Suomen Mielenterveysseura 3/18 34. Seksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa PeTe_032018_64s_20180911_.indd 1 11.9.2018 12.15 PET1803_kansi.indd 1 12.9.2018 10:15:49. vuosikerta Ihmeelliset vuodet – vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi Esseitä perheterapiasta: Kumpi hoitaa kumpaa. Perheterapiaa terveyskeskuksessa
alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 3/18 | 34. 040 839 4989 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 34. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. Vuosikerta 36 € (sis. PeTe_032018_64s_20180911_.indd 2 11.9.2018 12.18. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. vuosikerta | Syyskuu 2018 Vastaava päätoimittaja: Kristian Wahlbeck Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Liisa Virtanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa
6 Seksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma ...............................................................17 Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi Piia Karjalainen .......................................................................................................... Jukka Aaltonen ............................................................................................................47 Haastattelu ”Meidät on kutsuttu yhteiseen tanssiin, jonka askeleet on opeteltava tanssiessa” Ilpo Kuhlman ............................................................................................................... Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen................................................................................................... Hanna Tamminen ....................................................................................................... Vai hoitaako kumpikaan kumpaakaan. 51 SISÄLLYS PeTe_032018_64s_20180911_.indd 3 11.9.2018 12.15. 31 Esseitä perheterapiasta Sivullisen ongelma: kumpi hoitaa kumpaa: psykoterapeutti potilasta vai potilas psykoterapeuttia. 5 Artikkelit Perheterapiaa terveyskeskuksessa
5 4 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 4 11.9.2018 12.18. Välillä terapiassa tarvitaan pysähtymistä ja viipyilyä, vaikka asiakas ehkä olisi menossa vauhdilla eteenpäin, välillä taas jumissa olevien prosessien liikkeelle auttamista lempeästi
Olisi hienoa osata itse vastata omille läheisilleen – ja heillekin, joita kohtaa ohimennen – välittäen, uteliaasti, toisen toiseutta kunnioittaen; toisen tarpeet huomioon ottaen ja omatkin toiveet ja tarpeet ilmaisten. Asiaa voi ensin katsoa palvelujärjestelmien tasolta, johon avoimen dialogin hoitomallin vastuullisuuden periaate liittyykin. Vielä tulee mieleen vastaamisen kyvystä se, miten osaisimme vastata tavalla, joka synnyttää yhteisen prosessin – tilanteen, missä parit ja perheet kokevat, että terapia on ensi sijassa yhdessä tekemistä, asioiden tarkastelua yhdessä ja sen pohtimista, mikä voisi olla heidän seuraava askeleensa eteenpäin. Se, mitä itse kukin milloinkin tarvitsee, ei ole ollenkaan yksinkertainen asia. Olen viime aikoina pohtinut liikkeen käsitettä terapeuttisissa keskusteluissa. Miten välillä tarvitaan pysähtymistä ja viipyilyä, vaikka asiakas ehkä olisi menossa vauhdilla eteenpäin, välillä taas jumissa olevien prosessien liikkeelle auttamista lempeästi. Näin vanhemman oma toimijuus vahvistuu ja hän saa vastauksia omiin, vanhemmuuteen liittyviin kysymyksiinsä. Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 5 11.9.2018 12.15. Eri perheenjäsenet voivat kokea tarvitsevansa aika tavalla erilaisia asioita. Piia Karjalainen esittelee artikkelissaan vanhemmuusryhmäohjelmaa, joka auttaa vanhempia vastaamaan rakentavalla ja kehitystä tukevalla tavalla lapsilleen. Eräs opiskelija kertoi kuulleensa, että sanan responsibility, eli vastuullisuus, voi ymmärtää tarkoittavan kykyä vastata, ability to respond. Heidän tulostensa mukaan terapeutit ottivat vaikeita aiheita rohkeasti puheeksi tavalla, joka ei näyttänyt vahingoittavan yhteistyösuhdetta. Palvelut rakennettaisiin palvelujen käyttäjien tarpeita kuunnellen, joustavasti. Tällöin kyky vastata olisi sitä, että avun ja tuen tarvitsijat saisivat tarvitsemansa nopeasti, ilman turhaa odottelua tai asiansa selvittämistä monille eri työntekijöille. On tilanteita, joissa ihmiset kaipaavat palveluiden jatkuvan, vaikka ammattilaisten näkökulmasta kaikki, mitä on saavutettavissa, on jo saavutettu. Miten terapiaprosessi voisi olla kuin virtaava vesi: eläväinen, yllätyksellinenkin suunnissaan ja pyörteissään. Tämä viehättävä sanaleikki innosti minua pohtimaan, mitä kaikkea tuo vastaamisen kyky voisi perheja pariterapiassa tarkoittaa. Tällöin kyky vastata voisi olla herkkyyttä kuunnella asiakkaiden puhetta tavalla, joka sopivasti rohkaisee puhumaan elämän asioista. Hanna Tammisen artikkelissa kerrotaan terveyskeskuksen asiakkaiden toivovan perheja pariterapeuttisia palveluita terveyskeskukseen; terapeuttisen avun saaminen peruspalveluissa olisi juuri palvelujärjestelmän tason kykyä vastata. Pääkirjoitus Vastuu vastata Ollessani elokuussa antamassa dialogisen työtavan koulutusta Australiassa kävimme läpi avoimen dialogin hoitomallin periaatteita. On ihmisiä, jotka eivät tunnista tai myönnä tarvitsevansa mitään apua, vaikka kaikki ympärillä ovatkin huolissaan. Tästä mieleen nousee sana vastavuoroisuus, hyvissä ihmissuhteissa keskeinen asia. Ja voihan vastaamisen kykyä, siis vastuullisuutta, tarkastella myös omissa ihmissuhteissamme. Vastaamisen kykyä voi tarkastella myös yksittäisen perheja pariterapiaprosessin näkökulmasta. Ei liian nopeasti tai varomattomasti liian vaikeisiin asioihin mennen, ei toisaalta liian varovaisesti ja ympäripyöreästi vaan sopivasti eri tavalla, uutta ymmärrystä ja uusien merkitysten syntyä mahdollistaen. Tämänkin lehden artikkeleissa näkyy vastaamisen teema. Vastaamisen kyky näissä tilanteissa olisi dialogiin pyrkimistä perheiden kanssa ja sen yhdessä pohtimista, miten palvelujärjestelmä voisi vastata tavalla, joka vahvistaa perheenjäsenten omaa toimijuutta. Jenni Aronen, Noora Winter ja Juha Holma ovat tutkineet pariterapiakeskusteluja ja siinä terapeutit ovat olleet vastaamassa hyvin vaativaan teemaan puhuessaan pariterapiassa asiakkaidensa kanssa seksuaalisesta väkivallasta
Viime vuosikymmeninä psykiatrinen hoito on siirtynyt avohoitopainotteisuuteen, ja osastohoitoa pyritään välttämään (Lehtinen, 2001). Näissä tilanteissa esiintyneistä teemoista kolme yleisintä olivat parisuhdeongelmat, perheen sairaus ja perheen ongelmatilanteet/vuorovaikutus. Sairauksien diagnosoinnin ja hoidon lisäksi perusterveydenhuollossa ennaltaehkäisevä ote on tärkeä. Avainsanat: perheja paripsykoterapia, terveyskeskus, matala kynnys Hanna Tamminen LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, perhelääkäri, perheja paripsykoterapeutti, terveyskeskuslääkäri, Kangasalan kaupunki sosiaalija terveyskeskus Mielenterveysja päihdehäiriöiden aiheuttama sairaustaakka on maailmassa lisääntynyt 37 % vuodesta 1990 vuoteen 2010 (Murray ym., 2012). Perheterapia 3/18 Perheterapiaa terveyskeskuksessa. Kangasalan sosiaalija terveyskeskuksessa toteutetun kyselyn tulosten perusteella näyttää siltä, että terveyskeskuksen työntekijät ja asiakkaat suhtautuvat myönteisesti siihen, että terveyskeskus tarjoaisi myös perheja paripsykoterapeuttisia palveluja matalalla kynnyksellä, ja molempien ryhmien mielestä tarvetta palveluille on. Ne heikentävät elämänlaatua enemmän kuin useimmat fyysiset sairaudet (Saarni ym., 2007). Terveyskeskuksen vastaanotoilla näkyvä ongelmakenttä on laaja-alainen, ja suuri osa ongelmista on kytköksissä psykososiaalisiin tekijöihin. Tällaiseen tilanteeseen liittyvistä teemoista kolme yleisintä olivat parisuhdeongelmat, perheenjäsenen sairaus ja äkillinen kriisi perheessä. Tässä perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksen opinnäytetyöhöni pohjautuvassa artikkelissa pohdin sekä kirjallisuuden että kyselytutkimuksen pohjalta, kannattaisiko matalan kynnyksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja sisällyttää terveyskeskuksen palveluvalikoimaan toisaalta osana kokonaisvaltaista sairaanhoitoa ja toisaalta osana mielenterveyden häiriöiden ennaltaehkäisyä. Kyselyyn vastanneista asiakkaista 84 % olisi valmis käyttämään näitä palveluja, jos olisi avun tarpeessa. Kyselyyn vastanneista työntekijöistä 77 prosentilla oli työssään ollut tilanteita, joissa olisi tarjonnut perheja pariterapeuttisia palveluja, jos niitä olisi ollut tarjolla. Poliklinikoilla hoidetaan vaikeaoireisia, tiivistä hoitoa vaativia asiakkaita, 7 6 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 6 11.9.2018 12.51. Suomessa näiden häiriöiden aiheuttamat kokonaiskustannukset ovat miljardeja euroja vuosittain (Sillanpää, Andlin-Sobocki, & Lönnqvist, 2008)
Mielenterveyslaissa mainitaan edellä olevan lisäksi mielenterveyden häiriöiden parantaminen ja lievittäminen (Mielenterveyslaki 1990/1116). TERVEYSKESKUS JA MIELENTERVEYS LAINSÄÄDÄNNÖN MÄÄRITTELEMÄNÄ Terveydenhuoltolaissa (30.12.2010/1326) ennaltaehkäisevän toiminnan tavoitteeksi mainitaan muun muassa mielenterveyden vahvistaminen. Käytännössä myös ahdistuneisuushäiriöt ja unettomuus hoidetaan pitkälti perusterveydenhuollossa (Unettomuus: Käypä hoito -suositus, 2015; Winblad ym., 1994). Toiminnan tulisi perustua näyttöön ja hyviin hoitoja toimintakäytäntöihin, ja sen pitäisi olla järjestetty lähellä asukkaita. PERHETERAPIAN TEHOKKUUS JA KUSTANNUSTEHOKKUUS Perhetai pariterapialla hoidetut potilaat voivat keskimäärin paremmin kuin 71 % tavanomaisin keinoin hoidetuista potilaista, kun tilannetta katsottiin heti terapian jälkeen ja 6–12 kuukauden seurannassa (Shadish & Baldwin, 2003). jolloin näitä lievemmin oireilevat jäävät perusterveydenhuollon hoidettaviksi. TERVEYSKESKUKSESSA HOIDETTAVAT MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖT Yleislääkärin vastaanotolla psykososiaaliset ongelmat ovat yleisiä. Terveydenhuollon palveluihin tulisi sisältyä ohjausta ja neuvontaa mielenterveyttä suojaavista ja vaarantavista tekijöistä, ja tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki. Hoidon porrastus vaihtelee jonkin verran paikkakunnittain. Siinä todetaan, että palvelut tulisi järjestää siten, että terveyserot kaventuisivat, palvelut olisivat yhdenvertaisesti saatavilla ja että niissä vahvistuisi asiakaskeskeisyys. Kunnalla tulisi olla käytettävissään pääasiassa lyhytkestoisia interventioita ja rajatusti pitkäkestoisia terapioita. Englantilaisessa tutkimuksessa jopa 51 % lääkärille tulon syistä luokiteltiin psykososiaalisiksi (Howie ym., 1999). Katsauksessa tarkasteltiin 20 meta-analyysia. Alan Carr (2014) selvitti perheja paripsykotePerheterapiaa terveyskeskuksessa. Käypä hoito -suositusten mukaan terveyskeskuksessa hoidettavia ovat nuoren lievä syömishäiriö, aikuisten kaksisuuntaisen mielialahäiriön vakaa seurantavaihe, aikuisen ja nuoren lievä ja keskivaikea komplisoitumaton masennus, suuri osa synnytyksen jälkeisestä masennuksesta ja lievät ja lyhytkestoiset (1–2 kk) traumaperäiset stressihäiriöt (Depressio: Käypä hoito -suositus, 2016; Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito -suositus, 2013; Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus, 2014; Traumaperäinen stressihäiriö: Käypä hoito -suositus, 2014). Ennaltaehkäisevänä toimintana terveydenhuoltolaissa mainitaan terveystarkastukset, terveysneuvonta, seulonnat ja neuvola-, kouluja opiskelijaterveydenhuollon tarkastukset (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326). Kunnan vastuulla on psykoterapian järjestäminen silloin, kun se liittyy sairauden hoitoon (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326). Terveyskeskuksen potilaista noin 20 prosentilla on diagnosoitava mielenterveyshäiriö, ja noin 40 prosentilla on diagnoosikriteerejä täyttämätöntä oireilua (Sartorius ym., 1993). Näihin liittyy myös vanhemmuuden ja perheen hyvinvoinnin tukeminen. Psykosomaattisista oireista kärsiviä potilaita käy paljon terveyskeskuslääkärin vastaanotolla (Winblad ym., 1994). Ylläolevan perusteella sekä inhimillisesti perustellen mielenterveyden häiriöiden ennaltaehkäisy näyttää vahvasti perustellulta. Lasten ja nuorten komplisoitumaton tarkkaavaisuusja ylivilkkaushäiriö ADHD suositellaan myös hoidettavaksi perusterveydenhuollossa (ADHD: Käypä hoito -suositus, 2013). Tässä työssä perusterveydenhuollon rooli korostuu. Päihdesairauksien hoidon lisäksi terveyskeskuksessa toteutetaan päihdekuntoutusta tai ohjataan näihin palveluihin (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus, 2015). 7 6 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 7 11.9.2018 12.15. Alkoholin ja muiden päihteiden käyttäjiä hakeutuu terveyskeskuksen palveluihin paljon näiden ongelmien kytkeytyessä sekä somaattiseen että psyykkiseen oireiluun. Lisäksi terveyskeskuksessa kohdataan ja hoidetaan psykoosioireisia tai psykoosin kokeneita potilaita enenevässä määrin (Winblad ym., 1994)
Syynä tähän on katsottu olevan rikkonainen terveydenhuollon tarjonta, taloudelliset esteet ja sosiaalinen leimautuminen. Johtopäätöksenä oli se, että perheterapian sisällyttäminen palveluvalikoimaan ei lisää hoidon kustannuksia, vaan pikemminkin vähentää niitä. Kynnyksen madaltaminen on tarpeen muun muassa, jos kohderyhmien omat voimavarat tai motivaatio ovat heikot. Käytöshäiriöisen nuoren hoidossa kotona annettava perheterapia oli kustannuksiltaan vain 15 % klinikalla annetusta hoidosta ja klinikalla annettavaa perheterapiaa sisältävä hoito oli 35 % halvempaa kuin hoito, joka ei sisältänyt perheterapiaa (Crane, Hillin, & Jakubowski, 2005). PerheHanna Tamminen 9 88 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 8 11.9.2018 12.15. Tällaisia palveluja voidaan myös kehittää kohderyhmille, joita virallisten tahojen on ollut vaikea tavoittaa. Systeemiset interventiot olivat tehokkaita aikuisilla yksin tai osana muuta hoitoa ihmissuhdeongelmissa, psykoseksuaalisissa ongelmissa, parisuhdeväkivallassa, ahdistuneisuushäiriöissä, mielialaongelmissa, alkoholiongelmissa, skitsofreniassa ja kroonisiin fyysisiin sairauksiin sopeutumisessa (Carr, 2014a). Matalan kynnyksen palvelut ovat asiakkaan kannalta helposti saavutettavissa ja asiakaslähtöisiä (Kaakinen, Törmä, Huotari, & Inkeroinen, 2003). Suomessa kansalaisilta kysyttäessä mielenterveyspalveluilta toivottiin matalaa kynnystä, joustavaa palveluorganisaatiota ilman lähetepakkoa ja hoitoa akuuttivaiheessa jonottamatta (Aspvik, 2017). Carr (2014) selvitti myös systeemisten interventioiden tehoa lasten ja nuorten perheiden kohdalla. PERHEJA PARIPSYKOTERAPIAN VAIKUTUS MUIDEN TERVEYSPALVELUJEN KÄYTTÖÖN Yksilöpsykoterapian ja tehostettujen mielenterveyspalvelujen on todettu vähentävän muiden terveyspalveluiden käyttöä sekä terapian aikana että sen jälkeen. Terveyspalvelujen suurkuluttajien (yli 4 käyntiä/v) käynnit vähenivät 53 %, kun verrattiin ajankohtaa kuusi kuukautta ennen terapian alkamista ja 6–12 kuukautta terapian alkamisen jälkeen (Law, Crane, & Berge, 2003). Perheterapian kustannustehokkuutta tukevia tuloksia on saatu myös muun muassa päihdeongelmien (Morgan & Crane, 2010) sekä somatoformisista oireista kärsivien hoidossa (Schade, Torres, & Beyebach, 2011). Kun erikseen vielä tarkasteltiin perheenjäseniä, jotka tulivat perheterapiaan toisen oireilevan perheenjäsenen vuoksi, heidänkin käyntiensä todettiin vähentyneen 57 %. MATALA KYNNYS. Yhdysvalloissa puolet heistä, jotka hyötyisivät mielenterveyspalveluista, eivät onnistu niihin hakeutumisessa (U.S. Tätä kutsutaan offset-ilmiöksi (Chiles, Lambert & Hatch, 1999; Pallack, Cummings, Dorken, & Henke, 1994). Kohderyhmän ominaisuudet määrittävät matalan kynnyksen vaatimukset. Huomioitavaa tähän katsaukseen liittyen on, että tutkimuksissa käytetyt interventiot sisälsivät perheterapian lisäksi myös muita perhekeskeisiä lähestymistapoja, kuten vanhempien ohjausta. Perhetai paripsykoterapiaa saaneilla terveyspalvelujen käyttö väheni sekä terapian aikana että 6–12 kuukautta sen aloittamisen jälkeen 21,5 % (Law & Crane, 2000). Perheterapia 3/18 rapian tehokkuutta meta-analyyseista, systemaattisista kirjallisuuskatsauksista sekä kontrolloiduista tutkimuksista. Department of Health and Human Services, 1999). Ne osoittautuivat tehokkaiksi uneen, ruokailuun ja kiintymyssuhteisiin liittyvissä lapsuuden ongelmissa, lapsen laiminlyöntija hyväksikäyttötapauksissa, käytösongelmissa (lapsuuden käytöshäiriöt, ADHD, nuorisorikollisuudessa ja päihdeongelmissa), tunne-elämän ongelmissa (ahdistuneisuus, masennus, suru, bipolaarihäiriö, itsensä vahingoittaminen), syömishäiriöissä (anorexia, bulimia, lihavuus), somaattisissa ongelmissa (kastelu, tuhriminen, selittämättömät oireet, huonossa tasapainossa oleva astma tai diabetes) ja ensi kertaa ilmaantuvassa psykoosissa (Carr, 2014b). Tällöin havahduin siihen, että perheterapeuttiset palvelut olivat saatavilla usein vasta pitkän psykiatrisen sairastamisen jälkeen, tilanteiden kehityttyä erittäin vaikeiksi ja useamman perheenjäsenen jo oireillessa. Yleislääketieteeseen erikoistuessani työskentelin aikuispsykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian klinikoissa. Taustateorian mukaan psykoterapian myötä ihmiset selviävät elämäntilanteensa kanssa paremmin, ja näin stressin ja huolestuneisuuden aiheuttama fyysinen oireilu vähenee (Law & Crane, 2000)
9 88 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 9 11.9.2018 12.18. Perheterapian sisällyttäminen palveluvalikoimaan ei lisää hoidon kustannuksia, vaan pikemminkin vähentää niitä
Viimeinen aiheeseen liittyvä kysymys oli avoin: “Mitä muuta haluaisit sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen?” Lopuksi pyydettiin kertomaan ikä, sukupuoli, työtehtävä ja työssäolovuodet. Avoimet vastaukset ryhmittelin eri teemaryhmiin siten, että samassa vastauksessa saattoi tulla esiin useita teemoja. Molempiin kyselyihin sisältyi “saatekirje”, jossa esiteltiin perheja paripsykoterapiaa ja sen käyttöalueita lyhyesti. Saadakseni vastauksia näihin kysymyksiin, ja toisaalta aloittaakseni paikallisen dialogin aiheeseen liittyen, päädyin tekemään opinnäytetyöni kyselytutkimuksena omassa työkontekstissani. Perusteluissa tuli esiin, että matala kynnys on tärkeä ja toteutuu terveyskeskuksessa; terveyskeskus on tuttu, perhe on siellä tuttu, terHanna Tamminen 11 10 10 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 10 11.9.2018 12.15. Heistä 75 vastasi kyselyyn (vastausprosentti 35). Asiakaskyselyjä jaettiin 75 kappaletta yli 15-vuotiaille sekä Kangasalan terveyskeskuksen pääterveysaseman että sen sivuaseman, Ruutanan terveysaseman, lääkärin vastaanotolle ilmoittautuville. Jos jälkimmäiseen kysymykseen vastasi myönteisesti, kysyttiin vielä, millainen tilanne voisi tulla kysymykseen. Lisäksi heiltä kysyttiin, voisivatko he ajatella käyttävänsä tällaisia palveluja, jos he olisivat avun tarpeessa. Asiakkailta kysyttiin, pitäisikö heidän mielestään terveyskeskuksessa olla tarjolla matalan kynnyksen perheja paripsykoterapiaa. TULOKSET Työntekijäkyselyn tulokset Kysely lähetettiin 214 työntekijälle, joista naisia oli 198 (92,5 %) ja miehiä 16 (7,5 %). Vastaajista 26 oli lähitai sairaanhoitajia, 21 terveydenhoitajia, 16 lääkäreitä ja 12 muuta asiakastyötä tekeviä työntekijöitä. Lisäksi heiltä kysyttiin, onko heillä työssään ollut tilanteita, joissa he olisivat tarjonneet perheja paripsykoterapeuttisia palveluja, jos niitä olisi ollut terveyskeskuksessa saatavilla, ja kertomaan näistä tilanteista lisää. Entä sitten terveyskeskuksen asiakkaat. Lapsiperheiden osalta perheterapeuttisia keskusteluja on tarjolla perheneuvolassa, mutta pariskuntien ja muiden perheiden osalta saatavuus on niukkaa julkisissa palveluissa. Kangasalan terveyskeskuksen henkilökunnalle suunnatussa kyselyssä kysyttiin, pitäisikö terveyskeskuksen tarjota matalan kynnyksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja, ja pyydettiin perustelemaan vastaus. Lisäksi molemmilla terveysasemilla jaettiin yhteensä 49 kyselyä sekä lastenettä äitiysneuvolan yli 15-vuotiaille asiakkaille. Voisivatko he ajatella yhteydenottoa terveyskeskukseen suoraan tällaisissa asioissa, vai olisiko helpompi asioida jossain muualla. Kyselyn päätteeksi kartoitettiin sukupuoli, ikä ja se, kuinka paljon he keskimäärin vuodessa käyttävät terveyskeskuksen palveluja. Lopuksi asiakkailta kysyttiin, mitä muuta he haluaisivat sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen. “Pitäisikö mielestäsi terveyskeskuksen tarjota matalan kynnyksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja?” 96 % työntekijöistä vastasi tähän kysymykseen myönteisesti, 4 % perusteli sekä kylläettä ei-kohtaan. Vain yksi vastaajista ei perustellut kantaansa sanallisesti. Ryhmien välisten erojen merkitsevyyksiä tutkittiin Pearsonin ?2 -testillä. Kyselyä jaettiin viikolla 28 ja vastausaikaa oli viikko. Mitkä ovat heidän ajatuksensa siitä, että terveyskeskuksen valikoimaan kuuluisi perheja paripsykoterapeuttisia palveluja. Vastaajista 69 oli naisia (92 %; vastausprosentti 35) ja 6 miehiä (8 %; vastausprosentti 38). Perheterapia 3/18 keskeiseen työskentelyyn orientoituneena yleislääkärinä jäin miettimään, voisiko terveyskeskuksessa tarjotuilla perheterapeuttisilla keskustelujaksoilla tällaista ennaltaehkäistä. Molempiin kysymyksiin pyydettiin lisäksi perusteluja. Tuloksia käsiteltiin Excel-ohjelman avulla. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Perheja paripsykoterapian psykoterapeuttikoulutuksen opinnäytetyöhöni liittyvä kyselytutkimus tehtiin kahdessa osassa, joista ensimmäinen kohdistettiin Kangasalan terveyskeskuksen potilastyötä tekevään henkilökuntaan ja toinen osa terveyskeskuksen asiakkaisiin. Kysely toteutettiin Webpropol-kyselynä ja se lähetettiin sähköpostitse 214 työntekijälle marraskuussa 2016. Vaikka itse olin innostunut perheja paripsykoterapian mahdollisuuksien kokeilemisesta terveyskeskusympäristössä, en voinut olettaa, että muu terveyskeskuksen henkilökunta kokisi samoin
11 10 10 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 11 11.9.2018 12.18. Mitkä ovat asiakkaiden ajatukset siitä, että terveyskeskuksen valikoimaan kuuluisi perheja paripsykoterapeuttisia palveluja
lisäpalveluna neuvolan perhetyölle, missä perheen ja parisuhteen ongelmat tulevat esille. Myös ammattilaisena on tärkeä tietää, että apua on saatavilla.” ASIAKASKYSELYN TULOKSET Asiakaskyselyyn vastasi 96 asiakasta (vastausprosentti 77). Tarpeen nähtiin olevan suuri liittyen kiihtyvään/kiireiseen elämänrytmiin ja työpaineisiin. 2 (1, N = 74) = 3.926, p = .048. Teema “hoidon laadun parantajana” liittyy terveyskeskuksen laajojen terveystarkastusten tukena tai sairauden hoidon osana saatavaan palveluun. “Erittäin tärkeää työtä. Epäilyä herätti myös se, mitä “matala kynnys” tarkoittaa ja se, miten resurssit riittävät kaikkien hoitamiseksi. Sama todettiin pidemmän työkokemuksen (yli 20 vuotta) omaavien suhteen, . Yksi vastaajista totesi, että palvelu vaatii asiantuntemusta ja osaamista, ja toinen vastaaja totesi palvelun organisoimisen tarpeen – “ei soitellen sotaan”. Muita yleisesti esiintyviä teemoja perusteluissa oli se, että tarvetta tällaisille palveluille on sekä se, että ennaltaehkäisy ja nopea palveluihin pääseminen on tärkeää. Monessa vastauksessa sanottiin perheja paripsykoterapian matalalla kynnyksellä olevan tarpeellinen lisä palveluihin, ja he toivoivat tähän panostettavan resurssien ja työajan puitteissa. Muutama vastaaja ehdotti tiedottamisen lisäämistä perheja paripsykoterapiaan liittyen, jotta kynnys madaltuisi. Nykyään mediasta tulee niin paljon viestiä siitä millainen perheen tai parisuhteen kuuluisi olla, että kukaan ei tiedä mikä on totta. Yksi vastaajista oli havainnut nykyajan ihmisillä olevan paljon vaikeuksia “ihan peruselämän hallinnassa”, ja toinen totesi median antaman mielikuvan perheistä ja parisuhteista hämmentävän ihmisiä. “Lähipalvelut matalalla kynnyksellä ovat helposti tavoitettavissa ja esim. Tällä hetkellä laajoissa terveystarkastuksissa puhutaan perheen voimavaroista ja jaksamisesta, mutta ongelmia löydettäessä avun hakeminen ja saaminen tuntuu välillä vaikealta.” “Onko Sinulla ollut työssäsi tilanteista, joissa olisit tarjonnut asiakkaalle perhetai paripsykoterapeuttisia keskusteluja, jos sellainen palvelu olisi ollut terveyskeskuksessa saatavilla?” 77 % vastasi tähän kysymykseen myönteisesti ja kaikki heistä kertoivat näistä tilanteista lisää. Näin saatu palvelu todettiin olevan ennaltaehkäisevää ja mahdollisesti myös kustannustehokasta. Avun saaminen matalalla kynnyksellä ja mahdollisimman pienellä viiveellä tulivat esiin suuressa osassa vastauksia. Perheterapia 3/18 veyskeskus on lähellä, siellä on helppo asioida eikä leimaannu. On tärkeää, että on apuvälineitä, joihin voi tukeutua, eikä vain tarvitse yrittää pärjätä yksin tai luovuttaa. Neuvola-asiakkaista vastasi 67 % ja avovastaanoton asiakkaista 84 %. Omien resurssien ja koulutuksen riittämättömyys tuli esiin muutamassa vastauksessa. “Työssäni törmään tähän tarpeeseen lähes päivittäin ja varsinkin perheiden tilanteet monesti hyvin monimutkaisia ja akuutteja.” “Mitä muuta haluaisit sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen?” Tähän viimeiseen kysymykseen otti kantaa 72 % vastaajista. Useampi vastaaja liitti palvelun suuren tarpeen siihen, että avioerojen määrä on lisääntynyt. Nähtiin hyvänä, että “kaikki eivät tee kaikkea”. Vastaajista 75 (78 %) Hanna Tamminen 13 12 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 12 11.9.2018 12.15. Vanhemmat ikäryhmät (yli 40-vuotiaat) vastasivat tähän kysymykseen useammin kuin muut, . Todettiin myös, että kaikki eivät välttämättä halua “avautua” terveyskeskuksessa. Monilla on tästä epärealistisia kuvitelmia. “Tasapuolisuus” -teema sisältää vastauksia, joiden mukaan palveluja pitäisi olla kaikille tarjolla perheen kokoonpanosta, taloudellisesta tilanteesta tai asuinpaikasta riippumatta. Ei-vastauksissa todettiin, että palvelut ovat muualla saatavissa, mikä nähtiin parempana leimautumisen välttämiseksi ja anonymiteetin säilyttämiseksi. Tilanteisiin liittyviä teemoja olivat parisuhdeongelmat, sairaus perheessä tai perheenjäsenen oireilu, perheen ongelmallinen tilanne/vuorovaikutus, avioero tai sen uhka, kriisi perheessä, vanhemmuuden ongelmat, päihdeongelmat, omaishoitajuuteen liittyvät ongelmat ja lastensuojelun asiakkuus. Yhdessä vastauksessa ehdotettiin liikunnan yhdistämistä näihin palveluihin. 2 (1, N = 74) = 5.471, p = .019. Koska kysymys oli aiempia avoimempi, tuli esiin monenlaisia teemoja. Useissa vastauksissa korostui se, että tarvetta tämänkaltaisille palveluille on
Perusteluissa todettiin yleisimmin, että “tarvetta on tai sitä voi tulla”, “palveluihin olisi helppo hakeutua” ja “palvelusta voi olla hyötyä/luotan ammattilaisiin”. Vastauksissa viestitettiin tällaisten palvelujen tärkeyttä ja tarvetta. Kielteisesti vastanneista kaksi perusteli vastaustaan korkealla iällään, yksi totesi Pirkanmaalla olevan palveluja tarjolla ja yksi toi esiin pelon siitä, että ohimenevään kriisiin sotketaan liikaa ulkopuolisia. Rahaa säästyisi kunnalta, kun asiat eivät pitkity ja mutkistu.” POHDINTA Tavoitteenani oli selvittää, voisiko perheja paripsykoterapeuttisilla palveluilla tehostaa mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyä ja hoitoa terveyskeskustasolla. Siinä voittavat kaikki: asiakas, hoitava taho ja kunta. oli naisia, 20 (21 %) miehiä. Yleisimpänä palveluun hakeutumiseen johtavana tilanteena mainittiin parisuhdeongelmat, sitten perheenjäsenen sairaus, kriisi perheessä, perhesuhteiden ongelmat ja vanhemmuuden/kasvatuksen ongelmat. “Sehän olisi parasta mitä voisi olla!!! Kriisissä tarvitsee eniten helposti saatavilla olevaa apua!” “Jos vastasit edelliseen “kyllä”, millainen tilanne tällainen voisi olla?” Tähän kysymykseen vastasi 72 asiakasta. Yksi vastaaja ei kertonut sukupuoltaan. Perheterapiaa terveyskeskuksessa. Mitä muuta haluaisit sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen?” Viimeiseen kysymykseen vastasi 37 henkilöä, 39 % kaikista vastanneista. Oletan, että he, jotka ovat valinneet kyselyyn vastaamisen, ovat kokeneet aiheen tärkeäksi, ja tämä vaikuttanee lisäämällä tuloksissa myönteisten vastausten osuutta. Toteutin selvityksen paikallisella kyselytutkimuksella Kangasalan sosiaalija terveyskeskuksessa. Asiakaskyselyyn vastanneista 94 % näki perheja paripsykoterapian lisäämisen palveluihin myönteisenä. 13 12 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 13 11.9.2018 12.15. “Pitäisikö mielestäsi terveyskeskuksessa olla tarjolla “matalan kynnyksen” perheja paripsykoterapiaa?” Asiakkaista 94 % vastasi tähän kysymykseen myönteisesti. Myös ikääntyvien ihmisten perheja paripsykoterapeuttisten palvelujen tarve todettiin. Nopea palveluihin pääseminen nähtiin tärkeänä ja muutamassa vastauksessa todettiin, että “vaikeassa tilanteessa on vaikea hakea apua”, jolloin matalan kynnyksen tärkeys korostuu. Vastaajien ikähaitari oli 15–86 vuotta. Muita esille tulevia teemoja olivat palvelun mahdollinen maksuttomuus tai edullisuus. Muita yleisiä teemoja oli se, että palvelu on ennaltaehkäisevää ja sille on tarvetta. Kaksi vastaajista pohti sitä, onko tällainen palvelu liian raskas lyhytkestoiseksi “matalan kynnyksen palveluksi”. Vastauksiin on todennäköisesti vaikuttanut saatekirjeessä mainitut perheja paripsykoterapian käyttöaihe-esimerkit. Toinen ehdotti, että perheja pariterapeutti voisi pitää isommalle ryhmälle neuvola-asiakkaita esittelytilaisuuden, jossa kerrottaisiin, millaisissa asioissa voisi hakea apua. Nytkin esille tuli toive nopeasta avusta. Osa vastaajista toi esille sen, että perhe ja sen hyvinvointi on tärkeää, ja apua on hyvä ottaa vastaan. Perusteluissa tuli yleisimmin esille teema “terveyskeskukseen hakeutuminen on helppoa”. Ei-vastauksista (4) yhden perustelu oli, että palvelun tarjoaminen “Vie aikaa muilta.” “Perheja paripsykoterapian tarpeessa olevalla ei yleensä ole voimia hakea apua terveyskeskus on varmasti helpoin ”matalan kynnyksen” paikka pyytää/hakea apua.” “Voisitko ajatella käyttäväsi tällaisia palveluja, jos olisit avun tarpeessa?” Asiakkaista 84 % vastasi tähän myönteisesti, kielteisesti vastasi 5 %. “Hienoa, jos toiminta saadaan käytäntöön. Yksi vastaajista ehdotti, että kaikki pariskunnat voisivat lapsen syntymän jälkeen käydä kertaalleen parikeskustelussa. Muita esiin tulevia teemoja olivat avioero tai sen uhka, päihdeongelma perheessä ja perheväkivalta. Toisaalta uskomukseni on, että kyselyyn vastanneet omaavat arvokasta tietoa ja kokemusta aiheeseen liittyen, ja sen kautta tuloksia voisi tulkita heidän äänenään
Onko palveluita riittävästi muualla. Onko terveyskeskus sittenkin liian tuttu paikka leimautumista ajatellen. 15 14 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 14 11.9.2018 12.15. Vaikuttaa, että olemme tilanteessa, jossa mielenterveyshäiriöiden ennaltaehkäisy on ollut riittämätöntä pitkään. Lapsiperheet voivat saada apua perheneuvolassa, pariskunnat seurakunnasta ja lisäksi on yksityisiä ja kolmannen sektorin terapiantuottajia. Työntekijäkyselyn vastauksissa tuli esiin, että huolen herätessä ei ole aina riittävästi työkaluja tai mahdollisuuksia ohjata perhettä muun avun piiriin. Terapeutit voisivat myös antaa konsultaatioapua muille työntekijöille ja edistää dialogista, voimavaraja perhekeskeistä työskentelytapaa työyhteisössään. Lisäksi siihen liittyy muiden terveyspalveluiden käytön huomattava väheneminen sekä itse oireilevalla henkilöllä (Law & Crane, 2000; Crane & Christenson, 2008) että hänen perheterapiaan osallistuvilla perheenjäsenillään (Crane & Christenson, 2008). Haluavatko kaikki avautua terveyskeskuksessa. Tähän liittyen mietin, tullaanko sote-keskuksissa vaalimaan ennaltaehkäisevää, perhekeskeistä otetta, kun varsinaiset perhepalvelut eriytyvät perhekeskuksiin. Perusteluissa korostuivat terveyskeskuksessa jo toteutuva “matala kynnys”, terapian tarve, ennaltaehkäisyn ja nopeasti palveluihin pääsemisen toive. Tämän hetken perheterapiapalvelutarjontaa tarkasteltaessa se ei näyttäisi toteutuvan. Kun nämä yhdistetään aiemmin tehdyn (Aspvik, Kiikkala, & Lassila, 2007) ja edellä olevan asiakaskyselyn tulosten kanssa, näyttää perheja pariterapeuttisten palvelujen lisääminen perusterveydenhuollon valikoimaan varteenotettavalta vaihtoehdolta. Palveluiden uudistamisessa on tarpeen resursoida sekä riittävään hoitoon että vahvistaa ennaltaehkäisyä. Vaikeammat tilanteet, joissa pitkäaikaisen työskentelyn tarve olisi jo alkuvaiheessa nähtävissä, ohjattaisiin suoraan vaativampien palveluiden pariin. Kun apua olisi saatavilla sitä haluaville varhaisessa vaiheessa, voi ongelmatilanteen helpottumiseen riittää parhaimmillaan 1–2 keskustelukäyntiä, eikä tarvetta raskaampiin prosesseihin välttämättä tulisikaan. Lainsäädäntö velvoittaa neuvolatarkastuksissa huomiomaan perheen voinnin ja tuen tarpeen (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326). 77 % työntekijöistä oli työssään ollut tilanteessa, jossa olisi ohjannut asiakkaan perhetai paripsykoterapeuttisen avun piiriin, jos sellaista olisi ollut helposti tarjolla. 96 % näki, että terveyskeskuksessa voitaisiin tarjota myös perheja paripsykoterapiaa. 84 % vastaajista voisi ajatella käyttävänsä terveyskeskuksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja, jos olisivat avun tarpeessa. Tasapuolisuuden teema nousi myös esille. Perheterapia 3/18 Hanna Tamminen Näitä tuloksia tukee aiempi tutkimus, jossa kansalaiset toivoivat mielenterveyspalveluissa muun muassa “matalaa kynnystä”, varhaista ja nopeaa apua sekä avun ja tuen tarjoamista myös potilaan läheisille (Aspvik, Kiikkala, & Lassila, 2007). Tulevien perhekeskusten palveluvalikoimaan tulee todennäköisesti sisältymään ennaltaehkäisevää perhetyötä ja ehkä matalan kynnyksen perheja paripsykoterapiaakin. Tulevaisuudessa sosiaalija terveyspalvelut järjestäytyvät sote-keskuksiin. Miten resurssit riittävät. Näen tärkeänä huolehtia myös muiden kuin lapsiperheiden kokonaisvaltaisesta hoidosta ja mielenterveyden ongelmien ehkäisystä. Ehkä myös jokaisessa sote-keskuksessa voisi toimia yksi tai kaksi perheja paripsykoterapeuttia, jotka tarjoaisivat palveluja matalalla kynnyksellä, ilman lähetepakkoa. Näiden äänten äärelle on hyvä pysähtyä palveluita suunniteltaessa. Tutkimusten mukaan perhe -ja paripsykoterapia on tehokas ja kustannustehokas hoitomuoto useissa perusterveydenhuollossa hoidettavissa oirekokonaisuuksissa (Carr, 2014a; Carr, 2014b; Sydow, Beher, Schweitzer, & Retzlaff, 2010; Crane, Hillin, & Jakubowski, 2005; Morgan & Crane, 2010; Schade, Torres, & Beyebach, 2011). Kuitenkin mahdollisuus tasavertaisiin, ennaltaehkäiseviin palveluihin pitäisi toteutua muun muassa perheen kokoonpanosta, taloudellisesta tilanteesta, asuinpaikasta tai arvomaailmasta riippumatta. Viekö toiminta aikaa muilta asiakkailta. Tällöin aikaa ei vietäisi muilta palveluilta. Myös epäröinnin ääniä kuului sekä asiakkaiden että työntekijöiden vastauksissa. Sotketaanko ohimenevään kriisiin liikaa ulkopuolisia. Työntekijöiden vastaukset olivat linjassa asiakkaiden vastausten kanssa. LAPE-hankkeen pohjalta suunnitellaan lasten ja perheiden palveluiden järjestämistä perhekeskustoimintamallin mukaisesti (Aula ym., 2016)
Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Alkoholiongelmaisen hoito. The cost effectiveness of family therapy: A summary and progress report. Schade, N., Torres, P., & Beyebach, M. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys Ry:n asettama työryhmä. R. I., Suvisaari, J., Sintonen, H., Pirkola, S., Koskinen, S., Aromaa, A., & Lönnqvist, J. 738-743. Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014, Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Terveydenhuoltolaki (30.12.2010/1326) Perheterapiaa terveyskeskuksessa. (2008). D. J. & Baldwin, S. (1999). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015. LÄHTEET ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret). Law, D. Lainattu 5.8.2017, saatavilla: www.thl.fi/sokra. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Mielenterveyspalvelujen kehittäminen kansalaisten ehdotusten perusteella. (2007). (2011). Murray, C., J., Vos, T., Lozano, R., Naghavi, M., Flaxman, A., D., Michaud, C., ym. Mielenterveyslaki (1990/1116) Morgan, T. RAY:n rahoittaman huumeiden vastaisen työn ja matalan kynnyksen palvelujen merkitys. Kaakinen, J., Törmä, S., Huotari, K. R., Heaney, D. CostEfficiency of a Brief Family Intervention for Somatoform Patients in Primary care. Acta Neurol Scand, 117, 167-172. (1994). The influence of marital and family therapy on high utilizers of health care. (2005). R. Journal of Marital and Family Therapy, 26 (3), 281-291. Clinical Psychology: Science and Practice, 6(2), 204-220. S., Cummings, N. The Medical Offset Effect: Patterns in Outpatient Services Reduction for High Utilizers of Health Care. Matalan kynnyksen palvelut. Journal of Family Therapy, 30, 399-410. Saarni, S. A., Goldberg, D., Lecrubier, Y., Ormel, H., ym. An international study of psychological problems in primary care. Quality at general practice consultations: cross sectional survey. Sartorius, N., Ustun, T. B., Costa e Silva, J. B., & Crane, D. Shadish, W. M., Juurikkala, V., Kalmari, H., Kaukonen, P., Lavikainen, M., & Pelkonen, M. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Managed Care Quarterly, 2(2), 64-70. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Impact of psychiatric disorders on health-related quality of life: a general population survey. Crane, D. K., & Rai, H. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. (2008). Journal of Family Therapy, 36, 158194. Lancet, 380, 2197-2223. Sosiaalisen osallisuuden edistämisen koordinaatiohanke (Sokra). Suomen Lääkärilehti, 56(25-26), 2737. (2014a). Lapsija perhepalveluiden muutosohjelma. (2003). & Crane, D. Costs of brain disorders in Finland. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologisen yhdistys ry:n, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. 15 14 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 15 11.9.2018 12.16. Costs of treating conduct disordered Medicaid youth with and without family therapy. G. R. A., Lambert, M. Contemporary Family Therapy, 30, 127-138. (2008). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. Onko psykiatrian rakennemuutos heikentänyt skitsofreniaa sairastavien hoidon laatua. Meta-analysis of MFT interventions. R., & Berge, J. Families, Systems & Health, 29(3), 197-205. Crane, D. Lainattu 5.8.2017, saatavilla: www.ray.fi/sites/default/files/emmi_mediabank/ Huumeidenvastaisentyonmerkitys_raportti10.pdf. Cost?Effectiveness of Family?Based Substance Abuse Treatment. R., Hillin, H. (2003). Carr, A. (2007). (2001). (2010). Pallack, M. Crane, D. Archives of General Psychiatry, 50, 819-824. British Journal of Psychiatry, 190, 326-332. Chiles, J. (2014b). Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Howie, J. Preliminary report from the World Health Organisation Collaborative Project on “Psychological Problems in General Health Care”. Medical costs, Medicaid, and managed mental health treatment: the Hawaii study. (2016). R. Carr, A. Avustustoiminnan raportteja 10. Sillanpää, M., Andlin-Sobocki, P., Lönnqvist J. H., & Jakubowski, S. D. J., Maxwell, M., Walker, J., Freeman, G. (1999). (2003). The evidence base for couple therapy, family therapy and systemic interventions for adultfocused problems. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. & Inkeroinen, T. Aula, K. Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www. BMJ 319. D., Crane, D. (2015). Suomen Lääkärilehti, 62(8), 794795. Journal of Marital and Family Therapy, 36(4), 486-498. (2010). A., Dorken, H., & Henke, C. (1993). Journal of Family Therapy, 36, 107–157. Depressio. Journal of Marital and Family therapy, 29(3), 353364. Lehtinen, V. The evidence base for family therapy and systemic interventions for child-focused problems. & Chirstenson J. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. & Hämäläinen, R.-M. The impact of psychological interventions on medical cost offset: A meta-analytic review. kaypahoito.fi Law, D. J., & Hatch, A. Journal of Marital and Family Therapy, 29, 547-570. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. (2000). Leemann, L. The influence of marital and family therapy on health care utilization in a healthmaintenance organisation. kaypahoito.fi Aspvik, U., Kiikkala I., & Lassila, A. Syömishäiriöt. The American Journal of Family Therapy, 33, 403-413. Helsinki: Sosiaalija terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:29. L
Mielenterveysongelmat terveyskeskuslääkärille tulon aiheina. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi U.S Department of Health and Human Services. (1994). Perheterapia 3/18 Hanna Tamminen Traumaperäinen stressihäiriö. 17 16 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 16 11.9.2018 12.16. (1999). Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Unettomuus. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Winblad, I., Isohanni, M., Nieminen, P., Larivaara, P., Eskelinen, J., Jyväsjärvi, A., Lappalainen, S., Penttilä, A., Päivärinta, T., Sevtsenko, P., Vatjus, H., Visuri, M., & Spalding, M. Mental health: A report of the Surgeon General executive summary. Suomen Lääkärilehti, 30, 3069-3072
Sen yleisyyttä ei pysty kartoittamaan tilastojen avulla, sillä arvioiden mukaan vain alle prosentti seksuaalisesta parisuhdeväkivallasta tulee poliisin tietoon (Lindman, 2015). Näyttäisi siltä, että vaikeista aiheista puhumisella ei ole istuntotyytyväisyyttä, eikä näin ollen terapiasuhdetta, heikentävää vaikutusta. Tutkimusmenetelmänä käytimme aineistolähtöistä sisällönanalyysia sekä diskurssianalyysia. Luokittelimme istunnolla esiin tulleet seksuaalisen väkivallan muodot: (1) väkivallan vaikutukset pariskuntien seksielämään, (2) seksistä ja hellyydenosoituksista pidättäytyminen vallankäyttönä, (3) kumppanin seksuaalisten ominaisuuksien arvosteleminen ja (4) seksiin painostaminen. Sukupuolistuneisuuden näkökulma näyttäytyi seksuaalisesta väkivallasta puhuttaessa esimerkiksi toistuvina diskursseina patriarkaalisista sukupuolirooleista, joissa vaimon rooliin nähdään kuuluvan jatkuva suostumus seksiin sekä aviomiehen hoivaaminen ja huolenpito. Vaikeista aiheista puhuminen voi päinvastoin parantaa asiakkaiden kokemaa istuntotyytyväisyyttä. Aineistomme koostui neljän parin 30 nauhoitetusta pariterapiaistunnosta. SEKSUAALINEN VÄKIVALTA PARISUHTEISSA Seksuaalinen väkivalta on kompleksinen ilmiö, jolla on monia erilaisia muotoja. Edelleen nykypäivänä seksuaalisuus on kytkeytynyt väkivaltaan ja tämä näkyy esimerkiksi niin, että väSeksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa Tutkimuksessa selvitettiin, millaista seksuaalista väkivaltaa väkivallan takia pariterapiaan hakeutuneet asiakkaat tuovat esille pariterapiaistunnoissa. Lisäksi tutkimme, miten vaikeista asioista puhutaan terapiaistunnoissa ja onko niistä puhumisella vaikutusta parien istuntotyytyväisyyteen, jota mitattiin SRS-lomakkeilla. Tulostemme mukaan sekä asiakkaat että terapeutit voivat tuoda vaikeita aiheita mukaan keskusteluun ja myös siirtää keskustelun pois vaikeasta aiheesta. Terapeuttien on tärkeää puuttua sekä sukupuolistuneisiin tekoihin että puheisiin, jotta vallankäyttö suhteessa ei jatku. Tutkimuksemme tulosten perusteella istunnoilla puhutaan seksuaalisen väkivallan eri muodoista. Avainsanat: Parisuhdeväkivalta, seksuaalinen väkivalta, sukupuolistuneisuus, pariterapia, terapeuttinen allianssi Jenni Aronen PsK, Noora Winter HuK, Juha Holma professori, psykologian laitos, Jyväskylän yliopisto Perheterapia 3/18 17 16 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 17 11.9.2018 12.52. Tutkimus on osa Jyväskylän yliopiston Psykoterapian opetusja tutkimusklinikan Pariterapia parisuhdeväkivallan ehkäisemisen keinona -tutkimusta
Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että sukupuolten välillä on eroja, miten heistä uutisoidaan henkirikosten tekijöinä tai kuinka naisilla nähdään olevan etenkin äiteinä vastuu väkivallan kokemuksesta sekä kyvyttömyydestä suojella lapsia. Osaksi psyykkistä alistamista ja henkistä väkivaltaa seksuaalinen väkivalta muodostuu silloin, kun väkivallantekijä on avoimesti seksuaalisuhteessa muiden kumppaneiden kanssa tai arvostelee kumppaninsa seksuaalisia ominaisuuksia (Nyqvist, 2001). Seksuaalista väkivaltaa määriteltäessä on huomioitava, että siitä muodostuu erittäin kapea kuva, jos se käsitetään pelkiksi konkreettisiksi teoiksi. Sukupuolittuneisuudella tarkoitetaan lopputulemaa, kuten väkivallan ilmenemismuotojen sukupuolijakaumia (Ronkainen, 2017). Seksistiset kuvaukset sukupuolen edustajista edesauttavat sukupuolisen epätasaarvon ja sortamisen oikeuttamista ja ylläpitämistä. Seksuaalisuus on merkittävä tekijä parisuhdeväkivallassa (Nyqvist, 2001). Pariterapiaan hakeutuminen kertoo sekä halusta jatkaa suhdetta että toiveesta saada aikaan muutos väkivallan loppumiseksi (Flinck & Paavilainen, 2010). Tämän takia seksuaalistunut väkivalta kuvaa ilmiötä laajemmin. Aiemmin ajateltiin esimerkiksi, että aviomies on oikeutettu vaimonsa kehoon ja vaimolla on velvollisuus suostua sukupuoliyhteyteen. Käyttämällämme kielellä on keskeinen rooli niin sukupuolen tuottamisessa kuin sukupuoleen pohjautuvassa alistamisessa (Sutherland, Lamarre & Rice, 2017). Seksuaalisessa väkivallassa on siis kyse sekä fyysisestä että henkisestä väkivallasta (Malinen, 2005; Ojuri, 2006). PARISUHDE JA SEKSI Usein parisuhdetta halutaan hoitaa ja parantaa, vaikka siinä esiintyisi väkivaltaa. Perheterapia 3/18 Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma kivallan tekoja puolustetaan mustasukkaisuudella tai intohimolla (Husso, 2003). Mustasukkaisuuteen kuuluva kontrollointi ja nöyryyttävä sekä alentava puhetyyli tähtäävät uhrin seksuaalisen identiteetin horjuttamiseen. Sukupuolistuneisuus näkyy väkivallan ymmärtämisessä sekä tavoissa, joilla sitä selitetään. Väkival19 18 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 18 11.9.2018 12.16. Se voi ilmetä joko välinpitämättömyytenä kumppanin seksuaalisia tarpeita kohtaan tai nöyryyttämisenä avoimella uskottomuudella. SUKUPUOLISTUNEISUUDEN NÄKÖKULMA Sukupuolen on todettu olevan liitoksissa vallan jakautumiseen sekä sen käyttöön (Niemi, Kainulainen & Honkatukia, 2017). Seksuaalisuuteen liittyy myös erityisen paljon häpeän tunteita (Malinen, 2005), jotka vaikeuttavat seksuaalisen väkivallan esille tuomista. Käytetyn kielen ja ilmaisujen huomioiminen onkin ehdottoman tärkeää terapiassa ja tämän pohjalta terapeuttien suositellaan keskustelevan sukupuolistuneisuuteen liittyvistä aiheista kunnioittavasti sekä haastavan käsityksiä sukupuolesta ja epätasaarvoisuudesta. Sukupuolella on merkitystä myös väkivallan ehkäisyn, sovittelun, rikosprosessin sekä terapian kannalta ja se vaikuttaa väkivallan kokemuksista selviytymiseen (Lindman, 2015). Väkivallan maskulinisoiminen on yleistä, kun taas väkivallan kohteeksi joutumista ja uhriutta feminisoidaan (Karkulehto & Rossi, 2017). Perinteiselle patriarkaalisuudelle perustuvat sukupuoliroolit liittyvät seksuaaliseen väkivaltaan (Lindman, 2015). Seksuaalisessa väkivallassa väkivallan psyykkiset ja fyysiset puolet yhdistyvät kirjon ulottuessa seksuaalisen koskemattomuuden loukkaamisesta aina raiskaukseen asti (Karkulehto & Rossi, 2017; Nyqvist, 2001; Ojuri, 2006). Sukupuolistunut puhe on etupäässä seksististä; se nostaa esille sukupuolistereotypioita ja ennakkoluuloja. Sukupuolistuneisuus käsittää dynamiikan ja prosessin eli sukupuolen tekemisen tavalla, joka ei tarkoita sukupuolten välistä kahtiajakoa. Käsite pitää sisällään moninaiset seksualisoituneet häirinnän, ahdistelun, pakottamisen ja loukkaavan huomauttelun muodot, kuten myös esimerkiksi pukeutumisen ja sosiaalisten suhteiden kontrolloinnin, jotka ovat osa seksuaalissävytteistä vallankäyttöä parisuhteissa (Lindman, 2015). Sukupuolen näkökulmaan ja sukupuolistuneisuuteen liittyvät olennaisesti myös sukupuolistereotypiat, jotka voivat olla sosiokognitiivisina rakenteina joko kulttuurisesti jaettuja tai yksilöllisiä (Juvonen, 2016). Näistä aiheista suositellaan keskusteltavan vain terapeuttisen allianssin ollessa vahva ja tällöin tulisi käyttää ei-uhkaavia lähestymistapoja sekä edesauttaa erilaisten merkitysten uudelleenrakentamista
Parisuhteen onnistunut seksuaalisuus pohjautuu laajaan psyykkiseen tunneasteikkoon, jossa hellyydellä on keskeinen asema. Pariterapian vaikuttavuutta ja sen toimivuutta on syytä tutkia kriittisesti. Pariterapiassa tärkeintä on turvallisuuden takaaminen. Varsinkin pitkään jatkuneissa parisuhteissa naisten kokema seksuaalinen halukkuus oli merkittävästi miesten kokemaa halua pienempi. Haavio-Mannilan ja Kontulan (2001) tutkimuksessa yhdyntäaktiivisuudesta sekä yhdyntätoiveista tehdyn yhdistelmän perusteella miesten seksuaalinen halu oli voimakkaampi kuin naisten. Päivisen ja Holman (2018) mukaan sukupuolihierarkioiden ja vallan vaikutusten tiedostaminen on tärkeä osa pariterapiaa sekä sen tuloksellisuutta. Seksi on asia, joka erottaa parisuhteen muista ihmissuhteista ja seksuaalisuudella on suuri rooli läheisyyden ilmaisukeinona parisuhteessa (Määttä, 2000). Se toimii sekä tilapäisen että pitkäaikaisen parisuhteen solmimisen keskeisenä motiivina. Yhdessäolo voi kuitenkin synnyttää monenlaisia tunteita, myös vihaa. Seksuaalisen halun voimakkuuden vaihteleminen parisuhteessa elävillä ihmisillä jättää tilaa tulkinnoille. Perinteisesti terapeuttisen allianssin käsitetään koostuvan Bordinin (1979) määritelmän mukaan kolmesta peruselementistä: yhteisymmärryksestä terapian tavoitteista ja näitä tavoitteita edistävistä keinoista sekä terapeutin ja asiakkaan välisestä tunnesiteestä. laton ja hyvä parisuhde tarjoaa sosiaalista, emotionaalista ja taloudellista tukea elämään (Määttä, 2000). Toisinaan myös omalle kumppanille on vaikeaa löytää sanoja omien seksiin liittyvien toiveiden ja tuntemusten ilmaisemiseksi. Uhrin kokema häpeä voi tehdä väkivaltakokemuksista puhumisen vaikeaksi. Aiemmin on tutkittu, että seksistä puhuminen voi tuntua parisuhteessa vaikealta, sillä seksuaalisuus on intiimiä ja kuuluu ihmiselämän salatuimpiin asioihin (Ruonala & Herkama, 2015). Pariskunnan osapuolten välinen tasa-arvo on yhdistetty parissuhdetyytyväisyyteen, suurempaan avio-onneen ja hyvinvointiin. TyypilSeksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa 19 18 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 19 11.9.2018 12.16. Parisuhdeväkivallasta puhuminen on tästä huolimatta tärkeää, sillä se on keskeisessä roolissa väkivaltaisesta suhteesta irtautumisprosessissa sekä selviytymisen mahdollistajana (Husso, 2003). Terapeuttien tulee varmistaa, että terapia sopii turvallisuuden rajoissa kyseisille asiakkaille ja väkivallan uhan herätessä turvallisuussuunnitelmien on oltava toimivia. PUHUMINEN VAIKEISTA AIHEISTA Aiempien tutkimusten mukaan ihmiset kokevat vaikeaksi omasta seksuaalisuudestaan sekä sukupuolielämästään kertomisen ulkopuolisille (Määttä, 2000). Näin ollen vallan jakautuminen pariskunnan osapuolten välillä ja sukupuolten välinen tasa-arvo ovat tärkeitä lähtökohtia pariterapialle. Seksuaalinen halukkuus yhdistyy niihin arvoihin ja pyrkimyksiin, joita henkilöllä on seksiin liittyen. Seksuaalinen halu on kuitenkin yksilöllinen ominaisuus, joka vaihtelee tilanteen, elämänvaiheen ja kumppanin mukaan. Epätasa-arvo pariskunnan osapuolten välillä on puolestaan yhteydessä haitalliseen stressiin ja parisuhdeongelmiin sekä tyytymättömyyteen suhteessa. Allianssia voidaan mitata Session Rating Scale -lomakkeella, jonka avulla asiakkaat arvioivat kokemustaan terapiaistunnosta sekä terapiasuhteesta. Haluttomuus puolestaan voi liittyä muihin seksuaalisiin ongelmiin, mutta se on yhteydessä myös seksielämän ulkopuolisiin tekijöihin, kuten sukupuoleen, parisuhteen kestoon ja onnellisuuteen sekä psyykkisiin oireisiin. PARITERAPIA JA TERAPEUTTINEN ALLIANSSI Vaikka pariterapia on saanut kritiikkiä väkivallan hoitomuotona, on sen todistettu olevan turvallinen ja tehokas hoito tarkasti valikoiduilla pariskunnilla (McCollum & Stith, 2007). Toimivuutta voidaan tutkia esimerkiksi terapeuttisen allianssin avulla, jonka on havaittu monissa tutkimuksissa ennustavan tuloksellisuutta eri terapiasuuntauksien modaliteeteista tai orientaatioista huolimatta (Duncan ym., 2003; Kuhlman, 2013). Asiakkaan ja terapeutin arvioinnit allianssista voivat vaihdella ja onkin havaittu, että asiakkaan arviointi yhteistyösuhteesta ennustaa parhaiten terapian tuloksellisuutta (Duncan ym., 2003). Seksuaalinen halu merkitsee tiedostettua kaipuuta tyydytystä tuottavaan seksuaaliseen toimintaan halun kohteena olevan henkilön kanssa (Haavio-Mannila & Kontula, 2001)
21 21 20 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 20 11.9.2018 12.17. Asiakkaan ja terapeutin arvioinnit allianssista voivat vaihdella ja onkin havaittu, että asiakkaan arviointi ennustaa parhaiten terapian tuloksellisuutta
Tämä edellyttää terapeutilta vuorovaikutusasiantuntijuutta asiakkaan ensimmäisestä tapaamisesta alkaen. Sisällönanalyysin avulla tutkimme, millaista seksuaalista väkivaltaa pariterapiaistunnoilla nousi esille. lisimmät häpeää aiheuttavat kokemukset liittyvät tilanteisiin, jotka koskettavat elämämme herkimpiä ja haavoittuvimpia alueita, kuten seksuaalisuutta (Malinen, 2005). Seksuaalisuuteen liittyvistä aiheista löytyi yhteisiä teemoja, joista muodostimme neljä erilaista luokkaa. Millaista seksuaalista väkivaltaa sukupuolistuneisuuden näkökulmasta pariskunnat tuovat esille pariterapiaistunnoilla. AINEISTO Käytimme tutkimuksessamme aineistoa, joka on kerätty Pariterapia parisuhdeväkivallan ehkäisemisen keinona -tutkimukseen (Holma, Laitila & Seikkula, 2009). Puuttumatta jättäminen on yhteydessä asiakkaan negatiiviseen kokemukseen istunnosta sekä tätä kautta yhteydessä myös terapiasuhteeseen sitä heikentäen. 2. Valitsimme tekstinäytteet Seksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa 21 21 20 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 21 11.9.2018 12.16. Tätä tukevat myös Husson (2003) tutkimustulokset, joiden mukaan väkivaltaa kokeneet naiset pitivät tärkeänä, että kuuntelijalle pystyi kertomaan kokemuksistaan kiertelemättä tai kaunistelematta; kuuntelija kuuntelee tuomitsematta ja puhuja kokee tulleensa ymmärretyksi sekä hyväksytyksi sellaisena kuin on. Käytimme diskurssianalyysia löytämiemme seksuaalisen väkivallan luokkien litteroitujen tekstinäytteiden yksityiskohtaisempaan tarkasteluun. Tutkimus toteutettiin monikeskustutkimuksena, jossa mukana oli Jyväskylän yliopiston Psykoterapian opetusja tutkimusklinikan lisäksi seitsemän muuta tutkimuskeskusta. Kaikki pariskunnat olivat merkinneet ACBI -lomakkeeseen (Davies ym., 1995), että suhteessa on ollut seksuaalista väkivaltaa. TUTKIMUKSEN TARKOITUS Tutkimuskysymyksemme olivat: 1. Väkivallan uhrit toivovat ammattiauttajan ottavan kantaa siihen, että väkivaltaa ei hyväksytä sekä puhuvan myös vaikeista aiheista, sillä muuten uhri voi kokea, että keskustelussa ei olla tärkeiden asioiden äärellä (Husso, 2003). Kokonaisuudessaan katsoimme ja kuuntelimme 30 istuntoa, joista litteroimme henkiseen ja seksuaaliseen väkivaltaan sekä sukupuolirooleihin ja sukupuoleen liittyvät keskustelut. Miten vaikeista aiheista puhutaan pariterapiassa ja miten nämä puheenaiheet vaikuttavat pariskuntien istuntotyytyväisyyteen. Ryhmittelimme aineistoamme etsimällä ja litteroimalla neljän parin pariterapiaistunnoilta kaikki kohdat, joissa keskusteltiin seksuaalisesta väkivallasta tai pariskuntien seksielämästä. Diskurssianalyysit teimme kahden ensimmäisen luokan tekstinäytteille. Tutkimustulosten mukaan istunnoilla tapahtuvaan vallankäyttöön tulisi puuttua terapeuttien toimesta (Kulta, Kyrö & Holma, 2013). MENETELMÄT Tutkimusmenetelminä käytimme aineistolähtöistä sisällönanalyysia ja diskurssianalyysia. Tutkimuksen keskeisenä tavoitteena oli selvittää, miten parisuhdeväkivaltaa kohdataan erilaisissa toimipisteissä ja miten vastuu, turvallisuus ja väkivallan teemat näkyvät keskusteluissa. Tutkimuksen aineisto on kerätty pariterapiatapaamisista, joissa hoitosuhde on alkanut yhteydenotolla koskien parisuhdeväkivaltaa tai parisuhdeväkivalta on ilmennyt vasta tapaamisissa. Sukupuolistunutta ja seksuaalista väkivaltaa kohdatessa auttajan voi olla vaikea löytää sanoja, joilla voi ilmaista tukea väkivallan uhreille (Husso, 2003). Lopullinen aineistomme koostui neljän pariskunnan pariterapiaistunnoista ja heidän arvioimistaan istuntotyytyväisyyslomakkeista. Nyqvistin (2001) tutkimuksessa nousi esille, että naisten ollessa väkivallan uhreja he kaipaavat auttajaltaan eniten sitä, että on joku, joka kuuntelee. Litteroitua tekstiä tuli noin 46 sivua. Tutkimustulosten mukaan terapeuttisen allianssin kannalta terapiassa ei ole olemassa merkityksetöntä hetkeä (Laitila, 2004). Sisällönanalyysin periaatteiden mukaisesti pelkistimme aineistomme ja valitsimme pariskunnat, jotka olivat raportoineet suhteessaan olleen seksuaalista väkivaltaa
Väkivallan vaikutukset näkyivät seksuaalisen kiinnostuksen hiipumisena, pelkona lähestyä kumppania sekä läheisyyden puuttumisena suhteesta, mikä johti seksin määrän vähenemiseen tai puuttumiseen kokonaan. N: No kyllä, koska mua ei niinku huvita huvita emmä sillee ajattele asiaa T: Joo. Asiakkaiden istuntotyytyväisyyttä tarkastelimme Session Rating Scale -mittarilla. TULOKSET Pariterapiaistunnoilla esille tulleelle seksuaaliselle väkivallalle muodostimme seuraavat luokat: (1) väkivallan vaikutus pariskuntien seksielämään, (2) seksistä ja hellyydenosoituksista pidättäytyminen vallankäyttönä, (3) kumppanin seksuaalisten ominaisuuksien arvosteleminen ja (4) seksiin painostaminen. Kahdesta viimeisestä tulosluokasta esittelemme sisällönanalyysin avulla ryhmittelemämme tekstinäytteet. Käytimme litteroinnissa seuraavia symboleja: T1, T2 terapeutti (numeroidusti, jos tekstinäytteessä puhuu kaksi terapeuttia) N nainen M mies … puhujan puheenvuoro jatkuu tekstinäytteen jälkeen tai on alkanut ennen sitä [teksti] tutkijan omia huomioita puheenvuoro jää kesken VÄKIVALLAN VAIKUTUKSET PARISKUNTIEN SEKSIELÄMÄÄN Puhetta väkivallan vaikutuksesta pariskuntien väliseen seksielämään löytyi kahdelta aineistomme neljästä parista. Mites Jukka sun näkökulmasta. N: No varmaan kerran kuukauessa T: Kerran kuukaudessa. N: Ei, ei paljoa T: Ei paljoa. Ihmiset on tässä tavattoman tuota niin erilaisia, jollekkin ei paljon tarkottaa, että sitä on kolome kertaa viikossa ja jo-jollekin tota ni ei paljon tarkottaa, et sitä on kerran kuukaudessa, et et tuota ni mitä se tarkottaa teijän ei paljon sulle Hanna. Nainen kertoo kokevansa väkivallan vaikuttaneen parisuhteessa olevaan läheisyyteen ja läheisyyden puutteen puolestaan seksin määrään suhteessa. Arviointi tapahtuu neljällä janalla, jonka toinen pää kuvaa huonoa kokemusta ja toinen pää onnistunutta kokemusta kyseisestä osa-alueesta. Kaksi ensimmäistä tulosluokkaa esittelemme laajemmin diskurssianalyysilla tutkittujen tekstinäytteiden avulla. Pariskunnan molemmat osapuolet täyttivät istuntojen jälkeen lomakkeet oman kokemuksensa mukaan. Valitut tekstinäytteet havainnollistavat erityisesti sitä, miten vaikeista asioista puhutaan ja kuinka terapeutin rooli näyttäytyy terapiaistunnolla. Tekstinäytteessä pariskunta kuvaa, kuinka seksi parisuhteessa on hiipunut vähitellen ja siihen ovat vaikuttaneet työaikojen ja lapsiperhearjen lisäksi suhteessa esiintyvä väkivalta. Onks se sun mielestä semmonen asia, joka on riittävällä tolalla. Nainen kuvaa erityisesti alistamisen liittyvän ratkaisevasti seksin vähyyteen. Diskurssianalyysilla tutkimme, miten vaikeita aiheita otetaan puheeksi ja miten keskustelu näistä aiheista etenee. N: Mmm no mua ei huvita, koska Jukan mielialat menee seT: Joo mä en kysynyt nyt näitä syitä vaan, et et et tota ni onks se sulle riittävä. Session Rating Scale (SRS) mittaa kolmea terapeuttisen allianssin osa-aluetta (terapiasuhde, päämäärä ja keskustelun aiheet, työskentelytapa ja menetelmä) sekä neljäntenä allianssin yleistä tasoa (Duncan ym., 2003). Sukupuolistunut näkökulma tuli esille toistuvina mainintoina sukupuolirooleista, erityisesti naisen roolista parisuhteessa. Miminun mielestä se kuulostaa vähältä mutta että jos se on teille tyytyväinen, mut että Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma 23 22 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 22 11.9.2018 12.16. Perheterapia 3/18 sillä perusteella, että ne kuvasivat luokkaa parhaiten. [Tekstinäyte 1] T: Onko teillä tätä nykyään seksiä. Mitä se tarkottaa. M: Mä en ees mieti enää itseasiassa mä en jaksa yrittää koko asiaa, mulle se on ihan se ja sama T: Onks se omiaan tota ni parantamaan vai huonontamaan teijän suhdetta että et sitä on näin vähän
Nainen toteaa, että hänen kiinnostukselleen nykyinen seksin määrä on riittävä. Terapeutti vahvistaa naisen kokemuksen, jonka jälkeen nainen toteaa, että seksiä olisi huomattavasti enemmän, jos suhteessa ei olisi väkivaltaa. Nainen selittää syitä sille, miksi häntä ei kiinnosta seksi, jonka terapeutti keskeyttää ja toistaa aiemman kysymyksensä palauttaen näin aiheen takaisin seksin riittävyyteen. Onks se väheneminen tapahtunu vähitellen vai jonkun tämmösen surullisen tapahtuman seurauksena yhtä äkkisesti vai. Terapeutti kysyy naiselta, kokeeko hän tämän teeman sellaisena, josta pitäisi puhua myöhemmin enemmän. Terapeutti toistaa tämän ja kysyy naiselta, onko se hänen mielestään riittävästi. N: Vähitellen jääny pois T: Vähitellen jääny N: Sit tota ni työajat ja poika on siinä ja T: Eli tässä on tämmöstä ihan tavallista lapsiperheen arkee, joka osittain on siihe vaikuttamassa N: Nii ja poika T: Työajat ja ja N: Nii T: Ja sitte on onko tää väkivalta vaikuttanut siihen. Terapeutti vastaa vahvistamalla ensin naisen kokemuksen ja tuo seuraavaksi miehen näkökulman esiin kysymällä mieheltä seksin riittävyydestä. Terapeutti ensin vahvistaa miehen kokemuksen ja siirtää sitten huomion siihen, milloin seksin väheneminen on tapahtunut. Viimeisellä rivillä nainen vastaa alistamisen tunSeksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa 23 22 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 23 11.9.2018 12.16. Terapeutti kysyy tästä tarkentavia kysymyksiä ja tuo esiin, että parisuhteissa on erilaisia käsityksiä siitä, mikä on riittävä määrä seksiä suhteessa. Terapeutin kysymyksestä, onko istunnolla keskusteltu oikeista asioista, seuraa puhetta aiemmin keskustelussa esillä olleesta aiheesta, kuinka nainen kokee miehen saavan tyydytystä hänen alistamisestaan. Tämän jälkeen terapeutti tuo keskusteluun uuden näkökulman kysymällä, onko väkivalta vaikuttanut seksin hiipumiseen. Terapeutti toistaa naisen vastauksen ja normalisoi pariskunnan kokemusta liittämällä sen tyypilliseen vaiheeseen lapsiperheen elämässä. Nainen vastaa myöntävästi ja kokee, että väkivalta on vaikuttanut läheisyyteen vähentäen sitä. Nainen kertoo seksin jääneen vähitellen pois ja kuvaa siihen vaikuttaneita tekijöitä. N: No kyyllä ja se tunnu miten se tuntuu tosi ilkeeltä semmonen et alistaa niinku Tämä kyseinen tekstinäyte erottui aineistosta sillä, että terapeutti otti aktiivisesti seksin puheeksi ja keskusteluun vaikeasta aiheesta osallistuivat sekä terapeutti että molemmat asiakkaat. Tähän nainen vastaa, että seksiä ei ole paljoa. M: Huonontaa ehkä jossain määrin, mut mää ymmärrän Hannanki pointin tossa, se on semmonen että se tarvii paljon läheisyyttä ja muuta mistä se riippuu sitte T: Joo. Mies kertoo seksin vähyyden huonontavan suhdetta jossain määrin, mutta hän tuo myös esille ymmärtävänsä naisen tarpeen läheisyyteen, joka ei tällä hetkellä täyty. Terapeutti kuitenkin ilmaisee tärkeintä olevan, että pariskunta on itse tyytyväinen seksin määrään suhteessa. Nainen vastaa myöntävästi ja kertoo kokevansa alistamisen olevan ratkaiseva tekijä liittyen seksin vähyyteen. Tämä puolestaan vaikuttaa nykyiseen seksin määrään. Nainen kertoo, että heillä on seksiä kerran kuukaudessa. Näin terapeutti kyseenalaistaa aiemman normalisointinsa ja liittää seksin vähyyden väkivaltateemaan. Terapeutti vie aihetta eteenpäin kysymällä pariskunnalta yhteisesti seksin määrän vaikutuksista heidän suhteeseensa. mitä se tuo teijän suhteeseen. Terapeutti vahvistaa naisen kokemuksen esittämällä kysymyksen, jossa hän liittää alistamisen ja seksin vähyyden toisiinsa. Samalla terapeutti tuo oman näkemyksensä esille, jonka mukaan kyseinen määrä seksiä on vähäinen. Mies vastaa, että hänelle on tällä hetkellä samantekevää, kuinka paljon seksiä on suhteessa tuoden samalla esille väsymystään epäonnistuneista yrityksistään saada läheisyyttä kumppaniltaan. Terapeutti ottaa seksin puheeksi kysymällä suoraan, onko pariskunnalla tällä hetkellä seksiä suhteessa. N: On se on se varmaan se isoin kynnys miksei tavallaa, että jos ois semmosta läheisyyttä muutenki paljon nii kyllähä se nyt varmasti tulis T: Joo N: Huomattavasti enemmän harrastettua T: Joo [Puhetta muista asioista] N: Joo ja se on yks syy siihen alistamisse alistaminen se, että et ehkä se siihen seksin vähyyteenki, se on niinku yks aika ratkaseva T: Aha et se saattas kytkeytyä siihen sitte
Tämän jälkeen terapeutti päättää keskustelun seksistä. Keskustelussa terapeutti huomioi seksin vähyyteen vaikuttavat arkiset tekijät, mutta tuo myöhemmin mukaan väkivallan vaikutukset seksiin. Nainen ja mies kuvaavat toisistaan eriäviä kokemuksiaan. Yhden pariskunnan mies koki vaimonsa seksistä pidättäytymisen vallankäytöksi, kun taas nainen koki pidättäytymisensä kuuluvan osaksi itsemääräämisoikeutta ja liittyvän toiveisiin paremmasta suhteesta. SEKSISTÄ JA HELLYYDENOSOITUKSISTA PIDÄTTÄYTYMINEN VALLANKÄYTTÖNÄ Kolme neljästä aineistomme pareista pohtivat sitä, onko seksistä ja hellyydenosoituksista pidättäytyminen vallankäyttöä. Asiakkaat eivät kieltäytyneet keskustelemasta tästä vaikeasta aiheesta ja lisäksi he uskalsivat myös pysähtyä sen äärelle, vaikka se herättikin erilaisia reaktioita. Väkivaltateema sekä sen vaikutukset pysyivät keskustelussa mukana aktiivisimmin terapeutin, mutta myös asiakkaiden toimesta. Sukupuolistunut puhe tässä luokassa liittyi pääosin kahteen näkökulmaan: Siihen, miten vaimon rooliin kuuluu jatkuva suostuminen seksuaaliseen kanssakäymiseen sekä siihen, miten naisen biologia vaikuttaa seksistä pidättäytymiseen. Mies vastaa kieltävästi, eikä nainen sano ainakaan suoraan, että seksin puutteessa olisi kyse väkivallasta. Seksistä ja hellyydenosoituksista pidättäytymiseen yleisesti vaikuttivat pariskunnan sen hetkinen elämäntilanne, keskinäinen luottamus, biologiaan liittyvät tekijät sekä toive tasavertaisemmasta suhteesta. Nainen kokee pikemminkin, että miehen seksuaaliset halut ovat tallella, mutta seksin puute johtuu pitkistä työpäivistä tai yhteisen ajan vähyydestä. T: Et Risto Risto ei lähe seksiin sun kanssa. Aineistomme pareilla seksistä pidättäytymiseen vallankäyttönä liittyi sukupuolistuneita tulkintaeroja riippuen siitä, katsottiinko asiaa naisen vai miehen näkökulmasta. Terapeutilla näyttäisi olevan näkemys siitä, että väkivalta on yhteydessä läheisyyden ja seksin vähyyteen. [Tekstinäyte 2] T: Onko se Risto kun sä sanoit että se seksuseksi ei oo kiinnostanu sen juhannuksen jälkeen [pariskunnalle tuli juhannuksena riitaa] nii onko se sun puolelta tämmöstä henkistä väkivaltaa että sä et lähe seksiin mukaan. Tekstinäytteen jälkeen terapeutti jatkaa keskustelua seksistä kysymällä, voidaanko siitä puhua tällä terapiaistuntojen kokoonpanolla. Perheterapia 3/18 tuvan pahalta. M: Ei mun mielestä T: Joo M: Mulle se on aika kynnyskysymys T: Se on sulle kynnyskysymys M: Et tää on niinku mulla toinen seksikumppani, jolla on ja sit siinä on ollu joku rämehys välissä mitä ei voi sanoa et ois ollu seksikumppani ni ni tota ni ni mun mielestä se on aika suuri kysymys kuitenki sitte et se luottaa siihe toiseen T: Joo, joo M: Ja mää en haluu semmosta akkaa, mikä luuhastelee muitten kans se on ihan periaate T: Eli se on sulle tämmönen periaattellinen M: Kyllä N: Kyllähän onhan on ollu siis ei kyllä siis juhannuksena kyllähän Ristolla on seksihaluja ollu ihan selkeesti M: O mutta ei siinä oo tapahtunu mitää T: Tarkotatko sä Anja, että sun mielestä se on henkistä väkivaltaa, et RistoN: Mikä. Seuraavassa tekstinäytteessä istunnolla keskustellaan siitä, onko miehen kiinnostuksen puute seksiä kohtaan henkisen väkivallan käyttöä. Terapeutti oli todella kiinnostunut juuri tämän pariskunnan, sekä miehen että naisen, kokemuksesta liittyen seksin määrän riittävyyteen, sillä hän esitti tarkentavia kysymyksiä sekä toisti osan kysymyksistään. N: Eei lähe mmm T: Mut onks se henkistä väkivaltaa. Tulkitsemme myös miehen seksuaalisen halukkuuden vähenemisen liittyvän loukkaantumisen tunteeseen sekä vaikeuksiin luottaa kumppaniin. M: Eilen yritin kyllä pitkästä aikaa ja itseasiassa [N nauraa] T: Mikä mitä se sinussa tapahtu, että sä halusit Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma 25 24 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 24 11.9.2018 12.16. Mies kokee olevansa yllättynyt siitä, että seksi nousee puheenaiheeksi, kun taas nainen on osannut odottaa seksielämään liittyviä kysymyksiä
Mies kertoo yllättäen, että hän oli kuitenkin halunnut seksiä edellisenä iltana, vaikka aiemmin hän oli todennut, ettei seksi kiinnosta häntä. Miehen puheenvuoro naurattaa naista. Luottamus puuttui pettämisepäilyn vuoksi, jonka mukaan nainen oli tehnyt parisuhteen sallimien rajojen puitteissa kiellettyjä asioita. Mies toteaa hänellä kuitenkin olleen seksihaluja, mutta kertoo, että siitä huolimatta itse seksiä ei ole ollut. Terapeutti nostaa seksiteeman keskusteluun kysymällä suoraan, onko seksistä pidättäytyminen miehen puolelta henkistä väkivaltaa. Mies toi esille luottamuksen puuttumisen vaikuttaneen siihen, että seksiä ei ole ollut. Tämän jälkeen terapeutti toistaa vielä kerran kysymyksensä siitä, kokeeko nainen miehen seksistä pidättäytymisen olevan henkistä väkivaltaa. Mies perustelee seksin olevan hänelle tärkeä asia ja liittää sen kumppanien keskinäiseen luottamukseen ja toteaa, että ei halua olla suhteessa sellaisen naisen kanssa, joka ei ole uskollinen. Seksuaalisten ominaisuuksien arvostelemiseksi tulkitsimme toisen seksuaalisen suuntautumisen kyseenalaistamisen sekä ulkonäön arvostelemisen, jotka liittyivät myös sukupuolistuneisuuteen. Nainen esittää tarkentavan kysymyksen ymmärtääkseen paremmin, joten terapeutti toistaa kysymyksensä. Terapeutti myötäilee miehen vastausta ja tämä toimii kehotuksena miehelle jatkaa keskustelua aiheesta. Mies vastaa kieltävästi ja terapeutti kannustaa vastauksellaan miestä jatkamaan puhettaan. KUMPPANIN SEKSUAALISTEN OMINAISUUKSIEN ARVOSTELEMINEN Kumppanin seksuaalisten ominaisuuksien arvostelemista esiintyi yhdellä neljästä aineistomme pareista. Nainen sivuutti miehen loukkaantuneisuuden aiheesta kertomalla, että hänen mielestään miehen seksihalut olivat olleet tallella. Myös tässä tekstinäytteessä terapeutilla oli aktiivinen rooli, sillä hän piti sinnikkäästi yllä näkökulmaa seksistä pidättäytymisestä henkisenä väkivaltana esittäen aiheesta toistuvia kysymyksiä. Puheenvuorossaan nainen sivuuttaa ja samalla mitätöi miehen esille tuoman näkökulman seksiin liittyvästä luottamuksesta. Mies jatkaa toteamalla seksin olevan hänelle kynnyskysymys, jonka terapeutti vahvistaa toistamalla. Nainen vastaa, että mies ei lähde seksiin mukaan hänen kanssaan. M: Emmää tiiä mää joskus mietin, et ku on ollu väsyny tai jotai nii en tiiä onks siinä jotai mut on se ollu enempi tuntuu siltä, et ei niinku vaa jaksa yrittää T: Mmm M: Et on siellä ollu muutama kerta ollu siinä, et on kokeillu mut ei N: On siis mun mielestä Riston seksihalut on ollu tallella, mut tota ni se varmaan siitä, et ku on nii mullaki nyt pitemmät työpäivät ja väsyny aina ni on sitte niinku sitte Risto alotti iltavuorossa lähestulkoon varmaan nähtykkää Terapeutin rooli erottuu hyvin tässä tekstinäytteessä, sillä hän tuo esille, kuinka pidättäytyminen voi olla vallankäyttöä ja näin ollen pitää yllä väkivaltateemaa keskustelussa. Kysymys ei saa vastausta, koska mies liittyy takaisin mukaan keskusteluun. Mies tuo ilmi, että hän ei osaa vastata kysymykseen. Nainen liittyy keskusteluun tuomalla esiin oman näkemyksensä siitä, että miehellä on ollut seksihaluja. Lopuksi nainen kertoo oman kokemuksensa, jonka mukaan miehellä on ollut halukkuutta seksiin, mutta sen harrastamiseen ovat vaikuttaneet negatiivisesti työajat, väsymys ja yhteisen ajan puute. Terapeutti palauttaa keskusteluun näkemyksen siitä, voiko miehen seksistä pidättäytyminen olla henkistä väkivaltaa kysymällä naiselta hänen kokemuksestaan. Pariskunnan mies ei kokenut pidättäytymistään vallankäyttönä ja nainen ei tuonut näkökantaansa kysymykseen. Pariskunnalla on siis erilaiset näkemykset miehen seksihaluista. Terapeutti kiinnostuu siitä muutoksesta, joka miehessä on tapahtunut silloin, kun hän halusikin seksiä siitä pidättäytymisen jälkeen. sitä sitte. Tekstinäytteen jälkeen sekä nainen että mies puhuvat samoista edellä mainituista seksin vähyyteen vaikuttavista seikoista. Mies jatkaa puheenvuoroaan kertomalla, että seksin harrastamista on yritetty pari kertaa, mutta se ei ole onnistunut. Mies nostaa väsymyksen esille uutena näkökulmana, joka vaikuttaa seksin puutteeseen niin, että hän ei jaksa edes yrittää sen harrastamista. Havaitsimme kumppanin seksuaalisten ominaisuuksien arvostelemisen olevan Seksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa 25 24 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 25 11.9.2018 12.16. Lopuksi nainen siirtää keskustelun pois vaikeasta aiheesta
Käytimme kriittisenä kohtana yleisesti käytettyä 36 pisteen yhteistulosta (Duncan ym., 2003; Kuhlman, 2013). Pääsääntöisesti istunnot koettiin hyviksi. Myös tällä istunnolla terapeutti oli aktiivinen nostaessaan seksin puheenaiheeksi. Tässä keskustelussa terapeutilla oli aktiivinen rooli, sillä hän toi seksin keskusteluun suoralla kysymyksellä. Lisäksi tutkimme istuntotyytyväisyyslomakkeet kaikilta katsomiltamme istuinnoilta, mutta niistä ei löytynyt mitään merkittävästi poikkeavaa. Toisessa tarkastelussa istunnossa keskusteltiin seksistä ja hellyydenosoituksista pidättäytymisestä vallankäyttönä. Näimme tämän seksiin painostamisena, sillä mies toi toistuvasti istunnoilla esiin sitä, että vaimon täytyisi toimia tietyllä tavalla eikä olla niin “kireä”. Näyttää siis siltä, että keskustelu seksistä ja väkivallan vaikutuksista pariskuntien seksielämään tai terapeutin aktiivinen rooli kysyjänä sekä keskustelun poissiirtäjänä ei huononna terapeuttista allianssia. Valitsimme istuntotyytyväisyyslomakkeet eli SRS -lomakkeet tarkempaan tarkasteluun vain niiltä istunnoilta, joita olimme tutkineet diskurssianalyysilla. Sukupuolistuneesta näkökulmasta tulkitsimme, että vaimon kuuluu toteuttaa rooliaan olemalla seksuaalisesti miehen käytettävissä ja tyydyttämällä hänen tarpeitaan. Mies kuvasi istunnoilla useaan eri otteeseen myös omaa kokemustaan siitä, että on tyytymätön seksin puuttumiseen. Sukupuolistuneisuuden näkökulmasta tämän tekstinäytteen perusteella miehen rooliin kuuluu päätäntävalta ja aloitteellisuus seksiin. Perheterapia 3/18 Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma sukupuolistunutta väkivaltaa sekä alistamista. Sukupuolistunut näkökulma läpäisi koko tämän luokan miesten käyttäminä naisiin kohdistuvina seksistisinä puheilmaisuina. Aiemmin samalla istunnolla mies toi esiin, että ei koe vaimonsa olevan “vaimoo tippaakaan”. Naisen haluttomuuden syyksi mies epäilee naisen muuttunutta seksuaalista suuntautumista. Tekstinäytteessä (3) mies kuvaa seksin puuttumista parisuhteestaan kertomalla, että hän ei ole saanut vaimoaan samaan huoneeseen. Vaimon nimittäminen lesboksi esiintyy miehen käyttämänä sukupuolistuneena haukkumissanana. [Tekstinäyte 4] M: …ei tää painostavaa oo ei varmaankaa Anitankaan mielestä ja me ollaan niinku pitkiä aikojaki ihan mutta tuo mun ihannevaimo ei kyllä tyydytä mua nyt yhtään VAIKEISTA AIHEISTA PUHUMISEN YHTEYS ISTUNTOTYYTYVÄISYYTEEN Tutkimme vaikeiden aiheiden yhteyttä istuntotyytyväisyyteen kahden tekstinäytteen avulla, joita olimme jo aiemmin tarkastelleet diskurssianalyysilla. Tekstinäytteessä (4) seksiin painostaminen ilmenee miehen syyllistävinä puheina vaimoaan kohtaan seksin puuttumisesta. Mittasimme istunnoilta pariskunnan molempien osapuolien istuntotyytyväisyyslomakkeiden arviot. Sekä nainen että mies olivat istuntotyytyväisyysarvioiden perusteella kokonaisvaltaisesti tyytyväisiä kaikkiin mitattuihin ulottuvuuksiin. Keskustelu vaikeasta aiheesta loppui siihen, että nainen siirsi aiheen pois seksistä. Istuntoarvioiden mukaan mies oli kokonaisvaltaisesti tyytyväinen kaikkiin 27 26 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 26 11.9.2018 12.16. Miehen mielestä hänen vaimonsa ei tällä hetkellä tyydytä häntä. Sukupuolistunut näkökulma tässä luokassa ilmeni siten, että miehet toivat enemmän esiin toivetta seksistä, joka saattoi näyttäytyä painostamisena. Ensimmäisessä tarkastellussa istunnossa keskusteltiin väkivallan vaikutuksesta pariskuntien seksielämään. Katsoimme tämän naisen seksuaalisten ominaisuuksien arvostelemiseksi, sillä miehen mielestä ainoa syy seksin puuttumiseen suhteesta on vaimon mahdollisesti muuttunut seksuaalinen suuntautuminen. Painostaminen ilmeni aiemmin suhteessa tapahtuneena seksuaalisena väkivaltana sekä syyllistävinä puheina seksin puuttumisesta. [Tekstinäyte 3] M: …mää epäilen, että ne on lesboja ja mää kysyin sitä viime sunnuntaina, koska se on toiseks suurin, että mä en saa mun vaimoo samaan huoneeseen, mutta oikeen hyvin menny muuten SEKSIIN PAINOSTAMINEN Seksiin painostamista esiintyi kahdella pareista
Vaikutukset näkyvät parisuhteessa seksin määrän vähenemisenä tai puuttumisena kokonaan, seksuaalisen kiinnostuksen hiipumisena sekä pelkona lähestyä kumppania. POHDINTA PARISUHTEESSA ESIINTYNEEN SEKSUAALISEN VÄKIVALLAN ILMENEMINEN JA VAIKUTUKSET Tuloksiemme mukaan väkivalta vaikuttaa kokonaisvaltaisesti pariskuntien seksielämään. Ylipäätään kyseisestä teemasta puhuminen saattoi olla naiselle erityisen hankalaa, sillä hän siirsi keskustelun vaikeasta aiheesta pois. Väkivallan seurauksena voi esiintyä myös masennusta, jonka on todettu vähentävän seksuaalista tyytyväisyyttä, halukkuutta ja kiihottumista sekä lisäävän seksuaalisuutta kohtaan tunnettua vastenmielisyyttä. Näiden väkivallan seurauksien on havaittu pysyvän, vaikka itse väkivalta suhteessa olisikin loppunut. Käsitys omasta sukupuolisesta viehättävyydestä on tutkitusti yhteydessä yhdyntäaktiivisuuteen (Haavio-Mannila & Kontula, 2001). Tarkoituksellinen seksistä pidättäytyminen ja toisen seksuaalisten tarpeiden laiminlyönti ovat seksuaalista väkivaltaa (Nyqvist, 2001). Tästä voi seurata seksiin painostamista pariskunnan toiselta osapuolelta, joka kokee tulleensa laiminlyödyksi. Tuloksiemme mukaan pidättäytyminen voitiin nähdä väkivaltana, jos sen koettiin tahallisesti tuottavan suhteen toiselle osapuolelle huonoa oloa. Aiemman tutkimuksen pohjalta tiedetään, että väkivallan fyysiset ja psyykkiset seuraukset vähentävät naisten seksuaalista mielihyvää ja halukkuutta (Cobia, Robinson & Edwards, 2008). Tutkimuksessamme väkivallan kuitenkin havaittiin vaikuttavan seksuaaliseen halukkuuteen, joten väkivaltateema on tärkeää huomioida myös pariterapiakeskusteluissa, kun tiedetään, että suhteessa on esiintynyt vallankäyttöä. Seksiin painostaminen ja pakottaminen voivat linkittyä toisiinsa, jolloin jo painostamisen tunnistaminen on väkivallan ehkäisyn kannalta tärkeää väkivaltatyössä. On ymmärrettävää, että satuttavan kokemuksen jälkeen sekä luottamuksen puuttuessa uhrin ei tee mieli olla intiimissä suhteessa väkivallantekijän kanssa. Väkivalta ei kuitenkaan ollut ainoa aineistomme pariskuntien seksielämään vaikuttava tekijä. Tämä vastasi myös meidän tuloksiamme, sillä suhteessa esiintynyt väkivalta vaikutti seksuaaliseen halukkuuteen, vaikka fyysistä väkivaltaa ei enää suhteessa esiintynyt. Istuntotyytyväisyysarvioiden mukaan näytti siltä, että vaikeista asioista puhuminen ei vaikuttanut miehen istuntotyytyväisyyteen, kun taas naisen kokemukseen se vaikutti. Toisen seksuaalisten ominaisuuksien tai ulkonäön arvosteleminen negatiivissävytteisesti aiheuttaa haluttomuutta, joka puolestaan voi kytkeytyä seksin vähyyteen suhteessa. Tuloksistamme nousi esiin etenkin naisten kokemuksia väkivallan uhreina. Nöyryyttävästi ja alentavasti puhuminen toisen seksuaalisuudesta sekä kumppanin seksuaalisten ominaisuuksien arvosteleminen ovat seksuaalista väkivaltaa, jolla tähdätään uhrin seksuaalisen identiteetin horjuttamiseen (Nyqvist, 2001). Terapeutin aktiivinen rooli seksistä kysyjänä ei vaikuttanut tässä tapauksessa yhteistyösuhteeseen miehen kanssa, mutta naisen kohdalla se saattoi vaikuttaa kokemukseen heikosta terapiasuhteesta sekä yleiseen tyytyväisyyteen istuntoa kohtaan. ulottuvuuksiin, kun taas naisen kokemus erosi tästä. Väkivallan seuraukset vaikuttavat seksuaalisuuteen liittyviin luottamukseen ja syyllisyyden tunteisiin, joiden käsitteleminen saattaa olla avainasemassa onnistuneen paritai seksuaaliterapian kannalta. Tämä näyttäytyi tutkimuksessamme sukupuolistuneena väkivaltana, joka kohdistui kumppanin seksuaalisen suuntautumisen kyseenalaistamiseen sekä ulkonäön arvostelemiseen. Kuitenkaan tämä painostaminen ei välttämättä ole tarkoituksellista vallankäyttöä, vaan se voi olla myös toive normaalista parisuhteeseen kuuluvasta läheisyydestä ja intiimiydestä. Tämä tuki myös meidän tuloksiamme, joissa seksuaalisen väkivallan tekoa määriteltiin henkiSeksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa 27 26 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 27 11.9.2018 12.16. Toisen arvosteleminen voidaan nähdä myös henkisenä väkivaltana ja onkin havaittu, että seksuaaliseen väkivaltaan sekoittuvat usein niin fyysinen kuin henkinenkin väkivalta (Malinen, 2005; Nyqvist, 2001; Ojuri, 2006). Tämä on havaittu myös aiemmissa tutkimuksissa, joissa seksuaalisen halun on todettu olevan muuttuva käsite sekä yksilöllinen ominaisuus, joka vaihtelee elämäntilanteen mukaan (Haavio-Mannila & Kontula, 2001)
Väkivaltaiset miehet eivät näe naisilla olevan samanlaisia oikeuksia parisuhteessa kuin itsellään ja kokevat naisen olevan omaisuuttaan (Partanen, 2005). Ei ole niinkään relevanttia, mistä väkivallan muodosta on kyse, kunhan väkivalta ylipäätään tunnistetaan ja sitä hoidetaan. Tutkimuksemme pohjalta näyttää siltä, että seksuaalisen väkivallan tekoja saatetaan selittää sillä, että mies kokee naisen olevan parisuhteessa velvollinen sukupuoliyhteyteen milloin vain. Tutkimuksemme mukaan aviomiehen rooliin nähtiin kuuluvan aloitteellisuus seksiin sekä seksielämän ylläpito suhteessa. Väkivallantekijöillä on havaittu olevan perinteisemmät sukupuolirooliodotukset, joiden rikkoutuminen voi aiheuttaa torjuntaa ja vihamielisyyttä (Juvonen, 2016; Partanen & Holma, 2002). Havaitsimme tutkimuksessamme, että sukupuolistunut puhe on osa seksuaalista väkivaltaa sekä vallankäyttöä ja se voi ylläpitää parisuhteen osapuolten välistä epätasa-arvoa. Tämä naissukupuolen alistaminen voi olla maskuliinisuuden todistelua. PUHUMINEN VAIKEISTA AIHEISTA Yleisesti asiakkaat arvioivat terapiaistunnot hyviksi ja tämä kertoo siitä, että myös vaikeita aiheita, kuten väkivallan ja seksin käsittelemistä, pidettiin tärkeänä. Tuloksemme vahvistavat perinteistä näkemystä siitä, että kun on kyse seksistä, mies nähdään ottajana ja nainen puolestaan antajana. Tätä vahvistavat myös meidän tuloksemme, joissa pettymystä väkivallantekijässä herätti se, että kuviteltu vaimon rooli ei täyttynyt. Väkivaltaa voi pahimmillaan lisätä tekijän kokemus siitä, että hänen stereotyyppiset sukupuolirooliodotuksensa eivät täyty suhteessa. SEKSUAALINEN VÄKIVALTA SUKUPUOLISTUNEISUUDEN NÄKÖKULMASTA Aiempien tutkimusten mukaan sukupuoleen liittyvä puhe on yhteydessä vallankäyttöön ja pariterapiassa tärkeä lähtökohta on vallan jakautuminen pariskunnan osapuolten välillä (Sutherland ym., 2017; Päivinen & Holma, 2018). Terapeuttien onkin tärkeää puuttua istunnoilla sukupuolistuneisuuteen niin puheina kuin käytänteinä, jotta vallankäyttö suhteessa ei jatkuisi. Tämä tukee näkemystä siitä, että maskuliinisuudessa arvostetaan edelleen valtaa, voimaa ja ulospäin suuntautuvaa aktiivisuutta (Ronkainen, 2017). Aviovaimon velvollisuuksina puolestaan toistui jatkuva suostumus seksiin. Perheterapia 3/18 Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma aaliseen väkivaltaan (Lindman, 2015). Lisäksi aviovaimon rooliin nähtiin kuuluvan miehen hoivaaminen ja huolenpito. Sukupuolistuneisuus ilmeni seksuaalista väkivaltaa tutkittaessa usein toistuvina diskursseina patriarkaalisista sukupuolirooleista koskien sekä miehiä että naisia. Istuntotyytyväisyyteen ovat voineet vaikuttaa myös muut istunnolla käsitellyt aiheet. Tämä vastaa yleistä näkemystä siitä, että sosiaalisen ja emotionaalisen tuen antaminen nähdään parisuhteessa usein naisen rooliin kuuluvaksi ja naiseudessa perinteisesti arvostetaan hoivaa ja empatiaa (Määttä, 2000; Ronkainen, 2017). Väkivallan käsittäminen luonnollisena voi johtaa sen oikeuttamiseen. Traditionaaliset sukupuoliroolit, joiden mukaan ajatellaan, että miehellä on oikeus vaimonsa kehoon ja vaimolla puolestaan on velvollisuus suostua seksiin, ovat yhteydessä seksu29 28 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 28 11.9.2018 12.16. senä väkivaltana. Seksistiset viittaukset naissukupuoleen ja sen ominaisuuksiin ovat yhteydessä sukupuolten epätasaarvon oikeuttamiseen ja ylläpitämiseen (Sutherland ym., 2017). Tutkittaessa vaikeista aiheista puhumista olemme huomioineet vain diskurssianalyysilla tarkastellut tekstinäytteet. Pettymys ja turhautuminen tulivat esille tekijän käyttäminä diskursseina ihannevaimon roolista ja syyllistävinä puheina seksistä pidättäytymisestä sekä seksiin painostamisena. Terapiassa olisi hyvä tunnistaa, millaiset käsitykset asiakkailla on sukupuolirooleista ja -odotuksista sekä millä tavalla ne mahdollisesti linkittyvät väkivaltaan. Terapeuttien osalta neutraali näkökulma sukupuolia kohtaan saattaa edesauttaa vallankäytön jatkumista, jota olisi tarkoitus terapiassa heikentää (Goldenberg & Goldenberg, 2013; Sutherland ym., 2017). Tämä näkyi esimerkiksi naisen seksuaalisten ominaisuuksien sukupuolistuneena arvostelemisena. Miesten onkin havaittu kasvavan maskuliinisuuteen liittyvien oletusten keskellä, joita saatetaan todistella väkivallalla (Jokinen, 2017). Erityisesti aviovaimon rooli sekä siihen kuuluvat aiemmin mainitut velvollisuudet korostuivat lähinnä väkivallantekijöiden puheissa
D., Sparks, J., Claud, D., Reynolds, L., Brown, J., & Johnson, L. Terapeuttien on hyvä pohtia sitä, kuinka asioiden, esimerkiksi seksin vähyyden, normalisointi voi peittää alleen henkistä väkivaltaa ja epätasa-arvoa. Naisten kokemuksia omasta väkivaltaisuudestaan parisuhteessa. Haastavista aiheista puhumiseen liittyvästä vaikeudesta huolimatta niistä on tärkeää pystyä keskustelemaan. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16(3), 252260. Jos terapeutit eivät näe seksuaalista väkivaltaa merkittävänä pariskunnan kannalta tai heillä on estyneisyyttä teemasta puhumisen suhteen, voi käydä niin, että seksuaalinen väkivalta ei tule esille istunnolla. Rohkeuteen ottaa aiheita puheeksi vaikuttaa todennäköisesti se, että pariskunnat ovat hakeutuneet pariterapiaan parisuhteessa esiintyneen väkivallan takia. S. Aiemmin on todettu väkivallan uhrien toivovan tarinalleen kuuntelijaa (Nyqvist, 2001). Tämän perusteella vaikeita aiheita ei tarvitse vältellä ja niitä voidaan ottaa puheeksi myös terapian alkuvaiheessa. Journal of Brief Therapy, 3(1), 3–12. (2003). Tämän perusteella voidaan olettaa, että uhreilla on sekä toive että tarve puhua näisSeksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa 29 28 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 29 11.9.2018 12.16. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti, 47, 187-200. (1995). Tämä näkyi siinä, että moni valituista pareista oli merkinnyt ACBI -lomakkeeseen väkivallan olleen myös seksuaalista, mutta sitä ei välttämättä käyty varsinaisena asiana läpi terapiaistunnoissa. Seksi ei ole aiheena kuitenkaan niin haastava, että siitä ei voisi puhua terapiassa. Haastavista aiheista puhumiseen liittyy monenlaisia tunteita, kuten häpeää, jotka voivat vaikuttaa asian kohtaamiseen (Husso, 2003; Malinen, 2005). Cobia, D., Robinson, K., & Edwards, L. L., Miller, S. The Generalizability of the Psychoanalytic Concept of the Working Alliance. Duncan, B. (2017) ovat todenneet, että sukupuoleen liittyvästä epätasa-arvoisuudesta ja näin ollen myös muista vaikeista aiheista voidaan puhua vasta, kun terapeuttinen allianssi on vahva. Tutkimuksemme tärkeä viesti terapeuteille on, että vaikeita aiheita voi ottaa puheeksi ilman, että yhteistyösuhde kärsii. Tutkimuksemme perustuu terapian ensimmäisiin istuntoihin, mutta vaikka terapiasuhde on ollut vasta rakentumassa, ei vaikeista aiheista puhuminen ole heikentänyt terapeuttista allianssia. (2008). (1979). Abusive and Controlling Behaviour Inventory. Sutherland ym. Vaikka puhetta seksuaalisesta väkivallasta löytyi pariterapiaistunnoista, siitä puhuttiin harvoin suoraan tai sitä käsiteltiin harvoin perusteellisesti. LÄHTEET Bordin, E. The Family Journal 16: 249. The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a ”Working” Alliance Measure. Vaikeus ja epävarmuus ovat vaikeista aiheista puhumiseen liittyviä ominaisuuksia, ei niinkään asioita, joita auttajan pitäisi säikähtää tai joista pitäisi päästä eroon (Laitila, 2004). Intimate Partner Violence and Women’s Sexual Health: Implications for Couples Therapists. Aiempien tutkimustulosten mukaan väkivallan uhrit toivovat ja hyötyvät siitä, että terapiassa puhutaan myös vaikeista asioista, sillä muuten heistä voi tuntua, että ei olla tärkeiden aiheiden äärellä (Hakala, 2008; Husso, 2003; Nyqvist, 2001). Tutkimuksessamme löytyi myös tyytymättömyyttä istuntoja kohtaan. (2010). Seksuaalisuus on niin intiimi osa elämää, että siitä puhuminen jo omalle kumppanillekin voi tuntua vaikealta (Ruonala & Herkama, 2015). Flinck, A., & Paavilainen, E. Tutkimuksessamme terapeutit eivät vältelleet vaikeita aiheita, kuten väkivaltaa ja sen vaikutuksia seksielämään, vaan tarttuivat niihin rohkeasti ja uskalsivat myös pysähtyä niiden äärelle. tä vaikeista asioista. Istuntotyytyväisyyteen ei vaikuta se, kuka tuo vaikeat aiheet mukaan keskusteluun. Aiemmin on havaittu, että istunnossa tapahtuvaan vallankäyttöön puuttumatta jättäminen on yhteydessä heikkoon istuntotyytyväisyyteen ja sitä kautta terapeuttiseen yhteistyösuhteeseen (Kulta, Kyrö & Holma, 2013). Pariterapian teemoja ohjaavat myös terapeutit. Asiakkaat itse pystyvät ottamaan ja todennäköisesti myös haluavat ottaa näitä haastavia asioita puheeksi. Aiempien tutkimusten pohjalta tiedetään, että ihmiset saattavat kokea vaikeiksi aiheiksi seksuaalisuudesta ja sukupuolielämästä puhumisen (Määttä, 2000). Syyllistäminen ja syytösten kohteena oleminen ovat voimakkaita reaktioita aikaansaavia keskustelukäytäntöjä (Päivinen ym., 2017). On mahdollista, että pariskuntien istuntotyytyväisyydet tutkimuksessamme olisivat olleet heikompia, jos vaikeista asioista ei olisi puhuttu. doi:10.1037/h0085885. doi:10.1177/1066480708317670 Davies, L., Holmes, M., Lundy, C., & Urquhart, L
Nyqvist, L. Keskusteluterapiakokemuksen rakentuminen haastattelupuheessa. Journal of Gender-Based Violence, 1(2), 221–34. Kainulainen, & P. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House. Karkulehto, K., & Rossi, L-M. Erojen tärkeydestä, yhteyksien näkemisestä. Kinnunen (toim.), Perhe ja vanhemmuus. Holma, J., Laitila, A., & Seikkula, J. Lyötyjen aika ja tila. Teoksessa M. ”Asioista pitäisikin ehkä puhua niiden oikeilla nimillä”: Naisten käsityksiä seksuaaliviestinnän haasteista parisuhteessa. Julkaisu 28.Ojuri, A. Teoksessa ensija turvakotien liitto Ry (toim.), Perheja lähisuhdeväkivalta. Helsinki: Ensija turvakotien liitto. (2000). M. Teoksessa A. 36-50). Oikeudellinen ja sosiaalinen ongelma, (s. Jyväskylän yliopisto. Tampere: Vastapaino. Pariterapia parisuhdeväkivallan ehkäisemisen keinona. Honkatukia (toim.). Ruonala, J., & Herkama, S. (2016). Holma & J. Niemi, H. Teoksessa J. (2013). Lainattu 7.2.2018, saatavilla: https:// doi.org/10.1332/239868017X15090095287019. Seksin trendit meillä ja naapureissa. Tampere: Vastapaino. Kainulainen, & P. Niemi, H. 9-26). Tampere: Vastapaino. Journal of Couple & Relationship Therapy, 6(12), 71-82. (2006). Suomalainen perhe-elämä ja sen tukeminen, (s. Lainattu 3.5.2018, saatavilla: https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/ handle/123456789/48774/Ruonala_Herkama. Tampere: Vastapaino. (2015). Väkivaltainen parisuhde, asiakkuus ja muutos: prosessinarviointi parisuhdeväkivallasta ja turvakotien selviytymistä tukevasta asiakastyöstä. Sukupuolistunut väkivalta. The Primacy of Discourse in the Study of Gender in Family Therapy. (2017). Belmont, California: Brooks/Cole. Ronkainen, S. Malinen, B. Tutkimussuunnitelma. Rönkä & U. Helsinki: Yliopistopaino. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House. Lisensiaatintutkimus. Turenki: Hansaprint Oy. Perheterapia 3/18 Goldenberg, H., & Goldenberg, I. Kuhlman, I. Husso, M. Husso & R. Oikeudellinen ja sosiaalinen ongelma, (s. (2017). (2005). (2007). Kestävä parisuhde. Parisuhdeväkivalta. Prologi – Puheviestinnän vuosikirja 2015, 8-31. Lainattu 14.3.2018, saatavilla: doi: 10.1111/famp.12294 Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma 31 30 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 30 11.9.2018 12.16. Jyväskylä studies in education psychology and social research 247. Keuruu: Otavan kirjapaino Oy. E., & Stith, S. 56, No. Helsinki: WSOY. Kainulainen & P. (2002). (2018). (2009). Sukupuoli, asenteet ja historia. (2013). 19-35). McCollum, E. (2017). (2004). Teoksessa J. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 482. Haavio-Mannila, E., & Kontula, O. Johdanto: Lukemisen etiikkaa ja politiikkaa sukupuolen ja väkivallan risteyksessä. Towards gender awareness in couple therapy and in treatment of intimate partner violence. Tallinna: Gaudeamus Oy. Miehinen osakulttuuri ja väkivallan käytön oikeuttaminen. Niemi, J., Kainulainen, H., & Honkatukia, P. Helsinki: Gaudeamus. Johdanto. Parisuhdeväkivalta ja turvakotien naistyö. Mitä väkivalta on. Päivinen, H., Holma, J., Karvonen, A., Kykyri, V.L., Tsatsishvili, V., Kaartinen, J., & Seikkula, J. Heiskala (toim.), Sukupuolikysymys, (s. Niemi, H. (2005). (2013). Helsinki: WSOY. Hämeenlinna: Karisto Oy. 11-16). Oikeudellinen ja sosiaalinen ongelma, (s. Vaihtoehto väkivallalle. Helsinki: Kirjapaja. Family therapy: An overview (8th international ed.). (2003). (2001). Lukemisen etiikkaa ja politiikkaa, (s. (2015). Teoksessa J. (2016). 188-207). Affective Arousal During Blaming in Couple Therapy: Combining Analyses of Verbal Discourse and Physiological Responses in Two Case Studies. Karkulehto & L-M. pdf?sequence=1 Sutherland, O., Lamarre, A., & Rice, C. Kulta, H., Kyrö, H., & Holma, J. Jokinen, A. Parisuhdeväkivaltaan liittyvän vallankäytön muodot pariterapiaistunnossa. Irtiottoja sukupuolen luonnollisuudesta. Centre for Gender and Violence Research, University of Bristol. M. Honkatukia (toim.), Sukupuolistunut väkivalta. (2001). Maskuliinisuus ja väkivalta. Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos. Perheterapia, 29(2), 32-44. Rossi (toim.), Sukupuoli ja väkivalta. 3, 669-685. 51-71). Partanen, T., & Holma, J. Häpeän monet kasvot. Honkatukia (toim.), Sukupuolistunut väkivalta. doi: 10.1177/1066480713505056. Wahlström (toim.), Iskuryhmä: Miesten puhetta vaihtoehto väkivallalle -ryhmissä, (s. Partanen, T. Contemporary Family Therapy, 38 (4), 373-384. Hakala, S. Tutkimus mielenterveyskeskuksen asiakkaiden käsityksistä terapiastaan. Dimensions of Expertise in Family Therapeutic Process. Family Process, Vol. Conjoint treatment of couples who have experienced intimate partner violence. Accountability in couple therapy for depression: A mixed methods study in a naturalistic setting in Finland. Väkivaltakulttuurin perintö. Teoksessa S. (2017). Määttä, K. Teoksessa J. (2017). (2008). Auttamisen käytäntöjä, (s.16-39). Lindman, S. Laitila, A. 33-53). Juvonen, T. doi:10.1007/s10591-016-9393-7 Päivinen, H., & Holma, J
Suomessa ohjelmaa toteuttavat ammattilaiset ovat kokeneet ne toimiviksi ja käyttökelpoisiksi. Jotta käytös voidaan luokitella käytöshäiriöksi, sen tulee olla poikkeavaa tavanomaisesta lapsekkaasta vallattomuudesta tai nuoruusiän kapinallisuudesta (Tautiluokitus, ICD-10). Käytösongelmat ovat 2–3 kertaa yleisimpiä pojilla kuin tytöillä (Almqvist et al., 1999; Lahey et al., 1999). 33 % (Rescorla et al., 2011). Käytöshäiriö on yksi yleisimmistä lastenpsykiatrisista häiriöistä ja lastenpsykiatriseen hoitoon lähettämisen syistä. Käytöshäiriölle on ominaista pitkäkestoinen (6 kk tai enemmän), toistuva tai alituinen asosiaalinen, aggressiivinen tai uhmakas käytös. Arviolta noin viidellä prosentilla suomalaisista lapsista on käytöshäiriö (Almqvist et al., 1999). Sosiaaliseen oppimiseen ja kognitiivisbehavioraaliseen teoriaan perustuvat ryhmämuotoiset vanhemmuusohjelmat on useissa kansainvälisissä tutkimuksissa todettu vaikuttaviksi lasten käytösongelmien ja häiriöiden hoidossa. Niillä on myös huono ennuste. Lapsilla ja nuorilla käytöshäiriöön liittyy usein myös jokin muu mielenterveyden häiriö (Ebeling et al. Käytöshäiriö on lapsuustai nuoruusiässä alkava, ikäkauteen sopimaton pitkäkestoinen ja toistuva epäsosiaalinen käyttäytymistapa, joka rikkoo muiden perusoikeuksia ja ikäkauteen kuuluvia sosiaalisia normeja. Avainsanat: käytösongelmat, käytöshäiriö, vanhemmuusryhmä, positiivinen kasvatus, näyttöön perustuva menetelmä Piia Karjalainen KM, vieraileva tutkija, THL; tohtoriopiskelija, Helsingin yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta Perheterapia 3/18 31 30 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 31 11.9.2018 12.52. Esiintyvyys vastaa hyvin kansainvälistä keskiarvoa, joka on 5,7 % (Canino et al., 2010), määrän ollessa jopa 20 % sosiaalihuollon piirissä olevilla lapsilla (Bronsard et al., 2016), kun taas lapsia, joilla on lievempiä käytösongelmia, on erään kansainvälisen tutkimuksen mukaan n. 2004) sekä aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöitä (Nordström, Hurtig & Rodriguez, 2014). Käytöshäiriön syntymekanismi on kompIhmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi Lasten käytösongelmat ovat yleisiä ja niiden hoitaminen on haasteellista
2009, Miettunen Jokela, Ferrie & Kivimäki 2009; Fergusson, Horwood & Ridder 2005). Näiden ohella päivähoito, koulu ja toveripiiri vaikuttavat käytöshäiriön syntyyn (Hinshaw & Lee, 2003). Näistä Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma on ollut käytössä Suomessa vuodesta 2007. Riskitekijöiksi on tunnistettu useat biologiset ja psykososiaaliset tekijät, kuten lapsen kielen kehityksen viive (McMahon & Frick, 2005), oppimisvaikeudet (Frick et al., 1991), älykkyys (Lynham & Henry, 2001), toiminnanohjauksen ongelmat (Moffitt & Lynam, 2001), neurologiset muutokset (mm. Tutkimustulokset osoittavat, että strukturoidut vanhemmuuden ohjelmat, jotka perustuvat sosiaalisen oppimisen teoriaan, kognitiivis-behavioraaliseen teoriaan ja kiintymyssuhdeteoriaan, ovat tehokkaita vähentämään lasten käytösongelmia ja käytöshäiriöitä (Moran, Ghate & Van der Merwe, 2004; Dretzke et al., 2005; Furlong et al. 2012; Menting, Orobio de Castro & Matthys, 2013; NICE 2014; Barth & Liggett Crel, 2014; Gardner, Montgomery & Knerr, 2016; Karjalainen, Santalahti & Sihvo, 2016; Gardner & Leijten, 2017). Perheterapia 3/18 leksinen, monien eri riskija suojaavien tekijöiden yhteisvaikutus. Lapsella, jolla on käytöshäiriö, on merkittävästi kohonnut riski fyysisiin ja psyykkisiin häiriöihin aikuisiässä, rikollisuuteen, sosiaaliseen huono-osaisuuteen, tapaturmiin ja ennenaikaiseen kuolemaan (Nordström, Hurtig & Rodriguez, 2014; Sourander et al., 2007; Jokela et al. NÄYTTÖÖN PERUSTUVA VANHEMMUUDEN TUEN OHJELMA Eniten tutkimusnäyttöä on kertynyt ryhmämuotoisista vanhemmuusohjelmista, kuten Parent Management Training Oregon Model (PMTO), Triple-P (Positive Parenting Program) ja Ihmeelliset vuodet (Incredible Years ® ). 2001). alentuneet reaktiot sosiaalista käyttäytymistä ohjaavilla aivoalueilla) (Passamonti et al., 2010), geneettinen taipumus (Gelhorn et al., 2005), vanhemman yksinhuoltajuus, vanhempien ero, suuri perhekoko, äidin ikä, sosioekonominen status (Hinshaw & Lee, 2003) ja aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöt (Kawabata, Alink & Tseng, 2011). Aikuisten kovan ja epäjohdonmukaisen kasvatustyylin, vähäisen osallistumisen lapsen elämään ja niukan emotionaalisen lämmön on myös todettu olevan yhteydessä lapsen käytöshäiriöön (Kawabata, Alink & Tseng, 2011; Patterson & Capaldi, 1991). Viimeisten 30 vuoden aikana lasten käytöshäiriöiden ehkäisyä ja hoitoa on tutkittu paljon ja siitä on julkaistu sadoittain yksittäisiä tutkimuksia sekä useita korkeatasoisia systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä. Briteissä tehdyn tutkimuksen mukaan käytöshäiriöinen 28-vuotias on tullut maksamaan yhteiskunnalle eri palveluiden käytöstä aiheutuneita kustannuksia (rikosoikeudelliset kustannukset, koulutus, terveyspalvelut, erilaiset yhteiskunnan tuet jne.) 10 kertaa enemmän kuin 28-vuotias, jolla ei ole kyseistä ongelmaa, ja 3,5 kertaa enemmän kuin henkilö, jolla on vain käyttäytymisen ongelmia (Scott et al. Erityisesti jo ennen 10 ikävuotta alkaneen käytöshäiriön ennuste on epäsuotuisa (Fergusson, Horwood & Ridder 2005). Useat vertaisarvioidut, satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset esimerkiksi USA:ssa, Englannissa, Irlannissa, Walesissa, Alankomaissa, Ruotsissa ja Portugalissa (Webster-Stratton, 1984, 1990, 1994; Reid, Webster-Stratton & Beauchaine, 2001; Azevedo et al., 2013; Bywater et al., 2010; Connolly, Sharry & Fitzpatrick, 2001; Larsson et al., 2008; Posthumus et al., 2011;) ovat osoittaneet, että Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma vähentää lapsen käytösongelmia ja lisää positiivisia vanhemmuustaitoja vanhemmilla, joiden lapsilla on käytösongelmia tai käytöshäiriö. Vastaavia tuloksia on saatu myös Norjassa, Tanskassa ja Uudessa-Seelannissa (Axberg, Hansson & Broberg, 2007; Birk-Olsen & Horsted, 2008; Bywater et al., 2011; Fergusson, Stanley & Horwood, 2009; Hutchings et al., 2004; McDaniel et al., 2011), sosiaalihuollon ja lastensuojelun kontekstissa (Kleve et al., 2010; Letarte, Normandeau & Allard, 2010; Marcynyszyn, Maher & Corwin, 2011; Hurlburt et al., 2013), huono-osaisissa perheissä (Hutchings et al., 2007; McGilloway et al., 2012; McGilloway et al., 2014), lapsilla, joilla on ADHD (Jones et al., 2007), sijaisperheissä (Bywater et al., 2010; Linares, Montalto & Oza, 2006) sekä vanhemmilla, joilla on päihdeongelmia (Stenger et al., 2011). Mikäli lapsen käytösongelmat pääsevät pahenemaan ja kehittymään käytöshäiriöiksi, on niiden hoitaminen paitsi haasteellista myös erittäin kallista. Suomessa on juuPiia Karjalainen 33 32 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 32 11.9.2018 12.16
Keskeisiä tavoitteita kehitystyössä olikin löytää keinoja vähentää niitä vanhempien toimintatapoja, jotka lisäävät lapsen käytösongelmia, sekä parantaa vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutusta. Banduran sosiaalisen oppimisen teorian mukaan lapsi oppii erilaisia käyttäytymismalleja havainnoimalla vanhempien käyttäytymistä ja sen seurauksia. Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi ri käynnissä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus vanhemmuusryhmäohjelman vaikuttavuudesta ja sen sopivuudesta suomalaiseen lastensuojelukontekstiin. Tutkimuksissa on havaittu, että vanhemman toimintatavat, jotka liittyvät käytöshäiriön kehittymiseen, ovat yleisimmin sallivia, epäjohdonmukaisia ja rankaisukeskeisiä. Tämän vuoksi onkin tärkeää opettaa vanhemmille myönteisiä vuorovaikutuksen keinoja sekä sellaisia kasvatuskäytäntöjä, jotka eivät perustu pakottamiseen ja kovaan tai fyysiseen rankaisutapaan. Vanhemmat olivat herkästi ärtyviä ja heidän kasvatustapansa on pakottavaa, ja he seuraavat vain vähän lapsen tekemisiä ja menemisiä. MENETELMÄN TAUSTAA Ihmeelliset vuodet -ohjelman kehitysja tutkimustyö alkoi Washingtonin yliopiston vanhemmuusklinikalla 1980-luvulla. Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelmasta on tehty joitakin seurantatutkimuksia, joissa on havaittu myös pitkäaikaisia positiivisia vaikutuksia (Karjalainen, Santalahti & Sihvo, 2016). Synteesinä omasta ja muiden tutkimuksesta sekä käytännön työskentelystä vanhempien ja opettajien kanssa, hän on työryhmänsä kanssa pyrkinyt määrittelemään kaikkein tehokkaimmat kasvatusmenetelmät (WebsterStratton, 2010). Ohjelman tavoitteena on edistää ammattilaisen taitoja käyttää positiivisia ja ennakoivia ryhmänhallintastrategioita ja kurinpitomenetelmiä, sekä lisätä tietoisuutta siitä, kuinka opettaa lapsille sosiaalisia taitoja sekä ongelmanratkaisuja vihanhallintataitoja. Ohjelmasta on tehty myös kustannusvaikuttavuustutkimuksia, joiden mukaan alkuinvestoinnin jälkeen (manuaalihankinta, ohjaajakoulutus) ohjelman kustannukset ovat erittäin kohtuulliset verrattuna siihen, mitä lapsen käytösongelman hoito tulisi myöhemmin yhteiskunnalle maksamaan (Pidano & Allen, 2015). Vanhempi reagoi negatiivisesti lapsen huonoon käytökseen, joka vahvistaa lapsen negatiivista käytöstä, joka vuorostaan saa aikaan vielä vahvemman negatiivisen reaktion vanhemmassa. Tässä noidankehässä vanhemman negatiiviset reaktiot mallintavat ja vahvistavat lapsen poikkeavaa käytöstä. Näitä ohjelmia on tutkittu vähemmän, mutta opettajien ryhmänhallintamenetelmän on todettu lisäävän ryhmän positiivista ilmapiiriä, vähentävän käytöksen ongelmia ja lisäävän lasten ystävyystaitoja (Webster-Stratton, Reid & Hammond, 2004; Raver et al., 2008; McGilloway et al., 2010; Hutchings et al., 2013; Reinke, Herman & Dong, 2016; Herman & Reinke, 2017; Ford et al., 2018). Yksi keskeisimmistä teorioista on Pattersonin teoria vanhemman ja lapsen välisestä pakottavasta vuorovaikutuksesta (Patterson’s coercion theory), jonka mukaan vanhemman toiminta on vastavuoroisen vahvistamisen prosessi, jossa vanhempi tahattomasti vahvistaa lapsen vaikeaa käytöstä ja täten ylläpitää sitä (Patterson et al., 1982). Lapsille suunnatun terapeuttisen ohjelman on raportoitu vähentävän lasten käytösongelmia, parantavan keskittymiskykyä ja lisäävän tunneilmaisua, sosiaalisia taitoja ja ongelmanratkaisutaitoja (Webster-Stratton, Reid & Hammond 2001, 2004; Barrera et al., 2002; ; Joseph, Webster-Stratton & Reid, 2006; Hutcings et al., 2007; Bywater et al., 2011). Ihmeelliset vuodet -ohjelma sisältää myös koulutusosiot lapsille (Dina Dinosaur) ja ryhmänhallintaohjelman (Incredible Years Teacher Classroom Management Training) varhaiskasvattajille ja opettajille. Myös vanhemman kogntitiiviset prosessit, eli uskomukset ja odotukset 33 32 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 33 11.9.2018 12.16. Klinikan johtaja, professori Carolyn Webster-Strattonin tutkimustyön päällimmäinen tarkoitus oli suunnitella tehokkaita hoito-ohjelmia avuksi perheille, joiden lapset olivat erittäin vaikeasti hallittavia. Ohjelman siirrettävyyttä toisiin kulttuureihin on myös arvioitu ja todettu, että näyttöön perustuvat vanhemmuusohjelmat ovat hyvin siirrettävissä muihin kulttuureihin ja palvelurakenteisiin (Gardner, Montgomery & Knerr, 2015). Banduran (1986) tutkimukset ovat osoittaneet kuinka vahva mallintamisen vaikutus lapsen käytöksen muovautumiselle on
35 35 34 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 34 11.9.2018 12.17. Tutkimuksissa on havaittu, että vanhemman toimintatavat, jotka liittyvät käytöshäiriön kehittymiseen, ovat yleisimmin sallivia, epäjohdonmukaisia ja rankaisukeskeisiä
Kiintymyssuhdeteorian mukaan lämmin, positiivinen side vanhemman ja lapsen välillä johtaa positiivisempaan kommunikointiin ja kasvatuskäytäntöjen käyttöön ja luo lapselle turvallisen ihmissuhteen, johon hän voi kiinnittyä myös vaikeissa tilanteissa (Bowlby, 1979). Piaget’n mukaan ajattelun kehittyminen tarkoittaa ajattelun ja käyttäytymisen muuttumista sosiaalisessa vuorovaikutuksessa saadun tiedon mukaan. Näitä johdonmukaisesti muokkaamalla voidaan opettaa uudenlaista käyttäytymistä (Ellis, 1957) Työskentely perustuu myös kognitiivis-behavioraaliseen teoriaan pohjautuviin työtapoihin, joissa korostetaan toimintaja ajattelutapojen identifioimista, tavoitteiden asettamista yhdessä potilaan kanssa, uusien toimintaja ajattelutapojen harjoittelemista, yrittämisestä ja onnistumisista palkitsemista sekä toimivien kognitiivisten ja behavioraalisten toimintatapojen valitsemista ja käyttöönottoa perustuen potilaan spesifisiin tarpeisiin ja tavoitteisiin (Reinecke, Dattilio & Freeman, 2003). Piaget’n geneettisen epistemologian mukaan lapsen sosiaalinen, henkinen ja fyysinen kehitys etenevät käsi kädessä, eikä lapsi voi käsittää kehitystasoonsa nähden liian monimutkaisia asioita (Piaget, 1970). Ohjelmassa korostetaan myös Piaget’n ajatuksia lapsen ajatteluja oppimismetodeista sekä kehityksellisistä vaiheista (Piaget, 1970). Tämän takia ohjelmassa painotetaan lapsen ja vanhemman välisen myönteisen vuorovaikutuksen ja tunnesiteen tukemista lapsen ja vanhemman välillä. (Kuva 1) Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi 35 35 34 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 35 11.9.2018 12.16. Erityisesti mallintamisen vaikutusten ymmärtäminen ja sen opettaminen vanhemmille onkin yksi Ihmeelliset vuodet -ohjelman keskeisimpiä periaatteita. Tämän vuoksi ohjelmassa korostetaan lapsen kehitystason huomioon ottamista kaikessa vuorovaikutuksessa lapsen kanssa. Rationaalis-emotionaalisen käyttäytymisterapian ABC mallissa tutkitaan toiminnan seurauksia: millaiset edeltävät tilanteet tai ulkoiset ja sisäiset ärsykkeet sekä millaiset vahvistavat tai sammuttavat seuraukset liittyvät käyttäytymiseen. Potilaalle annetaan kotitehtäviä, jotka tähtäävät kognitiivisten ja behavioraalisten taitojen harjoitteluun sessioiden välillä ja kiinnitetään huomiota tekijöihin jotka vaikuttavat siihen että kotitehtävät viedään loppuun onnistuneesti (Reinecke, Dattilio & Freeman, 2003). MENETELMÄN KUVAUS Ohjelmaperheessä on koulutusosiot vanhemmille (9 eri ohjelmaa, joista 5 on lisäosia), kasvatusalan ammattilaisille (4 ohjelmaa) sekä lapsille (2 ohjelmaa). Oppiminen tarkoittaa ajattelun ja käyttäytymisen muuttumista pääosin kokemusten ja omaksumisen ansiosta. sekä tulkinnat omasta pystyvyydestään (self-efficacy) ja lapsen käyttäytymisestä vaikuttavat siihen, millainen vuorovaikutus lapsen kanssa on. Ohjelmassa opitaan myös kognitiiviseen teoriaan perustuvia strategioita, joiden avulla pyritään muuttamaan vihaista, negatiivista ja masentavaa sisäistä puhetta ja kasvattaa sitä kautta vanhemman itsetuntoa ja luottamusta omiin kykyihinsä. Skinnerin välineellisen ehdollistumisen teorian mukaan ihmisen toivottua käyttäytymismuotoja tulisi palkita, ja jotta toivottu käyttäytyminen vahvistuisi, tulisi palautteen käyttäytymisestä seurata välittömästi (Skinner, 1971). Behavioristiset menetelmät pyrkivät vaikuttamaan suoraan käyttäytymisen tasolla. Kiintymyssuhteen turvallisuuden määrittelee se, kuinka luotettavasti ja ennustettavasti etenkin äiti reagoi lapsen läheisyyden tarpeeseen (Bowlby, 1979). Voidaan myös ajatella, että ihmisen kyky pystyä muuttamaan jotakin tekemisensä tapaa vaikuttaa hänen tunteisiinsa ja ennen pitkää myös sisäisiin malleihinsa. Tätä varten vanhemmat ja ammattikasvattajat tarvitsevat kuitenkin strukturoitua ohjausta ja koulutusta. Työtapoihin kuuluvat myös seurantaja tehosteistunnot, sekä intervention tehon ja oman toiminnan arviointi (Reinecke, Dattilio & Freeman, 2003). Lapsen on tällöin helpompi säädellä tunteitaan ja ratkaista konflikteja soveliaalla tavalla. Koska on todettu, että lapsen käytöksen muutos tapahtuu tehokkaimmin lapsen omassa lähiympäristössä toteutettuna, olisi tärkeää, että kaikki lapsen lähiympäristössä toimivat aikuiset toimisivat yhdensuuntaisesti tukeakseen lapsen käyttäytymisen muutosta
Perheterapia 3/18 Kuva 1. Ihmeelliset vuodet -ohjelmaosiot Piia Karjalainen 37 36 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 36 11.9.2018 12.16
Tavoitteena on myös erilaisten ratkaisuvaihtoehtojen tuottaminen yhdessä ja niistä keskusteleminen sekä itselle ja lapselleen sopivimpien keinojen löytäminen. Se tarkoittaa myös, että vanhemmat arvioivat jokaista ryhmäkertaa, ja ryhmän ohjaaja muokkaa interventiota arvioiden mukaan. Ohjaajan tehtävä on luoda hyväksyvä, avoin ilmapiiri sekä turvallinen ympäristö, jossa ryhmäläiset voivat kertoa ajatuksistaan ja ongelmistaan ja kokeilla uusia lähestymistapoja. Hänen lähestymistapansa on enemmänkin empaattinen kuin analyyttinen. Ohjaaja ei toimi asiantuntijaroolista käsin vaan on osa aktiivista, itsereflektoivaa, vastavuoroista prosessia, jossa hyödynnetään yhtä lailla sekä ohjaajan että ryhmäläisen (opettaja tai vanhempi) tietoa, vahvuuksia ja näkemyksiä. Ryhmän ohjaamisen prosessi perustuu yhteistoiminnallisuuteen ryhmäläisten kanssa. Ryhmiä ohjaa kaksi kyseiseen Ihmeelliset vuodet -ohjelmaan koulutettua ryhmänohjaajaa. Tämän työtavan pääasiallisena tavoitteena on voimaannuttaa vanhempia niin että he kokevat olevansa itsevarmoja omista kasvatustaidoistaan ja kyvyistään toimia uusissa tilanteissa, joissa ohjaaja ei ole heitä tukemassa. KESKEISET TYÖTAVAT Ihmeelliset vuodet -ohjelmissa käytettävät työtavat ovat osallistavia ja eri oppimistyylit huomioon ottavia. Esimerkkien on tarkoitus saada aikaan keskustelua toimivista keinoista. Nämä harjoitukset auttavat vanhempia ennakoimaan tilanteita paremmin sekä harjoittelemaan erilaisia mahdollisia vaihtoehtoja sille, miten tilanne jatkuu ja mitä siitä voi seurata, samoin kuin minkälaisia ajatuksia ja tunteita tilanne saattaa aiheutIhmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi 37 36 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 37 11.9.2018 12.16. Ryhmässä käytettävät keskeiset työtavat ovat: videoesimerkit, ryhmäkeskustelut, taitojen harjoittelu, pienryhmätyöskentely, aivoriihet ja pariporinat sekä viikoittaisten tavoitteiden asettaminen, itsearviointi sekä viikoittaiset kotitehtävät. Kaikki ohjelmat toteutetaan ryhmämuotoisina. Kaikilla ohjelmilla on kaksi yhteistä lyhyen aikavälin tavoitetta ja muutama pitkän aikavälin tavoite. Vanhemmuusryhmässä vanhempi nähdään oman lapsensa, perheensä ja kulttuurinsa sekä yhteisönsä asiantuntijana ja tavoitteidensa asettajana, ja ohjaaja lapsen kehityksen, yleisen perhedynamiikan sekä kognitiivisten ja behavioraalisten periaatteiden asiantuntijana. Ohjaaja on myös huolellinen kuuntelija. Yhteistoiminnallisuus tarkoittaa myös esimerkiksi sitä, että vanhemmat asettavat itse itselleen ja lapselleen tavoitteet, ja ottavat vastuun tavoitteiden saavuttamisesta ja opittujen asioiden harjoittelemisesta kotona. Lyhyellä aikavälillä vanhemmille ja ammattikasvattajille pyritään tarjoamaan kustannustehokkaita välineitä, joilla voidaan ennaltaehkäistä lapsen käytösongelmia ja joita voidaan käyttää vahvistamaan sosiaalisia ja emotionaalisia taitoja sekä akateemista kompetenssia. Kaikissa näissä ohjelmissa korostetaan ikätasoisia ja lapsen kehitystasolle sopivia vanhemmuuden käytänteitä, joiden tiedetään vähentävän käytösongelmia sekä vahvistavan lapsen sosiaalista kykyä ja tunteiden säätelyä. Mukana on sekä toimivia että vähemmän toimivia keinoja. Pitkän aikavälin tavoitteena on väkivallan, päihteiden käytön ja rikollisuuden vähentäminen sekä ylisukupolvisen lasten kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin vähentäminen. Hän käyttää avoimia kysymyksiä, rohkaisee keskusteluun ja kunnioittaa erilaisia näkökulmia. Toinen lyhyen aikavälin tavoite on tarjota vanhemmille ja ammattikasvattajille kattava interventio, joka on suunnattu vähentämään ja hoitamaan lasten käytösongelmia ja -häiriöitä. Yhteistoiminnallista työtapaa käyttävä ohjaaja työskentelee vanhempien ja opettajien kanssa aktiivisesti kysymällä heiltä ideoita ja pyytämällä heitä kertomaan tunteistaan, ymmärtäen kulttuurisen kontekstinsa, ja sitouttaa heidät terapeuttiseen prosessiin pyytämällä heitä jakamaan kokemuksiaan, keskustelemalla heidän ideoistaan ja ottamalla heidät mukaan etsimään ratkaisuja ongelmiin. Esimerkkien katsomisen jälkeen harjoitellaan toimiviksi todettuja keinoja pienryhmissä roolileikkien ja harjoitteiden avulla. Banduran (1986) sosiaalisen oppimisen teorian mukaan vanhemmat voivat parantaa vanhemmuustaitojaan katsomalla videolta esimerkkejä erilaisista arjen kasvatustilanteista ja keinoista, joita muut vanhemmat käyttävät vahvistaakseen sosiaalisesti hyväksyttävää käytöstä ja vähentääkseen epäsopivaa käytöstä. Videomallintaminen on yksi keskeisimpiä ohjelman työtapoja
Kotitehtävien tarkoituksena on vahvistaa opittua ja tuoda se osaksi perheen omaa arkea. Vanhemmat oppivat myös kehittämään lapsen kouluvalmiuksia ja heitä kannustetaan tekemään yhteistyötä varhaiskasvattajien kanssa vahvistaakseen yhdessä lapsen tunteidensäätelyja sosiaalisia taitoja. Joka viikko vanhemmat täyttävät itsearviointilomakkeen, jossa he arvioivat omaa suoriutumistaan suhteessa näihin itse asettamiinsa tavoitteisiin. Muistiinpanot jaetaan ryhmäläisille. Tavoitteiden läpikäynti puhelimitse auttaa ohjaajaa myös tukemaan paremmin vanhemman kotiharjoittelua. Jotta voidaan sitouttaa paremmin kaikki vanhemmat työskentelyyn, ryhmässä työskennellään paljon pienryhmissä ja pareittain. Vanhemmille nimetään pari, jolle soitetaan kerran viikossa. Kotitehtävät sisältävät opittujen asioiden harjoittelua kotona sekä Ihmeelliset vuodet -kirjan lukemista. Ohjelman keskeiset sisällöt ovat: lapsijohtoinen leikki positiivisen vuorovaikutuksen vahvistamiseksi, kuvaileva kommentointi lapsen kielellisten taitojen lisäämiseksi, sosiaalinen ja emotionaalinen valmennus, positiivinen huomio, kehuminen ja kannustaminen; toimiminen eroja jälleennäkemistilanteissa, ikätasolle sopivien rajojen asettaminen, harhautus sekä huomion muualle suuntaaminen, uudelleenohjaus ja miten käyttää huomiotta jättämistä niin, että se tukee lapsen kehitystä. Ohjelman keskeiset sisällöt ovat: lapsijohtoinen leikki positiivisen vuorovaikutuksen vahvistamiseksi, akateemisten taitojen ja sinnikkyyden Piia Karjalainen 39 38 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 38 11.9.2018 12.16. Ohjaajat saavat tästä välitöntä palautetta ja pystyvät muokkaamaan seuraavan kerran ryhmäkertaa saatujen palautteiden mukaisesti (Webster-Stratton, 2011). Vanhemmat voivat osallistua ryhmään yhdessä tai erikseen, tai vain toinen vanhemmista voi olla ryhmässä. VANHEMMUUSRYHMÄOHJELMIEN SISÄLLÖT Vanhemmuusryhmäohjelmia on neljä eri versiota eri-ikäisten lasten vanhemmille vauvaiästä alakouluikäisiin. Tämä auttaa vanhempaa muuttamaan pysyvästi toimintatapojaan. Ryhmään voidaan ottaa 10-12 vanhempaa. Perheterapia 3/18 taa. Mallintamista käytetään ryhmässä hyödyksi myös niin, että ryhmän ohjaaja mallintaa vanhemmille itse myönteisiä käyttäytymismalleja. Ohjaaja käy läpi joka kerran jälkeen vanhempien itsearvioinnin ja antaa siitä kirjallista positiivista palautetta vanhemmalle. Alle kouluikäisten ohjelman avulla vahvistetaan lapsen ja vanhemman välistä vuorovaikutusta ja kiintymystä, vähennetään kovaa kasvatustapaa ja vahvistetaan vanhempien kykyä edistää lapsen sosiaalista, emotionaalista ja kielellistä kehitystä. Vanhemmat täyttävät lyhyen arvioinnin jokaisen ryhmäkerran jälkeen. He arvioivat ryhmäkerran hyödyllisyyttä ja opetustapoja sekä sisältöä. Ryhmään ovat tervetulleet myös muut lapsen kanssa läheisesti toimivat, esimerkiksi samassa taloudessa asuvat aikuiset, kuten isovanhemmat. Vanhemmat sitoutetaan työskentelyyn kotona niin, että he miettivät itse, mitä ja miten haluavat ensisijaisesti harjoitella, sekä kuinka usein. Vanhemman halutaan olevan aktiivinen muutoksen tekijä. Tukeakseen vanhemman harjoittelemista kotona ohjaaja soittaa vanhemmille jokaisen ryhmäkerran jälkeen. Suomessa on tällä hetkellä käytössä ohjelma taaperoiden (Toddler Program, 1–3 v., 12–13 ryhmäkertaa), alle kouluikäisten (Preschool Basic Program, 3–6 v., 16–18 ryhmäkertaa) sekä alakouluikäisten (7–12 v., 12–16 ryhmäkertaa) vanhemmille. Rooliharjoitukset ovat selkeästi ohjeistettuja ja ohjaajat auttavat vanhempia onnistumaan niissä. Työskentelyn jälkeen parit tai pienryhmät jakavat ajatuksensa toisten kanssa. Vanhempia kannustetaan myös luomaan tukiverkostoja ryhmän ulkopuolella. Tätä paria vaihdetaan ryhmän kuluessa muutamia kertoja. Pienryhmissä voidaan miettiä muun muassa esteitä ja hyötyjä kulloinkin opetettavan asian toteuttamiseksi kotona, lauseita, joilla voi kehua lastaan tai vaikka tarrataulukkoa. Ohjaajat kirjoittavat näistä oleellisimmat asiat muistiin. Taapero-ohjelmassa vanhemmat keskittyvät auttamaan lastaan saavuttamaan menestyksellisesti kolme kehityksellistä virstanpylvästä – turvallisen kiintymyksen vanhempiinsa, ilmaisemaan itsensä kielellisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävällä tavalla sekä aloittaa kehittymisen omana itsenään olemisessa. Jokaisessa ohjelmassa vanhemmat ja kaksi koulutettua ryhmänohjaajaa tapaavat viikoittain noin kaksi tuntia kerrallaan
Koulutuksen tarkoituksena on edistää ammattilaisen taitoja käyttää positiivisia ja ennakoivia ryhmänhallintastrategioita ja kurinpitomenetelmiä. Pyramidin alaosa kuvaa positiivisen käytöksen vahvistamisen keinoja ja yläosa negatiivisen käytöksen sammuttamisen ja rajaamisen keinoja. Koulutuksessa käsitellään positiivisen vuorovaikutuksen luomisen strategioita, kehumisen, kannustamisen ja palkkioiden käyttämistä lasten käytöksen muutoksen työkaluina, sekä sosiaalisten, emotionaalisten ja ongelmanratkaisusekä tunteiden säätelyn taitojen opettamista lapsille. Erityisesti pitäisi kiinnittää huomiota pyramidin alimpaan osaan – positiivisen, luottamuksellisen vuorovaikutussuhteen luomiseen lapseen, joka siis tapahtuu pääasiassa ikätasoisen leikin tai yhdessä tekemisen, empatian osoittamisen, lapsen huomioimisen ja hänen elämäänsä osallistumisen, ongelmanratkaisun, lapsen kuuntelemisen ja hänen kanssaan keskustelemisen kautta. Aihealueita ovat: sopiva ryhmäkäyttäytyminen, ystävyystaidot, vihanhallintaja ongelmanratkaisutaidot, koulun ja päiväkodin säännöt sekä koulussa olemisen ja opiskelun taidot. Ohjelma voidaan toteuttaa itsenäisenä osiona, mutta suositeltavaa on, että samaan aikaan järjestettäisiin kahden tunnin viikoittainen vanhemmuusryhmä PienryhmäDinoon osallistuvien lasten vanhemmille. VANHEMMUUSPYRAMIDI Vanhemmuusryhmäohjelman sisältö on kuvattu pyramidin muodossa. Pienryhmää voivat ohjata esimerkiksi psykologit, kuraattorit ja erityisopettajat ohjaajakoulutuksen jälkeen. (Kuva 2) MUUT SUOMESSA KÄYTETYT OHJELMAT Ihmeelliset vuodet -ryhmänhallintamenetelmä (Teacher Classroom Management Program) on kuuden päivän työpaja, joka on suunnattu varhaiskasvattajille, opettajille ja muille lasten kanssa työskenteleville ammattilaisille. Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi 39 38 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 39 11.9.2018 12.16. Pyramidin vasemmalla puolella on kuvattu kunkin strategian hyödyt lapselle. Näin vanhemmat voivat tukea lasten oppimia asioita myös kotona. Kouluikäisten ohjelmassa keskitytään vahvistamaan lapsen ja vanhemman vuorovaikutusta ja kiintymyssuhdetta, vähentämään kovien rangaistusten käyttöä sekä vahvistamaan vanhempien kykyä edistää lapsen sosiaalista, emotionaalista ja oppimistaitojen kehitystä. Ohjelman keskeiset sisällöt ovat: koulunkäyntitaitojen, sinnikkyys-, tunneja sosiaalisten taitojen valmennus, tehokas kehuminen ja kannustaminen, kannustinten käyttö lapsen motivoinnissa, kodin säännöt, vastuut ja rutiinit, lapsen menemisten seuraaminen, selkeä ja kunnioittava rajojen asettaminen, huonon käytöksen huomiotta jättäminen niin, että se tukee lapsen kehitystä, aikalisän käyttö tuhoisaan ja erittäin uhmakkaaseen käytökseen, seuraamusten käyttäminen, lukutaidon vahvistaminen, lapsen lannistumisen käsitteleminen, hyvien opiskelutapojen ja –rutiinien edistäminen sekä vanhempien ja opettajien yhteistyön vahvistaminen. Ohjelma toteutetaan ryhmämuotoisena (6 lasta/ryhmä), kaksi tuntia viikossa 18–20 viikon ajan. Näitä strategioita pitäisi käyttää eniten. valmentaminen kouluvalmiuksien vahvistamiseksi, sosiaalinen ja emotionaalinen valmennus, positiivisen huomion, kehujen ja palkkioiden käyttö yhteistyökykyisen toiminnan lisäämiseksi, sääntöjen ja ennakoitavien rutiinien vakiinnuttaminen, tehokas rajojen asettaminen, positiivinen kuri ja huonon käytöksen hallitseminen, lapsen auttaminen rauhoittumisen ja itsesäätelyn oppimisessa sekä aikalisän (rauhoittumispaikan) ja ongelmanratkaisun opettaminen lapselle. Mitä ylemmäs pyramidissa mennään, sitä vähemmän kyseisiä strategioita on tarkoitus käyttää, ja usein käykin niin, että kun pyramidin alaosan strategioita on käytetty paljon, on kurinpito helpompaa ja sille on myös vähemmän tarvetta. Tämän lisäksi koulutuksessa keskitytään keinoihin, joiden avulla voidaan tuloksellisesti tehdä yhteistyötä vanhempien kanssa ja tukea heidän osallistumistaan koulutyöhön ja edistää johdonmukaista ja kiinteää kodin ja päiväkodin tai koulun yhteistyötä. PienryhmäDino on terapeuttinen ohjelma lapsille, joilla on käyttäytymisen ongelmia, ADHD tai sisäänpäin suuntautuneita oireita. Työskentelytavat ovat samanlaiset kuin vanhemmuusryhmäohjelmassakin
KOKEMUKSIA SUOMESTA THL:ssä vuonna 2014 tehdyn selvityksen mukaan vanhemmuusryhmäohjelmaan oli siihen mennessä koulutettu 239 ohjaajaa, ryhmiä oli pidetty 130 ja se oli silloin käytössä 17 kunnassa (Karjalainen & Santalahti 2016). He olivat kokeneet ryhmänohjaajakoulutuksen vahvistaneen kykyä tukea vanhemmuutta aikaisempaa laaja-alaisemmin, empaattisemmin ja luovemmin (Karjalainen & Santalahti 2016). Hanke toteutetaan vuosien 2017–2018 aikana 14 maakunnassa. Koulutuksessa olleet varhaiskasvattajat arvioivat yhden ryhmänsä 3–6-vuotiaan lapsen (101 lasta, jotka olivat yliaktiivisia ja/tai joilla oli käytösongelma) käytöstä ennen ja jälkeen koulutuksen SDQ-lomakkeella (Strengths and Difficulties Questionnaire). Kokemukset koulutuksesta ovat olleet hyviä. Ohjaajien kokemukset ohjelmasta olivat myönteisiä ja valtaosa työntekijöistä arvioi vanhemmuusryhmän edistäneen paljon tai melko paljon lapsen ongelmakäyttäytymisen vähentämistä sekä vanhemman arjessa selviytymisen, elämänhallinnan ja mielialan parantumista (Karjalainen & Santalahti 2016). Ihmeelliset vuodet ry on järjestänyt useita ammattikasvattajien työpajoja sekä opetusettä varhaiskasvatuksen henkilöstölle, aikaisemmin muun muassa Opetushallituksen rahoittamana. Työtapa oli muuttunut myös käytännönläheisemmäksi ja enemmän konkreettisia, yhdessä asiakkaan kanssa mietittyjä toimintamalleja antavaksi (Karjalainen & Santalahti, 2016). kasvuntuki.fi), alueellisesta vaikuttamistyöstä, koulutuksista sekä toteutuksen tuesta ja seurannasta. Ihmeelliset vuodet ry on sittemmin jatkanut ohjelman levittämistyötä. Työkalupakki muodostuu tietolähteestä (www. Kasvattajat kokivat saaneensa konkreettisia, toimivia keinoja ohjata lapsia, joilla on käytöspulmia, mutta myös muita ryhmän lapsia sosiaalisesti toivottuun käytökseen ja ryhmähengen vahvistamiseen. (Varhain vahvaksi -hankkeen loppuraportti, Ihmeelliset vuodet ry, 2015) Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi 41 40 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 41 11.9.2018 12.16. Tutkittujen lasten tunneoireissa, käytösoireissa, yliaktiivisuudessa sekä prososiaalisessa käytöksessä oli tilastollisesti merkitsevät erot ennen ja jälkeen koulutuksen. Kasvun tuki on perheiden, nuorten ja lasten tukemiseen tarkoitettu, neljästä osasta koostuva työkalupakki, jonka menetelmiä levitetään osana sosiaalija terveysministeriön koordinoimaa lapsija perhepalveluiden muutosohjelmaa (LAPE). Ohjelman katsottiin soveltuvan Suomeen hyvin ja suurin osa kyselyyn vastanneista oli sitä mieltä, että ohjaajakoulutus oli muuttanut omaa tapaa tehdä töitä muussakin kuin ryhmäkontekstissa (Karjalainen & Santalahti 2016). Vuonna 2010 he toivat, myös RAY:n rahoituksella Suomeen ammattikasvattajien ryhmänhallintamenetelmän. Yhdistys käänsi ensin materiaaleja ja järjesti ryhmänohjaajakoulutuksia. He jatkoivat ohjelman levittämistyötä vuoteen 2015. MENETELMÄ SUOMESSA Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelman toi Suomeen Omaiset mielenterveystyön tukena ry, Uudenmaan yhdistys (nykyään FinFami, Uusimaa), silloisen RAY:n projektirahoituksella vuonna 2005– 2009. Tänä aikana yhteistyösopimuksen tehneissä maakunnissa järjestetään muun muassa Ihmeelliset vuodet -ohjelmien ohjaajakoulutusta sekä tarjotaan tukea menetelmän käyttöönotossa ja juurruttamisessa, menetelmän arvioinnissa sekä tiedottamisessa. (Varhain vahvaksi -hankkeen loppuraportti, Ihmeelliset vuodet ry). Tällä hetkellä sekä Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmä että ammattikasvattajien ryhmänhallintaohjelma ovat mukana Kasvun tuki -hankkeessa. Koulutus vaikutti myös monen varhaiskasvattajan työssä jaksamiseen ja hallinnan tunteeseen. Kasvun tuen tavoitteena on, että perheet saavat vaikuttavaa, näyttöön perustuvaa tukea vanhemmuuteensa ja lapsen suotuisaan kehitykseen asuinpaikasta riippumatta. Suurin osa ryhmänohjaajista oli psykologeja ja sosiaalityöntekijöitä, jotka pääsääntöisesti työskentelivät kasvatusja perheneuvoloissa. Kasvun tuki on Suomen Mielenterveysseuran ja Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiön (ITLA) yhteinen hanke. Varhaiskasvattajat olivat tyytyväisiä koulutuksen antiin ja muuttivat prosessin aikana suhtautumistaan haastaviin lapsiin ja useissa ryhmissä koko lapsiryhmän ilmapiiri parani. Varhaiskasvattajille suunnatussa Opetushallituksen Varhain vahvaksi -hankkeessa koulutettiin 112 varhaiskasvattajaa 1,5 vuoden aikana seitsemässä työpajakoulutuksessa viidellä paikkakunnalla. Muutama ryhmänohjaaja työskenteli järjestöissä tai koulun oppilashuollossa
Valtaosa työntekijöistä arvioi vanhemmuusryhmän edistäneen lapsen ongelmakäyttäytymisen vähentämistä sekä vanhemman arjessa selviytymisen parantumista. 43 43 42 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 42 11.9.2018 12.16
C. Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi 43 43 42 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 43 11.9.2018 12.16. J., Hutchings, J. DOI: http://doi.org/10.1097/MD.0000000000002622 Bywater, T., Hutchings, J., Linck, P., Whitaker, C., Daley, D., Yeo, S. (2001). Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people. (2014). Evaluation of a group treatment programme for parents of children with behavioural disorders. Ilmiselvää on kuitenkin se, että lasta ja perheitä tukevia, tutkitusti tehokkaita ohjelmia tarvitaan eikä niiden tarve tulevaisuudessakaan näyttäisi olevan vähenemään päin. Birk-Olsen, M., & Horsted, C. Tämän LAPE-hankkeen aikana ollaan rakentamassa ylätason organisatorisia rakenteita ja etsimässä rahoitusmalleja, joiden avulla levittämistyötä voidaan jatkaa. Bowlby, J. (2013). Barrera, M. The principles of genetic epistemology. Psychiatric disorders in 8-9-year-old children based on a diagnostic interview with the parents. The Making and Breaking of Affectional Bonds. Prentice-Hall series in social learning theory. Child & Youth Care Forum, 42(5), 403–424. Does the prevalence of CD and ODD vary across cultures. (2007). (2002). Child Psychology and Psychiatry Review, 6(4), 159–165. J., Gaspar, M. Piaget, J. Undersogelse af foraeldres og gruppelederes vurdering af foraeldreprogrammet, Basic I De Utrolige Ar. Gunn, B., Smolkowski, K., Black, C., Ary, D., and Fowler, R. Prevention Science, 3, (2), 83-94. Child: Care, Health and Development, 37(2), 233–243. Incredible Years parent training support for nursery staff working within a disadvantaged flying start area in Wales: A feasibility study. F., Seabra-Santos, M. Bandura A., & National Inst of Mental Health. Connolly, L., Sharry, J., & Fitzpatrick, C. (2010). Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 45(7), 695-704. 1970. Evaluation of the Incredible Years seriesan open study of its effects with first introduced in Sweden. Early Elementary School Intervention to Reduce Conduct Problems: A Randomized Trial With Hispanic and Non-Hispanic Children. Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ, US: Prentice-Hall, Inc. (1979). London: Tavistock Publications Bronsard, G., Alessandrini, M., Fond, G., Loundou, A., Auquier, P., Tordjman, S., & Boyer, L. National Institute of Health and Care Excellence. Nordic Journal of Psychiatry, 61(2), 143–151. Jr., Biglan, A., Taylor, T., Barbara K. Koska kuitenkin on vielä epävarmaa, miten työ LAPE-kauden jälkeen jatkuu, ei ole varmuutta millä tavalla ja kenen toimesta ohjelman levittäminen Suomessa jatkuu. The Prevalence of Mental Disorders Among Children and Adolescents in the Child Welfare System: A Systematic Review and Meta-Analysis. Bywater, T. Canino, G., Polanczyk, G., Bauermeister, J.J., Rohde, L.A. The Incredible Years Therapeutic Dinosaur Programme to Build Social and Emotional Competence in Welsh Primary Schools: Study Protocol for a Randomized Controlled Trial Trials, 12-39. Common components of parenting programs for children birth to eight years of age involved with child welfare services. F., & Homem, T. & Tamminen, T. Bywater, T., Hutchings, J., Whitaker, C., Evans, C., and Parry, L. Center for Advendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering. The Incredible Years Basic Parent Training for Portuguese preschoolers with AD/HD behaviors: Does it make a difference. European Child and Adolescent Psychiatry, 8 (suppl 4), 17–28. NICE quality standard [QS59]. Children and Youth Services Review, 40, 6-12. T. (2008). Azevedo, A. (2014). Barth, R.P., & Liggett-Crel.K. http:// www.nice.org.uk/guidance/qs59 Axberg, U., Hansson, K., & Broberg, A. Child Care in Practice, 17(3), 285–302. Kertyneiden kokemusten perusteella suurimmat haasteet näyttäisivät liittyvän menetelmän levittämiseen, kuten ylätason ylläpitoja tukiranteisiin ja lähinnä niiden puuttumiseen. (1999). Incredible Years parent training support for foster careers in Wales: A multi-centre feasibility study. Medicine, 95(7), e2622. M., Gridley, N., & Jones, K. (2010). LOPUKSI Ihmeelliset vuodet -ohjelman eri osiot ovat osoittautuneet sekä selvitysten että käytännön kokemusten perusteella tehokkaaksi ja toimivaksi työtavaksi myös Suomessa lapsen käytöksen ongelmien vähentämiseksi ja aikuisten johdonmukaisten, positiivisten kasvatustapojen lisäämiseksi. (1986). London: Routledge & Kegan Paul. (2011). G. T., & Edwards, R. LISÄTIETOA www.incredibleyears.com www.ihmeellisetvuodet.fi http://www.incredibleyears.com/programs/parent/toddlercurriculum/ http://www.incredibleyears.com/programs/parent/ preschool-basic-curriculum/ http://www.incredibleyears.com/programs/parent/schoolage-basic-curriculum/ VIITTEET Almqvist, F., Puura, K., Kumpulainen, K., TuompoJohansson, E., Henttonen, I., Huikko, E., Linna, S., Ikäheimo, K.., Aronen, E., Katainen, S., Piha, J., Moilanen I., Räsänen E. & Frick P.J. (2016). (2011)
& Marttunen M. The effectiveness and cost-effectiveness of the Incredible Years® Teacher Classroom Management programme in primary school children: results of the STARS cluster randomised controlled trial. (2009). Hurlburt, M.S., Nguyenb, K., Reid, J., Webster-Stratton, C., Zhang, J. (2009). The introduction of the Webster-Stratton classroom dinosaur school programme in Gwynedd, North Wales: A pilot study. (2005). Duodecim, 132(10), 967-74. H. Ford, T., Hayes, R., Byford, S., Edwards, V., Fletcher, M., Logan, S., Norwich, B., Pritchard, W., Allen, K., Allwood, M., Ganguli, P., Grimes, K., Hansford, L., Longdon, B., Norman, S., Price, A., & Ukoumunne, O. (2006). Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vaikuttavatko vanhemmuustaitoja tukevat ohjelmat lapsen käytöshäiriöiden ja -ongelmien ehkäisyssä ja vähentämisessä. Furlong, M., McGilloway, S., Bywater, T., Hutchings, J., Smith, S. Hutchings, J., Bywater, T., Daley, D & Lane, E. Developmental Review. Gardner, F. & Knerr, W. Educational and Child Psychology, 21(4), 4–15. (2013). 1957. J.; Kamphaus R. Preliminary data on the efficacy of the Incredible Years basic parent programme in New Zealand. A Randomized Controlled Trial of the Impact of a Teacher Classroom Management Program on the Classroom Behavior of Children With and Without Behavior Problems. P. Parenting intervention in Sure Start services for children at risk of developing conduct disorder: Pragmatic randomized controlled trial. (2012). (2004). (2007). Frick P. Improving teacher perceptions of parent involvement patterns: Findings from a group randomized trial. (2016). B.; Christ M. Hinshaw, S. W.; Lahey B. Transporting evidence-based parenting programs for child problem behavior (age 3–10) between countries: systematic review and meta-analysis. Maternal and paternal parenting styles associated with relational aggression in children and adolescents: A conceptual analysis and meta-analytic review. & Santalahti, P. 2006. New York: Guilford Press. CD008225.pub2 Gardner, F., Montgomery, P. Gelhorn H. & Tannenbaum T. (2005). DOI: http://doi.org/1 0.1080/15374416.2015.1015134 Gardner, F., Montgomery, P. (2013). M., & Donnelly, M. DOI: http:/doi.org/10.1002/14651858. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Childhood problem behaviors and death by midlife: the British National Child Development Study. Karjalainen, P., Santalahti, P & Sihvo, S. Psychological Medicine, 1-15. Clinical Psychology Forum, 170, 21-24. Incredible Years parenting interventions: current effectiveness research and future directions. Hutchings, J., Lane, E., Owen, R. Nuorten käytöshäiriöiden arviointi ja hoito. (pp. (2018). Journal of Child Psychology and Psychiatry. The effectiveness and costeffectiveness of parent training/education programmes for the treatment of conduct disorder, including oppositional defiant disorder, in children. Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial learning in adulthood. Online First,. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, 76–79. Current Opinion in Psychology, 15, 99-104. Journal of School Psychology, 51(5), 571-85. Academic underachievement and the disruptive behavior disorders”. Aikakauskirja Duodecim, 120, 33–42. (2004). 31(4), 240-278. Piia Karjalainen 45 44 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 44 11.9.2018 12.16. Mash & R. Herman, K.C., & Reinke, W.M. Joseph, G.E., Webster-Stratton, C., & Reid, J. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8(2), CD008225. In E. & Knerr, W. (2007). DOI: 10. L., Stallings M. Perheterapia 3/18 Dretzke, J., Frew, E., Davenport, C., Barlow, J., StewartBrown, S., Sandercock, J., Bayliss, S., Raftery, J., Hyde, C., & Taylor, R. L. ”the vast majority of these have ADHD. (2003). E., Corley R. (2007). C., Young S. E., & Gwyn, R. (2017). & Lee, S. Journal of American Academy Child Adolescent Psychiatry, 48(1), 19-24. P., Rhee S. Kawabata, Y., Alink, L.R.A., Tseng, W-L. Ellis, Albert. P. Child Abuse & Neglect, 37, 531–543. 46(6), 580–591. Barkley (Eds.) Conduct and oppositional defiant disorders: Child psychopathology. A pilot study of the Webster-Stratton Incredible Years Therapeutic Dinosaur School programme. (2017). & Hewitt J. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Jokela, M., Ferrie, J. & Kivimäki, M. Suomen Lääkärilehti 10, 733-738. Karjalainen, P. Child Care Health Development, 33(6), 749–756. Fostering Social and Emotional Competence: Implementing Dina Dinosaur’s Social Skills and Problem Solving Curriculum in Inclusive Early Childhood Programs Parenting Research Clinic, University of Washington, Seattle, WA. J. School Psychology Quarterly 32(1), 89-104. & Leijten, T. A. (2016). Health Technology Assessment, 9(50), iii, ix-x, 1-233. A.; Hart E. (2015). Efficacy of the Incredible Years group parent program with families in Head Start who selfreported a history of child maltreatment. 1136/ bmj.39126.620799.55. Hutchings, J., Martin-Forbes, P., Daley, D., and Williams, M.E. Fergusson, D., Stanley, L., & Horwood, J. 144–198). Efficacy of the Incredible Years basic parent training programme as an early intervention for children with conduct problems and ADHD. E. “Rational Psychotherapy and Individual Psychology.” Journal of Individual Psychology 13: 38-44.Fergusson, D., Horwood, L. Transporting Evidence-Based Parenting Programs for Child Problem Behavior (Age 3-10) Between Countries: Systematic Review and Meta-Analysis. Hutchings, J., Bywater, T., Daley, D., Gardner, F., Whitaker, C., Jones, K., et al. & Ridder, E. (1991). 59, 289–294. Ohjaajien kokemukset vanhemmuusohjelmasta ja sen hyödyistä. (2016). S. K. Jones, K., Daley, D., Hutchings, J., Bywater, T., & Eames, C. 46(8), 873-49. (2011). & Crick, N.R. ”Genetic and environmental influences on conduct disorder: Symptom, domain, and full-scale analyses”. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 0(0),1-14. Ebeling, H,, Hokkanen, T., Tuominen, T., Kataja, H., Henttonen, A. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45, 749-762. (2005)
European Child & Adolescent Psychiatry, 23(9), 783–794. & Lynam, D. A., Dattilio, F. McGilloway, S., Hyland, L., NiMhaille, G., Lodge, A., O’Neill, D., Kelly, P., Leckey, Y., Bywater, T., Comiskey, C., and Donnelly, M. Lahey, B. S. E. Miettunen, J., Murray, G.K., Jones, P.B, Mäki, P., Ebeling, H., Taanila, A., Joukamaa, M., Savolainen, J., Törmänen, S., Järvelin, M.R., Veijola, J. & Donnelly, M. Investigating the effectiveness of the Incredible Years basic parenting programme for foster carers in Northern Ireland. Getting with the (evidence-based) program: An evaluation of the Incredible Years Parenting Training Program in child welfare. Early Childhood Research Quarterly 23, 10-26. McGilloway, S., NiMhaille, G., Bywater, T., Furlong, M., Leckey, Y., Kelley, P., Comiskey, C. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(2), 253–264. C., Jones, S., LiGrining, C., Metzger, M., Champion, K., Sardin-Adjei, L., & Young, T. Different Risk Factors Between Disruptive Behavior Disorders and ADHD in Northern Finland Birth Cohort 1986. 195-218). Maughan (Eds.), Conduct disorders in childhood and adolescence (pp.235-263). McMahon R. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(1), 116-127. &Calder A. M. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), 32–41. Prevention Science, 2(4), 209-227. J. The Incredible Years Series: A Review of the Independent Research Base. 34, 477–505. Patterson, G.R. Moran, P., Ghate, D., & Van der Merwe, A. & Allen, A. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. Parent Training in Head Start: A Comparison of Program Response Among African American, Asian American, Caucasian, and Hispanic Mothers. & Moilanen, I. The neuropsychology of conduct disorder and delinquency: Implications for understanding antisocial behavior. (2012). (2011). J., Normandeau, S., & Allard, J. (2015). & Corwin, T.W. A., Raaijmakers, M. 23-48). (2010). Hill & B. In H. Treatment of oppositional defiant and conduct problems in young Norwegian children: Results of a randomized controlled trial. Children and Youth Services Review, 33, 747–757. In P.A. 233-262). (2008). A promising parenting intervention in foster care. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. Posthumus, J. In D.C. Marcynyszyn, L.A., Maher, E.J. Neural abnormalities in early-onset and adolescence-onset conduct disorder. Journal of Attention Disorders, 21(11), 904-912. (2010). McGilloway, S., NiMhaille, G., Bywater, T., Leckey, Y., Furlong, M., Comiskey, C., O’Neill, D. M., & Freeman, A. & Henry, B. J., Murphy, M., & Regan, H. B., Miller, T. In J. http://dera.ioe.ac.uk/5024/ Nordström, T., Hurtig, T., Rodriguez, A., Savolainen, J., Rautio, A., Moilanen, I., Taanila, A., & Ebeling H. Positive classrooms, Positive Children: A Randomized Controlled trial to investigate the effectiveness of the Incredible Years Teacher Classroom Management programme in an Irish context (short-term outcomes). (2017). B., Handegard, B. & Matthys, W. Cowan & M. (2006). Cognitive therapy with children and adolescents: A casebook for clinical practice (2nd ed.). The role of neuropsychological deficits in conduct disorders. New York, NY, US: Guilford Press. Goodman (Eds.), Progress in experimental personality and psychopathology research (pp. Longitudinal associations between childhood and adulthood externalizing and internalizing psychopathology and adolescent substance use. Reinecke, M. Effectiveness of the Incredible Years parent training to modify disruptive and prosocial child behavior: a meta-analytic review. Passamonti, L.; Fairchild, G., Goodyer, I., Hurford, G., Hagan. (1999). Hetherington (Eds.) Antisocial parents: Unskilled and vulnerable, Family transitions (pp. Sustained effects of Incredible Years as a preventive intervention in preschool children with conduct problems. (2014). L., Montalto, D., Li, M., & Oza, V. (2010). A Review of the International Evidence. W. What Works in Parenting Support. (1994). Reducing child conduct disordered behaviour and improving parent mental health in disadvantaged families: a 12-month follow-up and cost analysis of a parenting intervention. Moffitt, T. Raver, C. H., & Mørch, W. & Frick P. C., Rowe J. J. Larsson, B., Fossum, S., Clifford, G., Drugli, M. (2008). Evidenced-based assessment of conduct problems in children and adolescents. (2003). Institute of Education, University of London: Digital Education Resource Archive (DERA). Eugene, OR: Castalia; 1982. J., Maassen, G. Archways, Ireland. Pidano, A. A parenting intervention for childhood behavioral problems: A randomized controlled trial in disadvantaged community-based settings. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. New York: Springer. (2013). Letarte, M. Lynam, D.R. Patterson, G. Effectiveness of a parent training program ‘‘Incredible Years’’ in a child protective service. (Eds.). Coercive family process. C. (2011). (2013). Quay & A. R., & Capaldi, D. Child Care in Practice, 17(1), 55–67. European Child and Adolescent Psychiatry, 18(1), 42–52. Reid, M. V., & Maathys, W. Clinical Psychology Review, 33, 901-913. Archives of General Psychiatry, 67(7), 729–738. Journal of Child and Family Studies, 24, 1898–1916. H., van Engeland, H. J., Webster-Stratton, C., & Beauchaine, T.P. Hogan (Eds.), Handbook of disruptive disorders (pp. (2014). (2001). Journal of Abnormal Child Psychology, 40(40), 487–500. L., Gordon, R. Linares, O. (2010). Sutker, & S.H. (2011). (2001). Improving Preschool Classroom Processes: Preliminary findings from a randomized trial implemented in Head Start settings. (2004). Kleve, L., Crimlisk, S., Shoebridge, P., Greenwood, R., Baker, B., & Mead, B. A. Child Abuse and Neglect, 34, 253–261. Is the Incredible Years programme effective for children with neurodevelopmental disorders and for families with social services involvement in the ‘‘real world’’ of community CAMHS. Menting, A.T.A., Orobio de Castro, B. Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi 45 44 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 45 11.9.2018 12.16. (2005). Fowles, P. New York: Cambridge University Press. McDaniel, B., Braiden, H. Psychological Medicine 44(8), 1727-38. A., & Riley, A. T. & Donnelly, M
(1990). Helsinki: Profami. (1984). (1974) Mikä ihmistä ohjaa. Parent, Teacher, and Children’s Training Series. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 30(3), 283-302. The Incredible Years. Termistöt ja tilasto-ohjeet. http://urn.fi/ URN:NBN:fi-fe201205085423 Varhain vahvaksi –hankkeen loppuraportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: 5/2001. (2004). The Finnish From a Boy to a Man study. (2010). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52(4), 666-678. Program Content, Methods, Research and Dissemination. Drug and Alcohol Dependence, 118(2–3), 119–126. University of Washington, Seattle, U.S.A. Randomized trial of two parent-training programs for families with conductdisordered children. (1994). Ihmeelliset vuodet – ongelmanratkaisuopas 2-8 -vuotiaiden lasten vanhemmille. Webster-Stratton, C. International comparisons of behavioral and emotional problems in preschool children: parents’ reports from 24 societies. (2011). & Hammond, M. (2011). J., & Hammond, M. Webster-Stratton, C. 2001. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. Skinner, B. & Maughan, B. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 40, 456-67. (2007). University of Washington, Seattle, U.S.A. Parent training plus contingency management for substance abusing families: A complier average causal effects (CACE) analysis. Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. Rescorla, L.A., Achenbach, T.M., Ivanova, M.Y., Harder, V.S., Otten, L., Bilenberg, N., et al. Piia Karjalainen 47 46 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 46 11.9.2018 12.16. Treating Children With Early-Onset Conduct Problems: Intervention Outcomes for Parent, Child, and Teacher Training. Webster-Stratton (2010). Webster-Stratton, C. Enhancing the Effectiveness of Self-Administered Videotape Parent Training for Families with Conduct-Problem. The Incredible Years Teacher Classroom Management Program: Outcomes from a Group Randomized Trial. Children Journal of Abnormal Child Psychology, 18(5), 479-492. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Advancing Videotape Parent Training: A Comparison Study. Association for Child Psychology and Psychiatry. F. Webster-Stratton, C., Reid, M. Helsinki: WSOY. Journal of American Academy Child Adolescent Psychiatry, 46(9), 1148-1161. Financial cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. R., Fu, H., & Budney, A. Incredible Years Inc. Perheterapia 3/18 Reinke, W.M., Herman, K.C., & Dong, N. Ihmeelliset vuodet ry, 2015. (2011). J. (2001). Stanger, C., Ryan, S. Sourander, A., Jensen, P., Davies, M., Niemelä, S., Elonheimo, H., Ristkari, T., Helenius, H., Sillanmäki, L, Piha, J., Kumpulainen, K., Tamminen, T., Moilanen, I, & Almqvist, F. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(3), 583-593. 42(7), 943-952. Who is at greatest risk of adverse long-term outcomes. Tautiluokitus ICD-10. Social Skills and Problem-solving Training for Children with Early-onset Conduct Problems: Who Benefits. USA. Webster-Stratton, C., Reid, J. Webster-Stratton, C., Reid, M.J., and Hammond, M. Preventing Conduct Problems, Promoting Social Competence: A Parent and Teacher Training Partnership in Head Start. (2016). Webster-Stratton, C. Manuscript submitted for publication. (2001). British Medical Journal, 323(7306), 191-194
Olimme Normandian Caenissa Francois Morelletnimisen, minulle ennestään tuntemattoman taiteilijan näyttelyssä. Tuottaja ja hänen osuutensa häivytetään. Vai hoitaako kumpikaan kumpaakaan. On perustellusti väitetty, että 1800-luvun hypokondriaoireet olivat enemmän kaunokirjallisuuden tuotosta kuin uuden, aikaisemmin olemassa olleen ilmiön löytämistä ja selittämistä. Samalla tavalla voi ajatella, että myös yksityisEsseitä perheterapiasta Sivullisen ongelma: kumpi hoitaa kumpaa: psykoterapeutti potilasta vai potilas psykoterapeuttia. Kumpaa se silloin kuvaa: potilasta vai terapeuttia. Esitteen mukaan hän on sanonut töissään pyrkivänsä tavoittamaan ”vähemmän kuin ei mitään”. Tässä hän asettuu samaan kategoriaan kuin Roland Barthes, joka iskulauseessaan sanoo kirjailijan kuolleen: hän tarkoittaa sillä sitä, että kirjailijan on häivyttävä kokonaan sen jälkeen, kun kirja on lukijan käsissä; kirjailijaa ei enää ole, on vain lukija ja lukijan lukutapahtumassa ”kirjoittama” kirja. Tämä minulle tuntematon taiteilija provosoi tämän esseen siitä, kuka hoitaa ketä psykoterapiassa ja kuka jää liian helposti sivulliseksi, vähemmäksi kuin ei mitään. Jukka Aaltonen LKT, perheterapian emeritusprofessori, psykoanalyytikko, Turku, jukka.aaltonen@jyu.fi Perheterapia 3/18 47 46 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 47 11.9.2018 12.16. Tai sitten ne olivat terapeutin, kuten kuuluisan pariisilaisen lääkärin Charcot’n provosoimia, ”tuotteistamia” kuten Anna Kortelainen (2003) kirjassaan Levoton nainen toteaa. Näin voidaan ajatella myös psykoterapiajulkaisujen tapauskertomusten vaikuttavan. KUKA JÄÄ SIVULLISEKSI. Hän sanoo myös pyrkineensä siihen, ettei mikään oikeastaan viittaa tekijään. Kun tapaus ja sen hoito on kuvattu ilmeikkäästi ja hyvällä tyylillä, onko ainakin toisinaan mahdollista, että hoidon vakuuttavuus terapiassa esiintyneen ilmiön suhteen on enemmän tapauskuvauksen tyylin tuotosta kuin vakuuttavuutta sen ilmiön olemassaolosta, ja hoidosta, jota kuvauksen sanotaan kuvaavan
Searles väittää jopa, että perheenjäsenen sairastuminen tai psykoterapian epäonnistuminen on yhteydessä siihen, että potilas on turhautunut psykoterapeuttisissa pyrkimyksissään terapeutin terapeuttina tai jopa terapeuttina omassa perheessään. Searlesin näkemys – ja kokemus – on toinen: psykoterapiassa myös terapeutti on parhaimmillaan terapian kohteena. Kova väite, mutta yllättäen samansuuntainen kuin aikoinaan Milanon työryhmän näkemykset psykoottisten perheenjäsenten terapiasta, siis siitä, miten psykoottinen perheenjäsen on sairastumisellaan vienyt huomion jostain vielä vakavammin perheen koossapysymistä uhkaavasta tilanteesta (Selvini-Palazzoli ym., 1978). Useimpia niistä näyttää yhdistävän oletus ja usein myös vaatimus terapeutin pysymisestä vakiona, muuttumattomana, korkeintaan teknisesti ja tiedollisesti kehittyvänä. Psykoosin psykoterapian klassikko Harold Searles on toista mieltä. Perheterapia 3/18 Jukka Aaltonen kohtaiset diagnoosiohjeet ainakin osittain tuottavat sen patologian, jota ne kuvaavat. Hänen näkemystään voi soveltaa myös perheterapiaan: Miten terapeutti on vuosien mittaan muuttunut potilaitten hoitamana, eivät pelkästään hoitotavat. Voi ajatella, että myös yksityiskohtaiset diagnoosiohjeet ainakin osittain tuottavat sen patologian, jota ne kuvaavat. Potilaan pitäisi siis oikeastaan toimia kuin hyvän mentalisaatioterapeutin: osoittaa 49 48 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 48 11.9.2018 12.16. Terapeutti ”desubjektivoituu”. Mutta vielä enemmän: tuottavatko ne tavan, jolla maailmaa on tarkasteltava: mahdollisten, myös toistaiseksi määrittelemättömien oireiden koosteena. Tämä tulee lähelle myös empatian tai mentalisaation ulottuvuuksia: saattaa olla, että terapiatilanne ei terapeutin kokemana ole niin turvallinen, että hän kykenisi ottamaan vastaan ja hyötymään potilaan tarjoamasta avusta. Tällöin terapeutti – tai oikeastaan siis oireitten kirjauksen tuottaja – voi olla kuka tahansa, erityisesti jos kyse on sellaisesta hoidosta, joka perustuu ennen muuta näkemykseen oireitten biologisesta alkuperästä ja biologisesta häiriömekanismista. Ja terapeutti on potilas. Tätä näkemystä soveltaen myös perheterapiaistunnossa voi syntyä eräänlainen yhteinen kaikkien osapuolten terapian alue. Searles jopa väittää, ettei psykoterapia voi yleensäkään onnistua ilman tällaista molemminpuolista terapiaa. Ainakin ne tuottavat ajatuksen, että elämänilmiöt on mahdollista tarkasti luokitella. Oireen psykologinen sisältö ja sen ymmärtämiseen pyrkivä terapeutti häviää. Missä määrin terapeutit kykenevät ottamaan vastaan potilaan tarjoamaa ilmaista terapiaa, siitä ei liene vaikuttavuustutkimusta – mutta olisi syytä olla. Ne saattavat tulla terapeutin mieleen välähdyksenä, mutta ”sisältää koko ihmiselämän erilaisine vaiheineen ja kohtaloineen” kuten kirjailija Volter Kilpi tällaisen elämyksen elämäntilasta olisi ehkä kuvannut (Lyytikäinen, 1993). Nimetty potilas vaikuttaa terapeuttiin monella tasolla, siis sekä tietoisella että piilotajuisella tasolla, herättämällä uusia ajatuskulkuja ja uusia terapeuttisia ratkaisuja terapeutin elämänhistoriaan ja elämäntiloihin liittyviin ongelmiin ja solmuihin. POTILAS MENTALISAATIOTERAPEUTTINA Psykoterapiamuotoja ja -tekniikoita on psykoterapian historian aikana tullut lukuisia. Näin tapahtuu sitä herkemmin, mitä pienempiin yksityiskohtiin ja niitten luetteloimiseen diagnoosi ja hoito perustuvat: kokonaisuus hämärtyy sumuksi tai vielä enemmän: kokonaisuus tyhjentyy. Luokittelun pyrkimys on yhä tarkempaan ja tarkempaan ja yhä yksityiskohtaisempaan ulkonaisten oireitten luokitteluun. Pyrkimys terapeutin häivyttämiseen näkyy psykiatrisessa diagnostiikassa erityisesti DSM-luokittelussa. Molemminpuolisuus psykoterapiassa käsitetään usein suppeasti siten, että potilas on lopultakin aina kohteena
Hän toivoisi sen olevan läheisempi. Juha Siltala (2017) lähestyy itse asiassa samaa asiaa kirjassaan Keskiluokan nousu, lasku ja pelot: ”Sadun lukemista päiväkodissa ei voi paljon nopeuttaa; aika toiselle ihmiselle on julkisen palvelun laadun mitta.” Samalla se on myös erilaisten lyhytterapioitten kritiikin ydintä. Mutta nyt kysyn, missä on tunne. Näytelmässä aateliston hienosteleviin tapoihin pyrkivä porvari saattoi itsensä naurettavaan valoon kysyessään, mitä se sellainen “proosa” on. 1) empatiaa terapeutin kunkin hetkiselle subjektiiviselle olotilalle; 2) haastaa sitä sopivasti; 3) muodostaa sopiva affektifokus ja 4) tavoittaa eli mentalisoida terapeutin subjektiivinen psykologinen tilanne. Kirjailija ja kirjallisuustieteen emeritaprofessori Merete Mazzarella pohtii usein lääketieteen ja humanismin tai humanististen tieteitten, erityisesti kirjallisuustieteen, suhdetta toisiinsa. On sinänsä tietysti paikallaan kehittää erilaisia lyhytpsykoterapioita, ei siinä ole mitään pahaa; mutta asia muuttuu aivan toiseksi, jos tavoitteeksi asetetaan vaikeitten, ihmisen koko olemassaoloa uhkaavien häiriöitten korjaaminen muutamalla terapeuttisella neuvontakerralla tai ratkaisulla. Merete Mazzarella on pitänyt keskustelu-sanaa dialogi-sanaa parempana, ja niin minäkin: käytän sitä aina kun vain mahdollista dialogi-sanan sijasta. KESKUSTELU, JUTTELU VAI DIALOGI. Sitä psykoterapia on ehkä parhaimmillaan: teoriaan viittaava dialogi voi olla jossakin taustalla vähän hymyillen katselemassa ja antamassa tilaa. Se tuo mieleen Molière’n näytelmän Porvari aatelismiehenä, jossa ivaillaan hienostelevan välineellistävää puhetta. Kyllä niilläkin on paikkansa. Filosofin vastauksen, ”Se on sitä, kun näin puhutaan”, kuultuaan porvari totesi siis olleensa koko ikänsä hienostunut, kun on puhunut ”proosaa” joka päivä. PSYKOTERAPIAN EETTINEN STRESSI Tätä ei nyt kuitenkaan ole ymmärrettävä niin, että olisin yksisuuntaisia strukturoituja psykoterapioita vastaan. Eräs terapeuttituttavani kertoi toisinaan mieleen tulevan, että vastaanottohuoneen verhot pitäisi pestä ja silittää. Käsittääkseni juuri oikeanlaisen indikaatioasettelun löytämiseen myös lyhytterapioihin on Helsingin Esseitä perheterapiasta 49 48 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 49 11.9.2018 12.16. – Emme me ”käy dialogia” potilaan kanssa vaan juttelemme. Ja monet terapeutit eivät – myös huomaamattaan – salli sen tapahtuvan: siis että voisivat sallia itselleen kokemuksen siitä, että potilas on pystynyt muun muassa omien itseään koskevien oivallusten kautta auttamaan terapeuttia eläytymään terapeutin omaan elämään ja sen mahdollisiin solmuihin ja niitten ymmärtämiseen. Siirryn kaunokirjallisuuteen. Hän on pitänyt sanaa dialogi kylmänä ja välineellisenä; samalla tavalla olen minäkin sitä pitänyt, ja pidän vieläkin. Ollaan ehkä lähellä avointa dialogia, vai ollaanko. Se tarkoittaa “ajatusta ja järkeä”, dia “avulla”, järjen avulla. Se sallii myös terapeutin itse jutella itselleen omassa sisäisessä puheessaan terapiatunnin aikana. Dialogi viittaa etymologialtaan kreikan sanaan logos. Mutta kummankin osapuolen, potilaan (ja hänen perheensä perheterapiassa) ja terapeutin on syytä tietää metodin rajat ja rajoittuneisuudet. Se on aina sellaista psykoterapian rikasta kallioperää, josta kuka tahansa saa vallata itselleen huuhdonta-alueen, ja jossa rikkaita esiintymiä on joka puolella. Ihmisessä on jotain sellaista, jonka muuttumista ei voi nopeuttaa. Minusta onkin ollut mieluisaa, joskin yllättävää, että Turussa yliopiston kirjaston tiloja on järjestelty uudestaan: lääketieteen ja kirjallisuustieteen kirjastot on yhdistetty! Mazzarella pohtii dialogin olemusta. Kun on vähänkin tarkka, huomaa, että kaikenlaista sitä tulee mieleen terapiatunnin aikana. Elämäntilat asuvat pienissä yksityiskohdissa. Siis dialogissa valjastetaan ajatus ja järki hyvän palvelukseen. Ei edes sote pysty siihen. Tunne on juttelussa. Searlesin mukaan useimmat potilaat pyrkivät huomaamattaan juuri tähän. Kai se jotenkin liittyi johonkin potilaan samanaikaiseen muutospuheeseen. Erityisesti koska kaunokirjallisuus tuo esille elävinä tapauksina juuri sitä, jonka tilastot peittävät keskiarvoihin. Jutellun sanan merkitys perustuu siihen, ettei se halua jäädä lausujansa luokse vaan etenee ihmisten väliseen tilaan, jota ei voi palauttaa kumpaankaan osanottajaan
Eettinen stressi saattaa olla vaikeampi sietää ja saattaa aiheuttaa työuupumusta enemmän kuin “tavanomainen” stressi. (2014, ruots. 380459. Potilaat puolestaan kärsivät siitä stressistä, jota kokevat joko hylätyksi tulemisena tai vaistoavat työntekijän yrityksen torjua työuupumusta epäempaattisuudella ja alistuvat sellaiseen hoitoon, joka on yksityiskohtaisen tarkasti toteutukseltaan ulkokohtaisesti säädeltyä: syntyy molemminpuolinen epäempaattisuuden kehä. Searles Countertransference and related subjects, Selected papers. New York: Aronson Siltala, J. (1978). The patient as therapist to his analyst. Helsinki: Otava. Ja kummankin sivullisuus. (toim.) (1993). Helsinki: Tammi. Lindfors, O. Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin G. Volter Kilven ja Vilho Suomen kirjeenvaihto 1937-39 ja muita kirjeitä. (Helsingin Psykoterapiatutkimus) Helsinki: National institute for health and welfare. Keskiluokan nousu, lasku ja pelot. Stressaantuminen ei välttämättä johdu raskaasta työtaakasta vaan usein ennen kaikkea siitä, ettei pysty tekemään työtään sillä tavalla kuin haluaisi tai näkisi oikeaksi. Vieras, vieras minä olen kaikille. toisesta sivullisesta. Hintana siitä on potilaan oman sairauden jatkuminen ja kaikesta tästä hänelle aiheutuva eettinen stressi. (2017). Tukholma: Bokförlaget Tranan. Madison-Connecticut: IUP. KIRJALLISUUTTA Camus, A. Otsikko viittaa Albert Camus’n kirjaan Sivullinen mutta ennen kaikkea algerialaisen Kamel Daoudin (2014) kirjaan Mersault, contre-enquête. (2014). Hyvä kosketus. Stressiä, joka johtuu siitä, ettei pysty tekemään työtään niin kuin haluaisi tai näkisi oikeaksi, sanotaan eettiseksi stressiksi. 2016). Lindfors, 2014). Kun työntekijät kärsivät eettisestä stressistä, he saattavat yhä enemmän paeta sitä mekaanisiin, etäällä empaattisesta potilaan ymmärtämisestä oleviin hoitomenetelmiin. Kun ajattelen erityisesti vaikeimpien mielenterveyshäiriöitten hoitoa ja sitä, miten helposti se muuttuu mekaaniseksi ja epähumaaniksi, en voi olla ajattelematta sen olevan yhteydessä juuri tämän kaltaiseen umpikujaan. Sellainen stressi, sanoo Mazzarella, saattaa piinata terveydenhuollon työntekijöitä. Kirjassa: H. ja Prata, G. Kortelainen, A. (1942, suom.1947). Levoton nainen: hysterian kulttuurihistoriaa. Jukka Aaltonen 51 50 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 50 11.9.2018 12.16. Paradox and Counter-Paradox: A New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Otava. Helsinki: Tammi Searles, H. Lyytikäinen, P. Daoud, K. (1979). Se on vastakirja: kuvaus Sivullisessa surmatun arabin perheestä, arabin josta Camus’n romaani ei kerro mitään muuta, kuin että hänet ammuttiin, so. Perheterapia 3/18 psykoterapiaprojekti määrätietoisesti pyrkinyt, ja siinä myös onnistunut (esim. Personality functioning and psychotherapy outcome. Helsinki: SKS. Sivullinen. Fallet Mersault. (2006). (2003). Mazzarella, M
Lastenpsykiatri, perheterapeutti Hannu-Olavi PiiliPerheterapia 3/18 51 50 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 51 11.9.2018 12.16. ”Meidät on kutsuttu yhteiseen tanssiin, jonka askeleet on opeteltava tanssiessa” (Gregory Bateson) Eira Tikkanen , erityisasiantuntija, perhepsykoterapeutti VET, Koulutuskeskus, Mielenterveyden edistämisen yksikkö, Helsinki Perheterapia-lehden haastattelusarja Suomessa perheja pariterapiaa sekä perheja paripsykoterapeuttikoulutusta edistäneistä henkilöistä jatkuu Suomen mielenterveysseuran palveluksessa toimineen Eira Tikkasen haastattelulla. Olen asunut Helsingissä 12 vuotta sekä Tammelassa lomat ja viikonloput avomieheni kanssa. Eira ja Mirjam on toinen nimi. Kun sitten hain ja pääsin erityistason koulutukseen, kiinnostuin ja innostuin kovasti perheterapiasta. Haastattelu tehtiin sähköpostitse ja Eiran eläköitymisseminaarissa 17.8.2018. Kanssakäyminen yliopiston kanssa oli vilkasta, kävimme siellä koulutustilaisuuksissa ja saimme runsaasti työnohjausta perheiden kanssa työskentelyyn. Minulla on kolme aikuista lasta. Noihin aikoihin Jyväskylän yliopistoon perustettiin maamme ensimmäinen perheterapian professuuri, jota hoiti Jukka Aaltonen. Eira Tikkanen jää eläkkeelle SMS:n Koulutuskeskuksen erityisasiantuntijan tehtävästä 1.10.2018. 80-luvun puolivälissä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin lastenpsykiatrian yksikössä alettiin järjestää koulutusta perheterapeuttisesta ja perhekeskeisestä viitekehyksestä. Ilpo Kuhlman PsT, perheterapeutti VET, Kuopio Esittelisitkö itsesi. Miten alun perin kiinnostuit perheterapiasta. Ensimmäiset keskisuomalaiset perheterapeutit olivat valmistuneet Suomen Mielenterveysseuran järjestämästä perheterapiakoulutuksesta 90-luvun alussa ja he toivat perheterapian lastenpsykiatriaan ja perheneuvolaan sekä kouluttivat meitä muita. Millaiset asiat ja ketkä ovat olleet vaikuttamassa siihen, mihin suuntaan ajattelusi on muovautunut vuosien kuluessa. Olen kotoisin Jyväskylästä ja harkitsen nyt eläkkeellä sinne muuttoa takaisin. Se oli näkökulma, jota todella tarvittiin työhön. Tuntui, että olin ”tullut kotiin”. Se oli innostavaa uuden löytämisen aikaa
Luonnollisissa ympäristöissä toimiminen, kotikontekstin hyödyntäminen hoidossa ja terapiassa. Toimin jonkin aikaa myös lehtorina KeskiSuomen Terveydenhoito-oppilaitoksessa opettaen psykiatrista hoitotyötä ja mielenterveystyötä. Jorma Piha, Florence Schmitt, Jaakko Seikkula ja Tom Arnkil ovat vaikuttaneet ajatteluuni. Monet ideat ovat syntyneet ja jalostuneet arkisessa työssä ja kohtaamisissa. TELLU-projektilla luotiin perusta lastenpsykiatriselle kotihoidolle Keski-Suomessa. Perheterapeutti Ritva Metsäpellon kanssa teimme lastenpsykiatrisen hoitotyön kehittämishankkeita. Millaiset asiat perheterapian kentässä ovat olleet sinulle tärkeitä. Minulla on ollut ilo työskennellä monissa työyhteisöissä ja monien innostavien ihmisten kanssa. Ihmiset. Vuonna 1995 osallistuin Tampereella TERVE SOSmessujen työpajaan, jossa Marion Lindblad-Goldberg kertoi Salvador Minuchinin perustaman Philadelphian Child Guidance-klinikan toiminnasta ja perheiden kotiin suuntautuvasta toiminnasta. Yhteistyösuhteeseen liittyvät asiat, kuten kuunteleminen, jota olen pyrkinyt opettelemaan jatkuvasti. Kävimme Philadelphiassa silloisen ylihoitajan Ilkka Pernun kanssa tutustumassa siihen, miten siellä koulutettiin perheterapeutteja työskentelemään perheiden kodeissa. Tämä teki minuun suuren vaikutuksen. Ohjaaja-mentorini Terttu Munnukka teki lähtemättömän vaikutuksen minuun. Kiitokset kaikille kollegoille ja työkavereille Jyväskylässä sekä Mielenterveysseurassa! Mielenterveysseurassa työtoveruus Katja Kurrin, Olli Jäppisen, Marjukka Laukkasen, Siru Kuitusen, Leena Ehrlingin, Jukka Valkosen ja monien free-kouluttajien kanssa on ollut merkittävää. Professori Jukka Aaltonen on ollut suuri vaikuttaja ja innostaja kuten koko Keski-Suomen koulutusyhteisö: Anki Heikinheimo, Jarl Wahlström, Sirkka Tasola, Kaija Lajunen, Jukka Harmainen, Juha Holma ja Aarno Laitila. Perheterapia 3/18 nen tuki ylilääkärinä voimakkaasti lastenpsykiatrian henkilökunnan osallistumista perheterapiakoulutuksiin. Tämä ajanjakso pakotti opiskelemaan, jäsentämään ja artikuloimaan asioita uudella tavalla. Asiakkaat, työtoverit, kouluttajat, työnohjaajat ja muut edelläkävijät; hoitotyön ja perheterapian vuorovaikutus ja psykoterapeuttisten näkökulmien ja taitojen soveltaminen muussa auttamistyössä; verkostoituminen. Myös monet ulkomaiset perheterapeutit, kuten Salvador Minuchin, Harlene Anderson, Michael White, Monica McGoldrick, Maurizio Andolfi, Peter Rober, Jim Wilson ja James Madsen ovat vaikuttaneet ajatteluuni ja toimintaani lasten ja nuorten perheterapiassa sekä siihen, miten koulutan näitä asioita. Tällöin päädyimme ennakkoluulottomasti parantamaan tilannetta kotihoidolla eikä sairaansijojen lisäämisellä. Myös asiakkaat, oma perhe, puoliso, ystävät, luonto, kirjat, musiikki ja elokuvat ovat vaikuttaneet minuun ja työhöni. Kouluttaessa ja työnohjauksessa olen tutustunut loistaviin ammattilaisiin ympäri maata. Lasten ja nuorten perheterapia ja siihen liittyvät erityiskysymykset, oman työn tutkiminen ja tutkimustieto ylipäätään. Koska olin runsassanainen kirjoittaja hän vaati minua käyttämään aikaa tuotosteni tiivistämiseen lainaten Goethen sanoja ”Ei ollut aikaa tehdä lyhyttä”. 1990-luvun lopussa taloudellisen laman vaikutukset alkoivat näkyä lähes räjähdysmäisesti kasvaneena hoidontarpeena lastenpsykiatriassa. Perheterapian kansainvälisyys on kiinnostavaa. Perheterapiakoulutusten aikana edellytettiin myös kansainvälisiin seminaareihin osallistumista ja myöhemmin olen toiminut Mielenterveysseuran edustajana Euroopan perheterapiayhdistyksessä EFTA:ssa ja kansainvälisessä yhdistyksessä IFTA:ssa. Tein graduni lastenpsykiatriIlpo Kuhlman 53 52 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 52 11.9.2018 12.16. Mahdollisuus päästä kongresseihin ja tutustua perheterapeutteihin, kouluttajiin ja tutkijoihin ympäri maailmaa sekä kutsua heitä myös Suomeen on ollut mahtava lisäarvo! Kertoisitko merkittävimmistä tapahtumista työurallasi. Jatkoin 19902000 lukujen taitteessa opiskelua Tampereen yliopistossa hoitotieteen laitoksella mielenterveystyön asiantuntijan maisterikoulutuksessa. Erilaiset vaihtelevat roolit: oppija, yhteistyökumppani, kouluttaja-työnohjaaja, kehittäjä, vaikuttaja. Strukturaalisen ja ekostrukturaalisen perheterapian ideat ovat painottuneet työssäni, mutta myös monet muut näkökulmat ovat tärkeitä ja läheisiä
Yhdistin siinä perheterapian käsitteitä hoitamisen ja hoitotieteen käsitteisiin. Mielenterveysseura päätti olla osallistumatta koulutusten kilpailutukseen. Tärkeää on ollut päästä siihen pisteeseen itsensä kanssa, että asetun tähän rauhassa asiakkaiden, työtovereiden tai opiskelijoiden kanssa ja katsotaan, mitä alkaa tapahtua minussa, toisissa ja vuorovaikutuksessa. Kodeissa työskentelystä onkin tullut ”oma alueeni” perheterapian ja hoitotyön kentällä. Projekti päättyi 2013 ja nyt MDFT:n jalkauttaminen jatkuu ITLA:n rahoittamassa ”Kasvun tuki” –hankkeessa. Vuonna 2006 tuli muutoksen aika. Klinikalla tehtiin myös tutkimusja kehittämistyötä yhteistyössä muu muassa Jyväskylän ja Tampereen yliopistojen kanssa. Samaan aikaan aloimme kehittää muiden koulutusten ohella ”Terapeuttinen työskentely asiakkaiden kodeissa” -koulutusta. Suuri projekti oli vuonna 2010 alkanut päihdeja käytöshäiriöisten nuorten perhekeskeisen hoitomallin, eli multidimensionaalisen perheterapian (MDFT:n), jalkauttaminen Suomeen. Millaisia asioita pidät tärkeänä psykoterapeutiksi ja psykoterapiakouluttajaksi kasvamisessa. Ei voi olla koskaan valmis – pitää hyväksyä se, että koulutus ei ole tehnyt valmiiksi ja että oppiminen ja joskus myös epävarmuus jatkuu ja jatkuu. Aitoutta ja rehellisyyttä. sesta kotihoidosta yhteistyösuhteen ja voimaantumisen näkökulmista. Tämä oli työrupeama, josta ei toiminnallisia eikä taloudellisia haasteita puuttunut. Kouluttaminen on myös joka kerralla vaativaa ja jännittävää. Perhearviointimenetelmän (Family Assessment) koulutuksen kehittäminen oli niin ikään mittava työ. Kehitimme silloin avohoitoa ja psykiatri-perheterapeutti Juha Katajamäen kanssa valtakunnallisessa Harava-projektissa muun muassa KORKO-konsultaatiomallin lastenja nuorten palveluihin. Myös asiakkaiden kodeissa – Mielenterveysseuran HIMA-projekti antoi tähän hyvän pohjan. Yhdistys on ollut tärkeä tukijalka ja oppimisen yhteisö perheterapeutin urallani ja on sitä yhä. Keväällä 2012 otin vastaan Mielenterveysseuran Koulutuskeskuksen johtajan tehtävät ja liityin Mielenterveysseuran johtoryhmään. Vastasimme pienen koulutustiimin kanssa muiden koulutusten ohella yhdentoista psykoterapiakoulutuksen päätökseen saattamisesta. Pyrin ja pääsin töihin Suomen Mielenterveysseuran Koulutuskeskuksen Psykoterapiaklinikalle kehittämispäälliköksi ja muutin Helsinkiin. Pitää huolta omasta hyvinvoinnistaan, jotta olisi riittävästi omaa hyvää oloa. On hauska työskennellä motivoituneiden ihmisten kanssa. Toimin Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä ennen Helsinkiin muuttoa Lasten ja nuorten Kasvuntukikeskuksen osastonhoitajana. Tästä työstä saimme Perheterapiayhdistyksen innovaatiopalkinnon 2004. Olen toiminut lähes koko työurani esimiestehtävissä ja nämä viimeiset työvuodet ovat olleet antoisia vapaina esimiesvastuista. Klinikalla tehtiin taitavan tiimin kanssa terapiaa sellaisten parien ja perheiden kanssa, joiden oli vaikea saada näitä palveluita muualta. Yli 30-vuotinen toiminta koulutusyhteisönä, joka aloitti perheterapiakoulutukset maassamme ja oli suurin perheterapeutteja kouluttava taho, päättyi tuolloin. Työssä on sovellettu paljolti perheja verkostoterapeuttisia ideoita. Psykoterapiakoulutukset siirtyivät tuolloin yllättäen yliopistojen järjestämisvastuulle. Uskallusta käyttää omia kokemuksia elämästä ja ihmissuhteista. Olen myös toiminut Pohjanmaan LAPE-hankkeessa Mielenterveysseuran edustajana. Aloitin aiheesta myös väitöstutkimuksen, joka jäi valitettavasti kesken. Tässä työssä kohtasin myös oman jaksamiseni rajat ja päädyin 2016 osa-aikaeläkkeelle ja siirryin erityisasiantuntijan tehtäviin. Olen ehtinyt kouluttaa, edistää ja kehittää koulutuksia sekä osallistua mielenterveyden edistämistyöhön sekä toimia Perheterapialehden vastaavana päätoimittajana. Hämmentävää, epävarmaa ja toisaalta kiinnostavaa aikaa. Gradusta tuli varsin suosittu ja sain paljon koulutusja työnohjauspyyntöjä sen jälkeen. Tärkeää on uskaltaa ”Meidät on kutsuttu yhteiseen tanssiin, jonka askeleet on opeteltava tanssiessa” 53 52 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 53 11.9.2018 12.16. Millainen on ollut kokemuksesi olla kouluttajana perheja paripsykoterapeuttikoulutuksissa. Sanalla sanoen hieno! Olen saanut ja oppinut todella paljon kouluttajana toimiessani. Nöyryyttä ja rohkeutta ihmisten ja elämän edessä. Valmistuttuani VET-koulutuksesta 2003 liityin Keski-Suomen perheterapiakouluttajien yhdistykseen
Toinen tyttäreni on taidemaalari ja olemme miettineet jotakin yhteiskehittelyä. Toimiessani koulutusjohtajana vuosina 2012– 2016 olin huolissani siitä, että julkisella sektorilla ei enää tueta perheterapiakoulutuksia ja niihin pääsy vaikeutuu. Millaisena näet perheterapian tulevaisuuden ja tilan tällä hetkellä. Olisi kivaa, jos löytäisin uusia ulottuvuuksia itsessäni ja elämässäni. Perheterapia 3/18 elää ja kokea. Joka tapauksessa aion tanssia, lukea, veneillä ja mökkeillä mieheni kanssa. Sitä pitäisi parantaa. Sain eläkkeellelähtölahjaksi kauniiden saatesanojen lisäksi muun muassa kukkia, kynttilöitä, astioita, virkkuukoukkuja, keittiöveitsiä, kirjoja, teetä ja viiniä. Perheterapian arvostus yksilöhoitoihin verrattuna on huono. Työnohjaan muutamaa työryhmää ja koulutan Mielenterveysseurassa kehitetyissä koulutuksissa. Meillä molemmilla on ulkomailla asuvia lapsia, joten matkojakin on luvassa. Toivon olevani läsnä olevampi puoliso, ystävä ja äiti. Tehdä muutakin kuin terapiaa. Tämä olisi myös vahvasti ennaltaehkäisevää lastensuojeluja mielenterveystyötä. Ilpo Kuhlman 040 777 9958 ilpo.kuhlman@gmail.com Eira Tikkanen 040 749 8614 Ilpo Kuhlman 55 54 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 54 11.9.2018 12.29. Täytyy antaa tunnustusta yliopistoille, koulutusyhteisöille ja varsinkin Psykoterapiakoulutuskonsortiolle heidän ponnisteluistaan koulutusten jatkuvuuden turvaamiseksi. Muuten aion vain olla ja katsoa mitä alkaa tapahtua. Niiden johdattelemana pääsen varmasti hyvin alkuun eläke-elämässä. Olen sitoutunut Jyväskylän yliopiston parija perheterapiakoulutuksiin koulutuspsykoterapeuttina ja teoriakouluttajana muutamaksi vuodeksi. Yrittää jakaa ja jäsentää asioita ja tietoa toisten kanssa, pysytellä ajan tasalla, ottaa riskejä. Mitä aiot tehdä eläkkeellä. Toivon optimistisesti, että jotakin uutta ja yllättävää. Käytän ja opiskelen edelleen keho-mieliyhteyttä parantavaa Mind-Body Bridging -menetelmää. On suuri kysymysmerkki, kuinka perheterapiapalveluiden käy sote-uudistuksessa. Työmaata ja kehitettävää silti riittää. Perheterapeuttien yhteiskunnallinen vaikuttaminen on tärkeämpää kuin koskaan. Tavoitteena täytyy pitää edelleen sitä, että kaikki perheet riippumatta asuinpaikasta saisivat tarvittaessa perheterapiaa. En aio tehdä töitä joka viikko enkä joka kuukausi; muutama työpäivä silloin tällöin riittää. Olin pari vuotta sitten todella huolissani perheterapeuttien koulutuksesta ja siitä, että se näytti hiipuvan. Nyt koulutuksia taas käynnistyy ja perheja pariterapian psykoterapeutteja valmistuu ja koulutusten laatu on kohentumassa. Motivaation täytyy olla kova. Koulutuksiin pääsy onkin vaikeaa ja koulutuksiin tulijat maksavat koulutuksistaan paljon enemmän itse kuin vielä 10 vuotta sitten
Ohjelma vahvistaa myös koulutukseen osallistuvan ammattiauttajan hyvinvointia, tietoisuustaitoja ja itsemyötätuntoa. Ohjelmassa opitaan tunnistamaan ja pysäyttämään kielteisiä ajatusja tunnereaktioita sekä palaamaan aina läsnäolevan oman voiman, eheyden ja hyvinvoinnin keskukseen. Mind-Body Bridging Addiktio ja uniseminaarit Helsingissä 23.-27.9.2019 Perheterapia 3/18 55 54 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 55 11.9.2018 12.16. Näin päästään palaamaan luonnollisen toiminnanohjauksen tilaan, jossa voimavaramme ovat aidosti käytössämme. Suomen Mielenterveysseura järjestää yhteistyössä Suomen Mind-Body Bridging yhdistyksen kanssa kaksi huipputason seminaaria Mind-Body Bridging (MBB) -menetelmän käytöstä riippuvuuksien ja univaikeuksien hoidossa. Ohjelman on todettu vähentävän riippuvuutta, traumaoireita ja unihäiriöitä. MBB-malli on transdiagnostinen eli lähestymistapaa voidaan käyttää erilaisten diagnosoitujen häiriöiden ja oireiden hoidossa. Koulutus toimii erinomaisena addiktioiden hoidon käytännöllisenä tietoja taitopakettina sosiaalija terveysalan ammattilaisille sekä täydennyskoulutuksena alaa jo tunteville. Vaikka koulutus on suunnattu päihderiippuvuuksien hoidosta kiinnostuneille, malli on hyvin sovellettavissa esim. peliriippuvuuden tai syömisongelmien hoitoon. Ohjelmassa opitaan tunnistamaan kielteisiä, stressireaktiota ylläpitäviä ajatusja tunnereaktioita. ADDIKTIOSEMINAARI 23.–25.9.2019 (3 pv) MIND-BODY BRIDGING PÄIHDERIIPPUVUUDEN HOITO-OHJELMA The Mind-Body Bridging Substance Abuse Program, MBBSAP Ohjelma auttaa päihderiippuvuudesta kärsiviä saamaan konkreettisia keinoja ymmärtää ja estää retkahduksia niihin liittyvien ajatusja tunneketjujen sekä kehoreaktioiden tiedostamisen ja pysäyttämisen avulla. National Registry of Evidence-Based Programs and Practices, NREPP). Tietoisuustaitojen avulla (kuuloja tuntoaistimuksiin palaamalla) harjoitellaan katkaisemaan toimimattomia ja automaattisia keho-mielireaktioita. UNISEMINAARI 26.–27.9.2019 (2 pv) MIND-BODY BRIDGING UNIOHJELMA The Mind-Body Bridging Sleep Program, MBBSP Ohjelma on unen ja nukkumisen parantamiseen kohdennettu lyhytinterventio, jonka on myös todettu vähentävän kipua, uupumusta, traumaoireita sekä stressiin ja masennukseen liittyviä oireita ja tekijöitä. Molemmat ohjelmat on hyväksytty USA:n käypähoitosuositusten kansalliseen rekisteriin vuonna 2015 (U.S. Seminaarissa on suomenkielinen tulkkaus
Kevin on työskennellyt 22 vuotta kliinisenä ohjaajana ja lapsija perheterapeuttina. KOULUTTAJAT: Psykologi, tutkija Guy Du Plessis on kotoisin Etelä-Afrikasta. Sosiaalityöntekijä, MBB Charity -organisaation kliininen johtaja Kevin G. Hän on työskennellyt yli 28 vuotta sosiaalityöntekijänä mm. addiktioklinikan hoito-ohjelmien kliinisenä johtajana, kouluttajana ja kehittäjänä. Hän on kouluttanut kliinikoita eri puolilla maailmaa, mm USA:ssa, Kanadassa, Englannissa, Puolassa, Macaossa, Sveitsissä ja Suomessa. vammaisten, perheiden työllistämisen ja lastensuojelun parissa. Hän on työskennellyt yli 17 vuotta riippuvuuksien hoidon parissa mm. Etelä-Kalifornian yliopistossa sekä toimii tutkijana Etelä-Afrikan Momentum Mental Health Care -yksikössä. Hän on valmistunut sosiaalityöntekijäksi (MSW) Utahin yliopistosta ja on myös sertifioitu MBB-terapeutti. Du Plessis on julkaissut lukuisia tieteellisiä artikkeleita liittyen addiktioiden hoitoon, filosofiaan ja teoreettiseen psykologiaan. Perheterapia 3/18 Ei tulkkausta, mutta suomalainen asiantuntija paikalla avustamassa. LISÄTIETOJA: https:/www.mielenterveysseura/koulutukset hanna.rauanheimo@mielenterveysseura.fi Perheterapia 4/2018 ilmestyy marraskuussa 2018 57 56 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 56 11.9.2018 12.16. Webb on tuttu suomalaisille sertifioituneille MBB-asiantuntijoille innostavana ja tinkimättömänä MBB-kouluttajana. Hän opettaa mm
Lisäksi julkaistaan katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita, keskustelua ja uutisia. Lehti julkaisee artikkeleita käytännössä ja tutkimuksin koetelluista perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista ja terapiatyön kehittämisen kannalta kiinnostavista uusista teoreettisista pohdinnoista. Epämääräiset viitteet antavat artikkelistakin epämääräisen kuvan. Vältä vieraskielisiä ilmauksia, jolleivät ne ole todella kääntymättömiä (perheterapiaan liittyvät termit ovat pääsääntöisesti käännettävissä). Perheterapia-lehti Perheterapia-lehti on perheterapiaa ja perheja verkostokeskeistä työtä tekevien terveydenhuollon, sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön työntekijöiden ammattilehti. Käännösvaihtoehdoista voi kysyä suoraan lehden toimitussihteeriltä, joka auttaa mielellään. Lehden lukijakunta muodostuu siis korkeasti ja laajasti koulutetuista ammattilaisista, joista monet työskentelevät lähellä suomalaisia perheitä. Käsikirjoitukset toimitetaan sähköpostin liitetiedostona päätoimittajalle osoitteella eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi. Vertaisarviointi toteutetaan kirjoittajien määrittelemästä toiveesta. Lehti on tietolähde organisaatioiden ja sosiaalisten systeemien käyttäytymisestä ja kehittämisestä kiinnostuneille. Lehdessä julkaistaan myös kirjoituksia terapiatyöhön liittyvistä hankkeista. OHJEITA KIRJOITTAJILLE 2019 57 56 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 57 11.9.2018 12.16. Teksti kirjoitetaan 2-välikkeellä (28 riviä liuskalle) ja molempiin reunoihin jätetään 3 cm:n marginaalit. Lehti julkaisee myös vertaisarvioituja tutkimusartikkeleita lehden aihepiiriin liittyen. • Mikäli kirjoittaja viittaa tutkimuksiin, viittauksessa pitää olla viite. • Käännä itse kaikki lainaukset ja muut vieraskieliset osiot. Viittaukset pitää luoda hyvän akateemisen tavan mukaan. Vasen marginaali tasataan, oikeaa ei. Pitkiä ja runsaita kursivointeja on syytä välttää. • Lainausten on oltava mahdollisimman lyhyitä ja tarkoituksenmukaisia. Artikkelien mukaan liitetään noin 100–150 sanan pituinen tiivistelmä sekä avainsanalista (3–5 avainsanaa). Jos kirjoittaja haluaa antaa viitteen viitatessaan taideteokseen, esimerkiksi romaniin, viittaamisessa on noudatettava humanistista viitekäytäntöä (viittaus sekä alkukieliseen tekstiin että eniten käytettyyn suomennokseen). Kaikkien kirjoittajien on noudatettava seuraavia ohjeita: Niiden suositeltava laajuus on 3 000–5 000 sanaa. KÄSIKIRJOITUKSET Kaikkien kirjoittajien kirjoituksen luonteesta riippumatta on noudatettava seuraavia ohjeita: • Kirjoittaja ilmoittaa erillisellä otsikkolehdellä nimensä, oppiarvonsa, ammattinimikkeensä, työpaikkansa, työja kotiosoitteensa, puhelinnumeronsa ja sähköpostiosoitteensa. Pitkien tekstien napakka referointi on akateemisen kirjoittamisen ydinalueita. Käsikirjoitusten tulee olla tiiviitä ja ilmaisultaan viimeisteltyjä. Artikkelit Lehden artikkeliosastoon tarkoitetut käsikirjoitukset arvioidaan. Näin ollen kirjoitukset on suunnattava moniammatilliselle perheasiantuntijakunnalle, joka arvostaa asiakeskeistä ja yleisesti kiinnostaviin aiheisiin fokusoitua tekstiä. • Kirjoittaja vastaa kuvien julkaisuoikeuksien saamisesta Perheterapia-lehdelle
JULKAISUOIKEUDET Lehden julkaisija Suomen Mielenterveysseura pidättää oikeuden julkaistuihin kirjoituksiin. LÄHDEVIITTEET Lähdeviitteiden merkitsemisessä noudatetaan American Psychological Associationin antamia ohjeita. Gergen, K. Toward Reflexive Methodologies. Kriisiryhmä auttaa ihmisen hädässä. (toim.) Research and Reflexity. Muut käsikirjoitukset Hankkeita esittelevät käsikirjoitukset ja muut käsikirjoitukset toimitetaan lehden toimitukseen sähköpostin liitetiedostoina osoitteella perheterapialehti@mielenterveysseura.fi. Haarakangas, K. Käytetyt lyhenteet tulee selventää. & Gergen, M. Kuvista tulee lähettää parhaat mahdolliset originaalikuvat tai linkki internetsivulle, josta kuva löytyy. Oikeuksien pidättäminen koskee tieteellisesti arvioituja artikkeleita. (1989). Ne löytyvät netistä helposti vaikka hakusanoilla APA style tai APA tyyli. J. Seaside, CA: Intersystems Publications. Lähdeluettelossa lähteet (esimerkkinä kirja, kappale toimitetussa teoksessa, aikakauslehtiartikkeli) ilmoitetaan aakkosjärjestyksessä seuraavasti: Foerster, H. Tekstin muotoilu ja kirjoittajatiedot kuten ”Artikkelit”kohdassa. Ongelmatilanteissa toimitussihteeri Sussa Björkholm (sussab@gmail.com) auttaa mielellään. (Gergen & Gergen 1991). von (1981). Artikkelissa käytetyistä kuvioista ja taulukoista tulee toimittaa myös alkuperäiset tiedostot (esimerkiksi Powerpoint). (Haarakangas 1989, s. Kirjoitusten käyttölupia koskevissa asioissa pyydetään kääntymään vastaavan päätoimittajan puoleen. 25). Perheterapia 3/18 Älä laita tavuviivoja rivin lopussa jakamaan sanoja vaan kirjoita tekstin jatkuvana ja sanat kokonaisina. Käytetyt lähteet merkitään tekstiin ilmoittamalla tekijä ja lähteen vuosiluku suluissa, esim. Mielenterveys 4, 24–28. AIKATAULUT VUODELLE 2019 Aineistot tulee toimittaa seuraavan aikataulun mukaan: nro 1 4.1.2019 nro 2 29.3.2019 nro 3 2.8.2019 nro 4 11.10.2019 Perheterapia-lehti • Ohjeita kirjoittajille 2019 59 58 58 PeTe_032018_64s_20180911_final_.indd 58 12.9.2018 15.42. (1991). Teoksessa Steier, F. Observing Systems. Taitto-ohjelma tekee tavutuksen automaattisesti. M. Suorat sitaatit kirjoitetaan alkuperäiskielellä, jolloin ilmoitetaan myös lähteen sivunumero, esim. KUVIOT, TAULUKOT JA KUVAT Jokainen kuvio ja taulukko numeroidaan ja otsikoidaan. Lontoo: Sage
HELSINKI: 15.–16.1. Sen avulla voimme kehittää Perheterapia-lehdestä mahdollisimman kiinnostavan ja lukijoita puhuttelevan. Palautteesi on tärkeää. ja 5.–6.11.2019 Kasper ilmoitukset.indd 6 Kerro mielipiteesi! Kerro meille millaisia ajatuksia Perheterapia-lehden artikkelit sinussa herättivät tai millaisia teemoja ja aiheita toivoisit lehdessä käsiteltävän. ja 19.–20.2.2019 TAMPERE: 8.–9.10. Lähetä mielipiteesi osoitteeseen: perheterapialehti@mielenterveysseura.fi 59 58 58 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 59 11.9.2018 12.16. ja 12.–13.2.2019 JYVÄSKYLÄ: 22.–23.1
alv 24 %) . alv 10 %) . Tilaukset: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia tai mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi tai p. 040 653 2895 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 60 11.9.2018 12.16. Tilaa Perheterapia-lehti Erikoishinta Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € / vuosikerta Tilaukset yhdistyksen kautta anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Alennettu hinta edellyttää voimassa olevaa Perheterapiayhdistyksen jäsenyyttä. Perheterapia-lehden voi tilata sähköisenä tai paperiversiona. Digilehden vuosikerta 24 € (sis. Paperiversio 36 € / vuosikerta tai kestotilauksena 34 € / vuosi (hinnat sis
PeTe_032018_64s_20180911_.indd 61 11.9.2018 12.16
He vastaanottavat myös asiakkaan huolia ja hankalia tunteita. Koulutus toteutetaan kysynnän mukaan (minimiosallistujamäärä 10 henkilöä). sosiaali-, terveys-, pelastusja opetustoimen sekä päivähoidon henkilöstölle. Koulutusta järjestetään myös tilauskoulutuksena. Käytännönläheinen työpajatyyppinen koulutus antaa tietoa siitä, miten ihmiset käyttäytyvät vaikeissa elämäntilanteissa. PeTe_032018_64s_20180911_.indd 62 11.9.2018 12.16. PARIPSYKOTERAPIAA PERHETERAPEUTEILLE (30 OP) alkaa Oulussa 20.9.2018 ja Helsingissä keväällä 2019 Täydennyskoulutus ETja VET-perheterapeuteille. SUOMEN MIELEN TERVEYSSEURAN KOULUTUSKESKUS sari.kosonen@mielenterveysseura.fi puh. Psyykkinen kuormitus ja esimerkiksi jatkuva riittämättömyyden tunne voivat altistaa stressille ja lopulta uupumukselle. Minkälaiset tunteet ottavat vallan ja miten tunteiden kanssa voi toimia. 040 631 4494 marjukka.laukkanen@mielenterveysseura.fi TARKEMPIA TIETOJA: mielenterveysseura.fi/koulutukset Tulevaa koulutusta PSYKOTERAPIAN PERUSTEET (30 OP) Helsinki kevät 2019 Ammatillinen täydennyskoulutus sosiaalija terveydenhuollon sekä kasvatusalan ammattilaisille, jotka haluavat lisätä psykoterapeuttista osaamistaan. Menetelmä tarjoaa konkreettisia työkaluja esim. ja 18.10.2018 Koulutuksessa keskitytään eri-ikäisten ja erilaisissa elämäntilanteissa olevien ihmisten auttamiseen kriisitilanteissa. Valviran hyväksymä psykoterapeutti voi koulutuksen hyväksytysti suoritettuaan toimia palveluntuottajana myös KELA:n rahoittamassa paripsykoterapiassa. Menetelmän harjoituksia voidaan hyödyntää arjessa ilman, että siihen tarvitsee varata erillistä vetäytymisaikaa tai -paikkaa. Sen avulla voidaan tutkia vaikeissa elämäntilanteissa olevien perheiden voima varoja, vahvuuksia ja vaikeuksia sekä tukea perheen toiminta kykyä. Osallistumisen edellytyksenä on sosiaalitai terveysalan peruskoulutus. Päivitetään tietoja erilaisista kriiseistä ja syvennetään ymmärrystä niiden vaikutuksista ihmisiin. perhetyöhön ja terapian tueksi. PERHEARVIOINTIMENETELMÄ (3 PV) alkaa Helsingissä 20.9., Turussa 10.10., ja Kuopiossa 10.12.2018 Toimivaksi havaittu menetelmä perheiden toimintakyvyn, voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien yhteistoiminnalliseen arviointiin. Käytännönläheisessä koulutuksessa harjoitellaan vuorovaikutustilanteissa toimimista ja perehdytään ajankohtaisiin käypä hoito-suosituksiin ja toimintaa ohjaavaan lainsäädäntöön kriisitilanteissa. Koulutus täyttää psykoterapeuttikoulutuskonsortion edellyttämien lisäopintojen vaatimukset niiden osalta, jotka haluavat jatkaa varsinaisiin psykoterapeuttiopintoihin. Koulutukseen sisältyy ennakkomateriaali, teoriaosuus (1 pv) ja vahvistuskoulutus (1 pv). MIND BODY BRIDGING, VAIHE 1 (3 PV) Turku syksy 2018 Koulutus on suunnattu kaikille stressinhallinnan ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneille. Tietoa, taitoa & uutta osaamista KRIISIT JA SELVIYTYMINEN (2 PV) Helsinki 4. Koulutus on räätälöitävissä erilaisiin tarpeisiin joko yhden päivän mittaiseksi tai esim. kolmeksi puolen päivän mittaiseksi (4 h) osioksi. Soveltuu työssään kriisissä olevia ihmisiä kohtaaville, esim. PERHEKOMPASSI Perhekompassi on strukturoitu työväline kriisissä olevien parien ja perheiden kohtaamiseen ja auttamiseen. MBBmenetelmä auttaa muun muassa käsittelemään kielteisiä ajatuksia, hiljentämään ahdistuneisuutta aiheuttavia vaatimuksia ja päästämään irti ongelmallisista tunteista. Tilauskoulutusten hinta määräytyy tilaajan kanssa sovittavan kokonaisuuden mukaan. MIND BODY BRIDGING, VAIHEET 2 JA 3 (7 PV + TYÖNOHJAUKSET) Helsinki kevät 2019 Näyttöön perustuvan menetelmän jatkokoulutus, jonka jälkeen menetelmää voidaan käyttää ammattikäytössä hoitoja terapiatyössä. Menetelmä soveltuu yksilö-, pari-, perheja ryhmäkäyttöön. VAATIVAT KOHTAAMISET ASIAKASTYÖSSÄ Asiakaspalvelutehtävissä toimivat kohtaavat työssään erilaisia ihmisiä monenlaisissa elämäntilanteissa
Lisätietoja ja esitteet: www.dialogic.fi – haku koulutuksiin on syksyllä 2018. DIALOGIC KOULUTTAA: KANSAINVÄLINEN DIALOGIA SEMINAARI 6.-8.6.2019 AULANGOLLA ”DIALOGUE AND LOVE KEEP PEOPLE AND THEIR RELATIONSHIPS ALIVE” IN DIALOGUE WITH Harlene Anderson, Pekka Holm, Justine van Lawick Peter Rober, Jaakko Seikkula and Jim Wilson First day title is: How dialogues and dialogism have affected to my life and professionality. Seminaari on tarkoitettu auttamis-, ohjausja terapiatyötä tekeville ammattihenkilöille. Lisätietoja ja esite: www.dialogic.fi Ilmoittautuminen: katri-ina.euramaa@dialogic.fi tai 0400-697191 VOIMAVARAKESKEISET TYÖNOHJAAJAKOULUTUKSET Alkavat keväällä 2019: Espoossa, Kuopiossa, Lahdessa ja Rovaniemellä Koulutuksen järjestäjät: Dialogic yhteistyössä paikallisen kesäyliopiston kanssa. Second and third days: How can we help each other through dialogues. Kolmen päivän aikana perehdytään erityisesti siihen, miten dialogia asiakkaina olevien ihmisten kanssa voi tukea heidän omia kykyjä selviytyä elämään liittyvistä vaikeuksista. Kouluttajat ovat vuosia kehittäneet dialogisia ja voimavarakeskeisiä käytäntöjä auttamisja ohjaustyöhön. www.dialogic.fi PeTe_032018_64s_20180911_.indd 63 11.9.2018 12.16. Tule kokemaan Aulangon ainutlaatuinen ilmapiiri yhdessä kuuden kokeneen kouluttajan kanssa
Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Itella Green Itella Posti Oy BA2 Suomen Mielenterveysseura Maistraatinportti 4 A, 7. Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi. Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. krs 00240 Helsinki (09) 615 516 mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti. PeTe_032018_64s_20180911_.indd 64 11.9.2018 12.16