus saapunut 20.10.2016 Hyväksytty julkaistavaksi 14.11.2016 PeTe_022017_20170504_final.indd 6 5.5.2017 14.14
Artikkelin otsikointi ”Älkää jättäkö näitä ihmisiä yksin” on erään haastattelemani isän vetoomus, jota hän ehdotti väitöstutkimukseni otsikoksi. Tästä huolimatta jäljellejääneiden kokemukset ja sopeutuminen ovat olleet vähän tutkittuja ja vaiettuja aiheita. Syyllisyyden tahraama vanhemman selviytymistarina lapsen itsemurhan jälkeen PeTe_022017_20170504_final.indd 7 5.5.2017 14.14. Narumo (2010) on Perheterapia-lehden artikkelissaan tarkastellut itsemurhan tehneiden läheisille suunnattujen, ammatillisesti ohjattujen vertaistukiryhmien toteutusta dialogisuuden ja narratiivisuuden näkökulmasta. Nuoren itsemurhaan päättynyt elämä vanhemman kertomana”, jossa tutkimustehtävänä oli itsemurhan tehneen lapsen vanhempien subjektiivisten kokemusten tavoittaminen narratiivisen haastattelun keinoin (Kiuru, 2015). Itsemurhien ehkäisy tuleekin nähdä kokonaisuutena, joka kattaa preja postvention. Pääsen toteuttamaan hänen toiveensa tämän tekstin puitteissa. Päätän artikkelin sen pohtimiseen, mikä merkitys itsemurhien ehkäisytyölle on jäljellejääneiden kokemusten kuulemisella ja pyrkimyksellä ymmärtää niitä. Empiirisessä osuudessa tarkastelen, millaiseksi vanhemmat rakentavat asemaansa lapsen itsemurhan jälkeen, ja mitä he kertovat selviytymisestään asemoitumistapaansa liittyen. He muodostavat myös merkittävän itsemurhien riskiryhmän (Krysinska, 2003). Hän kuvaa, että vertaisryhmätoiminnan tavoitteena on hyödyntää samassa tilanteessa olevien keskinäistä kokemusta, siihen perustuvaa ymmärrystä ja tukea. Venäläinen, 2012). Itsemurha voi tuottaa jäljellejääneille mielenterveysongelmia ja syrjäytymistä (Saarinen, Hintikka, Lehtonen, Lönnqvist & Viinamäki, 2002). Itsemurhan vaikutukset itsemurhan tehneen henkilön läheisiin ja yhteisöön ovat traagiset ja kauaskantoiset. Kysyn, millaisia asemoitumistapoja vanhemmilla on lapsen itsemurhan jälkeen ja miten itsemurhamenetyksestä selviytyminen merkityksellistyy näissä tavoissa. Tässä artikkelissa näkökulma on nuoren elämän retrospektiivisen tulkinnan sijaan vanhemman kerronnassa ja selviytymisessä. Kuvaavasti voidaan todeta, että itsemurhan tekijä pääsee tuskastaan, mutta läheisten kärsimys on vasta alkamassa (Clements, DeRanieri, Vigil & Benasutti, 2004). Tämä tarkoittaa, että on paljon perheitä, joissa joudutaan kohtaamaan nuoren viimeinen teko ja menetyksen jälkeinen aika. 7 6 Suomalaisen itsemurhan kulttuuriseen kehään lukeutuu muita Euroopan maita suurempi nuorten aikuisten itsemurhakuolleisuus (Eurostat, 2015a?c; WHO, 2015). Katson, että vanhemman asemoitumistapa menetyksen jälkeen on lähtökohta lapsen itsemurhasta puhumiselle erilaisissa ammatillisissa ja yhteisöllisissä kohtaamisissa, sekä määräävä tekijä selviytymisprosessissa. Teoreettisen osuuden jälkeen kerron väitöstutkimukseni toteutuksesta ja taustoitan ymmärrystäni vanhemman asemoitumistavasta. Ymmärrän asemoitumistavan sisältävän vanhemman kokemuksen syyllisyyden ja vastuun sijoittumisesta lapsen itsemurhakuolemassa, sekä menetyskokemukseen sisältyvät tunteet. Artikkeli rakentuu siten, että kuvaan ensin itsemurhan tabuluonteen vaikutusta jäljellejääneiden selviytymiseen ja itsemurhaa läheisen, erityisesti vanhemman, menetyskokemuksena. (Uusitalo, 2006; Marjamäki, 2007.) Vaikkakaan yksimielisyyttä ei ole saavutettu, toisissa tutkimuksissa on osoitettu, että jäljellejääneiden omaisten suru on erityislaatuista ja vaikeampaa kuin muilla tavoin omaisensa menettäneiden suru (Reed, 1998; Jordan, 2001). Kerronnan kautta vanhempi asemoi itseään ja muita toimijoita suhteessa lapsen itsemurhaan siten, että itsemurhan syiden tietynasteinen ymmärtäminen ja oma selviytyminen mahdollistuvat (vrt. Tällöin vanhemman on kerronnan avulla etsittävä paikkaa syyllisyydelle ja vastuulle. Artikkeli perustuu väitöstutkimukseeni ”Tragedian tarina. Katson, että vanhemman asemoitumistapa menetyksen jälkeen on lähtökohta lapsen itsemurhasta puhumiselle erilaisissa ammatillisissa ja yhteisöllisissä kohtaamisissa, sekä määräävä tekijä selviytymisprosessissa. On kuitenkin myös tärkeää lisätä ulkopuolisten ymmärrystä jäljellejääneiden kokemuksista avun tavoittamisen edistämiseksi. Heidän elämänsä muuttuu pysyvästi menetyksen jälkeen ja he ovat alttiita monenlaisille seurauksille
Suruprosessi voi kestää pitkään ja siitä selviytyäkseen ihminen käyttää monia erilaisia keinoja (Lazarus, 1966; Lazarus & Folkman, 1984; Uusitalo, 2006). ITSEMURHA LÄHEISEN MENETYSKOKEMUKSENA Tutkimukset, joissa on selvitetty lapsen itsemurhalle menettäneiden vanhempien kokemuksia ja sosiaalisen tuen tavoittamista, ovat paikantaneet paradoksin. Lapsen kuolema aiheuttaa vanhemmalle haavan, josta toipuminen voi muodostua mahdottomaksi (De Vries, Davis, Wortman & Lehman, 1997; Song, Floyd, Seltzer, Greenberg & Hong, 2010). Omaisten onkin todettu kokevan voimakkaita leimautumisen tunteita (McNiel, Hatcher & Reubin, 1988; Van Dongen, 1993; Watson & Lee, 1993; Cvinar, 2005). Itsemurhiin kytkeytyy kulttuurista vaikenemista ja kieltämistä (Arnstberg, 2007), joskin nykyajan tabuna (ks. Laitinen, 2009) itsemurhailmiö on näkyvillä. Lisäksi tutkimukseen osallistumisesta voi muodostua jäljellejääneille tärkeä kokemus selviytymisprosessin kannalta. Ilmiön esiintymistä on selitetty erilaisilla syillä, jotka kiinnittyvät usein jollakin lailla eristäytymiseen tai eristämiseen ja leimautumiseen. Tällaisia ovat esimerkiksi vanhempien kokemat äärimmäiset tunteet, kuten sokki, syyllisyys, häpeä, viha (Jordan & McIntosh, 2011) ja leimautuminen (Ratnarajah & Maple, 2011). Lapsen itsemurhalle menettäneiden vanhempien surukokemuksia voidaan pitää erityisen vaikeina. Perheenjäsenen itsemurha on kokemuksena sekä henkilökohtainen että yhteisöllinen (Dunn & Morrish-Vidners, 1987–1988; Saarinen ym., 2002; Hanna Kiuru PeTe_022017_20170504_final.indd 8 5.5.2017 14.14. Surukirjallisuudessa on esitetty, että lapsen kuolema on pahin kuolema, jonka vanhempi voi kohdata (De Vries, Dalla Lana & Flack, 1994). Itsemurhiin liittyy yhteiskunnassa kielteisiä piirteitä, mikä vaikuttaa ihmisten asenteisiin itsemurhamenetyksen kokeneita omaisia kohtaan (Clements ym., 2004). Suru on esimerkki selviytymisestä prosessina. 8 Perheterapia 2/17 JÄLJELLEJÄÄNEET ITSEMURHATABUA RIKKOMASSA Itsemurha nähdään usein itsekkäänä, järjettömänä ja ympäristöä kohtaan julmana tekona (Uusitalo, 2009, s.148). Koska itsemurhaan päätynyt ei ole enää kertomassa tekonsa syistä, jäljellejääneiden kokemukset määrittyvät tärkeiksi. Lapsen ja vanhemman välisestä erityisestä siteestä johtuen lapsen kuolema saattaa aiheuttaa vanhemmalle kokemuksen, että myös osa hänestä on kuollut (Sanders, 1993). Muihin kuolinsyihin verrattuna erityisesti lapsen itsemurhakuolemaan voi liittyä haasteita, joita ei muiden kuolemien yhteydessä esiinny. Itsemurhan jälkeen läheisten asema yhteisössä voi muodostua vaikeaksi. Laitinen, 2009). Kokemuksistaan kertomalla heidän on mahdollista rikkoa myyttejä, joita itsemurhiin on liitetty, ja muuttaa yhteiskunnassa vallitsevia leimaavia asenteita itsemurhamenetyksen kokeneita kohtaan. Itsemurhiin liittyy torjumista ja sensaatiohakuisuutta, syyttömien ja syyllisten etsimistä sekä näkemyksiä hyvästä ja pahasta (vrt. Voidaan ajatella, että tutkimukseen osallistumalla ja tarinoidensa kautta itsemurhamenetyksen kokeneet voivat purkaa itsemurhan tabuluonnetta. Vaikka vanhempien tukiverkoston jäsenet ovat kertoneet tarjonneensa tukea, vanhemmat ovat puolestaan raportoineet, ettei kyseistä tukea ole ollut saatavilla. Tämä on yhteydessä osallistumisen mahdollistamaan merkityksenantoprosessiin, uusien näkökulmien löytämiseen ja toiveeseen voida auttaa muita (Dyregrov et al., 2011). Ulkopuolisten on vaikea tavoittaa menetyksen kohdanneiden kokemuksia ja surun erityisyyttä, mikä hankaloittaa tarjotun avun vastaanottamista ja vaikuttavuutta (Maple, 2005). (Thompson & Range, 1992; Van Dongen, 1993; Seguin, Lesage & Kiely, 1995.) Jäljellejääneille muodostuu herkästi kokemus, että heillä ei ole lupa puhua menetetyn läheisen elämästä, itsemurhasta tai omasta surustaan (Maple, Edwards, Plummer & Minichiello, 2010; Kiuru, 2015). Vastakkainasettelu ja ääripäisyys korostuvat (Kiuru, 2015). Jäljellejääneiden kokemukset leimatuksi ja sosiaalisesti eristetyksi tulemisesta ovat yhteydessä itsemurhan tabuluonteeseen. Itsetuho määritellään sosiaaliseksi ongelmaksi, mutta siitä puhuminen suoraan ja oikeilla nimillä, eri näkökulmat huomioiden, on vaikeaa (Kiuru, 2009)
PeTe_022017_20170504_final.indd 9 5.5.2017 14.16. 8 Vaikka vanhempien tukiverkoston jäsenet ovat kertoneet tarjonneensa tukea, vanhemmat ovat puolestaan raportoineet, ettei kyseistä tukea ole ollut saatavilla
79–89; Lord, 2000, s. Yksi pariskunta osallistui yhdessä tutkimukseeni. Toiset vanhemmat puolestaan näkivät poikansa aktiivisena toimijana, joka oli rakentanut itse tuhoaan. Heidän perheensä kohtaloon on kuulunut kahden lapsen itsemurhakuolema. Vanhempien narratiiviset haastattelut muodostivat tutkimuksen pääaineiston, jota täydensivät vanhempien kanssa käydyt sähköpostikeskustelut sekä heidän antamansa lisämateriaali, joka koostui vanhempien omista muistelmista ja itsemurhan tehneiden nuorten päiväkirjamerkinnöistä ja jäähyväiskirjeistä. Vanhemmat vastasivat haastattelukutsuun, joka julkaistiin itsemurhan tehneiden läheisten vertaistukiryhmä Surunauha ry:n jäsentiedotteessa (4/2010). Yhteistä vanhempien kertomuksille oli, että niitä hallitsivat moraaliset ja yksilön vastuuseen perustuvat luokitukset. Vahvimpana tunteena itsemurhan jälkeisessä selviytymisessä on kuitenkin syyllisyys, joka voi kääntyä sisäänpäin ja johtaa siten itsesyytöksiin tai kääntyä ulospäin ja näkyä muiden syyllistämisenä (Dunn & Morrish-Vidners, 1987–1988). SYYLLISYYDEN JA VASTUUN SIJOITTUMINEN ITSEMURHAKUOLEMASSA Syyllisyyden sietäminen ja käsittely kuuluvat olennaisena osana suruun ja selviytymiseen itsemurhamenetyksen jälkeen (Cerel, Jordan & Duberstein, 2008). Niiden avulla on syntynyt kerronnallinen aineisto, joka kertoo keskiluokkaisten nuorten itsemurhaan päättyneestä elämästä heidän vanhempiensa tulkitsemana. 64). Syyllisyyden tiedetäänkin olevan itsemurhien yhteydessä voimakkaampaa ja pitkäkestoisempaa kuin muiden kuolemien yhteydessä (Hauser, 1987, s. Haastattelut toteutuivat joulukuun 2010 ja maaliskuun 2011 välisenä aikana. Toisaalta läheinen voi kokea syyllisyyttä teoistaan, sanoistaan ja ajatuksistaan tai siitä, mitä ei ole tehnyt, sanonut ja ajatellut. Tarinoiden avulla vanhemmat kykenivät antamaan merkityksiä menneelle, mutta myös omalle tulevaisuudelleen. Haastatteluhetkellä yhdeksän vanhempaa oli työelämässä mukana. Yhtä vanhempaa lukuun ottamatta haastateltavat löytyivät jäsentiedotteen kautta. Nuoret olivat kuollessaan 15–31-vuotiaita. (Smolin & Guinan, 1993, s. 43–44; Fine, 1997, s. Lisäksi se voi olla monisävyistä. Merkillepantavaa kuitenkin on, että valtaosalla heistä on korkeakoulututkinto ja/tai sosiaali-, terveystai kasvatusalan koulutus. Omaan syyllisyyteen ja muiden syyttämiseen liittyy myös kysymys vastuusta itsemurhakuolemassa. Syyllisyys voi olla henkiin jääneen syyllisyyttä. Hanna Kiuru PeTe_022017_20170504_final.indd 10 5.5.2017 14.14. 48.) Koettu syyllisyys yhdistyy suruun, mikä tekee surusta epäpuhdasta (Tuomaala, 2004). AINEISTO Väitöstutkimukseni edustaa narratiivista haastattelututkimusta, ja siihen osallistui 11 äitiä ja kolme isää, jotka kertoivat kuolleen lapsensa elämänkulusta. Loput olivat ikänsä perusteella tai terveydellisistä syistä eläkkeellä. Jäljellejääneet voivat sijoittaa vastuuta itsemurhan tekijään toimijana tai tämän ympärillä olleisiin toimijoihin. Koettu syyllisyys yhdistyy suruun, mikä tekee surusta epäpuhdasta. Tämän artikkelin perustana oleva aineisto rajautuu haastatteluihin. 10 Perheterapia 2/17 Uusitalo, 2006). Jäljellejääneiden omaisten surureaktioista on havaittu voimakasta vastuun tunnetta, kieltämistä ja häpeää (Watson & Lee, 1993; Bailey, Kral & Dunham, 1999; Wright, 1999). Sosioekonomiselta taustaltaan ja asemaltaan he edustavat heterogeenistä joukkoa. Vanhemmat olivat haastatteluhetkellä 43–76-vuotiaita. Näin tarinan kertominen oli yhteydessä vanhempien omaan selviytymisprosessiin. Vanhemmat rakensivat haastatteluissa niin itsemurhan tehneen poikansa elämäntarinaa kuin omaansakin. Analyysi osoitti, että jotkut vanhemmat pitivät poikaansa uhrina, joka oli joutunut ulkoisten voimien julman tuhon kohteeksi. Vanhemman syyllisyys voi lisäksi kiinnittyä kokemukseen vanhemmuuden epäonnistumisesta (Miles & Perry, 1985). Owens, Lambert, Lloyd ja Donovan (2008) ovat toteuttaneet haastattelututkimuksen haastattelemalla vanhempia, joiden poika oli tehnyt itsemurhan 18–30-vuotiaana
PeTe_022017_20170504_final.indd 11 5.5.2017 14.16. 10 Analyysin ja tulkinnan kohteena on surevan ja syyllisyyden kuormittaman vanhemman yhdessä tutkijan kanssa rakentama kertomus nuoren elämästä
Tarinallisen tutkimuksen analyysitavat voidaan jakaa tarinoiden analyysiin ja tarinalliseen analyysiin. Keskitalo-Foley, 2004) mahdollisti vanhempien oman äänen esiintuomisen. Asteittain tragedian tarina kääntyy kohti vanhemman selviytymistarinaa, jossa vanhempi jäsentää, missä merkityksessä lapsen itsemurhatragediasta voi selviytyä. Elämäntarina pohjautuu vanhemman tulkintaan nuoren elämästä. Vanhempien tuottamista kertomuksista jäsentyikin juonellistamisen avulla kolme tarinaa, jotka ovat menetetyn nuoren elämäntarina, tragedian tarina ja vanhemman selviytymistarina. ANALYYSIMENETELMÄT Ymmärrän kerronnallisuuden kokemuksellisen tiedon rakentajana ja välittäjänä (ks. VarPeTe_022017_20170504_final.indd 12 5.5.2017 14.14. Kerronnallisuus näkyy analyysitavassa, mutta itse aineiston ei tarvitse olla tarinamuodossa. Artikkelin läpileikkaavana kysymyksenä on, miten paljon toisen toimijan kokemuksellisuutta on mahdollista tavoittaa. 35; 1995, s. Eri tapahtumia ja asioita suhteutetaan toisiinsa ja ajatellaan, että niiden välillä on juonirakenne. Tarinallisella analyysillä sen sijaan tarkoitetaan sitä, että aineistosta rakennetaan analyysin avulla tarinallisia tulkintoja. Tarinat tekivät näkyväksi, miten erilaisten polkujen ja prosessien kautta nuoren elämä voi edetä itsemurhaan. Analyysin ja tulkinnan kohteena on surevan ja syyllisyyden kuormittaman vanhemman yhdessä tutkijan kanssa rakentama kertomus nuoren elämästä. Jälkikäteen pyritään näin osoittamaan, miten jokin lopputulos on mahdollisesti syntynyt. 13 12 Perheterapia 2/17 Hanna Kiuru Heistä yhdeksän oli poikia ja viisi tyttöjä. VANHEMMAN KERTOMUS JA ERI TARINOIDEN MERKITYS Narratiivisessa haastattelututkimuksessa haastateltava ja tutkija rakentavat yhdessä kertomusta, joka lisää kertojan, tutkijan ja ympäristön ymmärrystä tutkimuskohteena olevasta ilmiöstä (Romanoff, 2005, s. Vanhemman kokemus selviytymisestä tulee ymmärrettäväksi menetyskokemuksen kautta. Tarinoiden analyysissä tutkimusaineistoksi kerättyjä tarinoita yhdistellään jonkin logiikan perusteella, tematisoidaan, luokitellaan ja tyypitellään laadullisessa tutkimuksessa totuttuun tyyliin. Tästä pääkertomuksesta on löydettävissä sivujuonia, jotka kiinnittyvät vanhemman suruprosessiin ja selviytymiseen. Menetetyn nuoren tragedian tarina kertoo itsetuhoprosessista tapahtumakulkuna, jossa vanhempi määrittää syyllisiä ja etsii paikkaa vastuulle. 250). Tämän artikkelin tulkinnat pohjautuvat nuoren tragedian tarinaan ja vanhemman selviytymistarinaan. Elämäkerrallinen lähestymistapa (ks. Heikkinen, 2007). 13–16.) En etukäteen sitoutunut kumpaankaan tarinallisen tutkimuksen analyysitapaan, mutta tulkinnan edetessä huomasin ratkaisujeni sisältävän piirteitä kummastakin menetelmästä. Tavoitteena on, että tarinan yksittäiset elementit sidotaan juonellistamisen avulla yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Näin itsemurhasta puhuminen, menneen muistelu, nykyisyyden ja tulevaisuuden tarkastelu ovat voineet mahdollistaa vanhemmalle terapeuttisia tuntemuksia (Kiuru, 2015). Tutkimuksen analyysi perustui narratiivisuuteen ja sisällönanalyysiin tukeutuen myös elämäkerralliseen otteeseen. (Polkinghorne, 1988, s. Esitin vanhemmalle haastattelussa ohjevirkkeen, jossa pyysin häntä kertomaan lapsen elämäntarinan kaikkine tapahtumineen ja kokemuksineen, jotka ovat hänelle tärkeitä. Kuolemasta oli haastatteluajankohtana kulunut lyhimmillään puoli vuotta ja pisimmillään 26 vuotta. Vanhempien tuottamista kertomuksista jäsentyikin juonellistamisen avulla kolme tarinaa, jotka ovat menetetyn nuoren elämäntarina, tragedian tarina ja vanhemman selviytymistarina. Menetyksen ja selviytymisen kokemuksia ei voi irrottaa toisistaan, minkä vuoksi myös tragedian tarina ja selviytymistarina kietoutuvat vahvasti toisiinsa. Tutkimusaineisto on tarinallista, mutta analyysimenetelmältä tätä ei edellytetä
