Työnsä äärellä: Yhteistyötä, suoraa puhetta ja jaettua turvallisuutta Kaksi riittävän onnellista kotia. vuosikerta Haastattelu: Anna Moring perheiden monimuotoisuuden äärellä Keskustelupuheenvuoro: Kuka lasta suojelee, kuka rakastaa. Mahtuuko rakkaus lastensuojelun sijaishuollon järjestelmiin. Vuoroasuvien lasten elämää eron jälkeen Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla PeTe_032019_64s_20190909_.indd 1 13.9.2019 9.00. 3/19 35
alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. Ohjeet kirjoittajille: www.mieli.fi/perheterapia Perheterapia 3/19 | 35. Vuosikerta 36 € (sis. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. 040 653 2895 mervi.venalainen@mieli.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. 040 839 4989 perheterapialehti@mieli.fi Julkaisija: MIELI Suomen Mielenterveys ry Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 35. PeTe_032019_64s_20190909_.indd 2 12.9.2019 12.01. vuosikerta | Syyskuu 2019 Vastaava päätoimittaja: Kristian Wahlbeck Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Ritva Karila-Hietala Satu Muikku Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Kristian Wahlbeck www.mieli.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p
49 Työnsä äärellä Yhteistyötä, suoraa puhetta ja jaettua turvallisuutta Tapio Ikonen .................................................................................................................52 Kirja-arvostelu Teoriaa ja käytäntöä mielentämisestä eli mentalisaatiosta Aarno Laitila................................................................................................................ 17 Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla Tapio Ikonen ................................................................................................................ Mareena Heinonen, Helena Inkinen, Anna Karila, Virpi Vaattovaara ............. Mahtuuko rakkaus lastensuojelun sijaishuollon järjestelmiin. Vuoroasuvien lasten elämää eron jälkeen Hannariikka Linnavuori, Kirsi Heikinheimo ...............................................................6 Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa Pauliina Sääksi-Bologova, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen ............................. 30 Haastattelu Anna Moring perheiden monimuotoisuuden äärellä Ritva Karila-Hietala ................................................................................................... 46 Keskustelupuheenvuoro Kuka lasta suojelee, kuka rakastaa. 58 SISÄLLYS PeTe_032019_64s_20190909_.indd 3 12.9.2019 12.00. Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen.....................................................................................................5 Artikkelit Kaksi riittävän onnellista kotia
Voisiko siis käydä niin, että terapiatakuun toteutuessa perheja pariterapeuttinen apu jäisi sen ulkopuolelle. Näin ei saisi tapahtua! 5 4 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 4 12.9.2019 12.01
Kansalaisaloitteen perustelujen mukaan painopiste siirtyisi pitkistä, hitaasti saatavista psykoterapioista nopeisiin psykososiaalisiin hoitoihin, joita riittäisi useammalle. Mikäli potilas tarvitsisi varhaisen terapiajakson jälkeen jatkohoitoa, hänet ohjattaisiin erikoissairaanhoidon tai Kelan korvaaman kuntoutuspsykoterapian piiriin. . Suomessa psykoterapia toteutuu paljolti Kelan tukemana pitkäkestoisena kuntoutuspsykoterapiana. Kyseiseen suositukseen liittyvästä systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta on aiheen laajuuden vuoksi jätetty pois toiminnalliset terapiat, luovat terapiat, monet ryhmäja verkostoterapiat sekä systeemiterapiat. Tutkimusnäyttöä perheja pariterapian tuloksellisuudesta on, vaikka sitä ei edellä mainittuun kirjallisuuskatsaukseen oltukaan koottu. Erityisesti lyhytpsykoterapeuttisen osaamisen vahvistaminen olisi ajankohtaista ja tärkeää. Kaikki edellä kuvattu on perusteltua ja tärkeää. Mitä aloitteessa tarkalleen ottaen on tarkoitus taata ja mitä aloitteen eteneminen merkitsisi perheja pariterapian näkökulmasta. Näin ei saisi tapahtua! Verkosto-, perheja pariterapeuttiset työtavat sopivat erittäin hyvin perusterveydenhuollon palveluvalikkoon lyhytpsykoterapioiden ja psykososiaalisen tuen rinnalle. Voisiko siis käydä niin, että terapiatakuun toteutuessa perheja pariterapeuttinen apu jäisi sen ulkopuolelle. Koulutettuja perheterapeutteja työskentelee julkisella sektorilla paljon, joten heidän psykoterapeuttisen osaamisensa kattavampi käyttö ei toisi lisäkustannuksia ja on jo nyt olemassa oleva resurssi. Hoidon tarve tulisi arvioida heti ensimmäisen yhteydenoton jälkeen ja hoidon pitäisi alkaa kuukauden sisällä yhteydenotosta. Toteutuessaan terapiatakuu asettaisi perusterveydenhuollon henkilöstön osaamiselle ison haasteen ja haastaisi myös psykoterapeuttikuntaa kehittämään uudenlaisia, asiakkaiden tarpeista lähteviä, joustavia, aktiivisia ja monimuotoisia psykoterapiapalveluja. Terapiatakuussa kuntoutuspsykoterapian rinnalle ehdotetaan mahdollisuutta varhaiseen lyhytpsykoterapiaan sekä muihin psykososiaalisiin lyhytinterventioihin julkisessa perusterveydenhuollossa. Sen mukaan ”vaikuttavaksi todetut psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoitoja kuntoutusmenetelmät kuuluvat mielenterveysja päihdehäiriöissä terveydenhuollon julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan ja niitä tulee olla tarjolla osana eriasteisten häiriöiden tavoitteellista ja tarpeenmukaista hoitoa tai kuntoutusta”. Pääkirjoitus Terapiatakuu ja perheja pariterapia Kansalaisaloite terapiatakuusta on etenemässä eduskunnan käsiteltäväksi. Terapiatakuu kattaisi aloitteen perustelujen mukaan mielenterveystyötä tekevän ammattilaisen toteuttaman soveltuvan hoitomuodon, joka vastaa potilaan oireita ja avuntarvetta. Merkittävä muutos aiempaan olisi se, että hoidon alkamiseksi ei tarvittaisi erikoislääkärin asettamaa diagnoosia. Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 5 12.9.2019 12.00. Kun kansalaisaloitteen perusteluja lukee perheja pariterapian näkökulmasta, huomio kiinnittyy siihen, että terapiatakuu toteuttaisi palveluvalikoimaneuvoston viime vuonna julkaisemaa suositusta
Tärkeintä on lapsen hyvä suhde kumpaankin vanhempaan sekä lapsen tarpeiden yksilöllisyyden ja muuttumisen huomioon ottaminen. Avainsanat: vuoroasuminen, lapsen ja nuoren kokemus, laadullinen pitkittäistutkimus, jaettu vanhemmuus, eroperhe Hannariikka Linnavuori kasvatustieteen tohtori, erityisopettaja Taavetin koulu Kirsi Heikinheimo sosionomi YAMK, psykoterapeutti, parija perheterapeutti, työnohjaaja, toiminnanjohtaja Suomen Uusperheiden Liitto ry 7 6 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 6 12.9.2019 12.00. Vuoroasuminen tarjoaa lapselle mahdollisuuden erosta huolimatta ylläpitää vahvaa suhdetta kummankin vanhemman kanssa; samalla se tekee mahdolliseksi kummankin vanhemman aktiivisen arkivanhemmuuden (Turunen, 2017). Perheterapia 3/19 JOHDANTO Vuoroasumisella tarkoitetaan asumisjärjestelyä, jossa lapsi asuu vanhempien eron jälkeen noin puolet ajasta kummankin vanhemman kanssa vuorotellen. Tutkimustuloksissa on eroja silloin, kun vanhemmat ovat riitaisia tai lapsella on huono suhKaksi riittävän onnellista kotia. Lapset ja aikuiset nostivat esille samoja asioita, joita he pitivät merkittävinä vuoroasumiskokemusten kannalta, mutta eri painotuksin. Aikaisempien tutkimusten mukaan vuoroasuminen pääasiassa hyödyttää lasten hyvinvointia eron jälkeen (Bauserman, 2002; Bergström ym., 2015; Bjarnason & Arnarsson, 2011; Fabricius ja Hall, 2000; Fabricius & Luecken, 2007; Fransson ym., 2015; Jablonska & Lindberg, 2007; Kaspiew ym., 2009; Lee, 2002; Nielsen, 2015; 2018, Pruett & DiFonzo, 2104; Rissanen, 2016; Turunen, 2017). Merkittäviä tekijöitä onnistuneelle vuoroasumiselle olivat 1) asumisen käytännön järjestelyjen toimiminen, 2) lapsen ikään suhteutettu rooli aktiivisena sosiaalisena toimijana, 3) läheisten ihmissuhteiden laatu sekä lapsen ja aikuisten välillä että aikuisten kesken sekä 4) kotija perhekäsitys. Vuoroasuvien lasten elämää eron jälkeen Artikkeli esittelee Hannariikka Linnavuoren pitkittäistutkimuksen, jossa haastateltiin vuoroasuvia lapsia vuonna 2005 ja uudelleen 2016 lasten ollessa jo nuoria aikuisia. Mutta onko järjestelyn lähtökohtana aikuisten tarpeet vai lapsen hyvinvointi. Tässä artikkelissa selvitämme lasten näkökulmaa asiaan analysoimalla lasten ja nuorten aikuisten omia kokemuksia vuoroasumisesta
Sosiaalinen lapsuustutkimus näkee lapset subjekteina ja hyväksyy, että he voivat puhua omasta puolestaan (Alderson, 2000). Uusi laki korostaisi myös lapsen osallisuutta: vanhempien on kuultava lasta ja otettava hänen mielipiteensä huomioon asumispäätöstä tehtäessä. Kysymällä lasten ja nuorten omia kokemuksia vuoroasumisesta korostamme heidän näkemystensä ja kokemustensa merkitystä. Sekä eroa koskeva keskustelu että tutkimus keskittyy pitkälti lapsiin (Levin, 2004) ja siksi onkin yllättävää, että lasten kokemuksia ja näkemyksiä erilaisista perheistä on tutkittu niin vähän (Cashmore ym., 2010; Fabricius & Hall, 2000; Flowerdew & Neale, 2003; James ym., 1998; Pruett & Di Fonzo, 2014; Sadowski & McIntosh, 2016; Trinder, 2010). Vuoroasuminen yleistyy myös Suomessa, mutta samanaikaisesti sen soveltuvuudesta lapsille ollaan huolissaan, erityisesti silloin kun lapset ovat pieniä tai vanhemmat kykenemättömiä rakentavaan yhteistyöhön. Paljon yleisempää on kysyä aikuisten mielipidettä asiasta ja lasten tarpeista (Brannen, 1999; Fabricius, 2003; Lee, 2002; Smart ym., 2001; Smyth ym., 2003). THL:n mukaan Suomessa tehtiin vuonna 2018 yli 3500 sopimusta vuoroasumisesta, mikä on noin 20 prosenttia kaikista sopimuksista. Tähän problematiikkaan sekä etuisuuksien tasapuoliseen ja oikeudenmukaiseen jakautumiseen haetaan parhaillaan ratkaisuja koskien muun muassa koulukuljetusta, terveydenhuoltopalveluja, lapsilisiä ja asumistukia. Leena Alasen (1988) mukaan meidän pitäisi hyväksyä lapset aktiivisina sosiaalisina toimijoina ja oman elämänsä rakentajina sen sijaan, että näemme heidät vain uhreina tai aikuisten toiminnan objekteina. Myös pienten lasten vuoroasumista koskevissa tutkimuksissa on ristiriitaisia tuloksia: jotkut tutkijat pitävät vuoroasumista haitallisena pikkulapsille (McIntosh ym., 2013), kun taas suurin osa on havainnut sen vaikuttavan neutraalisti tai positiivisesti pienten lasten hyvinvointiin (Bergström ym., 2018; Fransson ym., 2015; Lamb & Kelly, 2009; Nielsen, 2015; Warshak, 2014). Naapurimaassamme Ruotsissa vuoroasumiseen päädytään jo puolessa tällä hetkellä eroavista perheistä (Bergström, 2018). Kaksi riittävän onnellista kotia. Kriteerinä on lapsen asuminen kummankin vanhemman luona vähintään 40 prosenttia vuodesta. Parhaillaan on käynnissä lapsenhuoltolain uudistus, jossa vuoroasuminen määritellään ensi kertaa virallisesti. de toiseen vanhempaan (Birnbaum & Saini, 2015; Forsberg ym., 2016; McIntosh ym., 2011; Neoh & Mellor, 2010; Trinder, 2010; Vanassche ym., 2013). Vaikka lapset olisivat tutkimuksen pääkohde, he eivät usein osallistu itse tutkimukseen (Christensen & James, 2000; Morrow & Richards, 1996). Lasten mielipiteet on myös jätetty huomiotta julkisessa keskustelussa (Fabricius & Hall, 2000) tai niitä vähätellään. Osallisuuden ratkaisee lasten mahdollisuus tulla kuulluksi päätöksenteossa itseään koskevissa asioissa, heidän omissa arkisissa elämänpiireissään. Koska vuoroasuminen on Suomessa melko uusi ilmiö, sitä koskevia tutkimuksia on tehty vasta vähän (Rissanen, 2016; Rissanen ym., 2017; Sarasoja & Rantala, 2015) ja vielä harvemmissa asiaa on tarkasteltu lapsen näkökulmasta (Forsberg ym., 2016; Linnavuori, 2007). Pitkittäistutkimukset (esim. Birnbaumin ja Sainin (2015) mukaan on tarvetta pitkittäistutkimukselle, joka selvittää vuoroasumisen vaikutuksia lasten kehitykseen ja hyvinvointiin pitkällä aikajänteellä. Vuoroasuvien lasten elämää eron jälkeen 7 6 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 7 12.9.2019 12.00. (Forss & Säkkinen, 2019). Öberg & Öberg, 2002) ovat erittäin harvinaisia myös kansainvälisesti (Kaltenborn, 2001). Tähän asti vuoroasuminen on merkitty laajennettuna tapaamisoikeutena ja asuminen vain toisen luokse, jolloin toinen vanhemmista on etävanhempi ja toinen lähivanhempi. Kuulemme suoraan heiltä, mitä mieltä he ovat, ilman ammattilaisten tai vanhempien tulkintaa asiasta, kuten usein on tapana. Lastenvalvojan on varmistettava, että näin on tapahtunut ja tarvittaessa kuultava myös lasta. Määrä kasvoi edellisvuodesta lähes 500:llä. Vuoroasumisen tilastointi on Suomessa aloitettu 2010-luvulla, mutta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoissa ovat mukana vain ne perheet, jotka tekevät asiasta virallisen sopimuksen lastenvalvojan luona. Kun laki vuoden 2019 lopulla astuu voimaan, lapsi voidaan kirjata väestötietojärjestelmään kahteen eri osoitteeseen, vaikka virallisia asuinpaikkoja, jonka mukaan esimerkiksi koulu määräytyy, on edelleenkin vain yksi. Tärkeää on kuitenkin huomioida, ettei lapsi saa joutua ratkaisijan rooliin häntä koskevassa riidassa. Vuoroasumisen suosio on kasvussa ja koska vuoroasumista voidaan toteuttaa myös ilman lastenvalvojan vahvistusta, todellinen määrä on suurempi
Vuoroasumisen päätyttyä kahdeksan nuorista (neljä tyttöä ja neljä poikaa) asui vain äidillä ja kaksi isällä; molemmat isällä asuvat olivat tyttöjä. Vuoroasumisen kokonaisaika toisella haastattelukerralla vaihteli kahdesta kahteentoista vuoteen. Kahta haastateltavaa ei tavoitettu uudelleen ja kaksi muutti mielensä luvattuaan ensin osallistua toiseen haastatteluun. Esimerkit on valittu osuvuutensa vuoksi kuvaamaan lasten ja nuorten aikuisten näkemyksiä. Tavoitteena on kartoittaa 1) vuoroasumisen käytäntöjä ja 2) lasten ja nuorten osallisuutta eron jälkeisessä asumista koskevassa päätöksenteossa. Pitkittäisaineisto mahdollistaa haastateltujen näkemysten vertailun lapsina (kun he vielä vuoroasuivat) ja aikuisina (kun vuoroasumista muisteltiin lapsuuden ja nuoruuden kokemuksena). Tämän jälkeen etsittiin vastauksia tutkimuskysymyksiin kokoamalla vastauksia. Lasten ja nuorten aikuisten vastauksia verrattiin ryhmänä toisiinsa, jotta löydettäisiin mahdolliset vastausten erot ja tärkeimmät kokemuksiin vaikuttavat tekijät. Laaja aineisto jaettiin seitsemään haastattelukysymyksiä vastaavaan teemaan: asumisjärjestelyt, päätöksenteko, vanhempien yhteistyö, vuoroasumisen positiiviset ja negatiiviset puolet, perhesuhteet, suhteet perheen ulkopuolelle ja keskustelua vuoroasumisesta yleensä asumismuotona. Vaikka molempien vanhempien suostumus saattoi vähentää osallistujia, on tärkeää, että lapsi ei joudu tutkimukseen osallistumisen vuoksi hankaluuksiin ja kokee itsensä vapaaksi puhumaan. Kaikki tavoitetut henkilöt lupautuivat haastatteluun, joten ensimmäisen haastattelukerran voidaan tulkita olleen vähintäänkin neutraali kokemus. Nimet ja jotkin yksityiskohdat on muutettu haastateltujen identiteetin suojaamiseksi. Haastattelut litteroitiin ja analysoitiin laadullisella sisällönanalyysillä. Lasten puolistrukturoidut haastattelut tehtiin kasvotusten joko lasten kotona tai koulussa. Nuoret aikuiset haastateltiin videopuhelun välityksellä samalla haastattelurungolla, johon oli lisätty joitakin kysymyksiä. Perheterapia 3/19 TUTKIMUS Artikkelin pohjana on laadullinen pitkittäistutkimus, joka on toteutettu 2005 ja 2016. Lupa haastatteluun pyydettiin molemmilta vanhemmilta, ja haastattelutilanteessa varmistettiin myös lapsen suostumus. Vanhempiensa luona eron jälkeen vuorotellen asuvia lapsia (N=20, 12 tyttöä ja 8 poikaa) haastateltiin 8–18-vuotiaina ja uudelleen 11 vuotta myöhemmin nuorina aikuisina (N=16, 10 naista ja 6 miestä) 19-29-vuotiaina. Toiseen haastatteluun nuoret aikuiset tavoitettiin puhelimitse tai sosiaalisen median kautta. Tutkimusprosessin alussa harkittiin myös vertailua yksilötasolHannariikka Linnavuori ja Kirsi Heikinheimo 9 8 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 8 12.9.2019 12.00. Tutkimuksen pääkysymys koskee lasten ja nuorten aikuisten omakohtaisia kokemuksia vuoroasumisesta. Toisella haastattelukerralla, yksitoista vuotta myöhemmin, heillä oli kokemusta vuoroasumisesta noin seitsemältä vuodelta. He korostivat ratkaisun olevan väliaikainen ja liittyvän elämänmuutoksiin, kuten työttömyyteen tai uuteen opiskelupaikkaan. Ensimmäisellä kerralla haastattelut kestivät keskimäärin tunnin ajan, toisella kerralla noin puolitoista tuntia ja nuoret aikuiset kertoivat myös monista ikävistä asioista, kuten perheen sairauksista ja vaikeista ihmissuhteista. Ensimmäisellä haastattelukerralla lapsia oli viidestätoista perheestä, toisella haastattelukerralla mukana oli aikuisia lapsia kolmestatoista perheestä. Koska vanhempien yhteistyökyky on aiempien tutkimusten mukaan oleellista vuoroasumisen onnistumiselle (Smart ym., 2001; Lee, 2002; McIntosh ym., 2011; Turunen, 2017), arvioidaan myös 3) vanhempien yhteistyötä lasten ja nuorten näkökulmasta. Lisäksi kunkin haastateltavan elämästä piirrettiin aikajana. Ensimmäisen haastattelun aikaan lapset olivat vuoroasuneet keskimäärin neljän vuoden ajan. Lisäksi, koska vuoroasuminen luo uudenlaisen perheen (Marschall, 2013), kiinnostusta herättää 4) lasten ja nuorten aikuisten käsitys perheestä ja kodista. Tämän fenomenologis-hermeneuttisen tutkimuksen tavoitteena on luoda kokonaiskuva tutkitusta ilmiöstä eli lasten ja nuorten aikuisten vuoroasumiskokemuksista. Kuusi heistä asui koko lapsuutensa vanhempien erosta itsenäiseen asumiseen vuorotellen molempien luona. Suurin osa asui jälkimmäisellä haastattelukerralla itsenäisesti, vaikkakin neljä oli palannut väliaikaisesti takaisin kotiin asumaan äidin kanssa. Jokainen teema jaettiin alakategorioihin, jotta saatiin esille haastattelujen kiinnostavia yksityiskohtia, niiden samankaltaisuuksia ja eroja. Ensimmäiseen haastatteluun lapset tavoitettiin sosiaalitoimistoissa laadittujen huoltoja tapaamissopimusten kautta
Unohtuneen tavaran hakeminen tai muuten vaan pistäytyminen on helppoa. TULOKSET Oli mielenkiintoista huomata, että lapsina ja nuorina aikuisina haastateltavat olivat samaa mieltä monista asioista, mutta eri ikäisinä he painottivat eri asioita. Toisinaan nuori saattoi lopettaa vuoroasumisen, mikäli hänellä ei ollut toisen vanhemman luona omaa huonetta. Asumisjärjestelyiden on hyvä olla joustavia. (Nea) Kaksi riittävän onnellista kotia. Oleellista oli, että lapsella oli mahdollisuus käydä toisen vanhemman luona tai soittaa hänelle, jos tuli kova ikävä. Vuoroasumisen yhteydessä se tarkoittaa sitä, että lapsi kokee voivansa turvallisesti osallistua asumisjärjestelyä koskevaan keskusteluun ja hänen mielipiteensä otetaan huomioon. Omaa tilaa tarvittiin myös oman erillisyyden, psyykkisen ja fyysisen kehittymisen sekä itsenäisen identiteetin vahvistumiseksi. (Ida) Lapsen rooli sosiaalisena toimijana Lapsen rooli sosiaalisena toimijana tarkoittaa sitä, että lapsi nähdään oman elämänsä subjektina, joka voi vaikuttaa omaan elämäänsä (Alanen, 1988; Christensen & Prout, 2002). Vuoroasumiskokemuksiin vaikuttavat neljä päätekijää: vuoroasumisen käytännöt, lapsen rooli sosiaalisena toimijana, läheisten ihmissuhteiden laatu sekä kotija perhekäsitys. Erityisen tärkeä tekijä käytännön sujuvuuden kannalta oli kotien välimatka. Vuoroasumisen käytännöt Käytäntöihin liittyvät kotien välimatka, oma tila, tavarat ja muuttaminen. Lapsille asumisen käytännön ongelmat liittyivät usein tavaroihin, ne olivat väärässä kodissa, hukassa, unohtuneet tai niiden mukaan ottaminen oli kiellettyä tai vaivalloista. la, mutta silloin tutkimuksen olisi pitänyt painottua vain joidenkin haastateltavien kokemuksiin. Joillekin oli henkisesti raskasta jättää toinen koti ja toiseen sopeutuminen vei aikaa aina muutaman päivän. Tässä tutkimuksessa vuoroasuvien lasten ja nuorten kotien välimatka vaihteli muutamasta sadasta metristä kymmeneen kilometriin. Tai että vaihtoväliä voitiin säätää sopivaksi: riittävän lyhyeksi, ettei tule liian kova ikävä, mutta sen verran pitkäksi, ettei tarvitse jatkuvasti muuttaa. Aikatauluja on voitava muuttaa joko väliaikaisesti tai pysyvästi myös lapsen tarpeiden mukaan. Jotkut taas kokivat muuttamisen jopa virkistävänä vaihteluna. Nuoret aikuisetkin kertoivat tavaroihin liittyvistä ongelmista nuoruudessa, mutta he olivat pyrkineet aktiivisesti ratkaisemaan niitä: he muuttivat harvemmin, ottivat mukaan vain välttämättömän tai säilyttivät esimerkiksi urheiluvarusteita vain toisessa kodissa. Monet olivat kuitenkin iän myötä pidentäneet kotien vaihtoväliä kahteen tai jopa kolmeen viikkoon. Aikuiset kertoivat nuorena pitäneensä asumisjärjestelystä, kun he saivat vierailla toisessa kodissa halutessaan ja aikatauluissa otettiin huomioon heidän toiveensa. Myös kavereiden tapaaminen helpottuu. Lyhyttä välimatkaa arvostivat erityisesti nuoret aikuiset haastateltavat. Muuttaminen kodista toiseen voi tapahtua itsenäisesti, sisarusten kanssa tai vanhempien avustamana. Jotkut käyttivät julkista liikennettä, mutta kokivat sen melko hankalana. Lapsia kannustetiin kertomaan toiveistaan aikuisille: Jos se tuntuu hankalalt, ni sanoo vaan suoraa, ettei pidä sisällään ja yritä sopeutua johonkin mihi ei sovi. Erityisesti murrosikäisten tyttöjen kohdalla oman huoneen merkitys korostui. Nuorina aikuisina he eivät enää kovin helposti puhuneet ikävästä. Oli tärkeää, että kummankin vanhemman luona on joku oma tila, jossa säilyttää omia tavaroita myös silloin, kun ei itse ole paikalla. No, jonkun verran energiaa ottaa se ympäristön vaihtaminen, mutta kyl ne hyvät puolet kumos ne huonot puolet. Lyhyt välimatka tekee kodista toiseen muuttamisesta helpompaa: sen voi tehdä itsenäisesti, eikä kaikkia tavaroita tarvitse siirtää. Vuoroasuvien lasten elämää eron jälkeen 9 8 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 9 12.9.2019 12.00. Muuttaminen oli tavallaan se hinta, joka suhteen säilymisestä vanhempiin oli maksettava. Tämä olisi ollut mielenkiintoista, mutta vaatinut toisenlaisen tutkimuksen ja tavoitteet. Haastatellut toivoivat vanhempien apua kodin vaihdossa. Tutkimuksessa puolet lapsista ikävöi toista vanhempaansa asuessaan toisen luona. Edellytyksenä on luoda lapselle vuorovaikutuksen ja osallisuuden mahdollistavat olosuhteet
Erityisesti teini-ikäisten osallistumismahdollisuus oli tärkeä. Tunteet heitä kohtaan olivat useimmiten neutraaleja. Poikkeuksiakin oli: jotkut teini-ikäiset eivät halunneet asua äitipuolensa kanssa ja olivat siksi lopettaneet vuoroasumisen. Jos taas uusvanhempi oli koettu vanhemmaksi jo lapsuudessa, suhde häneen oli tärkeä ja arvostettu myös aikuisena. Sisarukset muodostuivat usein tärkeimmiksi perheenjäseniksi ja ystäviksi nuorina aikuisina. Haastateltavien mielestä oma suhde vanhempiin on tärkeämpi kuin vanhempien keskinäinen suhde, vaikka avoin vanhempien keskinäinen vihamielisyys, pahan puhuminen toisesta vanhemmasta ja ilkeiden viestien lähettäminen toiselle lapsen kautta tuntuikin pahalta ja surulliselta. Joissakin tapauksissa vuoroasuminen loppui, koska toinen vanhemmista muutti asumaan kauemmas, eikä vuorotellen asuminen ollut enää mahdollista. Nuoret aikuiset kokivat uusvanhemmat lähinnä vanhemman uutena puolisona, jolla ei ollut suurta roolia heidän elämässään. Nuoret aikuiset kokivat, että lapsen ja vanhemman lämmin ja läheinen suhde on välttämätön edellytys sille, että lapsi tuntee olevansa kotonaan vanhemman luona ja vuoroasuminen tuntuu hyvältä asumisratkaisulta. Lapsuudessa sisarukset saattoivat olla ärsyttäviä kiusankappaleita, joista haluttiin omaa rauhaa, mutta he myös jakavat saman lapsuudenkokemuksen, todellisuuden ja kokonaisen elämäntarinan. Lähes kaikki kokivat, että he olivat olleet mukana asumista koskevassa päätöksenteossa; vaikka vanhemmat olivat usein päättäneet jaetun asumisen periaatteesta, olivat lapset vaikuttaneet usein järjestelyn sisällä esimerkiksi aikatauluihin. Hyvä lapsi-vanhempi -suhde helpottaa lasta silloin, kun muutostoiveista pitäisi uskaltaa kertoa vanhemmalle. Tätä perusteltiin sillä, että äidin kanssa keskustellaan yksityisemmistä asioista kuin isän. Nuorina aikuisina he kokivat, ettei asumismuodolla ja vanhempien riidoilla ollut tekemistä toistensa kanssa: vanhemmat olisivat riidelleet keskenään asumismuodosta huolimatta. Poikkeuksiakin oli: jotkut tytöt kokivat isän läheisemmäksi kuin äidin. Lapset kokivat, että vuoroasuminen on keino ylläpitää läheistä suhdetta kumpaankin vanhempaan. Kun ei enää asuttu yhdessä, suhde heihin oli ohentunut tai loppunut. Useimpien kohdalla arviot olivat lähellä toisiaan, mutta niin että läheisyys äitiin oli hiukan parempi kuin isään. Tärkeää oli myös suhteiden säilyminen isovanhempiin ja ystäviin tai uusien suhteiden syntyminen uusvanhempiin, uusja puolisisaruksiin. Useimmissa tapauksissa vuoroasumisen loppuminen oli osa luonnollista kehitystä, eikä siihen liittynyt mielipahaa tai suuria tunteita. Se teki muuttamisesta vaivan arvoista. Perheterapia 3/19 Sekä lapsina että nuorina aikuisina oltiin samaa mieltä siitä, että lapsella tulee olla sananvaltaa asumisjärjestelyn suhteen. Asteikolla 4-10 nuoret aikuiset arvioivat läheisyytensä äitiin yhdeksäksi ja isään kahdeksaksi. Myös lukio-opiskelu koettiin niin haastavaksi, että oli helpompaa asua vain yhdessä osoitteessa. Tässä tutkimuksessa oli suuri ero haastateltavien suhteessa uusja puolisisaruksiin. Lasten ja nuorten mahdollisuus osallistua päätöksentekoon oli tärkeää, mutta vain jos he haluavat niin tehdä, eivätkä vanhemmat saisi loukkaantua lapsen mielipiteestä. Vuoroasuessa lapset asuvat vanhempiensa kanssa noin puolet ajasta, mutta useimmiten koko ajan sisarusten kanssa samassa kodissa. Sekä lapset että nuoret aikuiset arvostivat hyvän suhteen säilymistä kumpaankin vanhempaan. Keskimäärin joka toisella lapsella oli ollut uusvanhempi. PuolisiHannariikka Linnavuori ja Kirsi Heikinheimo 11 10 10 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 10 12.9.2019 12.00. Tässä tutkimuksessa kaikki olivat nuoruusiässä vaikuttaneet jollakin tapaa asumisjärjestelyihinsä. Läheiset ihmissuhteet Eron jälkeen läheiset ihmissuhteet erityisesti vanhempien ja sisarusten kanssa olivat merkityksellisiä lapsen hyvinvoinnille. Jotkut harvat lopettivat vuoroasumisen, koska vanhemman tai uusvanhemman kanssa tuli isoja erimielisyyksiä; toiset aloittivat uuden koulun uudessa kaupungissa, joten vuoroasumisen loppuminen oli väistämätöntä. Lapsena haastateltavat kokivat, että uusvanhempi on ennemminkin perheen merkityksellinen aikuinen kuin vanhempi suhteessa heihin. Uussisaruksiin suhde oli hyvin käytännöllinen, he olivat merkityksellisiä niin kauan kuin heidän kanssaan asuttiin saman katon alla. Niillä, jotka lopettivat vuoroasumisen murrosiän alkuvuosina, oli usein ongelmia suhteessa toiseen vanhempaan tai uusvanhempaan. Vuoroasuminen loppui tutkimusryhmässä keskimäärin 16-vuotiaana
Haastateltavien mielestä oma suhde vanhempiin on tärkeämpi kuin vanhempien keskinäinen suhde. 11 10 10 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 11 12.9.2019 12.01
Tämä näkyy myös lasten perhepiirroksissa, joissa äiti ja isä saatetaan piirtää jopa vierekkäin. Jopa vuosia vanhempien eron jälkeen lapset kokivat, että heillä on yksi perhe, joka asuu kahdessa kodissa. [kyyneleet valuvat] Mä koin, et pystyin puhuun ihan kaikesta, ja sit jos ois ollu jotain semmosta, mistä mie en olis uskaltanu sanoo iskälle, kun iskä oli vähän räjähdysherkkä välillä, et se saatto suutahtaa aika paljon tai jos oli jotain epämiellyttävää, niin mie kerroin mummille ensin ja usein sit mummi kutsu iskän sinne ja sit kerrottiin yhessä. Teini-iässä halutaan viettää aikaa juuri omien ystävien kanssa kulloisestakin asuinpaikasta riippumatta. Ei ne ollu tekemisssä, mut mummi oli ainoo isän suvusta, joka ei haukkunu äitii. Molemmat biologiset vanhemmat ja täysja puolisisarukset lasketaan useimmiten lapsuudessa kuuluvaksi perheeseen. Pääsääntöisesti lapset kokivat, että heillä on kaksi kotia. Se oli ollut aluksi hämmentävää, kun oman huoneen ja vanhemman rakkauden oli joutunut yllättäen jakamaan, mutta kun alkujärkytyksestä selvittiin, tuli puolisisaruksista tärkeitä perheenjäseniä. Nea kaipasi kovasti edesmennyttä isoäitiään: No se [isoäiti] oli jotenkin semmonen tosi ihana ja hyvä ihminen. Uusvanhempia piti tutkimuksessa perheenjäseninä noin puolet lapsista, vielä harvempi uussisaruksia. Se rakasti minuu hirveesti ja mie rakastin sitä ja sille oli tosi helppo puhuu ja se oli niin ymmärtäväinen ja kaikin puolin vaan hirveen lämmin. Perheterapia 3/19 Hannariikka Linnavuori ja Kirsi Heikinheimo sarusten syntymä sen sijaan oli ollut merkityksellinen käänne haastateltavien elämässä nuoruudessa. Tässä tutkimuksessa tärkeä tekijä isovanhempisuhteen säilymisen kannalta oli välimatka isovanhempien kotiin: jos isovanhemmat asuivat lähellä, myös suhde heihin oli läheinen. Sen lähellä oli tosi lämmin olla. Se huoku lämpöö ja positiivist energiaa. Haastattelija: Miten sun mummi suhtautu sun äitiin silloin. Vuoroasuminen ei useinkaan ole ystäville ongelma tai kummastelun aihe, pikemminkin päinvastoin: ne, joiden vanhemmat olivat eronneet, saattoivat ihailla onnistuneita järjestelyjä, jossa läheinen suhde kumpaankin vanhempaan oli mahdollisuus säilyttää. Hän koki perheensä hajonneen toistamiseen, kun äiti ja bonusisä erosivat pitkästä parisuhteesta Jaakon ollessa aikuisuuden kynnyksellä. Toisinaan lapsi voi mieltää myös esimerkiksi isovanhempien kodin omaksi kodikseen. Ystävät ovat erityisen tärkeitä teini-ikäiselle. Koti ja perhe Usein kuulee huolen siitä, että vuoroasuvat lapset vaihtaessaan isän kodista äidin kotiin jäävätkin itse asiassa kodittomiksi. Tämä voi olla myös yksi syy siihen, miksi juuri aikuiset haastateltavat pitivät nuoruuden vuoroasumista muistellessaan erityisen tärkeänä kotien lyhyttä välimatkaa: on helppoa tavata ystäviä, jos asuu heidän lähellään koko ajan riippumatta siitä, kumman vanhemman luona kulloinkin on. Osin myös siksi, että lapsella ja nuorella oli mahdollisuus ylläpitää suhdetta vierailemalla itsenäisesti isovanhempien luona. Juuri tästä syystä oli tärkeää selvittää haastateltavien käsitystä kodista, siitä mikä tekee kodin ja kuinka monta kotia he kokevat itsellään olevan: ei yhtään, yksi, kaksi vai kenties vielä enemmän. Suhde heihin ei ollut usein ikäerosta johtuen samanlainen kuin täyssisaruksiin, mutta haastateltavat pitivät heitä silti yhtä tärkeinä ja halusivat kutsua heitä sisaruksiksi, eikä ”puolikkaiksi”. Lapsuudessa leikitään vuoroasuessakin kummankin kodin naapurustosta löytyvien kavereiden kanssa. Mitä nuorempi lapsi oli, sitä todennäköisemmin hän sisällytti uusvanhemman kuuluvaksi perheeseensä. Ero muuttaa myös perhettä ja luo kenties uudenlaisen käsityksen perheestä ja siitä, kuka milloinkin kuuluu perheeseen. Kun isä ja äiti erosivat, Jaakon suhde kumpaankin vanhempaan säilyi, mutta äidin ja bo13 12 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 12 12.9.2019 12.00. Jaakolla oli vahva suhde sekä biologiseen että bonusisäänsä. Lapset katsoivat myös hyvällä kahden kodin mahdollisuutta esimerkiksi kaksiin syntymäpäiväjuhliin ja sitä kautta useampiin lahjoihin. Jos vanhemmat olivat riitaisia tai nuorella oli hankaluuksia vanhemman kanssa, erityisesti isoäiti saattoi olla tärkeässä roolissa murrosikäisen elämässä. Vuoroasuessa suhde isovanhempiin säilyy muita eronjälkeisiä asumismuotoja varmemmin (Lodge & Alexander, 2010)
Huolimatta erilaisista perheen määritelmistä, kaikilla oli positiivinen suhde vanhempiin ja sisarusten keskinäinen suhde oli kaikille erittäin tärkeä. Tämän lisäksi lapset painottivat ihmissuhteissa vanhempien keskinäistä suhdetta (myös Campo ym., 2012; Sadowski & McIntosh, 2016) ja nuoret aikuiset sisarussuhteita. Nuorina aikuisina tutkittavat puhuivat avoimemmin vuoroasumisen kielteisistä puolista kuin lapsena (myös Campo ym., 2012; Whitehead, 2012), toisaalta he löytävät vuoroasumisesta myös monia myönteisiä puolia ja keinoja, joilla tehdä siitä helpompaa. Nuoruuteen kuuluu irrottautuminen lapsuuden perheestä ja siirtyminen omaan itsenäiseen elämään. Nuorena aikuisena perheen käsitys on murroksessa monestakin syystä. Ei hyvä juttu. Sosiaalinen toimijuus näyttäytyi lapselle ensisijaisesti keinoina hallita ikävää ja nuorelle aikuiselle osallisuutena päätöksentekoon ja siten, että järjestelyissä joustettiin. Lapsia tutkittaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota tutkimusetiikkaan. Kaksi riittävän onnellista kotia. Kaikki nuoret aikuiset yhtä lukuun ottamatta olisivat valinneet omalle lapselleen eron jälkeen vuoroasumisen. Siinä teini-iässä se oli aika kova paikka, että ei siinä oikein tienny, et miten päin olis ja miten päin tät kattelee. Murrosiän ristiriidat ovat myös vielä edesnusisän erottua häntä harmitti suhteen katkeaminen bonusvanhempaan. He pohtivat, että lapsuuden vuoroasuminen oli tehnyt heistä joustavia ja sopeutuvia aikuisia. Toisaalta jotkut pitivät myös vanhempien koteja edelleen omina koteinaan. Tämä taas edellyttää hyvää suhdetta vanhempaan. Ida, jolla myös oli avopuoliso, piti kuitenkin perheenään sisaruksiaan ja Markus vain avopuolisoaan. Kun vanhempien vanhemmuus säilyy turvallisena, voi ero olla kriisi, josta kasvaa mahdollisuus onnellisempaan ja tasapainoisempaan elämään. Voi olla helpompaa analysoida mennyttä lapsuuden vuoroasumista kuin sen hetkistä olotilaa lapsena. Myös aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että päätöksentekoon osallistuminen on tärkeää ja lisää tyytyväisyyttä asumisjärjestelyyn (Lodge & Alexander, 2010; Haugen, 2012; Berman, 2018). Lapsena pidettiin tärkeänä perhettä, kun taas nuorina aikuisina korostui kodin merkitys. Kyl se aika kovaa kolahti sillon, mä muistan. Kun lapsella on turvallista pysyä lapsena eikä hänen tarvitse hoitaa vanhem13 12 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 13 12.9.2019 12.00. Lapsille tärkein vuoroasumisen sujuvuuteen vaikuttava tekijä oli sekä tämän että aiemman tutkimuksen valossa tavaroihin ja muuttamiseen liittyvä helppous (Cashmore, 2010; Smart ym., 2001; Öberg & Öberg, 2002); nuoret aikuiset taas pitivät tärkeimpänä käytännön sujumisen kannalta kotien välimatkaa, myös kavereiden tapaamisen kannalta (myös Campo ym., 2012). Jotta vuoroasuminen voi onnistua, pitää heidän mukaansa tuntea olevansa kotonaan kummankin vanhemman luona. Lapset ovat riippuvaisempia vanhemmistaan, jolloin vanhempien arvostelu ei tunnu välttämättä turvalliselta. Kyl se vähän harmitti, että perhe hajoo toisen kerran. Kun verrataan mielipiteitä lapsina ja nuorina aikuisina, voidaan havaita, että haastateltavat puhuivat pitkälti samoista asioista, mutta painottavat eri tekijöitä. Nuorina aikuisina haastateltavat pitivät kodin tunnetta tärkeämpänä kuin perhettä tai sen määritelmää. Mut mä olin sillon niin pieni, kun äiskä ja iskä eros, ni ei sitä oikein hiffaa. Vuoroasuvien lasten elämää eron jälkeen piaan tai toimia erotuomarina, vuoroasuminen on mahdollisuus säilyttää välit ja arkitodellisuus suhteessa molempiin vanhempiin. Se, kenen tällöin koetaan kuuluvaksi perheeseen, saattaa vaihdella sisarustenkin välillä: Reetta piti perheenään poikaystäväänsä (avopuoliso), sisaruksiaan, vanhempiaan ja uusvanhempiaan. Lapsi, niin kuin nuorikin, on psyykkisesti sidoksissa häntä kussakin perheessä hoitavien vanhempien jaksamiseen. Lapsia haastateltaessa on lisäksi tärkeää, että tietää lapsen kehityksestä ja on kokemusta lasten kanssa keskustelemisesta (Ireland & Holloway, 1996). Kun lapsi saa surra surunsa pois perheen rikkoutumisesta, sitä ei tarvitse säilöä mielen sopukoihin. Sekä lapsina että aikuisina painotettiin lapsen ja vanhemman suhteen merkitystä (myös Trinder, 2009). Vuoroasutun ajan jälkeen moni kertoi nauttivansa siitä, että heillä on yksi oma koti. POHDINTA Lapsi on eron jälkeenkin häntä hoitavien aikuisten varassa. Ajan kuluminen, kasvu ja kehitys sekä itsenäistyminen olivat vaikuttaneet näkemyksiin
Alderson, P. James (toim.), Research with children: perspectives and practices (241-257). A Qualitative Synthesis of Children’s Experiences of Shared Care Post Divorce. Brannen, J. Keskustelu vanhempien välisestä suhteesta ei ole turhaa, koska vanhempien jatkuvat riidat ovat lapselle haitallisia, mutta rinnalle on syytä nostaa myös lapsen ja vanhemman suhteen laadun tarkastelu ja merkitys. Journal of Epidemiology and Community Health 69, 769-774. Teoksessa P. Birnbaum, R., Saini, M. Uutta näkökulmaa vuoroasumiseen tuo se, että lapsen ja vanhemman suhteen laatu korostui molemmilla haastattelukerroilla tärkeimpänä ihmissuhteena, joka vaikuttaa kokemukseen vuoroasumisen onnistumisesta. Children and Youth Services Review 91, 105-114. Bergström, M., Fransson, E., Modin, B., Berlin, M., Gustafsson, P.A., Hjern, A. Perheterapia 3/19 Hannariikka Linnavuori ja Kirsi Heikinheimo säpäin. Bergström, M., Fransson, E., Wells, M.B., Köhler, L., Hjern, A. Tärkein laadullisen tutkimuksen etu on sen syvyys ja yksityiskohtaisuus. London: Falmer Press. (2002). (2018). Smart (toim.) The new family (143-158). Children’s influence on dual residence arrangements: Exploring decision making practices. (2000). Lasten ja nuorten päätöksentekoon osallistuminen ei kuitenkaan ole yksinkertaista: heitä pitää kuulla ja heidän näkemyksenä ottaa huomioon, mutta vastuu päätöksenteosta pitää jäädä aikuisten harteille. (2011). Fifty moves a year: is there an association between joint physical custody and psychosomatic problems in children. (2018). (2015). Bauserman, R. Vuoroasuminen voi olla paras vaihtoehto eron jälkeiseen asumiseen, jos järjestely on lapsikeskeinen ja lapsen mielipiteet otetaan huomioon. Vuoroasumisen loppumiseen oli monia syitä: joko toinen vanhemmista muutti kauemmas tai nuori itse päätti lopettaa vuoroasumisen käytännön ongelmien tai ihmissuhdeongelmien vuoksi. Monet tutkimuksen tuloksista ovat linjassa aiempien ulkomaisten tutkimusten kanssa, mikä tukee tutkimuksen luotettavuutta pienestä tutkimusjoukosta huolimatta. Yhteistä niille, jotka jatkoivat vuoroasuen itsenäiseen asumiseen saakka, oli hyvä suhde vanhempiin ja mahdollisiin uusvanhempiin sekä mahdollisuus vaikuttaa asumisjärjestelyyn. 2018. doiorg.ezproxy.jyu.fi/10.1177/1403494818769173 Berman, R. (2015). Silva & C. Bergström, M. The International Journal of Children s Rights 23, 109-132. The effects of participation rights on research methodology. Jatkotutkimusta tarvittaisiin lasten näkökulmasta myös aikuisten vuoroasumisesta eli järjestelystä, jossa aikuiset asuvat vuorotellen lasten luona. Joka tapauksessa on syytä muistaa yksilöllisyys; jokaisella on iästä riippumatta omat tarpeensa, jotka pitää ottaa huomioon ja joita pitää kunnioittaa. Rethinking childhood. Myöskään sisarussuhteiden merkitystä ei pidä aliarvioida, muodostavathan ne yhtä matkaa kodista toiseen muuttavien lasten pysyvimmän perhesuhteen. Bjarnason, T., Arnarsson, A.M. Joint Physical Custody and Communication with Parents: A CrossNational Study of Children in 36 Western Countries. Teoksessa E.B. Menneisyyden analysointi haastattelussa tai terapiassa voikin olla itsetutkiskelun resurssi ja jopa voimavara oman itsen ymmärtämiselle. (1988). Suullinen tiedonanto. Reconsidering children and childhood: Sociological and Policy Perspectives. Vuoroasuminen pitäisi nähdä joustavana ratkaisuna. Scandinavian Journal of Public Health. Pitkittäistutkimus puolestaan liikkuu ajassa, mikä tarjoaa näkymän vuoroasumiseen lapsuudesta aikuisuuteen asti. Journal of Family Psychology 16, 91–102. Children as researchers. Haastateltujen kokemusten monipuolisuus laajentaa ja syventää ymmärrystämme vuoroasumisesta lasten ja nuorten näkökulmasta. Se voi vaihdella perheestä ja yksilöstä toiseen myös saman perheen sisällä ja muuttua ajan myötä. Nyt tavoitellun kokonaiskuvan lisäksi aineisto tarjoaa mahdollisuuden vuoroasumiskokemuksen tarkasteluun jatkossa myös yksilötasolla. Journal of Comparative Family Studies 42, 871-890. Vuoroasuminen vaatii resilienssiä lapsilta ja vanhemmilta, kaikilla täytyy olla yhteisenä päämääränä hyvin toimiva järjestely (myös Forsberg, 2018). LÄHTEET Alanen, L. Acta Sociologica 31, 53-67. Lapsena kaikki haastateltavat olettivat vuoroasuvansa koko lapsuusja nuoruusikänsä aina itsenäiseen asumiseen saakka, mutta tämä toteutui vain noin puolella. Oleellisinta on, että järjestely vastaa lapsen yksilöllisiä ja mahdollisesti muuttuvia tarpeita. Child adjustment in joint-custody versus sole-custody arrangements: a meta-analytic review. London: Sage. Erityisesti teini-ikäisille on tärkeää, että heidän toiveensa otetaan huomioon päätöksiä tehtäessä. 15 14 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 14 12.9.2019 12.00. Children with two homes: Psychological problems in relation to living arrangements in Nordic 2to 9-year-olds. (1999). Christensen & A
Who cares for whom. Listening to children of divorce: new findings that diverge from Wallerstein, Lewis and Blakeslee. Introduction. Forsberg, H., Autonen-Vaaraniemi L., Kauko, O. Ritala-Koskinen (toim.) Monen kodin lapset. Social Policy Research Centre, University of New South Wales: Sydney. Christensen, P., Prout, A. Childhood 10, 147-161. Shared Parenting: Adding Children’s Voices and Their Measures of Adjustment to the 15 14 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 15 12.9.2019 12.00. Journal of Family Studies 19, 224-239. Shared Parenting Time in Australia: Exploring Children’s Views. Flowerdew, J., Neale, B. Teoksessa R.M. Australian Institute: Sydney. Levin, I. Cambridge: Polity. (2002). (2009). 1998. Galazter-Levy, J. Studies of two risk groups. (2007). Young adults’ perspectives on divorce. Children’s experiences of ’home’ after parental separation. Journal of Family Issues 23, 672-297. Journal of Social Welfare and Family Law 34, 295313. Teoksessa P. (2019). Norvegian children’s perception of divorce – One of more phenomenon. Fehlberg, B., Natalier, K., Smyth, B. Overnight care patterns following parental separation: Associations with emotion regulation in infants and young children. Postdivorce Dual residency as Narrated Childhood Experiences. (2003). Working with ethical symmetry in social research with children. Christensen & A. James, A., Jenks, C,. (2011). Family Matters 86, 40-48. Forsberg & A.R. (2015). Fabricius, W.V. Qualitative health research with children. Journal of Family Psychology 21, 195-205. psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.651.7173&rep=rep 1&type=pdf Marschall, A. Post-separation parenting arrangements: Patterns and developmental outcomes. Children & Society 24, 112-122. (2018). The ethics of social research with children: an overview. Social Psychiatry and Epidemiology 42, 656663. Researching children and childhood: cultures of communication. Fabricius, W.V., Hall, J. Revisiting the concept of care in the everyday life of post-divorce families. Lahikainen (toim.) What’s new. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 313. Children and Society 10, 155-164. Sydney, Australia: Australian Institute of Family Studies. Theorizing childhood. (2000). Australian Journal of Family Law 25, 236-257. Family Matters 86, 33-39. Tilastoraportti 11/2019. (2007). Childhood 9, 477-497. Kraus, J. Prout, A. A model of children’s postdivorce behavioural adjustment in maternaland dual-residence arrangements. Morrow, V., Richards, M. Helsinki: Gaudeamus. Lasten monipaikkainen asuminen ja sosiaalityö (175-191). Childhood and family research unit net series 1: Tampere. Haettu osoitteesta: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/138097/ tr11_19.pdf?sequence=1&isAllowed=y Fransson, E., Bergström, M., Hjern, A. Family and Conciliation Courts Review 38, 446-461. (2000). Family relations 52, 385-396. Galazter-Levy (toim.) The scientific basis of child custody decisions. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kaksi riittävän onnellista kotia. Paikkatietoinen hyvinvointi. Children’s Perspectives on Everyday Experiences of Shared Residence: Time, Emotions and Agency Dilemmas. (2007). (2010). Child and Family Law Quarterly 30, 3-21. Jyväskylä: University of Jyväskylä. Cashmore, J., Parkinson, P., Weston, R., Patulny, R., Redmond, G., Qu, L., Baxter, J., Rajkovic, M., Sitek, T., Katz, I. Ireland, L., Holloway, I. Fehlberg, B., Millward, .C, Campo, M. (2016). Haettu osoiteesta: https://jyx.jyu.fi/bitstream/ handle/123456789/13389/9789513929404.pdf Lodge, J., Alexander, M. James (toim.) Research with children: perspectives and practices (1-8). Haettu osoitteesta: http:// www.chess.su.se/polopoly_fs/1.261599.1450340833!/ menu/standard/file/Barn%20i%20va%CC%88xelvis%20 boende%20-%20en%20forskningso%CC%88versikt.pdf Haugen, G.M. Fabricius, W.V., Luecken, L.J. McIntosh, J., Smyth, B., Kelaher, M., Well, Y., Long, C. (2010). Postdivorce living arrangements, parent conflict, and long-term physical health correlates for children of divorce. DOI:10.1080/10502556.20161220283 Forss, A., Säkkinen, S. Children & Society 10, 90-105. (2010). Forsberg & A. Teoksessa H. Lasten kokemuksia vuoroasumisesta. Lee, M.-Y. DOI:10.1177/0907568213496656 McIntosh, J.E., Smyth, B., Kelaher, M. Childhood 21, 517-531. Parenting Arrangements for Young Children: Messages from Research. Barn i växelvis boende – en forskningsöversikt. London: Falmer Press. Cashmore, J., Parkinson, P. Evaluation of 2006 family law reforms in Australia. Improving the quality of parent-child contact in separating families with infants and young children: Empirical research foundations. Haettu osoitteesta: https://aifs.gov.au/publications/evaluation-2006-familylaw-reforms Lamb, M.E., Kelly, J.B. (2004). (Second edition) (187-214). Living arrangements. (2011). (2010). (2002). Trying to stay apace. Journal of Divorce & Remarriage 57, 433447. Vuoroasuvien lasten elämää eron jälkeen Campo, M., Fehlberg, B., Millward, C., Carson, R. (2011). Lapsen elatus ja huolto sekä isyyden selvittäminen 2018. Teoksessa H. Risk behaviors and mental distress among adolescents in different family structures. (1996). Linnavuori, H. Shared post-separations parenting: Pathways and outcomes for parents. Haettu osoitteesta: https://www.ag.gov.au/FamiliesAndMarriage/ Families/FamilyLawSystem/Documents/SharedCare ParentingArrangementssincethe2006Family Lawreformsreport.PDF Christensen P., James A. Nordic-Baltic perpectives on chilhood and families (9-40). Children with multiple challenges in their post-divorce family lives. (2013). Shared Care Parenting Arrangements since the 2006 Family Law Reforms: Report to the Australian Government AttorneyGeneral’s Department. (2012). Haettu osoitteesta: http://citeseerx.ist. Kaspiew, R., Gray, M., Weston, R., Moloney, L., Hand, K., Qu, L. (2018). Rapport från CHESS, Stockholms universitet. (2013). Views of adolescents in separated families. Neoh, J., Mellor, D. Forsberg H. Jablonska, B., Lindberg, L. (2009). Hoboken NJ: Wiley. (2003). (1996)
(2003). What might children mean by a ‘meaningful relationship’. (2002). Oikeusministeriö (2017). (2018). Social Science and Parenting Plans for Young Children: A Consensus Report. Journal of Divorce & Remarriage 58, 371-392. Shared parenting. Nielsen, L. Family Matters 65, 48-55. Shared residence: A review of resent research evidence. (2015). Perheterapia 3/19 Hannariikka Linnavuori ja Kirsi Heikinheimo Evaluation. Warshak, R.A. Sadowski, C., McIntosh, J. DOI1 0.1080/15379418.2017.1422414. AFCC think tank final report. Pruett, M.K., DiFonzo, J.H. Erityistarkastelussa vuoroasuminen. Nielsen, L. A Dissertation presented to The University of Guelph, Ontario, Canada. Rissanen, A. (2009). Child and Family Law Quarterly 22, 475-498. Journal of family Studies 19, 139-158. Yhteiskuntapolitiikka 3, 247-258. The changing experience of childhood. Journal of family studies 15, 20-36. Helsingin yliopisto, valtiotieteellinen tiedekunta. Joint versus sole physical custody: Outcomes for children independent of family income or parental conflict. Journal of Child Custody 7, 155-175. Smart, C., Neale, B., Wade, A. Shared Physical Custody and Children’s Experience of Stress. The views of separated parents with 50:50 care arrangements. The Shared Custody Experience: The Adult Child’s Perspective on Transitions, Relationships and Fairness. Työryhmän mietintö. Sarasoja, L., Rantala, K. Vuxna skilsmässobarn berättar. Trinder, L. (2016). Stockholm: Prisma. University of Texas Southwestern Medical Center. 17 16 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 16 12.9.2019 12.00. (2014). (2017). Shared Physical Custody: Does It Benefit Most Children. Smyth, B., Caruana, C., Ferro, A. Turunen, J. DOI: 10.1080/10502556.2017.1325648 Vanassche, S., Sodermans, A.K., Matthijs, K., Swicegood, G. (2015). Journal of Child Custody 15, 1-20. Trinder, L. Helsinki. (2013). Family court review 52, 152-174. (2016). Ero lapsiperheessä: Elatus, sopiminen ja vuoroasuminen. Haettu osoitteesta: https://atrium.lib.uoguelph.ca:8443/xmlui/ bitstream/handle/10214/3595/Final%20Whitehead%20 Dissertation%205-8-12.pdf Öberg, B., Öberg, G. Families and divorce. Lapsenhuoltolain uudistaminen. (2010). Katsauksia 2015:2. Oikeusministeriön lausuntoja 47/2017. Commuting between two parental households: The association between joint physical custody and adolescent wellbeing following divorce. (2012). Perhemuodon yhteys nuorten hyvin vointiin ja riskikäyttäytymiseen. Closing the cap: research, policy, practice, and shared parenting. Kriminologian ja oikeuspolitiikan instituutti. Haettu osoitteesta: http://www.chess.su.se/polopoly_fs/1.166729.1392279984!/ menu/standard/file/WarshakSocial%20Science%20and%20 Parenting%20Plans%20for%20Young%20Children%20 final%20ms%20distribution%20copy.pdf Whitehead, D. Childhood 23, 69-86. On laughter and loss: Children’s views of shared time, parenting and security post-separation. Journal of the American Academy of Matrimonial Lawyers 28, 79-138. (2014). Cambridge: Polity. (2001)
Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa Hoitamaton tai puutteellisesti hoidettu käytöshäiriö kuormittaa koko perhettä ja altistaa aikuisuuden mielenterveyden ongelmille, rikollisuudelle ja syrjäytymiselle, joten hoidon tuloksellisuuteen vaikuttavia tekijöitä on tärkeää tutkia. Aineistomme koostuu Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikalla ja perheen kotona toteutetuista perheterapiaistuntojen äänija videotallenteista. Vastustaminen oli usein jaksottaista, ja nämä jaksot sisälsivät joustavasti ja osin päällekkäin erilaisia vastustamisen muotoja. Tässä tutkimuksessa tarkastelemme 6–12vuotiaiden uhmakkuusja/tai käytöshäiriödiagPerheterapia 3/19 17 16 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 17 12.9.2019 12.00. Tässä tutkimuksessa olemme tarkastelleet aineistolähtöisesti mitä vastustamisen muotoja uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneet lapset käyttävät perheterapiaistuntojen aikana. Yksi toimivaksi havaittu käytöshäiriöiden hoitomuoto on perheterapia (von Sydow ym., 2013). Käytöshäiriötä esiintyy noin 3–8 prosentilla lapsista (Aronen & Lindberg, 2016). Avainsanat : uhmakkuusja käytöshäiriö, perheterapia, vastustaminen terapian aikana Pauliina Sääksi-Bologova PsK, psykologian opiskelija Aarno Laitila FT, Ma professori, Jyväskylän ylipisto, Psykologian laitos Kirsti Kumpulainen Lastenpsykiatrian professori emerita, Itä-Suomen Yliopisto JOHDANTO Uhmakkuusja käytöshäiriöt ovat yksi yleisimmistä lastenpsykiatrisista diagnooseista. Kuitenkaan pelkkä terapiassa läsnä oleminen ei ole riittävää myönteisen muutoksen aikaan saamiseksi, ja vain harva käytöshäiriödiagnoosin saaneista lapsista on terapiassa omasta aloitteestaan (Hutchby & O’Reilly, 2010). Tarkastelemme myös sitä, miten O’Reillyn ja Parkerin (2013) tutkimuksessaan käyttämä vastustamisen muotojen luokittelu soveltuu aineistoomme. Analyysimenetelmänä käytimme sisällönanalyysiä. Tutkimuksemme tarjoaa uutta tietoa lasten terapian aikaisesta vastustamisesta. Pelkkä terapiassa läsnä oleminen ei ole riittävää myönteisen muutoksen aikaan saamiseksi, ja vain harva käytöshäiriödiagnoosin saaneista lapsista on terapiassa omasta aloitteestaan. Tuloksemme osoittivat, että lapset käyttivät useita erilaisia vastustamisen muotoja jokaisessa terapiaistunnossaan. Vastustamisen eri muotoja esiintyi aineistossamme yhteensä 268 kertaa
UHMAKKUUSJA KÄYTÖSHÄIRIÖ Uhmakkuusja käytöshäiriötä luonnehtii pitkäjänteinen ja toistuvasti sekä sosiaalisia normeja että sääntöjä rikkova käyttäytymismalli (Frick & Dickens, 2006). Uhmakkuushäiriössä lapsen käytös on tottelematonta ja vihamielistä auktoriteetteja kohtaan (Loeber, Burke & Pardini, 2009). Perheensisäisessä käytöshäiriössä oireilu rajautuu perheen sisäisiin vuorovaikutussuhteisiin. ICD-10 diagnoosiluokitus erottelee lapsuudessa ja nuoruudessa alkavat käytöshäiriötyypit, sekä jaottelee käytöshäiriöt neljään alaluokkaan: perheensisäinen käytöshäiriö, epäsosiaalinen käytöshäiriö, sosiaalinen käytöshäiriö ja uhmakkuushäiriö (Aronen & Lindberg, 2016). Vaikka uhmakkuushäiriö voidaan luokitella käytöshäiriön alatyypiksi (Aronen & Lindberg, 2016), se voidaan myös nähdä lievempänä versiona käytöshäiriöstä. Tarkastelemme, miten O’Reillyn & Parkerin luokittelu soveltuu aineistomme vastustamisen muotoihin. Myös äidin raskaudenaikainen alkoholinkäyttö ja tupakanpoltto, äidin masennus, lapseen kohdistuva väkivalta ja/tai hyväksikäyttö, perheen sisäiset ongelmat (Suvisaari & Manninen, 2009), sekä vanhempien heikko tai epäjohdonmukainen kasvatus, perheen heikko taloudellinen tilanne ja lapsen antisosiaalinen toveripiiri ovat riskitekijöitä. DSM-IV diagnoosiluokitus jaottelee häiriön alaryhmiin vain oireiden alkamisiän perusteella. Häiriöön liittyy usein oheissairastavuutta, kuten tarkkaavuushäiriöitä ja masennusoireita. Oireilu on kuitenkin muita käytöshäiriön alamuotoja lievempää, eikä siihen pääsääntöisesti liity muiden ihmisten perusoikeuksien tai lain rikkomista (Suvisaari & Manninen, 2009). Perheterapia 3/19 Pauliina Sääksi-Bologova, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen noosin saaneiden lasten käyttämiä terapiassa olemisen vastustamisen muotoja perheterapia-asetelmassa. Sosiaalisessa käytöshäiriössä, erotuksena edelliseen, lapsi kykenee muodostamaan kestäviä toverisuhteita, mutta nämä toverit ovat yleensä mukana rikollisessa tai epäsosiaalisessa käyttäytymisessä lapsen kanssa (Suvisaari & Manninen, 2009). O’Reilly & Parker (2013) ovat tutkimuksessaan jakaneet vastustamisen muodot kolmeen luokkaan: passiivinen irrottautuminen, passiivinen vastustaminen ja aktiivinen vastustaminen. Epäsosiaalisessa käytöshäiriössä esiintyy edellistä laaja-alaisemmin aggressiivista tai epäsosiaalista käytöstä, jonka lisäksi lapsella on pitkäkestoisia vaikeuksia muodostaa toverisuhteita. (Aronen & Lindberg, 2016; Suvisaari & Manninen, 2009) Varhaisella puuttumisella ja hoidon aloittamisella voidaan parantaa lapsen käytöshäiriön ennustetta enemmän kuin millään muulla tavalla (Suvisaari & Manninen, 2009). Lisäksi häiriössä korostuu yksilön ikätasosta poikkeava vastahakoisuus, vihamielisyys ja uhmaavuus. Tutkimusten mukaan lähes 70 prosenttia nuorena henkilönä tehdyistä rikoksista tuomituista täyttää käytöshäiriön kriteerit. Käytöshäiriö jatkuu usein lapsuudesta aikuisuuteen ja noin 30–40% käytöshäiriödiagnoosin saaneista nuorista täyttää myös antisosiaalisen persoonallisuushäiriön kriteerit aikuisiässä. Yhteis19 18 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 18 12.9.2019 12.00. Lisäksi negatiivisen vanhempilapsi vuorovaikutuksen on havaittu ylläpitävän lapsen ongelmakäytöstä (Aronen & Lindberg, 2016). Käytöshäiriön taustaan on liitetty useita eri tekijöitä. Käytöshäiriöiden hoidon tuloksellisuuteen vaikuttavia tekijöitä on tärkeää tutkia, sillä käytöshäiriöt ennustavat nuoruusja aikuisiän päihdehäiriöitä, rikollisuutta, syrjäytymistä, sekä epäsosiaalisen persoonallisuuden ja muiden psyykkisten häiriöiden kehittymistä. Perinnölliset tekijät, tytöillä varhainen puberteetti sekä äidin raskaudenaikainen ja lapsen varhaislapsuuden ravinnon puute ennustavat käytöshäiriöitä (Aronen & Lindberg, 2016). Aiempaa tutkimustietoa lasten vastustamismuodoista terapiaistunnoissa on vain vähän. Perheterapiaistunnot järjestettiin joko lastenpsykiatrian poliklinikalla tai lapsen perheen kotona. Käytöshäiriön oirekuva on heterogeeninen. Lapsuusiässä alkanut käytöshäiriö on pitkäkestoisempi ja sen oireet vaikeampia, kuin nuoruudessa alkaneessa muodossa (Suvisaari & Manninen, 2009). PERHETERAPEUTTISEN HOIDON TULOKSELLISUUS Perheterapialla pyritään vaikuttamaan niihin perheensisäisen vuorovaikutuksen malleihin, jotka ylläpitävät yksilön ja perheen ongelmia, sekä estävät toimivampien ratkaisujen kehittämistä (Aaltonen & Piha, 2016; Lay, Blanz, & Schmidt, 2001)
Lapsikeskeinen perheterapia on osoitettu tehokkaaksi myös lapsuusiässä alkaneen käytöshäiriön hoidossa (Aaltonen & Piha, 2016; Carr, 2016). Perheen kotona toteutetun perheterapian on osoitettu olevan yhtä vaikuttavaa kuin vastaanotolla järjestetty terapia, kun tutkimuksen kohde oli muutos potilaan oireilussa (Remschmidt ym., 1988). Perheterapian tuloksellisuuden tutkimukseen liittyy kuitenkin muutamia ongelmia. (1995) puolestaan havaitsivat, että multisysteemisen terapian loppuun asti käyneillä oli parempi ennuste kuin yksilöterapiassa käyneillä ja että multisysteemisen terapian keskeyttäneillä oli parempi ennuste kuin niillä, jotka olivat keskeyttäneet yksilöterapian. Ensinnäkin tutkimuksissa huomion kohteena voivat olla erilaiset asiat, kuten muutokset potilaan oireissa, muutokset perheen vuorovaikutuksessa tai perheen hoitotyytyväisyys. Tutkimusten mukaan käytöshäiriödiagnoosin saaneista nuorista jopa 50–75% keskeyttää tai jättää menemättä terapiaan (Kazdin, 1990). Jopa 40–60% terapian aloittaneista perheistä keskeyttää hoidon ennenaikaisesti (Kazdin, 1996). Carr (2016) havaitsi systeemisten psykoterapioiden olevan vaikuttavia keskimäärin kahdessa tapauksessa kolmesta erilaisten lapsija aikuiskeskeisten ongelmien hoidossa ja että nämä terapiat olivat kustannustehokkaita yhteiskunnalle. Lay, Blanz & Schmidtin (2001) mukaan kotona toteutettu terapia vaikuttaa lupaavalta menetelmältä käytöshäiriöiden hoidossa. Tällainen hoito on perhekeskeistä, kuten multisysteeminen terapia ja muut vaikuttaviksi todetut hoitomuodot. Borduin ym. Kaikki perheenjäsenet eivät aina koe terapiaa yhtä hyödyllisenä ja tarpeellisena. Siinä korostuu vanhempien vastuullisuus ja osallisuus, ja oirekäyttäytymistä käsitellään siinä ympäristössä, missä se on kehittynyt. Käytöshäiriöille on tyypillistä uhmaava ja tottelematon käytös, joten lapsi saattaa olla haluton osallistumaan terapeutin tai vanhempien odotta19 18 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 19 12.9.2019 12.00. Sen voidaan myös nähdä edesauttavan intensiivisen terapeuttisen allianssin muodostumista ja se on kustannustehokkaampaa kuin vastaanotolla järjestetty terapia (Lay, Blanz, & Schmidt, 2001). Myös terapiaistuntoon kulkemiseen liittyvät vaikeudet, kuten matkakustannukset tai pitkä etäisyys, ennustavat terapian keskeyttämistä (Kazdin, Holland & Crowley, 1997). Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa ymmärrys hoidon tavoitteista ja terapeuttisen allianssin muodostaminen useamman perheenjäsenen kanssa ovat tärkeitä, mutta usein haastavia seikkoja. HOIDON KESKEYTTÄMINEN JA VASTUSTAMINEN Yksi merkittävimmistä ongelmista psykoterapeuttisten hoitojen tuloksellisuutta ajatellen on hoidon keskeyttäminen (Lay, Blanz, & Schmidt, 2001). Toiseksi perheterapia on käsitteenä hyvin laaja ja sisältää erilaisia interventiotapoja ja teorioita, eivätkä eri tutkimusten hoitomallit ole suoraan vertailtavissa keskenään (Aaltonen & Piha, 2016). Perheterapian on todettu olevan vaikuttavaa niin lasten kuin aikuisten hoidossa (Aaltonen & Piha, 2016; Carr, 2019; Von Sydow, 2013). Sawyer & Borduin (2011) havaitsivat, että systeemisen perheterapian tulokset olivat kestäviä ja havaittavissa seurannassa vielä vuosienkin päästä hoidon päättymisestä. Tämä on ymmärrettävää, sillä lapset ja nuoret ovat harvoin itse hakeutuneet hoitoon ja huomattavan usein vanhemmat tekevät muutkin hoitoa koskevat päätökset (Hutchby, 2002). Hoidon keskeyttämistä tutkittaessa on tunnistettu muutamia riskitekijöitä: perheen heikko sosioekonominen asema, vähemmistöryhmään kuuluminen, perheensisäiset vuorovaikutusongelmat, vanhempien stressi, vanhempien omat mielenterveysongelmat, lapsen erityisen vakava oireilu (Kazdin, Holland & Crowley, 1997) sekä vanhempien ikä ja perheen kontaktit muihin ongelmaa ylläpitäviin henkilöihin (Saarnio, 2001). He saattavat olla eri mieltä hoidon tavoitteista, eivätkä välttämättä koe perheen läsnä ollessa oloaan riittävän turvalliseksi, jotta voisivat tai haluaisivat käsitellä ongelmiaan halutulla tavalla (Friedlander ym., 2006). Suurin osa tutkimuksista keskittyy muutokseen potilaan oireissa. Perheterapiassa perheenjäsenten tulisi osallistua ongelmien tunnistamiseen ja määrittelyyn sekä ratkaisujen etsimiseen. Vaikka lapsi tai nuori suostuisikin osallistumaan terapiaan, ei pelkkä läsnä oleminen saa aikaan myönteisiä muutoksia. Terapian keskeyttäminen on epätodennäköisempää, kun myös lapsen vanhemmat osallistuvat hoitoon (Miller & Prinz, 2003)
He havaitsivat, että erilaiset perheeseen liittyvät tekijät, kuten esimerkiksi vähemmistöryhmään kuuluminen, huono taloudellinen tilanne ja vanhempien omat mielenterveysongelmat, ennustivat aikaisessa vaiheessa hoidon keskeyttämistä. Myös lapsen osallisuutta ja terapeuttien keinoja osallistaa lasta terapiaan on tutkittu aiemmin, mutta aihetta on harvoin lähestytty aktiivisen osallistumisen vastustamisen näkökulmasta. Tutkimukseen osallistuneet vanhemmat ja lapset ovat antaneet tietoisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumisesta. AINEISTO JA MENETELMÄT Tämä tutkimus on osa Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten perhekeskeinen hoito ja systemaattinen potilaspalaute syrjäytymisen ehkäisyssä -tutkimusprojektia, joka on aloitettu vuonna 2015. Kazdin & Mazurick (1994) tutkivat käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten hoidon keskeyttämistä. Perheterapiassa tämä on erityisen haastavaa, kun terapeuttinen allianssi tulisi muodostaa ja ylläpitää useamman asiakkaan kanssa samanaikaisesti. Tutkimusprojektin on arvioinut Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettinen toimikunta. Tutkimusprojekti on toteutettu yhteistyössä Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikan kanssa, ja aineisto koostuu sekä poliklinikalla että perheiden kotona toteutettujen perheterapiaistuntojen äänija videotallenteista, taustatietoja tutkimuslomakkeista ja potilaspalautekyselyistä. Tekijät olivat pääosin samoja kuin muidenkin psykoterapiamuotojen kohdalla. Hoidon keskeyttämistä sen loppuvaiheessa ennustaa äidin nuori ikä, lapsen älykkyysosamäärä, yksinhuoltajuus tai ei-biologisen vanhemman johtama perhe (Kazdin & Mazurick, 1994). Hyvä terapeuttinen allianssi edellyttää terapeutin ja asiakkaan liittoutumista asiakkaan auttamiseksi ja hoidon tavoitteiden yhdessä sopimista. Tutkimuseettisen toimikunnan puoltava päätös tutkimushankkeelle on saatu 17.3.2015. Psykoterapeuttisen hoidon tuloksellisuuteen vaikuttavat myös hoitoon sitoutuminen ja lapsen aktiivinen osallistuminen terapiassa. Haluttomuutta saattaa entisestään lisätä se, että lapsi joutuu käsittelemään ongelmiaan perheenjäsenten ollessa läsnä (Hutchby & O’Reilly, 2010). Myös O’Reilly & Parker (2013) tutkivat lasten perheterapiaan osallistumista ja vastustamista. Tutkimusaineistoa säilytetään Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikalla, jonka lisäksi aineiston äänija videotallenteista tehtyä kopiota säilytetään Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksen psykoterapian opetusja tutkimusklinikan potilasarkistossa. Ensimmäinen luokka oli passiivinen irrottautuminen, joka sisälsi lasten tarkkaamattomuuden terapiaa kohtaan; toinen luokka oli passiivinen vastustaminen, jossa lapset eivät vastanneet tai huomioineet heille esitettyjä suoria kysymyksiä tai osallistamisyrityksiä; kolmantena luokkana oli aktiivinen vastustaminen, jossa lapset aktiivisesti kieltäytyivät vastaamasta heille esitettyihin kysymyksiin tai tottelemasta heille esitettyjä pyyntöjä ja käskyjä. Lasten hoitoon sitoutumista ja siihen vaikuttavia tekijöitä on aiemmin tutkittu lähinnä lääkehoitojen näkökulmasta (O’Reilly & Parker, 2013). Perheterapia 3/19 Pauliina Sääksi-Bologova, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen malla tavalla hänen ongelmiensa käsittelyyn. Tutkimuksessaan he jakoivat lapsien vastustuskeinot kolmeen luokkaan. ”En tiedä” -ilmaisu havaittiin varsin toimivaksi keinoksi välttää osallistumista, koska sen pystyi esittämään vastauksena kaikkiin terapeutin kysymyksiin ja yrityksiin osallistaa lasta hoitoon, katkaisten ne siihen paikkaan (Hutchby, 2002). Hutchby (2002) tutki 6-vuotiaan lapsen ”en tiedä” -ilmaisun käyttöä terapiaan osallistumisen vastustuskeinona. Lisäksi pohdimme, miten O’Reillyn & Parkerin tutkimuksessaan käyttämä vastustamismuotojen luokittelu istuu omaan aineistoomme. TUTKIMUSKYSYMYKSET Tutkimme, mitä vastustamisen muotoja uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneet lapset käyttävät lastenpsykiatrian poliklinikalla tai perheen kotona toteutettujen perheterapiaistuntojen aikana. Tämän osatutkimuksen teon aikana 21 20 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 20 12.9.2019 12.00. Sikäli kun lapsi ei aktiivisesti osallistu terapiassa, terapeuttinen allianssi ei pääse kehittymään kaikkien perheenjäsenten kanssa samalla tavalla (Kazdin, Marciani & Whitley, 2005; O’Reilly & Parker, 2013)
Sisällönanalyysi voidaan jakaa aineistolähtöiseen, teoriaohjaavaan ja teorialähtöiseen analyysiin. Aineistoa luokiteltaessa sisältö tiivistyy ja mikäli aineistoa tiivistetään liikaa, voi tärkeää tietoa jäädä pois. Käytettävissä olivat sekä videoettä äänitallenteet, mutta päädyimme käyttämään pelkkiä videotallenteita. Analyysin tutkimusyksiköt voidaan valita aineistosta hyödyntäen aiempaa tietoa tai valittua mallia. Tutkimusprojektiin osallistumisen poissulkukriteerinä olivat lapsen samanaikaisesti esiintyvät vakavat somaattiset sairaudet. Perheterapiaistunnot toteutettiin joko Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikalla tai perheiden kotona, ja kaikki istunnot nauhoitettiin. Dokumentilla voidaan tässä yhteydessä tarkoittaa melkein mitä tahansa kirjalliseen muotoon saatettua materiaalia. Tämän vuoksi tutkimuksemme analyysin ulkopuolelle jäi muutama nauhoitettu istunto, joissa lapsi itse ei ollut paikalla. Tavoitteena on muodostaa tiivistetty kuvaus tutkittavasta ilmiöstä ja kytkeä se sekä laajempaan kontekstiin että aiempaan tutkimustietoon (Tuomi & Sarajärvi, 2018). Iältään terapeutit ovat keski-ikäisiä ja mukana on sekä naisettä miesterapeutteja. SISÄLLÖNANALYYSI TUTKIMUSMENETELMÄNÄ Sisällönanalyysi on laadullinen tutkimusmenetelmä, jolla voidaan systemaattisesti ja objektiivisesti eritellä, luokitella ja tiivistää erilaisia dokumentteja. Sisällönanalyysiin tutkimusmenetelmänä liittyy muutamia ongelmia. Kävimme läpi kaikki aineiston 14 perhettä ja valikoimme heistä mahdollisimman kattavan, neljän perheen kokoisen, näytteen: kaksi perhettä, joiden perheterapia järjestettiin poliklinikalla, sekä kaksi perhettä, joiden perheterapia järjestettiin perheen kotona. Lisäksi huomioimme potilaiden sukupuolen ja perheen teUhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa 21 20 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 21 12.9.2019 12.00. Osallistujien tunnistamisen estämiseksi käytämme heistä pseudonyymejä Roosa, Valtteri, Santeri ja Jaska. ANALYYSIN ETENEMINEN Lähdimme tutustumaan laajempaan aineistoon aineistolähtöisesti, katsomalla perheterapiaistuntojen videotallenteita. Teoriaohjaavan sisällönanalyysin analyysivaihe etenee ensin aineistolähtöisesti, mutta myöhemmin analyysiä ohjaa valittu malli siten, että tutkittavaa ilmiötä tarkastella valitun mallin jaottelun mukaisesti (Tuomi & Sarajärvi, 2018). Teoriaohjaava analyysi on sidoksissa johonkin teoriaan tai malliin, mutta tämä malli toimii lähinnä apuna, eikä tutkimus siten suoraan pohjaudu siihen, kuten teorialähtöisessä analyysissä. AINEISTO JA OSALLISTUJAT Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten perhekeskeinen hoito ja systemaattinen potilaspalaute syrjäytymisen ehkäisyssä -tutkimusprojektin aineisto koostuu 6-12-vuotiaista uhmakkuusja/tai käytöshäiriödiagnoosin saaneista lapsista sekä heidän perheistään (N=14). Päättelyn logiikka on usein abduktiivista, eli se pyrkii löytämään havainnoille todennäköisimmän ja uskottavimman selityksen, ja tähän prosessiin vaikuttavat sekä valmiit mallit että tutkimuksen aineisto. Lisäksi sanojen ja käsitteiden merkitykset voivat olla monitulkinnallisia, ja luokitusten kriteerit ja määritelmät voivat olla epäjohdonmukaisia, mikä vaikuttaa tutkimuksen reliabiliteettiin (Weber, 1990). tunnisteita sisältävää videoja äänitallenneaineistoa on käsitelty vain Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksen psykoterapian opetusja tutkimusklinikan tiloissa. Tämän tutkimuksen aineistona toimivat näiden neljän lapsen nauhoitetut perheterapiaistunnot, joista Roosan ja Santerin istunnot toteutettiin poliklinikalla, kun taas Valtterin ja Jaskan pääasiassa perheen kotona. Tutkimuksemme terapiaprosesseissa työskentelevät terapeutit ovat yksikön henkilökuntaa ja terveydenhuollon ammattilaisia, ja osa heistä on suorittanut psykoterapeuttikoulutuksen perheterapiassa. Valitsimme analyysiimme vain sellaiset istunnot, joissa diagnoosin saanut lapsi oli paikalla. Tässä tutkimuksessa rajasimme otoksemme neljään lapseen ja heidän perheisiinsä. Moneen vastustamisen muotoon liittyy aiempien tutkimusten perusteella hiljaa oleminen ja nonverbaalinen viestintä, jotka saattaisivat jäädä huomaamatta, mikäli aineistona toimisivat vain äänitallenteet
Lapsi ei huomioinut hänelle suoraan esitettyjä kysymyksiä tai pyyntöjä, kuten pyyntöä täyttää kyselylomake. Lyhenteet T1, T2, H1 ja H2 viittaavat kunkin kyseenomaisen perheen huoltajiin ja terapeutteihin, eivätkä siten viittaa eri tekstiotteissa samoihin ihmisiin. (O’Reilly & Parker, 2013) Käytämme tekstiotteissa tutkittavista ja terapeuteista seuraavia lyhenteitä: R = Roosa, S = Santeri, J = Jaska, T1 = terapeutti 1, T2 = terapeutti 2, H1 = huoltaja 1 ja H2 = huoltaja 2. O’Reilly & Parker (2013) jakoivat tutkimuksessaan vastustamisen muodot kolmeen luokkaan. VASTUSTAMISEN MUODOT Katsoimme ja analysoimme aineistomme neljän lapsen kaikki nauhoitetut terapiaistunnot. He leikkivät esimerkiksi poliklinikalla olleilla leluillaan, puhelimellaan, lemmikkien kanssa, tuolillaan tai muilla esineillä ja huonekaluilla. Tällöin lapsi kuitenkin käytti negatiivisempaa äänensävyä tai jopa huusi. Jokainen lapsi vastusti terapiaprosessia omalla tavallaan, mutta osa muodoista oli löydettävissä kaikilla neljällä lapsella. Toinen täytti kyselylomakkeen värikynällä dramaattisin elein hutiloiden, kieltäydyttyään ensin sen täyttämisestä. Perheterapia 3/19 Pauliina Sääksi-Bologova, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen rapiaprosessin tallenteiden lukumäärän. Nämä luokat olivat passiivinen irrottautuminen, passiivinen vastustaminen ja aktiivinen vastustaminen. Kolmannella katselukerralla valikoimme ja litteroimme videoaineistosta esimerkkejä eri vastustamisen luokista. Katsoimme kaikki näiden neljän perheen videotallenteet ja teimme samanaikaisesti muistiinpanoja lasten terapiassa olemisen vastustamismuodoista. Lapsi saattoi myös poistua paikalta ilman lupaa tai kävellä ympäri terapiatilaa. Osalla lapsista vastustaminen oli aktiivista ja hyvin kokonaisvaltaista. 23 22 22 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 22 12.9.2019 12.00. Lapsi saattoi myös peittää kasvonsa vaatteilla tai viltillä, tai alkaa leikkiä leluilla hyvin kovaäänisesti, kun terapiassa keskusteltiin hänelle vaikeista asioista. He saattoivat maata lattialla tai murjottaa miltei koko terapiaistunnon ajan. He saattoivat esimerkiksi käydä kauppaa siitä, että istunto loppuisi 10 minuuttia etuajassa tai hokivat, että ”mä haluun lähteä, lähetään jo, lähetään jo!”. Yksi lapsista heitti ulkovaatteensa ympäri huonetta, kun häntä oli pyydetty ne riisumaan. Eräs lapsi esitti nukkuvansa ja kuorsasi kovaäänisesti. Kaikki neljä lasta siirsivät huomionsa jossain kohtaa istuntoja leikkimiseen. Lapsi saattoi myös keskittyä piirtämiseen ja värittämiseen terapiassa käytävän keskustelun sijaan. Yksi yleisimmistä vastustamisen muodoista oli kysymyksiin ja pyyntöihin vastaamatta jättäminen. Esimerkiksi pyydettäessä riisumaan toppavaatteet pois sisällä, lapsi saattoi vastata ”En! Ei käy!”. Analyysiprosessin aikana listasimme esiin nousseita ongelmakohtia. Ensin kieltäydyttyään tottelemasta jotain pyyntöä, lapsi saattoikin totella, mutta tehdä pyydetyn asian tahallaan väärin. Lapsi saattoi myös sanallisesti ilmaista kieltäytyvänsä tottelemasta käskyä. Toisaalta lapsi saattoi käyttää samoja ilmaisuja, kuten ”en tiedä” ja ”en muista”, myös aktiivisen vastustamisen ilmaisemiseen. Ohittamistarkoituksessa nämä ilmaisut sanottiin neutraaliin ääneen ja suhteellisen nopeasti kysymyksen jälkeen, ilman asian syvempää pohdintaa. Suurin osa lapsista yritti jossain istunnossa neuvotella terapian ajallisesta kestosta. Eräs lapsi myös komensi terapeutteja ja vaati editoimaan tiettyjä kohtia nauhoituksista. Muistiinpanojemme pohjalta jaoimme teoriaohjaavasti vastustamisen muodot O’Reillyn & Parkerin mallin kolmeen luokkaan. Lapsi saattoi myös huomioida kysymyksen tai pyynnön, mutta silti ohittaa sen käyttämällä ilmaisuja kuten ”en tiedä”, ”en muista”, ”ehkä”, ”mm-m” tai kohauttamalla olkapäitään. Osa vastustamisen muodoista täytti useamman kuin yhden luokan tunnusmerkit, mutta toisen katselukerran myötä päädyimme luokittelemaan nämä muodot niiden funktion mukaisesti, jolloin kaikki muodot näyttävät täyttävän vain yhden luokan kriteerit. Osa ilmeili kameralle tai peitti kameran kädellään. TULOKSET Tarkastelimme teoriaohjaavan sisällönanalyysin keinoin mitä vastustamisen muotoja lapset käyttivät terapiaistuntojen aikana ja miten nämä muodot jakautuivat O’Reillyn ja Parkerin luokituksiin. Murjottamisella tarkoitamme esimerkiksi kädet puuskassa istumista tai makaamista, jonka aikana lapsi ei ota katsekontaktia kehenkään, ei puhu kenellekään eikä huomioi mitä muut ihmiset hänelle sanovat
23 22 22 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 23 12.9.2019 12.05. Osalla lapsista vastustaminen oli aktiivista ja hyvin kokonaisvaltaista. He saattoivat maata lattialla tai murjottaa miltei koko terapiaistunnon ajan
(ojentaa T2:lle kyselylomakkeen) T2: No niinkö, tämähän on… (Santerin lelun ääni peittää T2:n puheen) …tänne… (Santerin lelun ääni peittää kaikkien äänet) …paikka. Aikuisten keskustellessa Santeri irrottautuu terapeuttisesta keskustelusta ja siirtää tarkkaavuutensa leluilla leikkimiseen. Heidän mukaansa tarkkaamattomuus voi sisältää myös aktiivisempia strategioita, kuten huomion aktiivista siirtämistä terapiaprosessista vaihtoehtoisiin aktiviteetteihin, kuten leikkimiseen tai tuolilla hyppimiseen. T1: Santeri… S: Noo (leikkii lelutraktorilla) T1: …mää haluan sanoa sulle sen, että kiitos, kun lähit tähän mukkaan. Poliklinikka, Santerin 1. Nämä vastustamisen jaksot saattoivat toimia lapsen keinona kestää epämieluisaa tilannetta, käsitellä sitä ja ottaa siitä etäisyyttä. Aktiivisempia vastustamisen muotoja ilmeni enemmän myöhemmissä terapiaistunnoissa. passive disengagement) tarkkaamattomuudeksi terapeuttista prosessia kohtaan. Perheterapia 3/19 Vastustamisen muodot esiintyivät usein jaksoina. S: mmh T1: Saat olla ihan ylpeä itsestäs, että oot mukana tämmösessä. Aineistolähtöisesti löytämistämme keinoista tähän luokkaan luokittelimme leluilla, puhelimella, lemmikkien kanssa ja muilla esineillä leikkimisen, piirtämisen/värittämisen, kameralle ilmeilyn samalla kun aikuiset keskustelivat ja terapiatilassa ympäriinsä kuljeskelemisen. (H1) ja (H2) on tämän hyväksyny ja vähähän tää kyllä nyt rohkeutta vaatii meiltä kaikilta… (H1 yskii päälle) Tosi hieno juttu. Eli tämä paikkakuntako tähän pannaan. Passiivisemmat keinot, kuten kysymysten ja pyyntöjen ohittaminen, sekä leikkimiseen uppoutuminen, olivat huomattavasti yleisempiä kuin aktiivisesti ilmaistu vastustaminen, kuten murjottaminen, huutaminen ja paikalta poistuminen ovet paukkuen. Passiivista irrottautumista esiintyi aineistossamme yhteensä 43 kertaa. Jätimme kuitenkin kyseisen luokan ulkopuolelle sellaisen käytöksen, joka pintapuolisesti saattoi vaikuttaa irrottautumisella, mutta jonka funktiona oli aktiivisesti vastustaa ja protestoida prosessia tai käynnissä ollutta terapeuttista keskustelua. Tämä voi johtua siitä, että lapset olivat jo tottuneet terapeutteihin ja istuntoihin, ja siten uskalsivat ilmaista itseään entistä vahvemmilla keinoilla. Tällaista käytöstä oli esimerkiksi lapsen kovaäänisesti leluilla leikkiminen samaan aikaan, kun terapeutit ja vanhempi keskustelivat lapsen kokemista vaikeista tilanteista ja ongelmista, aktiivisena pyrkimyksenään peittää keskustelusta kuuluvat äänet. Luokittelimme omasta aineistostamme nousseista vastustamisen muodoista passiivisen irrottautumisen luokkaan sellaisen käytöksen, jolla lapsi irrotti tarkkaavaisuutensa terapeuttisesta keskustelusta ja prosessista kiinnittämällä huomionsa johonkin vaihtoehtoiseen tekemiseen. H1: Kuopio. Tällainen käytös saattaa saada myös vanhemman siirtämään huomionsa lapseen, ja näin ollen pois käydystä keskustelusta (O’Reilly & Parker, 2013). Näissä otteissa lapsi irrottautuu terapeuttisesta prosessista passiivisesti ja siirtää tarkkaavuuteensa vaihtoehtoiseen toimintaan. Mitä pidemmälle terapeuttisessa prosessissa edettiin, sitä rohkeammin lapset ilmaisivat vastustamistaan. Terapeutit yrittävät pitää Santerin kiinni keskustelussa, mutta Santeri on uppoutunut leikkiinsä. nauhoitettu istunto (02:09-03:31). T2: Miun pittää pyytää ihan apua sinulta tähän, että mitenkäs täm… T1: Joo…Kuopiossa… Pauliina Sääksi-Bologova, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 25 24 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 24 12.9.2019 12.00. PASSIIVINEN IRROTTAUTUMINEN O’Reilly ja Parker määrittelevät passiivisen irrottautumisen (eng. Santeri ja hänen huoltajansa ovat juuri saapuneet poliklinikalle. T1: Niin siis Kuopiossa. Yhden jakson ajallinen kesto vaihteli minuutista kokonaisen terapian kestoon ja jokainen jakso sisälsi joustavasti erilaisia vastustamisen muotoja. S: (löytää lelusta äänipainikkeen, laittaa äänet päälle ja keskittyy leikkiinsä) T1: Hei, sinunki pitää panna päivämäärä ja paikka tuohon. Ote 1
nauhoitettu istunto (7:21–8:12 ja 11:37–13:03). T2: …ihan normaalisti niinku aina allekirjoitus tehdään…kakstuhattaseitsemäntoist, ensimmäisen kerran kirjotin tuon 2017 nytte. T1: Huomaatko kun ei mene lomakkeet ihan helposti ja…haluatko Santeri tämän oman tiedotteen, niin, pistää omaan paikkaan… H1: …Mä taijan ottaa tonne…kansion väliin… T1: …vai annetaanko (H1):lle. Tämä viittaa irrottautumisen passiiviseen luonteeseen aktiivisen toiminnan sijasta. Vastausta ei tule tulemaan myöhemminkään. Vaikka ohittaminen voidaankin nähdä terapeuttisen prosessin vastustamisena yhtä lailla, on niissä pieni sävyero. Luokittelimme omasta aineistostamme nousseista vastustamisen muodoista passiivisen vastustamisen luokkaan sellaisen käytöksen, jolla lapsi pyrki ohittamaan terapeuttien tai muiden perheenjäsenten kysymykset tai osallistamisyritykset. passive resistance) kysymysten ja osallistamisyrityksien tahallaan huomiotta jättämiseksi tai niiden ohittamiseksi esimerkiksi kiinnittämällä huomion tarkoituksella johonkin muuhun tai olemalla hiljaa (O’Reilly & Parker, 2013). S: (keskittyy leikkiinsä) T2: (naurahtaa) Huomaatko. Jätimme kyseisen luokan ulkopuolelle sellaisen käytöksen, jonka pyrkimyksenä oli kysymysten, osallistamisyritysten tai yleisemmin terapeuttisen prosessin suora vastustaminen. Aktiivisesti kieltäytymällä vastaamasta tai osallistumasta lapsi ilmaisee pysyvämpää kantaansa olla osallistumatta. Poliklinikka, Jaskan 2. Jaskan huoltaja ja Jaska ovat saapuneet tapaamiseen poliklinikalla (istunnot on yleensä järjestetty perheen kotona). Santeri siirtää tarkkaavuutensa leluun aina, kun häntä ei ole hetkeen aktiivisesti pyritty osallistamaan, esimerkiksi mainitsemalla hänen nimeään käytävässä keskustelussa. Tällainen käytös saattoi olla verbaalista tai nonverbaalista, passiivista tai aktiivista, kunhan käytöksen funktiona oli muiden pyrkimysten ohittaminen. Myöhemmin sama kysymys saattaa voida saada vastauksen tai lapsi saattaa osallistua. Näissä otteissa lapsi vastustaa terapeuttista prosessia jättämällä vastaamatta tai ohittamalla heille osoitetut kysymykset ja pyynnöt. S: (keskittyy yhä kovaääniseen leikkiinsä) Santeri on uppoutunut hänelle uudella lelulla leikkimiseen ja irrottautuu keskustelusta sillä aikaa, kun terapeutit ja huoltaja keskustelevat lomakkeidensa täyttämisestä. Nyt sinä, huomaatsä Santeri, et mä annan tän nyt (H1):lle. Ote 2. Ohittaminen on pyrkimys välttää vastaamasta ja osallistumasta tässä hetkessä, mutta se ei välttämättä ota kantaa tulevaisuuteen. Tämän vuoksi luokittelemme tällaisen käytöksen passiiviseksi irrottautumiseksi. Työntekijät ja Jaskan huoltaja keskustelevat keinoista parantaa Jaskan keskittymistä ja työrauhaa koulussa. H1: (sanoo T2:lle jotain, jonka peittää Santerin lelun äänet ja T1:n sanat Santerille) T1: Huomaaks sää Santeri, että (T2):kin taitaa vähän jännittää. Passiivista vastustamista esiintyi aineistossamme yhteensä 147 kertaa. Aineistolähtöisesti löytämistämme keinoista luokittelimme tähän luokkaan kysymysten ja pyyntöjen huomiotta jättämisen, sekä niiden sanallisen ohittamisen käyttämällä ilmaisuja kuten ”en tiedä”, ”en muista” tai ”ehkä”. Siirrettyään tarkkaavuutensa vaihtoehtoiseen toimintaan, Santerilla kestää jonkin aikaa irrottautua tästä vaihtoehtoisesta toiminnasta ja siirtää tarkkaavuutensa jälleen käytävään keskusteluun. T1: Tiiäkkös Jaska ku semmosest et se opettaja sano, et tota, hirmu kivasti sä teet niinku tehtäviä ja osaat hyvin sillä tavalla, jos vaikka kahenkesken oot sillä tavalla, kun oot tehny ja sitten vähän siinä mietittiin, että voiskohan olla jotain semmosia keinoja mikkä helpottais sua siihen työskentelyy ja yhtenä semmosena tuli mieleen semmonen, että miltäs susta itestäs tuntus semmonen ajatus, Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa 25 24 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 25 12.9.2019 12.00. Otteessa aikuiset keskustelevat keskenään lomakkeiden täytöstä, jonka aikana Santeri uppoutuu lelulla leikkimiseen. PASSIIVINEN VASTUSTAMINEN O’Reilly ja Parker määrittelevät passiivisen vastustamisen (eng
Aineistolähtöisesti löytämistämme keinoista luokittelimme tähän luokkaan vastustamisen ilmaisemisen sanallisesti ja kieltäytymisen, neuvottelun terapian kestosta ja terapiassa olosta, murjottamisen, pyynnön toteuttamisen tarkoituksella väärin, paikalta luvatta poistumisen, kameran kädellä peittämisen, nukkuvan esittämisen, kasvojensa peittämisen, sekä nauhoitusten muokkaamisen ja poistamisen vaatimisen. active resistance) tarkoitukselliseksi ja verbaaliseksi vastaamisesta, tottelemisesta tai osallistumisesta kieltäytymiseksi (O’Reilly & Parker, 2013). Hän isPauliina Sääksi-Bologova, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 27 26 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 26 12.9.2019 12.00. J: En mä tiiä. T2: Et oikeen tiiä. (nyökyttää päätään) T1: Niin, jos saisit semmosen, et semmonen missä sit ei olis niin paljon se semmonen kaikki muu mitä luokassa tapahtuu, niin mitä aattelet et auttasko se sellaseen. AKTIIVINEN VASTUSTAMINEN O’Reilly ja Parker määrittelevät aktiivisen vastustamisen (eng. J: En mä tiiä. T1: Ja sit se toinen juttu vois olla se, että jos kokeilis sitä semmosta sit mis sul on oma luokka, että siinä ois joku semmonen, vähä sinulle semmonen oma tila ja semmonen sermi, missä sä pystysit. Ote 3. Luokittelimme omasta aineistostamme nousseista vastustamisen muodoista aktiivisen vastustamisen luokkaan sellaisen käytöksen, jolla lapsi aktiivisesti kieltäytyi vastaamasta, osallistumasta, tottelemasta tai yleisemmin vastusti koko terapeuttista prosessia. Keskustelun edetessä ilmaisu kuitenkin muuttuu keinoksi ohittaa heidän ehdotuksensa ja kysymyksensä antamalla vastauksia, jotka eivät itsessään ota kantaa ehdotuksien toteuttamiseen. Terapeutit tarjoavat Jaskalle erilaisia vaihtoehtoja, joita voitaisiin toteuttaa koulussa. Poliklinikka, Roosan 18. Hän ei kuitenkaan halua aktiivisesti osallistua keskusteluun ja arvioida näiden vaihtoehtojen toteuttamiskelpoisuutta, vaan säilyttää tietyn etäisyyden keskusteluun ohittamalla ehdotukset. T1: Et oikeen tiiä, mut sitä ei voi tietää, että auttaisko se ennen ku sitä kokeilee. nauhoitettu tapaaminen (00:11–12:54). T1: Olisiks sä valmis semmoseen kokeiluun, että kokeilis semmosta, et semmosina päivinä, kun Anttoni ei oo koulussa, että sä oisit sit jonku toisen opettajan tunnilla, vaikka siinä rinnakkaisluokassa… J: T1: Sitä vois, mitä oot mieltä, jos kokeilis semmosta. T1: Et oikeen tiiä. J: Mm. Sekihän toki voi olla keino, että, et jos sulle löytys joku oma rauhallinen tila, jossa sä saisitkin olla ihan itekses siinä.Et sulla on ne tehtävät ja, ja, tota, siinä ois kuitenkin joku, joku aikuinen sillä tavalla niinku saatavilla. Roosa on saapunut yksin terapiaistuntoon. T2: Mmm T1: Mitä jos me ehotettais semmosta sinne kouluun. Luokittelimme kyseiseen luokkaan myös sellaisen käytöksen, joka itsessään oli irrottautumista terapiaistunnosta, mutta jonka taustalla oli aktiivinen pyrkimys vastustaa terapeuttista prosessia. Jos Anttonille siitä… J: En mä tiiä. Näissä otteissa lapsi pyrkii aktiivisesti protestoimaan tai vastustamaan terapeuttista prosessia. T1: Voisko sellasta kokeillea. T2: Tai ainakin miettimään sitä vaihtoehtoa, et mikä ois sitten. Aktiivista vastustamista esiintyi aineistossamme yhteensä 78 kertaa. Eihän se sitä tarkoita, että sinä siellä jossakin ihan omassa kioskissa istusit, mut niinku se, että siinä olis semmonen, pikkusen semmonen, erillinen niinku tila, niin luulen, että se vois auttaa sinua keskittymään, niin kokeiltaisko semmosta toista juttua myöskin. Tämän vuoksi luokittelimme tällaisen käytöksen passiiviseksi vastustamiseksi. Jaska saattaa aluksi tarkoittaa ilmaisullaan ”en tiedä”, ettei oikeasti tiedä mitä mieltä on. J: Mää en tiiä. Perheterapia 3/19 et jos sul ois luokassa vähä semmonen niiku, semmonen oma tila, että siihen voi olla vähä joku semmonen, tiäkkö mitä on sermiksi ku sanotaan. Jaska ei irrottaudu keskustelusta, eikä toisaalta aktiivisesti kieltäydy vastaamasta
Ilmaisu ”en tiedä”, kuten muutkin passiiviset kysymysten ohittamisen keinot, ovat hyvin tehokkaita keinoja välttää joutumasta tuottamaan puhetta. Osa vastustamisen muodoista täytti useamman kuin yhden kategorian kriteerit. Vastustamisen eri muotoja esiintyi yhteensä 268 kertaa. tuu tuolilla ulkovaatteet päällä, kädet puuskassa, eikä osallistu vuorovaikutukseen. Tällaiset ilmaisut käyvät vastaukseksi mihin tahansa kysymykseen ja niistä on vaikea jatkaa tai syventää keskustelua. Luokittelu yksinoikeudella tiettyyn luokkaan ei vaikuta mielekkäältä ja niin tehtäessä osa vastustamisen sisällöstä ei ole tavoitettavissa. Terapiamuodosta huolimatta lapsen on osallistuttava ja kerrottava itsekin ajatuksistaan, jotta terapeutti voi löytää hoidon kannalta keskeiset teemat. Tällaisia olivat esimerkiksi aikuisten kysymysten ohittaminen ja keskustelusta irrottautuminen. Tutkiessamme aineistolähtöisiä vastustamisen muotoja havaitsimme, että aineistomme jokainen lapsi käytti vähintään yhtä vastustamisen muotoa jokaisessa istunnossaan. Lisäksi tavoitteenamme oli selvittää miten O’Reillyn ja Parkerin (2013) käyttämä luokittelu soveltuu löytämiimme vastustamisen muotoihin. Roosa pidättäytyy reagoimasta terapeutin yrityksiin saada häntä osallistumaan. Esimerkiksi murjottamisen voi nähdä täyttävän kaikkien kolmen kategorian kriteerit. R: (7 sek) T: Mä aattelin et oltas tällä kertaa jatkettu tota juttuu. Tämä kaikki vaatii aktiivista pyrkimystä. T: No, mikäs siua harmittaa. Sitte sä saat ton kotiin sitte r…lopulta. Toisaalta irrottautuessaan lapsi ei vastaa aikuisten kysymyksiin ja pyyntöihin, ja siten myös vastustaa passiivisesti. Tämän vuoksi vastustamista olisi hyvä tarkastella myös käytöksen keston näkökulmasta. Hän esimerkiksi yrittää avata keskustelua nukkekodin koirista, sillä hän tietää Roosa pitävän sekä koirista että kyseisestä nukkekodista. Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten terapian aikainen vastustaminen on siis yleinen ilmiö. Vaikka passiiviset vastustamisen muodot olivat kaikkein yleisimpiä, olivat ne myös ajalliselta kestoltaan kaikkein lyhyimpiä. POHDINTA Tavoitteenamme oli tutkia mitä vastustamisen muotoja uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneet lapset käyttävät perheterapiaistuntojen aikana lastenpsykiatrian poliklinikalla ja perheen kotona. Yksittäisten ja toisistaan erillisten vastustamisen muotojen käyttämistä huomattavasti yleisempää kuitenkin oli, että lapsi käytti runsaasti ja joustavasti eri vastustamisen muotoja terapiaistunnon aikana. Havaitsimme, että O’Reillyn ja Parkerin (2013) käyttämän luokittelun soveltaminen löytämiimme vastustamisen muotoihin oli haastavaa. Murjottamalla lapsi irrottautuu sanattomasti terapeuttisesta keskustelusta, mutta samalla se on aktiivinen ja ilmaisuvoimainen pyrkimys protestoida terapiassa olemista. R: (15 sek) T: No. Terapeutti yrittää osallistaa Rosaa ja madaltaa osallistumisen kynnystä. Tasataan vähän tunteita ja tilannetta. Roosa kuitenkin protestoi aktiivisesti terapiassa oloa olemalla reagoimatta mihinkään. Havaitsimme, että passiiviset vastustamisen muodot olivat kaikkein yleisimpiä. Jotta hoito olisi tuloksellista, on asiakkaan ja terapeutin tehtävä yhteistyötä. Aineistoamme tutkimalla havaitsimme, että Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa 27 26 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 27 12.9.2019 12.00. Nämä muodot jäävät helpommin huomaamatta kuin aktiiviset ja aikuisen puuttumista vaativat vastustamisen muodot, vaikka ne ovat yhtä lailla haastavia terapian tuloksellisuutta ajatellen. Lasta on hankalaa velvoittaa kuvailemaan ajatuksiaan tarkemmin tai kertomaan asiasta enemmän, jos hän on vastannut kysymykseen ”en muista” tai ”en tiedä” (Hutchby, 2002). Hän istuu lämpimässä huoneessa toppavaatteet päällä, epämukavassa asennossa terapiaistunnon ensimmäiset puoli tuntia. Tämän jälkeen hieman vajaan kymmenen seuraavan minuutin aikana terapeutti teki 18 erilaista myönteisen sävyistä vuorovaikutusaloitetta, joihin Roosa ei vastannut mitenkään. R: (3 min, 54 sek) T: Mä ajattelin et oisin antanu sulle ne alkuperäset kuvat, ni saisit viedä ne kotii mukana ja…sitten niin, ku mä otin ne sitten pois tosta mitä sä olit laittanu, ni…niin, niin…niin, voiskin sitte tehä sitten sillä tavalla, teipillä takasin, että ne kestää sitten rullalla
O’Reillyn ja Parkerin (2013) tutkimuksessa passiivinen vastustaminen määriteltiin sanattomaksi kysymysten ja pyyntöjen huomiotta jättämiseksi. Teoksessa Kumpulainen, K., Aronen, E., Ebeling, H., Laukkanen, E., Marttunen, M., Puura, K. 254–263). Jatkossa olisi hyvä tarkastella lasten vastustamista jaksottaisena ilmiönä, ja kehittää tapoja jäsentää ja tarkastella näitä vastustamisjaksoja terapiaistuntojen aikana. Lisäksi päädyimme muokkaamaan luokkien alkuperäisiä kriteereitä, jotta luokitus soveltuisi löytämiimme vastustamisen muotoihin. Mitä paremmin vastustamisen muotoja tunnistetaan, sitä paremmin niihin voidaan vaikuttaa. Perheterapia 3/19 vastustaminen esiintyi usein jaksoittain, ja että nämä jaksot sisälsivät joustavasti, jopa päällekkäin, eri vastustamisen muotoja. 603612). Toteutimme analyysimme vain neljän lapsen terapiaistunnoista. Osa lapsista kiinnitti toistuvasti huomiota kameraan ja tämä on voinut vaikuttaa siihen, miten he ilmaisevat itseään istuntojen aikana. Lasten vastustamisen keinoista on vain vähän aiempaa tutkimusta (Hutchby, 2002; O’Reilly & Parker, 2013) ja niissä aineistot (noin 15 istuntoa ja 20 istuntoa) ovat olleet omaa tutkimustamme (37 istuntoa) suppeammat. Tutkimuksemme ensimmäinen rajoitus on otoskoko. TUTKIMUKSEN LAADUN ARVIOINTI JA JATKOTUTKIMUS Tiedot lasten vastustamisen strategioista ja terapeuttien keinoista vastata niihin perustuvat vain harvoin empiirisiin havaintoihin luonnollisista terapiaistunnoista, vaikka ilmiön koko moninaisuus on tavoitettavissa vain niiden avulla (Hutchby, 2002). (toim.), Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria, (s. sanallista passiivista vastustamista esiintyi aineistossamme yhteensä 33 kertaa. Lasten ja nuorten käytöshäiriöt. Tutkimuksemme vahvuutena on monipuolinen empiirinen aineisto, joka on kerätty havainnoimalla sekä lastenpsykiatrian poliklinikalla että perheiden kotona nauhoitettuja perheterapiaistuntoja, joissa on mukana sekä tyttöjä että poikia. & Sourander, A. Vaikka käytettävissämme oli näiltä neljältä lapselta yhteensä 37 istuntoa, uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneet lapset ovat hyvin erilaisia, mikä vaikuttaa tulostemme yleistettävyyteen. Alkuperäisen luokituksen muokkaamisen sijaan olisi ollut mahdollista lisätä siihen uusi, neljäs luokka. Kolmas rajoitus on kameran läsnäolon mahdollinen vaikutus asiakkaisiin, erityisesti lapsiin. Aronen, E. M., Mann, B. Helsinki: Duodecim. Verbaalisen kommunikaation käyttämisen aikuisten osallistamisyritysten ohittamiseksi voidaan nähdä olevan jo lähellä aktiivista vastustamista. (2016). Toinen rajoitus on yleisemmin laadulliseen tutkimukseen liittyvä tutkijan omien uskomusten ja ajatusten mahdollinen vaikutus tutkimusprosessiin. J., Cone, L. Perheterapia. Myös ilmaisujen ”en tiedä” ja ”en muista” luokittelu passiiviseksi tai aktiiviseksi vastustamiseksi oli vaikeaa. Tällaista ns. Teoksessa Kumpulainen, K., Aronen, E., Ebeling, H., Laukkanen, E., Marttunen, M., Puura, K. Helsinki: Duodecim Borduin, C. Tutkimustulostemme perusteella O’Reillyn ja Parkerin luokittelun soveltaminen omaan aineistoomme ei vaikuta mielekkäältä, ja tulisikin kehittää muita keinoja lähestyä terapiaprosessin vastustamista istuntojen aikana. Laajensimme kategoriaa käsittämään myös kysymysten ja pyyntöjen ohittamisen, jonka myötä luokkaan sisältyi myös sanallisia vastustamisen muotoja. LÄHTEET Aaltonen, J., & Piha, J. Vastustamisen tutkiminen jaksoina voisi olla hedelmällisempää kuin yksittäisten vastustamisen muotojen erittely ja luokittelu. (2016). Vaikka päädyimme luokittelemaan kyseiset ilmaisut molempiin luokkiin käyttäen erottelevina tekijöinä lapsen äänensävyä ja elekieltä, on mahdotonta tehdä luotettavaa ja validia analyysiä perustuen pelkkiin oletuksiin ja arvioihin toisen tarkoitusperistä. Terapiaprosessin vastustamiseen olisi hyvä puuttua varhain, sillä passiivinenkin vastustaminen vaikuttaa hoidon tuloksellisuuteen. W., Pauliina Sääksi-Bologova, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 29 28 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 28 12.9.2019 12.00. & Sourander, A. Tulevaisuudessa olisi tärkeää tutkia lasten vastustamisen ja osallistamisen keinoja lisää, jotta terapeuttien keinoja kohdata vastustaminen ja vaikuttaa siihen, ja näin ollen koko hoidon tuloksellisuuteen, voitaisiin kehittää entistä tehokkaammiksi. Tällöin uuteen luokkaan sijoittuisivat ne vastustamisen muodot, jotka eivät täytä alkuperäisten kolmen luokan kriteerejä, kuten meidän aineistostamme esiintyneet 33 sanallisen passiivisen vastustamisen muotoa. & Lindberg, N. T., Henggeler, S. (toim.), Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria, (s
E., Holland, L., & Crowley, M. Effectiveness of home treatment in children and adolescents with externalizing psychiatric disorders. Journal of Family Therapy, 41, 153–213. Käytöshäiriön ennusteeseen vaikutetaan parhaiten puuttumalla varhain. Friedlander, M. (2013). (2011). Mitkä tekijät vaikuttavat terapiasuhteen keskeyttämiseen avopäihdehoidossa. Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vastustamisen muodot perheterapiassa Fucci, B. New York: Plenum Press. Basic content analysis. Miller, G., E., & Prinz, R., J. Carr, A. (2006). Perspectives on oppositional defiant disorder, conduct disorder, and psychopathic features. Discourse Studies, 4, 147–168. Carr, A. R., Blaske, D. (1997). O’Reilly, M. M. (2013). Saarnio, P. Kazdin, A. L., Escudero, V., Horvath, A. (2002). E. (1995). Current Psychiatry Reports, 8, 59–72. Frick, P., & Dickens, C. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 133-142. (2003). (1990). O., Heatherington, L., Cabero, A., & Martens, M. & Manninen, M., (2009). & M., O’Reilly, (2010). (2005). Kazdin, A. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Remschmidt H, Schmidt MH, Mattejat F, Eisert HG, Eisert M (1988). Family therapy and systemic interventions for child-focused problems: the current evidence base. Conduct disorders. European Child & Adolescent Psychiatry, 10, 80–90. Kazdin, A., Marciano, P., & Whitley, M. Loeber R, Burke J, & Pardini D.A. System for observing family therapy alliances: A tool for research and practice. Kazdin, A. Lay, B., Blanz, B., & Schmidt, M., H. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 643–652. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 453–463. Family Process, 52, 576-618. Therapieevaluation in der Kinderund Jugendpsychiatrie: Stationäre Behandlung, tagesklinische Behandlung und Home treatment im Vergleich. (toim.), International handbook of behavior modification and therapy, (s. The therapeutic alliance in cognitivebehavioural treatment of children referred for oppositional, aggressive, and antisocial behavior. & Parker, N. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1, 133–156. Current perspectives on conduct disorder. M. Von Sydow, K., Retzlaff, R., Beher, S., Haun, M. (2006). Effects of multisystemic therapy through midlife: A 21.9 year follow-up to a randomized clinical trial with serious and violent offenders. Multisystemic treatment of serious juvenile offenders: Long-term prevention of criminality and violence. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 37, 37–55. Zeitschrift für Kinderund Jugendpsychiatrie, 16, 124–134. Discourse Studies, 12, 49–64. Family experience of barriers to treatment and premature termination from child therapy. (1994). Weber, R. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 569–578. Yhteiskuntapolitiikka 66, 197–298. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 726–730. (2019). & Hersen, M. Kustannusosakeyhtiö Tammi: Helsinki. M., & Borduin, C. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1069–1074. Behavior Therapy, 34, 517–534. Sawyer, A. Hutchby, I. & Sarajärvi, A. (2018). Journal of Counseling Psychology, 53, 214–225. Contemporary Family Therapy, 35, 491-507. P. The efficacy of systemic therapy for childhood and adolescent externalizing disorders: a systematic review of 47 RCT. et al. Dropping out of child therapy: Issues for research and implications for practice. (1990). (1996). Resisting the incitement to talk in child counselling: aspects of the utterance ‘I don’t know’. 669–706). & Mazurick, J. (2009). Engagement of Families in Treatment for Childhood Conduct Problems. Hutchby, I. Sage: Beverly Hills, California. How and why do family and systemic therapies work. You Can Take a Horse to Water but You Can’t Make it Drink: Exploring Children’s Engagement and Resistance in Family Therapy. W., & Schweitzer, J. (2016). (2001). Dropping Out of Child Psychotherapy: Distinguishing Early and Late Dropouts over the Course of Treatment. Suvisaari, J. Children’s participation and the familial moral order in family therapy. Teoksessa Bellack, A. 29 28 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 29 12.9.2019 12.00. Kazdin, A. -Tuomi, J. (2001)
Toinen puolisoista tuntui taas tarvitsevan paljon rohkaisua Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla Tapio Ikonen PsL, psykoterapian erikoispsykologi, VET perheterapeutti, Kuopion psykiatrian keskus Käsittelen tässä kirjoituksessa omia kokemuksiani ja ajatuksiani epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa. Avainsanat : epävakaus, systeeminen perheterapia, vastavuoroiset asetelmat, mentalisaatio, systeeminen ajattelu 31 30 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 30 12.9.2019 12.00. Voimakkaat tunnereaktiot ja ilmeisesti jo hyvän aikaa toistuneet vastavuoroisten väärinymmärrysten kehät näyttäytyivät jatkuvina symmetrisinä eskalaatioina, jotka päättyivät usein jommankumman vetäytymiseen ja epäonnistumisen tunteeseen. Terapeuttina jouduin tekemään allianssin luomiseksi koko ajan hartiavoimin töitä ja muistan, että olin yleensä istuntojen jälkeen poikkeuksellisen uupunut. Tuntui, että toinen puolisoista tarvitsi paljon apua pystyäkseen ilmaisemaan omia kokemuksiaan jäsentyneesti, pysähtymään tärkeisiin kokemuksiin ja kuvaamaan niitä omasta näkökulmastaan tavalla, jonka toinen pystyisi tavoittamaan. Yksilöterapia oli aloitettu julkisen palvelun poliklinikalla monenlaisten ahdistusja mielialaoireitten vuoksi. Toinen puolisoista oli varsin pidättyvä ja ilmaisussaan kontrollia ja harkintaa korostava. Perheterapia 3/19 MISTÄ KAIKKI ALKOI Joitakin vuosia sitten vastaanotolleni tuli nuori pariskunta yhdessä vauvansa kanssa. Olen kiinnostunut epävakauteen liittyvistä vuorovaikutuksellisista ilmiöistä ja mahdollisuuksista kohdata niitä ymmärrystä ja vakautta lisäävillä tavoilla. Oireiluun oli arvioitu liittyvän kiintymyssuhdetraumataustaa ja epävakautta. Puolisot haastoivat minua tavan takaa ottamaan kantaa toisen puolison tekoihin. Haen systeemiseen työotteeseen uusia näkökulmia Kiintymyssuhdeteoriasta sekä kognitiivisanalyyttisestä (KAT) ja mentalisaatioon perustuvasta (MBT ja MBT-F) terapia-ajattelusta kiintymyssuhdetyylin, minätilavaihtelun ja mentalisaation käsitteiden avulla. Ajatus yhteisistä keskusteluista oli tullut toisen puolison yksilöpsykoterapeutilta. Puolisoilla oli ajoittain suuria vaikeuksia ymmärtää toisiaan ja toistensa kokemuksia. Yhteisillä käynneilläkin tämä puoliso näyttäytyi dramaattisesti itseään ilmaisevana ja nopeasti minätilasta toiseen siirtyvänä
Jouduin koko ajan orientoitumaan suhdeasetelmien yllättäviin käänteisiin ja olemaan herkkänä oman reagointini kanssa. On mahdollista, että autonomisen hermoston tasolla näkyvä alkuvaiheen virittäytyneisyys jatkui läpi terapiaprosessin. Virpiliisa Kykyri esitteli Relational Mind -tutkimushankkeen tuloksia psykoterapiatutkimuksen päivillä 2016. Valtavirran perheterapian (psykoedukatiivista traditiota lukuun ottamatta) suhde yksilöpsykologiseen tai psykiatriseen diagnostiikkaan ei ole ollut pulmaton. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että autonomisen hermoston toiminnan synkronia pariterapiassa oli aluksi terapeuttien ja asiakkaan välillä voimakkaampaa ja terapian edetessä vahvin synkronia siirtyi asiakkaiden välille. Perheterapiassa on tyypillisesti haluttu tuoda esiin oma, kaikelle inhimilliselle toiminnalle yhteinen vuorovaikutuksellinen näkökulma. Toisaalta tuntui, että puolisot olivat saneet mahdollisuuden puhua eri tavalla kuin aikaisemmin. Olin työskentelyn päättymisen hetkellä hyvin epävarma keskustelujen hyödyllisyydestä. Hoito päättyi tilanteessa, jossa perhe ohjautui muihin palveluihin mm. Vuorovaikutukselliset asetelmat olivat samaan aikaan arvaamattomasti vaihtelevia ja kuitenkin kaoottisuudessaan itseään toistavia. Intensiivinen virittäytyminen havaitsemaan myös ei-kielellisiä ja ruumiillisia viestejä tuntui olevan ainakin minulle tyypillistä silloin, kun toimin terapeuttina tilanteessa, jossa on epävakaata reaktiivisuutta. Samaan aikaan terapeuteille on kerääntynyt hiljaista tietoa erilaisiin ongelmiin liittyvistä vuorovaikutuksellisista ilmiöistä ja niitten kohtaamisesta perheterapiassa. Kiinnostuin epävakauden kohtaamisen erityispiirteistä perheterapiassa niin, että aloin selvittää asiaa tarkemmin. Prosessi herätti minut pohtimaan millaisia erityispiirteitä epävakauden läsnäolo tuo perheterapiaan. Ehkä persoonallisuushäiriödiagnoosit ovat olleet leimaavuutensa takia erityisen hankala asia perheterapeuteille. Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla ja kannustusta omien kokemustensa tunteiden ilmaisemiseen ylipäätään. Hämmennys ja hukassa oleminen olivat usein päällimmäisiä ajatuksiani, oli vaikeaa pysyä nopeasti vaihtelevien tapahtumien mielen perässä. Tuntui siltä, että epävakauden läsnäolo saa minut terapeuttina toimimaan jollakin erityisellä ja säännönmukaisella tavalla, jota en ole kuitenkaan tietoisesti formuloinut. Työskentely tuntui jopa ruumiillisesti kuormittavalta. Tämä havainto resonoi omaan kokemukseni kanssa erityisestä ruumiillisesta kuormittuneisuudesta, jota yhteyden hakeminen ja ylläpitäminen kahteen hyvin erilaiseen ja erilailla virittäytyneeseen asiakkaaseen sekä heidän intensiiviseen suhteeseensa herätti minussa. Tämä on lähellä monien yksilöterapeuttien kuormittavaksi tunnistamaa epävakaan potilaan hoitosuhteen kannattelun tarvetta. Olin tavallista aktiivisempi ja jouduin kuuntelemaan sitä, mikä tuntuu asiakkaille mahdolliselta sietää milläkin hetkellä. perhetyön asiakkaiksi. Tunnetta oli mukana paljon ja terapeuttina jouduin kannattelemaan tavallista enemmän pariskuntaa ja yhteistyötämme. Työskentelyprosessi kesti muutamia kuukausia ja kymmenkunta käyntiä. Epävakauteen ja perhesuhteisiin tai perheitten auttamiseen liittyvät tekstit tuntuivat olevan voimakkaasti joko yksilöpsykologisia tai psykoedukatiivisia lähtökohdiltaan. Jälkikäteen sain tietää asiakkaiden kokeneen hoidon sillä tavalla hyödylliseksi, että oli tullut uudella tavalla mahdolliseksi kuulla ja ymmärtää kumppanin kokemuksia. Perheterapioitten historiassa pyrkimys erottua yksilöpsykologisista ja lääketieteellisistä diagnoosijärjestelmistä on tuottanut kipuilua suhteessa diagnostiseen ajatteluun. Terapian lepovaihetta, jossa työskentely etenee suhteellisen vakiintuneessa kolmenkeskisessä asetelmassa, jossa intensiivisin yhteys on asiakkaiden välillä, ei syntynytkään. On kehitelty ja kirjoitettu myös auki lähisuhdeväkivaltaan (Vetere & Cooper, 2005), psykooseihin (Seikkula & Haarakangas, 1999), masennukseen (Jones 31 30 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 31 12.9.2019 12.00. Se, oliko puhuminen johtanut muutokseen esimerkiksi vuorovaikutuksessa, herätti minussa enemmän epävarmuutta. Monenkeskisyys, se että pariterapiassa terapeutti on suhteessa samaan aikaan kumpaankin puolisoon ja heidän väliseen suhteeseensa, tuo tähän oman ylimääräisen monimutkaisuutensa. Allianssin kannattelu tuntui olevan minun varassani poikkeuksellisen vahvasti ja kauan. Haut tietokannoista tuottivat yllättävän vähän perheterapeuttisia tekstejä epävakaudesta. Tuntui siltä, että tunteiden säätely siirtyi minun vastuulleni. Osa omasta kuormituksestani tuntui liittyvän siihen, että jouduin orientoitumaan koko ajan intensiivisesti kahteen hyvin erilaiseen kokemusmaailmaan
Hämmennys ja hukassa oleminen olivat usein päällimmäisiä ajatuksiani, oli vaikeaa pysyä nopeasti vaihtelevien tapahtumien mielen perässä. 33 33 32 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 32 12.9.2019 12.02
Itsetuhoisuus ja identiteettihäiriöt vähenevät ajan myötä. Impulsiivisuus, tunne-elämän ailahtelu ja ihmissuhteitten intensiivisyys muuttuvat myös hitaammin. Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla & Asen, 2000; Rautiainen, 2010) ja syömishäiriöihin (Dallos & Vetere, 2009) liittyviä näkemyksiä vuorovaikutusilmiöistä ja niiden hoidossa huomioon otettavia työskentelyn modifikaation tarpeita. Diagnostiikasta, etiologiasta tai epävakauden vaikutuksista työkykyyn löytyy lisätietoa Käypä hoito -suosituksista. Perinteiseen pessimistiseen uskomukseen nähden epävakaan persoonallisuuden ennuste on hyvä: yhdessä suomalaistutkimuksessa suurin osa potilaista ei täytä enää diagnostisia kriteerejä kymmenen vuoden kuluttua (Käypä hoito, 2015). Persoonallisuushäiriöillä tarkoitetaan suhteellisen pysyviä tapoja havainnoida, ymmärtää ja suhtautua itseen ja muihin sekä ympäristöön. Tunne-elämän vaikeudet vaikuttavat ihmissuhteisiin: hylätyksi tulemisen pelko ja herkkyys kokea muitten käytös hylkäävänä voi vaikeuttaa ihmissuhteitten realistista arviointia. Traumatausta on tavallinen. Iän myötä oireet lievittyvät ja opitaan parempia coping-taitoja. Epävakaan ihmisen ihmissuhteitten ja terapian kannalta tunteiden säätelyn ongelmat ovat keskeisiä. Tavallisia terapeutin tunnereaktioi33 33 32 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 33 12.9.2019 12.00. EPÄVAKAUDESTA YLEENSÄ Epävakaa persoonallisuus, tai amerikkalaisessa kirjallisuudessa rajatilapersoonallisuus, luokitellaan persoonallisuushäiriöitten joukkoon. Muiden voi olla vaikeaa seurata epävakaan ihmisen vuorovaikutuksesta tekemiä tulkintoja. Terapeutti joutuu kantamaan projektiivisen identifikaation kautta paljon potilaan dissosioituja kokemuksia. Omien negatiivisten tunteitten tunnistaminen voi olla vaikeaa ja tämä vääristää havainnointia. Terapeutit kokevat muitten potilaitten hoitoon verrattuna enemmän riittämättömyyttä, hankalia vastatunteita jne. Epävakaiden potilaitten psykoterapioissa on tyypillistä runsas säätelemättömien tunteiden tulviminen hoitosuhteeseen. Kuitenkin joka kymmenes epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit täyttävä ihminen päätyy itsemurhaan. Monesti uhan sävyinen emotionaalinen reagointi voi olla kognitiivista arviointia vahvempaa. Käsitys epävakauden hoidettavuudesta psykoterapiassa on muuttunut vuosien kuluessa optimistisemmaksi (Lahti-Nuuttila & Valkonen, 2016). Esiintyvyys on suurinta nuorella aikuisiällä. Epävakauden esiintyvyydeksi on esitetty 0,7 prosenttia väestötasolla (Käypä hoito, 2015), psykiatrisen avohoidon asiakkailla esiintyvyys on joittenkin lähteitten perusteella 25 prosenttia (Käypä hoito, 2015). Spontaanikin paraneminen on mahdollista. Persoonallisuushäiriöön liittyy vakiintuneen itseyden kokemuksen ja minäkäsityksen rajoittuneisuutta, jäykkyyttä tai epävakautta sekä vuorovaikutussuhteiden vaikeuksia. Epävakaata persoonallisuutta luonnehtivat mielialan vaihtelevuus, negatiivinen emotionaalisuus ja tunteiden säätelyn vaikeus, erityinen hylätyksi tulemisen pelko, identiteetin epävakaus ja krooninen tyhjyyden tunne, impulsiivinen ja itsetuhoinen käyttäytyminen, psykoottiset, erityisesti paranoidissävytteiset läpilyönnit sekä dissosiatiiviset oireet, esimerkiksi voimakkaat depersonalisaatiokokemukset. Epävakaa ihminen ajautuu ihmissuhteissaan helposti ansoihin, jossa hän tulkitsee toisten käyttäytymistä esimerkiksi hylkäävänä ja reagoi siihen vahvan negatiivisesti. Epävakauden taustalla on nähty niin sosiaalisia, geneettisiä, neurokognitiivisia kuin perhevuorovaikutukseenkin liittyviä syitä. Epävakauteen liittyy nopeasyklistä mielialan vaihtelua; mieliala on vahvasti sidoksissa ympäristöön ja negatiiviset tunteet vaimenevat hitaasti. EPÄVAKAUDEN PSYKOTERAPEUTTINEN HOITO Epävakauden hoidossa psykososiaaliset hoidot ovat Käypä hoito -suosituksen mukaan ensisijaisia. Tässä kirjoituksessa päähuomio on epävakauteen liittyvissä vuorovaikutuksellisissa ilmiöissä ja niiden hoidossa. Terapeutit kokevat kuitenkin epävakaitten potilaitten hoitamisen haastavana (Lahti-Nuuttila & Valkonen, 2016). Tämä vuorostaan herättää toisissa juuri pelätyn kaltaisia reaktioita. Epävakaa ihminen voi käyttää runsaastikin resursseja muiden ihmisten tunnetilojen ja motivaation arvailuun, mutta tulokset ovat helposti vääristyneitä. Monesti epävakaalla ihmisellä on kokemusta omien tunteiden vääränlaisuudesta: intensiiviset negatiiviset ja häpeän tunteet ovat vaikeita hyväksyä
35 35 34 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 34 12.9.2019 12.02. Perinteiseen pessimistiseen uskomukseen nähden epävakaan persoonallisuuden ennuste on hyvä
ta ovat hämmennys, ärtymys, samaistuminen tai tarve pelastaa potilas. Edelleen Käypä hoito -suosituksen mukaan perheinterventio on yleensä syytä aloittaa jo hoidon alussa. Runsas projektiivisen identifikaation käyttö sekä hylkäämiseen ja tuomitsemiseen liittyvät vastavuoroiset asetelmat vievät helposti terapeutin mukanaan. Yhteisiä piirteitä näille hoitomuodoille vaikuttaisi olevan ainakin hoidon struktuurin korostaminen, potilaan kanssa jaetun viitekehyksen merkitys, terapeutin aktiivinen ja tutkiva ote, tunteiden ja ylipäätään potilaan kokemuksen hyväksyminen, tunteiden tunnistamisen ja säätelyn/sietämisen keskeisyys sekä yhteistyön merkityksen korostaminen. Epävakaa potilas voi kokea tulkinnat hyödyttöminä ja kriittisinä. Ryle (1997) on korostanut itsehavainnoinnin tukemisen ja yhteistyön merkitystä. Tavallisimpia perheen ongelmia ovat kommunikaatiovaikeudet, vaikeudet suhtautumisessa vihamielisiin reaktioihin ja pelko potilaan itsemurhasta. Perheen hoidossa tavoitteena on lisätä perheenjäsenten kykyä ottaa toistensa kokemuksia vakavasti ja pitää niitä pätevinä heidän omista lähtökohdistaan. Epävakauden hoidossa fokus rakentuu itsehavainnoinnin ja tunteiden säätelyn ohella terapiasuhteen ja asiakkaan merkityksellisten ihmissuhteitten tarkasteluun. Olen lainaillut perheterapeuttiseen hahmotukseeni ideoita kahdesta minulle läheiseksi tulleesta yksilöpsykoterapeuttisesta perinteestä, kognitiivisanalyyttisestä (KAT) ja mentalisointiin perustuvasta psykoterapiasta. Samalla läheisten suhteitten vakautumisen voisi ajatella tarjoavan merkittävän ja kestävän mahdollisuuden korjaaviin kokemuksiin. Asetelman kummassakin päässä on tietynlaiEpävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla 35 35 34 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 35 12.9.2019 12.00. Tarkastelen jatkossa joitakin yksilöpsykoterapeuttisista perinteistä lähtöisin olevia käsitteitä ja ideoita epävakauden hoidossa, sekä pohdin niiden soveltuvuutta perheterapiaan. Ryle (1997) on korostanut myös perinteisen tulkintaan perustuvan psykodynaamisen asetelman pulmallisuutta epävakaan potilaan hoidossa. Hyvä yhteistyö on erityisen tärkeää epävakaan asiakkaan psykoterapeuttisessa hoidossa. Käypä hoito -suosituksen mukaan perheiden tapaaminen voi keventää omaisten taakkaa, ja se voi lievittää mahdollisia konflikteja potilaan ja omaisten sekä omaisten ja hoitoyksiköiden kesken. IDEOITA KOGNITIIVISANALYYTTISESTÄ TERAPIASTA Kognitiivis-analyyttisen hahmotustavan mukaan ihminen asemoituu aina jollakin tavalla suhteessa toisen ihmiseen (Särkelä, 2015). Perinteinen käsitys epävakauden huonosta hoidettavuudesta voi liittyä osaltaan näihin ilmiöihin. Käypä hoito -suosituksen siteeraaman tutkimuksen mukaan perheterapioista saattaa olla hyötyä epävakaan persoonallisuuden hoidossa (Hoffman, Fruzzetti & Buteau, 2005). Vastavuoroiseen asetelmaan kuuluu kaksi päätä, esimerkiksi kiusaaja alistettu. Yksilönkehityksen myötä meille syntyy oma tyypillinen repertuaarimme vastavuoroisia asetelmia, joitten kautta suhtaudumme muihin ihmisiin. Samat vastavuoroiset asetelmat voivat tulla käyttöön siinä, miten suhtaudumme erilaisiin sisäisiin puoliimme sekä muihin asioihin ja ilmiöihin. Kummassakin on myös samankaltaisia ajatuksia häiriön taustalla olevista psykologisista prosesseista. Epävakauden perheterapeuttiseen hoitoon voisi näin ollen ajatella sisältyvän erityinen mahdollisuus havainnoida vuorovaikutusta sen tärkeimmillä näyttämöillä, läheisissä ihmissuhteissa. EPÄVAKAUS JA VUOROVAIKUTUS KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSEN NÄKÖKULMASTA Käypä hoito -suositukseen päätyneet psykoterapeuttiset hoitomuodot ovat lähtökohdiltaan yksilöterapeuttisia. Koska epävakauteen liittyy taipumus kokea toinen kriittisenä ja hylkäävänä on jatkuva palautteen kerääminen hyödyllistä yhteistyön ylläpitämisessä. Tämä voi olla hankalaa epävakaalle potilaalle, joka muutenkin on valmis kokemaan muut hylkäävinä ja vihamielisinä. Yhteistyön katkosten työstämisen ja jaettujen tavoitteiden merkitys on myös tästä syystä huomattava (Lahti-Nuuttila & Valkonen, 2016). Epävakaus on mitä suurimmassa määrin vuorovaikutukseen kehämäisesti vaikuttava ilmiö. Käypä hoito -suosituksessakin on otettu kantaa vaikuttavien yksilöterapeuttisten hoitojen yhteisiin piirteisiin, mutta perheterapiaa ei siinä ole vastaavalla tavalla kuvattu
37 37 36 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 36 12.9.2019 12.03. Tavallisimpia perheen ongelmia ovat kommunikaatiovaikeudet, vaikeudet suhtautumisessa vihamielisiin reaktioihin ja pelko potilaan itsemurhasta
Mentalisaatio tarkoittaa oman ja toisten toiminnan näkemistä tarkoituksellisena, erilaisten psykologisten motiivien ohjaamana toimintana. Joissakin tilanteissa tällä on tuntunut olevan selventävää ja itsehavainnointia tukevaa vaikutusta. Kognitiivis-analyyttinen terapia pyrkii tukemaan potilaan itsehavainnointia tunnistamalla ongelmallisiin kokemuksiin liittyviä tyypillisiä vastavuoroisia asetelmia ja niiden muutoksia eri tilanteissa. Se on siis tarjonnut välineitä omaan terapeutin sisäiseen kartan hahmottamiseen. Minulle perheterapeuttina KAT:n käsitteet ovat tarjonneet höydyllisen näkökulman vastavuoroisten asetelmien tunnistamiseen ja käsitteellistämiseen. Rylen (1997) mukaan lähtökohtana on potilaan epätoivoinen yritys välttää hylkäämistä. (Ryle, 1997). Epävakaan ihmisen terapian tavoitteeksi tulee itsehavainnoinnin tukeminen yli minätilarajojen, itsen erilaisten puolien havainnointi, hyväksyminen ja integraatio. Kognitiivis-analyyttisen teorian mukaan epävakaalle potilaalle on tyypillistä sellainen itsehavainnoinnin katkoksellisuus, jossa eri vastavuoroiset asetelmat ovat hyvin irrallisia suhteessa toisiinsa. Väistämättömät pettymykset johtavat siirtymiseen tilasta toiseen. Voimme liikkua vastavuoroisen asetelman päästä toiseen, toisin sanoen omaksua kumman tahansa roolin, vaikkapa kiusaajan tai alistetun. Kanninen & Uusitalo-Arola, 2015), vaikka menetelmät ovatkin enemmän kahdenkeskiseen työskentelyyn ja yhden toimijan (asiakkaan) näkökulman selventämiseen suunnattuja. Yhdestä tilasta käsin ei voi havainnoida toista. Perheterapiassa vastavuoroisten asetelmien syntymisen vuorovaikutuksellinen luonne on yksilöterapiaa helpommin havainnoitavissa. Dissosiaatio liittyy potilaan kiintymyssuhdehistoriassa tapahtuneeseen traumatisoitumiseen. Monenkeskisessä keskustelussa vastavuoroisten asetelmien havainnointi on monipuolisempaa, ikään kuin moniselitteisempää ja moniäänisempää, verrattuna yksilöterapian kontekstiin. Se on siis kykyä ylittää näkyvä fyysinen todellisuus, tunnistaa itsessä ja muissa toimintaa ohjaavia sisäisiä vaikuttimia (Fonagy, 2010). Ihailija ihailtu asetelma liittyy täydellisen ymmärryksen ja huolenpidon tavoitteluun ja se on jyrkästi dissosioitu hyväksikäyttäjä hyväksikäytetty asetelmista. Tällöin eri perheenjäsenten näkökulmien tulo dialogin piiriin ja reflektoivan hyväksymisen merkitys voi olla tiivistettyjä formulaatioita hyödyllisempi. MENTALISAATION NÄKÖKULMIA Mentalisaatiota on sanottu mielen pitämiseksi mielessä (Larmo, 2010). Minätilavaihtelun käsitteen avulla on helpompaa ymmärtää kaoottisen tuntuisen vuorovaikutuksen takana olevaa mieltä ja motivaatiota. Potilaan intensiiviset idealisaation ja devaluaation vuorottelun sävyttämät ihmissuhteet liittyvät minätilojen vaihteluun. Terapeuttisen dialogin tukena käytetään erilaisia asetelmien formulaatioita, tehtäviä, asetelmien ja niiden vaihtelun kuvaamista karttojen ja diagrammien avulla jne. Voidaan ajatella, että kognitiivis-analyyttinen hahmotustapa katsoo vuorovaikutussysteemin rakentumista yhden toimijan näkökulmasta. On helpompaa nähdä, kuinka kahden henkilön välisessä suhteessa kumpikin osallistuu vastavuoroisen asetelman rakentamiseen itselleen ominaisilla ja mahdollisilla tavoilla. Mentalisaatio ei ole pysyvä vakaa kyky, vaan prosessi, Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla 37 37 36 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 37 12.9.2019 12.00. nen kokemuksellinen paikka, josta käsin tietyt havainnot, kokemukset ja toiminnat ovat mahdollisia (Kanninen & Uusitalo-Arola, 2015). Esimerkkinä viimeiseksi mainitusta voisi ottaa vaikka siirtymisen alistumisesta assertiivisuuteen. Kognitiivisanalyyttisen terapian työkalupakki on sinänsä tutustumisen arvoinen perheterapeuteillekin (esim. Olen joskus asiakasperheidenkin kanssa piirtänyt KAT:n minätilakartoista vaikutteita saaneita kaavioita vuorovaikutuksessa toistuvista vastavuoroisista asetelmista ja siirtymistä asetelmasta toiseen. Tätä kutsutaan minätilavaihteluksi. Se auttaa myös tunnistamaan niitä haavoittuvuuksia, jotka johtavat siirtymiseen minätilasta toiseen. Ajatus ihmisen suuntautumisesta vastavuoroisesti muihin ihmisiin on varmaankin useimmille perheterapeuteille luonteva ajattelutapa. Ryle (1997) selittää myös epävakaan henkilön identiteetin häilyvyyttä vaihtelevilla minätiloilla. Voimme myös siirtyä vastavuoroisesta asetelmasta toiseen omien repertuaariemme puitteissa tai hakea vaihtoehtoista positiota suhteessa asetelman toisen pään vastapositioon. Tätä on edeltänyt samojen asetelmien sinnikäs toistuminen vuorovaikutuksessa
Tällöin on tyypillistä hallitsemattoman ahdistuksen vahvistuminen ja siirtyminen ajattelussa mentalisaatiota yksilönkehityksellisesti varhaisempiin kokemisen tapoihin (Fonagy, 2006). Useimmat ihmiset menettävät tilapäisesti kykynsä tunnistaa ja ajatella omia ja toisten tunteita ja reaktioita, kun he voimakkaan stressin alaisuudessa alkavat toimia taistele tai pakene -moodissa (Asen & Fonagy, 2012). kyvyn ottaa erilaisia perspektiivejä asioihin, tietoisuutta oman toiminnan vaikutuksista muihin, muutosvalmiutta, vastuun ottamista omasta toiminnasta ja saman odottamista muilta, nöyryyttä ja anteeksiantoa, huumoria ja itseironiaa sekä oman elämäntarinan johdonmukaisuutta. Myös jotkin ajatukset ja tunteet voivat laukaista mentalisaatiokyvyn muutoksia. Epävakauden kohdalla on havaittavissa erityistä alttiutta mentalisaation romahtamiseen tilanteissa, jotka tulkitaan uhkaaviksi. Parhaimmillaan perheterapiassa perhe voi oppia systeemistä mieltä, tietoisuutta siitä kuinka vaikutamme toisiimme, kykyä kuunnella sitä sekä leikillisyyttä ja huumoria suhteessa omaan toimintaamme (Jones, 1993). sellaisilla käsitteillä kuin psykologismielisyys, empatia, metakognitio, mindfullness ja niin edelleen. Pretend -moodissa puhe ja todellisuus eivät kohtaa, voidaan puhua tavalla joka ei liity todellisuuteen eikä kohtaa omia kokemuksia. sirkulaariset kysymykset, tietoisuuden oman toiminnan vaikutuksista, uteliaisuuden periaatteen, reflektiivisen tiimin periaatteet jne. Asiakkaan haastaminen voi lisääntyä terapian edetessä. Terapia ei pyri tulkitsemaan mielensisältöjä, vaan auttamaan asiakasta tulemaan paremmin tietoiseksi omassa mielessään tapahtuvista asioista. Terapia on aktiivisen terapeutin ja asiakkaan yhteistä toimintaa. Psyykkisessä ekvivalenssissa tunteet ja todellisuus sekoitetaan niin että oman mielen sisällöt muuttuvat todeksi: ”Minua pelottaa, olet siis vaarallinen”. Tällöin korostuu tarve kontrolloida ja hallita itseä ja muita. Tällaista voi tapahtua esimerkiksi perheen intensiivisissä emotionaalisissa vuorovaikutustilanteissa. Mentalisaation romahtaessa toinen aletaan nähdä omien, yleensä varhaisessa kehityksessä syntyneiden, sisäisten mallien kautta. Monia systeemisen terapian tekniikoita ja olettamuksia voidaan pitää mentalisaatiota lisäävinä. Asen ja Fonagy (2012) ovat liittäneet mentalisaatioon mm. Alkuun terapia keskittyy mielen sisältöjen validointiin ja tarkentavaan tutkimiseen. Pajulo ja kumppanit (2012) näkivät mentalisaation vakauttavan ihmissuhteita, auttavan tunteiden säätelyssä, edistävän kommunikointia ja vähentävän konflikteihin liittyvää stressiä. Mentalisaatioon perustava terapia MBT (Mentalization Based Therapy ) pyrkii epävakauden hoidossa lisäämään mentalisaatiota (Bateman ja Fonagy, 2016). Tässä yhteydessä Asen ja Fonagy (2012) mainitsevat mm. Mentalisaatioon perustuvan terapian perheterapiasovellutus MBT-F (Mentalization Based Therapy for Families, Asen & Fonagy, 2012; 2017a; 2017b) rakentuu myös keskeisesti vuorovaikutuksen ja osallistujien kokemuksen tutkimiseen sellaisena, kun ne tässä ja nyt näyttäytyvät. Ideana on pysäyttää vuorovaikutus mentalisoinnin kadotessa, esimerkiksi symmetrisesti eskaloituvan syyttelyn alkaessa, palaTapio Ikonen 39 38 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 38 12.9.2019 12.00. Käsitteillä on kuitenkin painotuseroja (Allen, Bateman & Fonagy, 2008). Mentalisaatiota voi pitää laaja-alaisena verrattuna näihin lähelle tuleviin käsitteisiin. Terapian fokus voi laajentua hiljalleen terapiatilanteen ulkopuolisiin ihmissuhteisiin ja tiedostamattomiin mielensisältöihin päin. Näitä varhaisempia kokemisen tapoja ovat psyykkinen ekvivalenssi, pretend -moodi ja teleologinen ajattelu. Mentalisaatio ei ole muutenkaan uusi ilmiö psykoterapiakirjallisuudessa. Ymmärrys toisten mielestä voi korvaantua hyvinkin vääristyneillä ja yksipuolisilla, mahdollisesti vihamielisillä, käsityksillä muiden pyrkimyksistä. Aiemmin varsin lähelle tulevia ilmiöitä on kuvattu mm. Perheterapia 3/19 joka voi vaihdella eri tilanteissa ja erilaisten sisältöjen suhteen. Aluksi liikutaan tietoisella tasolla. Tällä tavalla kuvattuna hyvän mentalisaation hyödyt eivät ole kovin kaukana Elsa Jonesin (1993) esittämistä systeemisen terapian päämääristä. Mentalisaatio on myös luonteeltaan välttämättä epätäydellistä. Keskeistä on terapeutin ja asiakkaan yhteinen toiminta mielensisältöjen tutkimisessa, aluksi tässä ja nyt kehikossa terapiasuhteeseen keskittyen. Teleologinen ajattelu on ajattelua, jossa vain konkreettiset teot merkitsevät: ”Jos rakastaisit minua, olisit valmis mihin vain”. Tuttujen tekniikoiden mentalisoiva käyttö on mielen ja vuorovaikutuksen rajapintaa esille nostava näkökulman muutos. Bateman ja Fonagy (2016) pitävät mentalisaation lisäämisen näkökulmaa relevanttina erilaisissa psykoterapioissa
Tämä taas oli herättänyt hänessä raivokkaan ja ehdottoman, puolustautuvan puolen esille. Eräässä pariterapiaistunnossa luontevan tuntuinen keskustelu puolisoitten toiveista sai syytteleviä sävyjä ja hyvin nopeasti keskustelu lakkasi kokonaan. Asen ja Fonagy (2012) puhuvat mentalisoivasta kehästä, jossa toistuvan vuorovaikutussekvenssin tunnistamisen jälkeen tarkastetaan eri perheenjäsenten havainnot tilanteesta ja pyritään tutkimaan mentalisoivasta näkökulmasta eri osallistujien perspektiiviä. Tämähän kuulostaa kovin tutulta systeemisestä työstä. He osoittavat, etteivät voi tietää kenenkään ajatuksia kysymättä. Tämä nostaa näkyviin ja antaa uudenlaisia sanoja sellaiselle, mitä perheterapeutit ovat jo pitkään tehneet. Asen ja Fonagy tiivistävät terapeuttisen agendansa iskulauseeseen: “Stop, replay, explore and reflect”, joka voitaisiin kääntää muotoon: Pysäytä, kelaa takaisin, tutki ja reflektoi (Asen & Fonagy, 2012). MBT-F ajattelussa lähdetään siitä, että terapeutit ovat aktiivisesti kiinnostuneita kaikkien osallistujien ajatuksista, validoivat ja kysyvät tarkentavia kysymyksiä. Samalla tuli mahdolliseksi puhua pariskunnalle tavallisesta tilanteesta, joka oli tuntunut niin pelottavalta, että sen ennakointikin oli lamaannuttanut keskustelua. Esitin joitakin tarkentavia kysymyksiä koettaen kuunnella sitä, miten paljon tästä voidaan nyt puhua. Olisi liioiteltua sanoa, että istunto olisi muuttunut vapautuneeksi, mutta jonkinlaista helpotusta tapahtuneen nimeäminen tilanteeseen toi. MBTF:n erityinen näkökulma on jatkuva havaittavan vuorovaikutuksen ja siihen liittyvien ajatusten ja tunnetilojen linkittäminen. ta taaksepäin tilanteeseen, jossa mentalisaatiota oli vielä läsnä ja tutkia, mitä eri osallistujien kannalta tilanteessa tapahtui. Terapeuttina kadotin ajatuksen siitä mitä pitäisi tehdä samalla kun tunsin voimakasta tarvetta rikkoa hiljaisuus ja palauttaa kontakti niin minun ja asiakkaiden välille kuin heidän välilleenkin. Sanoessani tämän, olin tietoinen tilanteen herkkyydestä ja koetin aistia hyvin tarkkaan puolisoitten reaktioita. Myöhemmin voidaan keskustella laajemmin tavoitetun ilmiön merkityksestä ja ilmenemisestä muissa tilanteissa sekä arvioida työskentelyn ja uusien havaintojen merkitystä osallistujien kannalta (Asen & Fonagy, 2012). Pinnan alla olevien emootioiden ja niiden tulkintojen esiintulo ja validointi tuntuu välttämättömältä, jotta mielekäs työskentely voisi olla mahdollista. Hiljaisuudessa oli jollakin vaikeasti tavoitettavalla tavalla uhkaava sävy, ja asiakkaat vaikuttivat ahdistuneilta ja psyykkisesti halvaantuneilta. Mentalisaation ongelmat voivat olla muutakin kuin mentalisaation hetkellistä romahtamista. Mentalisaatiota voidaan käyttää manipulatiivisesti tai mentalisaatio voi olla näennäistä tyhjänpuEpävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla 39 38 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 39 12.9.2019 12.00. Ei-mentalisoiviin puheenvuoroihin, esimerkiksi syyttelyyn tai hyvin monologiseen puheeseen, terapeutit reagoivat tuomalla mukaan mentalisaation elementtejä, vaihtoehtoisia näkökulmia esimerkiksi Mitä jos -kysymyksillä tai triadisilla kysymyksillä. Tällainen tilanne lienee useimmille perheterapeuteille tuttu. Seuraava katkelma pariterapiaistunnosta muutaman vuoden takaa havainnollistaa tällaista hetkeen pysähtymistä. Toinen puolisoista liittyi puheeseen ja sanoi, että tällaista heille tapahtuu kaiken aikaa ja että hän on peloissaan. Kokemuksistaan hän ei halunnut siinä kohtaa puhua enempää. Kirjoittajat tiivistivät ajatuksensa muotoon: Punctuating, checking, mentalizing the moment, generalizing and reviewing. Tällaisten tilanteiden tunnistamiseen olen saanut mentalisoivan työskentelyn (pysäytä, kelaa takaisin, tutki ja reflektoi) ideasta apua. Hetken päästä toinen puolisoista kertoi, että hän oli kuullut toisen puheessa jotain uhkaavaa ja siten imeytynyt mielikuviin lapsena kokemastaan kaltoinkohtelusta. Sen lisäksi, että Asen ja Fonagy ovat kuvanneet perinteisten systeemisten työskentelyideoitten mentalisoivaa käyttöä, he ovat kuvanneet myös joukon mentalisaatiota perheterapiaistunnoissa kehittäviä leikillisiä harjoituksia (Asen & Fonagy, 2017b). Omaan työskentelyyni olen kuitenkin soveltanut vain mentalisoivan kehän ajatusta ja pyrkimystä käyttää perinteisiä haastattelutekniikoita mentalisoivalla tavalla. Hetken kuluttua aloin puhumaan omasta havainnostani siitä, että jotakin erikoista tapahtui keskustelussa ja nyt on vaikeaa sanoa mitään
Dallos on yhdistellyt kiintymyssuhdeajattelua systeemiseen terapiamalliin. KIINTYMYSSUHDENARRATIIVINEN AJATTELU JA PUHUMISESTA PUHUMINEN Yksi mielenkiintoinen polku epävakauden kohtaamisessa on ollut minulle Rudi Dallosin (2006) hahmottelema kiintymyssuhdenarratiivinen (ANT, Attachment Narrative Therapy) ajattelu. Ihmisten erilaiset tavat reagoida erilaisiin uhkatilanteisiin ihmisten välisissä suhteissa tulevat uudella tavalla ymmärrettäviksi, kun otamme tarkasteluun ihmisten kiintymyssuhdehistorian ja heille rakentuneet tavat ylitai aliaktivoida kiintymyskäyttäytymistä. Perheenjäsenet voivat käyttää paljonkin resurssejaan toistensa oletettuihin mielentiloihin suuntautumiseen onnistumatta siinä (Asen & Fonagy, 2012). Terapeuttien pääasiallinen virhelähde on ei-mentalisoinnin mukaansatempaava luonne ja kiusaus osallistua fyysiseen todellisuuteen suuntautuvaan vuorovaikutukseen, kun haasteena olisi tarkastella tuhoavia ja negatiivisia ajatuksia ja tunteita jotka ovat olemassa, vaikka perhe sivuuttaakin ne hyvästä syystä (Asen & Fonagy, 2012). Terapian tavoitteena korostuu vastavuoroisen ymmärryksen lisääminen ja mentalisaatiokyvyn vahvistaminen. Kysymys on kokemusten tulemisesta hyväksytyiksi ja dialogin piiriin. Kysymys on muustakin kuin kognitiivisen ymmärryksen lisäämisestä. Kuten edellä jo mainitsin, ovat monet perheterapian tekniikat ja hahmotustavat hyvin vahvasti mentalisaatioon suuntautuneita. Hieman yksinkertaistaen voisi saTapio Ikonen 41 40 40 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 40 12.9.2019 12.00. Kysymys on myös siitä, että terapeutti ja asiakkaat voivat yhdessä sietää ja tutkia sellaista, joka on aikaisemmin ollut liian vaikeaa kohdattavaksi. Dallosin ajattelussa systeeminen ja narratiivinen ajattelu täydentyy kiintymyssuhteisiin liittyvien sisäisten työskentelymallien näkökulmalla. Tämä pätee mielestäni erityisen vahvasti epävakauteen liittyvien intensiivisten emootioiden kohtaamiseen. Mentalisaation käsite ja ideat mentalisaatiota vahvistavasta työskentelystä ovat resonoineet omaan kokemukseeni siitä, että ehkä vastavuoroisten asetelmien nimeämistä hedelmällisempää on se keskustelu ja reflektiivinen tila, joka voi parhaimmillaan syntyä, kun riittävän turvallisessa suhteessa voidaan pysähtyä siihen, mitä omassa ja toisen mielessä tapahtuu juuri nyt ja miten nämä mielentapahtumat liittyvät vuorovaikutukseen. Esimerkiksi symmetrinen eskalaatio voidaan nähdä vajoamisena edellä kuvattuun psyykkisen ekvivalenssin tilaan, jossa osallistujat uskovat omien näkökantojensa absoluuttiseen todellisuuteen. (Dallos, 2006). Ajattelen kuitenkin niin, että tietoisuuden hetkeen liittyvästä henkilökohtaisen kokemuksen näkökulmasta ei tarvitse sivuuttaa sosiaalista ja kulttuurista näkökulmaa, esimerkiksi hallitsevien tarinoitten vaikutuksen tutkimista. Tämä tuo ehkä paremminkin terapeutin seurattavaksi uuden jatkumon mentalisaatiosta kulttuuritietoiseen keskusteluun. Asenin ja Fonagyn mukaan MBT-F olettaa, että monet perheiden ongelmat ainakin lievittyvät, jos perheenjäsenten kyky ajatella toistensa mielentiloja kehittyy ja esteet vastavuoroiselle ymmärrykselle vähenevät. Kiintymyssuhdetyylit on jaoteltu turvalliseen, etäännyttävään, takertuvaan ja jäsentymättömään (Korja, 2016). Tällaista tilannetta on mahdotonta ratkaista Asenin ja Fonagyn mukaan, jos ei pystytä palaamaan mentalisoivaan moodiin, tarkastelemaan sitä mitä tapahtui, kun ajauduttiin symmetriseen eskalaatioon ja psyykkiseen ekvivalenssiin. Erityisen tärkeää tämä on sellaisella hetkellä, jolloin mentalisaatio ja dialogi katoavat. Mentalisaation näkökulma on auttanut minua löytämään rauhallisuutta ja suuntaa työskentelylle minätilan vaihteluihin liittyvässä vuorovaikutuksellisessa kaaoksessa. Samalla tietysti perheterapialle ominainen laajemman sosiaalisen kontekstin näkökulma voi peittyä. Intensiivinenkin mentalisaatio voi olla myös vääristynyttä. Tuodessaan esiin asiakkaiden välitöntä kokemusta, tilanteessa herääviä mielikuvia ja tapoja reagoida niihin, hetkessä syntyviä tulkintoja seurauksineen, mentalisaatioon perustuva työskentely voi auttaa tavoittamaan vuorovaikutuksen henkilökohtaisempaa kokemuksellista puolta. Mentalisaation näkökulma antaa kuitenkin hieman erilaisen käsitteellisen kehikon tuttuihin perheterapian tekniikoihin korostamalla hetkessä tapahtuvaa vuorovaikutuksen tarkastelua. Perheterapia 3/19 humista, joka ei tavoita oikeasti osallistujien kokemuksia
Terapian tavoitteena korostuu vastavuoroisen ymmärryksen lisääminen ja mentalisaatiokyvyn vahvistaminen. 41 40 40 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 41 12.9.2019 12.03
Epävakaus perhesysteemissä rakentaa siis sellaista vuorovaikutusta, Tapio Ikonen 43 42 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 42 12.9.2019 12.00. Vaihtelevat minätilat ja niihin liittyvät ristiriitaiset odotukset voivat synnyttää myös kaksoissidoskommunikaation kaltaista vuorovaikutusta. Syytökset voivat tuntua puolin ja toisin kohtuuttomilta. Tarpeita ilmaistaan paljon impulsiivisen, esimerkiksi itsetuhoisen, toiminnan kautta. Ainakin omassa vastaanottotyössäni harvinaisempi malli liittyy kummankin puolison epävakauteen, jolloin suhde näyttäytyy myrskyisänä ja epävakaana. Asetelmassa on myös mahdollista syntyä jonkinlaista tasapainotilaa rakentavia palautemekanismeja. Toinen korottaa ääntään enemmän ja enemmän tullakseen kuulluksi ja toinen vetäytyy, kun hänelle luonteva pidättyvä, älyllinen ja harkitseva kommunikointitapa ei tunnu mahdolliselta. Esimerkiksi epävakaan kumppani voi alkaa siirtyä välttelevään kiintymyssuhdekäyttäytymisen suuntaan suhteessa olevan roolipaineen vuoksi. Kiintymyssuhdekäyttäytyminen ja siihen liittyvät sisäiset mallit nähdään osittain tilanneja suhdesidonnaisina sekä muuttuvina. Vetäytyvä, pääsääntöisesti etäännyttävää kiintymyssuhdestrategiaa käyttävä ihminen, voi olla pulassa sellaisen kumppanin kanssa, jolla aktivoituu uhkatilanteessa takertuva kiintymyssuhdestrategia. Mielenkiinto on psykologisten prosessien tunnistamisessa ja ymmärtämisessä osana vuorovaikutuksen rakentumista. Ehkä tällaisia asetelmia tapaa useimmiten erilaisissa kriisipäivystyksellisissä konteksteissa. Perheterapia 3/19 noa turvallisesti kiintyneen ihmisen pystyvän turvautumaan muihin, vaikka luottaakin omaan selviytymiskykyynsä. Tämä voi vaatia hyvinkin erilaisten apujen tarjoamista puolisoille. Näin voi syntyä kohtuullisen pysyvä, mutta kummankin silmissä epätyydyttävä tapa olla yhdessä. Tämä voi taas vakiintua ennustettavaksi vuorovaikutusmalliksi pariskunnan välille. Etäännyttävästi kiintyvä pyrkii selviämään itse ja torjumaan omia läheisyyden ja kiintymyksen tarpeitaan. Vakiintuneissa suhteissa, joihin liittyy epävakautta, syntyy usein jäykkiä ja vaihtoehdottomia vuorovaikutusmalleja epävakauteen sopeutumiseksi. Tällöin hoidollisena tavoitteena on yleensä ensiavun kaltainen tilanteen vakauttaminen. Tällaisessa asetelmassa dialogin rakentaminen tuntuu ensisijaisen tärkeältä. On hyvä muistaa, että tällaisissa komplementaarisissa suhdeasetelmissa suhde alkaa muovata osapuoliaan. Voi olla, että nämä suhteet eivät vakiinnu niin usein kuin ensimmäisenä kuvatut, koska suhdesysteemissä ei synny niin helposti vakauttavia mekanismeja. Epävakaitten ihmisten parisuhteissa on joitakin asetelmia, jotka ainakin minun kokemuksessani tuntuvat toistuvan. Tässä kumppanien on vaikeaa ymmärtää toisiaan, toisen reagoidessa voimakkaasti omien aktivoituvien sisäisten uhkakuviensa mukaan ja toisen pyrkiessä korostetusti hillittyyn järjenkäyttöön. Epävakaampi kumppani kokee helposti toisen reagoinnin tunnekylmänä ja välttelevän kumppanin on taas vaikea ymmärtää toisen reagointia. Myöhemmin läheisissä ihmissuhteissa monenlaiset asiat ja tunteet voivat toimia vaaran merkkeinä ja johtaa voimakkaaseen ja muitten silmissä kaoottiseen ja epäjohdonmukaiseen reagointiin. Dallosin lähestymistapa ei ole ensisijaisesti erilaisia kiintymyssuhdemalleja luokitteleva, vaan kiintymyssuhdeajattelusta haetaan ymmärrystä ihmisten reagointitapoihin. Takertuvasti kiintyvällä on taipumusta yliaktivoida kiintymyskäyttäytyminen uhan syntyessä. Toinen voi tarvita apua omien kokemusten ja tarpeitten tunnistamiseen ja ilmaisuun, toinen voi tarvita ensin aika paljon apua oman ilmaisun jäsentämiseen. Esimerkiksi parisuhteen konfliktit ja vaikeus ymmärtää toista voivat liittyä erilaisiin kiintymyssuhdestrategioihin. Tämä on liitetty vanhemman epäjohdonmukaiseen saatavilla oloon lapsuuden aikana (Dallos, 2006). Hoivaajasta on tullut lapselle sekä kiintymyksen ja uhan lähde. Jäsentymätön kiintymyssuhdetyyli, joka on liitetty epävakauteen (Bateman ja Fonagy, 2016), liittyy puutteelliseen lapsen tunteitten peilaukseen sekä vanhemman traumatisoivaan ja kaltoin kohtelevaan suhtautumiseen (Bateman ja Fonagy, 2016). Edellä kuvatut suhdemallit tulevat lähelle varhaisessa psykoosikirjallisuudessa kuvattuja vinoutuneen ja skismaattisen perheen malleja (Lidz, Cornelison, Fleck & Terry, 1957). Vastaanotolla tavallisin on melko stabiili asetelma, jossa toinen kumppaneista näyttää noudattavan välttelevää kiintymyssuhdestrategiaa ja toinen on omassa reagoinnissaan enemmän tai vähemmän jäsentymätön (suhteen epävakaa osapuoli). Tämä liitetään lapsuudessa koettuun tuomitsevaan suhtautumiseen omien tarpeiden ilmaisua kohtaan (Dallos, 2006)
Mentalisaation ja sen katkosten merkityksestä ja tutkimisesta puhuminen kansankielisesti voi auttaa ymmärtämään, mitä terapiassa on odotettavissa. Vaikka epävakauden käsite ei ole syntynyt tyhjästä ja vaikka voimme havaita sen ympärillä toistuvia vuorovaikutuksellisia asetelmia, on kuitenkin parasta lähteä keskusteluihin asiakkaiden kanssa sillä ajatuksella, että emme tunne heidän elämäänsä. LOPUKSI, MITÄ TAPAHTUU TERAPEUTILLE. Samalla voidaan valmistautua mahdollisten kuumien teemojen esiintuloon myöhemmin keskustelussa. Mentalisaation romahtaminen suhteessa koetussa uhkatilanteessa on ajattelumalli, jolla on kantavuutta kaikenlaisiin tilanteisiin ja asetelmiin, joihin haetaan apua perheterapiasta. Tämä yksilöterapiaa koskeva ajatus voidaan laajentaa Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla 43 42 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 43 12.9.2019 12.00. Epävakauden kohtaaminen on kuluttavaa terapeutille. JAETTU VIITEKEHYS Sekä kognitiivis-analyyttisen terapian että mentalisoivan terapian perusideoihin kuuluu työskentelyn idean ja viitekehyksen jakaminen asiakkaiden kanssa. Se viestii, että terapeutti on kiinnostunut asiakkaiden turvallisuudesta ja hyvinvoinnista. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun epävakauteen liittyvät ilmiöt ovat osa terapiaprosessia. Dallosin idea, että puhumisesta puhutaan terapian alussa (Dallos, 2006) on osoittautunut minulle ylipäänsä hyödylliseksi perheterapiassa, mutta aivan erityisesti epävakauden kohtaamisessa. Olen pitänyt oman työskentelytapani ja terapiaprosessin kuvailua tärkeänä keskustelun aiheena hoitoa aloitettaessa. Yhteisten tavoitteiden merkitystä pidetään myös tärkeänä. Erityisesti epävakauteen liittyvän häpeäherkkyyden ja omien kokemusten vääränlaiseksi kokemisen kannalta myös pariterapiassa kokemuksen validointi ja ongelmien asettaminen vastavuoroiseen kontekstiin tekee työskentelystä helpommin hyväksyttävää asiakkaalle. Terapiasuhteeseen kuuluu paljon vaikeitten tunteitten ja kaaoksen kannattelua. Tällä on erityistä merkitystä epävakauden kohtaamisessa, koska epävakaa reagointi käynnistää helposti tällaisia vuorovaikutussekvenssejä. Tämä on yksi normalisoiva näkökulma, jonka olen kokenut toimivaksi. Tämä voi auttaa säilyttämään oman toimijuuden tunteen terapiassa. On myös hyvä muistaa, että kaikki epävakaina näyttäytyvät tai sellaisiksi luokitellut ihmiset eivät ole samanlaisia. joka voi olla paitsi osallistujille raskasta, niin myös perheen lasten psykologisen kehityksen kannalta riskialtista. Kun puhumisesta ja sen rajoista neuvotellaan, asiakkaat saavat päätäntävaltaa sen suhteen, mistä he ovat valmiita kullakin hetkellä puhumaan. Diagnoosikeskeistä psykoedukaatiota en ole juuri harrastanut. Se kuvaa kaikille tuttuja ilmiöitä, eikä ole rajattu vain epävakauden yhteyteen. Puhuttaessa puhumisesta keskusteluun alkaa rakentua vuorovaikutuksen ja oman mielen tapahtumien havainnointia suosiva, mentalisoiva fokus. Keskustelu voi helpottaa myöhemmin symmetrisiksi eskalaatioiksi kääntyvien vuorovaikutussekvenssien pysäyttämistä ja mentalisoivaan keskusteluun palaamista. Olen puhunut asiakkaiden kanssa erilaisista vuorovaikutusilmiöistä ja kokemisen tavoista hyväksyntää ja normalisointia korostavilla tavoilla. Puhumisesta puhumisen idea on se, että terapian alkuvaiheessa työskentelyn raameja sovittaessa ja yhteistyötä rakennettaessa esitetään kysymyksiä siitä, millainen perheen tapa puhua on, esimerkiksi ”Millaisia te olette puhuman?”, ”Oletteko paremminkin harkitsevia vai spontaaneja?”. Tutkivan fokuksen säilyttäminen tilanteessa, joka on vaarassa ajautua asiakkaille tutulle ja tuhoisalle vuorovaikutuskehälle liittyy Sprenklen, Davisin ja Lebown (2009) kuvamaan yhteen perheterapioille yhteiseen parantavaan tekijään, tuhoisien vuorovaikutuskehien pysäyttämiseen. Keskeistä on myös se, että puhutaan siitä, miten ihmiset tunnistavat toisissaan erilaisia reaktioita ja ahdistuksen merkkejä ja miten he reagoivat niihin: ”Mistä huomaat, että jokin puheenaihe on kumppanillesi vaikea, miten reagoit tällaiseen havaintoon?” Myös työskentelyn pelisääntöihin ja turvallisuuteen liittyvät kysymykset kuuluvat tapaan: ”Miten minä huomaisin, jos jokin aihe on sillä hetkellä ahdistava sinulle?”, ”Miten meidän tulisi toimia, jos huomaamme tällaisia vaaran merkkejä?” Puhumisesta puhuminen rakentaa turvallisuutta yhteistyösuhteeseen
Tämä on toiminut myös kutsuna asiakkaille osallistua samanlaiseen pohdintaan. Perheterapia 3/19 suhteen sisäpuolelta tulevaan kokemukseen. (2008). Tällainen tapa puhua terapeutin kokemuksesta tulee lähelle prosessikommentiksi kutsuttua yksilöterapian tekniikkaa (Teyber & Teyber, 2016). Ajatukset, joista puhun, ovat tällöin tietysti minun, mutta suhteeni niihin on toisenlainen kuin ulkopuolisen reflektiivisen tiimin jäsenellä. Terapeutin monikanavainen osallistuminen ja aktiivisuus ovat läsnä intensiivisesti koko ajan. Tähän mennessä olen kokenut seikkailuni eri perinteiden välillä antoisana. Aina se ei ole ongelmatonta ja voi johtaa epäjohdonmukaisiin käytäntöihin (Donovan, 2015). Ne liittyvät minun ja asiakkaiden Tapio Ikonen 45 44 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 44 12.9.2019 12.00. Uudet ideat ovat tarjonneet minulle pieniä, mutta merkittävän tuntuisia näkökulman laajennuksia. Terapeutin kuormituksen hallintaan liittyy oleellisesti myös kysymys siitä, miten terapeutti säilyttää havainnointikykynsä niin suhteessa asiakkaisiin kuin itseensäkin. Usein perheterapian työskentelyvaiheessa tulee hetkiä, jolloin perhe työskentelee tavalla jota terapeutit voivat seurata valmentajan tavoin hieman sivusta. Asen, E. Haastankin perheterapeuttija kouluttajakollegani Aino-Maija Rautkallion ja Mikko Lohilahden kommentoimaan esittämiäni ajatuksia. Omassa työssäni olen lisännyt puhumista omista havainnoistani ja istunnon herättämistä tunteista. Andersen, T. Kuinka hyvin terapeutti tunnistaa omia reagointitapojaan ja miten hän osaa palauttaa oman mentalisointikykynsä silloin, kun se on uhattuna. Oleellista on myös se, miten terapeutti tunnistaa nämä kutsut. Kun ajattelen ääneen ja kuvaan omia tuntemuksiani ja mahdollisesti jaettuja tuntemuksia, reflektio tulee ikään kuin keskustelun sisäpuolelta. Heidän kanssaan käymäni keskustelut ja yhteinen workshop syksyllä 2018, ovat olleet oleellinen osa tässä esitettyjen ajatusten kehittelyä. Ulkopuolisen reflektiivisen tiimin yhdistäminen tällaiseen työskentelyyn voisi tuoda työskentelyyn uudenlaisia näkökulmia ja helpottaa esimerkiksi kokemusten ja havaittavan vuorovaikutuksen linkittämistä. Vuorovaikutuksen intensiivisyys ja vaihtuvat vastavuoroiset asetelmat sisältävät terapeutillekin haasteita ja kutsuja erilaisiin positioihin. Mentalizing in Clinical Practice. Mentalization-based family perheterapiaankin. The reflecting team: dialogue and meta-dialogue in clinical work. Myös terapiatilanteiden vaatimukset synnyttävät käytäntöjä, joita terapeutit eivät ole formuloineet teoreettisessa ajattelussaan. Nämä haasteet ovat tietysti läsnä kaikessa perheterapiassa, mutta epävakauden läsnäolo tekee niistä erityisen intensiivisiä. Työryhmän käyttö, joka on viimeaikoina käynyt valitettavasti harvinaisemmaksi useimmilla työpaikoilla, voisi tarjota osaltaan helpotusta tähän kuormitukseen. Näissä tilanteissa eri perinteistä lähtevien käsitteiden ja ajattelumallien lainaaminen voi olla jäsentävää. Mentalisoinnin mallina keskustelun sisältä tuleva ajatusten jakaminen voi olla voimakkaampikin virike kuin ulkopuolisen reflektoijan tai reflektiivisen tiimin puhe. Harrastamani ääneen ajattelu poikkeaa perinteisestä reflektiivisestä keskustelusta siinä, että siihen ei liity samanlaista ulkopuolelta tulevan puheen kuuntelemisen positiota, puhumisen ja kuuntelun vuorottelua, kuin perinteisen reflektion kuuntelemiseen (Andersen, 1987). Kokeneitten terapeuttien toiminta on monesti luonteeltaan integratiivista ja joskus tiedostamattomastikin eri perinteistä lähteviä ideoita yhdistelevää. Työryhmän tarjoamat mahdollisuudet erilaisiin reflektiivisiin järjestelyihin ja taukoihin vuorivaikutuksen intensiivisyydestä, voisivat olla yksi tapa ylläpitää mentalisoivaa moodia. Family Process, 26: 415– 428. Tämä on ollut myös yksi keino yrittää säilyttää omassa mielessä mentalisoivaa näkökulmaa istunnon tapahtumiin. & Bateman, A. LÄHTEET Allen, J., Fonagy, P. Mitä terapeutille tapahtuu esimerkiksi silloin, kun itsetuhoisen toiminnan uhka on läsnä keskustelussa. (2011). Liikkuminen eri teoriaperinteiden ja psykoterapian modaliteettien välillä voi olla hedelmällistä ja omaa ammattikäytäntöä rikastuttavaa. & Fonagy, P. (1987). Keinovalikoiman laajentamisen näkökulmasta vakauttavan perheterapian ideat (Rautkallio, 2018) vaikuttavat mielenkiintoisilta työkaluilta niin terapeutin kuin asiakkaidenkin vakauttamiseen epävakauden kiivaimmissa myrskyissä. Tätä tuntuu tapahtuvan epävakauden läsnä ollessa vähemmän. Washington, DC: American Psychiatric Press
Käypä hoito suositus. & Fonagy, P. (2012). Karnac. Wiley. 2. Seikkula, J. (2016). (1993). Jones, E. Attachment narrative therapy. Mentalizing Family Violence Part 2: Techniques and Interventions, Familiy Process, 56(1), 22-44. D., Fruzzetti , A. (toim. H. Family connections: a program for relatives of persons with borderline personality disorder. ja Teyber, F. Särkelä, L. Asen, E. Suomalainen lääkäriseura Duodecim. Larmo, A. Bateman, A. (2005). ja Seikkula, J.(toim): Psykoosi uuteen hoitokäytäntöön. Co-construction and collaboration in couple therapy for depression. Systemic couple therapy and depression. Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla 45 44 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 45 12.9.2019 12.00. ): Terapiasuhteessa olemisen taito. & Fonagy, P. (toim.): Terapiasuhteessa olemisen taito. & Asen, E. The overlooked foundation for effective practice. L. Kykyri, V.L. (2006). Asen, E. Mentalization-based Therapeutic Interventions for Families. Mentalizing Family Violence Part 1: Conceptual Framework. Rautkallio, A. Teoksessa: Bateman, A.W ja Fonagy.P (toim.) Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (s.107–128). Perheterapia, 2, 34-50. Kognitiivisanalyyttisen psykoterapian neljä kulmakiveä. Guilford. Edita. Asen, E. Terapiasuhde epävakaan potilaan psykoterapiassa. Vakauttava perheterapia. Korja, R.(2016). Common factors in couple and family therapy. Hoffman, P. therapy. & Haarakangas, K.(1999). (2016). Systemic psychotherapy for ‘harder to reach’ families; mentalization-based therapeutic interventions for families and the politics of empiricism, Journal of Family Therapy, 37, 143–166. Teoksessa Haarakangas, K. Family Systems Therapy, Recent Developments in the Milan Systemic Therapies, Wiley. Mentalization based treatment for personality disorders. (2016): Luento psykoterapiatutkimuksen päivillä Jyväskylässä. ja Haanpää, H. Lahti-Nuuttila, P. & Valkonen, H. (2015). & Fonagy, P. Cengage. ( 2000). American Journal of Psychiatry, 114, 241-248. (2016). Dallos, R. (2012). Rautiainen, E-L. Donovan, M. Dallos, R. Jyväskylä: University of Jyväskylä. Systemic therapy and attachment narratives. (2010). Kirjayhtymä. Epävakaa persoonallisuus. Duodecim , 126, 616–622. Pajulo, M., Salo, S. D., & Lebow, J. Kanninen, K ja Uusitalo-Arola, L. Marital Schism and marital skew. Mentalisaatio, kyky pitää mieli mielessä. (2005). E., Buteau, E. (2017a). Duodecim, 131(11), 10501057. et al. (2018). Ryle, A (1997): Cognitive analytic therapy and borderline personality disorder. Teoksessa Turpeinen, P. (1957). Wiley. (2017b). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Family Process, 44, 217-225. teoksessa Särkelä, L, Tikkanen, S. Open University Press. Routledge. & Nurmento, R. Edita. Lidz, T., Cornelison, A., Fleck, S. ja Pyykkönen, N. & Cooper, J. & Vetere, A. (toim.): Kognitiivisanalyyttinen psykoterapia. (2015). Duodecim. (2010). Journal of Family Therapy, 34, 347–370. Lyhytterapeuttinen työote. Käypähoito.fi. Kiintymysuhdenäkökulma terapiasuhteen kehittymisen. Mentalisaatio ihmistä suojaavana tekijänä. Vetere, A. (2005). PS-kustannus. (2009). Interpersonal process in psychotherapy, an integrative model. ja Terry, A. (2009). Teoksessa Turpeinen, P & Nurmento, R. Jones, E. Oxford University Press. H., Davis, S. Sprenkle, D. Family Process, 56,(1), 6–21. (2015). The intrafamilial environment of schizophrenic patients. Avoin dialogi akuutin psykoosin hoidon foorumina. Teyber, E. & Fonagy, P. Domestic violence and family safety
Monet saattavat kutsua ystäviään perheenjäseniksi, ja toisaalta myös mieltää heidät läheisiksi tavoilla, joita ei välttämättä palvelujärjestelmässä tunnisteta. Tätä ei kuitenkaan vielä välttämättä osata tunnistaa tai nimetä, ja ihmiset jäävät näissä tilanteissa helposti yksin erokipunsa kanssa. Mistä on kysymys. Kolmanneksi perhesuhteiden monimuotoistumisen ja perheen määritelmän laajentumisen myötä yhä useammanlaisia suhteita voidaan mieltää perhesuhteiden kaltaisiksi. Taustaltaan hän on filosofian tohtori. Perheterapia 3/19 Haastattelu Anna Moring perheiden monimuotoisuuden äärellä Anna Moring työskentelee johtavana asiantuntijana Monimuotoiset perheet -verkoston Kaikkien perheiden Suomi -hankkeessa. Ystävyyssuhteiden merkityksen sanallistaminen ja niiden rinnastaminen perhesuhteisiin saattaa auttaa myös tähän asiaan. Hän on myös ensimmäinen suomalainen naistutkimuksen maisteri. Perheterapia 3/19 Anna Moring 47 46 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 46 12.9.2019 12.00. Hänen väitöskirjansa vuodelta 2013: ”Oudot perheet: Normeja ja ihanteita 2000-luvun Suomessa” käsitteli sateenkaariperheiden asemaa yhteiskunnassa. Näin ollen ihmiset hakevat tukiverkkoja ja muodostavat läheisiä suhteita hyvinkin monenlaisilla tavoilla, joita voidaan nykypäivänä myös nimittää erilaisilla tavoilla. Puhuit muun muassa ystävyyssuhteiden ja perhesuhteiden erojen hälvenemisestä. Toiseksi yhä voimakkaamman yksilöllistymisen myötä perhesuhteille annettavat merkitykset muuttuvat myös yksilöllisemmin määritellyiksi. Eräs kiinnostava ilmiö tähän liittyen on se, että kun ystävyyssuhteet katkeavat, ihmiset voivat kokea näissä tilanteissa samankaltaista kipua tai tuskaa, joka liitetään perinteisesti parisuhteessa tai perheessä tapahtuvaan eroon. Ritva Karila-Hietala haastattelija, kouluttajapsykoterapeutti Pidit kiinnostavan ja ajatuksia herättäneen esityksen plenaaripuhujana VI Suomalaisessa perheterapiakongressissa maaliskuussa Finlandiatalolla. Ensinnäkin jatkuvan kaupungistumisen ja globalisaation vaikutuksesta ihmiset muuttavat usein kauas tukiverkostoistaan. Tässä on kyse useista päällekkäisistä ilmiöistä, joita tunnistetaan ja tutkitaan vielä kovin heikosti
Monimuotoisia perhesuhteita on aina ollut, mutta nyt niistä puhutaan enemmän ja niitä tunnistetaan paremmin. Vai onko ihmisten oman mielenkiinnon varassa oppia erilaisuudesta. Ihannekohde, joka tällä hetkellä on näkyvissä, on toimintakykyinen ja työllistymishaluinen perheetön yksilö vailla sitoumuksia. Tämä helpottaa perheiden elämää ja etenkin erilaisiin elämäntilanteisiin, kuten eroihin, yksinhuoltajuuteen tai tahattomaan lapsettomuuteen, usein liitettyjä stigmoja tai häpeää. Näiden perheiden auttamisella on kiire ja se on tehtävä tehokkaasti ja heidän lähtökohtansa tunnistavalla tavalla. Tähän en osaa suoralta kädeltä vastata. Erilaisten perhesuhteiden tunnistaminen on yksi tärkeä asia – miten esimerkiksi vuoroasuva lapsi huomioidaan molempien vanhempiensa sosiaaliturvassa, kun hän voi olla kirjoilla vain toisessa kodeistaan. Tiedätkö, huomioidaanko monimuotoisuus tänä päivänä koulutuksessa. Monimuotoiset perheet -verkosto on aktiivinen toimija uudistettaessa lainsäädäntöä, joka koskee perhepalveluita ja sosiaaliturvaa. Miten tunnistetaan erilaisten yksinhuoltajien tilanteet siten, että he, joilla kukaan muu ei osallistu lapsen elatukseen tai toimeentuloon, saisivat kuitenkin riittävästi tukea tullakseen toimeen. Mitkä asiat sinusta ovat prioriteetiltaan kärjessä uudistuksia tehtäessä ja miksi. Sosiaaliturvaa uudistettaessa prioriteetteina pitäisi olla tässä järjestyksessä: 1) yksinkertaisuus ja kannustavuus – järjestelmän pitäisi olla kaikille helposti hahmotettava ja työn vastaanottamisen pitäisi aina olla kannattavaa, kannustinloukut olisi purettava ja järjestelmään nyt sisältyvät viivästykset ja katkokset olisi poistettava. Nämä lapset ovat niitä, joiden elämässä näkyvät kaikkein rajuimmin sosioekonomisen aseman periytyvyys ja köyhyyden ja osattomuuden kokemukset. Sosiaaliturvan uudistus on hieno mahdollisuus torjua lapsiperheköyhyyttä, vähentää eriarvoisuutta ja lisätä ihmisten yhdenvertaisuutta. Dialogiset ja systeemiset prosesHaastattelu: Anna Moring perheiden monimuotoisuuden äärellä 47 46 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 47 12.9.2019 12.00. Joko vaikkapa naispari voi puhua avoimesti parisuhteen ongelmista viranomaisille. 2) Lapsiperheköyhyyden poistaminen – Suomessa on edelleen 110 000 köyhää lapsiperhettä, ja lukuisat muut kamppailevat toimeentulon kanssa. Mitä perheiden monimuotoisuus tänä päivänä tarkoittaa. Uudistusta tehtäessä on ensin luotava käsitys siitä, kenelle tätä uudistusta tehdään. Mitä meidän tulisi huomioida kohdatessamme erilaisia ja monimuotoisia perheitä. On vaikea sanoa, miten tilanne on muuttunut kuudessa vuodessa väitöskirjani julkaisun jälkeen. Perheiden monimuotoisuudella tarkoitetaan näkökulmaa, jossa ihmisten erilaiset tavat järjestää perheja läheissuhteensa tulevat lähtökohtaisesti näkyviin. Tämä ei vastaa sitä moninaisuutta, joka sosiaaliturvan saajien joukossa vallitsee. Näistä erilaisista perheja läheissuhteista tarvittaisiin tutkimusta, jossa tunnistettaisiin ihmisten merkittäviä suhteita laajemmin myös erilaisten käsitteiden takaa. Ovatko asiat muuttuneet väitöskirjasi julkaisun jälkeen esimerkiksi viranomaisten asenteissa. Naispareista on puhuttu paljon enemmän sen jälkeen ja esimerkiksi äitiyslain läpi meneminen ja sen ympärillä käyty keskustelu on varmasti muuttanut myös asenteita sekä viranomaisilla että palveluissa. Osaatko sanoa, minkälaisia kokemuksia ihmisillä on perhetai pariterapeuteista. Pelot siitä, että se vähentäisi työllistymispyrkimyksiä tai passivoisi ihmisiä, eivät toteutuneet. Mutta yhtä lailla tärkeää on huomioida myös esimerkiksi vammaiset ja heidän perheensä, paljon palveluja tarvitsevat henkilöt, liikuntarajoitteiset, pitkäaikaissairaat ja niin edespäin. Mutta kysymys on, onko tämä ehtinyt vielä vaikuttaa siihen, kuinka hyvin perheet uskaltavat omista tilanteistaan pelotta puhua. 3) Erilaisten elämäntilanteiden ja yksilöiden yhdenvertaisuus. Viime hallituskaudella tehty perustulokokeilu osoitti, että perustulo lisäsi ihmisten turvallisuudentunnetta, vähensi stressiä ja lisäsi onnellisuutta
Tai kuinka sukupuolittuneet teoriat taipuvat auttamaan ihmisiä, joiden sukupuoli-identiteetti tai sukupuolen kokemus on muuttuva, ristiriitainen tai binäärikategorioiden ulkopuolinen. Tulevaisuuden haasteet, mitä monimuotoisilla perheillä on edessään. Monimuotoiset perheet ovat hyvin tietoisia omasta erilaisuudestaan. Ihmiset eivät välttämättä uskalla tuoda esiin niitä kaikkien kipeimpiä asioitaan, joiden osalta he ovat kokeneet syrjintää ja jääneet tunnistamatta, ja tämä asioiden puhumatta jättäminen saattaa kestää jopa monivuotisen terapiasuhteen ajan. Tällöin jäävät helposti näkemättä ne haasteet, jotka asiakas itse kokee tällä hetkellä akuuteimmiksi. Kuulla ilman ennakkoluuloja se, minkälaisia perheja läheissuhteita kukin ihminen elämässään kokee olevan, ja antaa niille se arvo ja asema, joka niille tämän ihmisen elämässä kuuluu. Ritva Karila-Hietala 49 48 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 48 12.9.2019 12.00. Tulevaisuudessa monimuotoisuus tulee olemaan yhä vahvemmin yhteiskunnallinen normi. Tämä vaatii omien oletusten ja totuttujen ajatusten sekä työtapojen uudelleen pohtimista, ajattelutapojen laajentamista ja ennen kaikkea kykyä kuunnella ihmisiä. Samalla kuitenkin myös perheterapian kentällä on haastavaa tunnistaa ja tunnustaa niitä suhteita, jotka eivät tavalla tai toisella sovi siihen muottiin, jonka kanssa on totuttu työskentelemään. Tämä on kehityskulku, jonka edessä monet tahot tulevat varmasti tuntemaan epävarmuutta, jopa pelkoa, ja jossa ei varmasti säästytä haavoittavilta keskusteluilta puolin eikä toisin. Sen hyväksyminen, että Suomi, mutta myös koko globaali todellisuus, kulkee kohti yhä suurempaa monimuotoisuutta, on avain siihen, että pystyy toimimaan tulevaisuuden yhteiskunnassa. Esimerkiksi yksinhuoltajuus on tekijä, joka helposti nähdään syynä moneen haasteeseen perheen tilanteessa, vaikka haasteet eivät liittyisi itsessään yksinhuoltajuuteen. Sillä onnellinen on se ihminen, joka pystyy iloitsemaan ja olemaan ylpeä omasta perheestään sellaisena kuin se on. Miten huomioidaan esimerkiksi perhe, jossa vanhempia on yhtä aikaa kolme tai neljä, ja jossa haasteita saattaa olla sekä eri vanhempien keskinäisissä dynamiikoissa, vanhempien ja lasten välisissä suhteissa, mutta myös laajemmin vanhempikolmikon tai nelikon välisessä dynamiikassa. Kun opimme tunnistamaan ja kuulemaan monimuotoisuutta paremmin, myös ihmisten hyvinvointi ja onnellisuus lisääntyvät. Tämä näkyy myös terapeuttien työssä. Vaikka tällaista typistämistä ei tapahtuisikaan, tämä pelko saattaa estää ihmistä tuomasta esiin omaan tilanteeseensa liittyviä asioita, jotka hänen kokemuksensa mukaan asettavat hänet tiettyyn ryhmään tai lokeroon. Perheterapeuttien osalta meidän verkostomme järjestöistä kantautuu viestiä siitä, että on hienoa, että on tapoja tunnistaa ja työskennellä kaikenlaisten perhesuhteiden kanssa. Se tarkoittaa sitä, että monimuotoisia perheja läheissuhteita tunnistetaan yhä laajemmin ja ne myös tunnustetaan vahvemmin yhteiskunnallisissa rakenteissa. Esimerkiksi monisuhteissa elävät ihmiset, eli he, joilla kumppaneita on kerralla enemmän kuin yksi, voivat hakea apua yhteen suhteeseen, mutta eivät uskalla avata sitä, että heillä on toinenkin suhde rinnalla. Usein näissä perheissä koetaan niin kutsuttua vähemmistöstressiä, joka johtuu siitä, että kohtaamiset erilaisissa palveluissa sekä perheitä koskeva yhteiskunnallinen keskustelu ovat olleet haavoittavia ja vähätteleviä. Perheterapia 3/19 sit ovat ihmisten välisiä, niissä sukupuolella ei pitäisi olla merkitystä. Useilla ihmisillä on kokemuksia siitä, että jonkin tunnistetun perhetilanteeseen tai omaan elämään liittyvän haasteen esiin tuominen saattaa ohjata auttajan näkemään ihmisen ongelmien ytimen nimenomaan tämän asian tai tilanteen kautta
Jos lapsi ei koe olevansa rakastettu, kaikenlaiset menetelmät, terapiat ja muut tukemisen tavat jäävät vaille maksimaalista vaikutusta. Suomessa toimii tällä hetkellä noin 5000 sijaisperhettä. Puhumme paljon huolenpidosta ja välittämisestä, ne löytyvät meidän lastensuojelulaistammekin, mutta emme juurikaan puhu rakkaudesta. Perhehoito on lastensuojelun sijaishuollon erityinen muoto, jossa lapsi sijoitetaan pois syntymäkodistaan, toiseen perheeseen asumaan. Kiintymyssuhteesta puhutaan ammatillisesti enemmän. VAIETTU PERUSTARVE Itsensä rakastetuksi kokeminen on lapsen ja nuoren, ihmisen perustarve, jolle ei ole korvikkeita. Kun lasta rakastetaan, hän oppii ottamaan rakkautta vastaan ja rakastamaan muita. Rakkaus on suomalaisessa lastensuojelussa hyvin vaiettu aihe. Keskitymme tässä puheenvuorossamme rakkauteen lasten ja nuorten elämässä nimenomaan lastensuojelun perhehoidon kontekstissa. Millään menetelmillä ei voi rakkausvajetta korjata niin tehokkaasti kuin rakastamalla ja vastaanottamalla rakkautta. Seksuaalinen kehitys on tärkeä osa lapsen kehitystä, jota rakastava aikuinen tukee ja suojelee sekä tarvittaessa eheyttää lapsen ikätason mukaisesti. Kiintymyssuhteen tiedetään parhaimmillaan turvaavan lapsen optimaalisen kehityksen, mutta pahimmillaan sen uskotaan voivan myös vakavasti vaarantaa lapsen kasvun ja kehityksen tuotKeskustelupuheenvuoro Kuka lasta suojelee, kuka rakastaa. Kysellessämme syitä siihen, yhdeksi esteeksi näyttäisi muodostuvan rakkauden ymmärtäminen erityisesti seksuaalisuuteen liittyvänä tunteena. Vaikeinta on niillä, jotka kokevat, että kukaan ei ole rakastanut. Koska perhe itsessään on syntynyt tunnesuhteiden voimasta ja se voidaan nähdä rakkauden ilmentymänä, eheyttävässä perhehoidossa rakkauden eri ulottuvuuksia lapsen elämään tulisi tarkastella paljon nykyistä laajemmin. Mahtuuko rakkaus lastensuojelun sijaishuollon järjestelmiin. Mareena Heinonen asiantuntija, Kasper ry Helena Inkinen AMK, asiantuntija, Pesäpuu ry Anna Karila sijaisäiti, perheohjaaja, sosionomi AMK, Pelastakaa Lapset ry Virpi Vaattovaara Sosionomi YO, sosiaalityöntekijä, perheterapeutti, Pelastakaa Lapset ry Perheterapia 3/19 49 48 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 49 12.9.2019 12.00. Tässä tekstissä pohdimme rakkautta vanhempien ja lasten välisissä suhteissa, lapsen myönteistä kehitystä turvaavasta näkökulmasta. Rakkaudella on valtava voima, jonka tärkeyttä ei saisi ohittaa, ja jonka osuutta tulisi nostaa entistä enemmän esille lastensuojelun kontekstissa. Vuonna 2017 Suomessa asui 17 956 lasta muualla kuin vanhempiensa luona, heistä 10 526 huostaan otettuina
Eri kulttuureissa ja perheissä on erilaisia tapoja osoittaa rakkautta. Korjaavan kiintymyssuhteen rakentaminen lapsen ja hoivaajan välille voidaan määritellä sijaishuollon tavoitteeksi. Perheen tai sijaisperheen menettäminen muodostaa 51 50 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 50 12.9.2019 12.00. Keväällä 2019 koimme hedelmälliseksi yhdistää näkökulmiamme, ja siitä syntyi yhteinen puheenvuoromme rakkaudesta Perheterapiakongressiin ja tämä teksti. Ammatillisesta tuesta hyötyvät niin syntymäkuin sijaisvanhemmatkin, mutta tärkeintä työskentelyssä on vahvistaa lapsen tai nuoren hyvinvointia sijaishuollon aikana. Näitä tunteita on usein sekä vanhemmilla, perhehoitajilla että lapsilla. PERHETERAPEUTTISTA PUHETTA RAKKAUDESTA SYSTEEMISEEN LASTENSUOJELUMALLIIN Suomalaisessa lastensuojelussa luodaan parhaillaan uusia tapoja tehdä töitä systeemisen lastensuojelun mallin pohjalle. Vuonna 2017 järjestetyllä Yhdessä Koettua -kiertueella nousi sijaishuollossa kasvaneilta nuorilta vahva viesti siitä, että rakkaudesta sijaishuollossa pitäisi puhua enemmän. Leimaa ja huonommuuden tunnetta saattavat kokea myös vanhemmat, niin sijoitettujen lasten syntymävanhemmat kuin sijaisvanhemmatkin. Jotta ammattilaiset voivat vahvistaa rakkautta sijaishuollon, ja varsinkin perhehoidon, moninaisissa tilanteissa, ajattelemme, että ensin tulee ymmärtää, miten monissa eri muodoissa rakkaus näyttäytyy, ja miten valtava merkitys sen sanoittamisella ja selittämisellä on lapselle ja nuorelle, joka rakentaa elämäänsä sijaishuollossa kasvaessaan. Perheterapia 3/19 Mareena Heinonen, Helena Inkinen, Anna Karila, Virpi Vaattovaara tamalla lapselle paljon kielteisiä kokemuksia itsestään, aikuisista ja ympäröivästä todellisuudesta. Perhehoidossa rakkauteen liittyy usein paljon ristiriitaisia tunteita. Kun korjaavan kiintymyssuhteen syntymiselle annetaan riittävät edellytykset, aikaa ja yksilöityä, koko perheen tarpeista lähtevää ammatillista tukea, annetaan mahdollisuudet myös rakkaudelle. Ja juuri näiden ristiriitaisuuksien haavoittavuuden takia rakkauden näkyväksi nostaminen on yksi ammattilaisten tärkeimpiä tehtäviä. Rakkauteen liitettävien tunteiden ja tekojen kirjo on valtava. Kun puhutaan rakkaudesta, tärkeämpää kuin puhe siitä, kuka saa rakastaa tai kenen rakkaus on aidompaa tai arvokkaampaa, tulisi olla ymmärrys ja puhe siitä, miten lapsen ympärillä olevien aikuisten erilaiset rakkaudet yhdessä parhaalla tavalla auttavat lasta. Käyttäytymismallit rakentuvat suhteessa hoivaajaan, jolloin haitallisista malleista pois oppiminen voi tapahtua myös suhteessa turvalliseen aikuiseen. Ammattilaisten onkin hyvä muistuttaa lasten elämässä olevia aikuisia siitä, miten tärkeää on rakastaa lasta, sillä se saattaa usein arjen ja pelkojen pyörteissä jäädä huomioimatta. Yhtenä suurimmista mahdollisuuksista perheterapeuttisen otteen mukaan tulemisessa lastensuojelun päätöksentekoon ja sosiaalityöhön näemme nimenomaan perheterapian roolin rakkauden puolestapuhujana ja vaalijana ihmisten välisissä suhteissa. Tämän puheenvuoron kirjoittajat ovat kukin tahollaan, omista rooleistaan sosiaalityöntekijänä, perheterapeuttina, perhehoitajana, äitinä sekä sijaishuollossa asuneena ja sieltä itsenäistyneenä lapsena ja nuorena, tutkineet rakkautta ja sen käsittelyä perhehoidossa. Sijaishuollossa lapset saattavat usein kokea leimaa, huonommuuden tunnetta tai jopa syyllisyyttä sijoitustaustansa vuoksi. Syntymävanhempienkin pelkoja ja epävarmuutta voi lievittää tieto siitä, että vaikka he eivät itse ole lapsen arjessa joka päivä läsnä, tällä on kuitenkin ympärillään aikuisia, jotka huolehtivat ja rakastavat. Näiden tilanteiden ratkaisemiseksi moniulotteisen rakkauden näkyväksi saattaminen voi olla avainasemassa. Kun me annamme vanhemmuuteen ohjeita, muistutammeko me samalla siitä, miten merkittävää rakastaminen ja rakastettuna olemisen kokeminen lapselle on. Malli muuttaa aiemmin vahvasti sosiaalityöntekijäorientoituneen työotteen tiimiperustaiseksi. Toisinaan sijaisvanhempien ja syntymävanhempien välisissä ristiriidoissakin voi pohjimmiltaan ollakin kyse siitä, että ei tunnisteta tai hyväksytä toisen aikuisen rakkautta lapseen. Lapsi omaksuu kiintymyssuhdemallit ja selviytymisstrategiat varhaisissa suhteissaan. THL:n mukaan näihin lastensuojelun tiimeihin tulee sisältyä myös perheterapeuttista osaamista. Kun joku rakastaa minua, minun täytyy olla rakastettava. Lapsen ja nuoren elämässä rakastetuksi tulemisen kokemus auttaa lasta rakentamaan omaa identiteettiään
Tämä on ollut monille sijaiskotija laitoskierteessä kasvaneille nuorille ehkä niitä satuttavimpia asioita huostaanoton aikana. Joskus rakkaus voi olla sietämistä; se voi olla vaikeaa ja tuntua mahdottomaltakin. HAASTAVA JA HAAVOITTUNUT RAKKAUS Rakkauden vastaanottaminen ja siihen uskominen voi olla lapselle ja nuorelle vaikeaa. Rakkauden ja luottamuksen rakentamisessa on voitava edetä rauhassa. Jos jää jotain rakkauden muotoa vaille, voisiko elämästä löytyä jotain muuta, joka kannattelee kokemusta rakastetuksi tulemisesta. Ratkaisevaa on osoittaa, että ”olemme tässä, me selviämme kyllä.” Kokemus rakastetuksi tulemisesta, arvokkuudesta ja merkityksellisyydestä suojelee nuorta vaikeissa kehitysvaiheissa ja antaa mokienkin kautta mahdollisuuden kasvaa eheämmäksi – vähitellen. Kasvun kohdissa niitä mokiakin sattuu. Rakkaus herättää meissä yleensä myönteisiä tunteita, mutta kaltoinkohtelun tai hylkäämiskokemusten myötä se saattaa synnyttää myös vihaa ja pelkoa. Millainen tehtävä on tunnistaa niiden vaikutukset omissa läheissuhteissa, sekä kaveritai seurustelusuhteissa. Eräs nuori halusi vielä muistuttaa, että kun sijoitettu lapsi tai nuori varmasti jossain vaiheessa mokaa, niin aikuiset eivät saa kääntää hänelle heti selkäänsä ja hylätä. Lapsen tarve rakkaudelle ei täyty, jos hän joutuu odottamaan välitilassa uskaltavatko sijaisvanhemmat tai syntymävanhemmat rakastaa häntä. Jos lojaalius toisia aikuisia kohtaan estää antamasta rakkaudelle tilaa, voi lopputulos olla se, että lapsi jää vaille sitä rakkautta, mikä häntä parhaiten auttaisi. Rakkauden muotoja voi onneksi opetella havainnoimaan ympärillään. uhan myös rakkauden menettämiselle, siksi kaikissa perheissä syntyneitä positiivisia tunnesuhteita pitäisi ammatillisin keinoin tukea mahdollisimman monin tavoin. Rakkauteen ei voi pakottaa, ja voi olla, ettei mikään terapia saa sitä syntymään, mutta sitä voi etsiä, siinä voi kehittyä ja siihen voi saada apua. Mitä jos rakkauden osoittamiseen onkin lapsena liittynyt pelottavia tilanteita tai kaltoinkohtelua. Joskus ammattilaisen täytyy ehkä tehdä näkyväksi se rakkaus, mitä kenties jo on, mutta joka on jäänyt huomaamatta tai tunnistamatta arjen keskellä. 51 50 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 51 12.9.2019 12.00. Ammatillisen työskentelyn eri osapuolten kanssa tulisi johtaa sijoitetun lapsen kokemukseen siitä, että hänellä on oikeus ja lupa rakastaa niin syntymäja sijaisvanhempiaan kuin sisaruksiaankin eri perheissä. Pienet askeleet ovat suuria askeleita, kun ne sellaisina halutaan nähdä. Usein sijoituksen alussa ja toisinaan myös sen aikana myöhemminkin, osapuolet pitävät rakkauttaan ikään kuin säästöliekillä siinä pelossa, että suhteet lapseen saattavat katketa ja itseen sattuu. Keväällä Tampereella järjestetyssä Nuorten foorumissa, jonka aiheena oli ”Miten rakkaus näyttäytyy perhehoidossa?”, yksi nuori muistutti siitä, että ”Kaikkien keitä lapsi tai nuori rakastaa, täytyy olla hyvissä väleissä”. Lasten ja nuorten näkökulmasta on ehdottoman tärkeää, että sijaishuollossa aikuiset uskaltavat kiintyä lapseen silläkin uhalla, että huostaanotto puretaan. Hyvä huolenpito ja rakkaus voivat tehdä nuorelle mahdolliseksi kipeiden ja pahojenkin asioiden kohtaamisen, tuntemisen ja tutkimisen. Tunne siitä, ettei ole rakkauden arvoinen kenellekään satuttaa syvästi. Sijaisvanhemmat eivät voi suojella lasta ympäröivältä maailmalta – pahoja asioita voi tapahtua huolenpidosta huolimatta. Keskustelupuheenvuoro: Kuka lasta suojelee, kuka rakastaa. Sisarusten välinen rakkaus on usein hyvin merkityksellistä ja suuri voimavara sijaisperheiden lapsille. LAPSEN JA NUOREN LUPA RAKASTAA JA OLLA LOJAALI Nuoret kertovat usein, miten vaikeita tunteita heidän ympärillään olevien aikuisten väliset suhteet heissä herättävät. Jo heti sijoituksen alussa lapselle ja nuorelle pitää tulla kokemus siitä, että hän on sijaisperheeseen tervetullut ja saa olla perheessä oma itsensä. Mutta on tärkeää, että ammattilaiset kannustavat rakkauden ja luottamuksen rakentamiseen, siten valaen toivoa niin vanhempiin kuin lapsiinkin. Rakkauden eri muotoja ilmenee ympärillämme arjessa, mutta niiden tunnistaminen ei aina ole helppoa lapsille tai aikuisille
Perheterapia 3/19 lähisuhdeväkivaltaa. Tässä keskustelussa puhutaan kokemuksista projektityöntekijöinä ja turvallisuusfokusoidun arviointijakson kehittämisen aikana syntyneistä kokemuksista. Jakson aikana työntekijät työskentelevät työparina toisen toimiessa keskustelun vetäjänä ja toisen reflektiivisenä työparina, joka ei puhu suoTyönsä äärellä Yhteistyötä, suoraa puhetta ja jaettua turvallisuutta Marianna Kettunen, Turvallinen perhe -hankkeen projektipäällikkö, sairaanhoitaja (AMK), kouluttajapsykoterapeutti Juha Metelinen, Turvallinen perhe -hankkeen projektityöntekijä mielenterveyshoitaja, kouluttajapsykoterapeutti Juha Metelinen ja Marianna Kettunen ovat perheterapeutteja, jotka työskentelevät Kuopion seudun mielenterveysseura Hyvä Mieli Ry:n Turvallinen perhe -hankkeessa. Työskentely sopii pariskunnille, jotka ovat halukkaita sitoutumaan ja motivoitumaan kyseisen työskentelyyn.” Tähän mennessä hankkeessa on kehitelty turvallisuusfokusoitua arviointimenetelmää ja syksyllä 2019 on tarkoitus aloittaa moniperheryhmätoiminta. Kohderyhmänä ovat Pohjois-Savon alueella asuvat pariskunnat ja heidän perheensä, joissa on ollut perheja Tapio Ikonen haastattelija, VET perheterapeutti Perheterapia 3/19 53 52 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 52 12.9.2019 12.00. Jakso koostuu arviointikäynnistä ja, silloin kun menetelmä soveltuu ja on riittävän turvallinen, kuuden käynnin mittaisesta arviointijaksosta, jonka aikana tehdään sukupuut, tarkastellaan perheenjäsenten historiaa väkivaltaja traumakokemusten näkökulmasta, parisuhteen vuorovaikutusta, lasten tilannetta ja pariskunnan kyvykkyyttä työskennellä yhdessä. Esitteen mukaan hankkeen tavoite on ”kehittää Pohjois-Savon alueelle soveltuvaa toimintamallia, jonka avulla väkivalta saadaan päättymään parisuhteessa ja perheessä. Työskentelyyn kuuluu myös verkostoyhteistyötä. Jakson aikana tehdään turvasuunnitelma ja väkivallattomuussopimus
Juha: Sitten on tämä puoli, että kun tässä työskentelyssä on tämä perinteinen systeeminen toimintatapa, se että toinen johtaa puhetta ja toinen on reflektiivisessä positiossa, niin siitä on tullut asiakkailta tosi paljon positiivista palautetta. Tämä olisi ehkä hyödyllistä pariterapeuttisissa keskusteluissa laajemminkin; puhuminen siitä, miten me olemme itse vastuullisia siitä, millaista elämää päätämme elää ja millaisia ilmiöitä siihen kuuluu. On tärkeää puhua myös meidän omasta turvallisuuden tunteestamme. Juha: Yksi puoli tästä on se, että meidän pitää koko ajan puhua perheelle siitä, että miksi meidän pitää toimia näin, että tämä olisi turvallista. Ja minkälaisia riskejä liittyy siihen, että puhutaan asioista, jotka ovat äärimmäisen vaikeita ja jotka voivat nostaa äärimmäisen vaikeita tunnetiloja ihmisissä. Aikaisemmin me itse ei olla kumpikaan tehty puhtaasti sitä ja ollaan tässä opeteltu sitä. Täytyy puhua siitä, miten kaikki kokevat olevansa turvassa, muuten työskentely ei auta. Kuuntelijana tulee sellainen olo, että kun me puhumme väkivallan arvioimisen ja hoidon erityisistä kysymyksistä, niin samalla me puhumme ihan tällaisista psykoterapian yleisistä peruskuvioista, kiintymyksestä ja turvallisuudesta. Välillä on rauhoiteltu ihmisiä ja puhuttu siitä, miten voisit nyt rauhoittua ja miten voisit saada sitä ylivireystilaa laskettua. Marianna: Kun me puhutaan omasta turvallisuuden tunteestamme, niin se on vähän niin kuin parisuhteessa: kun keskustellaan minälähtöisesti, kerrotaan omasta kokemuksesta, niin on helpompi lähteä yhdessäkin aukaisemaan sitä asiaa. Tämä työ perustuu perheterapeuttisiin ideoihin. Vahvas53 52 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 53 12.9.2019 12.00. Se tarve ehkä lievenee, kun ihmisiä oppii tuntemaan. Se, että tehdään työtä väkivallan kanssa, on ollut hirveän opettavaista. Rohkeammin on ruvettu puhumaan ihmisten omasta vastuullisuudesta. Se on välttämätöntäkin, jos haluaa, että työ on vaikuttavaa. Se ei niin henkilöidy sitten siihen yhteen ihmiseen, vaan sitä kautta on helpompi päästä käsittelemään niitä asioita. Marianna: Siinä tapahtuu myös se, että me pystymme vähän ulkoistamaan sitä, kun me käsitellään turvallisuutta aiheena. Meidän kaikkien pitää tuntea olomme turvalliseksi ja meidän pitää pystyä puhumaan mistä vain, muuten tämä ei hyödytä. Tämähän kuulostaa ihan reflektiivisen tiimin perusideoilta. Silti on pystytty puhumaan niistä asioista. Voi olla vaikeaa ja voi tuntua pahalta, mutta pitää tuntea olonsa turvalliseksi. Arlene Vetere toimii myös hankkeen asiakastyön työnohjaajana. Asiakkaat ovat sanoneet, että se tuo kokonaan uuden puolen asiaan. Me pyrimme toimimaan mallina. Näistä asioista pitää puhua varsinkin työskentelyn alussa. Meidän pitää olla valmiita selittämään ja puhumaan niistä. Tässä menetelmässä on kehikko, joka helpottaa vastuusta puhumista, siitä että olen oikeasti vastuussa tekemisistäni. Minä ajattelen siitä turvallisuudesta vielä, että on aina tärkeää puhua ihmisten kanssa siitä, miten turvallista on puhua ja mistä voi puhua. Työnsä äärellä: Yhteistyötä, suoraa puhetta ja jaettua turvallisuutta raan asiakkaille. Se on koko ajan läsnä, kun me puhutaan tällaisista vaikeista asioista, joita ihmisten on vaikea kohdata. Asiakkaat sanovat, että se tuntuu hyvältä, kun voi kuunnella sitä, mitä ja miten toinen työntekijä on kuullut sen, mitä on puhuttu. Silloin vaikea asia ei tule liian hankalaksi. Se luo turvallisuutta koko siihen suhteeseen eli on turvalista puhua. Se ei ole pelkästään sitä, että onko uhrin, väkivallan kohteen, onko hänen turvallista, vaan myös se, että myös väkivallan tekijät voivat kokea itsensä melko turvattomaksi. Tässä tulee erityisesti keskustelun keskiöön se, mistä me voimme puhua ja minkälaisia riskejä siihen liittyy. Jos minä pystyn tätä tunnetta hallitsemaan, niin sitten minun on turvallista puhua. Kertoisitteko jotain työstänne. Työtapa perustuu Jan Cooperin ja Arlene Veteren ideoihin. Tässä on alkanut hiljalleen vakuuttua siitä, että se on hyvä toimintatapa. Se on opettanut, miten sen ilmiön kanssa kannattaisi olla tekemisissä ja ennen kaikkea, kuinka puhua vastuullisuudesta. Juha: Mukavaa että voimme tehdä parien kanssa työtä. Meidän pitää olla valmiita avaamaan oman työskentelyn perusteita. Me puhumme omastakin turvallisuuden tunteestamme. Marianna: Sitten se, että olemme koko ajan saman asian äärellä, väkivalta ja turvattomuus liittyy toisiinsa ja me tarjotaan sitä turvallisuutta, joka on tärkeää heidän parisuhteessaan ja perheessään. Olemme puhuneet tosi vaikeista aiheista ja ihmiset ovat olleet todella ahdistuneita. Juha: Turvallisuus pitää ajatella aika laajasti. Tunteitten säätelystä tulee hirmu keskeistä ja se on suoraan yhteydessä turvallisuuteen
Marianna: Minun kohdallani on ainakin kovin paljon muuttanut. Se on samankaltaista kun muittenkin asiakkaiden kanssa tehtävä työ, mutta siinä täytyy muistaa se, mitkä asiat ovat keskiössä. Ei tämä sinänsä ole yllättävää. Se, että on sitoutunut ja motivoitunut ja että työskentely on riittävän turvallista ja pystyy ottamaan vastuun tekemisistään, siitä lähetään liikkeelle. Onko kokemus tässä projektissa muuttanut teidän ajatteluanne väkivallasta ilmiönä. Kun he myös itse tavoittavat sitä erilaisuutta ja ymmärtävät sitä niin se tuo koskettavia tilanteita meidän työskentelyymme. Hämärtyy se, mikä on väkivaltaa ja mikä ei. Juha: On ollut sellaisia hämmentäviä ilmiöitä, että väkivallan tekijät eivät ole olleet itse kartalla siitä, että heidän taustallaan on ollut väkivaltaa. Tapio Ikonen 55 54 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 54 12.9.2019 12.00. Juha: Kyllä ja sitten on aika paljon ADHD-juttuja, tarkkaavuuden ja käyttäytymisen ongelmia. Se, että väkivalta on tuntunut aiheena hankalalta ja ajatuskin, että työskentelisin väkivallan äärellä, ei ole sinänsä ollut helppoa. Koska sitten hän voi kokea turvalliseksi sen, että voi toimia eri tavalla. Siinä se näkyy. Perheterapia 3/19 ti kuulen kiintymyssuhdeteoriasta lähteviä ideoita ja sellaista, mikä on kaikissa terapioissa, että miten olen sen kanssa, mitä mieleen nousee. Se on tietysti hankala aihe. Meille on tärkeää, että asiakkaille tulee sellainen tunne, että me ollaan molempien puolella ja tarkastellaan asioita. Tapaamiset ovat olleet äärimmäisen koskettavia ja työskentelyprosessit myös. Tietysti on tärkeää muistaa, että väkivallan tekijä ottaa vastuun omasta toiminnastaan, se on meidän lähtökohtamme yhteistyölle. Juha: Hmm. He ovat monesti ottaneet vastuuta esimerkiksi perheensä ihmissuhteista hyvin paljon ja se voi näkyä siinä, että he uskovat, että he voivat pitää ihmisiä yhdessä, vaikka toinen käyttäytyisi miten tahansa. Se on sellainen kuuma peruna. Marianna: Oikeastaan kaikilla on jotain tämän tyyppisiä kokemuksia, molemmilla osapuolilla on. Nyt kun sitä on tehnyt, niin se on normalisoitunut jollakin lailla mielessäni. Marianna: Joo, sen oivaltaminen, mitä voi nähdä tai ymmärtää uudella tavalla. Tässä työssä se hyppää hyvin vahvasti silmille ja sitä ei voi olla huomaamatta. Kun päästään siihen sukupuuosioon, niin monesti tulee ainakin itselle selkeitä ajatuksia siitä, että miksi ihmiset hakeutuvat tietynlaisiin suhteisiin. Ajatellaan, että tällainen on normaalia ja oikeutettua. Erityisesti minun ajatteluani se on muuttanut siitä, miten näillä väkivallan tekijöillä oma tausta väkivallan kanssa on korostunut. Monissa tutkimuksissa on todettu, että väkivalta on hyvin ylisukupolvista. Voi olla, että heillä on sellainen ajatus, että he voivat pitää asiat hallinnassa ja suhteen kasassa. On hyvin voimakas selviytymiskonsti, että pitää vaan mennä eteenpäin eikä ajatella entisiä ja aika monet sanovat, että tietyllä tavalla on unohtanut niitä asioita. Sitten kun päästään asioita käsittelemään ja tehdään myös väkivallattomuussopimus, niin sitten rupeaa asteittain se turvallisuuden tunne myös keskustelussa lisääntymään ja sitä kautta päästään myös käsittelemään sitä, miten myös tämä niin sanottu uhri voisi toimia eri tavalla myös heidän suhteessaan. Ja ihmiset eivät ole sitä yleensä itse huomanneet ennen kun me tehdään sukupuutyöskentelyä. Ei välttämättä väkivaltaisiin, mutta tietynlaisiin suhteisiin. Juha: Tämä konteksti, väkivalta, nostaa niitä varmaan ihan korostetusti esille. Mutta minä näen myös sen, että siihen liittyy vahvasti turvallisuuden tunne. Olemme puhuneet väkivallan tekijän vastuusta ja teidän vastuustanne, mutta millainen on uhrin vastuu. Sellainen ajatus monesti pyörii omassa päässä, että miksi tuo ihminen on tuollaisen ihmisen kanssa. Siinä on iso työ, että miten he oivaltaisivat sen kuvion. Juha: Asiaan vaikuttaa se, että väkivallan uhrit ovat monesti hyvin traumatisoituneita. Se auttaa myös pariskuntaa tavoittamaan toisenlaista ymmärrystä. Sitten sitä vastuullisuutta voi lisätä, määritellä, että missä kulkevat minut rajani ja missä on minun tilani. He ovat kohdanneet väkivaltaa omissa perheissään tai aikaisemmissa ihmissuhteissaan ja he ovat myös olleet uhreja. Tosi paljon traumajuttuja tulee esille. Moni puhuu siitäkin; hyvin rikkonaisia taustoja, väkivaltaa, päihteen käyttöä, puhumattomuutta, kiintymyssuhteen katkomisia ja toimintamalleja, jotka periytyvät. Se tulee mieleen ihan niistä tapahtumista ja siitä, millainen kuva voi tulla väkivallan tekijästä. Marianna: Ja pysyvät niissä suhteissa
Marianna: Yhdistävä tekijä on se, että siellä on tapahtunut jotain vakavaa ja erouhka on selkeä. Marianna: Seksuaalisuuteen liittyvät loukkaukset ovat hyvin intiimejä. 55 54 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 55 12.9.2019 12.00. Tunnistamisen eteen pitää tehdä monesti työtä. Useimmat kyllä tavoittavat sen, että se, mitä he tekevät, ei ole oikein. Itselläni on ainakin se kuva, että kun tilanne pitkittyy, niin suhde alkaa tulemaan sellaiseksi, että siinä nöyryytetään toista ja siinä käytetään kuka millaistakin väkivaltaa. Juha: Väkivaltaa voi olla myös molemmin puolin. Sinänsä väkivalta ei kohdistu sukupuoleen, se voi tulla kumman puolelta vaan. Tietysti useimmiten miehet käyttävät väkivaltaa. Meidän yhteiskuntamme luokittelee heidät omaan kategoriaansa. Tällainen vaikutelma on ainakin tullut, vaikka tämähän on vielä pieni otos, tässä vaiheessa yhdeksäntoista pariskuntaa. Meillä on yhden kerran tullut vastaan sellainen kuvio, että siihen liittyi joku uskonnollinen ajatus, että ei voi erota. Siinä ollaan tien haarassa, on tehtävä vallintoja. Uhrin vastuullisuus olisikin itse asiassa oman vastuun rajaamista. Juha: Meillä näyttäytyvät miehet pääasiallisina tekijöinä, mutta siihen voi vaikuttaa se, että meille hakeutuu asiakkaita lähinnä turvakodilta. Monesti on häpeän varjo, häpeää ja syyllisyyttä. Kuinka sukupuolittunut tämä kysymys väkivallasta on. Tähän vaikuttaa myös fyysiset erot; miesten tekemä väkivalta voi olla huomattavasti voimakkaampaa. Jos nämä tunteet eivät häiritsisi, voisi olla helpompaa asettaa omia rajoja tai erota. Tarkoitat siis, että väkivallan uhrit ovat usein ylivastuullisia ja ottavat vastuuta sellaisestakin, mistä ei voisi olla vastuussa. Syyllisyys ja tunne siitä, että on vastuussa toisen käytöksestä voi rajoittaa omia toiminnan mahdollisuuksia. Marianna: Tähän kytkeytyy se, että monella on itsetunto-ongelmia, että minkälaiseksi kokee itsensä. Se voi olla erilaista, jos väkivaltaa on ollut kaksikymmentä vuotta. Muualla olen kyllä ohjannut ryhmiä, joissa on ollut miehiä, jotka ovat väkivallan uhreja ja heidän kokemuksensa ovat ihan yhtä raakoja. Parisuhteessa yleensä kerrotan toiselle paljon asioita ja niitä voi sitten käyttää toisen haavoittamiseenkin. Silloin voisi odottaa enemmän sellaista sarkastista ilkeilyä puolin ja toisin. Tutkimuksetkin ovat osoittaneet, että henkisen väkivallan puolella kaikkein raaimpia loukkauksia, jotka satuttavat ihmisiä, ovat sellaiset, jotka kohdistuvat toisen sukupuoleen ja identiteettiin tapaan: ” Oletko edes oikea mies?” tai tämän tyylisiä kommentteja. Se ei näy niin selvästi, että he ovat myös uhreja. Väkivallan tunnistaminen väkivallaksi voi myös olla vaikeaa. Miehiä ei juuri hakeudu turvakodille. Jos ajattelee vastuusta sillä tavalla, että on vastuussa vain omasta itsestään, niin todennäköisesti ei jää parisuhteeseen, jossa on väkivaltaa. On tullut vastaan, että on henkistä väkivaltaa ja muutaman kerran on ollut fyysistäkin väkivaltaa molemmin puolin, se määrittely on ongelmallista. Samaa sukupuolta olevia pariskuntia meillä ei ole ollut. Että säilyy selvänä se, että toisen täytyy tehdä se duuni väkivallan lopettamiseksi. He helposti pitävät itseään syyllisinä. Henkisen väkivallan määrittely on monelle taholle vaikeaa niin kuin siitä puhuminenkin. Ehkä sen vuoksi meillä ei hirveän paljon ole toisilleen loukkaavasti puhuvia asiakkaita. Meille on ohjattu suhteellisen uusia tapauksia. Juha: Meille hakeutuu enimmäkseen sellaisia asiakkaita, joilla väkivalta on vielä aika uutta. Juha: Joo ja tähän liittyy sellainen vaara, ettei ala vastuuttamaan uhreja uudestaan. Parisuhde on läheinen ja intiimi suhde. Monelle tekijälle este avun hakemiselle on häpeä. Silloin voisi vetää omat johtopäätöksensä ja toimia eri tavalla. Vaikka aika vakavaakin väkivalta on ollut, kuristamista ja repimistä ja vaarallisia tilanteita, niin se ei ole jatkunut vielä kauan. Työnsä äärellä: Yhteistyötä, suoraa puhetta ja jaettua turvallisuutta Juha: Uhrien elämäntarinoissa voi olla aika paljon syyllisyyselementtejä. On halua jatkaa yhdessä, yleensä jommallakummalla enemmän, mutta toinenkaan ei ole sulkenut pois sitä vaihtoehtoa. He ovat ehkä kokeneet lapsuudenperheessään jotain sellaista, että heitä on syytetty asioista. Miesten käyttämää väkivaltaa tunnistetaan paremmin ja sitä on helpompi tuoda esille
Meillä on vastuita niistäkin. 57 56 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 56 12.9.2019 12.00. Juha: Olemme yrittäneet olla läpinäkyviä ja suoria asiakkaitten kanssa, koetetaan mahdollisimman vähän pitää sisällämme. Pitäisi nähdä muut toimijat resursseina, vaikka joskus näyttää siltä, että eri palveluissa tehdään äkkinäisiä päätöksiä ja asiakkaat eivät tule kuulluiksi ja meistäkin näyttää, että tämä ei mene oikein. Hankkeen tavoitteet pitää muistaa: me ollaan kehityshanke, eli kaikkeen ei voi varautua etukäteen. Työparityön perusasiat pitää olla mielessä: miten kuunnellaan toisiamme, ollaan kiinnostuneita ja kunnioittavia. Monet meidän asiakkaistamme ovat monessa systeemissä asiakkaina, heillä on monenlaisia ongelmia. Kysymys on siis, kuka jatkaa tätä työtä tämän hankkeen jälkeen. Marianna: On myös ollut muuttuvia asioita, itse on pitänyt joustaa ja miettiä asioita uusiksi. Meidän ei tarvitsisi kantaa vastuuta kaikesta mikä aihepiiriin liittyy, mikä on välillä vaikeaa, kun ollaan niin vastuuntuntoisia. Palautetta kerätään ja tutkimustakin on tulossa tämän hankkeen tiimoilta. Meillä on tilaa työskennellä ja ei tarvitse keskittyä kaikkeen muuhun. Tämäkin hanke voisi lisätä perheterapian näkyvyyttä omalta osaltaan. Olisi merkittävä yhteiskunnallinenkin tehtävä lisätä yhteistyötä. Millaista on olla hanketyöntekijä. Onko tästä opittu jotain joka voisi auttaa muitakin. Meidän on vaikeaa sanoa ei, kun ihmiset ovat epätoivoisessa tilanteessa. Marianna: Pitäisi olla aikaa arvioida pariskuntien kanssa työskentelyä ja myös työparin yhteistyötä. Näyttää siltä, että lastensuojelu on usein pulassa näitten asiakkaitten kanssa. Marianna: Palvelujärjestelmä on pirstaleinen ja kun ihmisillä on paljon asioita, voi olla vaikeaa hahmottaa kokonaisuutta. Asiakkaat odottavat meiltä paljon yhteistyötä viranomaisten kanssa. Yksi haaste on määräaikaisuus, se missä ajassa pitää saada kaikki valmiiksi. Toivottavasti vaikuttavuus, joka tuntuu ilmeiseltä, tulee osoitettua. Se on surullinen asia. Tietysti tällä ei voi kaikkia auttaa. Yritetään puhua myös, jos työskentelyssä on jotain, mikä ei mene sujuvasti. Voidaan olla tämän ilmiön äärellä ja tarkastella eri näkökulmista tätä. Juha: Hanketta kohtaan on ollut paljon kiinnostusta, enemmän kuin on osattu varautua. Hanke on laaja ja välillä hankalasti hahmotettava. Meidän pitäisi olla tukena. Muut eivät tee tätä työtä. Pitää valita, kenelle tämä sopii, mutta työskentely erikseen tekijän ja uhrin kanssa ei ole ainoa vaihtoehto. Juha: Hirveän vähän on väkivalta-asioista tietoa toimijoilla, että voisi ymmärtää näitä ilmiöitä. Asiakkailla on mukana paljon esimerkiksi sellaisia traumajuttuja, jotka ovat vaikkapa lastensuojelun työntekijöille aika vieraita ja sitten syntyy monenlaisia tulkintoja asiakkaiden toiminnasta. On herännyt halu auttaa, kun ihmiset ovat otollisessa vaiheessa. Kun ei ole riittävästi tietoa eikä ymmärrystä asiakkaan tilanteesta, niin helposti tehdään poikki ja pinoon ratkaisuja. Onko teillä yhteistyötä viranomaisten kanssa. Se olisi kyllä äärettömän tärkeätä. Marianna: On tärkeää, että voidaan keskittyä väkivaltaan ja turvallisuuteen ja tähän hankkeeseen. Juha: Toivoisin, että tämä menetelmä tulisi vaihtoehdoksi väkivallan hoidossa laajemminkin. Meille on ollut välillä haasteellista pysyä raamin sisällä. Väkivalta on herkkä asia ja herättää vahvoja tunteita niin asiakkaissa kuin ammattilaisissakin. Marianna: Eri palveluissa ei monesti ole riittävästi aikaa käyttää ymmärryksen löytämiseksi. Niin, miten tässä säilyisi positiivisena ja muistaisi, että jokainen yrittäisi parhaansa. On hyvä, että on rajattu alue, jolla tehdään työtä. Juha: Meidän asiakkaamme ovat monesti lastensuojelun asiakkaita. Tulee yllätyksiä. Kertokaa kokemuksianne työparityöskentelystä. Tällä tavalla voitaisiin myös mallintaa asiakkaille ongelmien ratkaisemista oman hankaluuden auki puhumisella. Marianna: Työparityö on tärkeää, kun tehdään väkivaltatyötä. Meillä kummallakin on terapeutteina innostus ja kiinnostus asiakkaiden kanssa työskentelyyn. Juha: Mekin on jouduttu keskenään hakemaan yhteistyön tapoja. Pitää muistaa, että projektia ei ole pelkästään asiakastyö ja sen kehittäminen vaan pitää huolehtia myös projektin velvoitteista ja tavoitteista jne. Jokainen työpari on erilainen ja kehittyminen vaatii yhteistyön hakemista. Tämä on vaikea aihe. Tähän hankkeeseen ei kirjoitettu tilaa verkostoyhteistyölle. On venytty aika paljon ja seurauksena on ollut, että muut asiat, joita pitäisi hankkeessa tehdä, ovat viivästyneet. Perheterapia 3/19 Tapio Ikonen Teillä on kokemusta monenlaisista työkonteksteista
Työnsä äärellä: Yhteistyötä, suoraa puhetta ja jaettua turvallisuutta 57 56 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 57 12.9.2019 12.00. Olen tullut hyvin tietoiseksi omasta vastuustamme; meidän reaktioillamme on merkitystä. Marianna: Olen varmasti erilainen terapeutti. Yhteistyökumppanit ovat tässä oppineet uusia tapoja katsoa asioita. Vähemmän ennakkoluuloinen ihmisten suhteen kuin ennen tätä. Olen oppinut katsomaan asioita myös tekijän kannalta. Verkostotyön merkitys on kyllä myös korostunut. Miten reagoidaan kimurantteihin asioihin niin että se olisi hyödyllistä. Perheterapiakokemus on tuonut myös herkkyyttä siihen, kuinka toimia, kun ollaan herkällä alueella. Mikä olisi tärkeää perheterapian tulevaisuuden kannalta. Tarkoitus on luoda malli, joka voisi toimia esimerkiksi Kuopion kriisikeskuksella. Juha: Tämä on todella haastava työtä. Pitäisi toimia yhdessä. Ehkä saadaan uusia ajatuksia tästäkin kysymyksestä. Miten perheterapeuttius on vaikuttanut tapaanne tehdä tätä työtä. On jouduttu miettimään paljon tosi kimurantteja asioita. Meidän työmme on tosi systeemistä. Marianna: Minä en uskaltaisi ihan noin vahvasti sanoa. Nyt, kun hankkeeseen tulee yksi uusi työntekijä, ollaan taas uudessa tilanteessa. Yksi meidän arviointikohteemme on se, millaisia valmiuksia työntekijällä tulee olla, että voi tätä toteuttaa. Pariskuntien kanssa työskentelyn kokemuksella on merkitystä. Juha: Systeemiset käsitteet ja dialogisuus ovat aivan keskeisiä työskentelyssä. Vastuu on tietysti selvä, mutta olisi hyvä, jos ihmiset voisivat avoimesti puhua ja hakea apua. Juha: Niin, meidän pitää toimia verkostoissa. Millaisia ajatuksia tämä työ on synnyttänyt yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Tärkeitä asioita olisivat näkyvyys, yhdessä tekeminen, mukana oleminen j a perheen näkökulman esillä pitäminen eri paikoissa. Kyllä tässä tuntuu selvästi perheterapeuttisen viitekehyksen hyödyt: dialogisuus, reflektiivisyys ja yhteistoiminnallisuus on tuttua. Hankkeen kautta myös ymmärrys väkivallan tekijää kohtaan on lisääntynyt. Nythän on myös liikettä tähän suuntaan, esimerkiksi systeeminen malli lastensuojelussa edustaa tätä ajattelua. Vanhemmuus jatkuu joka tapauksessa. Perusteellisesti koko ajan työparina tekeminen on nykyisin harvinaista, siitä olen oppinut tosi paljon. Marianna: Hankkeen tarkoitus on myös tutkia, miten tätä työtä voi tehdä. Tavoite olisi, että tämä voisi toimia järjestötasolla toteutettuna. Joustavampi suhtautuminen psykoterapiaan, miten ja missä sitä voi tehdä. Perheterapeuttisia elementtejä tässä kyllä väkisinkin on. Juha: Tätä työtä olisi mahdotonta tehdä, jos ei olisi perheterapeutti. Miten tärkeää turvallisuuteen liittyvissä asioissa on luottamus työpariin. Kokemus perheterapiasta on tuonut ymmärrystä siitä, miten minä vaikutan toisiin ihmisiin. Marianna: Toivon, että eriarvoinen kohtelu vähenisi myös väkivaltatyön suhteen. Tämä vastakohtana perheterapialle, joka kätkeytyy ovien taakse. Juha: Miten huostaanotonkin jälkeen voisi miettiä, kuinka näitä ihmisiä voisi tukea, että heidän elämänsä olisi turvallista. Näyttää myös siltä, että ihmiset pitävät siitä. Tiedon ja ymmärryksen levittämien olisi tärkeää. Oletteko te erilaisia terapeutteja tämän hankkeen jälkeen. En tiedä, varmaan tätä voisi tehdä jotenkin toisinkin. Myös oman haavoittuvan puolen kohtaaminen on tärkeää terapeutille. Juha: Uudella tavalla olen oppinut vastuulliseen puhumiseen ja rohkeuteen. Sitä toivon myös, että verkostopainotteinen työote lisääntyisi, kun asiakkaat kulkevat eri paikoissa ja ovat yhtä aikaa hoidossa monella taholla. Marianna: Enemmän toivoisin valtakunnallista näkyvyyttä, perheterapeutteja eri paikkoihin. Ajattelen, että tätä on hyvin vaikeaa tehdä ilman perheterapeuttista ajattelua ja kokemusta, koska tässä on vaikeita tilanteita tosi usein ja ollaan oltu monissa tiukoissa tilanteissa. Näitä tarvitaan tässä työssä lähtökohtina, tässä ei sinänsä tarvitse olla perheterapeutti. Perhenäkökulma pitäisi olla aina mukana, kun hoidetaan ongelmaa, jossa on vuorovaikutuksellinen puoli
Kirjapaja, 2019, 277 s. Teos sisältää joukon helposti toteutettavissa olevia harjoituksia, joitten avulla teosta voi käyttää välineenä itsensä kehittämiseen tai jopa eräänlaisena itseapuoppaana, samalla kun harjoitukset havainnollistavat hyvin konkreetilla tavalla kirjan keskeisintä sisältöä. Samalla tämä työ palvelee työntekijöiden työhyvinvointia, etenkin onnistuessaan. Jo tuo yleisrakenne kuvaa varsin kunnianhimoista tavoitetta rakentaa käsitteen ympärille eheä kokonaisteoria sen merkityksestä eri laajuisissa inhimillisissä ja sosiaalisissa yhteyksissä. Heidän voi katsoa jatkaneen ja laajentaneen sitä ymmärrystä, jota psykoanalyyttisen self-psykologian edustajista Otto Kernberg ja Heinz Kohut olivat aloittaneet. Mentalisaatioteorian ja siitä johdetun psykoterapian kohteena ovat erityisesti persoonallisuushäiriöt. Mielentämistä tarkastellaan niin arkielämän ihmissuhteissa ja selviytymiskeinona kuin erityisissä häiriötiloissa oireiden ja sairauksien yhteydessä, unohtamatta hermoston toimintaan liittyviä tekijöitä ja mielentämisen hermostollista perustaa. Käsitteiden kehittämisen yksi tavoite on tuottaa uusia tarkastelunäkökulmia kliinisen työn kannalta vaativiin ilmiöihin ja edesauttaa näin hoitojen kehittämistä. 59 58 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 58 12.9.2019 12.00. Teorian kansainvälisinä kehittäjinä, määrittelijöinä ja myös brändääjinä ovat toimineet Peter Fonagy ja Anthony Bateman. Perheterapia 3/19 Psykiatrian ja kliinisen psykologian dosentti Matti Keinänen sekä psykologi, kognitiivis-analyyttisen psykoterapian kouluttajapsykoterapeutti ja psykofyysisen psykoterapian psykoterapeutti Minna Martin ovat kirjoittaneet suurelle yleisölle tarkoitetun johdatuksen mentalisaatioon. Matti Keinänen ja Minna Martin. Kyseessä on ensimmäinen näin laaja kotimainen esitys mielentämisestä – kuten Matti Keinänen on termin suomentanut – ja siihen liittyvistä käsityksistä, teorioista ja sovelluksista. Tuossa vaiheessahan persoonallisuushäiriöiden hoitoa leimasi paljolti pessimismi. Erityisesti epävakauden kanssa työskennellessä psykoterapeutit kohtaavat tilanvaihdoksia, vaikeutta ylläpitää erillisyyden kokemusta ja tähän liittyen mielen liikkeiden tunnistaminen, niin omien kuin läheisissä suhteissa olevien toisten, on vaikeaa. Kirja käsittelee ilmiötä laajasti yhdentoista pääluvun puitteissa, alkaen perusteista ja mielentämisen kehittymistä yksilökehityksen aikana ja päätyen tarkastelemaan mielentämistä yhteiskunnassa. Kirja-arvostelu Teoriaa ja käytäntöä mielentämisestä eli mentalisaatiosta Aarno Laitila Mieli meissä – Tasapainoista arkea mielentämisen keinoin
Välittäessään ilmaisuillaan omaa myötäelävää ymmärrystään asiakkaidensa kuvaamia tilanteita ja mielenliikkeitä kohtaan, psykoterapeutti samalla mallintaa yhden mahdollisuuden tutkivasti pohtia, mitä toisen ihmisen mielessä voi liikkua ja miten se voi siinä yhteydessä olla mielekästä ja ymmärrettävää. Avaisiko se toisesta orientaatiosta työskentelevälle näkökulmia, joita reflektiivinen funktio, reflektiivinen positio, metakognitio ja tietoisuustaidot käsitteinä eivät vielä avaisi, vaikka samaa terapiassa tapahtuvaa asioiden pohtivaa tutkimista ja havaintojen merkityksen tulkintaa lähestyvätkin. Jos mielentäminen on karrikoiden sitä, että voi olettaa toisella ihmisellä olevan sisäistä elämää, niin mitä se käsite sitten selittää. Näin kirja parhaimmillaan tekee mielentämisen havainnollistuvaksi ja tavoitettavaksi. Olisiko mentalisaatioilmiö yksi mahdollinen ja käyttökelpoinen nimi eri psykoterapian menetelmiä ja orientaatioperustoja yhdistävälle tekijälle. Kirja-arvostelu: Teoriaa ja käytäntöä mielentämisestä eli mentalisaatiosta Kirjassa häiriösidonnaisuus tai mielentämisen varaan rakennettu psykoterapeuttinen hoito ei kuitenkaan ole sen varsinainen fokus. Kirjaan tarttuessani minua vaivasi tietty skeptisyys, joka selvästi tuli kahdelta suunnalta. 59 58 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 59 12.9.2019 12.00. Ensiksikin tätä samaa tai hyvin samankaltaista ilmiötä on psykoterapian tutkimuksessa ja teorioissa kuvattu useilla käsitteillä. Tähän liittyvissä harjoituksissa lukijaa ohjataan perehtymään itselle ahdistaviin kokemuksiin ja näitten itselle tyypillisiin käsittelytapoihin. Esimerkiksi somaattista sairastamista käsitellään yhtenä esimerkkinä mielentämiseen liittyvästä kriisitilanteesta. Samalla se kuitenkin hieman vesittää sitä. Ehkä yleisin on empatia, jota ei psykoterapioiden näkökulmasta voi pitää mitenkään ohimenneenä tai aikansa eläneenä käsitteenä. Mitä sellaista uutta mentalisaatioteoria voi antaa, jota esimerkiksi perheterapeuttina voisin käyttää syventääkseni olemassa olevaa perspektiiviä tai löytääkseni uusia, aiemmin täysin hyödyntämättä jääneitä perspektiivejä. Toiseksi kirjan tavoite kokonaisteorian suuntaan johtaa siihen, että kliinisten sovellusten kannalta anti ehkä jää ohuemmaksi. Psykoterapioiden integraation näkökulmasta kuitenkin tämä kokonaisteoriatavoite on se, joka teoksen tekee mielenkiintoiseksi. Tätä kirjoittajat eivät välttämättä allekirjoittaisi, mutta lukijathan ovat vapaita tekemään asiasta omia tulkintojaan
Vihreää valoa elämälle! Kysy maailman tärkein kysymys: mitä kuuluu. #vihreäävaloa #kymppikymppi #mitäkuuluu # mieli PeTe_032019_64s_20190909_.indd 60 12.9.2019 12.04
Perheterapia 4/2019 ilmestyy marraskuussa 2019 PeTe_032019_64s_20190909_.indd 61 12.9.2019 12.00
Sen avulla voidaan tutkia vaikeissa elämäntilanteissa olevien perheiden voimavaroja, vahvuuksia ja vaikeuksia sekä tukea perheen toimintakykyä. Käytännönläheinen työpajatyyppinen koulutus antaa tietoa siitä, miten ihmiset käyttäytyvät vaikeissa elämäntilanteissa. Psyykkinen kuormitus ja esimerkiksi jatkuva riittämättömyyden tunne voivat altistaa stressille ja lopulta uupumukselle. Menetelmä tarjoaa konkreettisia työkaluja esim. Osallistumisen edellytyksenä on sosiaalitai terveysalan peruskoulutus. Valviran hyväksymä psykoterapeutti voi koulutuksen hyväksytysti suoritettuaan toimia palveluntuottajana myös KELA:n rahoittamassa paripsykoterapiassa. PERHEARVIOINTIMENETELMÄ (3 PV) Mikkeli 19.9., Kotka 27.9., Turku 8.10. Koulutus on räätälöitävissä erilaisiin tarpeisiin joko yhden päivän mittaiseksi tai esim. Tilauskoulutusten hinta määräytyy tilaajan kanssa sovittavan kokonaisuuden mukaan. MIELI Suomen Mielenterveys ry, Mieli-koulutus sari.kosonen@mieli.fi, puh. Koulutukseen sisältyy ennakkomateriaali, teoriaosuus (1 pv) ja vahvistuskoulutus (1 pv). MIND BODY BRIDGING, VAIHE 1 (3 PV) Kotka 10.-11.10. He vastaanottavat myös asiakkaan huolia ja hankalia tunteita. Käytännönläheisessä koulutuksessa harjoitellaan vuorovaikutustilanteissa toimimista ja perehdytään ajankohtaisiin käypä hoito-suosituksiin ja toimintaa ohjaavaan lainsäädäntöön kriisitilanteissa. Menetelmän harjoituksia voidaan hyödyntää arjessa ilman, että siihen tarvitsee varata erillistä vetäytymisaikaa tai -paikkaa. TARKEMPIA TIETOJA: mieli.fi/koulutukset PeTe_032019_64s_20190909_.indd 62 12.9.2019 12.00. 040 631 4494 marjukka.laukkanen@mieli.fi Tulevaa koulutusta PSYKOTERAPIAN PERUSTEET (30 OP) Joensuu syksy 2019, Mikkeli kevät 2020, Helsinki kevät 2020 Ammatillinen täydennyskoulutus sosiaalija terveydenhuollon sekä kasvatusalan ammattilaisille, jotka haluavat lisätä psykoterapeuttista osaamistaan. Koulutus toteutetaan kysynnän mukaan (minimiosallistujamäärä 10 henkilöä). PARIPSYKOTERAPIAA PERHETERAPEUTEILLE (30 OP) Helsinki kevät 2020 Täydennyskoulutus ETja VET-perheterapeuteille. Päivitetään tietoja erilaisista kriiseistä ja syvennetään ymmärrystä niiden vaikutuksista ihmisiin. Minkälaiset tunteet ottavat vallan ja miten tunteiden kanssa voi toimia. MIND BODY BRIDGING, VAIHEET 2 JA 3 (7 PV + TYÖNOHJAUKSET) Helsinki kevät 2020 Näyttöön perustuvan menetelmän jatkokoulutus, jonka jälkeen menetelmää voidaan käyttää ammattikäytössä hoitoja terapiatyössä. Soveltuu työssään kriisissä olevia ihmisiä kohtaaville, esim. VAATIVAT KOHTAAMISET ASIAKASTYÖSSÄ Asiakaspalvelutehtävissä toimivat kohtaavat työssään erilaisia ihmisiä monenlaisissa elämäntilanteissa. MBBmenetelmä auttaa muun muassa käsittelemään kielteisiä ajatuksia, hiljentämään ahdistuneisuutta aiheuttavia vaatimuksia ja päästämään irti ongelmallisista tunteista. ja 19.3.2020 Koulutuksessa keskitytään eri-ikäisten ja erilaisissa elämäntilanteissa olevien ihmisten auttamiseen kriisitilanteissa. Koulutus täyttää psykoterapeuttikoulutuskonsortion edellyttämien lisäopintojen vaatimukset niiden osalta, jotka haluavat jatkaa varsinaisiin psykoterapeuttiopintoihin. ja 8.11.2019 Koulutus on suunnattu kaikille stressinhallinnan ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneille. perhetyöhön ja terapian tueksi. sosiaali-, terveys-, pelastusja opetustoimen sekä päivähoidon henkilöstölle. ja Kuopio 4.12.2019 Toimivaksi havaittu menetelmä perheiden toimintakyvyn, voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien yhteistoiminnalliseen arviointiin. Koulutusta järjestetään myös tilauskoulutuksena. Tietoa, taitoa & uutta osaamista KRIISIT JA SELVIYTYMINEN (2 PV) Helsinki 5. Menetelmä soveltuu yksilö-, pari-, perheja ryhmäkäyttöön. PERHEKOMPASSI Perhekompassi on strukturoitu työväline kriisissä olevien parien ja perheiden kohtaamiseen ja auttamiseen. kolmeksi puolen päivän mittaiseksi (4h) osioksi
Hughes DDP-työkirja DVD Sisältää te ra pia istunnon PeTe_032019_64s_20190909_.indd 63 12.9.2019 12.04. Kiintymyskeskeinen perheterapia – vuorovaikutteinen kehityspsykoterapia Daniel A
krs 00240 Helsinki (09) 615 516 mieli.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi. PeTe_032019_64s_20190909_.indd 64 12.9.2019 12.00. Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. MIELI Suomen Mielenterveys ry Maistraatinportti 4 A, 7. Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille