Perheterapia 02/2018 - Lehtiluukku.fi

Haluatko ostaa tämän lehden?

Vaikuttaako lehti kiinnostavalta? Voit lukea koko lehden valitsemalla "Lisää ostoskoriin". Mukavia lukuhetkiä!

Olet esikatselutilassa. Lue koko lehti

vuosikerta Vakauttava perheterapia Esseitä perheterapiasta: Pelko, vavistus ja sote: hyvinkin kriittinen näkökulma sosiaalija terveydenhuollon uudistamiseen Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa Seksuaalisen halun eriparisuus pariterapian kysymyksenä PeTe_022018_64s_20180503_.indd 1 4.5.2018 11.24 Perheterapia kansi.indd 1 4.5.2018 12:55:16. Suomen Mielenterveysseura 2/18 34
vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. 040 839 4989 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 34. Vuosikerta 36 € (sis. vuosikerta | Toukokuu 2018 Vastaava päätoimittaja: Eira Tikkanen Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Eira Tikkanen Liisa Virtanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. PeTe_022018_64s_20180503_.indd 2 4.5.2018 11.28. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 2/18 | 34. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis
6 Seksuaalisen halun eriparisuus pariterapian kysymyksenä Pirjo Salminen ............................................................................................................22 Vakauttava perheterapia Aino Maija Rautkallio ............................................................................................... 55 Perhe ja avioliitto muutoksessa Saku Toiviainen ..........................................................................................................57 SISÄLLYS PeTe_022018_64s_20180503_.indd 3 4.5.2018 11.24. Pelko, joka saa kaiken sekaisin. 5 Artikkelit Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa VERTAISARVIOITU ARTIKKELI Anne Karsikas-Järvinen*, Mika Timonen*, Virpi-Liisa Kykyri, Anu Karvonen, Markku Penttonen, Jukka Kaartinen & Jaakko Seikkula (*jaettu ensimmäinen kirjoittajuus) .......................................................................... Veli-Matti Saarinen .................................................................................................. 51 Kirja-arviot Kun turvallisuus särkyy. 34 Esseitä perheterapiasta: Pelko, vavistus ja sote: hyvinkin kriittinen näkökulma sosiaalija terveydenhuollon uudistamiseen Jukka Aaltonen ............................................................................................................ Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen..................................................................................................
Perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksen olisi tärkeää antaa opiskelijoille kyky tarkastella perhesuhteiden kokonaisuutta ja työskennellä niin parien kuin perheiden kanssa. 5 4 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 4 4.5.2018 11.29
Perheja pariterapeuttinen osaaminen on laaja alue ja on myös mielekästä ja tarpeen, että perheja pariterapeutit syventävät osaamistaan jollain tietyllä osa-alueella, liittyen siihen, missä ja keiden kanssa he työskentelevät. Tämä on myös koulutuksellinen haaste: Miten sekä perheeseen liittyvä hahmotustapa että parisuhteeseen liittyvät näkökulmat ovat koko koulutuksen läpi esillä ja nimenomaan myös liittyvät toisiinsa. Kertooko edellä kuvattu painotus perheja pariterapian näkökulmien turhankin suuresta erillisyydestä. Keskustelussa pohdittiin sitä, miten usein käy niin, että jos perheterapia-alan artikkelissa käsitellään parisuhteen asioita tai pariterapiaa, lasten ja vanhemmuuden teemat jäävät taka-alalle tai niitä ei mainita lainkaan. Pirjo Salminen käsittelee omassa artikkelissaan parien kanssa usein esiin nousevaa teemaa, seksuaalisen haluamisen eritahtisuutta. Toisinaan organisaatiossa tunnutaan kuitenkin turhan kapeasti määriteltävän perheja pariterapeutin toimenkuvaa; vaikkapa lasten ongelmiin keskittyvissä työryhmissä ei nähdä vanhempien parisuhteen äärellä työskentelyn kuuluvan perustehtävään tai parien auttamiseen keskittyvissä yksiköissä hyvin harvoin tavataan parien lapsia. Joidenkin on tarpeen hankkia lisäosaamista erityisesti vanhemmuuden äärellä, toisille taas parisuhteen kysymyksiin jne. Pääkirjoitus PerheJA pariterapiaa Tämän lehden toimitusneuvosto kokoontui äskettäin käymään keskustelua lehden kehittämisestä ja tässä keskustelussa nousi esiin teema, joka jäi mieleeni. Artikkeli on osa Relationaalinen mieli – tutkimushanketta, joka tuottaa varsin mielenkiintoista tutkimustietoa sekä asiakkaiden että terapeuttien kehollisista reaktioista, yhteenvirittäytymisestä ja merkityksellisistä hetkistä vuorovaikutuksessa. Jos perheja pariterapiaa tarkastelee suhdenäkökulmasta, kaikenlaiset suhteet perheenjäsenten välillä ovat kiinnostavia, niin vanhemmuuskumppanuus, vanhempien ja lasten väliset suhteet, sisarussuhteet kuin parisuhdekin. Aino Maija Rautkallio puolestaan kirjoittaa vakauttavasta perheterapiasta ja tuo näin esiin keskeisen aihepiirin, traumat ja niiden kanssa työskentelyn, sekä parien että perheiden kanssa. Palvelurakenteen uudistuessa soisi kokonaisvaltaisen tavan tarkastella perheiden tilanteita ja monipuolisten tapojen auttaa perheitä vahvistuvan. Antoisia lukuhetkiä teille, arvoisat lukijamme! Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 5 4.5.2018 11.24. Lehden tässä numerossa ovat esillä niin pariterapian kuin perheterapiankin teemat. Tavallaan tätä voisi pitää luontevana; kun valitaan joku näkökulma, siihen keskitytään ja silloin on jätettävä monta muuta, tärkeääkin näkökulmaa vähemmälle. Mutta toisaalta, mikä on perheja pariterapian keskiössä. Yliopistojen koulutusohjelmissa puhutaan nykyään perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksesta, näin nämä näkökulmat ovat rinnakkain ja toisiinsa liittyvinä osina alan koulutusta. Siksipä perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksen olisikin tärkeää antaa opiskelijoille laajaalainen kyky tarkastella perhesuhteiden kokonaisuutta ja auttaa oppimaan taitoja työskennellä niin parien kuin perheiden kanssa. Samoin tervetulleita ovat alan artikkelit, joissa perhesuhteiden kokonaisuus tulee tarkastelun kohteeksi. Oman ymmärrykseni mukaan parisuhteen tarkasteleminen ja ymmärtäminen auttaa paljon vaikkapa vanhemmuuden kysymysten äärellä ja toisaalta taas koko perhesuhteiden kirjon mielessä pitäminen antaa tarpeellisen kontekstin tarkastella parisuhdetta. Karsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen ja Seikkula tarkastelevat vertaisarvioidussa artikkelissaan hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa. Toisaalta taas, jos kirjoitus liittyy perheisiin ja perheterapiaan, parisuhteen näkökulma jää kovin vähälle huomiolle
Tutkimus lisää terapiatilanteessa tapahtuvien hiljaisten hetkien merkitysten ymmärtämistä. Luokassa vetäytyminen asiakkaiden hengitys näyttäytyi heille tyypillisenä, rauhallisena hengityksenä. Avainsanat: hiljainen hetki, allianssi, allianssikatkos, autonominen hermosto, pariterapia Anne Karsikas-Järvinen*, Mika Timonen*, Virpi-Liisa Kykyri, Anu Karvonen, Markku Penttonen, Jukka Kaartinen & Jaakko Seikkula *jaettu ensimmäinen kirjoittajuus JOHDANTO Riidat parisuhteessa ovat tavallinen syy hakeutua pariterapiaan, ja pariskunnan erimielisyydet tulevat näkyviin myös terapiaistunnoissa. Perheterapia 2/18 Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa Tutkimuksen tarkoituksena oli tuottaa kuvailevaa tietoa hiljaisista hetkistä ja niiden merkityksistä riidan komplisoimassa pariterapiaistunnossa. Tässä tapaustutkimuksessa tarkasteltiin hiljaisia hetkiä ja niiden merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa. Monimenetelmäisessä tapaustutkimuksessa terapiaistunnon hiljaisia hetkiä analysoitiin havainnoimalla keskustelua ja ei-kielellistä vuorovaikutusta videoidusta terapiaistunnosta ja tarkastelemalla osallistujien autonomisen hermoston reaktioita (ihon sähkönjohtavuus ja hengitys). Hiljaisille hetkille tunnistettiin laadullisesti toisistaan eroavia merkityksiä, joiden perusteella hiljaiset hetket ryhmiteltiin kuuteen luokkaan: vetäytyminen, uusi suunta, pohdinta, ymmärryksen syventäminen, haastaminen sekä tunneilmaisun haltuunotto. Terapeuttien hengityksessä havaittiin epäsäännöllisyyttä luokissa uusi suunta ja ymmärryksen syventäminen. Myös osallistujien henkilökohtaiset kokemukset (jälkihaastattelut) ja arviointilomakkeet istunnosta huomioitiin. Autonomisen hermoston mittauksissa emootioiden nopeasta virittymisestä kertovat ihon sähkönjohtavuuden huippukohdat sijoittuivat pääosin keskustelun yhteyteen ja vain muutamaan hiljaiseen hetkeen. Hengityksen ja hiljaisten hetkien väliltä löytyi kolmenlaisia yhteyksiä. Tutkimus on osa Relationaalinen mieli -hanketta. HiljaiVERTAISARVIOITU ARTIKKELI 7 6 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 6 4.5.2018 11.43. Hiljaisuus on tärkeä tutkimuskohde, sillä puhumattomuus on osa riitelyyn liittyvää vetäytymiskäyttäytymistä (Roberts, 2000). Asiakkaiden vetäytymiseen liittyvä hiljaisuus päättyi aina terapeuttien uuden suunnan hakemiseen tai ymmärryksen syventämiseen
Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa 7 6 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 7 4.5.2018 11.24. Toisaalta hiljaisuus voi lisätä asiakkaan ahdistusta, luoda painetta osallistua vuorovaikutukseen sekä johtaa väärinymmärretyksi tai hylätyksi tulemisen tunteeseen (Hill ym., 2003; Lane ym., 2002). Pariterapiaa tarkastelevassa tapaustutkimuksessa (Itävuori ym., 2015) havaittiin, että hiljaisuudet rytmittivät keskustelua ja avasivat tilaa sanattomalle viestinnälle, auttaen näin jatkamaan vaikeiden teemojen käsittelyä. Yksilöterapiaa tarkastelevassa tutkimuksessaan Levitt (1998, 2001) on tunnistanut haitallisia vetäytymishiljaisuuksia, hyödyllisiä tunnekokemukseen, terapeuttiseen vuorovaikutukseen, reflektioon ja itseilmaisuun liittyviä hiljaisuuksia, sekä neutraaleja assosiaatioon ja mieleen palauttamiseen liittyviä hiljaisuuksia. Riitelykäyttäytymisellä, erityisesti riitojen nopealla eskaloitumisella sekä konfliktia hillitsevän positiivisen vuorovaikutuksen vähäisyydellä, on havaittu olevan yhteys parisuhdetyytyväisyyteen ja niiden perusteella voidaan jopa ennustaa eron todennäköisyyttä (Gottman & Levenson, 2002). Terapeutit käyttävät hiljaisuutta ilmaistakseen empatiaa ja auttaakseen asiakkaan itsereflektiota (Cook, 1964; Hill ym., 2003; Johannesen, 1974). (2017) yksilöterapeuttisessa tapaustutkimuksessa havaittiin, että ns. HILJAISET HETKET TERAPIASSA Hiljaisuuksia esiintyy yleisesti terapiakeskusteluissa, mutta havainnot niiden merkityksestä ovat osin ristiriitaisia (Foulkes, 2005; Gale & Sanchez, 2005; Gans & Counselman, 2000; Hill, Thompson & Ladany, 2003; Lane ym., 2002, Levitt, 1998; 2001; 2002). Istuntoon ajoittuva riita on tutkimuksellisesti ja ammattikäytännön kannalta kiinnostava, sillä se muodostaa sekä mahdollisuuden että haasteen terapeuttiselle työskentelylle tuodessaan parisuhteen kannalta keskeisen ilmiön käsiteltäväksi ”tässä ja nyt”. Kontaktista vetäytymiseen liittyvien hiljaisuuksien suuren määrän on havaittu ennustavan huonoa hoitotulosta (Frankel, Levitt, Murray, Greenberg, & Angus, 2006). Galen ja Sanchezin (2005) katsauksen mukaan psykoterapian aikana tapahtuva hiljaisuus saattaa auttaa tulkinnan sulattelussa tai sisäistämisessä sekä rohkaista asiakasta ottamaan vastuuta omista kokemuksistaan ja keräämään itseluottamusta. Asiakas saattaa suojata itseään hiljaisuudella, ilmaista haluttomuuttaan keskustella aiheesta tai tuoda esiin pelkojaan tai ahdistustaan (Lane ym. Riidan komplisoimista pariterapiaistunnoista tällaista tutkimusta ei kuitenkaan ole tehty. pehmeä prosodia, eli hiljaisuutta sisältävä ja ympäröivää puhetta hiljaisempi ja pehmeämpi puhe, liittyi asiakkaan tunteiden ilmaisuun ja niiden myötäelävään vastaanottoon, asiakkaan puhetta muotoilevien formulaatioiden tarjoamiseen ja asiakkaan lempeään haastamiseen sekä asiakkaan elämäntapahtumilleen antamien merkitysten muutokseen. Hiljaisuuden merkitys on kontekstisidonnainen, joten hiljaisten hetkien merkitysten tarkempi analysointi edellytti niitä edeltävän ja seuraavan keskustelun tarkastelua. Cookin (1964) varhaisen tutkimuksen mukaan hiljaisuus saattaa olla välttämätön elementti terapian edistymiselle ja psykoterapian onnistumisaste voi riippua hiljaisten hetkien esiintymismäärästä. Hyödylliset hiljaisuudet ovat puolestaan yleisiä hyvän hoitotuloksen terapioissa. 2002; Sabbadini, 1991). Hiljaisuuden sietäminen voi edistää syvällisempiin ajatuksiin ja tunnetiloihin pääsyä sekä mahdollistaa aiemmin sanomattomien asioiden esiin tulemisen (Gans & Counselman, 2000; Levitt, 2002). Tutkittu istunto sisälsi runsaasti pitkiä täyden puhumattomuuden kohtia, ja siinä oli voimakas tunnelataus ennen istuntoa alkaneen ja läpi istunnon kestäneen pariskunnan riidan vuoksi. suudelle on yksilöterapian kontekstissa tunnistettu tunteiden käsittelyyn, terapeuttiseen prosessointiin sekä yhteistyösuhteeseen liittyviä funktioita (Levitt, 1998; 2001; 2002; Lane, Koetting, & Bishop, 2002). Onnistuessaan riidan käsittely voi edistää terapiaa merkittävästi, mutta työskentely saattaa osoittautua vaikeaksi voimakkaiden tunteiden vuoksi. Keskustelun ja näkyvän vuorovaikutuksen tarkastelun lisäksi pyrittiin tavoittamaan hiljaisten hetkien kokemuksellinen ulottuvuus hyödyntäen osallistujien jälkihaastatteluissaan antamia kuvauksia istunnosta sekä autonomisen hermoston reaktioista kertovia mittauksia. Terapeutit käyttävät hiljaisuutta helpottaakseen tunteiden ilmaisua, haastaakseen asiakasta vastuunottoon ja pohtiakseen, mitä aikovat sanoa seuraavaksi (Hill ym., 2003). Kykyrin ym
Tällaisessa hiljaisuudessa voi ilmetä allianssikatkoksia (Ackerman & Hilsenroth, 2001; Safran, Muran & Shaker, 2014), millä tarkoitetaan terapiasuhteeseen syntyviä jännitteitä tai suhteen katkeamisia, jotka vaihtelevat vakavuudeltaan lievästä merkittävään (Safran, Muran, Wallner, Samstag, & Stevens, 2002). Pariterapiassa yhteistyösuhde on monimutkaisempi ilmiö kuin yksilöterapiassa, sillä allianssi täytyy luoda ja sitä tulee ylläpitää yhtäaikaisesti pariskuntaan sekä erikseen kumpaankin puolisoon (Friedlander, Escudero, & Heatherington, 2006). Pariskunnan väliset ristiriidat voivat komplisoida istunnon dynamiikkaa ja yhteistyösuhdetta sekä johtaa terapian katkeamiseen (Peluso, Liebovitch, Gottman, Norman, & Su, 2012). AUTONOMINEN HERMOSTO VIRIÄÄ TUNNEKOKEMUKSISSA Autonomisen hermoston toiminnasta kertovat mittaukset voivat antaa tietoa sisäisen kokemusmaailman tapahtumista, kuten tunteiden viriämisestä (Levenson, 2014; Mauss & Robinson, 2009). Autonomisen hermoston toiminta on tahdosta riippumatonta ja se liittyy tunteiden vastavuoroiseen säätelyyn ja sitä kautta vuorovaikutussuhteiden laatuun. Se yhdistetään myös useimpiin tunnekokemuksiin. Levenson ja Gottman (1983) havaitsivat, että puolisoiden autonomisen hermoston voimakas ja samanaikainen viriäminen suhteen ongelmista keskusteltaessa ennusti parisuhdetyytyväisyyden laskua kolmen vuoden seurannassa, verrattuna pulmistaan rauhallisemmin keskusteleviin pariskuntiin. Ihon sähkönjohtavuuden nousu kertoo sympaattisen hermoston aktivoitumisesta, mikä valmistaa elimistöä toimintaan (taistele-pakene) (Bradley & Lang, 2007). Nopeaan pinnalliseen hengittämiseen yhdistetään jännityksen, ahdistuksen ja inhon tunteita, mutta toisaalta myös tarkkaavaisuutta, valppautta ja itsehillintää vaativaa toimintaa (Kreibig, 2010; Wientjes, 1992). Hiljaisuudet voivat edistää asiakkaan defenssien, konfliktien ja vuorovaikutustyylin ymmärtämistä sekä ilmentää terapeutin hyväksyntää ja ymmärrystä, lujittaen siten terapeuttista yhteistyösuhdetta. Perheterapia 2/18 HILJAISUUDET TERAPEUTTISESSA YHTEISTYÖSUHTEESSA Istunnon aikaiset hiljaisuudet saattavat vaikuttaa terapeuttisen yhteistyösuhteen eli allianssin (Bordin, 1979) laatuun sitä vahvistaen tai heikentäen (Lane ym., 2002). Lähes kaikissa tunteissa havaitaan vasteiden nousua ja vain surun, tyytyväisyyden ja helpotuksen yhteydessä havaitaan ihon sähkönjohtavuuden laskua (Kreibig, 2010). Tunteiden viriäminen heijastuu hengitykseen, ja hengitystä säätelemällä omiin tunteisiin voi myös vaikuttaa (Boiten, Frijda, & Wientjes, 1994). Psyykkinen ponnistelu ja stressi aiheuttavat hengitysrytmin tihentymistä, vaihtelua ja hengityksen pinnallistumista (Boiten ym., 1994; Wientjes, 1992). Asiakas voi ilmaista myös suoraan vihaisuuttaan tai tyytymättömyyttään terapiaan ja terapeuttiin. Ihon sähkönjohtavuuden vasteet ovat pieniä silloin, kun emootio on miellyttävyydeltään neutraali (Bradley & Lang, 2007). Hengitykseen vaikuttavat sekä persoonalliset (Boiten ym., 1994) että tilannetekijät (Wientjes, 1992). Hidas ja pinnallinen hengitys yhdistetään passiiviseen vetäytymiseen (Wientjes, 1992), hidas ja syvä hengitys puolestaan helpotuksen tunteisiin (Kreibig, 2010) ja lepotilaan (Wientjes, 1992). Karsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen & Seikkula 9 8 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 8 4.5.2018 11.24. Allianssi on oleellinen tekijä terapiaprosessin lopputuloksen kannalta (Horvath, 2001; Horvath & Bedi, 2002; Martin, Garske, & Davis, 2000). Tilannetekijät, kuten pitkittynyt tapaamisväli, voivat aiheuttaa konfrontaatiokatkoksia yhteistyösuhteeseen (Gans & Counselman, 2000). Katkos voi näkyä pitkinä taukoina, puheenaiheen vaihtamisena, abstraktina puheena tai asiakkaan tunneja kielellisen ilmaisun epäjohdonmukaisuutena. Hengityksen kontrollointi on sekä tietoista että tiedostamatonta (Lorig, 2007). Tämä tutkimus keskittyi pariterapiatilanteeseen, jossa pariskunnan akuutti ristiriita mutkisti istunnon dynamiikkaa. Mikäli hiljaisuus tuntuu asiakkaasta tilanteeseen sopimattomalta (Hill ym., 2003; Lane ym., 2002), hän saattaa tulkita sen terapeutin tarkoituksen vastaisesti. Vasteet ovat sitä suurempia, mitä voimakkaampia emootioita ärsyke herättää
Kagan, Krathwohl, & Miller, 1963), autonomisen hermoston mittauksista sekä terapian etenemisen ja yhteistyösuhteen arviointilomakkeista (ORS, Outcome Rating Scale ja SRS, Session Rating Scale, ks. Terapiaistunnoissa mitattiin hengitystä rintakehän alaosasta joustavalla kangasnauhalla ja ihon sähkönjohtavuutta kahdella kämmeneen kiinnitetyllä elektrodilla (ks. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN TUTKIMUKSEN ASETELMA JA AINEISTO Tutkimus oli osa Suomen Akatemian rahoittamaa Relationaalinen mieli -hanketta, jonka tavoitteena on tutkia asiakkaiden ja terapeuttien virittäytymistä toisiinsa (Seikkula, Karvonen, Kykyri, Kaartinen, & Penttonen, 2015). Jälkihaastatteluissa osallistujille näytettiin neljä tutkijan valitsemaa video-otetta terapiaistunnosta ja pyydettiin muistelemaan niihin liittyviä istunnon aikaisia ajatuksia ja tuntemuksia. Neljä ensimmäistä istuntoa olivat noin kuukauden välein. Tutkimuskysymykset olivat seuraavat: 1. OSALLISTUJAT, TERAPIAPROSESSI JA TUTKIMUKSEN KOHTEENA OLEVA ISTUNTO Seuraavassa asiakkaiden nimet ja osa tapahtumien yksityiskohdista on muutettu tunnistamisen estämiseksi. Tutkittu istunto jäi prosessin viimeiseksi, sillä asiakkaat peruivat sovitun ajan, eikä uutta saatu yrityksistä huolimatHiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa 9 8 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 9 4.5.2018 11.25. Istunto oli tutkimuksen kannalta kiinnostava myös siksi, että pariskunnalla oli menossa riita. Kolmissakymmenissä olevat Risto ja Aino olivat hakeutuneet pariterapiaan suhteessa ilmenneen väkivallan vuoksi. 2. Mitä kokemuksia osallistujilla oli hiljaisista hetkistä, ja kuinka he arvioivat istunnon yhteistyösuhdetta. 3. TUTKIMUSKYSYMYKSET Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, millaisia hiljaisia hetkiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa ilmenee, millaisia merkityksiä ne saavat, sekä millaisia sympaattisen hermoston aktivoitumisia ja yksilöllisiä kokemuksia niihin liittyy. Tutkittujen terapiaprosessien aikana aina kahdessa istunnossa mitattiin asiakkaiden ja terapeuttien sykettä, hengitystä ja ihon sähkönjohtavuutta, sekä haastateltiin heidät yksitellen terapiaistunnon jälkeen (nk. Mitä merkityksiä hiljaisille hetkille tunnistettiin. Kahden viimeisen istunnon välissä oli viiden kuukauden tauko. Jälkihaastatteluiden (4 kpl) pituus oli 30 minuuttia. Parisuhteessa oli ollut luottamusongelmia ja Risto oli käyttänyt fyysistä väkivaltaa Ainoa kohtaan. Pariskunta oli naimisissa ja asui terapian alkaessa erillään. Hanke on hyväksytty Jyväskylän yliopiston eettisessä toimikunnassa ja osallistuvilta asiakkailta ja terapeuteilta on saatu tietoon perustuva kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta ja lupa käyttää aineistoa tutkimustarkoituksessa. Toisen istunnon jälkeen pariskunta muutti jälleen yhteen. Karvonen, Kykyri, Kaartinen, Penttonen, & Seikkula, 2016). Hankkeen aineisto koostuu kuudella kameralla videonauhoitetuista pariterapiaistunnoista, videoavusteisista jälkihaastatteluista (Stimulated Recall, ks. Heillä oli yhteinen lapsi, Pekka. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin viisi tapaamista käsittäneen pariterapiaprosessin viimeistä istuntoa. Miller, 2012). Istunnon videotallenne oli pituudeltaan 90 minuuttia ja siitä oli käytettävissä sanatarkka litteraatio. Verrattuna Relationaalinen mieli -aineiston muihin istuntoihin, tutkitussa istunnossa oli runsaasti pitkiä, jopa yli kolmenkymmenen sekunnin mittaisia hiljaisuuksia. jälkihaastattelut). Esiintyykö sympaattisen hermoston aktivoitumista hiljaisissa hetkissä. Terapiaprosessi kesti kokonaisuudessaan noin seitsemän kuukautta. Sykettä mitattiin kolmen päivän ajan mittarilla (Firstbeat Bodyguard), joka kiinnitettiin rintaan istuntoa edeltävänä päivänä. Terapiaprosessin aikana suhteessa ei ilmennyt fyysistä väkivaltaa. Asiakkaat olivat kokeneet lapsuudessaan traumaattisia tapahtumia sekä muutoksia tärkeissä kiintymyssuhteissaan
Risto oli Ainolle kertomatta poistunut edellisenä iltana kotoa, eikä ollut palattuaan suostunut keskustelemaan asiasta, joten pariskunta oli ajautunut puhumattomuuteen. Maksimipistemäärä on 40. Tällä menettelyllä tutkimukseen valittiin kaikki vähintään kymmenen sekunnin pituiset jaksot, joissa vallitsi joko täysi hiljaisuus tai joissa ilmeni vain hieman hiljaista puhetta. Itävuori ym. AINEISTON ANALYYSI Istunnon äänitiedosto irrotettiin videosta ja analysoitiin MIRToolbox-ohjelmistossa MATLAB-ympäristössä Automatic Silence Detection (ASD) -algoritmilla (Tsatsishvili & Kykyri, julkaisematon). Perheterapia 2/18 ta sovittua. Kaksi ensimmäistä kirjoittajaa tarkastelivat autonomisen hermoston reaktioita laadullisesti ja havaintoja tarkennettiin yhteisesti kolmannen, viidennen ja kuudennen kirjoittajan kanssa. Istunnon lopulla jännitys laukesi asiakkaiden yhtäaikaiseen nauruun. Istunnossa asiakkaat syyttelivät toisiaan. Asteikolla 0–10 arvioidaan terapeuttista yhteistyösuhdetta, yhteisymmärrystä terapian tavoitteista ja menetelmistä sekä yleistä tunnetta yhteistyön sujumisesta. Jälkihaastattelut toteutettiin terapiaistunnon jälkeen samana päivänä. Terapeutteina toimivat kaksi kokenutta pariterapeuttia, mies (T1) ja nainen (T2). (2015) havaitsivat hengityksen olevan merkittävä kehollisten reaktioiden tietolähde hiljaisten hetkien aikana. Heidän esittämänsä menettelyn mukaisesti istuntovideosta ja siihen ajallisesti synkronoiduista graafisista hengityskäyristä tarkasteltiin hengityksen syvyyden ja taajuuden vaihteluita. Hengityksen analyysia täydennettiin tarkastelemalla keskustelua ennen ja jälkeen hiljaisuuden, eleitä ja ilmeitä videolla, sekä tietoa jälkihaastatteluista. Jälkihaastatteluiden avulla selvitettiin, mitä henkilöt kertoivat kokemuksistaan kyseisiin hiljaisiin hetkiin sekä terapiaistunnon ilmapiiriin ja vuorovaikutukseen liittyen. Aineiston laadullisessa tarkastelussa käytettiin temaattista analyysia (Braun & Clarke, 2006; Coolican, 2014), jonka avulla voidaan tunnistaa, analysoida ja kuvata aineiston merkitysrakenteita. Analyysissä havainnoitiin puhujan ja keskusteluteeman vaihtumisia sekä näkyviä tunneilmaisuja. Istunnon aikana käsiteltiin parisuhteen vaikeita asioita, kuten luottamusongelmia ja väkivaltaa. Kaksi ensimmäistä kirjoittajaa tarkastelivat videoitua terapiaistuntoa, istunnon litteraatiota ja osallistujien jälkihaastatteluja sekä erikseen että yhdessä, havaintojaan vertaillen. Liikkuvaa kymmenen sekunnin aikaikkunaa, 40 prosentin kynnysarvoa ja neliöllistä keskiarvoa käyttäen algoritmi paikansi istunnosta matalan äänienergian kohdat, jotka merkittiin litteraatioon videon avulla. Havaintoja tarkasteltiin ja tarvittaessa tarkennettiin yhteisesti kolmen ensimmäisen kirjoittajan kesken. Karsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen & Seikkula 11 10 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 10 4.5.2018 11.25. Neutraalissa tilanteessa henkilö oli hiljaa ja liikkumatta eikä häneen kohdistettu keskustelussa odotuksia tai vaatimuksia. Terapeuteille ei ole viitearvoja. Jälkihaastattelussa näytettyihin otteisiin sisältyi osa tutkimuksen aineistoksi valituista hiljaisista hetkistä. Istunnon tunnelma oli jännitteinen pariskunnan tultua siihen kesken selvittämätöntä riitaa. Hengitystulosten tulkinta pohjautui kirjallisuuden (ks. Keskustelun teemojen lisäksi tarkasteltiin hiljaisuuksia edeltäviä ja seuraavia tapahtumia ja osallistujien käyttäytymistä sekä arvioitiin hiljaisten hetkien merkitystä istunnon etenemiselle. Alle 36:n tulos merkitsee riskiä, että asiakas lopettaa terapian yllättäen kokiessaan sen hyödyttömäksi (Miller, 2012). Boiten ym.,1994; Kreibig, 2010; Wientjes, 1992) pohjalta tekemäämme olettamukseen, että hengityksen ja tunteiden tietoinen sääteleminen terapiatilanteessa näkyy todennäköisemmin hengityksen tasaisuutena kuin hengityksen nopeutumisena, pinnallistumisena tai pidättämisenä. Hyvää allianssia edustaa asiakkaan arvio 39–40, kohtalaista 35–38 ja heikkoa 34 tai vähemmän. Istunnossa ilmeni vain vähän asiakkaiden keskinäistä keskustelua ja omaehtoista pohdintaa. Hiljaisten hetkien aikaista hengitystä verrattiin henkilön tavanomaiseen hengitykseen neutraaleissa terapiakeskustelun kohdissa, jotka tunnistettiin videoaineiston avulla. Yhteistyösuhteen arvioimisessa hyödynnettiin terapian yhteistyösuhteen arviointilomaketta (SRS), jonka kaikki istuntoon osallistujat olivat täyttäneet terapiaistunnon päätyttyä. Aineistoa “luettiin” yhä uudelleen, merkityksiä ja asioiden yhteyksiä etsien (Braun & Clarke, 2006; Coolican, 2014). Hiljaisissa hetkissä havaittuja ilmiöitä ja merkityksiä kuvaamaan muodostettiin luokkia. Havainnot olivat yhteneväisiä
Luokka haastaminen liittyi sekä asiakkaiden keskinäiseen että terapeuttien ja asiakkaiden väliseen vuorovaikutukseen. T2: mitä ajattelet Risto että voitko sinä niiku tätä omaa tällasta ssiedätys (.) ssietokykyäsi (.) niiku siedättää itseäsi lisää niin että (.) jotenki (.) tää vaan ?jää. liite 1. 1) Vetäytyminen (14) Vetäytymishiljaisuuksissa asiakas vetäytyi yhteistyöstä ja ilmaisi vetäytymisellä haluttomuuttaan jatkaa ennen hiljaisuutta puheena olleen vaikean asian käsittelyä. Ihon sähkönjohtavuuden huippukohdat ja algoritmilla paikannetut hiljaiset hetket sijoitettiin terapiaistunnon aikajanalle. Vetäytyminen saattoi myös näkyä katseen alaspäin suuntaamisena ja fyysisenä kehon sisäänpäin kääntymisenä. Terapeutit odottivat ensin vastausta, mutta vaihtoivat hetken kuluttua aihetta tai siirtyivät keskustelemaan toisen asiakkaan kanssa. Tällaisia esimerkkejä olivat hiljaisuuden synnyttänyt asiakkaan vetäytyminen ja hiljaisuuden päättänyt terapeutin pyrkimys hakea keskustelulle uutta suuntaa tai syventää ymmärrystä. Aino katsoo alapäin)) //ASD (2) ((Risto mutristaa suutaan ja T2 mutristaa Riston jälkeen)) (20) 11 10 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 11 4.5.2018 11.25. Pitkän hiljaisuuden aikana osallistujien välisessä tunnelmassa ja nonverbaalissa vuorovaikutuksessa ehti tapahtua useita asioita. TULOKSET HILJAISIA HETKIÄ KUVAAVAT LUOKAT Istunnosta paikallistetut 37 hiljaista hetkeä jaettiin niissä ilmenevää vuorovaikutusta ja hiljaisuuksien merkityksiä tarkastelevan analyysin perusteella kuuteen luokkaan, jotka olivat 1) vetäytyminen, 2) uusi suunta, 3) pohdinta, 4) ymmärryksen syventäminen, 5) haastaminen, sekä 6) tunneilmaisun haltuunotto. Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa Ihon sähkönjohtavuuden mittausten tilastollisesta analyysista vastasivat ensimmäinen, toinen ja viides kirjoittaja. Tämä mahdollisti henkilöiden fysiologisen virittymisen tarkastelun suhteessa hiljaisiin hetkiin ja niissä ilmenevään vuorovaikutukseen. Muut litteraation erikoismerkit, ks. Koska liikkuminen vaikuttaa mittaustuloksia kohottavasti, isoja osallistujan liikkeitä sisältävät sähkönjohtavuuden huippukohdat jätettiin pois tarkastelusta. Esimerkki 1. Tarkastelu rajattiin sympaattisen hermoston aktivoitumista kuvastaviin nopeisiin vasteisiin. Eri luokat liittyivät eri tavoin terapiaistunnon osallistujiin. Sen vuoksi yksittäisestä hiljaisesta hetkestä tunnistettiin usein kaksi merkitystä, jolloin sama hiljaisuus luokiteltiin kahteen luokkaan. Aineisto jaettiin nopeisiin (ihon sähkönjohtavuuden vasteet) ja hitaisiin (ihon sähkönjohtavuuden taso) osatekijöihin käyttämällä MATLAB -ympäristössä LEDALAB (V.3.4.6) (Benedek & Kaernbach, 2010) ohjelmistoa. Lopuksi tarkasteltiin hengityksen ja ihon sähkönjohtavuuden huippukohtien yhteyksiä hiljaisten hetkien luokkien ja henkilöiden kesken. Yksilölliset vasteet standardoitiin MATLAB-ohjelmalla z-pistemääriksi, etsittiin z-arvoa 2 suuremmat huippukohdat ja tallennettiin niiden ajankohdat. (.) tää asia .hhhh että tää ei oo enää sellanen (1) .hhhh piikki lihassa niinku sä (.) vielä tällä hetkellä koet (1) °että vaikka Risto° (.) Aino ei siinä kohtaa sin(.) si-sinuun niin luottanu tai epäili sua että (1) se lakkais tuntumasta niin (1) pahalta (3) Risto: #no em mää tiiä# (.) °tällä hetkellä ainaki tuntuu että ei oo mitää keinoa (.) se nyt vaivaa siellä koko ajan°(( Risto ja T2 mutristavat suutaan ja Risto siirtää katseen alas. Hiljaisuuden alkukohta on merkitty //ASD ja loppukohta ASD//. Seuraavassa esitetään luokkien määritelmät, suluissa hiljaisuuksien lukumäärät sekä litteraatioesimerkit. Vetäytyminen ja pohdinta liittyivät ainoastaan asiakkaisiin, uusi suunta ja ymmärryksen syventäminen ainoastaan terapeutteihin. Luokka tunneilmaisun haltuunotto liittyi kaikkiin osallistujiin saman hiljaisuuden ympärillä. Tutkitut hiljaisuudet olivat usein pitkiä, jopa puolen minuutin pituisia. Tämä ilmeni esimerkiksi niukkana kommentointina, jolloin asiakas vastasi “emmä tiiä” tai pyöritti päätään väistäen terapeutin esittämän kysymyksen tai jättäen kokonaan vastaamatta siihen
Terapeutit antoivat asiakkaille aikaa pohdintaan ja asiakkaat ottivat sen vastaan. Hiljaisuuden aikana asiakkaat näyttävät käyvän sanatonta keskustelua aiheesta. Hiljaisuus päättyi asiakkaan vastaamiseen ja omien ajatustensa esiintuomiseen aiheesta. Terapeutti kysyy anteeksi pyytämisen mahdollisuudesta osoittaen kysymyksensä molemmille puolisoille. Näin terapeutti joutui hakemaan keskustelulle uuden suunnan. T1: ?joskus ?ku ?ihmiset ?loukkaantuneita ni n(1) tai ovat loukanneet toisiaan (.) niin ne pyytävät toisiltaan anteeksi Aino: ((hymyilee ja katsoo Ristoa)) T1: £mitä (3) .hhhhh mitä sellanen voi(.) voisko sellanen tapahtua teidän välillä£ (3) ja (.) mitä se merkitsis auttaisko se minnekkään suuntaan (6) T1: ?Aino £hymyili£ Aino: [he he]((T1 hymyilee)) T1: £mi-mi-mistä se tuli (.) tämmönen reaktio£ //ASD (6) ((Aino alkaa äänettömästi liikehtiä. Saman asian äärellä pysyttiin hiljaisen hetken yli. Sen jälkeen T1 suuntaa puheenvuoronsa molemmille puolisoille ja hakee kysymyksellään uutta suuntaa. Pitkä, 20 sekunnin hiljaisuus ilmentää tässä Riston vaikeutta tai haluttomuutta jatkaa keskustelua. Terapeutti vaihtoi käsiteltävää aihetta tai siirtyi keskustelemaan toisen asiakkaan kanssa. Hiljaisuuden merkityksenä on tilan antaminen asian pohtimiselle ja vastauksen harkitsemiselle. 4) Ymmärryksen syventäminen (6) Tässä luokassa terapeutti kysyi asiakkaan käyttäytymisen tai tilanteen syitä ja taustoja. Perheterapia 2/18 Karsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen & Seikkula ((T1 nostaa katseen ylös))(2)ASD// T1: ?mitä tässä lähiaikoina on (.) voi ?tapahtua. Tällaiset hiljaisuudet sisällytettiin siis kahteen luokkaan (vetäytyminen, uusi suunta, katso Esimerkki 1). Risto vastaa terapeutille lähes kuiskaten, kääntää katseensa alas ja vaikenee, vetäytyen keskustelusta. 3) Pohdinta (8) Pohdintahiljaisuuksissa terapeutit nostivat esiin uusia näkökantoja tai pohdintaa vaativia kysymyksiä, esimerkiksi muotoilemalla asiakkaan puhetta tai esittämällä kutsuja asioiden miettimiseen. Esimerkki 3. (.) miten te elätte (.) miten te (2) olette saman katon ?alla. Esimerkki 2. Terapeutti ei vaihda käsiteltävää aihetta hiljaisuuden jälkeen, vaan hakee kysymyksellä erilaista näkökulmaa aiheeseen ja keskustelu jatkuu saman aiheen ympärillä. Näissä tapauksissa terapeutit olivat tilanteessa, jossa aiempi keskustelu oli johtanut asiakkaan vetäytymiseen ja tyrehtynyt. 13 sekunnin hiljaisuuden aikana Aino liikehtii, Risto katsoo Ainoa kulmiaan kohottaen. Kysymysten pyrkimyksenä oli ymmärryksen syventäminen. 2) Uusi suunta (15) Uusi suunta -luokkaan sisällytettiin hiljaisuudet, jotka päättyivät ennen hiljaisuutta käsittelyssä olleen teeman muuttumiseen. Kumpikaan ei vastaa, ja tauon jälkeen terapeutti ottaa puheeksi Ainon hymyilyreaktion. Aino katsoo Ristoa ja päättää hiljaisuuden vastaamalla terapeutin esittämään kysymykseen. Terapeutti 2 ehdottaa Ristoa tutkimaan kokemustaan. Uuden suunnan ottamista edelsi asiakkaiden vetäytyminen yhdeksän kertaa. Hiljainen hetki ilmeni tällaisen selvittämistyön keskellä. Terapeutit vastaavat nyökkäyksillä)) T1 alustaa kysymystään yleisellä, opetuspuheen omaisella kuvauksella, johon Aino reagoi hymyllä ja katsomalla Ristoa. Risto vilkaisee Ainoa ja kohottaa kulmiaan)) (7)((Aino katsoo Ristoa ennen kuin alkaa puhua)) ASD// Aino: >no ehkä se jos ?pyytää anteeks ni sit pitäis olla joku syy minkä takia pyytää anteeks< ((asiakkaat hymyilevät. Risto: =°mä oon aina ollu vähä semmonen että (3) ku on tasasen paska olo koko aja ni se on ihan jees 13 12 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 12 4.5.2018 11.25. Myös terapeuttien vetovastuu saattoi vaihtua
Asiakas ottaa tämän vastaan päätään nyökyttäen. 6) Tunneilmaisun haltuunotto (3) Näitä hiljaisuuksia edelsivät toisen tai molempien asiakkaiden voimakkaat tunteiden ilmaukset, joiden yhteydessä muillakin osallistujilla ilmeni tunteiden vastaanottamiseen liittyvää toimintaa, esimerkiksi puheella ja eleillä ilmaistua jähmettymistä, tai tunteen empaattista vastaanottoa. Esimerkki 4. Esimerkki 5. Hiljainen hetki ilmeni yleensä kohdassa, jossa haastavan kysymyksen tai vaatimuksen jälkeen odotettiin toisen vastausta. Terapeutin vuoroa seuraa hiljaisuus, minkä jälkeen T1 jatkaa asian selventämistä. Tämä saattoi olla esimerkiksi terapeutin asiakkaan näkökulmaa haastava formulaatio tai asiakkaan puolisolleen esittämä kysymys tai vaatimus. Hiljaisuuden merkityksenä oli tilan antaminen tälle. Aino näyttää surumieliseltä)) T1: onks ?jotakin ?pettymyksiä nyt (.) mitä on tullut (3) toivoit sä jotaki erilaista toivoit sä jotain toisenlaista mihinkä (.) nyt sitten pettynyt (.) mihin liittyy tää sun paha olo T1 toistaa asiakkaan puhetta sitä muotoillen ja asiakkaan kokemusta validoiden. ois (2) ?tosi. ?paskamainen ?juttuhan. 5) Haastaminen (7) Haastaminen ilmeni kysymyksenä, ehdotuksena tai vaatimuksena, joka loi vastaanottajalle paineen ottaa kantaa puheena olevaan asiaan ja perustella omaa käyttäytymistään. Hiljaisuuden merkitys näyttää tässä olevan tilan antaminen terapeutin tarjoaman muotoilun vastaanottamiseen. Tunteiden ilmaisun ja vastaanoton jälkeen terapeutit näyttivät usein rauhoittavan keskustelua käyttämällä pehmeää prosodiaa. (1) ettei sitä oo ansainnukkaa parempaa° (4) T1: et sillon on niinku (1) sopiva Risto: ((nyökyttää)) T1: (1) jos tuntuu hyvältä niin (.) sitte rupee miettimään että Risto: no on ?tasasen ?paska olo nii ei tuu hirveitä pettymyksiäkään T1: mhm (2) se on pettymysten välttämistä ((Risto mutristaa huuliaan ja nyökyttelee)) //ASD((T2 nyökyttää)) (13) ASD// ((T2 näyttää huolestuneelta ja surumieliseltä. Seitsemän sekunnin hiljaisuuden jälkeen terapeutti 2 haastaa Ristoa suoremmin kysyen hiljaisella äänellä, miltä Ainon toive Ristosta kuulostaa. ?mää tiiä° (.) no ei se nyt hirveen ?mukavaa. T2: mitä sä toivoisit et jos Risto pyytäisi sinulta anteeksi ni mitä (.) mitä sä toivoisit että hän pyytäis anteeksi (3) Aino: ?no ?tota ?katoilua((Risto vilkaisee Ainoa, mutristaa suutaan ja kääntää katseen alaspäin)) ja .hhhh sitä et se ei voi enää niiku sille tulee paha olo ni ei voi yrittää .hhhh löytää semmost keinoo miten vois olla koto:na (.) ja hoitaa sen asian ((T2 nyökyttelee)) (.) .hhhh((Risto mutristaa pienesti suutaan ja puistaa päätään. Voimakkaan tunneilmaisun sosiaalinen velvoittavuus näkyi siten, että keskustelua voitiin jatkaa vasta, kun tunneilmaisuun oli jollakin tavoin reagoitu tai se oli huomioitu. se ois jos niin kävis (2) Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa 13 12 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 13 4.5.2018 11.25. Risto vastaa, ettei aio pyytää anteeksi. T2 nyökyttely loppuu ja katse nousee katsomaan molempia asiakkaita)) //ASD (7) T2: °miltä se kuulostaa Risto susta ((Risto nostaa katsettaan kohti T2:sta)) toi ASD// (.) ?toive° Risto: (2) ((mutristaa suutaan ja pyörittelee päätään)) °em mä ?aio pyytää sitä anteeks° Puheenaiheena on anteeksipyynnön mahdollisuus. ((Risto pyyhkii nenäänsä)) (4) Risto: ((EDA/Risto)) °no ?em. sitten näin että sitte ((kröhöm)) (.) ikään kuin ku((kröhöm)) sun ja Pekan suhde (1) katkeis. Risto kuitenkin vaikenee. T2: no mitäs se ?sulle ?merkitsis. Terapeutin kysymys ja Ainon vaativalla sävyllä esittämä puheenvuoro yhdessä virittävät odotuksen, että Risto vastaisi. Aino vastaa terapeutille, miten hän toivoo Riston muuttavan käyttäytymistään. jos siinä ?kävisi
Hiljaisuus (11 s) päättyy Riston liikehtimiseen ja hiljaisella äänellä sanottuun toteamukseen ”tää on niin turhaa”, jonka aikana ilmenee Riston korkea sympaattinen aktivaatio ((EDA/Risto)). (1) ?ei ?mun ?tarvi ?siinä ?olla ?ollenkaa. Määrällisesti hiljaisten hetkien luokat jakautuivat henkilöiden välillä Kuvion 1 osoittamalla tavalla. Esimerkissä Aino tarjoaa tähän ratkaisua, jonka Risto tyrmää reagoiden voimakkaasti ja kääntyen Ainoa kohti, jolloin Aino kääntyy hänestä pois. Hiljaisten hetkien lukumäärä henkilöittäin kussakin luokassa 5 12 3 5 3 3 3 3 2 2 3 6 8 7 3 5 5 10 15 20 25 30 T2 T1 Aino Risto Vetäytyminen Pohdinta Tunteen haltuunotto Haastaminen Uusi suunta Ymmärryksen syventäminen 15 14 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 14 4.5.2018 11.25. Kaikilla läsnäolijoilla havaitaan muutoksia hengitysrytmissä (kuva 2 kappaleessa Autonomisen hermoston reaktiot hiljaisuuden eri luokissa). Ristolla oli puolestaan käsitys, että Aino ei tällöin sallisi hänen tavata lasta. Viiden sekunnin hiljaisuuden jälkeen T1 käyttää pehmeää prosodiaa, jonka funktiona näyttäisi olevan tilanteen rauhoittaminen ja keskustelun jatkaminen vaikeasta teemasta (mahdollinen ero). mukana< Risto: (1)(( Risto kohottaa ryhtiään suoremmaksi ja katsoo Ainoa leukaa kohottaen)) #nii et sais jotaki ?valvottuja ?tapaamisia vai (käy-) (.) hhh# Aino: ((kääntää pään poispäin Ristosta)) (2) T1: //ASD °mhm.° Risto: ((pyörittelee päätään ja liikehtii tuolissaan)) (11) ASD// Risto: ((laittaa toisen kämmenensä kasvoilleen, pyyhkäisee niitä ja sen jälkeen pyyhkii kättä jalkaansa)) °tää o jotenkin niin turhaa:° ((Risto pyörittelee päätään))((EDA/Risto)) Aino: (1) ° ?nii ?on° Risto: (2) °hh° (5) T1: °m-miten te arvelette (.) t-tämä (1) päätös (.) ?erosta tai ?ei erosta nyt sitten ?tapahtuu tässä.° ((Risto hieroo silmäänsä ja nykii pipoaan)) Aino oli aiemmassa keskustelussa maininnut, ettei haluaisi tavata Ristoa, jos he päätyisivät eroon. Ristolla havaitaan kasvojen koskettelua, joka on kirjallisuudessa yhdistetty tunnekokemuksiin ja pyrkimyksiin hallita niitä (Troisi, 2002). Perheterapia 2/18 Karsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen & Seikkula Aino: .hhhhh > ?sä ?voit ( ?sit(.) meiän on se) ((Risto koskettelee nenäänsä)) (.) perhetyöntekijä on mun (1) .hhh niiku (.) se o (.) se tuntee mut hyvin ((Risto huokaa, nojaa päätään taaksepäin ja katsoo ylöspäin)) ja se o (--) läheinen ni ?se voi vaikka järjestää ne tapaamiset. Aino liittyy Riston arvioon keskustelun turhuudesta. Huomattava osa hiljaisista hetkistä liittyi asiakkaiden vetäytymiseen ja usein sen seurauksena ilmenneeseen terapeuttien uuteen suuntaan ja ymmärryksen syventämiseen. Hiljaisten hetkien määrä luokittain ja henkilöittäin. Kuvio 1
mittauskäden heiluttelu), jotka tyypillisesti kohottavat mittaustuloksia, ja ne jätettiin pois tarkastelusta. Aktivaatio havaittiin tätä seuranneen pitkän (28 s) hiljaisuuden aikana, joka päättyi T2:n aihetta vaihtavaan puheenvuoroon (uusi suunta). Hiljaisissa hetkissä, joissa Risto vetäytyi, asiakkaiden hengitys muistutti pääosin heidän tavanomaista hengitystään. Henkilöiden hengityksen ja eri hiljaisuuden luokkien välillä havaittiin kolmenlaisia trendejä. Hiljaisten hetkien aikana havaittiin hengitysmuutoksia, jotka liitetään tunteiden viriämiseen. Terapeutin kysyessä asiaa, Risto sanoi olevansa turhautunut ja vaikeni (vetäytyminen). Kuva 1 sivulla 16 havainnollistaa näitä. Hengitys. Ensimmäinen kohta havaittiin Ainon moittiessa Riston käytöstä. Puhe nostaa sympaattista aktivaatiota (Boucsein, 2012), joten tulos ei ole yllättävä. Osassa hiljaisista hetkistä osallistujilla havaittiin henkilön tavanomainen, neutraaleissa tilanteissa ilmenevä hengitys (ks. T2:n tiedustellessa Riston ajatuksia tästä syntyi hiljaisuus, jonka aikana ensin T1:llä ilmeni korkean aktivaation kohta ja 13 sekuntia myöhemmin sama havaittiin myös Ristolla hänen osoittaessaan puheensa Ainolle. Keskustelu päättyi vaikenemiseen (vetäytyminen), jonka aikana Ristolla ilmeni korkean aktivaation kohta. Ristolla näistä havaittiin kolme, joista kaksi liittyi vetäytymiseen. Aino reagoi kysymykseen yllättyneellä ilmeellä, ja T1:n korkea aktivaatio havaittiin Ainon pohtiessa vastausta (pohdinta). T1:n toinen huippukohta havaittiin T1:n esittämän, anteeksi pyytämisen mahdollisuutta ja merkitystä koskevan kysymyksen jälkeen. Huippukohta ilmeni Riston vaikenemista seuranneen hiljaisuuden aikana. Tavanomaisesta hengityksestä poikkeavat havainnot vaihtelivat yksilöllisesti voimakkuudeltaan ja ajalliselta kestoltaan. T2:lla havaittiin yksi huippukohta Riston käyttäytymistä ja sen seurauksia käsitelleen keskustelun jälkeen. Aino sanoi, ettei aio tällaista päätöstä tehdä, vaan Riston pitäisi tehdä ratkaisu. Osallistujilta tunnistettiin istunnosta yhteensä 183 sympaattisen hermoston aktivoitumisesta kertovaa ihon sähkönjohtavuuden huippukohtaa (Risto: 59, Aino: 35, T1: 41, T2: 48). Toinen huippukohta havaittiin terapeuttien kyseltyä Ristolta turhautumisen tunteista. Tasainen hengitysrytmi viittaa tavallisesti vähäisempään emootioiden viriämiseen, kun taas muutokset hengityksessä voivat kertoa emootioiden vaihtelusta ja virittymisestä. AUTONOMISEN HERMOSTON REAKTIOT HILJAISUUDEN ERI LUOKISSA Ihon sähkönjohtavuudessa ilmeni kuusi sympaattisen hermoston viriämisestä kertovaa huippukohtaa hiljaisten hetkien yhteydessä. kuva 1). Näistä vain 11 (kuusi prosenttia) sijoittui hiljaisiin hetkiin. Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa AUTONOMISEN HERMOSTON REAKTIOT HILJAISISSA HETKISSÄ Ihon sähkönjohtavuus. Huippukohdista viisi liittyi kehon ja raajojen liikkeisiin (esim. Luokissa vetäytyminen, ymmärryksen syventäminen ja uusi suunta, terapeuteilla ilmeni hengityksen pinnallisuutta ja hengitysrytmin vaihtelua. Osassa hiljaisuuksista havaittiin eroja tavanomaiseen hengitykseen, kuten voimakkaita sisäänja uloshengityksiä sekä hengityksen pitkäaikaista pidättelyä. Kolmas huippukohta ilmeni haastamisen yhteydessä, keskusteltaessa parisuhteen mahdollisesta loppumisesta. Kuusi huippukohtaa (=kolme prosenttia kaikista), joihin ei yhdistynyt liikkeitä, havaittiin Ristolla (3), T1:llä (2) ja T2:llä (1), ja niiden voi olettaa liittyneen tunteiden viriämiseen. 15 14 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 15 4.5.2018 11.25. Nämä liitetään kirjallisuudessa epämiellyttäviin ja ahdistaviin emootioihin sekä odottamattomien tilanteiden virittämään yllättyneisyyteen (Boiten ym., 1994; Kreibig, 2010, Wientjes, 1992)
Käyrän nousu ylöspäin tarkoittaa uloshengitystä ja käyrän lasku sisäänhengitystä. Terapeutit kertoivat tunteneensa myös muun muassa turhautuneisuutta, ahdistusta ja uupumusta, joka liittyi erityisesti Risto vetäytymiseen kontaktista ja asettautumisesta puolustuskannalle. Oikealla hiljainen hetki alkaa pystyviivan kohdalla (1660s). Terapeutit kertoivat tunteneensa asiakkaan voimakkaat tunteet itsessään istunnon aikana. Perheterapia 2/18 Karsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen & Seikkula Myös haastamisen ja tunneilmaisun haltuunoton hiljaisuuksissa havaittiin muutoksia osallistujien hengitysrytmissä. Risto kertoi kokeneensa istunnon aikana vihan, turhautuneisuuden ja ärtymyksen tunteita, esimerkiksi kokiessaan, että häntä painostettiin pyytämään anteeksi (ks. esimerkki 4 kappaleessa Hiljaisia hetkiä kuvaavat luokat). He olivat kokeneet, että kumpikaan asiakkaista ei ollut valmis antamaan periksi omasta kannastaan yhteisymmärryksen lisääntymiseksi. Tavanomaiset hengityskäyrät eivät esiintyneet yhtäaikaisesti, joten havainnollisuuden vuoksi kuva on koostettu istunnon eri ajankohdista. Terapeutin haastaessa toista asiakasta myös puolison hengityksessä nähtiin poikkeavuutta asian koskettaessa myös häntä, tai kun haastettavassa asiakkaassa näkyi emootioiden virittymiseen viittaavia eleitä. 17 Kuva 1. Risto vetäytyy ja Ainon hengityksessä ei ole eroa hänen tavanomaiseen hengitykseen nähden. Istunnon lopussa, terapeuttien kysyttyä asiakkailta jatketaanko terapiaistuntoja vai ei, jännittynyt ilmapiiri laukesi asiakkaiden yhteiseen nauruun. Kuvassa on kaksi otetta henkilöiden hengityskäyristä, aika-asteikkona sekunnit. Terapeutit vahvistivat etsineensä erilaisia keinoja keskustelun eteenpäin viemiseksi sekä puolisoiden välisen ymmärryksen lisäämiseksi. Käyrän nousu ylöspäin tarkoittaa uloshengitystä ja käyrän lasku sisäänhengitystä. OSALLISTUJIEN YKSILÖLLISET KOKEMUKSET JA YHTEISTYÖSUHTEEN ARVIOINNIT Kaikki osallistujat vahvistivat jälkihaastatteluissaan kokeneensa istunnossa vahvan tunnelatauksen. T1:n ja T2:n (ymmärryksen syventäminen) hengityksessä havaitaan muutoksia: T1:n hengityksen pinnallisuus ja T2:n hengityksen tiheneminen. Terapeutin haastaessa toista asiakasta myös puolison hengityksessä nähtiin poikkeavuutta asian koskettaessa myös häntä, tai kun haastettavassa asiakkaassa näkyi emootioiden virittymiseen viittaavia eleitä. Risto vetäytyy ja Ainon hengityksessä ei ole eroa hänen tavanomaiseen hengitykseen nähden. Terapeutit kertoivat jälkihaastatteluissa naurun viestineen heille asiakkaiden kykyä ottaa Kuva 1. Tavanomaiset hengityskäyrät eivät esiintyneet yhtäaikaisesti, joten havainnollisuuden vuoksi kuva on koostettu istunnon eri ajankohdista. Risto Aino T1 T2 Tavanomainen hengitys Hengitys hiljaisen hetken aikana 17 16 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 16 4.5.2018 11.25. T2 kertoi, että istuntoa leimasivat avuttomuus ja toivottomuus, jotka olivat ilmenneet sekä asiakkaiden toimintatavoissa että terapeutin omissa tuntemuksissa. T1:n ja T2:n ( ymmärryksen syventäminen) hengityksessä havaitaan muutoksia: T1:n hengityksen pinnallisuus ja T2:n hengityksen tiheneminen. Kuvassa on kaksi otetta henkilöiden hengityskäyristä, aika-asteikkona sekunnit. Myös haastamisen ja tunneilmaisun haltuunoton hiljaisuuksissa havaittiin muutoksia osallistujien hengitysrytmissä. Oikealla hiljainen hetki alkaa pystyviivan kohdalla (1660s)
Vastaavaa tutkimusta riidan komplisoimasta pariterapiaistunnosta ei ole aiemmin tehty. Istunnossa oli paljon pitkiä hiljaisuuksia ja se oli tunneperäisesti jännitteinen pariskunnan läpi istunnon jatkuneen riidan vuoksi. He olivat kokeneet, että kumpikaan asiakkaista ei ollut valmis antamaan periksi omasta kannastaan yhteisymmärryksen Risto Aino T1 T2 Hiljainen hetki 17 16 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 17 4.5.2018 11.25. Hiljainen hetki alkaa pystyviivan kohdalla (2445s). Vetäytymiseen sekä tunnekokemuksiin liittyviä hiljaisuuksien funktioita on tunnistettu aiemmin yksilöterapian kontekstissa (Levitt, 1998). Kontaktista vetäytymiseen liittyvien hiljaisuuksien suuren määrän on todettu ennustavan huonoa hoitotulosta (Frankel ym., 2006). Asiakkaiden arviot (SRS) istunnon yhteistyösuhteesta olivat heikkoja: Risto 33 ja Aino 34 pistettä. Terapeuttien arviot olivat korkeampia, T1 38 ja T2 36 pistettä. Esimerkki hengityskäyristä tunteen haltuunotto –hiljaisuudessa (ks. esimerkki 5 kappaleessa Hiljaisia hetkiä kuvaavat luokat). T1:n hengityksessä havaitaan pinnallisuutta ja T2:n hengityksessä hyvin tiheä rytmi. Riston ja Ainon hengityksessä havaitaan epätasaisuutta ja pidättelyä. Istunnossa ilmeni paljon asiakkaiden vetäytymishiljaisuuksia, jotka päättyivät terapeuttien uuden suunnan hakemiseen ja ymmärryksen syventämiseen. Riston ja Ainon hengityksessä havaitaan epätasaisuutta ja pidättelyä. T1:n hengityksessä havaitaan pinnallisuutta ja T2:n hengityksessä hyvin tiheä rytmi. esimerkki 5 kappaleessa Hiljaisia hetkiä kuvaavat luokat). Produktiivisia hiljaisuuksia havaittiin tutkitussa istunnossa vain vähän: pohdintaa sisältäneissä hiljaisuuksissa asiakkaat vastasivat terapeuttien esittämiin täsmällisiin Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa Kuva 2. Hiljaisten hetkien tarkastelussa hyödynnettiin useita tietolähteitä: näkyvä vuorovaikutus, osallistujien arvioinnit yhteistyösuhteesta, jälkihaastattelut sekä autonomisen hermoston reaktiot. esimerkki 4 kappaleessa Hiljaisia hetkiä kuvaavat luokat). Terapeutit vahvistivat etsineensä erilaisia keinoja keskustelun eteenpäin viemiseksi sekä puolisoiden välisen ymmärryksen lisäämiseksi. Risto kertoi kokeneensa istunnon aikana vihan, turhautuneisuuden ja ärtymyksen tunteita, esimerkiksi kokiessaan, että häntä painostettiin pyytämään anteeksi (ks. Terapeutit kertoivat tunteneensa myös muun muassa turhautuneisuutta, ahdistusta ja uupumusta, joka liittyi erityisesti Risto vetäytymiseen kontaktista ja asettautumisesta puolustuskannalle. Yksilöterapiassa työskentelyn kannalta produktiivisia hiljaisuuksia (Levitt, 2001), joihin liittyy reflektoivaa, itseilmaisua tavoittelevaa tai assosioivaa työskentelyä, on havaittu ilmenevän enemmän hyvän kuin huonon hoitotuloksen terapioissa (Frankel ym., 2006). etäisyyttä tilanteeseen ja luoneen myönteistä toivoa. Terapeutit kertoivat tunteneensa asiakkaan voimakkaat tunteet itsessään istunnon aikana. Hiljainen hetki alkaa pystyviivan kohdalla (2445s). Osallistujien yksilölliset kokemukset ja yhteistyösuhteen arvioinnit Kaikki osallistujat vahvistivat jälkihaastatteluissaan kokeneensa istunnossa vahvan tunnelatauksen. 18 Kuva 2. POHDINTA Tutkimuksessa tarkasteltiin vaikean pariterapiaistunnon hiljaisia hetkiä monimenetelmäisesti. Esimerkki hengityskäyristä tunteen haltuunotto –hiljaisuudessa (ks. Istunnosta tunnistettiin kuusi hiljaisia hetkiä kuvaavaa luokkaa: vetäytyminen, uusi suunta, pohdinta, ymmärryksen syventäminen, haastaminen ja tunneilmaisun haltuunotto
Jälkihaastatteluiden perusteella tätä on mahdollisesti tapahtunut, sillä kaikki osallistujat kuvailivat kokeneensa istunnon aikana samansuuntaisia tuntemuksia, kuten toivottomuutta, turhautumista, ärtymystä ja vihaa. Terapeuteilla aktivaation huippukohdat olivat yhteydessä haastamiseen sekä uuden suunnan etsintään, jolloin aktivaatio todennäköisesti liittyi tulevaan puheenvuoroon. Se loi istunnon terapeuttiselle työskentelylle haasteen auttaa asiakkaita pääsemään rakentavampaan keskusteluyhteyteen. Hiljaisten hetkien merkitys istunnossa liittyi pariskunnan vetäytymiskäyttäytymisen lisäksi rauhoittumiseen ja tunteiden kontrollointiin. Perheterapia 2/18 kysymyksiin, eivätkä varsinaisesti reflektoineet tilanteita. Tutkitussa istunnossa asiakkaiden vaikeus rakentaa yhteyttä toisiinsa näkyi puolisoiden toisiaan kohtaan esittäminä hyökkäävinä syytöksinä sekä ei-kielellisinä tekoina, kuten pään kääntämisenä poispäin toisesta. Hiljaisuudet liittyivät usein asiakkaiden vetäytymiskäyttäytymiseen ja kontaktin katkeilemiseen keskustelijoiden välillä. Terapian kielteisellä lähtöasetelmalla on aiemmin havaittu olevan vaikutusta sekä terapeuttien toimintaan että istunnon allianssiin (Peluso ym., 2012). Tunteiden tarttumista ja vihaista vetäytymistä sisältävä riitelykäyttäytyminen on tavallista parisuhteensa huonoksi kokevilla pariskunnilla, joilla on kohonnut riski parisuhteen päättymiseen (Carrère & Gottman, 1999). Tutkimustulosten arvioinnissa on otettava huomioon, että videoinnilla ja autonomisen hermoston mittauksilla saattoi olla vaikutusta osallistujien toimintaan ja keskinäiseen vuorovaikuKarsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen & Seikkula 19 18 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 18 4.5.2018 11.25. Vetäytymishiljaisuuksissa asiakkaiden hengityksen havaittiin olevan lähellä heille tyypillistä, istunnon neutraalissa tilanteessa ilmenevää hengitystä. On mahdollista, että asiakkaat kokivat terapiaistunnon aikaiset hiljaiset hetket painostavina tai toivottomina. Terapeutit vahvistivatkin jälkihaastatteluissa kokeneensa terapiaistunnon vaikeaksi. Terapeuttien toiminnassa havaittiin erityisesti tunneilmaisun haltuunottoon liittyvissä tilanteissa tunteiden rauhoittamiseen liittyvää toimintaa, kuten pehmeän prosodian sekä jyrkkiä ilmauksia lieventävien formulaatioiden käyttöä sekä molempien puolisoiden kutsumista mukaan keskusteluun, pohdintaan ja reflektioon. On mahdollista, että asiakas aikoi sanoa jotain, mutta perääntyi keskustelusta. Toisissa havaittavat tunnereaktiot tarttuvat herkästi itseen ja synnyttävät kierteen, jossa tunnetila edelleen voimistuu (Bradley & Lang, 2007). Terapeuttien hengityksessä havaittiin psyykkiseen ponnisteluun ja tilanteen vaativuuteen (Boiten ym., 1994; Wientjes, 1992) viittaavia muutoksia asiakkaiden vetäytyessä ja terapeuttien roolin korostuessa keskustelun eteenpäin viemisessä. Näitä kokemuksia oli ollut erityisesti tunneilmaisun haltuunottoon liittyvissä hiljaisissa hetkissä. Asiakkaiden alhaiset arvioinnit sekä terapeuttien asiakkaita korkeammat arvioinnit viittaavat terapiaprosessin katkeamisen uhkaan. Haastamishiljaisuuksissa molemmilla asiakkailla näkyi hengitysmuutoksia. Kaikilla osallistujilla havaittiin hengitysmuutoksia tunneilmaisun haltuun ottamisen yhteydessä. Vetäytymishiljaisuuksien suuri määrä istunnossa liittyi luultavasti pariskunnan väliseen riitatilanteeseen, mutta saattoi viitata myös allianssikatkoksiin (Safran & Muran, 2000). Tunteiden viriämiseen liittyy tavallisesti hengitysmuutoksia, joita havaittiin tutkitussa istunnossa. Tämä viittaa asiakkaiden emootioiden tasaisuuteen, tai irrottautumiseen tunnepitoisesta keskustelusta ja vaikeiden asioiden käsittelystä. Tällaisissa kohdissa asiakkaiden sietokynnys näytti ylittyvän ja vuorovaikutuksen etenemiselle muodostui este, joka korosti terapeuttien roolia keskustelun etenemisessä ja dynamiikan muuttamisessa vuorovaikutteisemmaksi. Tämän tutkimuksen pariskunnan riitelykäyttäytyminen tuli istunnossa akuutisti näkyville ja käsiteltäväksi. Asiakkailla aktivaation huippukohdat liittyivät haastetuksi tulemiseen, pohdintaan ja vetäytymiseen. Terapeutit toivat jälkihaastattelussa esiin turhautumista siihen, että toinen asiakas toistuvasti vetäytyi kontaktista. Tunteiden viriämiseen (Kreibig, 2010) sekä tunteiden kontrollointiin (Gottman & Levenson, 2002) yhdistettyä korkeaa sympaattista aktivaatiota havaittiin muutamissa hiljaisissa hetkissä. Asiakkaat arvioivat istunnon yhteistyösuhteen heikoksi. Näin kävi myös tutkitussa tapauksessa: sovitusta uudesta istunnosta huolimatta pariskunnan terapiaprosessi päättyi tutkitun istunnon jälkeen. Useimmat korkean aktivaation kohdat osuivat keskustelun yhteyteen, koska puhuminen ja puheenvuoroon valmistautuminen nostavat aktivaatiota
Carrère, S., & Gottman, J. (1994). S. J. (2010). Research Methods And Statistics In Psychology. London: Karnac. Electrodermal activity. Family process, 38(3), 293– 301. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16:3, 252–260. (1964). Journal of Counseling Psychology, 11:1, 42–46. (1979). A., Frijda, N. Psychotherapy, 38:2, 171–185. Braun, V. Tulosten tulkinnassa on myös huomioitava, ettei autonomisen hermoston viriämistä tapahdu kaikissa tunnekokemuksissa. & Hilsenroth M. (2001). Introduction to Group Analytic Psychotherapy. (2012). (1999). (2007). US: Springer. Pariskunnilla on erilaisia konfliktikäyttäytymisen tyylejä (Gottman & Levenson, 2002) ja konflikteja selvitellään moninaisin menetelmin, joten hiljaisia hetkiä koskevat havainnot todennäköisesti monipuolistuvat useamman tapauksen aineistossa. S., & Angus, L. Silence in Psychotherapy. painos). Predicting divorce among newlyweds from the first three minutes of a marital conflict discussion. Niillä saattaa kuitenkin olla siirrettävyyttä sellaisiin pariterapiatilanteisiin, joissa pariskunta tulee terapiaistuntoon riidoissa, tai riitautuu istunnon aikana. LÄHTEET Ackerman S. Foulkes, S.H. Emotion and Motivation. & Clarke, V. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Tulosten merkitystä arvioitaessa on syytä tähdentää, että kyseessä on yksittäistapaustutkimus. G., & Berntson, G. M., Greenberg, L. Cook, J. tukseen. Emotions and respiratory patterns: Review and critical analysis. Benedek, M., & Kaernbach, C. (4. Hiljaisten hetkien merkitystä konfliktin leimaamissa vuorovaikutustilanteissa kannattaisi tutkia monimenetelmäisesti ja monikanavaisesti laajemmalla aineistolla ja hyödyntämällä vuoro vuorolta etenevää keskustelun mikroanalyyttista tarkastelua. (2014). J. ezproxy.jyu.fi/10.1037/h0049176 Coolican, H. A Review of Therapist Characteristics and Techniques Negatively Impacting the Therapeutic Alliance. Hengityksen havainnointi voi olla avuksi terapeuttisessa työskentelyssä tärkeiden vastatunteiden tunnistamisessa, ja hengityksen avulla terapeutti voi myös säädellä omaa virittyneisyyttään tunnevaltaisessa tilanteessa. Frankel, Z., Levitt, H. Olemme havainnollistaneet laadullista analyysia suorien aineisto-otteiden avulla, jotka tarjoavat lukijalle mahdollisuuden arvioida sekä analyysin että johtopäätösten osuvuutta. Havainnot istunnon hiljaisuuksista ja niiden merkityksestä ovat tilannesidonnaisia. Hiljaisten hetkien merkityksiä koskeva tieto on hyödyllistä käytännön terapiatyössä, sillä hiljaisten hetkien määrää, kestoa ja laatua on mahdollista havainnoida terapiaistuntojen aikana. Bordin, E. On mahdollista, että hiljaisuuksilla ja yhteistyösuhteen ongelmilla on pariterapiassa yleisempi yhteys, ja ilmiötä kannattaisi tutkia tarkemmin. E. (toim.). M. Kehon liikkeet voivat tuottaa häiriöitä mittaustuloksiin, ja ne on otettu huomioon analyysissa ja merkitty litteraatioihin. Psychophysiology, 47(4), 647–658. Using thematic analysis in psychology. Teoksessa: Cacioppo, J. J. Qualitative Research in Psychology, 3, 77– 101. Doi: http://dx.doi.org. Studies in the Social Integration of Individuals and Groups. Vastavuoroisen tunteiden säätelyn prosessien kartoittamisessa on tarvetta tällaiselle havainnoitavaa, implisiittistä ja kokemuksellista tietoa yhdistävälle tutkimusotteelle. Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa 19 18 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 19 4.5.2018 11.25. (2006). Handbook of Psychophysiology. Bradley, M. & Lang, P. G. J. T., Tassinary, L. Boiten, F. Cambridge: Cambridge University Press. H., & Wientjes, C. Sympaattisen hermoston viriäminen ja liikehdintä voivat olla myös saman tunnekokemuksen ja sen hallintapyrkimyksen ilmenemismuotoja. International Journal of Psychophysiology, 17(2), 103–128. (2006). Konflikteissa tunteiden säätelyn ongelmat ovat yleisiä (Carrère & Gottman, 1999; Gottman & Levenson, 2002). Psychotherapy Research, 16(5), 627–638. Tutkimus toi havainnollisesti esiin pariterapiassa ilmeneviin hiljaisuuksiin sisältyvää tärkeää tietoa työskentelyn etenemisestä sekä terapiasuhteen kehittymisestä ja ongelmista. Tutkitussa istunnossa ilmeni sekä pitkiä, tunnelmaltaan jännittyneitä hiljaisuuksia, että työskentelyn ja yhteistyösuhteen ongelmia. Assessing silent processes in psychotherapy: An empirically derived categorization system and sampling strategy. M., Murray, D. Decomposition of skin conductance data by means of nonnegative deconvolution. Esimerkiksi omassa hengityksessä tapahtuvia muutoksia voi opetella havainnoimaan ja jossakin määrin myös säätelemään (Martin, Seppä, Lehtinen & Törö, 2014). London: Psychology Press. Hiljaisuuksia havainnoimalla terapeutti voi tunnistaa terapiasuhteessa ilmeneviä pulmia aikaisessa vaiheessa ja ottaa niitä puheeksi asiakkaiden kanssa. M. (2005). Doi: http://dx.doi.org.ezproxy.jyu.fi/10.1037/ h0085885 Boucsein, W
L. Hill, C. (2012). New York: The Guilford Press. Emotion Review, Vol. (toim.). & Muran, J.C. Tampere: Vastapaino. Negotiating the therapeutic alliance: a relational treatment guide. (1974). New York: Oxford University Press. Teoksessa: Cacioppo, J. (2015). (2005). (2000). W. (2009). Peluso, P. Journal of Clinical Psychology, 59:4, 513–524. Roberts, L. T., Tassinary, L. L., Escudero, V., & Heatherington, L. Soft Prosody and Embodied Attunement in Therapeutic Interaction: A Multimethod Case Study of a Moment of Change. Doi: http:// dx.doi.org.ezproxy.jyu.fi/10.1080/02668730500238218 Gans, J. Listening to silence. R., & Miller, R. 18–31). W., & Gottman, J. J., & Ladany, N. Doi: http://10.1016/j.biopsycho.2010.03.010 Kykyri, V. Repairing Alliance Ruptures. Doi: http://dx.doi. Sympathetic nervous system synchrony in couple therapy. Teoksessa: Norcross, J. Psychotherapy, Theory, Research, Practice, Training, 38, 4, 365–372. Kagan, N., Krathwohl, D. 235–254). Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to patients. (2016). New York: Oxford University Press. Stimulated recall in therapy using video tape: A case study. Silence as communication in psychodynamic psychotherapy. Doi: 10.1080/0951507021000029667 Lorig, T. (2000). The functions of silence: A plea for communication research. D., & Su, J. Safran, J.D. E., Thompson, B. Integrating Science and Practice, 2(2), 28-31. jyu.fi/10.1002/jclp.10155 Horvath, A. (2015). Doi: http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.45.3.587 Levitt, H. Karsikas-Järvinen, Timonen, Kykyri, Karvonen, Penttonen, Kaartinen & Seikkula 21 20 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 20 4.5.2018 11.25. Relation of the Therapeutic Alliance with Outcome and Other Variables: A Meta-Analytic Review. Levitt, H. 4, 406–415. S., Gottman, J. 2, 100–112. Itävuori, S., Korvela, E., Karvonen, A., Penttonen, M., Kaartinen, J., Kykyri, V.-L., & Seikkula, J. Levenson, R. Lane, R. Fire and ice in marital communication: Hostile and distancing behaviors as predictors of marital distress. Tampere: Mediapinta. Unpublished doctoral dissertation, York University, Toronto. Marital interaction: Physiological linkage and affective exchange. Journal of Constructivist Psychology, 30(3), 211-234. C., Koetting, M. Cambridge: Cambridge University Press. Martin, D.J., Garske, J.P., & Davis, M.K. (toim.). L., Karvonen, A., Wahlström, J., Kaartinen, J., Penttonen, M., & Seikkula, J. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. The embodied attunement of therapists and a couple within dialogical psychotherapy: An introduction to the relational mind research project. & Stevens, C. S. M. (1997). Hengitys itsesäätelyn ja vuorovaikutuksen tukena. 6, No. (2014). (toim.). The Outcome Rating Scale (ORS) and the Session Rating Scale (SRS). 4, 333–350. & Muran, J.C., & Shaker A. org/10.1111/famp.12152 Seppänen, E-L. (2010). (2014) Research on Therapeutic Impasses and Ruptures in the Therapeutic Alliance. (2002). Horvath, A. Measures of emotions: A review. M., & Levenson, R. D. (2007). (2003). 15, No. M. Teoksessa: Tainio, L. (1983). Therapist use of silence in therapy. Mauss, I.,B., & Robinson, M.,D. (toim.) Keskusteluanalyysin perusteet. Silence in group psychotherapy: A powerful communication. Clinical Psychology Review, 22:7, 1091–1104. & Törö, T. G. Journal of Counseling Psychology, 10(3), 237–243. Journal of Marriage and Family, 62(3), 693–707. Journal of Personality and Social Psychology, 45(3), 587– 597. A mathematical model of psychotherapy: An investigation using dynamic nonlinear equations to model the therapeutic relationship. The Autonomic Nervous System and Emotion. (2002). (2002). & Sanchez, B. Doi: http://dx.doi.org.ezproxy. Vuorovaikutus paperilla. Silence in psychotherapy: The meaning and function of pauses. & Counselman, E. Doi: http://dx.doi.org/10.4236/ psych.2015.611133 Johannesen, R. (s. Seikkula, J., Karvonen, A., Kykyri, V., Kaartinen, J., & Penttonen, M. Psychotherapy Research, 11(3), 295–309. Biological Psychology, No. J. Family process, 41(1), 83-96. (1963). Doi: 10.1080/00107530.2014.880318 Safran, J.D., Muran, J.C., Wallner Samstag, L. International Journal of Group Psychotherapy, 50:1, 71–86. (2014). Perheterapia 2/18 Friedlander, M. 3, 438–450. Doi: 10.1080/02699930802204677 Miller, S. R., Liebovitch, L. (s. M. Safran, J.D. Family Process, 54(4), 703–715. M., Norman, M. Psychology, 6, 1360–1372. The Alliance. Psychotherapy Research, 22(1), 40–55. 84, 394– 421. F. (1991). Counselling Psychology Quarterly, Vol. Therapeutic alliances with couples and families: An empirically informed guide to practice. Western Speech, 38:1, 25–35. The meaning and function of silence in psychotherapy with particular reference to a therapeutic community treatment programme. (2006). Doi: http://dx.doi.org/10.1037/h0045497 Karvonen, A., Kykyri, V.-L., Kaartinen, J., Penttonen, M., Seikkula, J. (2000). Psychoanalytic psychotherapy, 19:3, 205–220. Sabbadini, A. (2000). Doi: IO.I037//0022-006X.68.3.438 Martin, M., Seppä, M., Lehtinen, P. Teoksessa: Norcross, J. The Significance of Silent Moments in Creating Words for the Not-Yet-Spoken Experiences in Threat of Divorce. The Respiratory System. 37–69). Journal of Marital and Family Therapy. D. The Alliance. (2012). 7 No. (2001). (1998). British Journal of Psychotherapy, Vol. Doi: http:// dx.doi.org.ezproxy.jyu.fi/10.1016/S0272-7358(02)00144-7 Levenson, R. (2017). & Bedi, R. (s. Contemporary Psychoanalysis, 50:1-2, 211–232. Washington, DC: American Psychological Association. (2002). A Two Factor model for predicting when a couple will divorce: Exploratory analyses using 14 Year longitudinal data. (2001). Cognition and Emotions, 23:2, 209237. Sounds of silence in psychotherapy: the categorization of clients´ pauses. G., & Bishop, J. Psychotherapy relationships that work : therapist contributions and responsiveness to patients. Autonomic nervous system activity in emotion: A review. Handbook of Psychophysiology. The unsaid in psychotherapy narrative: voicing the unvoiced. (2002). Levitt, H.M. [Epub ahead of print] Doi: 10.1111/ jmft.12152 Kreibig, S. Gottman, J. 68, No. Gale, J. G., & Berntson, G
Displacement activities as a behavioral measure of stress in non-human primates and human subjects. UNIVERSITY OF JYVÄSKYLÄ, 08.06.2016. LIITE 1 Litteraatiomerkinnät (Seppänen, 1997, 22–23): . Biological Psychology, 34(2-3), 179–203. Stress, 5, 47–54. Wientjes, C. J. Laskeva intonaatio . (1992). (2002). & Kykyri, V-L. Tsatsishvili, V. Puhunta matalammalta joo Painotus [jep] Päällekkäinpuhunta (.) Mikrotauko (?0,2 sekuntia) (3) Tauko (sekuntia) = Puhunnosten liittyminen toisiinsa tauotta > < Nopeutettu puhunta < > Hidastettu puhunta : Äänteen venytys ° ° Vaimeampaa puhetta .hhh Sisäänhengitys hhh Uloshengitys .joo Puhunta sisäänhengittäen he he Naurua £ £ Puhunta hymyillen ## Nariseva ääni siSana jää kesken (-) Epäselvä puhunta (( )) Selityksiä Hiljaisten hetkien merkityksiä riidan hankaloittamassa pariterapiaistunnossa 21 20 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 21 4.5.2018 11.25. User Manual. Puhunta korkeammalta . Nouseva intonaatio . MATLAB program for silence and soft prosody detection in speech recordings. Respiration in psychophysiology: Methods and applications. Troisi, A. (julkaisematon)
Se, mitä ajattelemme seksuaalisuudesta biologisena tarpeena tai vuorovaikutuksen ja yhteyden muotona, ohjaa erilaisiin ratkaisumalleihin. Odotukset ovat usein korkeammalla kuin mitä arki on. Avainsanat: seksuaalinen halu, haluttomuus, parisuhteen seksuaalisuus Pirjo Salminen perheneuvoja, Jyväskylän seurakunta; perheja paripsykoterapeutti. Perheterapia 2/18 HALUJEN ERIPARISUUS Lähestyvä kesäkausi tuo jälleen mediaan jutut kuumasta seksikesästä ja vinkit eroottisesti vireämpään parisuhteeseen. pirjo.salminen@evl.fi. Sekä yksilö että pari voivat vaikuttaa omaan seksuaalihyvinvointiinsa. Seksuaalisen halun eriparisuus ja muutokset ajan myötä ovat normaaleja yksilön ja suhteen kasvuvaiheita. Suomalaisen FINSEX-tutkimuksen (Väestöntutkimuslaitos, 2016) mukaan nykyistä useammin seksiä parisuhteessaan haluavien – erityisesti keski-ikäisten – naisten määrä on kasvanut viime vuosina merkittävästi. Seksuaalinen haluttomuus ei kuitenkaan ole mikään yksiselitteinen käsite, vaan siihen vaikuttavat niin yksilön historia, arvot, psyyke ja fysiologiset tekijät kuin elämäntilanne ja moninaiset parisuhdekysymykset. Artikkeli perustuu Jyväskylän yliopiston perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksen opinnäytetyöhön. Halu on muuttuva ja olosuhteille altis ja siksi onkin rakentavampaa puhua halujen eriparisuudesta kuin toisen haluttomuudesta, mikä helposti leimaa toisen kumppaneista ongelmaksi, toisen normaaliksi. Niiden yhteinen tutkiminen luo tilaa tarkastella omia ja kumppanin asenteita sekä nähdä asia laajemmassa yhteydessään, ymmärtää syitä ja seurauksia. Suomalaisen FINSEX-tutkimuksen mukaan erityisesti naisten kokema haluttomuus on lisääntynyt. 23 22 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 22 4.5.2018 11.25. Omaan tai kumppanin haluttomuuden kokemukseen liittyy helposti syyllisyyttä ja häpeää, jota voidaan auttaa normalisoimalla tilannetta psykoedukaation avulla ja siirtämällä painopiste yksilöstä suhteeseen ja yhteiseen vastuuseen. Silti miehet yhä kertovat tutkimuksessa haluavansa selkeästi naisia useammin: miehistä 39% päivittäin ja 77% muuSeksuaalisen halun eriparisuus pariterapian kysymyksenä Seksuaalinen haluttomuus on tavallisimpia seksuaalisuuteen liittyviä parisuhdepulmia ja se vaikuttaa merkittävästi parisuhdetyytyväisyyteen. Tämä helpottaa asioista puhumista ja yhteisten ratkaisujen etsimistä. Parisuhteen seksielämään liittyy paljon oletuksia ja normeja. Seksuaalisen halun eriparisuus nostaa esiin myös kysymyksiä ongelmanratkaisutaidoista ja vallankäytöstä suhteessa
B tuntee olevansa epäkelpo, vääränlainen, viallinen haluttomuutensa kanssa. Tunteen lisäksi haluun sisältyy mielikuvia, ajatuksia, unelmia ja fantasioita. A loukkaantuu ja kokee, ettei ole haluttava, ettei toinen rakasta. Entä kiihottumisen. Vai koskeeko haluttomuus sellaista seksiä, mitä parisuhteessa on ollut. Tunnistaako hän halun. 48–51; 2009, s. Kontulan mukaan (2009, s. Eikö asiakas halua seksiä lainkaan. Miten eriparisuus näkyy parisuhteessa. Missä vaiheessa kanssakäymistä halu tuntuu tai se hiipuu. Ensimmäisiä asioita onkin tarkentaa, mihin haluttomuus liittyy. Haluttomuutta koetaan myös uusissa suhteissa (Kontula, 2009, s. Suhteessa voi olla monenlaista tyydyttymätöntä halua ja yhteyden kaipuuta. Toisaalta on aika tavallista olla joustava kumppanin halun suhteen; esimerkiksi kymmenesosalla naisista oli enemmän yhdyntöjä kuin olisi itse halunnut. taman kerran viikossa, naisista 12% haluaa seksiä päivittäin ja 46% muutaman kerran viikossa. Seksiä saatetaan haluta sen itsensä takia tai keinona muuhun – esimerkiksi suhteen vakiinnuttamiseen tai rauhoittamiseen. Onko kyse nautinnon kokemisen puutteesta, kumppanin aloitteen vastaanottamisen vaikeudesta, fysiologisten vasteiden puutteesta, orgasmin kokemisen tai sen hallinnan puutteesta. Koettu halu rinnastui toivottuun yhdyntöjen määrään, mutta useimpien kohdalla halua on enemmän kuin yhdyntöjä. Ehkä toinen kaipaa enemmän kosketusta tai henkistä yhteyttä, toinen intohimoista seksiä yhdyntöineen. Seksuaalisuudesta, siihen liittyvistä tarpeista ja toiveista puhuminen ei välttämättä ole helppoa. Seksuaalisuutta ja halua on määritelty läpi ihmiskunnan – siihen ovat innokkaasti ottaneet kantaa niin usSeksuaalisen halun eriparisuus pariterapian kysymyksenä 23 22 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 23 4.5.2018 11.25. Syyllisyys ja häpeä sekä molemminpuoliset hylätyksi tulemisen kokemukset voivat olla hyvin vahvoja. Hyvin harvoin on myöskään kyse totaalihaluttomuudesta, vaan yleensä haluttomuus on rajattua. 46). 124– 125, 131; Basson, 2005). HALU JA HALUTTOMUUS Seksuaalinen halu voidaan määritellä haluksi seksuaalisen mielihyvän tuottamiseen ja vastaanottamiseen halun kohteen kanssa (Kontula, 2009, s. Monille keski-ikäisille seksuaalikasvatus on ollut pikemminkin varottelua seksin vaaroista tai rohkaisua siihen, että kyllä luonto tikanpojan puuhun ajaa – homman pitää hoitua vaistonvaraisesti. Mitä kipeämpää pettymys tekee, sitä vaikeampaa sitä on selvitellä. Vastaanotolla ongelmasta puhutaan usein toisen haluttomuutena. 30, 37–38, 49) halu merkitsee motivaatiota seksuaaliseen toimintaan ja mielihyvään. A turhautuu, B kokee syyllisyyttä. Eikö hän halua seksiä tämän henkilön kanssa. Missä vaiheessa kiinnostus on vähentynyt vai onko sitä ollutkaan koskaan (Santalahti & Lehtonen, 2016, s. Normioletus parisuhteeseen kuuluvasta seksistä luo mielikuvan, että sen pitäisi myös sujua itsestään, hyvin ja tyydyttävästi. Halua voidaan tutkia biologisena, evoluution tuotteena, osana kulttuurisia arvoja tai käytösmalleja (Kontula, 2008, s. Halujen eriparisuus on tavallisempaa kuin tasatahtisuus: vain noin 30 prosentissa parisuhteista puolisot halusivat seksiä yhtä usein. Halu on yksiöllinen ja vaihtelee kumppanin ja tilanteen mukaan. Lähtökohtaisesti on rakentavampaa puhua halun vähyydestä tai halujen eriparisuudesta (sexual desire discrepancy, Girard & Woolley, 2016) kuin toisen haluttomuudesta, mikä jo sementoi toisen halun normaaliksi, toisen vialliseksi. Haluttomuudesta puhutaan kuin olisi selvää, mistä silloin on kyse. FINSEX-tutkimuksen mukaan halun puuttumisesta huolimatta moni toivoisi enemmän yhdyntöjä ja haluaisi haluta useammin. Tulokulma vaikuttaa siihen, miten paljon haluun ajatellaan voitavan vaikuttaa. Samanaikaisesti seksuaalisen halun puute on lisääntynyt tutkimuskerrasta toiseen. Haluaisiko hän haluta. Halun voi aktivoida ajatus, aistihavainto ja esimerkiksi seksikkään ihmisen kohtaaminen. Arkipuhe tarjoaa karuja ilmauksia turhautumisen kuvaamiseen: toinen on pihtari, toinen ajattelee vaan seksiä ja vonkaa koko ajan. Melko usein seksuaalisen halun puutetta kertoi vuonna 2015 kokeneensa 42% naisista ja 15% miehistä. Erityisesti avioja avoliitoissa olevista naisista joka toinen ilmoittaa kokevansa melko usein seksuaalisen halun puutetta. 32–35; Levine, 2002). Toisaalta myös itsetyydytys on lisääntynyt selkeästi sekä yksinelävillä että parisuhteessa olevilla (Väestöntutkimuslaitos, 2016). 29). A haluaa seksiä, B kieltäytyy
Haluttomuuden diagnosoinnin perustana on ollut vähentynyt tai puuttuva seksuaalinen mielenkiinto, seksuaalisten ajatusten tai mielikuvien puuttuminen tai seksiä edeltävän halun tunteen puute. Seksuaalista halua voidaan tarkastella myös muuna kuin biologisena ilmiönä. Terapeutin oma viitekehys ja asiakkaiden ainutlaatuisuus ohjaavat aiheen käsittelyä. Fysiologisesta vasteesta huolimatta ainakin naiset voivat kokea nautinnon tai kiinnostuksen puutetta (Santalahti, 2017). Seksuaalinen haluttomuus vaikuttaa itsetuntoon, käsitykseen omasta seksuaalisesta aktiivisuudesta ja taitavuudesta. Naisen seksikokemus alkaa usein neutraalista tilanteesta, ei halusta. Schnarchin (2009, s. Halujen erot voivat johtua pikemminkin kulttuurisista ja psykososiaalisista sosiaalistumisprosesseista, intrapsyykkisistä tekijöistä tai vuorovaikutuksen tyydyttävyydestä. Eli he, jotka eivät oma-aloitteisesti halua seksiä, mutta syttyvät toisen aloitteesta, eivät täytä kliinisen haluttomuuden määritelmää. Esimerkiksi Freudilla oli perustavanlaatuisia näkemyksiä seksuaalisuudesta. Hänen mielestään on olennaisempaa kysyä ”Haluatko seksin aikana, haluatko minua?” Jos seksiä ja halua pidetään biologisena itsestäänselvyytenä, helposti myös ajatellaan, että automaattisesti osaamme hyvän seksin ja että haluamme aina, vaikka seksuaalinen halu tutkitusti on hyvin herkkä olosuhteille. Jos ärsykkeet ovat mieluisia ja aikaa on riittävästi, kiihottuminen ja jännite kasvavat. Velvollisuusseksi tai perherauhan takia harjoitettu seksi ei kuitenkaan ole omiaan lisäämään seksuaalista halua. 133) mukaan seksuaalisessa halussa on kyse ihmisten välisestä kommunikaatiosysteemistä, yhteyden kaipuusta sekä halusta luoda ja vaihtaa merkityksiä toisen ihmisen kanssa seksin kielellä. Jokaisen oma seksuaalisuus on herkkä ja monisyinen kokonaisuus, jota nykykasvatuksessa opastetaan kunnioittamaan ja kuuntelemaan – sanomaan ei ja kyllä juuri silloin, kun se tuntuu itsestä oikealta. Basson (2005) on nostanut esiin, että nämä kriteerit toteutuvat monien naisten kohdalla, vaikka he eivät kokisikaan kärsivänsä haluttomuudesta. Halu kohdistuu tällöin seksuaaliseen käytökseen, tyydytykseen ja laukeamiseen, ei kumppaniin ja intiimiin yhteyteen. 40, 127–-128) kritisoi vallitsevaa ajatusta, että jokaisen oletetaan haluavan seksiä, että se on normi. Perheterapia 2/18 Pirjo Salminen konnot, vallanpitäjät kuin mielen tutkijatkin. Sooloseksi ei useinkaan parisuhteessa ole kovin arvostettua, joten toisen tarve tai oikeus seksiin on helposti toisen velvollisuus. Heterosuhteisiin sovitettuna asia usein ilmaistaan, että miehen pitää saada seksiä, mistä seuraa, että naisen tulee antaa. Se on perusteellinen selvitys, joka arkityössä tuntuu liiankin jämerältä työkalulta. Seksuaaliseen haluun vaikuttavat monet yksilöön liittyvät asiat, esim. Osin hänen ja kollegansa William Reichin jäljiltä halun toteuttamista on pidetty muun muassa merkittävänä edellytyksenä terveydelle. Itse olen tunnustellut samoja teemoja asiakkaiden kanssa oheisen mind mapin (Kuva 1) avulla. Bassonin (2000, 2005) mukaan erityisesti naisen halu on hyvin kontekstisidonnainen. Arkipuheissa vähemmän kuulee puhuttavan naisen hyvinvoinnin kannalta välttämättömästä seksin saannista, jota miehen tulee antaa. Schnarch (2009, s. Halun ja sen vähäisyyden kysymys on monisyinen. • historia: oma seksuaalikehitys ja -kasvatus, aiemmat kokemukset ja suhteet, seksuaalisen väkivallan kokemukset, hyväksikäyttö, traumat • arvot, normit: suhde seksuaalisuuteen ja seksiin, (arvokasta, viihdyttävää, rentouttavaa, likaista, kielteistä, häpeällistä), mikä on riittävää/liian vähän/liikaa 25 24 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 24 4.5.2018 11.25. Tärkeää haluttomuuden määritelmässä onkin myös se, että asianosainen itse kärsii tilanteesta. Jos emotionaalinen ja fyysinen kokemus on tyydyttävä, ne luovat motivaatiota seuraavaan kertaan. MISTÄ HALUN VÄHYYDESSÄ VOISI OLLA KYSE. Arkipuheissakin elää ajatus, että seksi palvelee syvää biologista tarvetta purkaa jännitystä, ihmisen on voidakseen hyvin välttämätöntä saada seksuaalista helpotusta ja mielihyvää; erityisesti miesten on pakko saada ”tyhjentyä”. Seksuaaliterapiassa rohkaistaan tekemään seksuaalianamneesi koko kuvan saamiseksi osapuolten seksuaalisuudesta. Motivaationa voi olla halu kokea läheisyyttä ja oma hyvinvointi. Halu kiihottua ja nauttia saavat vastaanottavaiseksi psyykkisille ja fyysisille ärsykkeille
arvokasta, viihdyttävää, rentouttavaa/ likaista, kielteistä, häpeällistä), mikä on riittävää/ liian vähän/ MUU, MIKÄ. Seksuaalisen halun mind map. © Pirjo Salminen 2016 Roolijako perheessä, työnjako, valta aktiivinen passiivinen vanhemmuus, äiti-isä/ naineni ELÄMÄNTILANNE ei nyt lapset, lapsettomuus kiire, stressi, uupumus, suru, menetykset, huolet työ, työttömyys, talous, FYSIOLOGIA raskaus, imetys, toiminnalliset seksuaaliset ongelmat (orgasmi-, kiihottumis-, erektioongelmat, yhdyntäkivut), vaihdevuodet, hormonit, sairaudet, lääkitys, HISTORIA seksuaalikehitys ja –kasvatus, aiemmat kokemukset ja suhteet, seksuaalisen väkivallan kokemukset, hyväksikäyttö, traumat ARVOT, NORMIT suhde seksuaalisuuteen ja seksiin (esim. Seksuaalisen halun eriparisuus pariterapian kysymyksenä PARISUHDE – ei sinun kanssasi turvallisuus – turvattomuus, yhteys, rajat läheisyys – etäisyys, vuorovaikutusongelmat, ristiriidat, puhumattomuus eroajatukset uskottomuus, väkivalta TIEDOSTAMATON MINÄ – en minä minäkuva, itsearvostus, suhde kehoon ja omaan seksuaalisuuteen, oma kasvuvaihe, rajat, tarpeet, tunteet, persoonallisuus, herkkyys, luottamus, leikkisyys Seksuaalinen halu ja haluttomuus mitä siihen esimerkiksi voi liittyä TOTEUTUS – ei sellaista seksiä arjen hellyys, odotukset, toiveet virittyminen, kosketus, intohimo, epätyydyttävät seksikokemukset kanssasi. Pirjo Salminen 2017 25 24 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 25 4.5.2018 11.25. MUU, MIKÄ
Ratkaisemattomat ristiriidat tai muut vuorovaikutusongelmat sekä tyytymättömyys erillisyyden määrään suhteessa vaikuttavat seksielämään. Kirjoituksissaan naiset kertovat huonosta seksistä haluttomuuden lähteenä: seksi on ollut liian yksitotista, liian nopeaa, välinpitämätöntä ja epätyydyttävää (Kontula & Sandberg, 2012, s. Vähemmän haluavan haluttomuutta voi lisätä yritys miellyttää toista ja vastata toisen odotuksiin vastoin omia tarpeitaan tai oloaan. FINSEX-tutkimuksen perusteella naiset olivat useasti jättäneet kertomatta kumppanilleen halunsa puutteesta. Perheterapia 2/18 • fysiologia: raskaus, imetys, toiminnalliset seksuaaliset ongelmat, (orgasmi-, kiihottumistai erektio-ongelmat, yhdyntäkivut), vaihdevuodet, hormonit, sairaudet, lääkitys, päihteiden käyttö Usein haluttomuuteen vaikuttaa olennaisesti elämäntilanne. Millainen on parisuhteen seksuaalinen ilmapiiri. Simsin ja Meanen mukaan haluttomuus ei siis niinkään liity suhteen ongelmiin tai ole yksilön fyysinen tai psyykkinen ominaisuus, vaan haluttomuus liittyy suhteen seksuaaliseen dynamiikkaan, sen liikaan vakiintumiseen, turvallisuuteen ja staattisuuteen. Joskus kyse voi olla siitä, ettei kumppani vain tunnu haluttavalta tai että yhteiset seksikokemukset eivät ole miellyttäviä tai tyydyttäviä. Olennaista on myös keskustella siitä, miten ja kuka määrittelee sopivan tai riittävän halun tai seksin määrän ja laadun. Vakiintumisen kannalta kumppanissa arvostetaan turvallisuutta ja vastuuntuntoisuutta, mutta ajan mittaan se kääntyy tylsyydeksi ja epäkiihottavuudeksi. Kumpi asiasta on enemmän huolissaan. Äidin rooli, kotityöt tai työpaineet eivät jätä tilaa omalle eroottisuudelle ja itseä ja kumppania ei nähdä enää niin haluttavana kuin alussa. Toisaalta vähemmän haluava on yleensä se, joka käyttää suhteessa enemmän valtaa määrittelemällä seksiin sopivan ajan ja määrän (Kumpula, 2007, s. Seksuaalisten halujen yhteensopimattomuus luo omaa dynamiikkaansa suhteeseen. Vähähaluisemmat kokevat seksisuhteensa ja rakastelukokemuksensa vähemmän nautittavina ja saavat orgasmin harvemmin tai ei lainkaan (Kontula 2009, s. Asiakkaiden kanssa onkin hyvä selvittää, kuinka kauan ja usein halujen eriparisuutta on esiintynyt, ja onko aikoja tai tilanteita, milloin sitä ei esiinny. Halun hiipuminen kumppaniin voi johtua parisuhteen dynamiikasta – toinen ei esimerkiksi tunnu reilulta kumppanilta, ei kanna vastuuta arjesta tai osaltaan rakenna henkistä yhteyttä. ”Kyky sanoa ”ei” ja seksiä haluavan partnerin kyky kunnioittaa seksiä haluamattoman kieltäytymistä seksistä ovat olennaisia tekijöitä niin seksuaalisen halun säilymisessä kuin sen uudelleen löytymisessä” (Huttunen, 2015). Amerikkalaisen tutkimuksen mukaan pitkässä parisuhteessa naisen seksuaalista halua syövät erityisesti suhteen institutionalisoituminen, kumppanin liika tuttuus sekä arjen epäeroottiset roolit (Sims & Meana, 2010). Elämäntilannesyitä arempia ovat kysymykset parisuhteen ja harjoitetun seksin laadusta vähäisemmän halun aiheuttajina. Haluun liittyy myös vallankäyttöä. Kumppaniin ei liity yllättävyyttä eikä salaperäisyyttä, romantiikka on kadonnut, seksin ehdottaminen on karkeaa tai arkista, seksi rutinoituu ja muuttuu helposti kaavamaiseksi. 49). Miten eriparisuus vaikuttaa suhteeseen tai parin hyvinvointiin. Parisuhteessa enemmän seksiä haluavan tarvetta on pidetty normaalina. Entä millainen heidän emotionaalinen ja intiimi yhteytensä muutoin on. Lapsiperhearki tai lapsettomuus, kiire, stressi, uupumus, suru, menetykset, huolet, työpaineet tai työttömyys luovat raamit jaksamiselle ja seksuaaliselle virittäytymiselle. Seksiä on koko ajan saatavilla eikä siihen liity enää jännitystä. Toistuva torjunta voi merkitä enemmän haluavalle nöyryytystä ja hylkäämistä, avuttomuutta ja turhautumista. PARISUHTEEN SEKSUAALITYYTYVÄISYYS JA HYVINVOINTI Halujen eriparisuuden syiden lisäksi on tärkeä kuulostella sen vaikutuksia parisuhteelle. Pirjo Salminen 27 26 26 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 26 4.5.2018 11.25. Samoin haluun vaikuttaa suhteen turvattomuus (väkivalta, uskottomuus, eroajatukset). Siihen verrataan vähemmän haluavaa ja hänet määritellään puutteelliseksi, mikä herättää syyllisyyttä ja häpeää. Rutinoituminen ja seksuaalinen pitkästyminen saavat helposti ainakin naisten kokemuksissa seksin tuntumaan velvollisuudelta, jolla ylläpidetään perherauhaa, mikä ei ole omiaan virittämään positiivisia odotuksia. Mikä merkitys seksillä tai haluttomuudella kummallekin on. 88; Santalahti, 2017). 30–32, 75–77)
27 26 26 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 27 4.5.2018 11.27. Joskus kyse voi olla siitä, ettei kumppani vain tunnu haluttavalta tai että yhteiset seksikokemukset eivät ole miellyttäviä tai tyydyttäviä
Naiset kertovat usein tarvitsevansa enemmän apua ja aikaa arkirooleista irrottautumiseen. Toisaalta ikä voi tuoda kokemusta ja itseluottamusta, jolloin seksissä on yhä enemmän kyse persoonien, ei vain kehojen kohtaamisesta. 76). Parin on hyvä sietää ilman syytöksiä tai syyllisyyttä sitä, etteivät halu, kiihottuminen, orgasmi tai tyydytys ole samanlaisia joka kerta – ja löytää itselleen ”riittävän hyvä seksi” (Metz & McCarthy, 2007). Niinpä voisi ajatella, että jos tavoitteena on maksimoida seksuaalinen halu, kumppania kannattaisi vaihtaa vähintäänkin muutaman vuoden välein – uudessa suhteessa halua koetaan enemmän. Sitä voi kutsua riittävän hyväksi seksiksi” (Tuhkasaari, 2007, s. Jokaisen pitäisi voida tuntea, että heidän seksuaalinen suhteensa on kaiken kaikkiaan – satunnaisista pettymyksistä tai epäonnistumisista huolimatta – nautittavaa ja yhteyttä tuovaa, niin että se auttaa heitä kokemaan olevansa syvässä yhteydessä toisiinsa. Tuntuvatko omat seksuaaliset taidot riittäviltä. Jos parin seksuaalinen tyytyväisyys on korkea, parit kertovat sen merkityksen olevan noin 15–20% suhteen tyytyväisyydestä. Entä eroottinen koskettelu vai vain yhdyntä. Miten ja milloin aloitteita tehdään. McCarthyn tutkimusten mukaan tyytymättömyydellä seksielämään on voimakkaampi negatiivinen vaikutus parisuhteeseen kuin tyytyväisyydellä positiivisessa mielessä (McCarthy, 2014). Lähtökohtana on oikeus kokea seksuaalista nautintoa parisuhteessa. Seksi ei ole palkinto eikä rangaistus. Useimmille seksuaalinen halu ei kuitenkaan ole suhteessa olemisen ratkaisevin perusta. Seksi ei ole palkinto eikä rangaistus. Haluttomuuden tiimoilta on hyvä tutkia myös ajatuksia siitä, mikä kaikki parisuhteessa on kummallekin seksuaalista kanssakäymistä tai mikä kaikki ruokkii halua. ”Selluliitti ja seksuaalinen kyky korreloivat vahvasti” (Schnarch, 2009, s. McCarthy korostaa yksilön vastuuta omasta seksuaalisuudestaan, mutta rohkaisee myös paria toimimaan intiiminä tiiminä ja yhdessä huolehtimaan seksuaalisesta hyvinvoinnistaan (1997; McCarthy & McCarthy, 2014, s. Jokainen on itse vastuussa halustaan, mutta parin tehtävä on toimia tiiminä halua hoitaen ja kasvattaen. 221–231). Parin on hyvä tunnistaa oman parisuhteensa seksuaalisen halun myrkkyjä – esimerkiksi häpeää, syyllisyyttä, vihaa, passiivisuutta, ja myös ulkoisia ja fyysisiä asioita, jotka vähentävät halua. Pakottaminen ei koskaan ole hyväksyttävää. Avainstrategia on kehittää kummankin omia ja yhteisiä polkuja seksuaaliseen mielihyvään. 22, 228). On hyvä tunnistaa asiat, jotka itseä kiihottavat ja vaalia niitä. Mikä kaikki arjessa voi olla eroottista tai seksiä. Seksuaalihyvinvointia voi ja ehkä kannattaisikin vaalia siinä kuin muutakin hyvinvointia – eikä pitää sitä itsestäänselvyytenä. Sen tulisi kestää pettymysten ilmaisuja ja ristiriitoja jonkin verran ja antaa parille toisinaan tarkalleen, mitä he tarvitsevat ja haluavat. Esther Perel rohkaisee luomaan eroottisen kontekstin ja ärsykkeitä esimerkiksi luomalla ilmapiirin, jossa nainen ei tunne tarvetta jarrutella seksuaalisuuttaan ja johon sisältyy seksuaalisia virikkeitä ja kosketuksia, jotka kiihottavat (Perel, 2007, s. ”EsiPirjo Salminen 29 28 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 28 4.5.2018 11.25. Perheterapia 2/18 Seksuaalisen kanssakäymisen tyydyttävyys on jokaisen parin ja yksilön oma kokemus, jota ulkopuolinen ei voi määritellä, mutta siitä voidaan neuvotella. Merkitystä ei ole yhdyntöjen tiheydellä tai orgasmin intensiteetillä, vaan subjektiivisella kokemuksella seksielämän tyydyttävyydestä (Crawley & Grant, 2008, s. 135–152). Seksin ydin on mielihyvää tuottavan kosketuksen antaminen ja vastaanottaminen niin makuuhuoneessa kuin sen ulkopuolellakin. Yleisesti ajatellaan, että ikääntymisen ja pitkän suhteen myötä intohimo ja seksuaalinen halu luonnostaan vähenevät (Kontula & Sandberg, 2012, s. Jonkinlainen säännöllinen rytmi ylläpitää halua – kovin pitkä tauko kasvattaa paineita, negatiivisia odotuksia ja välttelyä. 78). 18–19). Niitä voivat olla tavat ajatella, puhua, luoda odotuksia ja tunteita, jotka kutsuvat seksuaalisuuteen. Mitä ja millaista seksiä osapuolet haluaisivat, mitä eivät. 76). Flirttaillaanko kotona ja onko se seksin harjoittamista. Jos he ovat tyytymättömiä suhteen seksuaalisuuteen, sen merkitys on 50–70% suhdetyytyväisyydestä (McCarthy, 2014, s. Scharffin klassisen määritelmän mukaan ”Kohtuullinen tavoite seksuaalisuudelle on, että se on arvokas, jännitystä vähentävä ja riittävän hyvä alue suhteessa
Turvallisuus ja rutiinit tuovat suhteeseen vakautta, mutta nujertavatko ne samalla intohimoa. 8). 154–157; myös Kontula, 2012, s. Myös Sims ja Meana (2010) suosittelevat, että kumppanit tietoisesti edistävät suhteen eroottisuutta ja muuttavat sen seksuaalikäsikirjoitusta. Monet parit jäävät kiinni negatiivisen vuorovaikutuksen kehään, jossa vaaditaan ja vetäydytään niin seksin alueella, kuin muissa29 28 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 29 4.5.2018 11.25. Vältteleville seksi on keino ilmaista rakkauden tarve ja saada kumppanin hyväksyntä, kun turvallisesti kiintyneelle motiivi seksiin on läheisyyden lisääminen. Läheisyyden ja etäisyyden vastavuoroinen vaihtelu ylläpitää jännitettä ja mahdollistaa riittävän toiseuden. Esileikki alkaa siitä, mihin edellinen orgasmi päättyi” (Perel, 2013). Välttelevästi kiintyvät suosivat masturbointia ja yhden yön juttuja. Parisuhde tasapainoilee turvallisen tuttuuden ja jännittävän tuntemattoman välillä. Kiintymyssuhdeteorian näkökulmasta välttelevä kiintymyssuhdetyyli ohjaa seksiin ilman tunteita, suorituskeskeiseen omaan nautintoon, koska läheisyys ja riippuvuus toisesta on vaikeaa (Johnson & Zuccarini, 2010; Johnson, 2015, s. Eriytyneessä intiimiydessä on kaksi erillistä persoonaa, kaksi toiseutta, jotka voivat olla suhteessa sekä lähellä toisiaan että erillään toisistaan (Ferreira ym., 2012). Toisaalta juuri turvallinen kiintymyssuhde mahdollistaa levollisuuden, joustavuuden ja omien voimavarojen käyttämisen – läheisyyden ja seikkailun, aivan kuten lapsellekin (Johnson & Zuccarini, 2010). Schnarch 2009, s. (Perel, 2007, s. TASAPAINOILU ERILLISYYDEN JA LÄHEISYYDEN VÄLILLÄ Suhteen intiimiydessä pari joutuu hakemaan tasapainoa yhteenkuuluvuuden ja erillisyyden välille (esim. Suomalaisten tyypillistä kiintymyssuhdetyyliä sanotaan vältteleväksi. HALUJEN ERIPARISUUDEN KÄSITTELY KIINTYMYSSUHDETARPEIDEN NÄKÖKULMASTA Tunnekeskeinen pariterapia (Emotionally Focused Therapy, EFT) tarjoaa eväitä seksuaalisen haluttomuuden käsittelyyn kiintymyssuhdetarpeiden näkökulmasta. Nykyisin odotukset parisuhdetta kohtaan tarpeiden täyttäjänä ovat myös kovia, mikä lisää hylätyksi tulemisen ja haavoittumisen pelkoa (Perel, 2007, s. Seksuaalisen halun eriparisuus pariterapian kysymyksenä leikki ei ole jotain, mitä tehdään pari minuuttia ennen yhdyntää. 65–74). 77). He myös rohkaisevat kumppaneita huolehtimaan itsestään, itse-erotisoinnista, sekä terveestä erillisyydestä ja yksilöllisyydestä. Eroottiset parit luovat tilan, jossa ei tarvitse olla velvollisuudentuntoinen kunnon kansalainen. Tästä näkökulmasta uudet seksitekniikat eivät haluttomuutta ratkaise, vaan olennaista on emotionaalinen kohtaaminen toisen kanssa. 25). 10, 25-26; 2010, s. Velvollisuus ja halu sopivat toisiinsa kuin neliskulmainen palikka pyöreään reikään (Perel, 2013). Fantasiat myös auttavat tutkimaan sitä, mitä omasta seksisuhteesta ehkä puuttuu ja mitä muutoksia siihen haluaisi (Perel, 2007, s. Intohimon koetaan kumpuavan tuntemattomasta, riskeistä, yllätyksistä ja leikkisyydestä. Hylkäämisen pelko on vaikea erityisesti niille, joilla on huono itsetunto. 55; Ferreira ym., 2014; 2016; Tuhkasaari, 2007, s. 93-99). Jos kiintymyssuhde ei tarjoa turvaa ja yhteys katkeaa, eroahdistus saa toimimaan suojautuvasti (Johnson & Zuccarini, 2010; Girard & Woolley, 2016). 77). Riittävä erillisyys antaa tilaa tuoda esiin omia toiveita ja tarpeita sekä joustavuutta vastata toisen tarpeisiin. Perel haastaa toimimaan seksuaalista burnoutia vastaan: tunnistamaan viholliset (omahyväisyys, uteliaisuuden puute, rutiinit) ja taistelemaan niitä vastaan vaalimalla riittävää erillisyyttä, vapautta ja tilaa parisuhteessa myös seksuaalisuuden näkökulmasta, esimerkiksi hyväksymään itselle ja toiselle seksuaaliset fantasiat, jotka eivät kohdistu omaan kumppaniin. Intiimiys on haastava laji, sillä samanaikaisesti kun haluamme olla kumppanin hyväksymiä omana itsenämme, on pelottavaa paljastaa salattua sisintään, ennen kuin on varma hyväksynnästä. Turvallinen kiintymyssuhde, jossa virittäydytään toiseen ja ollaan vastaanottavaisia, on hyvä perusta tyydyttävälle seksille. Vakiintumisen myötä myös seksi helposti rutinoituu ja arkistuu. Tasapainoinen intiimiys vaatii riittävää itsenäisyyttä ja kykyä “pärjätä itsensä kanssa” ilman toisen validointia. Intiimissä suhteessa aktivoituvat hyvinkin varhaiset kokemukset hyvistä tai pettymystä tuottaneista suhteista (Tuhkasaari, 2007, s
Vaikka halujen eroavaisuus on ahdistavaa, tilanne normalisoidaan ja määritellään muutettavissa olevaksi. Pariterapiassa paria autetaan tunnistamaan negatiivinen kehä ja sen alla olevat kiintymyssuhdepelot, kuten yksinäisyys ja hylätyksi tuleminen (Girard & Woolley, 2016; Gehring, 2003). Negatiivisen vuorovaikutuskehän tutkiminen tuo usein näkyviin reaktiivisia tunteita kuten turhautumista, vihaa ja mielipahaa. Silloin halun vähyys voi olla tervetullut kutsu muutokseen, oire tai kriisi, jonka ratkaiseminen tarjoaa suhteelle ja yksilöille merkityksellisen kehitystehtävän. Parin emotionaalista sidettä lujitetaan ja heitä tuetaan ilmaisemaan tarpeensa ja halunsa suoraan. Halu on voinut hautautua monenlaisten vaikeuksien tai pettymysten alle, mutta tavallinen huokaus on: haluaisin haluta. Epävarmuus ja menettämisen pelko näyttäytyvät suhteessa tyytymättömyytenä, vihaisuutena, vaativuutena tai täytymisenä, joiden keskellä on vaikea kokea intiimiä läheisyyttä ja turvallista intohimoa. 91–94). Mitä reaktiivisemmaksi ja yhteydettömämmäksi suhde tulee, sitä enemmän se aiheuttaa haluttomuutta. Se voi myös auttaa halukkaampaa kokemaan itsensä hyväksytyksi ja rakastetuksi riippumatta toisen seksuaalisesta halusta. Halu tai haluttomuus eivät ole yksilön pysyviä ominaisuuksia, vaan ne reagoivat olosuhteisiin. Perheterapia 2/18 kin ristiriitatilanteissa. Pohjalla on usein epätoivoinen halu tulla hyväksytyksi ja kaipuu keskinäiseen yhteyteen. Keskiössä ei enää ole haluttomuusongelma vaan kiintymyssuhdekaipaus. Niiden alla on usein haavoittuvammat, ns. Kiintymyssuhdeteorian näkökulmasta seksisuhteessa on kyse turvallisesta liittymisestä toiseen (Johnson & Zuccarini, 2010; Johnson, 2015, s. Psykoedukatiivinen seksuaalisen halun avaaminen monisyiseksi kokemukseksi voi jo vähentää painetta, syyllisyyttä ja häpeää teeman ympäriltä. TYYDYTTÄVÄMPI SEKSIELÄMÄ KEHITYSTEHTÄVÄNÄ POHDINTOJA TYÖNTEKIJÄNÄ Asiakastyössä minusta selvä enemmistö halun puutteesta kärsivistä on todennut toivovansa jotain enemmän ja parempaa seksielämältään. Molemmissa pelot voivat herättää kipua, surua ja yksinäisyyttä. Vetäytyjän ja vaatijan roolit voivat olla päinvastoin kuin muissa asioissa. Pelko vaikeuttaa toisen tulkitsemista oikein ja virittäytymistä. Terapeutti auttaa asiakkaita tunnistamaan ja jakamaan syvempiä tunteitaan ja puolia itsestään sekä hyväksymään ne (Girard & Woolley, 2016; Gehring, 2003). Vaikka pariterapia keskittyy suhdekysymyksiin, terapeutilla on toki hyvä olla perustietoa myös kehon ja sukupuolielimien toiminnasta, toiminnallisista muutoksista iän myötä, sairauksien ja lääkkeiden mahdollisista vaikutuksista, kiihottumisen ja yhdynnän fysiologiasPirjo Salminen 31 30 30 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 30 4.5.2018 11.25. Monille on helpottavaa nähdä haluttomuus koko monimutkaisuudessaan ja osana parisuhdetta, vaikka toiselle voisi olla kivuttomampaa nimetä se yksin toisen ongelmaksi. Parempi itsetietoisuus voi myös auttaa tunnistamaan omaa seksuaalista halua ja tekijöitä, jotka siihen vaikuttavat. Ongelma nimetään uudelleen: kyse on negatiivisesta kehästä, jonka alla ovat tunteet ja kaipaus. Tunnekeskeisen pariterapian käsittein haluttomuudessakin on kyse negatiivisesta kehästä eli toimimattomista tavoista ratkaista kiintymyssuhdeahdistusta. primaariset tunteet – pelko torjutuksi tai hylätyksi tulemisesta. Vähemmän haluava tuntee vähemmän yhteyttä ja mielenkiintoa, enemmän haluava keskittyy yhä enemmän seksiin yhteyden välineenä, jolloin partnerin haluttomuus on aina vaan pelottavampaa. Se avaa paljon liikkumatilaa. Voi olla, että yleinen seksimyönteinen ilmapiiri luo odotuksia, mutta myös useimpien sisäisissä mielikuvissa hyvä, tyydyttävä seksi osana parisuhdetta on toivottu tilanne. Se, että voi suoraan pyytää toiselta turvaa, lohdutusta tai yhteyttä ja toinen on käytettävissä, luo vahvan emotionaalisen tunnesiteen parin välille, mikä puolestaan usein lisää haluttomamman seksuaalista halua. Seksuaalinen käytös ja reaktiot nivotaan yhteen turvallisuuden ja yhteyden tarpeiden kanssa. Haluttomampi voi tuntea itsensä vialliseksi tai epätäydelliseksi ja hän saattaa pelätä, ettei mikään riitä, vaikka kuinka yrittäisi, tai että toinen haluaa “vain seksiä”, tai hän voi pelätä toisen menettämistä. Halujen eroavuus on tyypillisesti sekä kehän tulos, että sen aiheuttaja (Girard & Woolley, 2016; Gehring, 2003). Haluavampi voi pelätä tekevänsä jotain väärin, että on ei-haluttu tai ei-rakastettu, tai että on huono, puutteellinen. Kun kehä tunnistetaan, pari pystyy estämään tilanteen kärjistymisen ja löytää tilalle rakentavampia tapoja rakentaa kiintymyssuhdetta
Mies saattaa kokea naisen aloitteettomuuden loukkaavana, vaikka kyse olisi vain normaalista halun dynamiikan erilaisuudesta. 31 30 30 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 31 4.5.2018 11.27
Kontulan ja Sandbergin raportissa naisen haluttomuudesta on useita kuvauksia, miten seksiä ei vain kaipaa tai tarvitse. (Santalahti, 2017). Työntekijältä seksiin liittyvät keskustelut vaativat sensitiivisyyttä. Tai miesasiakkaan sanoin: “ei seksi ole minulle sen kummempi mielihyvän lähde kuin vaikka saunominen tai hyvä leffa”. Tutkimusten mukaan kestävä seksuaalivire ei ole itsestäänselvyys, vaan se vaatii huomiota ja huolenpitoa. Ilmiö näkyy myös FINSEX-tutkimuksissa. Onko kysymys noussut esiin juuri siksi, että siitä on nyt lupa puhua. Halujen eroavaisuuden normalisoinnin ja uudelleenmäärittelyn apuna voi olla tilastotiedon lisäksi esimerkiksi Schnarchin (2009, s. Ongelmien äärellä vuorovaikutus parin välillä on usein avutonta tai ärtynyttä. Usein kumppani voi olla täysin tietämätön siitä kertomuksesta, mihin toisen haluttomuus liittyy (Ling & Kasket, 2016). Onko ajatus seksistä parisuhteen keskiössä muuttumassa. Pareja on hyvä rohkaista neuvottelemaan itselleen sopivasta ja tyydyttävästä seksielämästä, josta yhdessä kannetaan vastuuta. Oman seksuaalisuutensa ”omistaminen”, tunnistaminen ja ymmärtäminen, tuo toimijuutta. Yksinelämisen lisääntyminen haastaa osaltaan käsitystä seksistä onnellisuuden tai hyvinvoinnin kulmakivenä. Mies saattaa kokea naisen aloitteettomuuden loukkaavana (”en ole haluttava”), vaikka kyse olisi vain normaalista halun dynamiikan erilaisuudesta. 33 32 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 32 4.5.2018 11.46. Tutkimukset ovat toistaiseksi kohdistuneet enemmän naisten kuin miesten seksuaaliseen haluttomuuteen, vaikka yhä useammin vastaanotolla puhutaan myös miehen haluttomuudesta. 40, 75–79) ajatus, että nuorten ja suhteen alun seksi on luonnonvoima, mutta myöhempi seksi on luotava itse, sitä ei automaattisesti osata. Keskeisiksi näkökulmiksi seksuaalisen halun käsittelyssä tuntuvat nousevan yksilöiden itsetuntemus ja itsetunto, oman kiintymyssuhdeja seksuaalihistorian tunteminen ja niiden vaikutusten ymmärtäminen oman parisuhteen kannalta, suhteessa toteutuva läheisyys ja erillisyys sekä kyky ratkoa ristiriitoja. Halujen määrä vaihtelee monista syistä niin elämäntilanteiden kuin vuosien myötä, mutta myös yksittäisen seksiaktin aikana. Naisen kiihottumista on kuvattu vahvemmin responsiiviseksi, se on vastausta mieluiseen ärsykkeeseen, mutta ei niin proaktiivista, aloitteellista. Asiakkaiden joukossa on myös niitä, jotka eivät halua haluta enempää, joille seksi ei ole erityisen merkityksellinen ulottuvuus elämää tai parisuhdetta. Halujen eroavaisuus ei siinä mielessä ole ongelma, vaan normaaliin kehitykseen kuuluva haaste löytää aikuisten, persoonien, seksi. Halun dynamiikassa on miesten ja naisten välillä todettu eroja. Seksuaalihyvinvointi tarvitsee toiveiden ja käytäntöjen päivittämistä aika ajoin. 76–77, 79). Sensitiivisyys sisältää sukupuolineutraalin puhetavan, mutta myös käytetyn kielen tarkentamista työntekijä ei voi kysymättä tietää, mitä esimerkiksi sana esileikki parille tarkoittaa (Santalahti, 2017). (Basson, 2000; Väestöntutkimuslaitos, 2016). Myös sanomattoman kuuntelu kertoo paljon parin emotionaalisesta moodista ja subjektiivisista kokemuksista. Perheterapia 2/18 Pirjo Salminen ta jne. Nähtäväksi jää, onko ajassamme myös jonkinlaista asenteellista seksuaalista passivoitumista, mihin ei välttämättä liity mitään dramaattista. On tavallista, että naiset ajattelevat seksiä vähemmän ja tekevät vähemmän aloitteita. Seksuaalisen halun pulmiin liittyy usein väkivaltatai hyväksikäyttökokemuksia, jotka edellyttävät huolellisuutta työskentelyn turvallisuuden kanssa. Fysiologisissa ongelmissa ohjataan tarvittaessa lääkäriin. Kontulan ja Sandbergin koostamassa kirjoituskilpailun raportissa naisen haluttomuudesta on useita kuvauksia, miten seksiä ei vain kaipaa tai tarvitse (Kontula & Sandberg, 2012, s. 16–17, 32). Usein asiakkaat olettavat, että normaalitilanteessa halua on parisuhteessa läpi elämän. Yksin parin kanssa työskennellessä on hyvä tunnistaa tilanteen sukupuoliasetelmat ja olla herkkä toista sukupuolta kohtaan (Crawley & Grant, 2008, s
Ferreira, L. LÄHTEET Basson, R. (toim.) Paripsykoterapia ja parisuhteen ikuinen arvoitus. Matka kiihottumisen alkulähteille. (2007). Couple Therapy for Low Sexual Desire: A Systemic Approach. Kumpula, S. (2013) The Secret to Desire in a long term relationship. Publications of Population Reasearch Institute D49/2009. (2007). Perel, E. Journal of Sex & Marital Therapy. Leiblum. Girard, A. Couple Therapy. The Good Enough sex model for couple sexual satisfaction. R. (2002). Väestöntutkimuslaitos (2016). Journal of Sex and Marital Therapy, 427(7), 635-647. B. (2010). Juva: Bookwell Oy. Keuruu: Otava. (2012). Mating in Captivity. C., Narciso, I., Ferreira Novo, R. The Female Sexual Response: A Different Model. London: Hodder & Stoughton. & Alkio, P. & Sandberg, T. (2016). Teoksessa Treating Sexual Desire Disorders: A Clinical Casebook. R. Epäonnistuneet ratkaisuyritykset saattavat kuitenkin olla suurempi ongelma kuin itse haluttomuus. Sandra R. New York: Northon & Company. (2014). & Pereira, C. Schnarch, D. Levine, S. Väestöliitto. (2016). Seksuaalisten halujen eriparisuus tulee epäilemättä olemaan aina yksi parisuhteen haaste. Canadian Medical Association Journal, 172 (10), 1327–1333. Passionate Marriage. Kontula, O. Väestöliitto ry. Viitattu 13.4.2017. McCarthy, B. Ferreira, L. Using Emotionally Focused Therapy to Treat Sexual Desire Discrepancy in Couples. Kuinka rakastaa ja tulla rakastetuksi. Crawley, J. Väestöliitto. (2014). (2009). (2012). Journal of Maritial and Family Therapy, 36(4), 431-445. Saatavilla http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ tk.koti?p_artikkeli=dlk00493 Johnson, S. Basson, R. Published online: 28 Nov. Väestöliitto. & McCarthy, E. Santalahti, T. Ferreira, L. Let’s talk about sex: a critical narrative analysis of heterosexual couples’ accounts of low sexual desire. Between Sexual Desire and reality. Suom. Sims, K. 2016. & Pereira, C. Rekindling Desire. (2012). (2000). (2005). Strategies and techniques for revitalizing, a non-sexual marriage. Keeping Love and Intimacy Alive in Committed Relationships. Koulutuspäivän luentomateriaalit. New York: The Guilford Press, 21-43. Saatavissa: http://www.vaestoliitto.fi/tieto_ja_tutkimus/ vaestontutkimuslaitos/seksologinen_tutkimus/ suomalaisten-seksuaalisuus-finse/finsex-halu/ Seksuaalisen halun eriparisuus pariterapian kysymyksenä 33 32 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 33 4.5.2018 11.25. The Double Flame. Journal of Sex and Marital Therapy, 28(1), 39-51. (2015). Journal of Sex & Marital Therapy, 26(1), 51-65. Halu & intohimo. Helsinki: VLMarkkinointi Oy, 66-83. Integrating sex and attachment in emotionally focused couples therapy. Tietovuoto 4/2016. (2007). Lääkärikirja Duodecim 14.11.2015. Petri Auvinen. Viitattu 30.3.2017. Teoksessa Malinen, V. Predicting couple satisfaction: the role of differentiation of self, sexual desire and intimacy in heterosexual individuals. C., Narciso, I., Ferreira Novo, R. & Meana, M. Juva: Bookwell. Ed. (1997). E. (2008). (2007). Intiimiys ja seksuaalisuus parisuhteessa. & Grant, J. Naisen seksuaalisen halun puute. & Lehtonen, M. Perel, E. Suojelen sinua kaikelta. (2003). Metz, M. Reconciling Intimacy and Sexuality, Reviving Desire. Helsinki: VL-Markkinointi Oy, 84-92. Kontula, O. & McCarthy, B. Sexual and Relationship Therapy, 22, 351-362. TEDSalon NY2013. Intimacy, Sexual Desire and Differentiation in Couplehood: A Theoretical and Methodological Review. & Zuccarini, D. Suomalaisten seksuaalisuus FINSEX-tutkimushanke, Väestöntutkimuslaitos. & Alkio, P. (2010). Miehet haluavat seksiä useammin kuin naiset. Vaasa: VLMarkkinointi Oy. New York: Routledge. Journal of Sex and Marital therapy, 23, 231–240. (2015). (2016). The Self in the Relationship. Re-exploring the Concept of Sexual Desire. Halun ja haluttomuuden syiden ja merkityksen tarkasteleminen avaa ymmärrystä parisuhteen kokonaisuuteen, jossa seksielämä voi löytää riittävän hyvän toteutumistavan. (2008). Gehring, D. Mielen seksuaalisuus. New York: Palgrave MacMillan. & Kasket, E. Sexual and Relationship therapy, 29(4), 390-404. Partner’s Similarity in Differentation of Self is Associated With Higher Sexual Desire: A Quantitive Dyadic Study. Seksuaalisuudesta parisuhteessa. & Ferreira Novo, R. Haluttaako seksi. Paine sen ratkaisemiseen molempia tyydyttävästi on kova, sillä mielikuvissa seksielämää pidetään usein parisuhteen ytimenä, se erottaa parisuhdekumppanin kämppäkaverista. (2016). Sex, Lies and Domestic Bliss. McCarthy, B. Journal of Sex & Marital Therapy, 29(1), 25-38. Kuopio 28.3.2017. Ling, J. Viitattu 20.4.2017. Women’s Sexual Dysfunction. & Woolley, S. (2017). R. Filmed Feb 2013. A Qualitative Study of Married Women’s Attributions for Declines in Sexual Desire, Journal of Sex & Marital Therapy, 36(4), 360-380. Seksuaalinen haluttomuus. Teoksessa Malinen, V. Saatavissa https://www.ted.com/ talks/esther_perel_the_secret_to_desire_in_a_long_term_ relationship?language=fi Santalahti, T. Halut jäissä. Johnson, S. Why Did Passion Wane. The evolution of sex in Finland. Puhutaan seksistä ja seksuaalisuudesta työssä. Journal of Sex & Marital Therapy, 38(3), 263-280. Sexual and Relationship Therapy, 31(3), 325-343. Kontula, O. Juva: PS-kustannus. (2009). (2010). C., Narciso, I. Seksuaaliterapia. 28 Kontula, O. (toim.) Paripsykoterapia ja parisuhteen ikuinen arvoitus. Perel, E. Huttunen, M. Tuhkasaari, P
Traumatisaation vaikutuksia perheen vuorovaikutukseen, terapiasuhteeseen, kertomuksen kehkeytymisen periaatteisiin sekä muistamisen ja muutoksen luonteeseen huomioidaan. Työskenneltäessä parien tai vanhemmuuden kanssa, puhutaan myös vakauttavasta pariterapiasta tai vakauttavasta vanhemmuuden terapiasta. Avainsanat: Perheterapia, traumatisaatio, vakauttaminen, interpersoonallinen neurobiologia, dialogisuus, reflektiivisyys Aino Maija Rautkallio Vaativan erityistason parija perheterapeutti, psykiatrian erikoissairaanhoitaja, teatteritieteen maisteri, EMDR-terapeutti, psykofyysinen hengitysterapeutti. Traumaterapiakeskuksen ansiokkaiden koulutusten tiesimme olevan perheterapeuttien suosiossa Vakauttava perheterapia Artikkelissa esitellään sovellusta, jossa perheterapeuttiseen työskentelyyn integroidaan traumaterapian, kiintymyssuhdeterapian, sensorimotorisen terapian, EMDR-terapian, interpersoonallisen neurobiologian ja psykofyysisen hengitysterapian näkökulmia ja menetelmiä. Sovelluksen taustalla on avoimen dialogin hoitomallin ja reflektiivisen työotteen lailla näkemys kielen ruumiillisuudesta, vuorovaikutustilanteiden ”tässä ja nyt” -tapahtumisen ensisijaisuudesta, turvallisen ja arvostavan yhteistyösuhteen rakentamisesta sekä perheenjäsenten resurssien vahvistamisesta. Koulutusja psykoterapiapalvelut Aino Maija Rautkallio, aino.rautkallio@kolumbus.fi 35 34 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 34 4.5.2018 11.46. Ja kun tässä yhteydessä puhutaan traumatisaatiosta, ei puhuta traumadiagnostiikan pohjalta tehtävästä perheterapiasta vaan terapeuttisessa vuorovaikutuksessa tunnistettavista traumatisoitumisen vaikutuksista suhteessa oloon. Menetelmällisesti painotus näkyy liikkeen ja toiminnan lisääntymisenä perhetapaamisissa sekä tapaamisissa ja tapaamisten välillä tehtävinä säätelyharjoituksina. Perheterapia 2/18 VAKAUTTAVAN PERHETERAPIAN TAUSTAA Vakauttavan perheterapian idea alkoi kehittyä vuonna 2011 kun kouluttajaperheterapeutit Sisko Karinen, Minna Koskinen ja tämän artikkelin kirjoittaja huomasivat, että traumatisaation tunnistaminen, sen vaikutusten huomioon ottaminen sekä kehomenetelmien käyttö perheterapiassa oli suhteellisen vähäistä, vaikka traumatietoisuus oli lisääntynyt ja traumahoitomalleja kehitetty 2000-luvulle tultaessa. Sovellusta nimitetään vakauttavaksi perheterapiaksi, koska traumaterapeuttisten hoitomallien vakauttavia menetelmiä on siirretty yksilöterapiakontekstista perheterapiaan. Vakauttavan perheterapian sovellus ei ole traumaterapiaa, vaan perheterapiaa
Miten rakentaa yhteistyötä silloin, kun keskustelemalla ei saavuteta riittävän merkityksellistä muutosta ja haitallinen vuorovaikutus perheessä jatkuu monitoimijaisista ponnisteluista huolimatta. Jäädessään eläkkeelle Nousiainen evästi ja rohkaisi meitä jatkamaan eteenpäin. Työntekijöiden jaksamisen kysymykset nousivat esiin sijaistraumatisaation näkökulmasta. Lasten psykoterapiassa ja lastenpsykiatriassa oli huomioitu kiintymyssuhdetraumojen perhekeskeinen hoito. Perheenjäsenet tuntuvat siis säätelevän tapaamisten kulkua puhumalla liikaa tai liian vähän, katoamalla psyykkisesti tai fyysisesti paikalta, sopeutumalla, hermostumalla, suuttumalla tai laamantumalla. Tällöin terapeutin tulee keskeyttää prosessointi ja kiittää asiakasta keskeytyksen tarpeen tunnistamisesta ja sen ilmaisemisesta. Haimme lisää vakauttamiseen liittyvää ymmärrystä ja menetelmiä traumaterapian, kiintymyssuhdeterapian, sensorimotorisen terapian, EMDR-terapian ja psykofyysisen hengitysterapian hoitomalleista sekä neurotieteiden tuottamasta tiedosta sovellettavaksi perheterapiaprosesseihin. Tai miten sekä lohduttaa että voimauttaa lapsuudestaan asti traumatisoitunutta, lapsiaan tai puolisoaan kaltoin kohtelevaa vanhempaa. Keskusteluja käytiin myös työntekijöiden turhautumisen ja uupumisen vaikutuksista prosesseissa, joissa työtä on tehty paljon, mutta perheiden ongelmat eivät ratkea, eikä perheenjäsenten elämänhallinta kehity eivätkä kiintymyssuhteet korjaudu. Minna Koskinen ja tämän artikkelin kirjoittaja käynnistivät myös kliinisen pilotoinnin vuonna 2011. Perhetyön työnohjauksissa nousi usein esiin kysymys, miten reagoida rakentavasti perheenjäsenen tulvivaan puheeseen, yhtäkkiseen kiihtymiseen tai äkilliseen vetäytymiseen loukkaamatta ja katkaisematta yhteistyötä. Mutta nuorten ja aikuisten perheterapioissa, perhekeskeisissä hoidoissa tai psykiatrian tarjoamissa hoitopoluissa traumanäkökulmainen keho-orientoitunut perhekeskeinen työote oli ollut enemminkin paikallista kuin yleistä. Tai miten perhetapaamisessa toimivaksi koettu vuorovaikutuksen laatu siirtyisi perheen arkeen. Hänen kannustuksensa ja karttalehtensä olivat ratkaisevia sille, että rohkenimme lähteä matkaan aika lailla tuntemattomille reiteille. Samana vuonna käynnistimme vuoden pituiset pariperheterapeuteille suunnatut ”Vakauttava hoito perheterapiassa ”-koulutukset. Yksi oivalluksistamme syntyi EMDR-koulutuksessa, kun opimme valmistelemaan asiakasta EMDR-sessioon antamalla hänelle käytettäväksi käsimerkin, jolla hän voi viestittää terapeutille prosessoinnin keskeyttämisen tarpeesta. Kouluttajaperheterapeutti Virve Nousiainen oli 2000-luvun alussa uranuurtajana Suomessa alkanut integroida traumateoriaa perheterapiaan ja myöskin kouluttamaan traumatisaation vaikutuksista perheeseen ja perheterapiaprosessiin. Tai mistä tietää, milloin puhua näkemästään ja milloin vaieta ja millä kokoonpanolla on kulloinkin viisasta tavata. Vaikeaa se on myös silloin, kun perheenjäsenet huomaavat, miten kuormittuneita tai keskenään erimielisiä työntekijät ovat. Päätimme viedä idean ”säätelyeleestä” parija perheterapiaprosesseihimme asiakkaidemme kokeiltavaksi. Sanalliseen säätelyyn toki rohkaistiin, mutta se on vaikeaa kenelle hyvänsä ja erityisesti niille ihmisille, joilla on kokemusta väärinymmärretyksi tai sivuutetuksi tulemisesta omia tarpeitaan puolustaessaan. Tähän mennessä on jo yli sata perheterapeutVakauttava perheterapia 35 34 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 35 4.5.2018 11.47. Sisko Karinen oli mukana kehittämisja koulutustyössä vuoteen 2014. Prosessoinnin jatkamisen mahdollisuuksia tuli tunnustella asiakkaan kehollisen tapahtumisen ja emotionaalisen kokemisen suunnalta. Heinimaan koulutus käsittelee vakavia mielenterveyshäiriöitä ja traumatisaatiota sekä EMDR-työskentelyn integroimista perheterapiaan. Koulutuksissamme on asiantuntijaluennoitsijana kouluttajaperheterapeutti ja psykiatrian erikoislääkäri, dosentti Markus Heinimaa. ja perheterapeutteja pätevöityi myös EMDR-terapeuteiksi. Perheterapian erilaisista toimintaympäristöistä ja kulttuureista tuntui nousevan keskenään samankaltaisia kysymyksiä; miten ottaa huomioon traumatisaation vaikutukset dialogiin, luottamuksen syntymiseen, kertomuksen kehkeytymiseen, elämäkerrallisten tapahtumien muistamiseen tai muistamattomuuteen. Havahduimme miettimään, sopisiko perheterapiaistunnon aloitusprotokollaan ääneen lausuttu mahdollisuus säädellä istunnon kulkua emotionaalisen tai kehollisen kokemisen pohjalta perheenjäsenen toimesta
Miten ottaa huomioon traumatisaation vaikutukset dialogiin, luottamuksen syntymiseen, kertomuksen kehkeytymiseen, elämäkerrallisten tapahtumien muistamiseen tai muistamattomuuteen. 37 37 36 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 36 4.5.2018 11.27
Traumatisaatiota voi tapahtua myös sisarusten välisissä suhteissa tai ylisukupolvisesti. Interpersoonallinen neurobiologia on tuonut lisää käsitystä traumatisaation vuorovaikutusilmiöistä ja sen pitkäaikaisista jälkiseurauksista, mikä voi auttaa suuntaamaan myös perheterapiaa täsmällisemmin. Dialogisen työmallin taustalla on ajatus sanan ruumiillisuudesta ja dialoginen ihmiskuva perustuu suhteissa elämiseen ja toinen toisissamme resonointiin (Rautiainen, 2017). Seikkulan johtamassa Suomen Akatemian Relationaalinen mieli -monitoimijaisten terapiadialogien muutoshetkissä -hankkeessa tutkitaan asiakkaiden ja terapeuttien toinen toiseensa virittäytymistä ja vastavuoroista yhteen sovittautumista (Kykyri, 2017). tia kouluttautunut vakauttavaksi perheterapeutiksi yhdeksässä koulutusryhmässä. Perhe voi kohdata poikkeuksellisen voimakkaan yllättävän kuoleman tai tuhoutumisen uhkan, perheenjäsenten vakavan vahingoittumisen tai kuoleman, joiden seurauksena voimakkaita post-traumaattisia stressioireita (PTSD) ja dissosiaatiota ilmenee yhdellä tai useammalla perheenjäsenellä. Toisen asteen traumoja on kahdenlaisia. Yhtäältä traumassa on kyse yksilön traumatisoitumisesta, toisaalta koko perheen vuorovaikutuksen traumaorganisoituneisuudesta. Ensimmäisen asteen traumassa jokin ulkopuolinen tekijä on aiheuttanut perheelle trauman. Sovelluksen taustalla ovat lisäksi näkemykset kielen ruumiillisuudesta, vuorovaikutustilanteiden ”tässä ja nyt”tapahtumisen ensisijaisuudesta, turvallisen ja arvostavan yhteistyösuhteen rakentamisesta sekä perheenjäsenten resurssien vahvistamisesta. (Suomen Mielenterveysseura, 2018) Seikkulan mukaan ajankohtaiset dialogisuuden tutkimukseen liittyvät painopisteet ovat, mitä vuorovaikutustilanteessa tapahtuu tässä ja nyt sekä tunteiden ja ruumiillisten kokemusten yhteydet. Dialogiset ja reflektiiviset prosessit ovat vakauttavan perheterapian sovelluksen kehittäjien perheterapeuttinen viitekehys. Perheensisäinen traumatisaatio on aina laadultaan tuhoisaa kiintymyssuhteille ja pitkään jatkuessaan on keskeinen tekijä rakenteellisen dissosiaation kompleksisten muotojen kehittymiselle (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2009). Olemme myös kouluttaneet satoja sosiaalija terveystoimen ammattilaisia eri pituisissa koulutuksissa eri puolilla Suomea. Reflektiivisen tiimin kehittäjä Tom Andersen puhui jo 1980-luvulla kehollisuuden ja erityisesti hengityksen ja äänen säätelyn merkityksestä ymmärrystä synnyttävässä ja parantavassa vuorovaikutuksessa. PERHE JA TRAUMATISAATION MÄÄRITTELY Samalla tavoin kuin yksilöiden traumatisoitumisen, voi perheiden traumatisoitumisen ajatella jakautuvan eri kategorioihin vakavuusasteen perusteella. Vakauttava perheterapia 37 37 36 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 37 4.5.2018 11.25. Vakavien kriisien, onnettomuuksien ja väkivaltatapahtumien lisäksi ulkopuoliseksi tässä yhteydessä määritellään perheenjäsenen vakava sairaus. MIHIN YHTEYKSIIN VAKAUTTAVA TYÖOTE PERHETERAPIASSA ASETTUU. Vaihtoehtoisesti kyse voi olla perheen sisäisestä traumatisoitumisesta eli kiintymyssuhdetraumatisoitumisesta, jolloin trauma tapahtuu lapsen ja vanhemman välisessä kiintymyssuhteessa. Vakauttavan perheterapian sovelluksen pyrkimys on omalta osaltaan tuoda keholähtöisyyttä perheterapiaan. Hän korosti myös näkemisen merkitystä kuuntelemisen rinnalla ymmärryksen synnyttämisessä. Virve Nousiainen on muokannut perheen traumatisaation asteet yksilöpsykologisten vakiintuneiden määritelmien pohjalta perheterapiatyöskentelyn käyttöön. Dialogisen työmallin ja reflektiivisten prosessien alkuperäiset yhteydet kehollisuuteen, hengitykseen ja katseen suuntiin, yhteen virittymiseen, taukojen merkitykseen ja puheen rytmitykseen olisi tärkeää saada jälleen vahvistumaan perheterapiassa. Koulutustyömme jatkuu sekä pidempien täydennyskoulutusten että lyhyempien prosessien ja seminaaripäivien muodossa. Hänen mukaansa kaikki tunnekokemukset ovat ruumiin aistimuksia, jotka liittyvät vuorovaikutukseen. Avoimen dialogin hoitomallin uranuurtaja professori Jaakko Seikkula on puhunut viime vuosina enenevässä määrin dialogisuudesta ruumiillisena kokemuksena, ruumiin puheena ja osaamisena
”Mikä ei tule jaetuksi, jää jonkun kannettavaksi”, mutta ei aina edes hänen itsensä sisäisesti omistamaksi. Kun pako tai taistelu ei ole mahdollista, siirtyy huomio perifeerisiin, ei-traumaattisiin ärsykkeisiin. Nämä sanat ovat ennemminkin kuvia, kuin johdonmukaisia ehyitä kertomuksia (van der Kolk, 2017). Kuitenkin yksi ja sama keho kantaa niin tiedostettua kuin dissosioituakin kokemusta. Näin vältytään kokemasta tuskaa ja ahdistusta, pelkoa ja kipua kaikessa voimassaan. Van der Kolkin (2017) mukaan kieli on alun perin kehittynyt ensisijaisesti kuvaamaan jotain, joka on ulkopuolella, ei sitä, mikä on sisäpuolella. Sen sijaan näköaivokuorella olevia alueita aktivoituu, ikään kuin trauma tapahtuisi juuri nyt vaikka siitä saattaa olla vuosia aikaa (van der Kolk, 2017). Nämä kaksi tietämisen tapaa sijaitsevat siis aivojen eri osissa ja ovat suurelta osin irti toisistaan. Perifeeriset havainnot tallentuvat eksplisiittiseen muistiin ja kokemuksen sietämättömät osat implisiittiseen muistiin. Toinen järjestelmä on hetkestä toiseen elävä itse. Se perustuu ensisijaisesti ruumiillisiin tuntemuksiin, mutta turvallisessa kiireettömässä vuorovaikutuksessa sitäkin kuvaamaan voi löytyä sanoja. Ensimmäinen, elämäkerrallinen itse, synnyttää kokemusten välille yhteyksiä ja kokoaa ne johdonmukaiseksi tarinaksi. Trauman vaikutuksesta perheen sisäinen vuorovaikutus ja suhde perheen ulkopuoliseen maailmaan muuttuu lyhytaikaisesti tai pysyvämmin. Implisiittisen muiston synty liittyy huomion kohdentamiseen traumaattisen tapahtuman hetkellä. Vaikka vakauttaminen ja vuorovaikutuksen säätely perheterapiassa perustuu ensisijaisesti traumaperäisten merkkien havaitsemiseen ja tunnistamiseen vuorovaikutuksessa eikä edellytä perheen traumahistorian tuntemista, voi olla hyödyllistä olla tietoinen eroista ulkopuolisen ja sisäisen trauman aiheuttajan vaikutuksissa perhe-elämän kannalta. TRAUMATISAATION VAIKUTUKSISTA KOKEMISEEN, MUISTAMISEEN JA KERTOMISEEN Perheterapian kaanonissa edelleen vaikuttava Martti Siiralan kiteytys 1960-luvulta, ”mikä ei tule jaetuksi jää jonkun kannettavaksi”, saa valotusta intersubjektiivisen neurobiologian havainnoista. Neurotieteellisten tutkimusten mukaan ihmisellä on kaksi toisistaan poikkeavaa minätietoisuutta; toinen on yhteydessä itseen ajan jatkumossa ja toinen havainnoi itseä nykyhetkessä. Tarinat muuttuvat sitä mukaa kun niitä kerrotaan. On vain kokemukseen liittyviä vahvoja mielikuvia, kehollisia takaumia, paniikkia, painajaisia, jäätymistä tai jähmettymistä. Tuntemukset, jotka saapuvat aivoihin traumaattisen tapahtuman aikana, eivät ole punoutuneet eheäksi tarinaksi ja osaksi ihmisen omaelämäkertaa. On kokemuksia, joita ei edes voi jakaa, koska niille ei ole olemassa sanoja. Ogdenin (2009) mukaan traumaperäiset tilat ovat täynnä jäykkyyden tai kaaoksen kokemuksia, jotka pitävät yllä trauman tuhoisia vaikutuksia kauan sen jälkeen, kun varsinainen ylivoimainen kokemus on ohi. Perheterapia 2/18 Perhe-elämässä voidaan puhua myös sekundaaritraumatisaatiosta, sillä yhden kokema trauma sekä eläminen traumatisoituneessa ilmapiirissä vaikuttaa toisiin. Van der Kolkin (2017) mukaan kehon sanotaan kirjaavan kaiken koetun ylös, mutta mieli on usein tietämätön kehon aistinvaraisista ja liikunnallisista tiloista. Aivojen kielikeskus on kaukana minuuden kokemisen keskuksesta, mediaanisesta otsalohkosta. Aivokuvantamisella on havaittu, että takaumien aikana Brocan alue, joka osallistuu puheen muodostamiseen, vaimenee. (Siegel, 2012, van der Kolk, 2017) Kun pako tai taistelu ei ole mahdollista, siirtyy huomio perifeerisiin, ei-traumaattisiin ärsykkeisiin. Tämä irrallisuus havainnollistuu, kun traumaattisesta tapahtumasta kerrotaan kuin mistä tahansa arkisesta tapahtumasta tai kun onnellista lapsuutta muistellaan kasvot jähmeinä tai katse sammuneena. Tätä sanotaan myös ”välittämisen hinnaksi”. Traumaattiset muistot ovat pohjimmiltaan erilaisia kuin menneisyyttä koskevat tarinat. Trauman kokeneen kohdalla voidaan kuvata, että toinen järjestelmä kertoo ”julkaisukelpoisen tarinan” (itselle, että kestää ja toisille, ettei luhistu häpeäsAino Maija Rautkallio 39 38 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 38 4.5.2018 11.25. Ne ovat dissosiatiivisia
Perhe ja ystävät uupuvat kuulemaan traumakokemuksen emotionaalisia puolia ja tarina siistiytyy aiheuttaakseen mahdollisimman vähän torjuntaa. On vaatinut rohkeutta lähteä integroimaan traumaterapian työmalleja perheterapiaan. tä). Juuri tämä järjestelmä on se, joka olisi hoidossa löydettävä, jonka kanssa ihmisen itsensä olisi ystävystyttävä ja tehtävä sovinto (van der Kolk, 2017). Lisäksi niiden teoreettinen ja historiallinen suhde toisiinsa ei aina ole perheterapeuttikirjoittajalle avautunut. VAKAUTTAVAN PERHETERAPIAN MONINAINEN TEORIATAUSTA Tietoisuus siitä, ettei traumaterapian teorian kenttä ole yhtenäinen, vaan monimuotoinen ja kehittyvä, on asettanut omanlaisensa vaatimukset vakauttavan perheterapian sovelluksessa käytettyjen teorioiden ja mallien kuvaamiselle. Sovelluksen taustalla olevia teorioita ja työmalleja ovat persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatioteoria (PRD-teoria), toiminnan psykologia, polyvagaalinen teoria ja niiden pohjalta laadittu trauman kolmivaiheinen hoitomalli, sensorimotorinen terapia, kiintymyssuhdeteoriatja terapia, peilisoluteoria, mielitajuteoria, moniteoriapohjainen psykofyysinen hengitysterapia ja EMDR-terapia AIP-teorioineen. Tavanomainen tunnusmerkki ”julkaisukelpoiselle tarinalle” on liian ehyen tuntuinen kertomus, joka kerrotaan vailla tunteita. PERSOONALLISUUDEN RAKENTEELLINEN DISSOSIAATIOTEORIA Persoonallisuuden Rakenteellinen Dissosiaatioteoria (PRD-teoria) muodostaa trauman metateorian ja se on sovellettavissa kaikenlaiseen traumatisoitumiseen sen erilaisissa muodoissa ja vakavuusasteissa (Leikola, 2014). Sen vuoksi on tuntunut rohkaisevalta, että traumaterapian suunnalla nähdään parija perheterapian hyödyt muun muassa siten, että ne mahdollistavat toimimattomien vuorovaikutuskuvioiden tutkimisen ja purkamisen sekä terapeuttisen yhteistyösuhteen ja hoitosysteemin laajentamisen kautta ihmissuhteiden luomisen parantavaksi kontekstiksi ja siten korkeampien toimintataipumusten saavuttamisen (Kaura, 2015). PRD-teorian mukaan persoonallisuuden psykobiologiset alajärjestelmät ovat jäykkiä ja toisiltaan suljettuja. Teoria persoonallisuuden rakenteellisesta dissosiaatiosta on tärkeä avain emotionaalisen trauman ymmärtämiseen ja sen psykoterapeuttiseen hoitamiseen (van der Hart, Steele & Ninjehuis, 2009; Leikola, 2014). Hoitojärjestelmä myös vahvistaa tahtomattaan emotionaalisen ja kehollisen puolen eriyttämistä, jos se odottaa anamneesin teon vaiheessa loogista kertomusta. Traumaattisia kokemuksia ei pystytä sisällyttämään omiin kokemuksiin. Traumateoriat ovat luonteeltaan yksityiskohtaisia ja mutkikkaita, joten kirjoittaminen on ollut haastavaa. Ne on kuvattu peräkkäin, vaikka ne todellisuudessa limittyvät toisiinsa. Tämä aiheuttaa sen, että persoonallisuus on epäyhtenäinen ja sen koordinaatio vaillinaista. PRD-teorian ovat kehittäneet Hollannissa Otto van der Hart, Kathy Steele ja Ellert Nijenhuis ja se pohjautuu englantilaisen psykiatrin Charles Meyersin ensimmäisen maailmansodan aikaisiin havaintoihin sotilaiden persoonallisuuden jakautumisesta traumaa kokeviin osiin ja traumaa vältteleviin osiin, ranskalaisen Pierre Janetin toiminnan psykologiaan, virolaisen Jan Pankseppin teorioihin affektiivisesta neurotieteestä ja amerikkalaisen Stephen Porgesin polyvagaaliseen teoriaan autonomisen hermoston rakenteesta ja toiminnasta. Onkin vaativa tehtävä kuvata niiden välistä epäsuhtaa sortumatta tulkintaan tai epäilyyn jommankumman viestinnän muodon tarkoitushakuisuudesta tai vilpillisyydestä. Emotionaaliset persoonan osat (EP, emotional parts) kantavat traumamuistoja ja kokevat liikaa, kun taas näennäisen normaali persoonan osa (ANP, apparently norVakauttava perheterapia 39 38 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 39 4.5.2018 11.49. Implisiittinen järjestelmä, jonne traumakokemukset tallentuvat, kuitenkin rekisteröi erilaista totuutta eli sitä, miltä tilanne tuntuu syvällä sisällä. Hoitokertomuksissa dominoivaksi kertomukseksi valikoituu usein viestin sanallinen puoli, ei niinkään kehollinen ilmaisu. Kun tätä tarinaa kertoo riittävän usein, se alkaa tuntua totuudelta. Pierre Janet’n mukaan muistoon liittyvän tunnetilan intensiteetti on kääntäen verrannollinen kapasiteettiin prosessoida sitä kielellisesti (Leikola, Mäkelä & Punkanen, 2016)
Traumamuistot ovat tunkeutuvia, aistimuksellisia ja affektiivisia, eivät tarinallisia. Kun puhutan itsesäätelystä, puhutaan fysiologisesti vagaalisen jarrun vahvistamisesta. Lisääntyvä tieto oman kehon ja mielen toiminnasta mahdollistaa rakentavampien toimintojen hallitsemisen reaktiivisuuden sijaan (van der Hart ym., 2009). Vakauttavan vaiheen toimia on myös tekemisen aloittamisen ja loppuun saattamisen kanssa työskentely. Vakauttavassa vaiheessa tapahtuu silmien avaamista yhdessä oireiden mielekkyydelle suhteessa elämänhistoriallisiin tapahtumiin ja vaihe sisältää oireiden normalisointia ja siten häpeän taakan keventämistä. PORGESIN POLYVAGAALINEN TEORIA Vakauttavan perheterapian sovelluksen keskeinen teoria on amerikkalaisen neurofysiologin Stephen Porgesin (1945– ) kehittämä polyvagaalinen teoria, joka hahmottaa uudella tavalla autonomisen hermoston rakennetta, luonnetta ja toimintaa. Autetaan perheenjäseniä tunnistamaan, mikä kutakin energisoi ja mikä taas syö voimavaroja, karsimaan tarpeetonta energiankulutusta, tekemään rajanvetoa sellaisten ihmissuhteiden ja Aino Maija Rautkallio 41 40 40 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 40 4.5.2018 11.52. He voivat suunnitella, mutta eivät aloittaa tai he voivat aloittaa, mutta eivät lopettaa. Traumatisoituminen merkitsee joidenkin persoonallisuuden osien juuttumista alemmille toimintatasoille, koska trauman kokeneen ihmissuhdetaidot ja tunne-elämän säätelyvälineet ovat puutteellisia (van der Hart ym., 2009). Porgesin hierarkkisen teorian mukaan autonomisessa hermostossa on kolme tasoa, joista kaksi (dorsaalivagus ja sympaticus) liittyy puolustukseen ja kolmas (ventraalivagus) sosiaaliseen liittymiseen. Alemman tason toimintataipumukset ovat refleksiivisiä, korkeamman tason toimintataipumukset perustuvat harkintaan, pohtimiseen ja päätöksentekoon ja ovat sopeutumisen kannalta hyödyllisiä. Teoria liittyy monien biologisten prosessien säätelyyn osallistuvan vagushermon toimintaan. Tätä Porges kutsuu vagaaliseksi jarruksi. Rakenteellista dissosiaatiota syntyy, kun kohdataan ylitsekäymättömiä tapahtumia psyykkisen suorituskyvyn ollessa heikko. Vakauttavan vaiheen keskiössä on lisätä sisäisen ja ulkoisen maailman eron havainnoimisen ja nykyhetkessä pysymisen taitoja. PRD-teorian pohjalta on kehitetty trauman kolmivaiheinen hoitomalli, joka alkaa vakauttamisesta ja etenee spiraalinomaisesti trauman käsittelyvaiheen kautta uudelleensuuntautumisvaiheeseen (Suokas-Cunliffe, 2015). Pierre Janetin (1859–1947) 1800-luvun lopulla kehittämässä toiminnan psykologiassa hahmotetaan toimintataipumusten hierarkiaa kuvaamaan psyykkisen toiminnan tasoja. Kiertäjähermon säikeistä peräti 80 % välittää tietoa elimistön tilasta keskushermostoon ja 20 % säikeistä on aivoista kehoon kulkevia motorisia ja autonomisen hermoston säikeitä (Porges, 2011, Leikola, Mäkelä, Punkanen, 2016). Suurimmalla osalla neuroseptio toimii tarkoituksenmukaisesti, mutta vakava traumatisoituminen voi johtaa mal parts) muistaa traumatapahtumasta vähän tai ei ollenkaan, mahdollistaen siten arjen toimintakyvyn. Tietyt ärsykkeet laukaisevat traumamuistot. Perheterapia 2/18 toimintojen suhteen, jotka syövät voimavaroja ja tunnistaman voimauttavia ja kannattelevia suhteita. Kolmivaiheisen hoitomallin vakauttavan vaiheen menetelmiä on sisällytetty vakauttavan perheterapian sovellukseen. Porgesin käsite neuroseptio tarkoittaa hermoston kykyä arvioida uhkaa ja turvaa. Trauman kokeneiden on vaikeaa muun muassa käynnistää tai lopettaa toimintaa. Energian säätelystä, nukkumisesta, liikkumisesta ja ruokavaliosta rohkaistaan pitämään huolta. Ventraalinen vagus on kehityksellisesti myöhäisin vagushermon haara. Heiltä puuttuu tarvittava psyykkinen energia prosesseihin. Sen tehtävänä on säädellä sympaattista hermostoa niin, että sympaattisen systeemin energia pysyy korkeana, mutta siihen defensiivisessä tilassa liittyvä vihamielisyys on poissa. Perheen arkielämän yksinkertaistaminen, levon ja tekemisen tasapainottaminen luovat vakautumisen edellytyksiä. Kun vagaalinen jarru alkaa toimia, mahdollistuu leikkisä aktiivisuus ja liikkumattomuus ilman pelkoa (Porges, 2011; Punkanen, 2015). Vakauttamisessa työskennellään oireiden vähentämiseksi ja erityisesti psyykkisen energian lisäämiseksi, jotta toimintataso kohentuisi. Lapsuudenaikainen traumatisoituminen on keskeinen tekijä lasten ja aikuisten traumaperäisissä häiriöissä (van der Hart ym., 2009)
41 40 40 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 41 4.5.2018 11.27. Trauman kokeneen kohdalla voidaan kuvata, että toinen järjestelmä kertoo ”julkaisukelpoisen tarinan”; itselle, että kestää ja toisille, ettei luhistu häpeästä
Hän on kehittänyt ”mielitajun” (Siegel, 2015) käsitteen, jossa yhdistetään neurotieteiden ja kasvatustieteiden teorioita ja käytäntöjä menetelmiksi, joilla voi kehittää kykyä säädellä tunnereaktioista vastaavia aivojen osa-alueita. SIEGELIN SIETOIKKUNA JA AIVOJEN KÄSIMALLI Amerikkalainen psykiatrian professori ja psykoterapeutti Daniel Siegel (1957–) on vaikuttanut paljon vakauttavan perheterapian sovellukseen. Hänen kehittämällään ”aivojen käsimallilla” tarkoitetaan yksinkertaistettua kämmenen avulla toteutettavaa demonstraatiota aivojen kolmikerroksisuudesta ja bilateraalisuudesta sekä trauman vaikutuksista yhteyksien katkeamiseen ja keho-orientoituneen terapian lähestymistavasta niiden korjaamiseen. Van der Hart ym. Ne muodostuvat terapeutin liikkeiden, hengityksen, asentojen, ilmeiden, eleiden ja puheen prosodisten elementtien, kuten äänensävyn, äänen korkeuden, sävelkulun ja intonaation säätelystä sekä peilauksesta ja sen purkamisesta. (2006) olettavat, että traumatisoitumisessa kiintymyssuhdetta ja sen menetystä koskevat fobiat sulkevat ventraalisen vagaalijärjestelmän. Ne liittyvät hengityksen, äänen ja liikkeiden käyttöön erityisesti vanhemmuuden hermostollisessa säätelyssä. Vakauttamisen vaikuttavuus pohjaa laadukkaaseen dialogiin ja terapeutin kykyyn käyttää työssään kehollisen vuorovaikutuksen elementtejä. Tämä Siegelin sietoikkunaksi nimeämä vyöhyke jää ääripäiden – ylivireystilan ja alivireystilan – väliin. Hän on todennut muun muassa liian ankaran, kriittisen ja vaativan kasvatuksen vaikuttavan epäsuotuisasti vagaalisen säätelyn kehittymiseen. Tällöin turvallinen tilanne voidaan tulkita uhkaavaksi ja uhkaava tilanne turvalliseksi. Vagaalisen jarruttamisen opettelulla on vakauttavassa perheterapeuttisessa työskentelyllä keskeinen rooli ja siihen perustuvat monet tapaamisissa ja kotona tehtävät keholliset harjoitteet. Kehon avoin asento ja pehmeä katsekontakti, rauhalliset eleet, lyhyet lauseet ja rauhallinen tasapainoinen hengitys viestittävät turvallisuudesta. Ventraalivagussysteemiä säätelee aivojen etuotsalohko, jossa sosiaalinen kiinnittyminen ja empatian kyky kehittyy, (Porges, 2011). Vakauttava perheterapeutti on koulutuksessa useiden toistojen myötä harjaantunut säätelemään ventraalivagussysteemiään terapeuttisessa vuorovaikutuksessa ja käyttää tätä säätelyä olennaisena osana työskentelyä. Perheterapia 2/18 neuroseption häiriintymiseen. Siegelin ”aivojen käsimallista” on tullut jokaisen vakauttavan perheterapeutin vakiotyökalu. Punkasen (2015) mukaan terapeutti voi auttaa vuorovaikutuksellisen säätelyn kautta asiakasta säätelemään autonomisen hermostonsa stressireaktioita. Turvallisuuden kokemus on koko vakauttamisvaiheen työskentelyn lähtökohta. Molempiin suuntiin tapahtuvat virheelliset arviot voivat muodostua ongelmallisiksi traumatisoituneelle ja hänen suhteilleen (Porges, 2011; Punkanen, 2015). Traumasta kärsiville on ominaista epätavalAino Maija Rautkallio 43 42 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 42 4.5.2018 11.53. Terapia on ruumiillista työtä. Tämä voi näyttäytyä selittämättömän tuntuisena epäluuloisuutena esimerkiksi hoitosuhteessa ja toisaalta käsittämättömän tuntuisena riskin ottona ilmiselvästi uhkaavissa tilanteissa. Porges on tutkinut myös kasvatusmenetelmien vaikutusta vagaalisen hermoston kehittymiseen. Poikkeava vagaalinen säätely on yhteydessä sosiaalisen käyttäytymisen vaikeuksiin ja vaikeuksiin oman tilan säätelyssä. Polyvagaalinen teoria auttaa ymmärtämään, kuinka terapeutin terapeuttinen läsnäolo edesauttaa terapian toimivuutta vahvistamalla suhdetta ja asiakkaan turvallisuuden kokemusta hermoston tasolla (neuroseptio). Kyetäkseen työstämään asioita terapiassa ja olemaan sopivalla tavalla osallisena perhe-elämässä on perheenjäsenten opittava säätelemään hermostollista aktivaatiota eli pysymään ”sopivassa vireysvyöhykkeessä” (Siegel, 1999). Turvallisuuden kokemus on koko vakauttamisvaiheen työskentelyn lähtökohta
Mentalisaatiokyvyn kehittyminen on suhteessa kiintymyssuhteen laatuun. PEILISOLUTEORIA Viimeaikaiset kognitiivisen neurotieteen löydökset viittaavat siihen, että peilisolut ovat sanattoman vuorovaikutuksen tärkeä elementti. Koska traumatisoituneen vanhemman kyky mentalisoida ja luoda turvallinen kiintymyssuhde on usein alentunut tai jopa olematon, lapsi jää usein emotionaalisesti yksin ja itsensä varaan. Peilauksen purkua puolestaan on Rotschildin (2010) mukaan tärkeää oppia käyttämään terapeutin emotionaalisen kuormituksen purkamiseen. Vakauttavassa perheterapiassa tavoitellaan muun muassa sitä, että jokainen perheenjäsen saa tutustua omaan sietoikkunaansa ja opetella sen laajentamista. EMDR-MENETELMÄ EMDR-menetelmä (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) on Francine Shapiron (1948–) USA:ssa 1980-luvun lopulla kehittelemä adaptiivisen informaation prosessoinnin (AIP-teoria) menetelmä traumaattisten kokemusten käsittelemiseksi. Vakauttava perheterapia 43 42 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 43 4.5.2018 11.54. Ensimmäiset kiintymyssuhteet ovat elintärkeitä suhteita ja niillä on suuri merkitys lapsen myöhempään psyykkiseen vointiin. Kun työskennellään sietoikkunassa, voidaan yhdistää sisäisestä ja ulkoisesta ympäristöstä tulevaa informaatiota. Sietoikkunan mallin voi vaikka piirtää, askarella tai jopa tehdä lasimaalauksena, kuten eräs vakauttava perheterapeuttikollega on tehnyt. KIINTYMYSSUHDETEORIATJA TERAPIA Kolmen sukupolven näkökulma kiintymyssuhdetraumatisaation ymmärtämiseksi on keskeinen. Vakauttavan perheterapian koulutusten työnohjausprosessit rakentuvat peilaukselle ja reflektiivisille prosesseille. Empatian neurofysiologian taustalla on aivosoluja, jotka peilaavat toisen olennon aivosolujen toimintaa (Iacoboni, 2008). SENSORIMOTORINEN TERAPIA Sensorimotorisen psykoterapian kehittäjät, amerikkalaiset Pat Ogden, Kekuni Minton ja Clare Pain lähtevät myöskin siitä ajatuksesta, että valtaosa traumatisoitumisesta tapahtuu ihmissuhteissa ja se vaikuttaa syvällisesti kehoon ja hermojärjestelmän toimintaan. Harjoitteita tehdään tapaamisissa ja niitä kannustetaan jatkamaan arjen vuotovaikutussuhteissa. lisen matala tai epätavallisen korkea reaktiokynnys. Sensorimotorinen psykoterapia rakentuu perinteisen psykoterapeuttisen tiedon varaan, mutta pitää keskiössä kehotietoisuutta ammentaen kiintymyssuhdeteorioiden, traumateorioiden, neurotieteiden, kognitiivisbehavioraalisen terapian sekä psykodynaamisen psykoterapian teorioista ja menetelmistä. Teoreettisena ja käytäntöä ohjaajavana lähtökohtana pidetään sitä, ettei terapia ole auttavaa, elleivät asiakkaat ole sietoikkunassa. Niiden käytön tulee perustua perheterapeutin sensitiivisiin huomioihin perheenjäsenten liikkeistä ja niiden luonteesta tai havaintoihin suhteessa olemisen suunnista, voimakkuudesta, tahdista. Jos kiintymyskohde aikaansaa lapsessa ylikuormittavia tunteita, on kiintymyssuhdetrauman riski suuri (Ahlström, 2014). Siinä hyödynnetään kehoterapeuttien soveltamia kehollisia väliintuloja, työstetään kehoaistimuksia ja liikkeitä (Ogden, Minton & Pain, 2009). Jäsentymätön kiintymyssuhde voi altistaa dissosiatiiviselle persoonallisuudenrakenteelle. Vakauttavan perheterapian sovelluksessa on vaikutteita EMDR-protokollan valmistelevasta osasta sekä resurssoinnin merkityksestä trauman kanssa työskentelyn edellytyksenä. Peilisoluteoria selittää mekanismia. Kiintymyssuhdenäkökulma on vakauttavan perheterapian ytimessä ja sovellus sisältää menetelmiä ja harjoituksia, joilla voidaan pyrkiä korjaamaan kiintymyssuhdekatkoksia. Merkittävä osa vakauttavassa perheterapiassa käytettävistä kehoharjoitteista on sensorimotorisen psykoterapian sovelluksia. Perheterapiatilanteessa peilaamalla on saatavissa emotionaalista ”esitietoa” toisen järjestelmän tiloista ja reflektoimalla ne ovat parhaimmillaan saatettavissa sanalliseen muotoon
Ensimmäiset kiintymyssuhteet ovat elintärkeitä suhteita ja niillä on suuri merkitys lapsen myöhempään psyykkiseen vointiin. 45 45 44 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 44 4.5.2018 11.26
Eri terapiamuotoja integroivissa terapeuttisen muutoksen malleissa jaetaan näkemys psykoterapiasta terapeutin ja asiakkaan/ asiakkaiden yhteistoimintana, jonka keskeisimpiä tekijöitä ovat terapeuttinen yhteistyösuhde, asiakkaiden ilmaisun yhteinen havainnointi ja asiakkaiden itsehavainnoinnin tukeminen (Leiman, 2005; Kaura, 2014). Vakauttavan perheterapian koulutuksessa ja kliinisessä käytännössä on psykofyysisen hengitysterapian harjoituksilla merkittävä rooli. Vakauttava perheterapia PSYKOFYYSINEN HENGITYSTERAPIA Psykofyysinen hengitysterapia on suomalainen hoitomalli, jonka kehittäjiä useamman vuosikymmenen ajanjaksolla ovat turkulaiset Maila Seppä, Minna Martin, Päivi Lehtinen ja Tiina Törö. Kannatelluksi tulemisen, antamisen ja vastaanottamisen, oman tilan ja omien rajojen tuntemisen kokemukselliset harjoitukset tarjoavat mahdollisuuden itsehavainnointiin ja myöskin korjaaviin kokemuksiin perheenjäsenten vuorovaikutuksellisessa säätelyssä. Traumatisoitumiseen liittyy usein pelkoa kääntää huomiota kehon sisäisiin tapahtumiin, joten hengitysharjoitusten käyttöä vakauttavan vaiheen alussa annostellaan huolellisesti. Resursseja etsitään kehosta, mielestä, perheestä, suvusta, ystävistä, lemmikkieläimistä kuten myös kannustetaan etsimään niitä esimerkiksi musiikin ja muiden taiteiden, liikunnan ja muun voimauttavan toiminnan parista. Menetelmä koostuu lukuisista toisiinsa kietoutuvista psykologian ja neurotieteiden teoreettisista ja kliinisistä näkökulmista (Martin ym., 2014). Vakauttava asenne tarkoittaa myös terapeuttiparin tai työryhmän taitoa jarrutella toinen toisensa puhetta perheen emotionaalisten tarpeiden niin edellyttäessä. Kyse on tasapainoisen hengityksen merkityksestä psyykkiselle ja fyysiselle hyvinvoinnille sekä varhaisen vuorovaikutuksen vaikutuksen ymmärtämisestä hengitystapojen oppimisessa ja stressisäätelyjärjestelmän kehittymisessä. Mielikuva hellittävästä uloshengittelystä on usein riittävä. Perheenjäsenen tai työtoverin puheen tarpeenmukainen keskeyttäminen edellyttää vakauttavan säätelevän näkökulman si45 45 44 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 45 4.5.2018 11.25. Tapaamisissa kokeiltuja havainnointija säätelyharjoituksia annetaan kotiin arjen haasteiden keskelle koeteltavaksi. Myöskin oksitosiinin vapauttamista edesauttavia harjoituksia tarjotaan perheen kokeiltavaksi (Uvnäs Moberg, 2007). VAKAUTTAVA PERHETAPAAMINEN Turvallisen terapiasuhteen ja terapiapuitteiden luominen ja ylläpitäminen on välttämätön edellytys psykoterapiassa. Vakauttavina menetelminä on muun muassa itsehavainnointi ja vuorovaikutushavainnointi, maadoittavat harjoitukset, tasapainoisen hengityksen edistämisharjoitteet, liikkeeseen, pysähtymiseen ja äänen käyttöön, kannatteluun ja lohduttamiseen sekä rajojen tunnistamiseen ja rajanvetoon liittyvät keholliset harjoitteet, valokuvatyöskentely kehotuntumassa, resurssisukupuu ja muut fokusoidut sukupuut, resurssielämänjana sekä kiintymyssuhdehistorian tutkiminen. Hengityksen tavat kehittyvät suhteessa toisiin ihmisiin ja sen vuoksi hengityksen ongelmat ilmentyvät myös suhteessa muihin (Martin ym., 2014). VAKAUTTAVIA MENETELMIÄ Vakauttavan perheterapian sovelluksessa säätelyharjoituksia kohdennetaan nykyhetkessä pysymiseen, sisäisen ja ulkoisen tapahtumisen eron huomaamiseen, traumatisoivien aistiärsykkeiden tunnistamiseen ja reaktion säätelyyn, etäisyyden ja läheisyyden säätelyyn, äänen käytön ja liikkeiden säätelyyn, tekemisen aloittamiseen ja loppuunsaattamiseen sekä näihin toimiin tarvittavien resurssien löytämiseen. Vakauttavan perheterapian sovelluksen kannalta moninäkökulmainen lähestymistapa hengityksen psykofyysiseen säätelyyn on merkittävä. Vakauttavan perheterapeutin taitoa on loukkaamatta jarrutella perheenjäsenten tulvivaa puhumista tai raastavien tunteiden ilmaisua, kunnes näillä on riittävästi taitoja vakauttaa itse oma kokemuksensa. Vakauttavassa perheterapiassa huomioidaan yhdessä perheenjäsenten kanssa kunkin vireystiloja ja vaalitaan turvallisuuden kokemusta sekä tarpeen mukaan kannatellaan, jarrutellaan, hengitellään, liikutaan tai toimitaan. Aloittamiseen, lopettamiseen ja säätelyyn liittyviä harjoituksia tehdään ensin yhdessä perhetapaamisissa mielikuvia ja liikettä yhdistäen
Perheenjäsenille kerrotaan myös mahdollisuudesta suojata itseään liian kivuliaiden asioiden käsittelyltä tai liian nopealta etenemistahdilta käyttämällä säätelyelettä. Autonomisen hermoston synkronia on somaattisen empatian keskeinen osatekijä. Säätelyeleen käyttämisen mahdollisuuden kerrotaan olevan myös työntekijöillä. Joskus vaihdetaan myös kokoonpanoa. Keskustelu jatkuu joko samasta aiheesta, mutta eri tavoin, tai aihetta vaihdetaan. Vakauttava perhetapaaminen sisältää alkuvalmisteluja, joihin kuluu vain vähän aikaa ja joiden merkitys voi olla suuri turvallisuuden kokemuksen kannalta. Seuraavassa esitellään vakauttavan perhetapaamisen elementtejä sekä suosituksia toimista perheterapeutin sijaistraumatisoitumisen riskin vähentämiseksi. Ajan jäsennys on työmme tärkeimpiä osa-alueita. Näin sosiaalisen sitoutumisen järjestelmä voi aktivoitua ja puolustuksen järjestelmät inaktivoitua. Jonkun käyttäessä säätelyelettä, terapeutti pysäyttää keskustelun, kiittää asianomaista itsensä suojaamisesta ja tilanteesta keskustellaan yhdessä ja tarvittaessa vakautetaan. Tapaamisessa on huolehdittava hyvästä rakenteesta ja rauhallisesta keskustelevasta ilmapiiristä. Ennen keskustelun käynnistymistä terapeutti ohjaa vielä läsnäoloharjoituksen. Se auttaa tunnistamaan asiakkaan tunnetiloja ja säätelemään niitä terapeutin omalla säätelyllä. Rotschildin (2010) mukaan terapeutin on ennen tapaamista tärkeää varmistaa, että hänellä on tuntuma omiin psyykkisiin ja fyysisiin rajoihinsa. Sen mekanismien ymmärtäminen on tärkeää myös sijaistraumatisoitumisen ehkäisemisen kannalta. Ellei tapaamisen alussa ole sovittu, kauanko tapaamiseen on varattu aikaa, saattaa laadukaskin dialogi tapaamisen loppuvaiheilla muuttua kaoottiseksi. Perhetapaaminen on kuvauksessa selkeyden vuoksi jaoteltu vaiheisiin. Veden juomisen mahdollisuus on tärkeää vireystilojen säätelyssä sekä ojentavan liikkeen että nielemisrefleksin vuoksi. Huomatessaan edellisen tapaamisen tai kokouksen ”jäämiä” kehossaan tai mielessään terapeutti voi ”huuhdella” niitä kehollisin menetelmin. Perheenjäseniä voi pyytää painamaan jalkapohjia maahan eli Aino Maija Rautkallio 47 46 46 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 46 4.5.2018 11.25. Mielikuvat tunnetartunnoilta suojaavasta kilvestä ja ”muistuttajasta”, joka huolehtii tässä ja nyt -tilassa pysymisestä, on myös koettu hyödyllisiksi. Vuorovaikutukseen voidaan näin lisätä turvallisuutta ensi minuuteilla. Harjoitus tehdään istuen tai seisten ja yhdessä perheen kanssa. ENNEN PERHEEN SAAPUMISTA Vakauttava perhetapaaminen alkaa jo ennen perheen saapumista, kun terapeutti havainnoi psyykkisen ja fyysisen vireystasonsa. Näillä toimilla voi varmistella, etteivät tunnetartunnat siirry perheestä toiseen terapeuttien välityksellä. Terapeutti kääntyy jokaisen perheenjäsenen puoleen, ainakin pyrkii saamaan katsekontaktin ja toivottaa henkilökohtaisesti tervetulleeksi. Turvallisuudentunnetta ei synnytetä ilman nimiä. Niitä voi vahvistaa mielikuvaja kehoharjottein. Samalla terapeutin rauhallinen hengitys hellittävine uloshengityksineen tulee perheenjäsenten resurssiksi aktivoiden neuroseption kautta ventraalivagusta. PERHETAPAAMISEN ALOITUSVAIHE Koska trauman keskeinen vahingoittavuus liittyy hallinnan menettämisen tunteeseen, sen ei soisi toistuvan perhetapaamisissa. Ennen tapaamista terapeutti huolehtii myös, että huoneessa on vesilasit ja raikasta vettä sekä muistiinpanovälineet. Terapeutti ottaa vastuulleen ajankulun ja kertoo, kun tapaaminen on kääntymässä kohti loppua. Pyydetään ensin huomaamaan kunkin oma suhde kannattelevaan alustaan, lattiaan ja tuoliin. Myöskin terapeutin oman autonomisen hermoston muutosten tai kehopeilauksen kautta saama informaatio voi vihjata hänelle jarrutuksen tarpeesta. Esittelyvaihe on tärkeä. Muistiinpanovälineistä voi olla vakauttamisen kannalta hyötyä siten, että perheenjäseniä rohkaistaan tekemään muistiinpanoja itselleen sekä tapaamisissa että niiden välillä, koska traumatisaatiolla saattaa olla muistitoimintoja heikentäviä vaikutuksia. Perheterapia 2/18 säistämistä ja perheenjäsenten emotionaalisen turvallisuuden tarpeen asettamista muun edelle. Terapeutti voi tunnistaa jarruttamisen tarpeen kehollisista vihjeistä kuten perheenjäsenten liikkeiden tai hengityksen rytmin tai syvyyden muutoksista, ihon värivaihteluista, puheen tuottamisen tavasta tai katseen muutoksista
Vakauttavan perheterapeutin taitoa on jarrutella perheenjäsenten tulvivaa puhumista tai raastavien tunteiden ilmaisua, kunnes näillä on riittävästi taitoja vakauttaa itse oma kokemuksensa. 47 46 46 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 47 4.5.2018 11.26
Jos aikoja peruuntuu usein, tai joku perheenjäsen ei osallistu tapaamisiin lupauksistaan huolimatta, voidaan pyytää kiinnostumaan perumisen hetkestä ja kirjaamaan siitä jotain ylös. Hän tekee huomioita perheenjäsenten vireystiloista, säätelytarpeista, liittymisen, kannattelun ja lohdun tarpeista tai vetäytymisen, poistyöntämisen, irti päästämisen tai -pääsemisen tarpeista. Terapeutti kirjaa huomiot ylös ja tarvittaessa purkaa tunnetartunnat kehostaan ja mielestään siihen soveltuvin harjoittein. Turvallisuuden kokemus terapiaistunnossa mahdollistaa sietoikkunassa pysymisen ja se estää puolustuksen toimintajärjestelmien aktivoitumisen. Perheterapeutti on tarpeen mukaan aktiivinen kertomaan huomioistaan, joita tekee katsoen, kuunnellen ja kehollaan peilaten. Tunnetartuntojen ja peilauksen purku suojelevat terapeuttia uupumukselta ja koulutuksissamme on runsaasti erilaisia kehollisia menetelmiä ja harjoitteita myöskin sijaistraumatisaation purkamiseksi. Turvallisuussaarekkeet on yleensä hyvä hakea kiertäjähermon ulottumattomista, koska se välittää hätäviestit rintaan, vatsaan ja kurkkuun. Kokeilemalla yhdessä löytyy kullekin perheelle ja perheenjäsenelle sopivat harjoitukset lisäämään maadottumisen kokemusta, nykyhetkessä läsnäoloa, kahtaalle suuntaavaa orientaatiota ja vireystilojen säätelyä. Näin syntyy tietoa siitä, mikä on ehkä vaikeaa, hankalaa tai pelottavaa perhetapaamisissa ja mikä olisi hyvä ottaa huomioon jatkossa. Seuraavan tapaamisen kokoonpano ja ajankohta sovitaan. Olennainen osa vakauttavan perheterapian sovellusta on sijaistraumatisaation mekanismien tunnistaminen ja purkaminen. Niitä voi ainakin alkuun etsiä käsistä, jaloista, istumalihaksista ja selästä. Tämä on turvallinen ja hienovarainen tapa kutsua perheenjäseniä kehotuntumaan. Kehollisten tapahtumisten kirjaaminen mahdollistaa terapeutille sanattoman prosessin kuvaamisen ja seuraamisen. 49 48 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 48 4.5.2018 11.25. Se taas mahdollistaa prosessoitumisen, oppimisen ja integraation. Yhteistyön edetessä voi siirtyä hengityksen huomaamiseen ja sen kanssa työskentelyyn. Perheterapia 2/18 Aino Maija Rautkallio maadottumaan tai tuntemaan tuolin kyvyn kannatella omaa painoa. PERHETAPAAMISEN JÄLKEEN Tapaamisen jälkeen terapeutti tunnustelee vielä vireystasonsa ja tekee ”kehoskannauksen” vertaillakseen tuntemuksiaan ennen ja jälkeen tapaamisen. Perheenjäseniä voi sen jälkeen pyytää huokaisemaan kerran tai pari. Tapaaminen päättyy lyhyeen keholliseen läsnäoloharjoitukseen. Asiakkaan kehosta voi etsiä myös ”sisäisiä turvallisuussaarekkeita” eli kehonosia, asentoja tai liikkeitä, joihin voi tukeutua alitai ylivireyden koittaessa. Kaikki toiminnalliset harjoitteet toteutetaan aina yhdessä terapeutin kanssa tai terapeutin ohjauksessa. Toisaalta, koska sietoikkuna laajenee vain silloin, kun hetkittäin työskennellään sen rajoilla, on tärkeää neuvotella myös edellytyksistä rohkaistua kokeilemaan jotain uutta. PERHETAPAAMISEN TYÖSKENTELYVAIHE Tapaaminen etenee dialogisen keskustelun, vuorovaikutuksellisen säätelyn, kehoharjoitteiden ja reflektioiden vuorotellessa. Terapeutti ei siis havainnoi perhettä etäämmältä toiminnallisten osioiden aikana. Lähestymistavan on kerrottu jossain määrin vähentäneen peruutuksia ja poisjääntejä. Tämä kuvaus pyydetään joko itse tuomaan seuraavaan tapaamiseen tai kirjallisena jonkun perheenjäsenen mukana. Jokaisen kehollisen harjoitteen ehdotuksen suhteen terapeutti kysyy, sopiiko se perheenjäsenille ja kuuntelee aidosti vastauksen. Arvostusta ilmaistaan, kun kukin kuuntelee itseään ja huomaa, mikä itselle olisi tai ei olisi hyväksi. Harjoitus voi kohdentua käsien ja jalkojen asennon ja liikkeen huomaamiseen ja/tai hengitykseen. PERHETAPAAMISEN PÄÄTÖSVAIHE Tapaamisen loppupuolella terapeutti tekee yhteenvetoa, kysyy kunkin perheenjäsenen tässä ja nyt -olosta ja pyytää palautetta kysyen puhuttiinko niistä asioista, joista pitikin puhua ja tavalla, joka oli kullekin sopivaa
Kriisiajan elämä vertautuu Dostojevskin tuotannossa rulettiin tai pakkotyöleiriin, jopa manalaan. Se kuvautuu toistuvana trauma-ajan astumisena elämään ja kokemuksena oman elämän ja oman kehon ulkopuolella elämisestä. Perheenjäsenet voivat esimerkiksi hakea kehotuntumaa ensin nykykokemuksestaan ja sitten mielikuvien avulla tavoittelemastaan muutoksesta kohti omaa kasvuaan. Elämäkerrallisessa sisätilassa elävien ihmisten kuvausta Dostojevski ei harrastanut, koska niissä eletään järjestäytynyttä ja kestävää elämää ja sen kuvaaminen ei Bahtinin mukaan kiinnostanut Dostojevskiä. Vakauttavia harjoituksia tehdään kynnyksillä lähtemisten ja tulemisten, läheisyyden kaipuun ja vetäytymisen tarpeen, tarvitsemisen, pärjäämisen ja lohdutuksen tarpeen ympärille syntyvien jännitteiden huomaamiseen ja helpottamiseen. TRAUMAN KOKENEIDEN IHMISTEN ELÄMÄÄ KYNNYKSILLÄ Mihail Bahtin (1895–1975) määrittelee Dostojevskin romaanien henkilöiden elävän ”kynnyksillä”, joilla eletään kriisiaikaa, eikä juurikaan ”huoneissa ja saleissa”, joissa eletään elämäkerrallista aikaa. Vanhemman katseesta välittyvä ilo tämän katsoessa lastaan voi korjata enemmän kuin tuhat sanaa. Mielikuva vertautuu kirjoittajan mielessä traumatisoituneiden ihmisten elämään, joka koetaan ja näyttäytyy kriisistä toiseen elämisenä. Kynnyksellä voi Bahtinin mukaan kokea vain kriisin, tehdä ratkaisuja, kuolla tai syntyä uudelleen. Se voi myös auttaa kannattelevampien ja myötätuntoisempien vuorovaikutussuhteiden viriämistä perheissä perheterapian keinoin. Asutussa sisätilassa ihmiset elävät elämäkerrallista elämäänsä elämäkerrallisessa ajassa, syntyvät, elävät lapsuutensa, nuoruutensa, aikuisuutensa, vanhemmuutensa, vanhuutensa ja lopulta kuolemansa (Bahtin, 1991). Vakauttava perheterapia 49 48 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 49 4.5.2018 11.25. Kynnyksellä on mahdollista vain kriisiaika, jossa silmänräpäys on yhtä pitkä kuin vuodet tai kuin ”biljoona vuotta”. LOPUKSI Vakauttavan perheterapian sovellus on eräänlainen ehdotus toimijuuden kokemuksen hetkien lisäämiseen mutkikkaissa, raskaissa ja hämmentävissä perhekeskeisen työskentelyn prosesseissa sekä perheenjäsenille että perheiden kanssa työskenteleville. Kehitämme edelleen vakauttavan pariterapian, vakauttavan vanhemmuudenterapian ja vakauttavan verkostokokouksen sovelluksia. Toisaalta kokemuksia on saatu myös sovelluksen toimimattomuudesta tai hankaluudesta yhdistää sitä muihin lähestymistapoihin. Sen jälkeen he voivat astua yhdessä terapiahuoneen kynnyksen yli terapeutti rinnallaan, kokea muutoksen kehossaan ja lopulta jakaa kokemuksiaan sanottaen. Ja tärkeää on kääntyä toisen puoleen yhteyttä vaalien. Elämäkerrallinen elämä kuvautuu ehkä mielenkiinnottomampana, mutta turvallisena. Sitä voi elää sisällä huoneissa, yhteydessä toisiin ja kokea menneen menneeksi, nykyisyyden nyt ja suunnitella tulevaa. Rohkaisevia kokemuksia vakauttavien menetelmien käytöstä perheterapiassa ja perhekeskeisessä työssä on kertynyt vuosien varrella runsaasti niin omien parija perheterapiaprosessiemme ja vanhemmuudenterapioidemme pohjalta, kuin kollegoiden ja heidän asiakkaidensa raportoimina lastensuojelun, perheneuvolatyön, kirkon perheneuvonnan, yksityisvastaanottojen, hankkeiden, lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian ja aikuispsykiatrian työmailta. Pelureiden tai pakkotyövankien elämä on sisäisistä eroavaisuuksistaan huolimatta ”elämän ulkopuolelle siirrettyä elämää” (Bahtin, 1991). Tärkeää on virittäytyä huomaamaan, maadoittamaan ja hengittämään. Koska trauman tiedetään katkovan yhteyksiä mielen ja kehon yhteistoiminnassa, mielikuvien ja niihin liitetyn kehotuntuman kautta perheenjäsenet voivat siirtää muutosta arkeensa, elämäkerrallisiin huoneisiinsa. Mielenkiintoista olisi tutkia, miten perhetapaamisissa tapahtuva siirtyy perheiden arkeen ja miten vakauttavan perheterapian käytännön sovellukset asettuvat koulutettujen vakauttavien perheterapeuttien työn arkeen. Heitä kutsutaan astumaan oman sisäisen maailmansa kynnyksille ja siirtämään huomionsa myös oman kehonsa sisätiloihin. Vakauttavassa perheterapeuttisessa työskentelyssä perheenjäseniä rohkaistaan astumaan ulkoa tai eteisestä oman kokemisensa kynnyksille ja siirtymään peremmälle yhteydessä olemisen ja luottamuksen huoneisiin, ehkä tylsään, mutta järjestäytyneempään arkeen
(2009). Teoksessa Häpeästä myötätuntoon. S. Van der Hart, O., Nijenhuis, E. Rauhoittava kosketus. Helsinki: Kopio Niini Oy. Ratkes-lehti 3-4/2017 Rotschild, B. (2011). Voimavarakeskeinen pariterapia masennuksen hoidossa. Vakava varhainen trumatisaatio ja persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio. Apua auttajalle. Chicago: University of Chicago Press. Kehomenetelmien käyttö traumahoidon vakauttamisvaiheessa. Van Der Kolk, B. (2009). Psykoterapia (tutkimus), paradigmat, yhteiset tekijät ja traumapsykoterapia. Aino Maija Rautkallio Perheterapia 3/2018 ilmestyy syyskuussa 2018 51 50 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 50 4.5.2018 11.25. Polyvagaalinen teoria ja emotionaalinen trauma. Kiintymyssuhteen merkitys trauman siirtymisessä yli sukupolvien. Hästbacka, K. Katkennut totuus. Helsinki: Kustannus Oy Orient Express. 4th edition. & Steele, K. Helsinki: Kopio Niini Oy. Oulu: Kalevaprint. (2015). Punkanen, M. Espoo: Prometheus. (2018). (2015). (2012). Teoksessa Häpeästä myötätuntoon. (Https://thl.fi/ documents/605877/3690153/Kykyri Leikola, A. The structure of scientific revolutions. (2012). Hengitys itsesäätelyn ja vuorovaikutuksen tukena. Dissosiaation tunnistaminen ja huomiointi parija perheterapiassa. Leikola, A., Mäkelä, J., Punkanen, M. Sensomortorinen psykoterapia. Mindsight. (2015). Martin, M., Seppä, M., Lehtinen, P. New York: Norton & Company. Oulu: Kalevaprint. Porges, S. (2016). Vainottu mieli. Mediapinta Oy. Luentomateriaali ja suullinen tiedonanto Kuhn, T. Koskinen, M. (2007). (2015). Nousiainen, V. Seikkula, J. (2014). (2012). (2017). Helsinki: Kopio Niini Oy. & Törö, T. Dostojevskin poetiikan ongelmia. Teoksessa Häpeästä myötätuntoon. (1991). Jäljet kehossa. The Polyvagal Theory. Trauma ja keho. Duodecim, 132, 55-61. (2014). (2016). Teoksessa Häpeästä myötätuntoon. Helsinki: Edita Prima. Suomen Mielenterveysseuran vuosijulkaisu 2018, https://www.mielenterveysseura.fi/) Siegel, D. (2017). Suokas-Cunliffe, A. Luentomateriaali. Uvnäs Moberg, K. Ogden, Pat & Minton, Kekuni & Pain, Klare. (2017). Helsinki: Kopio Niini Oy. Helsinki: Basam Books. 50th Anniversary. Perheterapialehti, 28(3) 6-17. Kaura, A. Rautiainen, E-L. Bahtin, M. Kykyri, V-L. Ogden, P. Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa projektiraportti 2009-2012. Helsinki: Kopio Niini Oy. (2012). (2010). Oulu: Kalevaprint. Perheterapia 2/18 LÄHTEET Ahlstöm, N. Kohti vakautuvaa vanhemmuutta. Karinen, S. Helsinki: Viisas Elämä
Kävi tässä miten tahansa, vaikka sosiaalija terveydenhuollon uudistus onnistuisi miten hyvin tahansa, se ei tee tyhjäksi nyt laajasti koettua epätietoiEsseitä perheterapiasta Pelko, vavistus ja sote: hyvinkin kriittinen näkökulma sosiaalija terveydenhuollon uudistamiseen Jukka Aaltonen LKT, perheterapian emeritusprofessori, psykoanalyytikko, Turku, jukka.aaltonen@jyu.fi Perheterapia 2/18 51 50 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 51 4.5.2018 11.25. Riskinä jopa on, että eniten psykoterapiaa saavat he, jotka sitä vähiten tarvitsevat ja vievät tilan eniten tarvitsevilta. Mutta vaikuttavin lause on, kun toinen heistä sanoo soteen liittyviä kysymyksiä olevan enemmän kuin vastauksia. Lisäksi uudistuksen suunnittelu perustuu äärimmäisen kapeaan enemmistöön eduskunnassa, voinee sanoa: kaventuneeseen demokratiaan. Esitykset ovat perusteellisia ja tasapuolisilta vaikuttavia. Ilmeistä on, että eri maakunnat voivat järjestää sosiaalija terveydenhuollon hyvin eri tavoilla. Mutta riipaiseva ongelma näyttää olevan, että käytännön tarpeet tavoitteen toteuttamiseksi eivät vastaa sosiaalisia tilauksia vaan eriarvoisuus uhkaa lisääntyä. Olettaisin tämän merkitsevän myös epätietoisuuden ja mahdollisesti myös nykyisen psykiatrisen hoidon eriarvoisuuden jatkumista tai uudenlaisen eriarvoisuuden syntymistä. Voi varmasti sanoa, että yhteiskunnassa on sosiaalinen tilaus terveysja sosiaalipalveluitten nykyistä paremmalle yhteensovittamiselle ja sen seurauksena paremmalle ihmisten peruskykyjen ja peruskyvykkyyksien toteutumismahdollisuuksille. ”Se on kuin vanhan jutun elefantti”, hän vertasi, ”josta joukko sokeita yrittää turhaan saada kokonaiskuvaa”. Ja myös psykoterapian tulevaisuuden suhteen, erityisesti pitkäjänteisen psykoterapian ja vaikeimmin häiriintyneitten psykoterapian. Ainakin epätietoisuus psykoterapian tulevaisuudesta on ilmeinen. EPÄTIETOISUUS NUJERTAA SOSIAALISTA PÄÄOMAA Olen kuuntelemassa kansanedustajan ja Sosiaalija terveysministeriön korkean virkamiehen esitystä sotesta
Hyytiälä ja Kekomäki näkevät soteen liittyvän ajatusvääristymän. Syntyy häiriökysynnäksi sanottuja sellaisia palvelutuotannon ratkaisuja, joissa fokus siirtyy vä53 52 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 52 4.5.2018 11.25. Olen myös oivaltanut oman epätietoisuuteni varsin todennäköisesti heijastuvan myös potilaitten kokemuksiin. Samankaltaisuus määritellään samaksi diagnoosiryhmäksi. Elämäntilanteet, perheet, psykososiaaliset olosuhteet ja vuorovaikutusverkosto saattavat kuitenkin olla kunkin ryhmän sisällä hyvin erilaisia siitä huolimatta, että potilailla on sama diagnoosi. Millä tavalla tämä korjautuu sote-uudistuksessa. Tämä merkitsee mielenterveyspotilaitten hoidon ilmeistä eriarvoisuutta sekä verrattuna kunkin alueen perusväestöön että eri alueitten välillä. Kokemus nykyisestä epävarmuudesta sävyttää psykoterapiaa myös tulevaisuudessa. MITÄ ”TAVALLISET IHMISET ” ODOTTAVAT SOTELTA. Tasa-arvoisuuden rinnalla voi esiintyä ja esiintyykin erilaisuutta, ja se on täysin hyväksyttävää, huomauttaa Göran Therborn (2014); mutta hänen kirjansa nimi varoittaa: Eriarvoisuus tappaa. Vain valinnanvapaus jo nyt olemassa olevien palveluitten toteuttamispaikan suhteen lisääntyy. ERIARVOISUUS TAPPAA, ERILAISUUS RIKASTUTTAA Vaikka Suomi sijoittuu tasa-arvoisten maitten joukkoon, se ei merkitse sitä, etteikö maassa olisi erityisiä epätasa-arvoisuuden ”taskuja”. Sosiaalisen pääoman heikkeneminen johtaa tutkimusten mukaan sairastuvuuden lisääntymiseen. Eriarvoisuuden tarkastelu edellyttää näkemystä siitä, mitä on hyvä ja rikas elämä. tavalliset ihmiset olettavat, että sote tarkoittaa palveluitten laajentumista tai olennaista palvelumuotojen lisääntymistä. Ja tärkeä kysymys on: onko ennustettavissa, että eriarvoisuus muuttuisi suuren sote-uudistuksen seurauksena. Nämä ovat myös ihmisiä, joista useimmat jäävät psykoterapioitten ulkopuolelle. Sote-lainsäädännön yhtenä tavoitteena on sosiaalija terveydenhuollon yhtenäistäminen ja näihin liittyvän valinnanvapauden ja tasa-arvon lisääminen. Perheterapia 2/18 Jukka Aaltonen suutta. Siis riippumatta siitä, ovatko päätökset lopulta ”hyviä”. Heidän mukaansa palveluorganisaatioitten kehittäminen näyttää perustuvan teollisuuden olosuhteissa aikoinaan syntyneeseen ajatusmalliin. Samalla on vaarana, että menetetään näkemys potilaitten elämän erilaisuuksien rikkaudesta. Eriarvoisuuden tarkastelu edellyttää näkemystä siitä, mitä on hyvä ja rikas elämä. Se ei pidä paikkaansa, päinvastoin: kriteerit tiukkenevat, ja psykoterapian kohdalla uhkana on erityisesti pitkäjänteisten ja tieteellisesti vaikuttaviksi todettujen psykoterapiamuotojen saannin vaikeutuminen. Mielenterveyspotilaitten hoitojärjestelmään rakennetut eri hoitolinjat muun muassa psykooseille ja masennukselle kuvastavat tätä ajattelua. Ns. Tällöin kokonaishoito ei voi perustua samoihin diagnooseihin. Tämä ajattelu toimii perinteisen teollisuuden olosuhteissa, jolloin kysyntä on homogeenistä. Lisäksi yleinen epävarmuus, kun ei tiedä mitä on tapahtumassa, nakertaa yleistä luottamusta, joka puolestaan on osa sosiaalista pääomaa. Ainakaan siihen ei taideta viitata yhdessäkään suunnitteluraportissa. Skitsofreniapotilaitten eliniänodote on ainakin kymmenen vuotta lyhyempi kuin muun väestön. Tällöin lähtöajatuksena on kunkin ryhmän potilaitten samankaltaisuus. Empiirinen näyttö on kiistatonta: eriarvoisuus tappaa. Kansalaiset ovat laajalti kokeneet soten merkitsevän lupausta monipuolistuvista terveyspalveluista, lisääntyvää valinnanvapautta tässä mielessä. Psykoosipotilaat, erityisesti skitsofreniapotilaat ja heidän kohtalonsa hoitojärjestelmissä on tällainen tasku. Sen voinee olettaa estävän ihmisten erilaisuuden näkemistä mielenterveyden häiriöitten hoitamisessa. Voi siis sanoa, että Suomessa on varsin suuri joukko ihmisiä, joitten kuolleisuus, sairastavuus eri fyysisiin sairauksiin ja lyhentynyt elinikä vastaa kehitysmaitten lukuja
hitellen asiakkaan tilanteesta järjestelmän todellisiin tai kuviteltuihin rakenteellisiin tai toiminnallisiin pulmiin, kuten Hyytiälä ja Kekomäki (2017, s. Psykiatristen sairaansijojen määrä on nykyään kuudesosa siitä, mitä se oli korkeimmillaan 1970-luvun puolivälissä. Yleensä ollaan sitä mieltä, että mielenterveyden avohoidon lisääminen näyttää toteutuneen. Samalla uhkana on vuosikymmeniä Suomessa kehitetyn psykiatrisen hoidon tarpeenmukaisen mallin näivettyminen. Tämä on paradoksaalista, kun toisaalta poliittisesti painotetaan koko Suomea. MITÄ ON LISÄÄNTYVÄ VALINNANVAPAUS. Lisääntyvä valinnanvapaus on sana, joka luonnehtii sote-uudistusta ja jota uudistusta puolustavat mielellään toistavat. Tämä on eräänlaisen lyhytjänteisyyden kulttuurin tukemista. Tästä syystä avohoidon lisääntyminen ei niinkään ole korvannut vähentynyttä psykiatrista sairaalahoitoa, vaan sillä on uusi fokus.” Alangon mukaan tasa-arvoa mielenterveyskuntoutujien ja muiden kansalaisten välillä on käytetty perusteluna kehittämishankkeissa, mutta: ”Nämä pyrkimykset epäonnistuvat siksi, että ne jättävät huomiotta niin rakenteellisia kuin puheja ajattelutapoihin liittyviä seikkoja, joiden takia mielenterveyspalvelut jakautuvat eriarvoisesti” Psykoterapiapalveluitten kohdalla ajankohtainen riski on Kelan psykoterapiakuntoutuksen mahdollinen loppuminen. Perheterapiaa ei taideta mainita kovinkaan monissa soten suunnitelmissa. Onko tasa-arvo lisääntynyt, kun yhä harvempi vaikeasta mielenterveyshäiriöstä pitkään kärsinyt ei enää ole mielisairaalassa. Mutta samalla on ilmeisenä vaarana sekavuus: lisääntyvä epätietoisuus määritellään lisääntyväksi valinnanvapaudeksi. Lisäksi kaikki raportissa kuullut asiantuntijat ovat Tampereen eteläpuolelta, useimmat pääkaupunkiseudulta. Onko laitoksiin kroonistuminen siis hävinnyt. Perheterapiaa ei taideta myöskään mainita suunnitelmissa. He jatkavat näin: ”Kansalaisen näkökulmasta häiriökysyntä ilmenee vääränä tai puutteellisena hoitona ja pitkinä hoitojonoina tai odotusaikoina. UUDET B-MIELISAIRAALAT. Sen juuret ovat jopa filosofiset, yleisinhimilliset ja uskonnolliset. Niinpä sitä on vaikea kenenkään vastustaa tai edes eritellä. 2664) asian ilmaisevat. En ole myöskään huomannut Perheterapiayhdistyksen esiintyneen aktiivisena suunnitelmissa. Huomionarvoista on, että häiriökysyntä ei johdu yksilöistä vaan palvelurakenteen kyvyttömyydestä ratkaista oikeita asioita oikealla tavalla ja oikeaan aikaan.” Lisäksi valinnanvapausmalli rikkoo väistämättä hoitoketjun, koska se luo erilaiset palvelukannusteet hoitoketjun eri osille. ”Kuitenkin samaan aikaan mielenterveyskuntoutujien asumispalveluiden käyttö on moninkertaistunut ja on kyseenalaista, onko mielenterveyskuntoutujien laitosmainen hoito vähentynyt merkittävästi”, sanoo Anna Alanko väitöskirjatutkimuksessaan, joka käsittelee avohoidon lisääntymistä mielenterveyshoidossa (Alanko, 2017). Psykiatristen sairaansijojen määrä on nykyään kuudesosa siitä, mitä se oli korkeimmillaan 1970-luvun puolivälissä. Voinee sanoa, että valtakuntaan on syntynyt tai syntymässä uusi B-mielisairaalaverkosto, mutta nyt näkymättömänä ja ilman lääketieteellistä kontrollia. Eksyksissä olevalla on vapaus valita Esseitä perheterapiasta: Pelko, vavistus ja sote 53 52 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 53 4.5.2018 11.56. Terveydenhuollon ammattilaisille se näkyy liian suurena työkuormana ja siihen liittyvänä resurssiongelmana, tai asiakkaina, jotka ovat väärässä paikassa väärään aikaan. Valtioneuvoston mielenterveystyötä koskevat raportit eivät edes mainitse muita psykoterapian muotoja kuin lyhytterapioita. Anna Alanko on eri mieltä (2017): ”Mielenterveystyön ekspansioksi kutsumani ilmiön takia näitä palveluita käyttää myös uusi lievemmin oirehtiva väestönosa
Helsingin yliopisto: Publications of the Faculty of Social Sciences, http://urn.fi/ URN:ISBN:978-95151-32765 Hallitus yrittää torjua eriarvoistumista. Ymmärtääkseni siis myös psykiatrisia psykoterapiapalveluita. Harvard: Harvard University Press Therborn, G. C. Tampere: Osuuskunta Vastapaino. (2014). Mutta silti en ole varma onko niitä otettu huomioon, ja mikä esimerkiksi on perheterapian tulevaisuus. ja Kekomäki, M. Jukka Aaltonen 55 54 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 54 4.5.2018 11.25. (2017) Improving mental health care. Vaarana on se, mistä perheterapian klassikko Lyman Wynne käytti nimeä valeyhtenäisyys. Lääkärilehti, 46, 2664-2665. Helsingin Sanomat 10.4.2018. Kustannusten kasvu ja järjestelmät. Tiedän, että eri psykoterapiayhteisöt ovat tähän reagoineet ja olen itsekin ollut mukana allekirjoittajana. The frontiers of justice. YHTEISTEN LAATUKRITEERIEN ONGELMA Huono-osaisuutta tutkinut professori Juha Saari työryhmineen on laatinut pääministerin pyynnöstä eriarvoisuutta ja sen torjumista koskevan raportin. (2017). Hyytiälä, H. Osa valinnanvapautta korostavista puheenvuoroista vaikuttaa juuri tällaisilta eksyneen pyrähdyksiltä. On myös huomattava, että maakunnat päättävät itsenäisesti sotekeskusten erikoishoitopalveluista. Yhtenäisyys ei takaa laatua. Perheterapia 2/18 mikä polku tahansa, mutta se ei oikeastaan ole valinnanvapautta vaan epätietoisuutta, joka johtaa lyhytaikaisiin pyrähdyksiin mihin tahansa suuntaan. Erikoishoitopalveluita voi olla kaksi tai useampia. Eriarvoisuus tappaa. KIRJALLISUUTTA Alanko, A. En ole nähnyt virallisia suunnitelmia, joissa painotettaisiin soteen rakennettavaa pitkäjänteistä psykoterapiaa. Finnish mental health policy rationale in the era of dehospitalisation. (2007). Nussbaum, M. Kaksitoista aluetta koskevan listan yhdestoista kohta on: ”Varmistetaan yhtenäiset laatukriteerit mielenterveysja päihdepalveluille.” (HS 10.4.2018) Hyvä niin, mutta herää kyllä hätkähtäen siihen, mitä tarkoitetaan yhtenäisillä laatukriteereillä, kuka ne laatii ja kuka ne varmistaa
Sen mukaan Suomi loukkasi YK:n naisten vastaisen syrjinnän poistamisesta tehtyä yleissopimusta. Merja Laitinen, Jaana Kinnunen ja Riitta Hannus (toim.). veli-matti.saarinen@epshp.fi VARJOISTA VALOON. Komitea suosittelee, että huoltajuusasia käsitellään viipymättä uudelleen ja samassa yhteydessä arvioidaan isän väkivaltaisuus. Veli-Matti Saarinen sh, vaativan erityistason perheterapeutti (VET), työnohjaaja, kouluttaja, perheterapeutti. Eron jälkeiseen vainoon paneutuva kirja tarttuu ansiokkaalla tavalla ilmiöön jolle ei aiemmin ole ollut nimeä, sitä ei ole tunnistettu, eikä väkivallan kokija ole saanut tarvitsemaansa apua, saati turvaa. Arvelen vasta ennakkotapausten jälkeen lainkäytön hakevan lopullisia uomiaan kokijan, tässä tapauksessa lapsen ja äidin suojelemiseksi. Erityisen ansiokkaana pidän Viola ry:n Sirkku Mehtolan ja toimituskunnan oivallusta käyttää pitkällisen vainon kohteena olleita kokemusasiantuntijoina asiantuntijatyöryhmässä. Tässä tapauksessa isästä oli tehty lukuisia lastensuojeluilmoituksia ja hänet oli tuomittu väkivallan käytöstä. Ensija turvakotien liiton julkaisu 41. Silti lastensuojeluviranomaiset pitivät isää parempana lähivanhempana, ja oikeus siirsi lapsen huoltajuuden hänelle. Perheterapia 2/18 55 54 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 55 4.5.2018 12.04. Kirjan julkistamisen jälkeen Suomi sai ensimmäisen päätöksen kantelusta YK:n naisten syrjinnän poistamista käsittelevältä CEDAW-komitealta (Committee on the Elimination of Discrimination Against Women) 5.4.2018. Rikoslain 7 a § (13.12.2013/879) mukaan vainoamiseen syyllistyy se, joka toistuvasti uhkaa, seuraa, tarkkailee, ottaa yhteyttä tai muuten näihin rinnastettavalla tavalla oikeudettomasti vainoaa toista siten, että se on omiaan aiheuttamaan vainotussa pelkoa tai ahdistusta. Eron jälkeisen vainon tunnistaminen, katkaisu ja uhrien selviytymisen tukeminen. Myöskin avun antajat ovat olleet neuvottomia. Pelko, joka saa kaiken sekaisin. 249 s. 2017. Äidille komitea suosittelee korvausta. Vainoaminen kriminalisoitiin Suomessa vasta 1.1.2014, minkä jälkeen lain soveltaminen on luonnollisesti hakenut uomiaan. Ryhmä keskittyi Kirja-arvio: Kun turvallisuus särkyy
Vainon koukku on ilkeä ja monimutkainen sotku, jossa tekijä saattaa käyttää keinoja, jotka pyrkivät sitomaan kokijan väkisin kontaktiin tekijän kanssa. Veli-Matti Saarinen 57 56 PeTe_022018_64s_20180504_final_.indd 56 4.5.2018 12.04. Vainon tunnistamisen menetelmät, riskiarviointi ja turvallisuussuunnitelman tekemisen ohjeistus ovat ammattilaisille tärkeää tietoa. Teoksessa tuodaan esille vaino yhteiskunnallis-ammatillisena kysymyksenä ja käsitellään vainon psykologisia ulottuvuuksia, tuen ja kuntoutuksen tarpeita sekä ammatillisten interventioiden toimivuutta ja tehokkuutta. On myös ymmärrettävää, että kokija rauhoittaa itseään ja suojelee suojeltaviaan pyrkimällä edes jonkinlaiseen yhteistyöhön väkivallan tekijän kanssa. Perheterapia 2/18 tarkasti vainoon ilmiönä sekä viestinnän ja lainsäädännön uudistumiseen ja palveluiden kehittämiseen. Onneksi MARAK-työryhmät toimivat jo useilla paikkakunnilla. Tarvitaan monialaista yhteistyötä realistisemman kuvan saamiseksi riskeistä ja turvallisuuden toteutumisesta. Aikaisemmin auttamisen ammattilaisten työkalut turvallisuustyöskentelyssä ovat olleet vähäiset. Oman kokemukseni mukaan dialektisen käyttäytymisterapian työmallit yksilötyöskentelyssä ja erityisesti DKT-taitoryhmän muodossa ovat olleet toimivia. Näin kokijan käyttäytyminen tilanteessa voi näyttäytyä hyvinkin ristiriitaisena. Tällöin hän ainakin tietää jotakin tekijän mielentilasta tai aikomuksista. Hän saattaa lähettää kukkia ja rakkauskirjeitä tai uhata tappaa itsensä, lapsensa tai kaikki läheiset jollei kokija suostu yhteistyöhän tai uhkaajan tahtoon. Aputahojen ja lainkäytön ammattilaisten ymmärrys eron jälkeisestä vainosta on ollut ja on edelleenkin puutteellinen. Kirjassa on paneuduttu myös vainoajan auttamiseen, mikä monipuolistaa teoksen antia. Ihminen joka ei ole vainoa kokenut ei välttämättä voi ymmärtää mitä jokapäiväinen pelko ei-toivotun ihmisen ilmestymisestä työpaikalle, kodin ovelle tai lapsen päiväkotiin tarkoittaa. Se on myös ymmärrettävää. Mitä siinä tilanteessa itse et olisi valmis tekemään. Itselleni todellisuus on valjennut vasta väkivaltaa ja vainoa kokeneiden ihmisten kertomuksia kuunnellessa ja turvallisuustyötä tehdessäni. Tässä mielessä teos on koko ilmiön läpileikkaava. Perheja lähisuhdeväkivallan systeemisen työtavan kehittäjän, professori Arlene Veteren mukaan väkivaltatyötä ei koskaan tulisi tehdä yksin. Moniammatillisen riskinarvioinnin, eli MARAK -työmallin mukainen yhteistyö on aiemmin jäänyt työyhteisöjen byrokratiassa paitsioon, eikä se ole ollut sujuvaa ja siitä on jopa kieltäydytty
Perhe on ennen muuta tapahtumista, suhteita ja vuorovaikutusta. Åbo Akademiin väitöskirjatutkija Emma Audas analysoi terävästi samaa sukupuolta olevien parien vihkimisestä käytävää kirkollista keskustelua yksinkertaistuksista. Sukupuolineutraali avioliitto on radikaali innovaatio, jos sitä arvioidaan avioliiton monivaiheista historiaa vasten. Professori Kimmo Jokinen muistuttaa, että nykyisessä perhekäytännöt kertovat perhemuotoa paremmin, miten perheet voivat ja miten hyvin perhe toimii. Dosentti Jyri Komulainen kuvaa, miten useissa myyteissä miehen ja naisen avioliiton ajatellaan heijastavan kosmoksen perusrakennetta. Vihkimiskysymyksessä kirkko piileksii diffuusin hyväksymisen-käsitteen takana. Kirjoittajat tuovat keskusteluun teologian, antropologian, juridiikan ja historiantutkimuksen näköaloja, kuvaavat kasvavaa yhteiskunnallista eriarvoistumista, sateenkaariperheiden vanhemmuutta ja kirkon perheneuvonnan työskentelyä parisuhteen tai yksinäisyyden kysymysten kanssa. Kuopio 2017. Viittaavatko kulttuurin sisäiset tavat ja normit myös itsensä ulkopuolelle, esimerkiksi biologisen tai psykologiseen todellisuuteen. ”Perhe ja avioliitto muutoksessa” on neljäntoista artikkelin kokoelma. Se pyrkii tuomaan laaja-alaisesti erilaisia näkökulmia kirkossa käytävään avioliittokeskusteluun. Kirkon tutkimuskeskuksen julkaisuja, 127. Tutkija, YTT Veli-Matti SalmiKirja-arvio: Perhe ja avioliitto muutoksessa Saku Toiviainen perheneuvoja, psykoterapeutti (VET), TT Toimittanut Maarit Hytönen. TT Antti Yli-Opas arvioi, että parisuhde, jossa yksilöllisyys ja kahdenkeskeisyys korostuvat, on tullut ensisijaiseksi käsitteeksi avioliiton rinnalle. Professori Jyrki Knuutila käy läpi 800 vuoden historian ja toteaa, että kirkolla ja yhteiskunnalla on ollut oma avioliittonäkemyksensä koko sen ajan. Avioliiton historian punainen lanka on hedelmällisyys, joka uskonnoissa ymmärretään avioliiton perusolemukseksi. Perheterapia 2/18 57 56 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 57 4.5.2018 11.25. Artikkelit muodostavat yhdessä laaja-alaisen tietopaketin. 375 sivua. Teoksen yhtenä punaisena lankana on FT Kimmo Ketolan kirjan johdantoartikkelissa herättämä kysymys: Onko olemassa inhimillisen käyttäytymisen universaaleja muotoja
Jään kyselemään, keskitymmekö käsitteelliseen ja hienosyiseen intrapsyykkiseen todellisuuteen, sen sijaan että kamppailisimme lasten eriarvoistumista vastaan. Perheneuvoja (TM) Jaana Lähteensuo lähestyy yksinäisyyden kysymyksiä. Lasta ja lapsuutta arvioidaan diagnostisesti, huomio on yksilössä. Dosentti Minna Säävälä herättelee pohtimaan omaa kulttuuriamme ja perhekäsitystämme. Hän kuvaa tuota matkaa kesytettyyn yksinäisyyteen yksityiskohtaisesti psykoanalyysin aksiomeilla. Jäin miettimään, onko luova parisuhde pysyvä tila, vai ovatko kaikki parisuhteet joskus luovia ja joskus taas vähemmän luovia. Onko avioliiton ydin suhde vai joku muu. Valinnat ovat neuvoteltavissa, myös yhteiselämän järjestäminen on neuvottelukysymys. Parisuhteeseen liittyvät kokemukset ja mielikuvat muodostavat Anttosen mukaan perhe-elämän ytimen. OTT Kirsti Kurki-Suonio käsittelee artikkelissaan oikeuden muuttunutta kuvaa vanhemmuudesta. Kurki-Suonio ei kuitenkaan usko, että apilaperheiden toive lapsen kahta useammasta oikeudellisesta vanhemmasta toteutuisi lähiaikoina. Minkälaista on terapian yhteiskunnallisuus. Artikkelikokoelma tarjoaa hyvän näköalan perheestä, parisuhteesta ja avioliitosta käytävään nykykeskusteluun. Kirkkohallituksen johtava asiantuntija Anne Anttonen (TM) pohtii artikkelissaan parisuhteen merkitystä perheen kehityksen, kasvun ja muutokseen sopeutumisen kannalta. Pohjoismaat edustavat erityislaatuisia sukupuolija seksuaaliasenteita, jotka muualla maailmassa koetaan oudoiksi, jopa uhkaksi. Lähteensuolla on kielellisesti hieno ilmaisu ”kesytetty yksinäisyys”. Minkälaiseen yhteiskunnalliseen keskusteluun ja toimintaan lasten puolesta meidän pitäisi ryhtyä. Kun Kurttila kertoo karua kieltään yhteiskunnallisesta eriarvoistumisesta, huono-osaisuuden periytyvyydestä ja lasten kasvavista terveyseroista, politrukki minussa nostaa päätään. Tutkija, VTL Anneli Miettinen pohtii artikkelissaan perhemuodon ja perheellistymisen muutoksia. Lyhtykin artikkelien esittely kertonee teoksen monipuolisesta sisällöstä. Mihin ihmisen parisuhteessa pitäisi pyrkiä. Kun sekä Anttosen että Lähteensuon artikkelien kirjoittajat ovat lähtöisin kirkon perheneuvonnasta, perheneuvonnan metodinen moniäänisyys ei oikein pääse oikeuksiinsa. Hän myös kritisoi minimalistista ihannetta, jossa parisuhde redusoidaan pelkäksi parin sisäistä kokemusta koskevaksi kysymykseksi. Luovassa parisuhteessa puolisot kykenevät asettumaan kahden välisen suhteen ulkopuolelle havainnoimaan ja ajattelemaan suhdettaan ikään kuin kolmantena. Perheen perustamisen sijaan nuorten mielenkiinnon kohteet liittyvät matkusteluun ja ystävien kanssa vietettyyn aikaan. Luettuani Kurttilan artikkelin jäin pohtimaan terapiatyön ja yhteiskunnallisen vaikuttamisen välistä suhdetta itsessäni. Saku Toiviainen 59 58 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 58 4.5.2018 11.25. Mahdollisuus yhteyteen on ihmisen perustarpeita. Tämän ohella tulisi arvioida erilaisia lapsuuden kasvuympäristöjä ja niiden vaikutusta lapsen asemaan perheessä ja yhteiskunnassa. Jokainen terapiateoria luo tieten tai tietämättään ihmisyyden ideaalin, ”ihanneihmisen”, päämäärän, jota kohti terapia kuljettaa. Artikkeli ohjeistaa auttavia tahoja yhteistoiminnassa sateenkaariperheiden kanssa, joissa vanhemmuus kirjoittajien mukaan rakentuu vaiheittain neuvotellen. Anttosen artikkelissa se lienee luova parisuhde. Ensimmäinen lainsäädännöllinen askel sateenkaariperheiden lasten oikeudellisen erityisaseman tunnustamisessa oli runsaat 15 vuotta sitten, kun oikeus päätti, että lapsella voi olla vanhemman ohella muita huoltajia yksi tai useampi. Hän selvittää sekä ylisukupolvisuutta että parin valintaan liittyvää tiedostamatonta prosessia. Kirkollisen keskustelun kannalta pidän Audaksen artikkelia tärkeänä. Aika raskas käsiteapparaatisto saattaa rajata lukijakuntaa. Yksinäisyys voi kroonistua, kun jonkin ulkoisesti puuttuvan poissaolo muuttuu sisäisen puutteen kokemukseksi. Tämän ymmärtäminen auttaa ymmärtämään niitä vaikeuksia, joita maahanmuuttajaperheet kokevat Suomeen asettuessaan. Anttonen ja Lähteensuo lähestyvät perheeseen liittyviä kysymyksiä psykoanalyyttisestä näkökulmasta. Lapsiasiainvaltuutettu Tuomas Kurttila (TM, YTM) herättelee pohtimaan, mitä seuraa, kun suomalainen hyvinvointi eriytyy, ongelmat koulutuksessa, mielenterveydessä ja toimeentulossa kasaantuvat ja periytyvät. Perheterapia 2/18 nen, kiinnittää huomiota modernisaatioon liittyvään yksilöllistymisprosessiin. FT Anne Morig ja TtM Jenni Kerppola-Pesu esittelevät selkeästi sateenkaariperheiden perhemuodot ja vanhemmuuden muodot. Vanhemmuus näyttäytyy heille sitovana ja vaativana elämänvaiheena. Ahdistavimmillaan yksinäisyys uhkaa ihmisen minuuden integraatiota. Hän kysyy terävästi: mikä avioliitto oikeastaan on
Suomen Mielenterveysseura järjestää yhteistyössä Suomen Mind-Body Bridging yhdistyksen kanssa kaksi huipputason seminaaria Mind-Body Bridging (MBB) -menetelmän käytöstä riippuvuuksien ja univaikeuksien hoidossa. Näin päästään palaamaan luonnollisen toiminnanohjauksen tilaan, jossa voimavaramme ovat aidosti käytössämme. Vaikka koulutus on suunnattu päihderiippuvuuksien hoidosta kiinnostuneille, malli on hyvin sovellettavissa esim. Mind-Body Bridging Addiktio ja uniseminaarit Helsingissä 23.-27.9.2019 Perheterapia 2/18 59 58 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 59 4.5.2018 11.25. National Registry of Evidence-Based Programs and Practices, NREPP). Koulutus toimii erinomaisena addiktioiden hoidon käytännöllisenä tietoja taitopakettina sosiaalija terveysalan ammattilaisille sekä täydennyskoulutuksena alaa jo tunteville. peliriippuvuuden tai syömisongelmien hoitoon. Ohjelman on todettu vähentävän riippuvuutta, traumaoireita ja unihäiriöitä. Ohjelma vahvistaa myös koulutukseen osallistuvan ammattiauttajan hyvinvointia, tietoisuustaitoja ja itsemyötätuntoa. Tietoisuustaitojen avulla (kuuloja tuntoaistimuksiin palaamalla) harjoitellaan katkaisemaan toimimattomia ja automaattisia keho-mielireaktioita. Seminaarissa on suomenkielinen tulkkaus. ADDIKTIOSEMINAARI 23.–25.9.2019 (3 pv) MIND-BODY BRIDGING PÄIHDERIIPPUVUUDEN HOITO-OHJELMA The Mind-Body Bridging Substance Abuse Program, MBBSAP Ohjelma auttaa päihderiippuvuudesta kärsiviä saamaan konkreettisia keinoja ymmärtää ja estää retkahduksia niihin liittyvien ajatusja tunneketjujen sekä kehoreaktioiden tiedostamisen ja pysäyttämisen avulla. MBB-malli on transdiagnostinen eli lähestymistapaa voidaan käyttää erilaisten diagnosoitujen häiriöiden ja oireiden hoidossa. Ohjelmassa opitaan tunnistamaan kielteisiä, stressireaktiota ylläpitäviä ajatusja tunnereaktioita. UNISEMINAARI 26.–27.9.2019 (2 pv) MIND-BODY BRIDGING UNIOHJELMA The Mind-Body Bridging Sleep Program, MBBSP Ohjelma on unen ja nukkumisen parantamiseen kohdennettu lyhytinterventio, jonka on myös todettu vähentävän kipua, uupumusta, traumaoireita sekä stressiin ja masennukseen liittyviä oireita ja tekijöitä. Molemmat ohjelmat on hyväksytty USA:n käypähoitosuositusten kansalliseen rekisteriin vuonna 2015 (U.S. Ohjelmassa opitaan tunnistamaan ja pysäyttämään kielteisiä ajatusja tunnereaktioita sekä palaamaan aina läsnäolevan oman voiman, eheyden ja hyvinvoinnin keskukseen
KOULUTTAJAT: Psykologi, tutkija Guy Du Plessis on kotoisin Etelä-Afrikasta. Lähetä mielipiteesi osoitteeseen: perheterapialehti@mielenterveysseura.fi 60 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 60 4.5.2018 11.25. Hän on valmistunut sosiaalityöntekijäksi (MSW) Utahin yliopistosta ja on myös sertifioitu MBB-terapeutti. LISÄTIETOJA: https:/www.mielenterveysseura/koulutukset hanna.rauanheimo@mielenterveysseura.fi Kerro mielipiteesi! Kerro meille millaisia ajatuksia Perheterapia-lehden artikkelit sinussa herättivät tai millaisia teemoja ja aiheita toivoisit lehdessä käsiteltävän. Sosiaalityöntekijä, MBB Charity -organisaation kliininen johtaja Kevin G. Hän on työskennellyt yli 17 vuotta riippuvuuksien hoidon parissa mm. Perheterapia 2/18 Ei tulkkausta, mutta suomalainen asiantuntija paikalla avustamassa. Palautteesi on tärkeää. vammaisten, perheiden työllistämisen ja lastensuojelun parissa. Hän opettaa mm. Hän on työskennellyt yli 28 vuotta sosiaalityöntekijänä mm. Webb on tuttu suomalaisille sertifioituneille MBB-asiantuntijoille innostavana ja tinkimättömänä MBB-kouluttajana. addiktioklinikan hoito-ohjelmien kliinisenä johtajana, kouluttajana ja kehittäjänä. Sen avulla voimme kehittää Perheterapia-lehdestä mahdollisimman kiinnostavan ja lukijoita puhuttelevan. EteläKalifornian yliopistossa sekä toimii tutkijana Etelä-Afrikan Momentum Mental Health Care -yksikössä. Hän on kouluttanut kliinikoita eri puolilla maailmaa, mm USA:ssa, Kanadassa, Englannissa, Puolassa, Macaossa, Sveitsissä ja Suomessa. Du Plessis on julkaissut lukuisia tieteellisiä artikkeleita liittyen addiktioiden hoitoon, filosofiaan ja teoreettiseen psykologiaan. Kevin on työskennellyt 22 vuotta kliinisenä ohjaajana ja lapsija perheterapeuttina
Eläköön perhe! Eläköön perhe! VI suomalainen perheterapiakongressi 21.-23.3.2019 Helsinki 60 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 61 4.5.2018 11.25
ja 13.9.2018 Koulutus on suunnattu kaikille stressinhallinnan ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneille. PeTe_022018_64s_20180503_.indd 62 4.5.2018 11.25. Koulutus täyttää psykoterapeuttikoulutuskonsortion edellyttämien lisäopintojen vaatimukset niiden osalta, jotka haluavat jatkaa varsinaisiin psykoterapeuttiopintoihin. 040 631 4494 marjukka.laukkanen@mielenterveysseura.fi eira.tikkanen@mielenterveysseura.fi p. MIND BODY BRIDGING, VAIHE 1 (3 PV) 23.–24.8. PERHEARVIOINTIMENETELMÄ (3 PV) Mikkeli 28.8., Helsinki 27.9., Turku 10.10. Menetelmän harjoituksia voidaan hyödyntää arjessa ilman, että siihen tarvitsee varata erillistä vetäytymisaikaa tai -paikkaa. perhetyöhön ja terapian tueksi. PERHEKOMPASSI Perhekompassi on strukturoitu työväline kriisissä olevien parien ja perheiden kohtaamiseen ja auttamiseen. Käytännönläheisessä koulutuksessa harjoitellaan vuorovaikutustilanteissa toimimista ja perehdytään ajankohtaisiin käypä hoito -suosituksiin ja toimintaa ohjaavaan lainsäädäntöön kriisitilanteissa. RYHMÄANALYYTTISPAINOTTEINEN PSYKOTERAPIAN PERUSTEET (30 OP) Helsinki 3.9.2018 Koulutus on suunniteltu siten, että se täyttää psykoterapeuttikoulutuskonsortion edellyttämien lisäopintojen vaatimukset niiden osalta, jotka haluavat jatkaa varsinaisiin psykoterapeuttiopintoihin. Valviran hyväksymä psykoterapeutti voi koulutuksen hyväksytysti suoritettuaan toimia palveluntuottajana myös KELA:n rahoittamassa paripsykoterapiassa. ja 18.10.2018 Koulutuksessa keskitytään eri-ikäisten ja erilaisissa elämäntilanteissa olevien ihmisten auttamiseen kriisitilanteissa. sosiaali-, terveys-, pelastusja opetustoimen sekä päivähoidon henkilöstölle. kolmeksi puolen päivän mittaiseksi (4h) osioksi. Soveltuu työssään kriisissä olevia ihmisiä kohtaaville, esim. Koulutus toteutetaan kysynnän mukaan (minimiosallistujamäärä 10 henkilöä). Menetelmä soveltuu yksilö-, pari-, perheja ryhmäkäyttöön. sari.kosonen@mielenterveysseura.fi puh. Menetelmä tarjoaa konkreettisia työkaluja esim. PARIPSYKOTERAPIAA PERHETERAPEUTEILLE (30 OP) Oulu 20.9.2018 ja Helsinki syksy 2018 Täydennyskoulutus ETja VET-perheterapeuteille. ja Kuopio 10.12. 040 743 2702 SUOMEN MIELEN TERVEYSSEURAN KOULUTUSKESKUS TARKEMPIA TIETOJA: mielenterveysseura.fi/koulutukset Tulevaa koulutusta PSYKOTERAPIAN PERUSTEET (30 OP) Helsinki ja Mikkeli, syksy 2018 Ammatillinen täydennyskoulutus sosiaalija terveydenhuollon sekä kasvatusalan ammattilaisille, jotka haluavat lisätä psykoterapeuttista osaamistaan. MIND BODY BRIDGING, VAIHEET 2 JA 3 (7 PV + TYÖNOHJAUKSET) Helsinki syksy 2018 Näyttöön perustuvan menetelmän jatkokoulutus, jonka jälkeen menetelmää voidaan käyttää ammattikäytössä hoitoja terapiatyössä. MBB-menetelmä auttaa muun muassa käsittelemään kielteisiä ajatuksia, hiljentämään ahdistuneisuutta aiheuttavia vaatimuksia ja päästämään irti ongelmallisista tunteista. Tilauskoulutusten hinta määräytyy tilaajan kanssa sovittavan kokonaisuuden mukaan. Osallistumisen edellytyksenä on sosiaalitai terveysalan peruskoulutus. Tilauskoulutuksia: VAATIVAT KOHTAAMISET ASIAKASTYÖSSÄ Koulutus on räätälöitävissä erilaisiin tarpeisiin joko yhden päivän mittaiseksi tai esim. Tietoa, taitoa & uutta osaamista KRIISIT JA SELVIYTYMINEN (2 PV) Helsinki 4. Päivitetään tietoja erilaisista kriiseistä ja syvennetään ymmärrystä niiden vaikutuksista ihmisiin. Toimivaksi havaittu menetelmä perheiden toimintakyvyn, voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien yhteistoiminnalliseen arviointiin
alv 10 %) . Tilaa Perheterapia-lehti Erikoishinta Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € / vuosikerta Tilaukset yhdistyksen kautta anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Alennettu hinta edellyttää voimassa olevaa Perheterapiayhdistyksen jäsenyyttä. alv 24 %) . Perheterapia-lehden voi tilata sähköisenä tai paperiversiona. Digilehden vuosikerta 24 € (sis. Paperiversio 36 € /vuosikerta tai kestotilauksena 34 € /vuosi (hinnat sis. Tilaukset: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia tai mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi tai p. 040 653 2895 PeTe_022018_64s_20180503_.indd 63 4.5.2018 11.25
Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille. Itella Green Itella Posti Oy BA2 Suomen Mielenterveysseura Maistraatinportti 4 A, 7. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi. Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. krs 00240 Helsinki (09) 615 516 mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti. PeTe_022018_64s_20180503_.indd 64 4.5.2018 11.25