(Kiuru, 2015, s. Surun, ikävän, syyllisyyden ja vihan tunteet olivat vuorotellen tai rinnakkain tilanteessa läsnä. (Kiuru, 2015, s. Traumaattisen tapahtuman käsittelyn vaiheet nousivatkin vanhempien kerronnassa esiin joko vanhemman kuvaamina tai minun paikantaminaSyyllisyyden tahraama vanhemman selviytymistarina lapsen itsemurhan jälkeen PeTe_022017_20170504_final.indd 13 5.5.2017 14.14. Hänen tutkimuksensa perustuu ajatukseen, että kieltä voidaan käyttää kulloiseenkin kontekstiin liittyvien päämäärien saavuttamiseksi, jolloin kielenkäyttäjät näyttäytyvät aktiivisina neuvottelijoina. 198.) Kerrontatapojen erilaisuus ja vanhemman asemoitumistapa on osittain selitettävissä kriisiprosessin vaiheiden (ks. (Venäläinen 2012.) Venäläinen (2012) ymmärtää toimijuuden olevan sidoksissa valtaan ja diskursseihin ja muodostuvan sosiaalisesti. Haastattelut kestivät yhdestä neljään tuntiin. -Minä olin siinä kaikkein lähimpänä. Vuorovaikutus oli tunnelatautunutta. Viattoman uhrin positiossa naiset todistelivat uhriuttaan muun muassa oman väkivaltaan osallisuuden kiistämisellä, tekemällä eron väkivallan tekijän ja itsensä välille sekä väkivallan vakavuuden ja mielettömyyden korostamisella. Venäläinen selvitti tutkimuksessaan, millä tavoin väkivallan uhreina olleet naiset asemoivat kertomuksissaan itsensä ja väkivallan muut osapuolet, ja kuinka sukupuoli ja väkivalta tällöin merkityksellistyvät. (Kiuru, 2015, s. Usean vanhemman kanssa kohtaamisesta ja kertomuksen rakentamisesta muodostui hyvin intiimi ja ajallisesti pitkä tilanne. Käsitteeseen kiteytyy ajatus, että kertojan ja kuuntelijan välillä käydään useimmiten näkymättömiä ja tiedostamatta tapahtuvia tilanteen ehtojen ja rajojen tunnusteluja (Vilkko 1997). Kohtaamisissa tämä välittyi molemminpuolisina tarkkailevina katseina, haastavina lauseina tai jotain etsivänä ilmapiirinä. 13 12 sinaisen haastatteluotteen tai -tekniikan lisäksi oli tärkeää mieltää vanhemman kerrontaa tukeva asettautuminen haastattelussa. Ne perustuivat hallitsevasti vanhemman tekemään tulkintaan ja määrittelyyn minusta ihmisenä ja kuulijana. Vanhemmat haastoivat minua, mitä kykenisin vastaanottamaan ja toisaalta, mitä minulla olisi oikeus kuulla. Tällöin vanhemman on täytynyt kertomuksessaan neuvotella suhteensa syyllisyyteen sen kaltaiseksi, että ne ovat mahdollistuneet. Jokaisen vanhemman kertomuksella on ominaisleimansa, jota on määrittänyt koettu syyllisyys. Että niin iso se on [se syyllisyys] --” ”Turha tulla sanomaan, että eihän se sinun syysi [ollut], kyllä mä tiedän, ettei se minun syyni varsinaisesti ole, mutta ihan turha kenenkään tulla mulle sanomaan, että älä syytä itseäsi.” Vanhemman selviytymisprosessi on määrittänyt haastattelutilannetta ja minulle kerrottujen asioiden sisältöä. Tätä voidaan lähestyä elämäkertasopimuksen käsitteellä (mt.). Vanhemman kokema syyllisyys ja sen suuruus vaikuttivat siihen, millaisesta asemasta käsin hän kertomustaan rakensi. Vahvan naisen positiossa uhriutta pyrittiin etäännyttämään itsestä tekemällä eroa entisen ja nykyisen minän sekä entisen ja nykyisen elämän välille. Minä olisin voinut luoda -vahvan luottamuksen elämään, että kyllä se kantaa. 71–72.) Haastattelussa vanhemman tuska asettui välillemme ja raamitti tilannetta. Naisten tavoittelemat subjektipositiot olivat viaton uhri tai vahva nainen, joiden todisteluun he käyttivät erilaisia diskursseja. Voidaan ajatella, että kunkin vanhemman päämäärinä ovat olleet lapsen itsemurhan syiden tietynasteinen ymmärtäminen ja itsemurhamenetyksestä selviytyminen. 77.) Vanhempien asemoitumistapoja lapsen itsemurhan jälkeen voidaan rinnastaa Venäläisen (2012) kuvaamiin parisuhdeväkivallan uhreina olleiden naisten asemoitumispyrkimyksiin ja niissä käyttämiin neuvottelustrategioihin. Cullberg, 1991) etenemisellä. SYYLLISYYS JA SIIHEN PERUSTUVAT ASEMOITUMISTAVAT ”Että koska äitihän se on, joka kaikesta vastaa ja minä epäonnistuin. Vastaavanlaisia neuvottelustrategioita oli löydettävissä myös vanhempien kertomuksista, joissa he pohtivat suhdettaan syyllisyyteen. Lähes jokainen haastattelu sisälsi myös runsaasti haastattelun ulkopuolista keskustelua, joka pitkitti tilannetta merkittävästi. Vanhempien kohtaamisissa nämä tunnustelut olivat niin näkymättömiä ja tiedostamattomia kuin näkyviä ja tiedostettujakin. 74; s. Lisäksi vanhemman suru muodosti lähtökohdan kerronnalle
Vuorovaikutus oli tunnelatautunutta. PeTe_022017_20170504_final.indd 14 5.5.2017 14.17. 15 xxx Haastattelussa vanhemman tuska asettui välillemme ja raamitti tilannetta
(Kiuru 2015, s. Kertomuksissa oli läsnä vihan, pettymyksen, epäoikeudenmukaisuuden ja ulkopuolelle jäämisen tuntemuksia. Näihin pohjautuvissa kokemuksissa vanhemman syyllisyyden rinnalle asettui myös muiden syyttäminen. 199.) Nuoren kuolemaa edeltäneistä olosuhteista ja viimeisistä vaiheista riippumatta nuori oli kohdattu varsin usein joko erityistai peruspalveluiden piirissä. Vanhemman suhtautuminen lapsen itsemurhaan ja omaan osallisuuteensa siinä oli tuolloin neutraalimpaa ja käsitellympää. Tuolloin vanhemman ymmärrys omasta lapsesta oli muuttunut tämän kuoleman jälkeen, mutta mahdollisesti myös ajatukset elämäntarkoituksesta yleensä ja vanhemman koko arvomaailma. (Kiuru 2015, s. Uudelleen orientoitumisen vaiheessa tapahtuma saavuttaa hyväksynnän, joka on perusta uuteen elämäntilanteeseen sopeutumiselle. Mikäli menetys oli ajallisesti kaukaisempi, vanhempi saattoi itse nähdä surutyönsä edenneen kriisiprosessin vaiheita myötäillen. 199–200.) Syyllisyyteen perustuvassa positiossa vanhempi mietti omien valintojensa merkitystä lapsen elämälle ja kuolemalle, tekemättä jättämisiään tai sokeuttaan huomata ympärillään tapahtuneita asioita. (Kiuru 2015, s. Positioita määritti kunkin vanhemman yksilöllinen suruja selviytymisprosessi. Mikäli vanhempi oli kyennyt etäännyttämään omaa syyllisyyttään, kertomuksissa korostui usein nuoren toimijuus ja pohdinnat sen merkityksestä viimeiselle teolle. Lapsen itsemurhan ollessa tuoreempi, pystyin löytämään vanhemman kerronnasta piirteitä, jotka sopivat erityisesti työstämisja käsittelyvaiheen tai uudelleen orientoitumisen vaiheen reagointitapoihin. Hän saattoi kertoa itse rankaisevaan sävyyn omasta toimijuudestaan tai vaihtoehtoisesti todeta itseään puolustaen tai rationaalisesti, että oli toiminut vallinneessa ajassa parhaan ymmärryksensä mukaan. Mielettömyys oli aiheutunut palvelujärjestelmän ongelmakohdista ja kyvyttömyydestä tarjota oikeanlaista tukea ja apua tai nuoren vääränlaisista sosiaalisista suhteista, joiden myötä Syyllisyyden tahraama vanhemman selviytymistarina lapsen itsemurhan jälkeen PeTe_022017_20170504_final.indd 15 5.5.2017 14.14. Syyllisyyteen perustuvassa positiossa korostuivat vanhemman ajatukset lapsen kyvystä salata asioita ja omasta sokeudesta, jolloin vanhempi rakensi eroa entisen ja nykyisen ymmärryksensä välille. (Cullberg, 1991.) Mitä pidemmällä vanhemman selviytymisprosessi oli haastatteluhetkellä, sitä vahvemmaksi nuoren elämäntarina ja vanhemman selviytymistarina muodostuivat. Vanhemmat kohdistivatkin palvelujärjestelmään vahvaa kritiikkiä. (Kiuru, 2015.) Muiden syyttämiseen perustuvan position tarinoissa vanhemmat korostivat lapsen hyvyyttä, kyvykkyyttä ja viattomuutta sekä sitä mielettömyyttä, johon nuori ja perhe olivat tulleet osalliseksi esimerkiksi nuoren masennuksen tai päihteidenkäytön myötä. Lapsen itsemurha on ollut vanhemmalle äärimmäinen tilannekohtainen kriisi, joka on käynnistänyt kriisiprosessin vaiheiden mukaiset reagointija käsittelytavat. Mikäli vanhemman suruprosessi oli puolestaan kovin keskeneräinen, hallitsevaksi tarinaksi nousi nuoren tragedian tarina, jota kysymykset syyllisyyden ja vastuun sijoittumisesta kuljettivat eri suuntiin. Omaan lapseen liitettiin kertomuksissa hallitsevasti positiivisia kuvauksia. Syyllisyyteen perustuvassa positiossa vanhempi mietti omien valintojensa merkitystä lapsen elämälle ja kuolemalle, tekemättä jättämisiään tai sokeuttaan huomata ympärillään tapahtuneita asioita. 95.) Työstämisja käsittelyvaiheessa tapahtuneen käsittely perustuu oman mielen prosesseihin ja myös suru saa sijansa. Vanhemmat kuvasivat lapsiaan kyvyiltään poikkeuksellisen lahjakkaina ja luonteiltaan erityisinä. (Kiuru, 2015, s. Tuolloin nuoren toimijuus vaikutti keskeneräiseltä tai lamaantuneelta mahdollisuuksien ja kykyjen runsaudesta huolimatta. Positiivisten kuvausten rinnalla moni vanhempi kykeni tarkastelemaan myös kriittisesti lapsen toimijuutta. 15 ni. 198–199.) Poikkeavien juonien kautta vanhempien asemoitumistavoiksi muodostuivat syyllisyyteen ja muiden syyttämiseen perustuvat positiot. Tarinoissa korostuivat myös ydinperheeseen liittyneet tapahtumat ja ominaisuudet sekä pohdinnat vanhemman omasta toimijuudesta suhteessa lapseen
237.) Vanhempien kokemuksia nuoren itsemurhan jälkeen on kuvastanut huomattavan usein yksinjääminen suhteessa ammattiapuun, mikä on koskenut vanhempaa, mutta myös muuta perhettä. Viha kohdistui lapsen itsemurhatekoon, elämän epäreiluuteen ja siihen, miten nuori oli palvelujärjestelmässä kohdattu. Selviytyminen voi määrittyä kyvyksi nähdä omalle elämälle jatko tai kyvyksi kokea oma elämä mielekkäänä menetyksestä huolimatta. Tutkimuksen (Kiuru, 2015) eettisyyden kannalta on ollut tärkeää, että kunkin vanhemman kertomus päättyi jonkinlaiseen juonelliseen jaksoon toipumisesta tai Hanna Kiuru PeTe_022017_20170504_final.indd 16 5.5.2017 14.14. 202.) ”-tällä hetkellä mä olen vain vihainen.” Toisin toimimisen mahdollisuus oli osa niin syyllisyyteen kuin muiden syyttämiseen perustuvaa positiota. Kyse voi olla siitä, että vanhemman kokema syyllisyys johtaa tulkitsemaan muiden toimintaa ylikorostuneesti. ”On niin monta asiaa, missä joutuu ajattelemaan, jos ja jos mä olisin. Yksittäisillä teoilla ja tapahtumilla on voinut olla vanhemman selviytymisen kannalta suuri merkitys, vaikka tilanteessa osallisena olleet toimijat eivät ole ehkä sitä tiedostaneetkaan. (Kiuru, 2015, s. (Kiuru, 2015, s. Mikäli apua ei tarjota, menetyksen kokenut voi määritellä omaa syyllisyyttään ja arvoaan siihen verraten. Kuitenkin ajan kuluessa vanhemman on täytynyt päästää sen ajattelemisesta jonkinasteisesti irti oman selviytymisensä vuoksi, ettei vaihtoehtoisten kertomusten ja juonipolkujen kuvittelusta ole muodostunut kahlitsevaa kokemusta. Huoli puolestaan merkityksellistyi tarinoissa vanhemman oman perusturvallisuuden tunteen järkkymiseen ja siihen, miten läheiset selviävät nuoren kuolemasta. Lapsen itsemurhan jälkeen vanhemman todellisuus rakentuu aiempaan nähden eri tavalla, jolloin myös merkitysten anto asioille muuttuu. Moni vanhempi palasi muistoissaan arjen tilanteisiin ja ihmisten reaktioihin, jotka olivat jääneet vanhemman mieleen joko kielteisinä tai myönteisinä. Lapsen palvelukontaktien osalta vanhempien kertomuksissa toistuivat kielteiset huomiot, arvostelu ja joissain tarinoissa myös eri tahojen tuomitseminen. 200; s. --” ”Ei omaa lasta voi unohtaa, koskaan.” TRAGEDIASTA SELVIYTYMINEN Vanhemmat kertoivat selviytymisestään menetyskokemuksensa kautta. (Kiuru, 2015, s. 244.) ”Alkoi uusi ajanlasku.” ”Maailmankaikkeus meni uusiksi.” Lapsen itsemurhasta selviytyminen merkitsee vanhemmille eri asioita, jolloin myös selviytymistarinan muodostuminen on ollut vanhemmasta riippuvainen. 227.) Tällöin toisin toimimisen rinnalle asettuu hiljalleen armo itseä kohtaan. Lapsen itsemurhasta oli tullut vanhemmille pysyvä arpi ja osa elämää. Sit jossain vaiheessa mulle tulee, että ehkä mä voin nyt lopettaa tän jossittelun, että tässä elämässä nyt on käynyt näin, kun on käynyt. (Kiuru, 2015, s. 16 Perheterapia 2/17 ongelmat olivat alkaneet. Tulkittavissa on, että kokemus yksinjäämisestä vahvistaa entisestään itsemurhamenetykseen liittyviä häpeän ja syyllisyyden tunteita. 241–242.) Tarinoiden perusteella suruun ja selviytymiseen liittyvien yksilöllisten kokemusten ja tunteiden ymmärtäminen on tärkeää avun suuntaamisen ja sen tavoittavuuden kannalta. 237.) ”-kun siinä surussa on niin läsnä se pettymys ja aggressio -Ja sit se, että varmaan keskimäärin näihin kokemuksiin liittyy myös sitten aika paljon jotenkin häpeää.” Häpeän tunteen vanhemmat liittivät omaan epäonnistumiseensa vanhempana. Viha, pettymys, häpeä ja huoli toistuivat tarinoissa. Vihan tunteisiin kietoutui myös pettymys. Tällöin yksittäiset asiat saavat helposti kielteisen tai positiivisen leiman. Nuoren kuoleman jälkeiseen aikaan sijoittuvissa tarinoissa vanhemman syyllisyyteen ja muiden syyttämiseen perustuvien positioiden rinnalle asettui kirjo muita tunteita. Voi syntyä kokemus, ettei ole oikeutettu apuun. (Kiuru, 2015, s. Vaikka vanhempien oli pitänyt rakentaa ymmärrys ja suhde lapseen uudelleen, oma vanhemmuus ei ollut myöskään päättynyt nuoren kuolemaan (mt., 228). (Kiuru, 2015, s
PeTe_022017_20170504_final.indd 17 5.5.2017 14.17. 16 Katson, että siinä missä sensitiivisiin aiheisiin tarttuminen ja niistä puhuminen on tutkijalle vaikeaa, on kipeistä asioista kertominen niiden kokijalle merkityksellistä
19 18 Perheterapia 2/17 Hanna Kiuru selviytymisestä. Monella vanhemmalla näytti olevan siihen myös tarve. PeTe_022017_20170504_final.indd 18 5.5.2017 14.14. Cerel, J., Jordan, J. (2007). --” Syyllisyyteen tai muiden syyttämiseen perustuneesta positiosta riippumatta, tutkimukseen osallistuminen on edellyttänyt, että vanhempi on kokenut jollakin tapaa selviytyneensä lapsen itsemurhasta. The Impact of Suicide on the Family. Oleelliseksi näen myös sen, että kohtaamisissa tutkija kykenee puhumaan suoraan ja vapautuneesti haastateltavien traumaattisistakin kokemuksista. Svenska tabun. (2008). E., Kral, M. Vaikka selviytymisen saama merkitys muodostui yksilölliseksi, jokainen vanhempi teki eron entisen ja nykyisen elämän välillä, jossa jakajana oli lapsen itsemurha (ks. Näin kaikki palaa lopulta kysymykseen, missä määrin toisen todellisuutta on mahdollista tavoittaa. 254.) Siinä missä lapsen itsemurhakuolema on erityisen traumaattinen tapahtuma vanhemmalle, on työntekijöiden näkökulma huomioiden tulkittavissa, että menetyksen kokeneet vanhemmat muodostavat haastavan ryhmän ammattiauttajille. & Dunham, K. Omiin tutkimuskokemuksiini perustuen pidän tärkeänä, että tutkijoilta löytyy uskallusta tarttua sensitiivisiin ja tabuluonteisiin aiheisiin. ”Olen mennyt kipua kohti. Voidaan jopa pitää eettisesti suotavana toteuttaa tutkimuksia sensitiivisistä aiheista. & Duberstein, P. Tarinoissa tämä merkityksellistyi vanhempien yleisinä asenteina ja odotuksina, jotka sävyttivät kerrontaa. R. Uskon, että tällaista asennetta he arvostavat ja se rohkaisee heitä kertomaan. Crisis 29, 38–44. Sen sijaan itse puhuminen ei ollut heille vaikeaa. Suicide and Life-Threatening Behavior 29, 256–271. R. Suicide survivors do grieve differently: Empirical support for a common sense proposition. 243.) ”Siis surussa on kyllä se, että siinä tulee ihan hirmu kriittiseksi ja on kauhean haavoittuvainen. Uusitalo, 2006). (Kiuru, 2015, s. Haastatteluissa itsemurhasta puhuminen oli minulle vaikeaa. Ymmärryksen lisäämiseksi tarvitaan laadullista itsemurhatutkimusta, joka perustuu jäljellejääneiden kokemuksiin ja heidän niille antamiin merkityksiin. J. Katson, että siinä missä sensitiivisiin aiheisiin tarttuminen ja niistä puhuminen on tutkijalle vaikeaa, on kipeistä asioista kertominen niiden kokijalle merkityksellistä. Tällä voidaan monipuolistaa itsemurhien ehkäisytyön perustana olevaa tutkimustietoa ja näin edistää itsemurhien ehkäisytyötä. Stockholm: Carlsson. Bailley, S. Jäljellejääneillä oleva mahdollinen tarve ja halu kertoa kipeistä kokemuksistaan antaa kyseiselle työlle edellytykset. Ihmisillä voi olla suuri tarve ja halu puhua kipeistä kokemuksistaan. (Kiuru, 2015, s. (1999). Kun on kohdannut vanhempana suuren tuskan, on myös tietynlainen oikeus vaatia ympärillä olevilta toimijoilta paljon. Koska eri tarinoiden siirtymäkohdat hämärtyivät kerronnassa, elämän, kuoleman ja selviytymisen muodostama juonellinen tarinakokonaisuus on voinut olla vanhemmalle tietoinen valinta haastatteluun orientoitumisessa ja kerrontansa rakentamisessa. Lapsen elämästä ja itsemurhasta kertominen on varmasti ollut raskasta myös tutkimukseni vanhemmille omiin kokemuksiin liittyneiden voimakkaiden tunteiden vuoksi. Tunnustettava on, että ulkopuolinen ei voi koskaan täysin ymmärtää toisen toimijan traumaattisia kokemuksia, mutta pyrkimys ymmärtää niitä määrittyy tärkeäksi. --” Tiedetään, että läheisensä itsemurhalle menettäneet toivovat ammattihenkilöiltä asennemuutosta, vähemmän holhoavaa asennetta, enemmän myötätuntoa ja kuuntelemisen taitoa (Grad, Clark, Dyregrov & Andriessen, 2004). Selviytymistarina käsitteellistyy lapsen itsemurhamenetykseen liittyvien tapahtumien, tunteiden ja surun yksilölliseksi kohtaamiseksi, niiden läpikäymiseksi ja lopulta itsemurhan jonkinasteiseksi hyväksymiseksi. LÄHTEET Arnstberg, K-O. He etsivät itselleen merkityksellisiä ja oikeiksi kokemiaan väyliä niistä kertoakseen. -Ja kivun kestää.” POHDINTA ”Hiljaisuus on se kaikista pahin, mitä voi tehdä ihmiselle
Dunne, J. Schlimme (Toim.) Making sense of suicide, s. Silenced voices: hearing the stories of parents bereaved through the suicide death of a young adult child. (1991). Learning from the bereaved by suicide in the face of stigma. Hauser, M. Wisniewski (Toim.) Life History and Narrative, s. (2007). Krysinska, K. (1994). Ratnarajah, D. Teoksessa E. & Morrish-Vidners, D. Kiuru, H. Perheterapia 26, 6–21. Coping with Sorrow, Anger and Injustice After a Tragic Death. Health and Social Care 18, 241–248. Nuorten miesten itsemurhat ja itsemurhayritykset lehdistön silmin vuosina 1990–1991 ja 2005–2006. Perspectives in Psychiatric Care 41, 14?21. Death Studies 35, 658?710. New York: McGraw-Hill. Sarja C, osa 260. Heikkinen, H. Special Aspects of Grief After a Suicide. M., Straiton, M., Rasmussen, M. Suicide and LifeThreatening Behavior 31, 91–102. E. J. Meaning-Making Through Psychological Autopsy Interviews: The Value of Participating in Qualitative Research for Those Bereaved by Suicide. New York: Springer Publishing Company. Toimijuuden tilat ja paikat lappilaisen maaseudun naisten elämäkerroissa. What helps and what hinders the process of surviving the suicide of somebody close. Scripta lingua Fennica edita. Kohti kuulemisen maisemia. (1985). Jordan, J. Rovaniemi: Lapin yliopisto. 19 18 Clements, P. Family survivors of suicide and accidental death: consequences for widows. (2004). & Benasutti, K. Journal of Psychosocial Nursing 41, 34–41. Keskitalo-Foley, S. Itsemurhan tehneiden läheisten ammatillisesti ohjatut vertaistukiryhmät – vuorovaikutuksen tarkastelua narratiivisuuden ja dialogisuuden valossa. Hatch & R. Dunn, R. Oxford: Interdisciplinary Press. Teoksessa A. (2005). Cvinar, J. R. CA: Pathfinder Publishing of California. & McIntosh, J. (1987–1988). Annales Universitatis Turkuensis. Stress, Appraisal and Coping. (2005). Kiuru, H. & Perry, K. (2007). Cullberg, J. Narumo, R. G. New York: Routledge. (1966). A. Viitattu 22.6.2015. http://ec.europa.eu/eurostat/ web/products-datasets/-/tsdph260. Surviving the Suicide of a Loved One. Turku: Turun yliopisto. Miles, M. T. Pohjola (Toim.) Tabujen kahleet, s. Narratiivinen tutkimus – todellisuus kertomuksina. (1987). (2011). De Vries, B., Davis, C., Wortman, C. 105–112. Suicide and Life-Threatening Behavior 18, 137–148. Lazarus, R. McKay & J. De Vries, B., Dalla Lana, R. S. Eurostat. http://ec.europa.eu/eurostat/web/ products-datasets/-/tsdph250. Dyregrov, K. Teoksessa J. J. 142–158. L., Knizek, B. & Reubin, R. Omega 18, 175?215. Laitinen, M. & Andriessen, K. Critical Care Quarterly 8, 73–84. London: Falmer Press. (2011). Tales of biographical disintegration: how parents make sense of their sons’ suicides. Maple, M., Edwards, H., Plummer, D. Narrative Configuration in Qualitative Analysis. Lord, J. New York: W. J. Narrative Knowing and the Human Sciences. Seurantatutkimus itsemurhan tehneiden henkilöiden puolisoiden selviytymisprosessista. A reassessment of the literature. Perspectives in Psychiatric Care 40, 149–154. (1984). Owens, C., Lambert, H., Lloyd, K. R. Turku: Turun yliopisto. M. Nuoren itsemurhaan päättynyt elämä vanhemman kertomana. Jyväskylä: PS-kustannus. Psychological Stress and the Coping Process. Ajan tabut. (Toim.) (2011). Dunne-Maxim (Toim.) Suicide and Its Aftermath. S. Lazarus, R. (2015b). McIntosh & K. Jordan, J. Tragedian tarina. Is suicide bereavement different. Aaltola & R. T., DeRanieri, J. & Folkman, S. Viitattu 22.6.2015. Polkinghorne, D. M., Dieserud, G., Hjelmeland, H. Understanding and Counceling the Survivors, s. Grad, O. Teoksessa K. Omega 35, 97?117. 57–70. (2015c). Tasapainon järkkyessä: psykoanalyyttinen ja sosiaalipsykiatrinen tutkielma. & Donovan, J. Polkinghorne, D. Itsetuho tuomitsemattomana ratkaisuna umpikujaan. & Leenaars, A. Tampere: Vastapaino. Norton & Company, Fine, C. Suicide death rate, by age group – Females. T., Vigil, G. 5–23. L. Helsinki: Otava. Loss by Suicide: A risk factor for suicidal behavior. & Lehman, D. W. Death due to suicide, by sex. Eurostat. (2004). Omega 29, 47?69. Parental bereavement and youth suicide: An assessment of the literature. Laitinen & A. Maple, M. Turku: Turun yliopisto. & Flack, V. L. Parental bereavement over the life course. McNiel, D. Suicide death rate, by age group – Males. Crisis 25, 134?139. Acta Universitatis Lapponiensis 78. (2008). Long-term psychological and somatic consequences of later life parental bereavement. Australian Social Work 58, 179–187. Syyllisyyden tahraama vanhemman selviytymistarina lapsen itsemurhan jälkeen PeTe_022017_20170504_final.indd 19 5.5.2017 14.14. H. (2015). T., Clark, S., Dyregrov, K. Valli (Toim.) Ikkunoita tutkimusmetodeihin II. No Time for Goodbyes. A Theoretical Intersection and Empirical Review. Grief after suicide: Understanding the consequences and caring for the survivors. & Minichiello, V. L. (2010). Viitattu 22.6.2015. Do suicide survivors suffer social stigma: A review of the literature. Sarja C, osa 404. No Time to Say Goodbye. Pro gradu -tutkielma. (1988). Sociology of Health & Illness 30, 237–254. (2009). J. (2000). The psychological and social experience of suicide survivors. (2010). (2015a). (1988). Life after death: Grief therapy after the sudden traumatic death of a family member. Marjamäki, M. (1995). (2004). Albany: State University of New York Press. E., Hatcher, C. Teoksessa M. (2009). Näkökulmia aloittelevalle tutkijalle tutkimuksen teoreettisiin lähtökohtiin ja analyysimenetelmiin, s. & Maple, M. 5–15. (1997). (2003). Eurostat. (1997). S. G. New York: Broadway Books. Parental responses to sudden accidental death of a child. (2001). http://ec.europa.eu/eurostat/web/productsdatasets/-/tps00122
Viaton uhri vai vahva nainen. Vilkko, A. (2002). Wright, T. PeTe_022017_20170504_final.indd 20 5.5.2017 14.14. Dissertation Abstract International: Section B. Long-term effects of child death on parents` health-related quality of life: A dyadic analysis. (1993). New York: Fireside. (1998). Tampere: Vastapaino. Seguin, M., Lesage, A. (1999). Social Context of Postsuicide Bereavement. & Range, L. Teoksessa M-L. 21 20 Perheterapia 2/17 Hanna Kiuru Reed, M. Kärsimyksen rajat ja vapauden mahdollisuudet aborttipuheessa. & Guinan, J. 255–267. Tuomaala, S. Parental bereavement after suicide and accident: A comparative study. Suicide and Life-Threatening Behavior 25, 489–499. Family Relations 59, 269–282. Kärsimyksiä suomalaisesta nykypäivästä, s. M., Greenberg, J. 139–165. (2015). (1993). Rovaniemi: Lapin yliopisto. S. Honkasalo, T. Naistutkimus 25, 5–15. Predicting grief symptomatology among the suddenly bereaved. Archives of Psychiatric Nursing 7, 37–43. Narratiivinen tutkimus itsemurhamenetyksistä. Neimeyer (Toim.) Meaning Reconstruction & the Experience of Loss, s. D. Suomalaisen Kirjallisuuden Seuran toimituksia 663. Is there life after suicide. Utriainen & A. Venäläinen, S. (1992). New York: Cambridge University Press. Acta Universitatis Lapponiensis 105. Naisen elämän kerronta ja luenta. Miten päästä yli mahdottoman. Teoksessa M. Death Studies 17, 125?141. Research as Therapy: The Power of Narrative to Effect Change. D. (1993). Smolin, A. (2010). (2004). Watson, W. Risk factors in bereavement outcome. Leppo (Toim.) Arki satuttaa. L. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura. R. Hansson (Toim.) Handbook of bereavement: Theory, research and intervention, s. Bereavement following suicide and other deaths: Why support attempts fail. & Hong, J. Suicide and LifeThreatening Behavior 28, 285–300. & Lee, D. J., Seltzer, M. Stroebe, W. A. Healing After the Suicide of a Loved One. Viitattu 22.6.2015. (1995). (2006). who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/ en/. http://www. (2005). Suicide data. Väkivallan uhreina olleiden naisten sukupuolistunut identiteetti väkivaltakertomuksissa. The systemic belief approach for “survivors” of suicide. Uusitalo, T. WHO. Teoksessa R. M. I., Hintikka, J., Lehtonen, J., Lönnqvist, J.K. Stroebe & R. (1993). Romanoff, B. Sanders, C. (2012). Mental Health and Social Isolation Among Survivors Ten Years After a Suicide in the Family: A Case-Control Study. Song, J., Floyd, F. (1997). The impact of suicide during childhood on the mourning process and psychosocial functioning of child and sibling survivors. Van Dongen, C. Thompson, K. The Sciences and Engineering 59, 5591. Archives of Suicide Research 6, 221–226. Omega 26, 61?71. Omaelämäkerta kohtaamispaikkana. & Viinamäki, H. 245–257. Washington DC: American Psychological Association. J. Saarinen, P. & Kiely, M
Avainsanat: Elämän puu -menetelmä, narratiivisuus, trauma, selviytyminen, vertaistuki Pirjo Latvanen Psykologian maisteri, psykologi, psykoterapeutti, perheja pariterapeutti, yksityinen ammatinharjoittaja, Akaa, pirjo@psykologipirjolatvanen.fi Perheterapia 2/17 PeTe_022017_20170504_final.indd 21 5.5.2017 14.14. 21 20 TARINA ELÄMÄN PUUSTA JA MINUSTA Käsite ”elämän puu” herättää ihmisissä hetkessä mielikuvia ja eri elämän alueille ulottuvia assosiaatioita. Myös genoElämän puu -menetelmä ja sen käyttäminen ryhmäinterventioissa ja terapioissa TIIVISTELMÄ Artikkelissa esittelen suomentamaani Elämän puu -menetelmää, ja arvioin sen mahdollisuutta ryhmäinterventioissa sekä perheja pariterapioissa. Elämän puu aiheena löytyy ainakin muinaisen Lähi-idän kansojen kulttuurista, Raamatun Mooseksen kirjasta, amerikkalaisesta elokuvasta, kaunokirjallisuudesta, hoitokotiyhteisöstä, julisteista ja kuvataiteilijoiden tuotannosta. Elämän puu -menetelmä, alkuperäiseltä nimeltään The Tree of Life, on suhteellisen uusi psykososiaalinen ryhmämenetelmä, joka on alun perin kehitetty tukemaan lasten ja nuorten selviytymistä traumaattisten ja muiden vaikeiden kokemusten jälkeen. Suomessa kyseinen menetelmä ei tiettävästi vielä ole ollut käytössä. Menetelmää on sittemmin sovellettu kaikille ikäryhmille toimivaksi. Elämän puu -menetelmästä on löydettävissä vain muutamia kansainvälisiä tutkimuksia ja julkaisuja, vaikka menetelmä on ollut käytössä kaikilla mantereilla. Lähestymistavan tarkoitus on luovalla ja keskustelevalla tavalla helpottaa vaikeiden kokemusten käsittelyä ja vaikutusta välttäen uudelleen traumatisoitumista. Kyseisellä lähestymistavalla pyritään lisäksi vahvistamaan yhteenkuuluvuutta sosiaalisessa ryhmässä tai esimerkiksi perheessä. Lähestymistapa pohjautuu narratiiviseen työtapaan, joskin sitä voi tarkastella myös muiden viitekehysten näkökulmasta
Jokainen haluaa kuulua johonkin (Ijäs, 2003). Elämän puu -menetelmä pohjautuu metaforaan puusta, jota mielikuvin verrataan ihmisen elämän eri aikoihin ja osa-alueisiin. (Denborough, 2008; Ncube-Mlilo & Denborough, 2007). (Denborough, 2008). Tarkoituksena on tuoda esiin osallistujien omia tietoja, taitoja ja voimavaroja, ja siten kohottaa selviytymisen tunnetta. Olen parhaillaan edelleen kehittämässä mahdollisuuksia soveltaa menetelmää muissakin yhteyksissä. Tällaisessa tilanteessa on luonnollisesti menetetty välittömän sosiaalisen verkoston tuoma etu ja menetelmän keskeinen idea, mutta prosessi on siitä huolimatta vaikuttanut olevan hyvin sovellettava ja hyödyllinen myös yksilötyöskentelyyn. 23 22 Perheterapia 2/17 grammi ja terapeuttinen sukupuu -työskentely voidaan havainnollistaa ikään kuin historiallisen ja ainakin osittain elävän puun muodossa. Elämän puu -menetelmässä tämä toteutuu käyttäen piirtämistä ja kuvaa kerronnan apuna. Se vaikutti pikemminkin lamaavan lapsia ja nuoria, ja tilalle kaivattiin toiminnallisempaa lähestymistapaa. Menetelmän suomentamisen jälkeen olen omassa työssäni ja työryhmäni kanssa soveltanut Elämän puu -menetelmää ryhmäinterventiona muutamin eri tavoin. Tässä artikkelissa keskityn ryhmiin. Vaikka kyseessä on ehdottomasti ryhmäinterventioksi suunniteltu menetelmä, olen kokeillut sitä myös yksilöterapiassa. Pirjo Latvanen PeTe_022017_20170504_final.indd 22 5.5.2017 14.14. Paitsi Elämän puu -menetelmä, esiteltiin julkaisussa myös The Team of Life, Elämän tiimi -menetelmä, joka niin ikään soveltuu vastaavien tilanteiden menetelmäksi ryhmille, perheille ja esimerkiksi työyhteisöille. Koska Elämän puu -menetelmä pohjautuu narratiiviseen työtapaan, oli perehtyminen kyseisen suunnan keskeisiin piirteisiin tärkeää, jotta pystyisin hahmottamaan menetelmää laajempaan asiayhteyteen liittyen. Sitä on myös sovellettu pienten lasten uupuneiden äitien ryhmissä. Elämän puu -menetelmän tarkoitus on vähentää trauman vaikutuksia ilman, että asioiden käsittely uudelleen traumatisoi heitä. TARINA ELÄMÄN PUU -MENETELMÄSTÄ Ensimmäisen version Elämän puu -nimisestä psykososiaalisesta menetelmästä kehittivät Anne Hope ja Sally Timmel, jotka julkaisivat sen teoksessaan ”Training for Transformation: A Handbook for Community Workers” vuonna 1984. Tarkoituksena on myös tarjota osallistujille kokemuksia, jotka lisäävät heidän yhteyttään omaan perheeseen, sukuun tai muuhun sosiaaliseen verkostoon sekä näiden arvoihin ja kulttuuriperintöön. Menetelmää on sovellettu nuorten selviytymistä tukevassa, sururyhmä -tyyppisessä prosessissa, jossa siihen yhdistettiin erillisiä psykoedukatiivisia osa-alueita. Tutustuin psykososiaaliseen Elämän puu -menetelmään suomentaessani sitä perheterapiakoulutukseni lopputyöhön vuonna 2011. Kyseisillä alueilla oli suuria haasteita kehittää tukikeinoja niille lapsille, jotka olivat muun muassa aidsin vuoksi menettäneet vanhempiaan ja sukulaisiaan, ja jotka usein joutuivat monenlaisen väkivallan, hyväksikäytön ja laiminlyöntien kohteeksi. Elämän puu -menetelmän tarkoituksena oli alun perin toimia selviytymistä tukevana lähestymistapana eteläisen Afrikan lapsille, jotka olivat kokeneet merkittäviä traumaattisia tilanteita tai menetyksiä elämässään. Menetelmän puu-metafora pohjautuu zimbabwelaiseen kansanperinteeseen ja yhteisölliseen toimintaan (Lock, 2016). Menetelmään perehtyneet kollegani ovat soveltaneet sitä lisäksi nuorten kanssa sekä perheja pariryhmissä. Tässä artikkelissa esittämäni Elämän puu -menetelmän ovat kehittäneet yhteistyössä Ncazelo Ncube-Mlilo ja David Denborough, ja se eroaa edellä mainitusta merkittävästi narratiivisen terapian tuomien vaikutteiden vuoksi (Denborough, 2008; Lock, 2016). Ilmeisesti ihmiselle on luontevaa nähdä itsensä jatkumolla, joka kulkee menneestä tulevaisuuteen, juurista latvaan. Etsin perheterapian näkökulman sisältävää kriisija traumatilanteiden jälkihoitoon soveltuvaa menetelmää, johon kyseinen julkaisu tarjosi kiinnostavia, narratiivisia näkökulmia ja käytännön välineitä. Kun tukitoimia kehitettiin, havaittiin pian, ettei terapiayhteydestä tuttu keskusteleva lähestymistapa toiminut näissä kulttuureissa. Tuolloin menetelmään liittyvä kirjallisuus (Denborough, 2008) oli tilattavissa Australian Dulwich Centrestä, joka tunnetaan narratiivisen työtavan kehittämiskeskuksena
23 22 Tarinaa Elämän puun soveltamisesta Dulwich Centren verkkosivuilta selviää, että menetelmä on ollut käytössä kaikissa maanosissa (www. Vaikka Elämän puu -menetelmä on puolistrukturoitu lähestymistapa, on siinä vahvasti myös läsnä symboliikka ja ihmisen mielen luovat ja alitajuiset ilmiöt. Tarinoiden perustana toimivat merkitykset ja tulkinnat muodostuvat ihmisten välisissä suhteissa, mikä yhdistää narratiivisen työtavan sosiaalisen konstruktionismin teoriaan. Narratiivisessa terapiassa tutkitaan yksilön tarinoita. Menetelmää alettiin hyvin pian soveltaa myös aikuisten ryhmäinterventioissa ja sovellusala on yhä laajentunut. Menetelmällä on helpotettu esimerkiksi pakolaisina tai maahanmuuttajina saapuneiden lasten, nuorten ja aikuisten integraatiota uuteen ympäristöön. Sitä on sovellettu monenlaisille erityisryhmille, muun muassa luonnonkatastrofin kokeneille henkilöille, vanhuksille, lastensuojelun toimenpiteissä oleville vanhemmille ja erityislasten vanhemmille avuksi vaikeiden kokemusten, menetysten tai surun käsittelyyn. Ihmisen luomat tarinat vaikuttavat hänen ajatuksiinsa menneisyydestä, nykyisyydestä ja tulevaisuudesta. Ihmisen elämän vaikeuksia kuvataan myrskynä, joka puuta riepoo tai on rieponut. Voisikohan tätä lähestymistapaa näin ollen tarkastella myös taideterapian, luovien terapioiden ja analyyttisen viitekehyksen näkökulElämän puu -menetelmä ja sen käyttäminen ryhmä-interventioissa ja terapioissa PeTe_022017_20170504_final.indd 23 5.5.2017 14.14. (Denborough, 2008, Lock, 2016) Elämän puu -menetelmää on alettu soveltaa myös moninaisissa arkipäiväisissä olosuhteissa, esimerkiksi kouluelämässä, ja myös osana psykososiaalista tukea ja terapiaa (Ncube-Mlilo & Denborough, 2007). Menetelmän voidaan ajatella lisäävän ihmisen tietoisuutta omista kokemuksista ja yhteyksistä toisiin ihmisiin. Lähestymistapa on keino ulkoistaa vaikeus. Tarinaa teorian taustoista Elämän puu -menetelmä on ryhmää ja sosiaalista yhteenkuuluvuutta hyödyntävä narratiivinen lähestymistapa (Denborough, 2008; Lock 2016; Ncube-Mlilo & Denborough, 2007). Traumaterapian viitekehystä voi seurata menetelmässä kauttaaltaan. (Denborough, 2008; Morgan, 2008; Russel & Carey, 2006) Elämän puu -menetelmän narratiiviselle työtavalle ominaisia piirteitä ovat erityisesti oman elämän tarinan kertominen puumetaforan avulla, ongelmatarinan uudelleen kertominen ja mahdollisuus vaihtoehtoisiin tarinoihin, joiden avulla voi uudelleen jäsentää minäkuvaa ja omia mahdollisuuksiaan. Elämän puu -menetelmässä kootaan yhteen ihmisen sosiaalisia ja persoonallisia voimavaroja ja kokemuksia keinoilla, joiden voidaan katsoa edustavan narratiivisen lähestymistavan uudistavaa jäsentelyä. Elämän puu -menetelmä on ryhmässä toteutettava ja ryhmää hyödyntävä lähestymistapa, mikä liittää toimintatavan sosiaalisen konstruktionismin teoriasuuntaukseen. Erilaiset dokumentit ovat narratiivisen terapian menetelmiä. Narratiivisessa terapiassa on tausta-ajatuksena uteliaisuuden säilyttäminen ja sellaisten kysymysten esittäminen, joihin kenelläkään ei ole valmista vastausta. dulwichcentre.com.au/the-tree-of-life/). Elämän puu -menetelmä, kuten narratiivinen työtapa muutenkin, on voimavaraja ratkaisukeskeinen, joten sitä voidaan tarkastella myös ratkaisukeskeisen lähestymistavan näkökulmasta. Menetelmässä tulevat esiin ihmisen rakentamat käsitykset ja merkitykset, joita lähestytään narratiivisesta näkökulmasta. Myrskyn aikaansaannoksia, myötävaikuttavia tekijöitä ja suhdetta ihmiseen tarkastellaan narratiivisilla tavoilla. Ulkoistaminen liittyy oleellisena osana narratiivisen lähestymistavan käytäntöön erottaa ihmisen identiteetti ja ongelma toisistaan (Morgan, 2008). Tähän käytetään muun muassa ulkoistavia keskusteluja, joissa kiinnitetään huomiota ainutkertaisiin avautumiin, joiden kautta hallitsevia tarinoita voi tarvittaessa jäsennellä uudelleen, tai rakentaa tilalle kokonaan uusia. Elämän puu -menetelmässä tuotetaan konkreettinen puun kuva, jota voidaan pitää terapeuttisena dokumenttina ihmisen mahdollisuuksista. Se kunnioittaa ihmisen ainutkertaisuutta ja oman elämänsä asiantuntijuutta sekä ihmisen kykyjä löytävää omia voimavarojaan ja vahvuuksiaan. Narratiivisen työtavan perusolettamus on, että ihmisen identiteetti muodostuu tarinoista, joita hän itselleen itsestään ja maailmastaan kertoo. Mikä estää tutkimasta niitä myös kognitiivisin keinoin
Tulosten perusteella tutkija mainitsee menetelmän tärkeimmiksi hyödyiksi seuraavat seikat: se on auttanut lapsia näkemään tulevaisuuden mahdollisuutena ja siten vaikuttanut myönteisesti lapsen itsetunnon kehitykseen; se on vahvistanut sosiaalista yhteenkuuluvaisuutta ja tukea; se on auttanut lapsia hahmottamaan elämänsä vaikeat ajat ja katsomaan eteenpäin kohti omia haaveita. Osallistujien puiden yhdistäminen `Elämän metsäksi´. Lock (2016) toteaa menetelmän vaikuttaneen myönteisesti kohderyhmiin avaamatta kuitenkaan laajemmin tutkimusten tuloksia. Osallistumistodistusten jako ja loppujuhla. Olen vakuuttunut, että muitakin hedelmällisiä näkökulmia löytyy. Elämän puun piirtäminen ja oman tarinan kertominen ja uudelleen kertominen. Tarinaa menetelmään liittyvästä tutkimuksesta Elämän puu -menetelmästä julkaistujen lähteiden perusteella lähestymistapaa sovelletaan laajasti eri tahoilla (Kolb, 2012). Kun myrsky tulee -teema. Read, 2014) on kerätty tietoa Dulwich Centren verkkosivuille. Luonnollisesti osallistujien ikä vaikuttaa käytettyjen käsitteiden, ohjeenannon ja puhuttelutavan valintaan. Ryhmäytymiseen liittyviä luonnollisia tekijöitä tai toimintoja ei tässä erikseen käsitellä, eikä käsikirjamaisia yksityiskohtia tuoda esiin. Seuraavassa vaiheet esitellään Ncube-Mlilon ja Denboroughn (2007) ja Denboroughn (2008) julkaisujen mukaisesti. Ncube, 2006; Byrne ym., 2011; Schweitzer ym., 2014; German, 2013; Hughes, 2014; Méndez & Cole, 2014). Johtopäätöksenään tutkija kertoo Elämän puu -menetelmän vaikuttaneen myönteisesti pakolaisina yksin tulleiden lasten mielenterveyteen. Alkuperäisiä lähteitä ei allekirjoittanut valitettavasti tässä yhteydessä tavoittanut. Samantha Lock tuo artikkelissaan (2016) esiin menetelmään liittyvää tutkimusta, joista mainitsee Zimbabwessa, Australiassa, Iso-Britanniassa ja USA:ssa toteutetut tutkimukset lähdeviitteineen (ks. Tutkimus toteutettiin seitsemän osallistujan puolistrukturoidulla haastattelulla, josta saatu haastattelumateriaali analysoitiin diskurssianalyysin keinoin. Kahden ensimmäisen Elämän puu -osion tarkoituksena on nostaa esiin lapsen taitoja, kykyjä, vahvuuksia, unelmia ja turvahenkilöitä. 3. Menetelmän lähtökohta on ennen kaikkea taata osallistujan turvallisuuden tunne ja pyrkiä välttämään uudelleen traumatisoituminen sekä kiinnittää huomiota menetelmän käytön ajoitukseen (Denborough, 2008, Ncube-Mlilo & Denborough, 2007). Levittäytyessään eri kulttuureihin, menetelmä on saanut uusia kohderyhmiä ja sovellustapoja (Denborough, 2008). Tässä kirjoituksessa keskitytään lapsiin osallistujina, kuten alkuperäisessä menetelmäohjeessakin. 24 Perheterapia 2/17 masta. 4. 2. Näitä työstettäessä työntekijän tehtävä on vaikeisiin tai ikäviin tarinoihin keskittymisen sijasta kuunnella herkällä korvalla erityisesti vaihtoehtoisia tarinoita Pirjo Latvanen PeTe_022017_20170504_final.indd 24 5.5.2017 14.14. Julkaistut tutkimukset ovat laadullisia ja liittyvät pääosin vieraaseen kulttuuriin tulleiden ihmisten auttamiseen Elämän puu -lähestymistavalla (Lock, 2016). ELÄMÄN PUU -MENETELMÄ VAIHE VAIHEELTA Elämän puu -menetelmä koostuu neljästä vaiheesta: 1. Aiheeseen liittyvää raportoitua tutkimusta on saatavilla vähäisesti. Alkuperäisissä julkaisuissakaan (NcubeMlilo & Denborough, 2007; Denborough, 2008) ei menetelmään anneta tarkkoja tehtäväohjeita, vaan työntekijän tehtävä on ammattitaitoisesti soveltaa tilanteeseen sopivat sanamuodot ja yksityiskohtaiset toimintatavat. Lisäksi tutkija osallistui itse havainnoijan roolissa Elämän puu -työpajaan. Näin menetellään myös tässä kirjoituksessa. Helen Kolb toteutti pro gradu -työnä (2012) Norjassa laadullisen tutkimuksen pakolaisina yksin tulleiden lasten kokemuksista, kun he olivat osallistuneet selviytymistä tukevaan workshop-ryhmään, jossa käytettiin Elämän puu -menetelmää. Olen tarvittaessa lisännyt omat kommenttini kunkin osa-alueen loppuun. Soveltamisesta ja käytännön kokemuksista (esim
Ulkoistaminen liittyy oleellisena osana narratiivisen lähestymistavan käytäntöön erottaa ihmisen identiteetti ja ongelma toisistaan. PeTe_022017_20170504_final.indd 25 5.5.2017 14.28. 24 Mistä syntyy innostus oman työn kehittämiseen Lähestymistapa on keino ulkoistaa vaikeus
Ohjaajan tehtävänä on haastatella esiin tulleiden taitojen taustasta tarkentavia kysymyksiä, esimerkiksi koska, mistä, kuinka tai kenen avulla osallistuja on taidon oppinut. Tämä mahdollistaa tarinankerronnan taidoista, mikä usein johtaa myös osallistujan elämän muistojen esiin tuomiseen. Keskustellaan perhehistoriasta, tarinoista liittyen nimiin tai sukunimiin, tai sukulaisiin lähellä ja kaukana. Mikä pitänyt vakaana (esim. Tähän kuuluvat myös sellaiset tapahtumat, toimet ja harrastukset, joihin osallistuja on sidoksissa säännöllisesti jokapäiväisessä elämässään, esimerkiksi koulu. Soveltuvin alusta Elämän puulle on fläppipaperi tai vastaavan kokoinen pahvi. PeTe_022017_20170504_final.indd 26 5.5.2017 14.14. Voi olla tarkoituksenmukaista pitää myös muistiinpanoja näistä huomioista. Mikäli lapsen omat aikuiset ovat läsnä prosessissa, voidaan tässä vaiheessa pyytää aikuisia kertomaan lapselle heidän juuriinsa liittyvistä asioista, unelmista, toiveista ynnä muista. Keskustellaan niistä henkilöistä, jotka ovat lasta eniten opettaneet tämän elämän asioissa. Myös nykyisiä lempipaikkoja tai musiikkia voi tuoda esiin. Kerrotaan lisäksi keskinäisen tuen ja kannustuksen tärkeydestä. Sellaisessa tilanteessa voidaan perheenjäseniä tai muita ryhmäläisiä pyytää kertomaan osallistujalle havaintojaan tämän taidoista. Voidaan myös esitellä malleja aiemmin tehdyistä Elämän puu toteutuksista. Runkoon voidaan listata myös osallistujan sosiaalisia taitoja sekä tärkeäksi katsomia arvoja tai elämänvalintoja. 26 Perheterapia 2/17 Pirjo Latvanen osallistujan elämästä, auttaa uudelleen jäsentelyssä ja uudenlaisten tarinoiden luomisessa. VAIHE 1 ELÄMÄN PUU Osallistujia ohjataan piirtämään Elämän puu, johon on tarkoitus piirtää, kirjoittaa tai muuten kuvittaa seuraavassa esiteltyjä asioita. Myös tällaisia esiin tulleita asioita kirjataan runkoon. Esitellään puun osat: juuret, maa, runko, oksat, lehdet ja hedelmät sekä se, mitä ne tässä työskentelyssä kuvastavat elämästämme ja kokemuksistamme. Puun runko Puun runkoon kirjataan tai piirretään sellaisia asioita, jotka kuvastavat osallistujan taitoja ja vahvuuksia, konkreettisia kykyjä tai myönteisiä persoonallisuuden ominaisuuksia. Kerrotaan, että jokainen tulee piirtämään oman Elämän puunsa. Muita vaihtoehtoisia kysymyksiä juuriin liittyen ovat esimerkiksi seuraavat. Mikä asia on antanut vahvuutta. Jossain tapauksissa on havaittu toimivammaksi aloittaa Elämän puun käsittely osuudesta `maa´ tai `runko´ ja vasta sen jälkeen palata juuriin. Työskentelyn aikana ohjaajan on hyvä havainnoida osallistujia ja heidän keskustelujaan tarkasti, jotta voi prosessin myöhemmässä vaiheessa auttaa osallistujan elämäntarinoiden ja asioiden kertomiseen positiivisessa valossa. Esitellään Elämän puu -menetelmän ja ryhmän tarkoitus, ohjelma ja toimintatavat. Nostetaan esiin myös sellaisia taitoja, joita joku muu läheinen henkilö, perheenjäsen, ryhmäläinen tai työntekijä on huomannut. Tapaamisen alussa jutellaan lyhyesti osallistujien kanssa puista yleisesti, esimerkiksi millaisia puita tunnetaan, missä ne kasvavat, mitä osia puissa on. Mihin palaa, kun tarvitsee vahvuutta, turvaa tai voimavaroja. Taidoista kysyttäessä voi osallistujalla joskus olla vaikeutta tunnistaa tai ilmaista vahvuuksiaan. Keskustellaan myös mahdollisesta lempipaikasta kotona tai jossain muualla, tai laulusta tai erityisistä perinteistä, jotka kuvaavat sukua ja perhettä. ihmiset, hengellisyys, ruoka, musiikki). Puun juuret Puun juuria piirrettäessä ja niistä puhuttaessa keskustellaan siitä, mistä osallistujat tulevat (kylä, kaupunki, maa), missä isovanhemmat ja muut sukulaiset asuvat. Maa Maata puun alla käsiteltäessä haastetaan osallistujia ilmaisemaan piirtäen ja puhuen asioita nykyisestä elämäntilanteesta ja paikasta, jossa osallistuja asuu ja elää. Alussa on hyvä antaa ohjetta paperin käytöstä siten, että siihen mahtuvat kaikki osat juuresta latvuksiin asti. Osallistuja valitsee näistä sellaiset, jotka haluaa oman Elämän puunsa runkoon kirjattavan. Kuka on lasta erityisesti rakastanut tai häneen vaikuttanut positiivisesti
PeTe_022017_20170504_final.indd 27 5.5.2017 14.18. 26 Mistä syntyy innostus oman työn kehittämiseen Työskentelyn aikana ohjaajan on hyvä havainnoida osallistujia ja heidän keskustelujaan tarkasti, jotta voi prosessin myöhemmässä vaiheessa auttaa osallistujan elämäntarinoiden ja asioiden kertomiseen positiivisessa valossa
Ryhmän aloitusja lopetusrituaalit suosittelen sovittamaan kyseiseen teemaan sopiviksi. Kokonaisuudesta ja Pirjo Latvanen PeTe_022017_20170504_final.indd 28 5.5.2017 14.14. Suomalaisessa viitekehyksessä olen kokenut käyttökelpoiseksi ohjata osallistujia oman puunsa mielikuvaan antamalla heille NLP-harjoituksistakin tutun ohjeen ”jos tänään olisit puu, millainen puu olisit ja missä kasvaisit”. Lehdille voi myös sisällyttää kotieläimiä, mielikuvitusystäviä, ihailtuja tarinasankareita, idoleita tai muita merkittäviä hahmoja. Ohjaajan tehtävä on kysyä, keneltä osallistuja on jonkun lahjan saanut tai perinyt; miksi hän on sen osallistujalle antanut; mitä hän on osallistujassa arvostanut antaessaan tällaisen lahjan; mitä osallistuja arvelee itse antaneensa tälle henkilölle. On myös tilanteita, joissa saattaa olla tarkoituksenmukaisempaa piirtää yksi yhteinen puu. Kokonaisuudesta tulee kaunis metsä, jossa on erilaisia puita. Perheen ollessa läsnä voi myös kysellä, mitä toiveita perheenjäsenillä on toisilleen. Kunkin elämä on yksilöllinen, näin myös Elämän puu. Elämän puu -menetelmä on toteutukseltaan luova prosessi. Ohjaaja kyselee, millä tavoin nämä henkilöt ovat tärkeitä. Samalla kun osallistuja piirtää oksia, ohjaaja kyselee toiveiden ja unelmien taustoista, esimerkiksi mistä kokemuksesta toive on syntynyt tai mikä siihen on myötävaikuttanut, kuinka kauan on tällaista toivetta ylläpitänyt, miten on kyennyt pitämään toiveestaan kiinni, ja miten toive kytkeytyy merkittäviin läheisiin ihmisiin. Lopputulos on yleensä visuaalisestikin kaunis ja toteutuksessa voi käyttää piirtämisen ja kirjoittamisen lisäksi värejä, valokuvia ja lehdistä leikattuja kuvia. Ohjaajan tehtävänä on tuoda esiin, että tärkeillä ihmisillä tarkoitetaan sekä eläviä että jo edesmenneitä henkilöitä. Puun lehdet Puun lehdet edustavat osallistujalle tärkeitä ihmisiä. Ohjaaja voi myös muistuttaa omista huomioistaan liittyen siihen, mitä hän on osallistujasta aiemmin harjoituksen aikana havainnut. Elämän metsä Kun Elämän puut ovat valmiita, kootaan tuotokset yhteiselle seinälle. Perheen ollessa kyseessä, liittyy tutustuminen enemmänkin työntekijän ja perheen väliseen suhteeseen. 29 28 Perheterapia 2/17 Puun oksat Puun oksat edustavat sellaisia toiveita ja unelmia, joita osallistujalla on elämänkulkuansa varten. Tälle annetaan luontevasti tilaa esimerkiksi seuraavan kaltaisilla kysymyksillä: Millaisia hyviä hetkiä sinulla on ollut hänen kanssaan. Mitä luulet, pitäisikö tämä henkilö siitä, että edelleen häntä muistat. Mikäli osallistujalla on vaikeutta tavoittaa yhtään lahjaansa, työntekijä kysyy tästä muilta perheenjäseniltä tai ryhmäläisiltä. Puun lehdet ja hedelmät voi leikata väripaperista. Keskusteltaessa on luonnollista, että esimerkiksi edesmenneisiin läheisiin liittyvä suruprosessi saattaa aktivoitua. Mikä tässä henkilössä oli erityistä / hienoa / turvallista / tärkeää. Omia huomioitani Oma kokemukseni on, että osallistujien normaaliin tutustumiseen ja ryhmäytymiseen kannattaa alussa kiinnittää huomiota. Ohjeet, sanavalinnat ja konkretisoinnit on sovellettava osallistujien ikään ja viitekehykseen sopivaksi. Alkuperäinen menetelmä on suunniteltu siten, että kukin osallistuja tekee oman Elämän puun. Tutustuminen on luonnollisesti erilaista riippuen osallistujista, heidän iästään ja mahdollisesta aiemmasta tuttuudestaan. Oheisen kaltaiset kysymykset kutsuvat esiin tarinoita merkityksellisistä henkilöistä. Esimerkiksi pariskunnalle voi parisuhteen kiinteyden vuoksi olla hyödyllisempää toteuttaa `parisuhteen Elämän puu´, jonka eri puolille kumpikin puoliso kirjaa omia asioitaan ja keskelle kirjataan yhteisiä. Puun hedelmät Puun hedelmät edustavat osallistujien saamia lahjoja. Vaihe 2. Kun kyseessä on perhe, suosittelen eri kohdissa käyttämään tyypillistä perheterapeuttista kysymystä ”kuka muu perheessä on X / tekee X”, jolloin aktivoidaan osallistujien keskinäistä ymmärrystä perhesysteemistä. Suosittelen esittämään vaihtoehtoja toteuttamistavalle ja antamaan osallistujan valita omansa. Tässä tapauksessa ei tarkoiteta ainoastaan materiaalisia lahjoja, vaan myös esimerkiksi mahdollisuuksia tai myönteisiä luonteenpiirteitä kuten kiltteys, huolehtivaisuus, kyky rakastaa ja niin edelleen
Elämän puu -menetelmä ja sen käyttäminen ryhmä-interventioissa ja terapioissa PeTe_022017_20170504_final.indd 29 5.5.2017 14.14. Myrsky nimetään, jotta siitä olisi helpompi keskustella. Mitä tekee, kun myrsky on ohi. Tarinoiden uudelleen rakentaminen Ohjaaja antaa osallistujille palautetta. Elämän metsää tarkasteltaessa pyydetään osallistujia antamaan toisille kannustusta ja myönteistä palautetta kuulemistaan ja havaitsemistaan seikoista. Tämä mahdollistaa turvallisen lähestymisen lasten elämän ikäviin asioihin. Myrskyn konkreettisten vaikutusten tutkimisen lisäksi tyypillisiä kysymysmalleja ovat esimerkiksi: Milloin myrsky oli voimakkaimmillaan / heikoimmillaan. Tämä mahdollistaa muun muassa myrskyn tämän hetkisen sijainnin ja etäisyyden tarkastelun symbolisesti ja toiminnallisesti. Voidaan käydä keskustelua yhdistävistä ja erottavista havainnoista. Lapsille saman asian voi kohdistaa kysymyksen muodossa: ”Voiko metsä olla koskaan täysin suojassa myrskyiltä?” ja pyytää kertomaan esimerkkejä siitä, mitä myrsky voi saada aikaan puille. Pohditaan omaa osuutta tai vastuuta myrskystä, ja mahdolliset itsesyytökset korjataan. Ohjaajan kysymyksillä kohdistetaan huomiota muun muassa siihen, miten osallistuja on myrskyyn reagoinut ja mitä se on elämässä saanut aikaan. Käydään avointa keskustelua osallistujien myrskyistä. Etsitään myös selviytymiskeinoja ja apuna olleita vahvuuksia. Viestejä voi kirjoittaa vaikkapa irrallisille lapuille. Ohjaajan tehtävä on omien havaintojensa ja muistiinpanojensa perusteella rakentaa osallistujan tarinaa uudelleen. Lasten ryhmässä ohjaaja voi antaa esimerkkejä siitä, miten eläimet aktiivisesti toimivat myrskyssä (piiloutuvat, suojelevat toisiaan, lentävät pois, juoksevat pois, kaivautuvat maahan, rakentavat pesän, painautuvat toisiaan vasten jne.). Mitä tekee toisin, kun myrskyä ei ole. Ohjaaja kertoo esimerkein, että myös perhe tai lapset voivat elämässään joutua erilaisiin myrskyihin. Laput voi myös kiinnittää kyseisen henkilön puuhun tämän luvalla. On myös tärkeää erikseen vielä mainita osallistujan tärkeät ihmiset ja heidän vaikutuksensa ja antaa näistä konkreettisia esimerkkejä. Tästä esimerkistä lapset herkemmin huomaavat, että myös ihmiset toimivat aktiivisesti elämänmyrskyn tilanteissa. Ohjaaja tuo esiin myönteisiä huomioitaan osallistujan tarinoista, taidoista, ihmissuhteista ja toiveista. Ohjaaja voi ohjeistaa tilannetta esimerkiksi seuraavasti: ”Vaikka metsässä on kauniita puita, joilla on vahvat juuret, joutuu sekin silti joskus keskelle myrskyä”. Kuvaus myrskystä on toteutettu erilliselle paperille tai pahville. Ohjaaja voi myös yhteenvedoksi puhua osallistujan vahvoista juurista ja tulevaisuuden toiveista. Ohjaaja lähestyy kysymystä siitä, että mikä on kunkin osallistujan myrsky. Tärkeää on nostaa esiin osallistujan aktiivinen toiminta vaikeuksien keskellä sen sijaan, että hänelle jäisi kohtalonomainen käsitys omasta passiivisuudestaan. 29 28 sen herättämistä ajatuksista käydään yhteistä keskustelua. Miten etäällä puusta?” Myrskyosiossa on erityisen tärkeä noudattaa ulkoistavien keskustelujen mallia ja tutkia myrskyn ja ihmisen suhdetta, jotta menetelmä tukisi ihmisen identiteetin ja ongelman erillisyyttä. Kun myrsky tulee Elämän puu ja Elämän metsä edustavat turvallisia paikkoja ja vahvuuksia. Olen käyttänyt esimerkiksi kysymystä ”Missä kohtaa myrsky on tällä hetkellä. Lopuksi herätetään kysymyksiä ja käydään vapaata keskustelua seuraavista teemoista: Ovatko myrskyt aina läsnä elämässä. Kun turvallinen paikka on muodostunut, annetaan osallistujille mahdollisuus puhua heidän elämänsä vaikeuksista. Asian voi esittää hienovaraisesti myös kysymyksen muodossa: ”Olisikohan niin, että aivan kuin puut ja metsä, niin myös lapset ja perheet joutuvat joskus vaaroihin elämässään?”. Omia huomioitani Alkuperäisessä menetelmässä ohjataan lähestymään myrskyjä keskustellen. Mikä silloin tulee mahdolliseksi, kun myrskyä ei ole. Vaihe 3. Kuinka suurta osaa elämästä myrsky hallitsi silloin / nyt. Näitä asioita voi vielä liittää puuhun piirtäen tai kirjoittaen. Luovien menetelmien käytöllä voi ilmaista jotain sellaista, mistä puhuminen on vaikeaa. Kuka / mikä myrskyn vaikutuksia lisäsi / vähensi ja miten. Joku voi kertoa koko ryhmälle omasta puusta asioita, joita ei vielä aiemmin ole tullut esiin. Omissa ryhmissäni olemme toteuttaneet myrskyosuuden myös piirtäen, värittäen tai leikaten ja liimaten
PeTe_022017_20170504_final.indd 30 5.5.2017 14.18. 31 xxx Ohjaajan kysymyksillä kohdistetaan huomiota muun muassa siihen, miten osallistuja on myrskyyn reagoinut ja mitä se on elämässä saanut aikaan. Etsitään myös selviytymiskeinoja ja apuna olleita vahvuuksia
Narratiivisen terapian perustekniikoita on hyvä tuntea, joskin myös muiden terapiasuuntausten näkökulmista prosessiin voi varsin hyvin tuoda piirteitä. Elämän puu -menetelmän laaja sovellutusalue tekee siitä monipuolisen työkalun psykososiaalisen auttamisen kentälle. Päätöstilaisuudessa kannattaa omasta mielestäni myös kerätä palautetta ryhmän toiminnasta ja toimintatavasta. Toisaalta se soveltuu hyvin menetelmäksi vaativammassakin terapeuttisessa asiakastyössä. Menetelmä ei voi korvata tarvittavaa psykoterapiaa, mutta saattaa toimia sen ohella. Elämän puu -menetelmä on helppokäyttöinen sen suhteellisen selkeän rakenteen vuoksi. Se vaikuttaa olevan myös varsin käyttökelpoinen väline ajankohtaisen pakolaisongelman tuomaan haasteeseen integroida suuri määrä toisen kulttuurin ihmisiä uuteen maahan. Menetelmän oheen voidaan liittää erilaisia muitakin ryhmätoimintoja, vuorovaikutusta tukevia elementtejä, psykoedukaatiota, rituaaleja jne. Päätöstilaisuus voi olla välittömästi Elämän puu -prosessin jälkeen tai se voi olla erikseen ilmoitettuna aikana. Sillä on juuret, runko, oksat ja lehdet sekä jonkinlaiset hedelmät, siemenet tai marjat. Päätöstilaisuuteen voidaan kutsua mukaan myös muita osallistujille tärkeitä henkilöitä. Tällaisesta soveltamisesta on esimerkkejä Norjasta (Kolb, 2012) ja Ruotsista (Vennström & Magnusson, 2014). Työntekijän vastuulle jää ohjata prosessia siten, että siitä muodostuu uutta rakentava ja eheyttävä kokonaisuus. Myrskyosion jälkeen ohjaaja voi pyytää osallistujaa kirjoittamaan kirjeen tärkeäksi kokemalleen henkilölle. Sellaisessa tilanteessa pitää menetelmän toteuttamisen ajankohtaan kiinnittää huomiota. Menetelmän yksityiskohdat pitää muokata kuhunkin kulttuuriin soveltuviksi (Ncube-Mlilo & Denborough, 2007). Menetelmä on erityisen hedelmällinen perheja verkostotyössä. Kunniakirjat Elämän puu -menetelmä päätetään tilaisuuteen, jossa jaetaan osallistujille kunniakirjat. Julkaistuja tutkimuksia menetelmän toimiElämän puu -menetelmä ja sen käyttäminen ryhmä-interventioissa ja terapioissa PeTe_022017_20170504_final.indd 31 5.5.2017 14.14. Hiukan jopa hämmästelen, ettei menetelmää tiettävästi ole tähän käyttöön sovellettu maassamme. Työntekijän tehtävä on olla sekä aktiivinen että tilaa antava. POHDINTAA Puu on kaikissa kulttuureissa samankaltaiseksi elolliseksi osaksi ympäristöä ymmärretty luontokappale. Alkuperäisessä menetelmässä esiin tuleva yhteisöllisyyden, sukujen ja sukuperinteiden korostaminen saattaa toimia paremmin muissa kuin länsimaisissa kulttuureissa. Siihen on helppo liittää mielikuvia suojan, ravinnon ja turvan antajasta. Kirjeen tarkoitus on tuoda esiin sitä kiitollisuutta ja kokemusta, joka osallistujalla tästä kyseisestä tärkeästä henkilöstä on. Toisaalta yhteisöllisyys on mielestäni juuri sitä, mihin länsimaissa pitäisi enemmän jälleen turvautua yksilöllisyyden rinnalla. Kokemusteni pohjalta voin todeta menetelmän taipuvan hyvin myös suomalaiseen kulttuuriin. Sen paikka ei ole akuutissa kriisitilanteessa tai vakavassa psyykkisessä häiriössä, jolloin tarvitaan tilanteen mukaista hoitoa ja vakauttamista. Ohje ei kuitenkaan ole yksityiskohtaisen tarkka, mikä asettaa sekä haasteen että antaa mahdollisuuden. Mielikuva Elämän puusta toimii universaalisti eri kulttuureissa ja maanosissa. Menetelmää voi varsin hyvin soveltaa tilanteissa, joissa tavoitteena on elämän moninaisten asioiden puheeksi ottamisen, varhainen auttaminen tai yleinen tuki. Siksi tärkeistä ihmisistä keskustellaan prosessin eri vaiheissa. Ohjaajan tekemiä huomioita osallistujan vahvuuksista, taidoista ja toiveista on kirjoitettu kunniakirjaan kannustavaksi muistoksi. Vaihe 4. 31 Kirjeet Yksi menetelmän keskeisistä tehtävistä on vahvistaa osallistujien yhteyttä heidän omiin perheisiinsä tai viiteryhmiinsä. Tämän on Elämän puu -menetelmän toteuttaminen eri maanosissa osoittanut. Sen sijaan kriisiprosessin käsittely-, integrointitai kuntoutusvaiheeseen näkisin tällaisen menetelmän soveltuvan osaksi kokonaisuutta. On myös mahdollista antaa osallistujien vielä kirjoittaa kirjeitä toisilleen siitä, mitä he Elämän puu -harjoituksen myötä itsestään tai perheestään oppivat tai mitä läheisilleen toivovat. Soveltaminen kulloiseenkin tilanteeseen vaatii työntekijältä etukäteisvalmistelua ja pohtimista
Morgan, A. Educational Psychology Research and Practice. Adelaide: Dulwich. Avain oman elämän ja perheen ymmärtämiseen. & Carey, M. & Cole, E.M. (2006). Johdatus narratiiviseen terapiaan. and Denborough, D. & Griffin, J. Developing our cultural strengths: Using the `Tree of Life´ strenght-based, narrative therapy intervention in schools, to enhance self-esteem, cultural understanding and to challenging racism. The Tree of Life: A review of the collective narrative approach. German, M. (2008). Denborough, D. Tree of Life in Sundbyberg, Sweden. Collective Narrative Practice. Read, P. Porvoo: Kuva ja Mieli Ky. (2008). Vennström, T. Context: A Magazine for Therapy and Systemic Practice, 117, 40-45. (2014). Toivon Elämän puulle uteliasta ja innostunutta vastaanottoa. Russel, S. Educational and Child Psychology, 30(4), 75-98. Tree of Life: Mainstreaming Psychosocial Care and Support: A Manual for Facilitators. Randburg: Regional Psychosocial Support Initiative. 2(1), 2-20. Finding a voice through `The Tree of Life´: A strenght-based approach to mental health for refugee children and families in school. Narratives of healing: A case study of a young Liberian refugee settled in Australia. (2014). (2010). LÄHTEET Byrne, A., Warren, A., Joof, B., Johnson, D., Casimir, L., Hinds, C., Mittee, S., Johnson, J., Afilaka, A., & Griffiths, S. (2003). The Fruit of the Tree on Life. Méndez, G.A. Working with communities that have experienced trauma: Using the Tree of Life concept. Helsinki: Kirjapaja Oy. The Arts in Psychotherapy, 41, 98-106. Kolb, H. Ncube, N. Perheja paripsykoterapiaan tämän menetelmän sosiaalinen lähestymistapa istuu luontevasti, joskin kokemukseni yksilöllisestä ohjauksesta on myös ollut rohkaiseva. (2014). Engaging Latino families in therapy: Application of the Tree of Life technique. Itse jatkan menetelmän soveltamista ja kehittämistä, jotta kokemukseni siitä karttuisi. (2014). Clinical Child Psychology and Psychiatry, 19, 139-153. Haettu osoitteesta http:// dulwichcentre.com.au/wp-content/uploads/2014/01/tree-oflife-in-sundbyberg.pdf Pirjo Latvanen PeTe_022017_20170504_final.indd 32 5.5.2017 14.14. ‘A powerful piece of work’: African and Caribbean men talking about the ‘Tree of Life’. Journal of Family Psychotherapy, 25, 209-224. Lock, S. (2012). Master´s Thesis. (2013). (2016). (2006). Elämän puu -menetelmän luova toteuttamistapa on mielestäni virkistävä vaihtoehto pitkälti keskustelupohjaiselle terapiakulttuurillemme. University of Agder, Department of Psychosocial Health. (2007). (2011). The Tree of Life Project: Using narrative ideas in work with vulnerable children in South Africa. Tämä on erityinen haaste menetelmän toimivuutta arvioitaessa ja sen jatkokehittämistä suunniteltaessa. Ijäs, K. and Kamsvåg Magnusson, K. An evaluative study of the ´Tree on Life´, a psychosocial support tool with Narrative Practice ideas, offered to unaccompanied child refugee. Schweitzer, R., Vromans, L., Ranke, G. Narratiivisen terapian peruskysymyksiä. 33 32 Perheterapia 2/17 vuudesta erilaisissa yhteyksissä on vain vähän saatavilla, Suomessa ei tiettävästi lainkaan. Hughes, G. Sukupuu. Porvoo: Kuva ja Mieli Ky. Ncube-Mlilo, N. Responding to individuals, groups, and communities who have experienced trauma. International Journal of Narrative Therapy and Community Work, 1, 3-16
Mallia pilotoidaan 15 maakunnassa ja pääkaupunkiseudulla useissa lastensuojelun toimintayksiköissä. Mallin käyttöönottoa maakunnissa tuetaan Lastensuojelun systeeminen toimintamalli etenee maakuntiin TIIVISTELMÄ Lapsija perhepalveluiden muutosohjelma (LAPE) tuo lastensuojeluun systeemisen toimintamallin. Malliin kytketään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen johdolla arviointitutkimus, jossa vertaillaan asiakastyön toteutumisen eroja ja asiakkaiden saamaa hyötyä mallin mukaan toimivissa tiimeissä ja perinteisissä tiimeissä. Malli on herättänyt maakunnissa laajasti kiinnostusta. Tietoperustaa mallille on rakennettu jo viime vuonna mallin periaatteita käsittelevän katsauksen avulla (Fagerström, 2016). Mallin käyttöön saaminen edellyttää koko palvelujärjestelmän ja eri toimialojen johdon tukea, jotta asiakasmäärä lastensuojelussa saadaan mallin edellyttämälle tasolle. Tavoitteena on, että lastensuojelutiimien kouluttajiksi saadaan työparit, joista toinen tuntee hyvin lastensuojelun sosiaalityötä ja toinen hallitsee systeemistä ajattelua ja perheterapeuttisia menetelmiä. Tämän vuoden puolella on julkaistu raportti, jossa kuvataan mallin soveltamismahdollisuuksia suomalaiseen palvelujärjestelmään (Lahtinen ym., 2017). Sen koetaan tuovan kaivattua rakennetta ja työvälineitä vaativaan lastensuojelutyöhön. 33 32 LASTENSUOJELUN SYSTEEMINEN TOIMINTAMALLI ETENEE KOULUTTAJAKOULUTUKSEN AVULLA MAAKUNTIIN Perheterapia-lehden edellisessä numerossa esiteltiin LAPE-muutosohjelman kautta suomalaiseen lastensuojeluun tuotavan Hackneyn mallin keskeisiä periaatteita. Vuonna 2017 käynnistyy laajan kiinnostuksen vuoksi yhden sijaan kaksi kouluttajakoulutettavien ryhmää. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tukee maakuntia mallin käyttöönotossa järjestämällä valtakunnallisen kouluttajakoulutuksen. Suomessa mallista käytetään jatkossa nimeä systeeminen lastensuojelun toimintamalli. Avainsanat: LAPE-muutosohjelma, lastensuojelu, systeeminen toimintamalli Päivi Petrelius YTT, lastensuojelun kehittämispäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Perheterapia 2/17 PeTe_022017_20170504_final.indd 33 5.5.2017 14.14
Systeemisen työskentelyotteen mukaisesti tiimi tekee niin sanottuja hypoteeseja perheen tilanteesta. Mallia pilotoidaan useissa maakunnissa. Eri maakunnissa tulee siten olemaan useita kymmeniä mallia pilotoivia yksiköitä. Huhtikuun alussa käynnistyneen kouluttajakoulutuksen suosio yllätti koulutuksen järjestäjät. Tämä korostaa osaltaan perheen uudenlaista, yhteistyöhön ja luottamukseen perustuvaa asemaa työskentelyn osapuolena. Tämä kuuluu työskentelyotteen perusideoihin. Johdon konkreettinen sitoutuminen malliin on tärkeää, koska ilman laajemman palvelujärjestelmän muutoksia ei lastensuojelussakaan voida toimia uudella tavalla. Mäntsälän lastensuojelutiimi on nimennyt itsensä WAIT-tiimiksi (Who am I in this). Nimi viittaa siihen, että omaa roolia perheiden elämässä mietitään tarkasti. Hypoteesit voivat tiimin mukaan matkan varrella ”heittää häränpyllyä”. Tiimin ajatuksia testataan perheiden kanssa. Tiimin keskustelut kirjataan ja kirjaukset ovat työskentelyn välineinä aktiivisesti käytössä. Kouluttajakoulutuksessa tiimi kertoi nuoresta perheestä, joka vältteli työntekijöitä lähtemällä pois kotoa aina kun työntekijät olivat menossa käymään. Kaikkea ei pyritä ottamaan haltuun kerralla ja perheiden kanssa edetään pienin askelin. – Erään kerran päätimme sitten peruuntuneen kotikäynnin sijaan hurauttaa autolla tapaamaan isovanhempia. Tiimi on kouluttautunut Bentovimin perhearviointimallin käyttäjäksi. Laajan kiinnostuksen vuoksi vuoden 2017 aikana tullaan järjestämään yhden sijaan kaksi prosessimaisesti etenevää kouluttajakoulusta. Ne tekevät näkyväksi perheille tiimissä käytyä pohdintaa. Mäntsälän lastensuojelun tiimissä on neljä sosiaalityöntekijää. Työskentelyn käynnistyttyä perheiden tilanteista keskustellaan toistuvasti siten, että kaikki tiimiläiset tietävät kaikkien perheiden tilanteista. Nykyisin Mäntsälän lastensuojelussa työskennellään vain kaikkein vaativimpien tilanteiden kanssa. Mäntsälässä sosiaalipalveluista laajasti vastaava päällikkö Arja Tolttila on keskeisessä roolissa mallin mahdollistajana. Tiimissä ajatellaan, että ”perheitä ei tarvitse pelastaa ensi viikolla”. Kiirettä ei pidetä, vaikka kiireellisiäkin toimenpiteitä tehdään, kun tarve on. Erityistason palveluita kehitetään LAPE-ohjelmassa 15 maakunnassa ja pääkaupunkiseudulla. Työskentelyn alussa perheille tehdään muun muassa sukupuu. Mallin mukaisen työskentelyn käynnistyttyä lastensuojelun työskentely on muuttunut paljon. Yhtä oikeaa tulkintaa perheen tilanteesta ei tavoitella, vaan pyrkimyksenä on pysyä avoimena perheen tilanteen moniulotteisuudelle ja vaihtoehtoisille näkökulmille. Avausseminaariin huhtikuun alussa osallistui yli sata maakuntien edustajaa. Mukaan kouluttajakoulutuksen aloitukseen huhtikuun alussa oli kutsuttu sekä mallin kouluttajiksi aikovia, että mallia pilotoivien organisaatioiden esimiehiä ja päälliköitä. Hän huolehtii siitä, että asiakkaat ohjataan ilmoituksen tultua saamaan apua oikeista paikoista. Työtapa on lisännyt työskentelyä luonnollisten verkostojen kanssa ja mahdollistanut luovuuden ja spontaaniuden lastensuojelun työskentelyssä. Peruspalveluissa otetaan uudella tavalla vastuuta sellaisista asiakkaista, joita aiemmin ohjautui lastensuojeluun. – Esimerkiksi 16–17-vuotiaista ottaa lastensuojeluilmoituksen tultua koppia useimmiten toiPäivi Petrelius PeTe_022017_20170504_final.indd 34 5.5.2017 14.14. Tiimin tukena työskentelee kolme ”kliinikkoa”: johtava psykologi, johtava päihdeja mielenterveystyöntekijä ja perheterapeutti. He ovat kunnan oman organisaation perheterapiakoulutettuja työntekijöitä muista palveluista. Kun perheitä tavataan tiimikeskustelun jälkeen, kirjaukset viedään perheen kanssa käsiteltäväksi. Yhden sosiaalityöntekijän vastuulla oleva asiakasmäärä on pudonnut 60:sta alle 20 lapseen. Tapaaminen oli tärkeä ja meillä oli tämän jälkeen paikka, johon voimme tarpeen vaatiessa sijoittaa lapsen kiireellisesti. Myös esimiesja päällikköväkeä oli ilahduttavasti paikalla koulutuksen avauksessa. Muitakin menetelmiä perhetilanteiden tarkasteluun hyödynnetään. MÄNTSÄLÄN ESIMERKKI INNOSTAA Mallia viime syksystä saakka soveltanut Mäntsälän lastensuojelutiimi kertoi avausseminaarissa kokemuksistaan. Innostavalta ja uudenlaiselta tiimin työskentelyssä kuulostaa muun muassa se, että perheiden asioita pohditaan tiimitapaamisissa vain viikon tai kaksi eteenpäin. 35 34 Perheterapia 2/17 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen järjestämän, kansallisen kouluttajakoulutuksen avulla
Sosiaalityön päällikkö Sirkku Pekkarinen-Keto sekä kouluttajakoulutuksessa mukana olevat työntekijät, johtava sosiaalityöntekijä Birgitta Nordman ja sosiaalityöntekijä Veronika Lundqvist ovat jo etsimässä uudenlaista tapaa ilmoitusten vastaanottoon. Yksi mallia pilotoivista kunnista on Kirkkonummi, jossa lastensuojeluilmoitusten määrä on monien muiden kuntien tapaan kasvanut voimakkaasti viime vuosina. Ilmoituskynnys ilmoitusvelvollisten viranomaisten keskuudessa on madaltunut. Tämä haaste kiteytyy keskeisesti kysymykseen asiakasmäärästä. Lastensuojelutiimien koulutukset pääsevät käyntiin syksyn aikana. Mallia ilmoitusten käsittelemiseksi ja ilmoitusvaiheen palveluohjaukseksi katsotaan muun muassa naapurikunnan, Espoon, palkitusta Ahma-tiimimallista. Satakunnassa malli on kiinnostanut lastensuojelun toimijoita jo useamman vuoden ajan. Kunnassa tehtiin vuonna 2012 lähes 500 ja vuonna 2014 lähes 800 ilmoitusta. Lisäksi lastensuojelun sosiaalityön tiimin tueksi tuodaan jo kuluvan kevään aikana toimistosihteeri helpottamaan työkuormasta selviytymistä. Tällöin määrä ei voi olla liian suuri, totesi kehittämispäällikkö Pia Eriksson THL:stä. Heiltä kysytään, mitä he tarvitsevat voidakseen kouluttaa tiimejä. Koulutus rakentuu kouluttajien mukaan käytännönläheiselle tekemällä oppimiselle, mutta samalla tiimeille tarjotaan myös vahva annos teoriatietoa systeemisestä työotteesta sekä dialogisuudesta ja narratiivisista menetelmistä. Arja Tolttilan mukaan mallin avulla lastensuojeluun on palannut työrauha. 35 34 sen asteen kuraattori. Arvio tänä vuonna käsittelyyn tulevista ilmoituksista on noin 1200. Valtakunnallisista kouluttajakoulutuksista ensimmäinen käynnistyy toukokuussa, toinen syyskuussa. Ajatuksena on, että kouluttajat kouluttavat lastensuojelutiimejä parityönä siten, että toinen kouluttajista on kokenut lastensuojelun työntekijä ja toinen hallitsee systeemistä ajattelua ja perheterapiamenetelmiä. MITÄ MAAKUNNISSA AJATELLAAN MALLISTA. Porissa sijaitsevan Satakunnan lastensuojelun kehittämisyksikön johtava sosiaalityöntekijä Marketta Raivio on ollut ensimmäisten malliin perehtyneiden joukossa mukana Pesäpuu ry:n organisoimalla tutustumismatkalla Lontooseen. – Tarkkaa määrittelyä ei ole, mutta on tärkeää, että tiimiä vetävä konsultoiva sosiaalityöntekijä kykenee pitämään mielessään kaikki asiakasperheet. Perhetyöntekijöitä on siirretty työskentelemään muihin palveluihin, kuten nuorten tukipisteeseen ja perheneuvolaan. TAVOITTEENA KIIREEN PYSÄYTTÄMINEN LASTENSUOJELUTYÖSSÄ Koulutuksen avausseminaarissa tuotiin toistuvasti esiin, että mallin mukainen lastensuojelun uudistaminen ei onnistu kunnissa ilman että koko palvelujärjestelmä lähtee muutokseen. Jotta mallin mukainen työskentelyote on mahdollinen, on lastensuojeluun raivattava konkreettisesti aikaa ja tilaa tiiviille työlle. Työskentelymalli on vähentänyt perhetyön tarvetta lastensuojelussa, kun sosiaalityöntekijät tekevät asiakastyötä. Johtava sosiaalityöntekijä Terttu Välimäki Porin kaupungin perheneuvolaja lastenvalvojatyöstä osallistuu kouluttajakoulutukseen tulevana lastenLastensuojelun systeeminen toimintamalli etenee maakuntiin PeTe_022017_20170504_final.indd 35 5.5.2017 14.14. Tämä sinällään tärkeä kehityssuunta on johtanut siihen, että työmäärä perheja sosiaalipalveluissa on lisääntynyt huomattavasti. Yhteistyö on muutoinkin muuttunut tiiviimmäksi esimerkiksi päihdeja mielenterveyspalveluiden kanssa, Tolttila kertoi. Kouluttajakoulutuksesta vastaavat sosiaalityöntekijä ja perheterapeutti Katarina Fagerström ja psykiatri Pekka Aarninsalo, jotka ovat toimineet kouluttajina Mäntsälässä. Tavoitteena on, että kunnan eri toimijoita saadaan nykyistä laajemmin mukaan vastaamaan ilmoitusten sisältämiin tuen tarpeisiin. Johdon tuki kuntien ja tulevien maakuntien strategista johtoa myöten tarvitaan tarkentamaan eri palveluiden roolia lasten ja perheiden tukijoina sekä vahvistamaan perustason mahdollisuuksia ottaa vastuuta perheistä. Eri palveluista vastaavaa johtoa tarvitaan Kirkkonummella, kuten muissakin kunnissa yhdessä pohtimaan keinoja, joilla lasten ja perheiden auttajiksi löytyy sopivin osaaja eri palveluista. Kouluttajakoulutettavia kuunnellaan kouluttajien mukaan herkällä korvalla koulutuksen kuluessa
37 36 Perheterapia 2/17 xx Koulutuksen avausseminaarissa tuotiin toistuvasti esiin, että mallin mukainen lastensuojelun uudistaminen ei onnistu kunnissa ilman että koko palvelujärjestelmä lähtee muutokseen. PeTe_022017_20170504_final.indd 36 5.5.2017 14.19
– Lastensuojelu on kokenut pitkään olevansa yksin perheiden vaikeiden pulmien kanssa, kun ratkaisuja haetaan. Tutkimuksessa selvitetään, toimivatko pilotit systeemisen mallin mukaisesti ja kyetäänkö mallin avulla auttamaan ja tukemaan lastensuojelun asiakasperheitä perinteistä mallia paremmin. Kysymyksenä on enemmänkin se, miten muiden toimialojen johto lähtee mukaan muutokseen. Näin paikanneLastensuojelun systeeminen toimintamalli etenee maakuntiin PeTe_022017_20170504_final.indd 37 5.5.2017 14.14. Toisena haasteena Välimäki pitää lastensuojelun sosiaalityöntekijöiden asiakasmäärän saamista pienemmäksi, jotta aikaa olisi riittävästi jokaiselle perheelle ja asiakastapaukselle. En sanoisi, ettei niin olisi nytkin tehty, mutta aina roolituksia voi vahventaa, Pajaniemi painottaa. MALLIN PILOTOINTIIN KYTKETÄÄN ARVIOINTITUTKIMUS Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen lastensuojeluun liittyvän LAPE-ohjelmatyön punaisena lankana on ollut lastensuojelun tutkimusperustaisen kehittämistyön vahvistaminen. Tämän selvittämiseksi on ensinnäkin katsottava, eroaako piloteissa tehtävä asiakastyö perinteisestä asiakastyöstä systeemisen lastensuojelumallin tarkoittamalla tavalla. Onko lastensuojelutarpeiden vähentäminen ja huostaanottojen vähentäminen kaikkien toive ja toiminnan lähtökohta toimialasta riippumatta. – Uskon, että pitkällä aikavälillä asiakasmäärät voivat hyvinkin vähentyä, mutta aloittaminen tulee tuottamaan monenlaista vääntöä, Välimäki toteaa. Lastensuojeluperheissä työskentelevillä tiimeillä pitäisi olla aikaa paneutua perheiden asioihin menetelmän edellyttämällä tavalla. Pajaniemen mukaan lastensuojelun sosiaalityön johtoa ei tule olemaan vaikeaa saada sitoutumaan malliin. Näin sosiaalityö tulee näkyväksi myös kirjausten kautta. Jo lastensuojeluilmoitusten käsittelyvaiheessa on kyettävä tekemään osaava ja tarpeeksi laaja tilannearvio siitä, mihin perheessä tarvitaan apua ja ohjaamaan oikean palvelun piiriin. – Malli on yksi, mutta toivottavasti ei ainoa, idea jatkaa lastensuojelun kehittämistä Suomessa kohti perhelähtöisempää ajattelua ja moniviranomaistoimintaa. Hän pitää hyvänä myös sitä, että sosiaalityöntekijät dokumentoivat työprosessiin liittyvää keskustelua ja ajatuksia, eivät pelkkiä ratkaisuja. Tässä mallissa on kunniakas tavoite jakaa lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän taakkaa yhdessä kliinikon ja johtavan sosiaalityöntekijän kanssa. Tutkimukseen rakennetaan vertailuasetelma mallia pilotoivien tiimien ja perinteisten tiimien välille. Ratkaistavana on myös se, miten perheterapeuteille mahdollistuu mallin mukaiseen työskentelyyn tarvittava työaika. – Iloitsen siitä, että lähtökohtaisesti tarjotaan työvälinettä ja struktuuria lastensuojelun sosiaalityön tekemiseen laaja-alaisesti lasten hyväksi. 37 36 suojelutiimien kouluttajana. Seinäjoella toimitaan jo uuden lain mukaan. Asiakkuuksien jaottelu perhepalveluasiakkaisiin ja lastensuojelun asiakkaisiin sisältää Pajaniemen mukaan riskin, että näiden välille muodostuu rajan vartiointia ja asiakkaiden erottelua organisaatiolähtöisesti. Hänen mukaansa mallin käyttöönoton keskeisenä haasteena on se, miten lastensuojeluilmoituksia päästään käsittelemään siten, että ilmoitusten ja sosiaalihuoltolain mukaisten yhteydenottojen käsittely olisi hyvin koordinoitua ja asiantuntevaa. Seinäjoen lastensuojelun johtaja Janne Pajaniemi vastaa lapsiperheiden sosiaalipalveluista ja lastensuojelusta sekä perhetyöstä, sijaishuollon laitosyksiköstä ja ostopalveluista. Kiinnostavaa mallissa on Pajaniemen mukaan perhelähtöinen ajattelutapa, joka lapselle voisi merkitä esimerkiksi isovanhempien osallistumista lapsen asioihin entistä paremmin. Hänen työaluettaan ovat Porin yhteistoiminta-alueen kunnat Pori, Merikarvia ja Ulvila. Systeemisen toimintamallin pilotointiin kytketään arviointitutkimus, josta vastaa tutkija Elina Aaltio. Malli tuodaan Suomeen tilanteessa, jossa asiakkuuksia on lainsäädännön muutoksella jaettu sosiaalipalveluasiakkuuksiin ja vaativiin lastensuojelun asiakkuuksiin. Terttu Välimäen mukaan malli on enemmän kuin tervetullut lastensuojelun sosiaalityöntekijöiden työvälineeksi. Perheterapeuttien roolista hän toivoo vahvan osallistuvaa. Pajaniemen mukaan pulmana tältä osin on se, että lainsäädäntömuutokseen liittyvää kehitystyötä ja asiakkuuksien jakoa ei ole vielä toteutettu kaikissa kunnissa
Lasten ja perheiden avunsaantia selvitetään kysymällä, onko mallin avulla saatu muutettua lasten tilanteita konkreettisesti parempaan suuntaan eli onko vanhempien toiminta muuttunut lapsen kannalta myönteiseen suuntaan ja paraneeko lapsen hyvinvointi. ja Raivio, M. LÄHTEET Fagerström, K. 39 38 Perheterapia 2/17 taan esimerkiksi eroja asiakkaiden ja työntekijöiden kokemuksista koskien palvelujen riittävyyttä ja asiakassuhteen laatua pilottien ja perinteisten tiimien välillä. Työpaperi 42/2016. Ihmissuhteita rakentava ja ylläpitävä lastensuojelu – Hackneyn malli ja systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä. Päivi Petrelius PeTe_022017_20170504_final.indd 38 5.5.2017 14.14. Kohti suomalaista, systeemistä lastensuojelun toimintamallia – keskeisiä periaatteita ja reunaehtoja. Lisäksi selvitetään tekijöitä, jotka ovat pilottitiimien toimintaa mahdollistaneet tai estäneet. (2017). Työpaperi 7/2017. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Perheterapia-lehden seuraavassa numerossa käsitellään pilotoivien tiimien kokemuksia mallista. (2016). Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Lahtinen, P., Männistö, L
Suurin vaje on lasten ja nuorten psykoterapian saatavuudessa, mutta myös kriisija traumaterapiaa, vanhusten psykoterapiaa ja pariterapiaa on saatavilla erittäin vähän. Psykoterapeutit huolissaan alan tulevaisuudesta” . Verkosto julkaisi maaliskuun lopulla kannanottonsa ”Vaikeutuuko psykoterapian saanti. Sosiaalija terveydenhuolto tunnistaa tämän, vaikka tarve ei näyttäydykään jonoina. Julkinen sektori ei yksin pysty vastamaan psykoterapian tarpeeseen, vaikka tiedostaakin, että mielenterveyden ongelmien varhainen tunnistaminen ja ajoissa aloitettu hoito ovat olennaisen tärkeitä. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP) ovat omissa psykoterapiapalveluiden kilpailutuksissaan poikenneet Valviran ja Kelan soveltamasta laintulkinnasta ja käytännöstä. Verkostossa toimii aktiivisesti niin julkisen sektorin työntekijöitä, pienyrittäjiä ja itsensätyöllistäjiä kuin isoissa yrityksissä toimivia. Alueelliset erot ovat suuria. Nyt saman linjauksen uhkaa tehdä Helsingin kaupungin sosiaalija terveyslautakunta. Ammattikunta kantaa yhteisenä rintamana huolta asiakkaiden avunsaannista, kuluttajansuojasta ja valinnanvapaudesta. PsykiatPuheenvuoro Vaikeutuuko psykoterapian saanti. Psykoterapeutit huolissaan alan tulevaisuudesta Annikki Kaikkonen YTT, psykoterapeutti, perheterapeutti VET Perheterapia 2/17 PeTe_022017_20170504_final.indd 39 5.5.2017 14.14. Huoli psykoterapiapalveluista osana tulevaisuuden sote-uudistusta nostatti alkuvuodesta lyhyessä ajassa sosiaalisessa mediassa suomalaisten psykoterapeuttien joukkoliikkeen. Psykoterapeuttien verkosto ihmettelee, kuinka Helsinki on kilpailutuksessaan hylkäämässä samoja palveluntarjoajia, jotka se on aiemmissa kilpailutuksissaan vuosikausia hyväksynyt palvelemaan helsinkiläisiä avuntarvitsijoita, muun muassa kaikki sosiaalityöntekijätaustaiset ostopalvelupsykoterapeuttinsa sekä useita ammattikuntansa piirissä pitkään psykoterapiakouluttajina toimineita, myös vaativan erityistason perheterapeutteja. Avun saanti uhkaa entisestään vaikeutua ja palvelutarjonta kapeutua. Psykoterapiaan ohjaamisessa on puutteita ja psykoterapian tarpeen arvioinnin resursseissa on selkeitä alueellisia eroja. 39 38 Vuoden 2017 ensimmäisen Perheterapia-lehden pääkirjoitus polemisoi enteellisesti: ”Sotea kohti – pysyykö perheterapia mukana vauhdissa?” . Huoli on yhdistänyt eri psykoterapiasuuntausten ja viitekehysten edustajat. Palvelun tarve ylittää Suomessa koko ajan tarjonnan
PeTe_022017_20170504_final.indd 40 5.5.2017 14.19. 41 Palvelun tarve ylittää Suomessa koko ajan tarjonnan. [...] Alueelliset erot ovat suuria. Avun saanti uhkaa entisestään vaikeutua ja palvelutarjonta kapeutua
Psykoterapeutit pitävät kilpailutuksia vaarallisina suunnannäyttäjinä. 41 risessa hoidossa olevista suurella osalla on lapsuuden traumakokemuksia. Verkoston kannanotto ylitti maaliskuun lopussa Helsingin Sanomien uutiskynnyksen ja sai huhtikuun alussa tuekseen sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentian , joka harkitsee asian viemistä Markkinaoikeuteen. • Verkosto edellyttää, että Eduskunnan oikeusasiamies selvittää, onko Helsingin kaupungin, HUS:n sekä PPSHP:n psykoterapiakilpailutuksissa menetelty virheellisesti ja ylitetty toimivaltaa siten, että sekä psykoterapian tarpeessa olevien että psykoterapiapalveluita tuottavien oikeusturvaa ja perusoikeuksia on loukattu. • Psykoterapeuttien valtakunnallinen verkosto toivoo keskusteluyhteyttä ja vetoaa sote-lainsäädännön valmistelusta vastaavaan Sosiaalija terveysministeriöön sekä Eduskunnan sosiaalija terveysvaliokuntaan. Valinnanvapauden poikkeuksia ei ole riittävästi painotettu meneillään olevassa lakivalmistelussa. Mielenterveystyötä ja psykoterapiatyön kokonaisuuden koordinointia ei tule integroida pelkästään osaksi erikoissairaanhoitoa, vaan vastuu kuuluu kaikille sosiaalija terveydenhuollon perusja erityistason palveluille, joita yksityissektori tarvittaessa täydentää. Kannanotossaan suomalaiset psykoterapeutit pelkäävät, että valinnanvapauden periaate vaarantaa sosiaalija terveydenhuollon useiden eri asiakasryhmien selviytymistä. Tätä outoa ”kierrätyskeskusta” kutsuttiin kuulemismenettelyksi. Talentia vaatii, että Helsingin kaupunki järjestää kilpailutuksen uudelleen tasapuolisin ehdoin ja ottaa psykoterapeuttikoulutuksen käyneet sosiaalihuollon ammattihenkilölain 7 § ja 8 § mukaiset ammattihenkilöt tasapuolisesti ja yhdenvertaisesti mukaan psykoterapiapalvelujen tuottajiksi kilpailutukseen. Hiljattain päättynyt Helsingin kaupungin kilpailutus jätti kilpailutuksen ulkopuolelle HUS:n ja PPSHP:n tapaan suuren joukon palveluntarjoajia, jotka Valvira ja Kela on määrittänyt psykoterapeuteiksi. Talentian mielestä Helsingin kaupungin kilpailutusrajaus syrjii sosiaalialan korkeakoulutettuja asiantuntijoita ja rikkoo yhdenvertaisuuslakia, hankintalakia ja sosiaalihuollon ammattihenkilölakia. Psykoterapeutit huolissaan alan tulevaisuudesta PeTe_022017_20170504_final.indd 41 5.5.2017 14.14. Psykoterapeuttien verkosto paheksuu sitä, ettei lupien myöntämisestä vastaava Valvira ole puuttunut sairaanhoitopiirien tai Helsingin kaupungin linjaukseen olla noudattamatta nimikesuojausta koskevia lupaehtoja. Kaikkein heikoimmassa asemassa olevien avunsaanti voi estyä ja valinnanvapaus kaventua. • Valtakunnallinen verkosto vetoaa Helsingin kaupungin sosiaalija terveyslautakuntaan ja vaatii kilpailutuspäätöksen kiireellistä oikaisemista. Psykoterapian kilpailutuksissa on verkoston mielestä toimittu kilpailutuksia sääntelevän hankintalain vastaisesti ja jätetty noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevaa lakia ja asetusta. Talentia aikoo ottaa asian esille STM:n kanssa ja sote-henkilöstön valmisteluryhmässä. ”Helsingin kaupungin vaatimus vaarantaa sosiaalija terveydenhuollon ammattien tasapuolista kohtelua. Kaikkien psykoterapiamuotojen osalta kilpailutuksia ei alunperinkään avattu. Hankintalain velvoite ”kokonaisedullisen tarjouksen” valitsemisesta tarkoittaa psykoterapian kohdalla investoimista laatuun ja eri psykoterapeuttisten lähestymistapojen monipuolisuuteen. Vaatimukset ovat perusteettomat, syrjivät ja soveltumattomat, sillä sosiaalialan taustatutkinnolla saa saman kelpoisuuden ja osaamisen psykoterapiaan kuin terveydenhuollon taustatutkinnolla”, toteaa Talentian erityisasiantuntija Alpo Heikkinen. Ilman asianmukaista kuulemismenettelyä ja tuomatta asiaa julkiseen keskusteluun on rajattu ulos kilpailutuksista vähintään neljäsosa Valviran nimikesuojaamista psykoterapeuteista. ”Tässä on selkeästi nähtävissä, että kilpailutuksen järjestäjällä ei ole ollut riittävää asiantuntemusta psykoterapeuttikoulutuksen antamasta Vaikeutuuko psykoterapian saanti. Hankintakeskus, jolle kilpailuttaminen on Helsingissä delegoitu, laittoi huhtikuun alussa kaikki ne psykoterapeutit ja psykoterapiayritykset, jotka olivat tehneet kilpailutuspäätöksestä oikaisuvaatimuksen, antamaan kirjallisen lausunnon toistensa tekemistä oikaisuvaatimuksista
PeTe_022017_20170504_final.indd 42 5.5.2017 14.19. 43 Jos TEO, Kela ja Valvira ovat hyväksyneet sosiaalialan koulutuksen saaneet psykoterapeutit, miten Helsingin kaupunki tai sairaanhoitopiirit voivat yhtäkkiä linjata, että heillä ei olisi työhönsä riittävää ammatillista osaamista
Psykoterapiapalveluiden tuottamisen ehtona ei ole henkilön suorittama peruskoulutus (sairaanhoitaja, psykologi, lääkäri) vaan ainoastaan erillinen, yliopistollisena täydennyskoulutuksena suoritettu 3–6 vuoden psykoterapiakoulutus, jonka myötä erikoistutaan eri psykoterapiamenetelmien ammatilliseen käyttöön. Vaikeutuuko psykoterapian saanti. Kelan tukeman kuntoutuspsykoterapian tarve ja mielenterveyssyistä johtuvien työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on kasvanut 2000-luvulla. Perheterapeuttien kohdalla vastaava osuus on yli 30 prosenttia. Psykoterapiakoulutuksen traditiona ja lähtökohtana on Suomessa aina ollut moniammatillisuus. Arvion saaminen heidän määrästään on vaikeaa. Nimikesuojattu psykoterapeutin ammattinimike on Suomessa 7775 henkilöllä. Suomessa on aina huolehdittu myös eri psykoterapiamenetelmien koulutuksen riittävyydestä. Nimikesuojatun psykoterapeutin työ määritetään Suomessa tavoitteelliseksi terveydenhuollon ammatilliseksi toiminnaksi aina riippumatta siitä, onko psykoterapeutilla esimerkiksi sosiaalityöntekijän, sosiaalipsykologin, teologin, psykiatrisen sairaanhoitajan, psykologin, amk-sosionomin tai psykiatrian erikoislääkärin peruskoulutus. Psykoterapeutin suojattu ammattinimike määritellään terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevassa laissa (L 559/94) ja asetuksessa (A 564/94). Jos TEO, Kela ja Valvira ovat hyväksyneet sosiaalialan koulutuksen saaneet psykoterapeutit, miten Helsingin kaupunki tai sairaanhoitopiirit voivat yhtäkkiä linjata, että heillä ei olisi työhönsä riittävää ammatillista osaamista?” Alpo Heikkinen kysyy. Psykoterapeutin nimikesuojattua ammattinimikettä ei voi Suomessa saada minkään peruskoulutuksen nojalla vaan ainoastaan yliopistotasoisen erikoistumiskoulutuksen suorittanut ja Valviran auktorisoima psykoterapeutti. Sosiaalija terveysalan lupaja valvontavirasto Valvira myöntää psykoterapeuttiammattinimikkeen henkilöille, jotka ovat suorittaneet Valviran hyväksymän koulutuksen. 43 osaamisesta ja nimikkeen käyttöoikeuksista. Pääsy psykoterapiakoulutuksiin erilaisten pohjakoulutusten kautta tulee jatkossakin turvata. Kaikilla psykoterapeutti-nimikettä käyttävillä tulee olla Valviran myöntämä psykoterapeutin nimikesuojaus. Psykoterapeutti on terveydenhuollon ammattihenkilö, joka tuottaa terveyspalveluita. Suomessa ja myös kansainvälisesti on ollut perinteenä, että psykoterapeutin koulutukseen on tultu monista eri ammateista. Psykoterapeutit huolissaan alan tulevaisuudesta PeTe_022017_20170504_final.indd 43 5.5.2017 14.14. Psykoterapeutti on arvonlisäverotonta terveyspalvelua tuottava terveydenhuollon ammattihenkilö riippumatta siitä, mikä hänen peruskoulutuksensa on ollut ennen yliopistollista psykoterapiakoulutusta. Kela tukee työikäisten työja opiskelukykyä rahoittamalla psykoterapiaa. Julkisella sektorilla ja evankelisluterilaisen kirkon piirissä on perinteisesti toiminut erittäin paljon psykoterapeutteja, jotka eivät ole kokeneet tarpeelliseksi hakea nimikesuojaa. Myös Kela pitää ammattinimikettä psykoterapia-asiakkaidensa kuluttajansuojana. Heistä neljännes on ennen yliopistollista psykoterapiakoulutustaan suorittanut muun tutkinnon kuin Helsingin ja kahden sairaanhoitopiirin vaatiman terveydenhuollon ammattitutkinnon (eli sairaanhoitajan, psykologin tai lääkärin koulutuksen). Ei ole olemassa tutkimusnäyttöä, jonka perusteella tiettyjen tutkintojen suosimista voisi perustella
Erityisesti lääkärit koettiin merkittäväksi vaikuttajatahoksi, jonka kanssa meidän olisi tärkeää keskustella – heillähän on työryhmissä päätösvaltaa niin hoitosuunnitelmien teossa kuin koulutusmäärärahoista päätettäessä. Nykyisessä järjestelmässä käytännössä kukaan perhepsykoterapeutti ei pysty elättämään itseään pelkällä terapiatyöllä. Omiin urautuneisiin toimintaja ajattelutapoihin toivottiin myös ravistelua. Perheterapia on joustava ja taipuisa väline, voimme hyvin luovasti soveltaa sitä ja sen keskeisiä periaatteita; varokaamme jämähtämästä omaan työhuoneeseemme Puheenvuoro Perhepsykoterapia perusoikeudeksi! Anki Heikinheimo PsL, kouluttajapsykoterapeutti ja työnohjaaja PeTe_022017_20170504_final.indd 44 5.5.2017 14.14. Omissa työyhteisöissä meidän tulisi olla rohkeita ja aktiivisia nostamaan esiin osaamistamme ja perheterapian käyttökelpoisuutta, jopa ”tyrkyttää itseämme mukaan B-lausuntoihin ja hoitokokouksiin”. Tarvitaan aktiivisuutta, julkista puhetta ja tiedotusvälineissä esillä oloa. Näin olisi saatavilla tietoa perhepsykoterapian olemassaolosta ja käyttökelpoisuudesta, kun oman paikkakunnan mediassa puhutaan psykoterapiasta, mielenterveydestä ja ihmisten ongelmista. Meneillään olevista psykoterapeuttikoulutuksista vain 9 prosenttia on perheja pariterapian koulutusta, ylivertaisesti suositumpaa on hakeutua yksilöterapeuttiohjelmiin, erityisesti kognitiivisiin ja integratiivisiin. Työpajassa kuulimme monia kiinnostavia näkökulmia, joista tässä yhteenvetona joitakin. Meidän tulisi siis vaikuttaa terapiamuotomme houkuttavuuteen ja silloin yksi keskeinen tekijä on tasaveroisuus yksilöpsykoterapeuttien kanssa. Tähän meidät aktivoi jo pidempään omalla alueellamme Keski-Suomessa vallinnut huoli perheterapian tilasta ja tulevaisuudesta. Tässä suureksi avuksi voisi olla artikkelipankki : perheterapiayhdistyksellä tulisi olla valmis pohja, johon kiireinen perheterapeutti vain täydentää ajankohtaiset ja paikallisesti merkittävät asiat. 44 Perheterapia 2/17 Seinäjoen perheterapiakongressissa maaliskuussa 2016 pidin yhdessä kollegani Tanja Pihlajan kanssa workshopin otsikolla Vieläkö perheterapeuttia tarvitaan – nyt jos koskaan. Aikoinaan esimerkiksi lastenpsykiatriassa vahvassa käytössä ollut hoitomuoto näytti haurastuneen marginaaliin, aikuispsykiatrian puolella ei edelleenkään tiedostettu Kelan vuodesta 2011 mahdollistamaa aikuisten perheja pariterapiaa ja sieltä täältä kantautui kuulumisia, miten perheterapeutit joutuivat työssään käyttämään aikaansa kokonaan toisiin tehtäviin. Ehdotettiin myös, että kiinnittäisimme huomiota käyttämäämme kieleen ja puhuisimme perhepsykoterapiasta ja paripsykoterapiasta, jolloin yhteinen tekijä psykoterapia auttaisi paremmin hahmottamaan eri menetelmiä (yksilö, pari, perhe)
44 Omissa työyhteisöissä meidän tulisi olla rohkeita ja aktiivisia nostamaan esiin osaamistamme ja perheterapian käyttökelpoisuutta, jopa ”tyrkyttää itseämme mukaan B-lausuntoihin ja hoitokokouksiin”. PeTe_022017_20170504_final.indd 45 5.5.2017 14.24
Näin voisi löytyä kiinnostunutta nuorta voimaa tarttumaan toimeen. Tutkimusaiheiden ehdottaminen ja ideointi olisi myös tärkeää – sellaisia voisi tarjota oppilaitoksille. Arkityössä on joskus haastavaa seurata edes oman alan kehitystä, saati itse osallistua erilaisiin hankkeisiin ja työryhmiin, mutta niin kuitenkin olisi syytä tehdä, jotta pysyisimme ajan vaatimuksissa mukana. Koska elämme sote-uudistuksen toteutumisen aikoja, jokaisen perheterapeutin kannattaa olla nyt silmät ja korvat avoinna. 47 46 Perheterapia 2/17 odottamaan kerran kuussa toteutuvia, käsikirjoitusta noudattavia sessioita! Tutkimustyön merkitys perheterapian aseman ja merkityksen takaajana ymmärrettiin selkeästi. Edellisessä Perheterapialehdessä olikin LAPE-hankkeesta tietoa, nyt siis kaikki perheterapeutit liikkeelle, jotta saamme Suomessa PERHEPSYKOTERAPIAN PERUSOIKEUDEKSI! Anki Heikinheimo PeTe_022017_20170504_final.indd 46 5.5.2017 14.14
47 46 Tämä ei ole essee sanan tavanomaisessa mielessä vaan kannanotto tai huuto psykiatrisen hoidon eriarvoistumista vastaan. Kuten tuonnempana pyrin osoittamaan, hoitokulttuurien erot ovat Suomessa erittäin suuret ja se näkyy erityisesti psykiatriassa hyvin räikeästi. Potilaat asetetaan terveydenhoidossa moneen kertaan tärkeysjärjestykseen. Hoidon keskiarvot eivät kerro syrjäytyneistä. – ”Vaikka Suomessa on yhtenäiset hoitoonpääsykriteerit, olisi meillä paljon tekemistä hoitokäytäntöjen tekemisessä nykyistä tasalaatuisemEsseitä perheterapiasta: Psykiatrisen hoidon tasaarvokuilu ja priorisoinnin eettinen imperatiivi Jukka Aaltonen, LKT, perheterapian emeritusprofessori, psykoanalyytikko, Turku, jukka.aaltonen@jyu.fi Perheterapia 2/17 PeTe_022017_20170504_final.indd 47 5.5.2017 14.14. Väitteeni on, että hoitokulttuurien sisällä on priorisoitava hoidossa syrjäytyneitten vähentäminen. PRIORISOINTIKESKUSTELU LÄÄKÄRIPORTAALISSA Aloitan siteeraamalla Jarmo Karpakan Pohjolan lääkäripäivillä 22.3.2017 pitämää esitystä Onko priorisointi – ja varsinkin taloudellinen tehokkuus priorisointikriteerinä – jonkinlainen tabu lääkäreille. Karpakka on Mehiläisen lääketieteellinen johtaja. Kehittelen tätä ajatuskulkua psykiatriseen hoitoon sovellettuna. Ihmisten tasa-arvo ei aina ole rahavirtojen ohjausperuste. – Ja juuri tämä saa minut kysymään, onko sairaanhoitopiireissä toteutettu psykiatrinen hoito tasalaatuista ja erityisesti: onko se tasa-arvoisesti psykiatrisia potilaita kohtelevaa Priorisoinnilla tarkoitetaan useimmiten tiettyjen hyväennusteisten sairauksien ensisijaista hoitoa verrattuna ennusteeltaan heikkoihin. En kuitenkaan kommentoi tässä hänen kaikkia näkemyksiään priorisoinnista, vaan pohdin hänen tuikkaustaan terveydenhoidon tasalaatuisuuden ongelmiin. On vaarana, että sen jalkoihin jää mielenterveystyön ja hoidon kehittäminen siten, että nyt näkyvissä oleva psyykkisesti sairaitten ihmisten hoidon epätasa-arvoisuus ja hoitokulttuurien oudot erot säilyvät tai jopa lisääntyvät. Hänet oli pyydetty puhumaan taloudellisesta tehokkuudesta priorisointikriteerinä. Akuutti potilas ohittaa kroonikon, työssäkäyvä työelämän ulkopuolella olevan, kirurginen potilas esimerkiksi geriatrisen, psykiatrisen tai päihdepotilaan. Sen ajankohtaisuus tulee siitä, että Suomessa on lähiaikoina meneillään tai tuloillaan suuri sosiaalihuollon ja terveydenhoidon muutos. Mutta se, mikä on ennen tällaisia pohdintoja priorisoitava, on hoitokulttuurit. Eettisyys edellyttää potilaitten tasa-arvoista hoitoa; ei pitäisi tehdä ollenkaan sellaista, joka alentaa ihmisarvoa
Jos katsotaan mielenterveyden sairastavuutta, havaitaan ehkä vielä suuremmat alueelliset erot: Jukka Aaltonen PeTe_022017_20170504_final.indd 48 5.5.2017 14.14. Ts. priorisointi muuttuukin aktiiviseksi niitten potilaitten seulomiseksi, joitten hoitotulos oletetaan heikoksi. ”Ongelmana on jopa se, että pitkäaikaissairaan kategoriaan pudottaminen saattaa tapahtua varsin nopeasti erityisesti psykoosipotilaitten kohdalla. Ja nimimerkki Kollega jatkaa. ALUEELLISET EROT YLEISESSÄ SAIRASTAVUUDESSA THL:n viimeisen raportin (THL:n sairastavuusindeksi Terveytemme – THL) mukaan kaikkien sairauksien sairastavuuserot Suomen 20 eri sairaanhoitopiirien välillä ovat merkittävän suuret. Hän viittaa Kinnulan, Malmin ja Vauramon (2014) raporttiin Saadaanko sote-uudistuksella tasalaatua. Jos maan keskiarvoa merkitään 100:lla, alhaisin sairastavuuden sairaanhoitopiiri on Ahvenanmaa (69) ja Helsingin ja Uudenmaan SHP (82). Karpakka viittaa sairaanhoitopalveluitten käytön suuriin eroihin, jolloin palveluverkko ei todennäköisesti ole tasalaatuinen, yhtenäinen eikä taloudellinen. Hän herättelee ajattelemaan, tarvitseeko välttämättä puhua priorisoinnista ainakaan siinä mielessä, että jotain karsitaan pois, jos entistä laadukkaammalla tekemisellä ja resurssien oikealla jakamisella saadaan aikaan myönteisiä vaikutuksia. – Tämä viittaa siihen, että ratkaisu ei ole pelkästään priorisoimisessa vaan todennäköisemmin häkellyttävän suurista eroista hoitojen tasossa ja alueellisten hoitokulttuurien eroissa. Raportissa todettiin, ettei sairauksien tasalaatuinen hoito toteudu sairaanhoitopiireissä. Esim. paljon parityöskentelyä, kotikäyntejä, lukuisia erillisiä työryhmiä tms.), mutta potilaan tultua todetuksi pitkäaikaissairaaksi (työkyvyttömäksi) ja ’pudottua’ tk-tasolle (onnekkaimmat vasta KELAn terapian jälkeen) tarjolla on enää vain hyvin harvakseltaan käyntejä yleensä sairaanhoitajalla, tarkoituksena lähinnä lääkityksen seuranta.” – Ajattelen, että nyt Justin nostaa esille jotain, joka läheisesti liittyy hoidon etiikkaan. ”Yksittäisten erityisalojen sisällä priorisoidaan myös voimakkaasti siten, että ’tuoreen’ potilaan hoitoon panostetaan niin voimakkaasti, että tullaan kieltäneeksi se, että suuri osa potilaista on kroonisesti sairaita, jotka hekin tarvitsisivat hyvää hoitoa. – Näitä ei ratkaista priorisoinnilla. psykiatrian puolella saatetaan juuri sairastunutta diagnosoida ja hoitaa hyvinkin kalliisti (erityistasolla esim. Lääkäriportaalissa nimimerkki Justin jatkaa keskustelua. Yleistrendi kaikilla alueilla oli vuosisadan alusta laskeva, mutta PohjoisKarjalan ja Länsi-Pohjan kohdalla viime vuosina lievästi nouseva. Niinpä esimerkiksi skitsofreniapotilaitten ja muitten psykoosipotilaitten itsemurhakuolleisuus, psykiatristen potilaitten kuolleisuus sydänja verisuonisairauksiin, pakkokeinojen käyttö, lääkkeitten käyttö ja eläköityminen vaihtelevat erittäin suuresti eri sairaanhoitopiireissä. Tarkastelen sitä seuraavassa yksityiskohtaisemmin psykiatrian näkökulmasta, en kuitenkaan hoitojen yleisen tuloksellisuuden näkökulmasta vaan siis hoidettavien tasa-arvoisuuden näkökulmasta. Kun Karpakka sanoo olevan ’äärimmäisen epäeettistä käyttää hoitoja, joilla ei ole vaikuttavuutta’, hänen väitteensä pitäisi kääntää toisin: On epäeettistä jättää käyttämättä hoitoja, jotka todennäköisesti ovat terveyttä lisääviä myös priorisoinnin ulkopuolelle jääville.” ONKO PSYKIATRINEN HOITO TASALAATUISTA JA TASA-ARVOISTA. Korkein sairastavuuden alue Pohjois-Savon SHP (129) ja Länsi-Pohjan SHP (128); tämä tarkoittaa sitä, että näillä alueilla kaikkien keskeisimpien sairauksien sairastavuus on suurinta. Samalla tästä negatiivisesta priorisoinnista muodostuu itseään toteuttava ennuste juuri sillä tavalla kuin Justin kirjoittaa. – Tämä on hyvin tärkeä näkökulma. Kun katsoo virallisia tilastoja, on ilmeistä, että hoidon taso vaihtelee maan eri alueilla hyvin paljon ja erittäin huolestuttavasti. Erot eivät selity psyykkisten sairauksien alueellisen insidenssin eroilla, koska tilastot on laadittu vertaamalla esimerkiksi itsemurhien ja sairauksien yleiseen esiintymiseen kulloisellakin alueella. 48 Perheterapia 2/17 miksi”, ajattelee Karpakka. Mahdollisesti kyse on myös hoitoetiikan eroissa. Karpakka painottaa tasalaatuisuutta
48 Väitteeni on, että hoitokulttuurien sisällä on priorisoitava hoidossa syrjäytyneitten vähentäminen. PeTe_022017_20170504_final.indd 49 5.5.2017 14.20. Hoidon keskiarvot eivät kerro syrjäytyneistä
Ne saattavat kuvastaa myös sitä, että hoidon taso sekä ennalta ehkäisyn ja kroonistumisen ehkäisyn taso vaihtelee: siis koko hoitokulttuurit saattavat olla hyvin erilaisia. Oheissairauksiin sairastuneitten erot eivät siis kuvaa alueellisten sairastavuuksien eroja vaan sitä, miten hoidossa olevat potilaat eroavat muista alueen asukkaista. Erot muuttuvat vielä oudommiksi, kun verrataan psykiatristen potilaitten sairastavuutta muihin sairauksiin kuin mielenterveyshäiriöihin siihen, mikä on kunkin alueen keskiväestön sairastavuus. PSYKIATRISEN HOIDON TOTEUTTAMISEN EROT JA HOITOKULTTUUREISTA PUTOAJAT Juha Siltalan (2017) perusteellisen kirjan Keskiluokan nousu, lasku ja pelot mukaan suomalaiseen yhteiskuntaan on syntynyt syvenevää eriarvoisuutta. Me olemme tottuneet lääketieteessä ja psykiatriassa ajattelemaan, että hyvät hoitotulokset johtuvat kehittämistämme hoitometodeista. Tämä viittaa siihen, että psykiatristen potilaitten kokonaishoidon tavat ja hoitokulttuurit ovat muotoutuneet erilaisiksi. Tilastojen mukaan erot lähekkäistenkin sairaanhoitopiirien välillä ovat häkellyttävän suuria. Tilastojen perusteella voi nähdä, että hyviksi oletettujenkin hoitojärjestelmien ulkopuolelle ilmeisesti jää lukuisa joukko niitä, jotka eivät joko täytä hyväksi katsotun hoidon kriteereitä tai putoavat jostakin muusta syystä hoidon aikana hyvän hoidon ulkopuolelle: syntyy tasa-arvokuilu. Nämä indeksiluvut osoittavat terveyserojen olevan hyvin suuria Suomen eri alueilla. Ihannehoidon kriteerien ulkopuolelle jääneitten kohdalla hoito voi muuttua primitiiviseksi. Hänen analyysissaan ei ole mielenterveyden häiriöihin liittyvää tarkastelua. Sen sijaan yksi tällaisesta hyvästä hoidosta pudonneitten keskeisistä ongelmista on, ettei ole ketään jolle hän voisi antaa tukeaan; takapuolen paljastaminen neuroleptipiikkiä varten ei ole vastavuoroisuutta. Hyvä hoito mahdollisesti kohdistetaan lähinnä niille, joihin sen on todettu vaikuttavan parhaiten, usein vähiten häiriintyneille, ensi kertaa sairastuneille tai sairastumisen riskissä oleville. Potilaan on koettava olevansa myös vastavuoroisesti antava osapuoli. Korkeimmat mielenterveyden sairastavuusalueet ovat samat kuin kaikkien sairauksien kohdalla: Pohjois-Savo (149) ja Länsi-Pohja (133). He putoavat hyvin syvälle ja se näkyy lisääntyneinä itsemurhina, lisääntyneenä fyysisenä sairastamisena, lisääntyneenä kuolleisuutena, sairaalahoidossa eristämisenä sitomisena ja pakkolääkitsemisenä. Eriarvoisuus näyttää kuitenkin erilaiselta kuin Siltalan hahmottama laaja kuva yhteiskunnasta: mielenterveyspotilaitten keskinäinen eriarvoisuus on hämmentävämpää. Samanaikaisesti, kun osa potilaista saa monipuolista, psykoterapeuttisesti orientoitunutta hoitoa, näihin hoitoihin huonommin sopivat putoavat lähes kokonaan psykologisen hoidon ulkopuolelle, he ovat myös se ryhmä, joka joutuu eristykseen, sidotuksi ja pakkolääkitykseen: eriarvoisuus ei ole yhteiskunnassa yksiulotteinen ilmiö vaan on erilaisia ryhmiä, joitten sisällä on syvää eriarvoisuutta. Se ilmenee sekä hoitoalueitten suurina eroina että hoitoalueitten sisällä eriarvoisten potilasryhmien syntymisenä. Mutta ei pelkästään näin vaan myös toinen ilmiö hämmästyttää: sairaanhoitopiirin yleisesti nauttimasta hyvästä maineesta ei aina voi päätellä, mitä tapahtuu niille, jotka eivät sovellu maineeltaan hyvään hoitoon. Mutta kun erityisesti vakavimpien mielenterveyden häiriöitten hoitoa yrittää hahmottaa virallisten tilastojen avulla, näyttää ilmeiseltä, että myös psykiatrisen hoidon alueella on syvää eriarvoisuutta. Aktiivisesti hoitoon esimerkiksi muiden perheenjäsenten kanssa osallistuva on aina myös antava osapuoli jollekin toiselle perheenjäsenistä. PeTe_022017_20170504_final.indd 50 5.5.2017 14.14. Kun katsoo psykiatrista hoitoa koskevia tilastoja, näyttää siltä, että psykiatrian kenttään on syntynyt laaja eriarvoistuminen. Näitten pudonneitten tilannetta heikentää edelleen se, että he ovat pudonneet myös vastavuoroisen antamisen ja saamisen mahdollisuudesta esineellistetyiksi kontrollin kohteiksi. 51 50 Perheterapia 2/17 Jukka Aaltonen alhaisin Ahvenanmaalla (48) ja Helsingin ja Uudenmaan SHP (77)
51 50 ALUEELLISET EROT VERRATTUNA KUNKIN SAIRAANHOITOPIIRIN PERUSVÄESTÖN SAIRASTAMISEEN Katson seuraavassa joitakin virallisia Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoja vuodelta 2014 eri sairaanhoitopiirien eroista psykiatristen potilaitten kuolleisuudessa ja oheissairastavuudessa verrattuna kunkin alueen koko väestöön. • Psykoosipotilaitten itsemurhakuolleisuus verrattuna kunkin alueen keskiväestön itsemurhakuolleisuuteen: 20-kertaiset erot eri sairaanhoitopiirien välillä. – Ainoastaan Lapin ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä psykiatristen potilaitten kuolleisuus on sama kuin alueen keskiväestön. Vaikka syrjäytyneitten määrät eivät ole suuria, erot tuskin selittyvät satunnaisvaihtelulla, koska ne ulottuvat useitten vuosien ajalle. • Psykiatrisen sairaalapotilaan sitominen 2005–2014: Yleensä vähenevää lukuun ottamatta yhtä aluetta. Tämä Psykiatrisen hoidon tasa-arvokuilu ja priorisoinnin eettinen imperatiivi PeTe_022017_20170504_final.indd 51 5.5.2017 14.14. Kokonaisuutena kuolleisuus on nelinkertainen verrattuna koko Suomen väestöön. (Kinnula ym., 2014) MITÄ NÄISTÄ LUVUISTA VOI PÄÄTELLÄ. • Psykiatriset avohoitokäynnit/1000 asukasta verrattuna alueen mielenterveysindeksiin: Erot hyvin suuret ja viittaavat sairaanhoitopiirien vaihtelevaan kykyyn vastata väestön hoitotarpeeseen. Erot ovat hätkähdyttäviä. Skitsofreniapotilaitten itsemurhakuolleisuus on 20-kertainen verrattuna koko Suomen keskiväestön itsemurhakuolleisuuteen. Hän arvelee sen olevan yhteydessä siihen, että sairauseläkkeellä olevat ovat saaneet parempaa hoitoa kuin muut. On aivan ilmeistä, että psykiatrisen sairaanhoidon kentässä on syvä tasa-arvoisuuskuilu eri maantieteellisten alueitten välillä. • Eristäminen psykiatrisessa sairaalassa/10000 asukasta 2005–2014: Useimmilla alueilla laskeva, yhdellä alueella kuitenkin voimakas nousu. • Eristyksen käyttö 2014 psykiatrisessa sairaalassa: Ero vähiten käyttävän sairaanhoitopiirin ja eniten käyttäneen välillä 18-kertainen. Siis tämä merkitsee, että eläkkeelle pääsy saattaa olla henkeä pelastava. – Marjo Kiviniemi (2015) on osoittanut sairauseläkkeellä olevien skitsofreniapotilaitten yleisen kuolleisuuden ja itsemurhakuolleisuuden olevan vähäisempää kuin ei-sairauseläkkeellä olevien. • Psykoosipotilaitten sairauseläkkeelle siirtymisessä eri alueitten välillä on 2,5-kertaiset erot. Sen perusteella, kuinka suuri osa uusista skitsofreniapotilaista ei 5 vuoden kuluttua ole eläkkeellä, ei siis ole yksiselitteisesti ongelmaton merkki näiden kuntoutuksen onnistumisesta eikä eläkkeellä oleminen aina viittaa riittämättömään kuntoutukseen. • Psykiatristen potilaitten kuolleisuus 5 vuoden aikana verrattuna kunkin alueen koko väestöön: nelinkertaiset erot eri alueitten välillä. Se ei voi selittyä sillä, että potilaat olisivat tyystin erilaisia eri sairaanhoitopiireissä. Jopa vierekkäisten alueitten erot itsemurhissa ja somaattisessa sairastavuudessa sekä pakkokeinojen käytössä saattavat olla aivan eri suuruusluokkaa. • Tahdonvastainen injektio: Erot hyvin suuret: vähiten käyttäneitten ja eniten käyttäneen 8-kertainen ero. Ero vähäisimmin ja eniten potilaita sitoneitten välillä on sekin 18-kertainen. Myös keskimääräiset eläkkeelle siirtyvien iät vaihtelevat 28 ja 36 vuoden välillä. • Sydänja verisuonikuolleisuus seitsenkertaiset erot. – On vaikea uskoa, että tämä kuvastaisi erilaisia potilaita vaan erilaista tapaa kohdata potilas. – Skitsofreniapotilaitten kuolleisuus on nelinkertainen verrattuna maan keskiväestöön
(2014): Saadaanko sote-uudistuksella tasalaatua. Yksi onnistuvan hoidon edellytyksistä ja yleisistä tekijöistä on luottamus ja vastavuoroisuus: kumpikin osapuoli, potilas ja hoitaja kokevat antavansa jotain toisilleen ja saavansa vastikkeeksi. Tästä näkökulmasta se miten esimerkiksi psykoosia hoidetaan, on syvä oikeudenmukaisuuskysymys eikä pelkästään lääketieteellinen tai psykologinen kysymys. Health, stress and coping. Alussa luonnehdittu priorisointi kääntyy toiseen asentoon: mielenterveyden häiriöitten hoidossa pitäisi priorisoida alueellisten erojen syiden tutkiminen ja, erityisesti, hyvässäkin hoitokulttuurissa hoidon aikana syrjäytyvien saaminen takaisin vastavuoroisuuteen: se on priorisoinnin eettinen imperatiivi. Voi kärjistäen sanoa, että ainoastaan vastavuoroisen antamisen ja saamisen kulttuurissa potilaat suostuvat paranemaan; siitä kulttuurista mistä syystä tahansa putoaminen tai pudottaminen johtaa tuhoisiin hoidon sivuvaikutuksiin. Sen takia on oltava jotain yleisempää luottamusta, siis luottamusta hoitojärjestelmään. (2014.) Mortality, disability, psychiatric treatment and medication in first-onset schizophrenia in Finland : the register linkage study. Kiviniemi, M. Kinnula. General Hospital Psychiatry, 33, (5), 509–517. San Francisco: Jossey-Bass. Five-year follow-up study of disability pension rates in first-onset schizophrenia with special focus on regional differences and mortality. 53 52 Perheterapia 2/17 ilmeisesti viittaa siihen, että yleensä tuloksiltaan hyvänkin hoidon alueilla – tai mahdollisesti juuri siellä – on joukko potilaita, jotka jäävät kaiken hyvän ulkopuolelle. Mutta kun vastavuoroisuutta korostavassa hoitokulttuurissa vastavuoroisuuteen kykenevyys on hoidon edellytyksenä, mutta toinen osapuoli, useimmiten potilas, ei jostain syystä kykene osallistumaan vastavuoroisuuteen, hän on riskissä pudota syvälle kaiken vastavuoroisuuden ja omaan hoitoonsa vaikutusmahdollisuuksien ulkopuolelle. LÄHTEET Antonovsky, A. (2017) Keskiluokan nousu, lasku ja pelot. Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan nro 82. Vaikutusmahdollisuuksien menetys tuottaa sinänsä tai pahentaa sairautta (Antonovsky, 1979; Siltala, 2017). Jukka Aaltonen PeTe_022017_20170504_final.indd 52 5.5.2017 14.14. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Otava. P., Malmi, T., Vauramo, E. Kiviniemi, M. (1979). http://urn.fi/ urn:isbn:9789526206325 Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2014 THL, www.thl.fi Liitetaulukot (xls 1 271kt) Siltala, J. Potilaan ongelma usein on, että hänen on luotettava etukäteen, ennen omaa kokemusta, hoitavaan tahoon. Miten voi luottaa, jos tietää samojen sairauksien hoidon tai sivuvaikutusten vaihtelevan eri alueilla kymmenkertaisesti. (2011)
2013. 53 52 Perheterapia 2/17 Family Therapy Review on kunnianhimoinen yritys saada kaikki perheterapialiikkeen piirissä syntyneet mallit ja sovellutukset yksiin kansiin. PeTe_022017_20170504_final.indd 53 5.5.2017 14.14. Tärkeimpänä tavoitteena kirjoittajat pitävätkin tuota lukijan mahdollisuutta vertailla eri terapiamallien yhtäläisyyksiä ja eroja ja siten laajentaa ja kehittää omaa terapeuttista ajatteluja toimintatapaansa. New York & London: Routledge, Taylor & Francis Group. Boyd (toim.) Family Therapy Review Contrasting Contemporary Models. Yllättävän hyvin siinä on onnistuttukin. Yksi julkilausuttu tavoite teokselle onkin se, että se helpottaisi opiskelijoiden näyttöjen suorittamista. Tekijät toivovat myös, että kirja toimisi aloittelijoille eräänlaisena ”ruokahalun herättäjänä, aperitiivina” ja herättäisi kiinnostusta tietää enemmän, sekä auttaisi pidemmälle opiskelleita tunnistamaan, mitkä ovat erot ja yhdistävät tekijät mallien välillä ja mikä on itselle omin tapa ajatella ja toimia perheterapeuttina. Teos on amerikkalaiseen käytännönläheiseen Kirja-arvio: Perheterapia yksissä kansissa Jukka Harmainen KM, perheterapeutti, perheja pariterapian kouluttajapsykoterapeutti jukka.harmainen@pp.inet.fi Anne Rambo, Charles West, AnnaLynn Schooley, Tommie V. Jokaisen opiskelijan on osoitettava kansallisessa lisenssitutkinnossa, että he hallitsevat psykoterapian perusteiden, lainsäädännön ja etiikan lisäksi perheterapia–nimikkeen alla olevat eri suuntaukset siten, että pystyvät käsitteellistämään ainakin yhden tapausesimerkin kunkin mallin mukaisesti. 277 s. Teoksen toimittajat ja kirjoittajat ovat pääosin USA:n yliopistojen perheja pariterapiaohjelmien opettajia ja vastuussa sekä opetuksen kehittämisestä että koulutettavien ammatillisten laatuvaatimusten täyttymisestä
Korin sisällä olevia malleja vertaillaan myös keskenään. Puhutaan transferenssin suhteesta reflektiivisiin käytäntöihin ja dialogisuuteen, perheterapiasta Carl Whitakerin tapaan, Virginia Satirin kasvumallista ja terapiasta yksilön sisäisenä ja henkilöiden välisenä kommunikaationa. Jokaisen mallin historia esitellään ensin lyhyesti, sitten mallia sovelletaan alussa kuvattuun tapausesimerkkiin. Kuudentena esitellään työyhteyteen perustuvat (collaborative) mallit, joihin on luettu Houston-Galveston-instituutin työtapa ja reflektiiviset prosessit. Ennen eri terapiamallien esittelyä käydään läpi lyhyesti perheterapian perusoletukset ja historia Von Bertanlanffystä Bowlbyn, Batesonin, Focault’n kautta konstruktivismiin ja sosiaaliseen konstruktionismiin – unohtamatta feminismin ja diskurssisensitiivisyyden merkitystä. Neljännen korin lyhytterapiamalleissa on kuvattu hypnoosi ja lyhytperheterapia, MRI:n lyhytterapia, ratkaisukeskeinen lyhytterapia ja post-milanolainen systeeminen terapia. Seitsemännessä korissa ovat integratiiviset mallit, joihin on sisällytetty narratiivinen ratkaisukeskeisyys ja strukturaalisen terapian sekä Bowenin ja Ericksonin aineksia yhdistelevä sisäisten perhesysteemien terapia (IFS). Kirjoittajat pohtivat myös terapiamaailman kehitysjännitteitä. Toimitaan siis vastaavalla tavalla kuin opiskelijat näytöissään. 54 Perheterapia 2/17 Jukka Harmainen tapaan rakennettu siten, että alussa esitellään lyhyt tapausesimerkki, jota sitten jäsennetään kunkin esitellyn mallin käsitteillä. Viimeiseksi käsitellään perheterapian sovellutuksia. Kirjan loppupuolella irtaannutaan systeemiseen perinteeseen liittyvistä terapiamalleista ja esitellään opetuksellista perheterapiaa, aviopariterapia erillisenä omana alueenaan. Kolmanteen koriin, strukturaaliset ja strategiset mallit, on sisällytetty ekosysteeminen perheterapia (ESFT), strateginen terapia, multidimensionaalinen perheterapia (MDFT), multisysteeminen perheterapia (MST), funktionaalinen perheterapia (FFT) ja lyhyt strateginen perheterapia (BSFT). Viidennessä korissa ovat narratiiviset mallit sisältäen narratiivisen perheterapian ja Uudessa-Seelannissa kehitetyn ”just” -terapian, joka ehkä voitaisiin suomentaa oikeutustai valtaannuttamisterapiaksi. Viimeiseksi esitellään perheterapian sovellutuksista lääketieteellinen perheterapia, kouluissa tehtävä perheterapia, varuskuntaperheiden kanssa työskentely, perheterapia ja perheyritykset, hevoset ja PeTe_022017_20170504_final.indd 54 5.5.2017 14.14. Aatehistoriallinen kehitys, sosiaalinen konstruktionismi, kulttuurisensitiivisyys ja asiakkaiden maailman yksilöllisempi huomioiminen luovat painetta siirtyä yhä neuvottelevampaan ja soveltavampaan suuntaan, kun taas näyttöön perustuvat hoitotyön paineet ja vaikuttavuustutkimus vievät yhä yleistettävämpien, rajatumpien ja tarkemmin manualisoitujen työmallien suuntaan. Terapeutit myös yhdistelevät käytännön tilanteissa hyvin joustavasti erilaisia käsitteitä ja toimintatapoja sekä yksilöettä systeemimaailmasta. Aviopariterapiasta esille on nostettu tunnekeskeinen pariterapia (EFT), kognitiivis-behavioraalinen pariterapia (CBCT), kolmannen aallon behavioraaliseen terapiaan (CBT) liittyvät dialoginen käyttäytymisterapia (DKT) ja hyväksymis-omistautumisterapia (ACT) ja erillisinä vielä Gottmanin pariterapia, pragmaattis-/eksperientaalinen terapia pariskunnille sekä lyhyt seksuaaliterapia. Toinen kori, sukupolvien väliset mallit, pitää sisällään Bowenilaisen systeemisen terapian ja Boszormenyi-Nagyn kontekstuaalisen perheterapian. Huolimatta tekstin tiiviydestä siitä saa yllättävän hyvän ja lähes ajantasaisen yleiskuvan keskeisistä teemoista. Eri terapiamallit on jaettu ”koreihin” edeten historiallisesti vanhemmista nuorempiin. Lisäksi paljastetaan mistä hyvä terapeutti on rakennettu, esitellään muuttuvaa ammattikäytäntöä ja siihen liittyvää säätelyä, poliittista ja kulttuurista monimuotoisuutta ja sensitiivisyyttä valta-asetelmien, arvojen ja uskomusten suhteen, näyttöön perustuvan hoidon ja vaikuttavuustutkimuksen merkitystä ja myös uskon ja hengellisyyden merkitystä terapiatyössä. Kirjan toimittajat perustelevat opetuksellisten ja taitojen opettamiseen ja sosiaalisen oppimisen teorioihin pohjautuvien käyttäytymisterapioiden mukaan ottamista sillä, että ne ovat moniin perhetilanteisiin hyvin soveltuvia ja tehokkaita vaikka perustuvatkin enemmän yksilökeskeisiin kuin systeemisiin ideoihin. Ensimmäinen kori, psykoanalyyttiset/eksperientaaliset mallit, sisältää pohdiskelua siitä, kuinka valikoidut psykoanalyyttiset ideat ovat vaikuttaneet systeemiseen työskentelyyn. Perheterapian lähestymistapojen esittelyä on noin 150 sivua
PeTe_022017_20170504_final.indd 55 5.5.2017 14.20. 54 xx Tärkeimpänä tavoitteena kirjoittajat pitävätkin tuota lukijan mahdollisuutta vertailla eri terapiamallien yhtäläisyyksiä ja eroja ja siten laajentaa ja kehittää omaa terapeuttista ajatteluja toimintatapaansa
Kuten newyorkilainen kollega totesi IFTA:n Malagan konferenssin workshopissa: on perheterapiakoulutuksen loppuvaiheessa hämmentävää opiskella systeemisiä käsitteitä ja terapiamuotoja, kun omalle vastaanotolle tulevien potilaiden kohdalla diagnoosin, hoidettavuuden ja maksuperusteen määrittelee vakuutusyhtiö. Malleja ryhmittelevä ja vertaileva ote toimii myös ”rokotuksena lineaarisuutta vastaan” – auttaa hahmottamaan samaa tilannetta todella monesta näkökulmasta ja avartaa lukijan mieltä ja auttaa tunnistamaan omia ajattelutapoja ja uskomuksia. Tämä liittyy siihen, että minä ja ehkä muutkin sukupolveni perheterapeutit olemme eläneet noita perheterapian eri arkeologisia kerroksia. Koulukuntien lisäksi kirjassa oli koetettu tavoittaa myös yleisempiä psykoterapiaan liittyviä ulottuvuuksia (vaikuttavuustutkimus, terapeutin ominaisuudet, kulttuurinen sensitiivisyys, valta-asetelmat, etiikka, normit, ympäröivä yhteiskunta), jotka olisi tärkeä pitää mukana myös koulutusohjelmissa. Kirjan lukeminen nosti myös mieleen tarpeen pysyä hereillä ja ylläpitää aktiivisesti työn järkeviä puitteita suomalaisen perheterapialiikkeen sisällä. Hiukan sama pulma on Dallosin ja Draperin yleisteoksessa An Introduction to Family Therapy (2000). Ehkäpä arvo onkin siinä, että yleensäkin koetetaan rakentaa jokin runko, jonka kautta ymmärtää monitahoista kenttää. Opiskelijoille teos kuitenkin varmaan toimii hyvänä mallina omille näytöille ja tukee niiden tekemistä. Tässä mielessä olisi hyvä myös meidän koulutusohjelmiimme sisällyttää osioita ja materiaaleja, jotka liittyvät psykoterapeuttien konkreettiPeTe_022017_20170504_final.indd 56 5.5.2017 14.14. He saavat myös suppeisiin kappaleisiin mahtumaan yllättävän paljon asiaa. Uusien koulutusryhmien kohdalla huolestuu usein siitä, kuinka vähän he tuntevat vanhempia koulukuntia, joista kuitenkin itselle edelleen on paljon hyötyä sekä psykoterapeuttisen ajattelun että erityisesti käytännön taitojen kannalta. Yleissivistyksen ja ainakin amerikkalaisten kollegoiden ymmärtämisen kannalta olisi kuitenkin hyvä tietää mitä kaikkea maailmalla on tarjolla. Kirjassa tehty terapiamallien luokittelu ja yksittäisten lähestymistapojen sijoittelu niihin auttanee myös jossain määrin hahmottamaan systeemisten terapioiden moninaisuutta. Teos sitoutuu amerikkalaiseen terapeuttien koulutusjärjestelmään ja heijastaa tietysti enemmän sitä kulttuurista ja yhteiskunnallista maisemaa. Tiiviistäkin tekstistä oli helppo palauttaa mieleen eri koulukuntien perusasioita ja aiemmin luettu alkoi uudestaan elää mielessä. Saavuttaako teos sitten itselleen asettamiaan tavoitteita. Myös osa eri teksteissä vastaantulevista ja alati lisääntyvistä kirjainyhdistelmistä asettuu kirjan lukemisen myötä kohdalleen. Opiskelijoillekin teos voisi sopia paremmin koulutuksen loppuvaiheissa, kertauksena tai yhteenvetona. Lukijalla olisi hyvä olla jo aika paljon perustietoa psykoterapiasta ja perheterapian koulukunnista, ennen kuin teos aukaisisi ja auttaisi mallien perusteiden, yhtäläisyyksien ja erojen jäsentymisessä. Toimisiko kirja perheterapian sisäänvetotuotteena; saisiko uudet alalle tulijat innostumaan ja hakemaan lisää tietoa. Kirja on hyvin kirjoitettu ja miellyttävä lukea, kirjoittajat ovat kouluttajina selvästi alansa asiantuntijoita ja käytännön terapeutteina osaavat myös soveltaa ideoita käytäntöön. Alaa tuntemattoman on luultavasti aika vaikeaa tavoittaa sinänsä hyvin ytimekkäästi kirjoitetusta tekstistä riittävästi omaan työhön sovellettavaa, joka sitten auttaisi arjessa eteenpäin ja motivoisi opiskelemaan lisää. Tältä osin tämäkin teos voisi osaltaan täydentää Goldenberg & Goldenbergin ansiokasta Family Therapy: An Overview -teosta. Aloittelijalle on yleensä hyödyllistä saada käsiinsä konkreettisia työkaluja ja pidemmälle menevä teoreettinen ajattelu alkaa kiinnostaa vasta kun arjen tilanteisiin tulee jonkinlaista hallintaa. Teos toimii kokeneelle perheterapeutille ja kouluttajalle hyvänä muistin virkistäjänä. Tuo tiiviys tuo myös haasteita. Monet kirjassa mainituista terapiamuodoista ovat meillä tuntemattomia tai hyvin vähäisessä käytössä ja voivat tuntua suomalaisesta näkökulmasta aika vanhanaikaisilta. Jaottelu eroaa aika paljon siitä mihin olen itse Jyväskylän koulukunnan opinnoissani tottunut ja myös edellä mainitussa Dallosin ja Draperin teoksessa käytetystä jäsennyksestä. Itselleni kirjan lukeminen oli mukavaa ja mielenkiintoista. Psykoterapiamallien sisäiset kehitystarpeet voivat törmätä palvelujärjestelmän ja yritysmaailman korporatiivisiin rakenteisiin. 57 56 Perheterapia 2/17 Jukka Harmainen perheet (eläinavusteisuuden tuominen mukaan terapiaan), terapiataidot korporatiivisessa Amerikassa, kansainvälinen perheterapia ja perheterapian ja perhelainsäädännön yhteensopivuus
57 56 Perheterapia yksissä kansissa siin työskentelyolosuhteisiin eri organisaatioissa, meneillään olevan palvelujärjestelmän kokonaisuudistuksen yhteydessä. Family Therapy Review -teosta suosittelen oheislukemistoksi perheja pariterapian opiskelijoille. PeTe_022017_20170504_final.indd 57 5.5.2017 14.14. Kokeneille perheterapeuteille ja kouluttajille se palauttaa mieleen itse kuljettua polkua ja auttaa hahmottamaan eri lähestymistapojen ydinasiat tiiviissä muodossa. Varsinaisena koulutusohjelmien oppikirjana se ei ehkä kovin hyvin toimisi ilmaisun tiiviyden ja asiapaljouden vuoksi. Toimittajiensa lupauksen mukaisesti se auttaa jäsentelemään terapiakenttää ja kannustaa moninäkökulmaiseen ajatteluun. Eniten hyötyä siitä lienee opintojen loppuvaiheissa. Tapausselostuksen kuljettaminen läpi koulukuntien toki hiukan helpottaa lukijan osaa
040 653 2895 PeTe_022017_20170504_final.indd 58 5.5.2017 14.15. Paperiversio 36 € /vuosikerta tai kestotilauksena 34 € /vuosi (hinnat sis. alv 10 %) . 59 58 Tilaa Perheterapia-lehti Erikoishinta Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € / vuosikerta Tilaukset yhdistyksen kautta anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Alennettu hinta edellyttää voimassa olevaa Perheterapiayhdistyksen jäsenyyttä. alv 24 %) . Perheterapia-lehden voi tilata sähköisenä tai paperiversiona. Tilaukset: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia tai mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi tai p. Digilehden vuosikerta 24 € (sis
59 58 Perheterapia 3/2017 ilmestyy 14.9.2017 PeTe_022017_20170504_final.indd 59 5.5.2017 14.15
Lähetä mielipiteesi osoitteeseen: perheterapialehti@mielenterveysseura.fi PeTe_022017_20170504_final.indd 60 5.5.2017 14.15. 61 60 Kerro mielipiteesi! Kerro meille millaisia ajatuksia Perheterapia-lehden artikkelit sinussa herättivät tai millaisia teemoja ja aiheita toivoisit lehdessä käsiteltävän. Sen avulla voimme kehittää Perheterapia-lehdestä mahdollisimman kiinnostavan ja lukijoita puhuttelevan. Palautteesi on tärkeää
Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille. Itella Green Itella Posti Oy BA2 Suomen Mielenterveysseura Maistraatinportti 4 A, 7. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi. PeTe_022017_20170504_final.indd 64 5.5.2017 14.15. Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. krs 00240 Helsinki (09) 615 516 mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti