4/19 35. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Muistojemme lehdestä tulevaisuuden lehdeksi Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa – riittääkö systeemisyys. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 1 18.11.2019 15.00. Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. vuosikerta Keskustelupuheenvuoro: Unohtuuko arjen rakentaminen
alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. vuosikerta | Marraskuu 2019 Vastaava päätoimittaja: Kristian Wahlbeck Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Ritva Karila-Hietala Satu Muikku Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Kristian Wahlbeck www.mieli.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. Vuosikerta 36 € (sis. 040 653 2895 mervi.venalainen@mieli.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. PeTe_042019_64s_20191108_.indd 2 18.11.2019 12.38. 040 839 4989 perheterapialehti@mieli.fi Julkaisija: MIELI Suomen Mielenterveys ry Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 35. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. Ohjeet kirjoittajille: www.mieli.fi/perheterapia Perheterapia 4/19 | 35
30-45 Mikko Lohilahti ........................................................................................................... 17 Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Miia Lehtonen ............................................................................................................. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Tapio Ikonen .................................................................................................................53 Julkaisijalta Muistojemme lehdestä tulevaisuuden lehdeksi Kristian Wahlbeck ja Juha Metelinen ...................................................................... 30 Keskustelupuheenvuoro Unohtuuko arjen rakentaminen. 61 SISÄLLYS PeTe_042019_64s_20191108_.indd 3 18.11.2019 12.36. 48 Aino Maija Rautkallio ................................................................................................ Arkiohjaus mukaan mielenterveystyön palvelulupaukseen Matti Rimpelä ja Ville Venesmäki ............................................................................42 Kommentti artikkeliin Tapio Ikonen: Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa – yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla. Perheterapia 3/2019 s. 50 Työnsä äärellä Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen.....................................................................................................5 Artikkelit Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Tiina Civil ja Petri Myllyniemi ......................................................................................6 Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa – riittääkö systeemisyys, kun on kyse lapsen kasvusta ja kehityksestä Pirjo Tuhkasaari ..........................................................................................................
5 4 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 4 18.11.2019 15.06. Uskon, että Perheterapia-lehti on koko perheterapiakentälle elintärkeä yhteinen foorumi, jonka elossa pysymisestä me kaikki olemme vastuussa
Mikä sitten säilyy tässä suuressa muutoksessa. Ensi vuoden alusta lehteä kustantaa Suomen perheterapiayhdistys. Julkaisuformaatin muutos on osa media-alan isoa murrosta, sama muutos on jo tapahtunut tai tulee tapahtumaan suurelle määrälle lehtiä. Monelle meistä on varmasti haikeaa luopua paperisesta lehdestä. Toisaalta sähköinen julkaisumuoto mahdollistaa uudenlaiset tavat käyttää lehdessä julkaistuja artikkeleita ja käydä keskustelua lehden artikkeleihin liittyen vaikkapa sosiaalisessa mediassa. Pääkirjoitus Kohti uutta Käsissäsi on viimeinen paperinen Perheterapialehti. Tarkoitus on, että lehti ilmestyy jatkossakin neljä kertaa vuodessa. Lisäksi lehteä on tarkoitus kehittää keskustelevampaan suuntaan. Kiitos kuuluu myös lehden aiemmille päätoimittajille Ben Furmanille, Jarl Wahlströmille, Raili Rinteelle ja Aarno Laitilalle. Tavoitteena on edelleen julkaista laadukkaita artikkeleita ja kiinnostavia juttuja perheterapian alalta – lehden perustehtävä ei siis mihinkään muutu. Keskustelupuheenvuoroiksi olemme kutsuneet tekstejä, jotka käsittelevät käytännön työssä nousseita ajatuksia, ja jotka ovat artikkeleita vapaamuotoisempia tekstejä. Perheterapiayhdistys on luonteva taho kustantamaan lehteä, joka kokoaa kaikki Suomen perheterapeutit alan artikkeleiden, haastattelujen ja juttujen ääreen. Työnsä äärellä -sarja kuvaa nimensä mukaisesti perheterapeutteja työssään ja nostaa käytännönläheisesti esiin työn arjessa vastaan tulevia perheterapiaan liittyviä teemoja. Päätoimittajana toivon, että te, rakkaat lukijat, seuraatte lehteä sen uuden muodon äärelle, ja tarvittaessa hieman haastatte itseänne kokeilemaan, voisiko lehden lukeminen myös sähköisessä muodossa olla miellyttävä kokemus. MIELI ry:n luopuminen Perheterapia-lehden julkaisemisesta on myös haikeaa. Erilainen kuin ennen, mutta ei huono, voisi Jorma Uotinen sanoa. Kyseessä on samalla myös viimeinen MIELI ry:n, entisen Suomen Mielenterveysseuran, kustantama lehti. Suomen Mielenterveysseuralla on ollut keskeinen rooli perheterapian ja perheterapiakoulutuksen tuomisessa Suomeen, ja koko Perheterapia-lehden olemassaolon ajan seura on toiminut lehden kustantajana. Päätoimittajana toivon antoisan yhteistyön syntymistä lehden ja uuden kustantajan välille ja omalta osaltani kiitän MIELI ry:tä pitkään jatkuneesta julkaisutoiminnasta. Uskon, että Perheterapia-lehti on koko perherapiakentälle elintärkeä yhteinen foorumi, jonka elossa pysymisestä me kaikki olemme vastuussa. On ollut mukava selata konkreettista lehteä, ottaa se vaikka mukaan matkalle tai lueskella sitä sohvan nurkassa tai aamupalapöydässä. Ja yhä lehdestä löytyy haastatteluja, kirja-arvioita, kolumneja ja laajempia artikkeleita, joista osa on vertaisarvioituja. Formaatin vaihtamiseen liittyvät painoja jakelukustannukset ja levikin pienentyminen. MIELI ry:n nykyisen toiminnan kannalta Perheterapia-lehti ei enää kiinteästi liity yhdistyksen keskeisiin tehtäviin. Samalla kertaa tapahtuu siis kaksi suurta muutosta, sekä julkaisuformaatin että kustantajan vaihdos. Tämän vuoden lehdistä on löytynyt myös uudentyyppisiä juttuja. Ensimmäisiä askelia tähän suuntaan ovat olleet tänä vuonna ilmestyneet kommenttipuheenvuorot edellisessä lehdessä julkaistuihin artikkeleihin: Jarl Wahlströmin teksti, joka kommentoi psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuuden arvioimisen pulmallisuutta ja lehden tässä numerossa ilmestyvät Mikko Lohilahden ja Aino Maija Rautkallion kommentit Tapio Ikosen artikkeliin epävakauden perheterapeuttisesta hoidosta. Mutta muutos on ymmärrettävä. Paperisten sivujen selaaminen on eri asia kuin lukeminen tietokoneen ruudulta tai lukulaitteella. Tarttukaamme siis yhdessä uuteen aikakauteen ja jatkakaamme lehden lukemista, siihen kirjoittamista ja siihen kirjoitetusta keskustelemista! Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 5 18.11.2019 12.36
Koulutuksen jälkeen lastensuojelutiimit ovat ottaneet vähitellen askelia systeemisen toimintamallin mukaiseen työskentelyyn. Avainsanat: systeeminen lastensuojelu, tiimi, perheterapeutti, lapset ja perhe Tiina Civil YTM, sosiaalityöntekijä ja psykoterapeutti (perheterapia), systeemisen lastensuojelun kouluttaja ja työnohjaaja Petri Myllyniemi FM, filosofian väitöstutkija (TAU), psykoterapeutti (parija perheterapia), terveydenhuollon ammatinharjoittaja/lastensuojelualan pienyrittäjä 7 6 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 6 18.11.2019 12.36. Lapsiperheiden sosiaalityöntekijöitä on kaksi ja molemmilla asiakkuudessa hieman alle sata lasta. Artikkeli koostuu niistä havainnoista ja omista ammatillisista taustoista nousseista pohdinnoista, jotka syntyivät tämän kokemuksen myötä. Toinen kirjoittajista, Tiina Civil, on kouluttanut tiimien työntekijöitä ja myös muita pirkanmaalaisia työyhteisöjä ja tiimejä systeemiseen toimintamalliin noin kahden vuoden ajan. Koska Valkeakosken organisaatiossa esimiestyön resurssi painottui muun asiakastyön ohjaukseen ja hallinnollisiin tehtäviin, päädyttiin systeemisen työskentelyn juurtumiseksi ja rakenteiden tukemiseksi alkuvaiheessa palkkaamaan konsultoiva sosiaalityöntekijä ja perheterapeutti kaupungin organisaation ulkopuolelta. Sosiaalityöntekijöillä oli lähtötilanteessa noin 50 lasta asiakkuudessaan. Tiimiin kuuluvan koordinaattorin tehtävään ei erikseen ollut saatavissa lisäresurssia, joten päädyttiin siihen, että tiimikokousten kirjaamisista vastaavat taustakoulutukseltaan sosionomeja olevat työntekijät sekä lastenvalvojana toimiva sosiaalityöntekijä. Kirjoittajat osallistuivat alkuvuonna 2019 Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön systeemisiin tiimeihin perheterapeuttina (Petri Myllyniemi) ja konsultoivana sosiaalityöntekijänä (Tiina Civil). Lastensuojelussa sosiaalityöntekijöitä oli alkuvuodesta 2019 neljä, myöhemmin keväällä viisi. Kirjoittajille osallistuminen Valkeakosken systeemisiin tiimeihin on ollut mielenkiintoinen prosessi. Artikkelissa tarkastelemme lasten ja perheiden kanssa tehtävää systeemistä työskentelyä tiimityöskentelyn ja siinä tapahtuvien kohtaamisten kautta. Perheterapia 4/19 Valkeakoski on 21 000 asukkaan kaupunki Pirkanmaalla. TyösKokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön työntekijät koulutettiin vuoden 2018 aikana systeemisen lastensuojelun toimintamalliin osana Lapsija perhepalveluiden muutosohjelmaa (LAPE)
Peilipintaa näille onnistuneille asiakasprosesseille haemme psykoterapiatutkimuksesta ja nostamme keskiöön terapian onnistunutta lopputulosta ennustavat, erilaisia tuloksellisia terapiaprosesseja yhdistävät yhteiset tekijät. esim. Työntekijöiden kuormitusta ei haluttu kasKokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä 7 6 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 7 18.11.2019 12.36. Monitoimijuudella tarkoitetaan myös lapsen ja perheen osallistumista tiimiin ja kokonaisvaltaiseen ja läpinäkyvään työskentelyyn (ks. Fagerström, 2016; Forrester ym., 2013; Lahtinen ym., 2017). Olennaista mallissa on, että työntekijät yrittävät irrottautua paremmin tietämisen positiosta, jotta myös asiakkaan kokemus ja ääni pääsevät tilanteessa esille. Kuulemalla lapsen ja perheenjäsenten kokemuksia ja näkemyksiä sekä tarkastelemalla heidän keskinäisiä ja ympäristöön liittyviä vuorovaikutussuhteitaan, voi saada lisää ymmärrystä ongelman syistä ja löytää tätä kautta myös uudenlaisia ratkaisuehdotuksia. Tämän ammatillisen artikkelin tarkoituksena on jäsentää sitä kokemusta, jonka saimme systeemisen ajattelun ja työskentelyotteen hyödyntämisestä lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä, ja kuvata, miten olemme toimineet perheterapeuttina ja konsultoivana sosiaalityöntekijänä tiimeissä, ja pohtia sitä, mikä systeemisen tiimin työtavassa on voinut johtaa muutokseen asiakkaan elämässä. Organisaation kanssa tapahtuvaa väliarviointia olemme tehneet kahdessa otteessa, ensin huhtikuussa 2019 yhdessä esimiesten kanssa, jotka eivät suoraan ole osallistuneet tehtyyn asiakastyöhön, ja myöhemmin toukokuussa 2019 koko työyhteisön kanssa yhteisessä kehittämispäivässä. Civil, 2018; Lahtinen ym., 2017). Kiinnostus lapsen ja perheen elämään ohjaa työskentelyä. Lähtökohtana työskentelyssä on aina tapauskohtainen harkinta ja arvio siitä, mistä juuri tämä lapsi ja perhe hyötyvät. Terveydenhuollon puolelta ammatillista osaamista tiimiin tuo perheterapeutti, jonka tehtävänä on huolehtia systeemisestä ajattelusta tuomalla tiimikokouksessa tapahtuvaan työskentelyyn perheterapeuttisia näkökulmia ja työskentelytapoja. KOKEMUKSIA TYÖSKENTELYSTÄ Suurien asiakasmäärien ja osittain puutteellisten resurssien takia toimintamallin mukaiseen työskentelyyn siirryttiin Valkeakoskella soveltavalla tavalla. Ajattelemme, että systeemisyyteen kytkeytyvä moninäkökulmaisuus vahvistavaa vaativassa suojelutyössä tarvittavaa puolueettomuutta. Menetelmä tarjoaa mahdollisuuksia kutsua mukaan lapselle ja perheelle tärkeät toimijat systeemiseen tiimiin ja intensiivisempään yhdessä tekemiseen. Toinen kirjoittajista, Petri Myllyniemi, on työskennellyt pienyrittäjänä lastensuojelun perhetyössä sekä parija perheterapeuttina. Asiakkaalla tarkoitetaan tässä artikkelissa asiakkuudessa olevaa lasta tai hänen perheenjäsentään, joka osallistuu systeemisen tiimin työskentelyyn. LASTENSUOJELUN SYSTEEMINEN TOIMINTAMALLI Lastensuojelun systeeminen toimintamalli perustuu monitoimijaiseen rakenteeseen, systeemiseen ajatteluun ja sen pohjalta tapahtuvaan suhdeperustaiseen työskentelyyn (ks. esim. Tällöin myös työntekijöiden asiantuntijarooli tulee uudella tavalla tarkasteltavaksi. Erilaisilla menetelmillä, kuten esimerkiksi sukupuulla ja siihen liittyvällä aikajana-työskentelyllä, on tarkoitus saada kokonaisvaltainen käsitys perheen systeemistä sekä siellä toimivista ja vaikuttavista vuorovaikutuskuvioista, elämänvaiheista ja tapahtumista. Työntekijän ammatillista roolia ei ole tarkoitus poistaa, vaan asiakas nähdään asiantuntijuuden rinnalla keskeisenä omaan elämäänsä ja tilanteeseensa vaikuttavana toimijana. Lisäksi saimme mahdollisuuden kertoa kokemuksistamme Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) systeemisen lastensuojelun kouluttajakoulutuksissa kahdelle eri koulutusryhmälle toukokuussa 2019. Malli tarjoaa lastensuojelun sosiaalityön tueksi monitoimijaisen tiimin, jolla on uudenlaista jaettua osaamista. Toimiminen perheterapeuttina systeemisissä tiimeissä mahdollisti näiden kahden osaamisalueen yhdistämisen poikkeuksellisen mielekkäällä tavalla. Yhteiset työmatkamme mahdollistivat myös tiimin ulkopuolella tapahtuvan keskustelun ja säännöllisen pohdinnan kokemuksistamme ja huomioistamme. kentely konsultoivana sosiaalityöntekijänä tiimeissä antoi kokemuksen siitä, mitä kuvatun kaltainen työskentely konkreettisesti on
Tavoitteena on ollut vähitellen lisätä työskentelyn piiriin tulevia asiakasmääriä siten, että lopulta osallistuminen mahdollistuisi kaikille. Tämä työskentelyssämme esille tullut monitoimijaisuus ja asiakkaiden osallisuuden vahvistuminen korostuu myös mallinnusraportissa Kohti suomalaista systeemistä lastensuojelun toimintamallia (Lahtinen ym., 2017) eri tavalla kuin alkuperäisessä ns. Työskentelyyn valikoimisesta ja kutsumisesta vastasi lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä. Näin toimittiin koko kevään ajan. Koulutuksen aikana harjoittelimme tiimikokouksia asiakastapauksilla. Työskentelyyn osallistuminen tarkoitti niin työntekijöille kuin asiakkaille uuteen työskentelymuotoon tutustumista ja sitoutumista. Sen sijaan nk. Yhden perheen osalta työskentely ja lastensuojelun asiakkuus keskeytyi asiakkaan aloitteesta. Näiden huomioiden ja koulutuksen loppuvaiheessa käytyjen keskusteluiden pohjalta tiimeihin sovittiin kutsuttavan alusta alkaen mukaan lapsia ja perheitä sekä heidän tilanteensa kannalta oleellisia verkoston jäseniä. Harjoitellessa sovimme puhuvamme niin, että lapsi ja perheenjäsenet olisivat voineet olla keskusteluissa läsnä. Sosiaalityöntekijät ovat kutsuneet asiakkaitaan mukaan ja asiakkaita on systeemisen toimintamallin mukaiseen tiimityöskentelyyn myös riittänyt. esim. Yhteensä kevään aikana ehdittiin työskentelemään 17 lapsen asioissa. Nämä kolme asiakasperhettä ohjautuivat työskentelyyn mukaan työnohjauksellisissa tiimikokouksissa, joissa hyödynnettiin niitä tiimiaikoja, jolloin asiakkaita ei paikalle päässyt. pohjatiimit rakennettiin pieniksi yksiköiksi, jotka koostuivat lapsen asioista vastaavasta sosiaalityöntekijästä, lapsen ja perheen kanssa työskentelevistä perhetyöntekijöistä ja sosiaaliohjaajista, kirjaamisesta huolehtivasta työntekijästä, perheterapeutista ja puheenjohtajana toimivasta konsultoivasta sosiaalityöntekijästä. Kaikkiaan 10 asiakasperhettä eri kokoonpanoilla osallistui aktiivisesti tiimikokouksiin. Myös verkoston eri toimijoita on pyydetty mukaan, ja lähes jokaiseen tiimikokoukseen on osallistunut lapsen ja perheen kanssa toimivia tahoja. Jokainen sosiaalityöntekijä aloitti yhdellä asiakasperheellä ja kevään 2019 aikana suurin osa sosiaalityöntekijöistä otti työskentelyyn vähitellen mukaan lisää lapsia ja perheitä siten, että toukokuussa työskentelyyn oli osallistunut 13 eri asiakasperhettä. Näin tiimikokouksia pidettiin erilaisilla kokoonpanoilla viikoittain joka torstai aamuja iltapäivä sekä joka toinen perjantaiaamu. Mukaan kutsutut asiakkaat pyrkivät järjestämään omat aikataulunsa siten, että säännölliset tiimikokoustapaamiset olivat mahdollisia. Fagerström, 2016; Forrester ym., 2013). Asiakastilanteissa olemme käsitelleet muun muassa nuoren huostaanoton valmistelua ja sijaishuoltoon siirtymistä, äidin huumeiden käyttöä, poliisitutkinnassa olevaa perheen sisäistä pahoinpitelyä, seksuaalista hyväksikäyttöä, nuorten koulupoissaoloja ja lapsen aggressiivista käyttäytymistä. Osa työskentelyyn valituista perheistä oli intensiivisesti mukana koko kevään ajan kahden viikon välein sovituissa tiimikokouksissa, osan kanssa tapaamisia oli sovittu harvemmin. Kolmen perheen asioita käsiteltiin tiimeissä ilman perheenjäsenten läsnäoloa, ja syksylle 2019 suunnitelmissa on kutsua mukaan myös näiden perheiden jäsenet ja lisäksi uusia asiakkaita. Systeemisen toimintamallin mukaiseen työskentelyyn käytettävää aikaa jouduttiin resurssipulan takia rajaamaan: jokainen sosiaalityöntekijä sai mahdollisuuden hyödyntää systeemisen toimintamallin mukaista pohjatiimiä joka toinen viikko kahden tunnin ajan. Hackneyn mallissa (ks. Kirjoittamishetkellä valtaosalla kymmenestä asiakasperheestä lastensuojeTiina Civil ja Petri Myllyniemi 9 8 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 8 18.11.2019 12.36. Mukaan kutsuttujen lasten ja perheiden tilanteet olivat erilaisia, ja erityisiä kriteerejä kutsumiseen ei asetettu. Mukaan pyydetyt asiakkaat olivat sosiaalityöntekijöiden mukaan kiinnostuneita toimintamallista ja työskentelymuodosta. Erityisesti koulujen osuus ja sitoutuminen on ollut merkittävää. Saimme näin kokemuksia systeemisen työskentelyn kehityksellisestä ja prosessinomaisesta luonteesta. Perheterapia 4/19 vattaa rakentamalla suositusten mukaisia tiimejä, joissa olisi ollut useampi sosiaalityöntekijä ja tämän myötä suuria asiakasmääriä, joihin sosiaalityöntekijöiden olisi täytynyt tutustua omien asiakkaidensa lisäksi. Työskentelyyn osallistuneet lapset ja perheenjäsenet olivat kaikki lastensuojelun tai sosiaalihuollon mukaisten palveluiden asiakkaita ja erilaisten lasta ja perhettä tukevien palveluiden piirissä. Harjoitusten aikana huomasimme, kuinka hyödyllistä lasten ja perheenjäsenten sekä perheen tilanteen kannalta oleellisten toimijoiden olisi kuulla tiimin pohdintaa
Työskentelyssä nousi näkyviin se, mitä on tarpeen tehdä ja se pyrittiin tekemään konkreettisen suunnitelman muodossa. Perheenjäsenet kommentoivat työskentelytapaa muun muassa seuraavilla kommenteilla: ”En osannut näin ajatella”, ”Ei tarvitse yksin pähkäillä näitä kysymyksiä”, ”On ollut enemmän hyötyä kuin vuosia kestävästä lastenpsykiatrian asiakkuudesta”. Tämä voi kertoa tarpeesta yhteisestä työskentelystä syntyneiden kokemusten ja ajatusten jakamiseen. Myös systemaattinen palautteen kerääminen kaikilta perheenjäseniltä ja toimijoilta ja sen analysoiminen tuntuvat tarpeellisilta. Asiakkailta on kysytty sekä tiimitapaamisten lopuksi että työskentelyn päättyessä kokemuksia työskentelystä. Systemaattista tiedonkeruuta asiakkaiden kokemuksista ei ole tehty. Lapsen ja perheen tilannetta ja tehdyn muutostyön vaikutuksia on kartoitettu muun muassa terapiatyössä käytettävän muutostyön arviointiasteikon avulla (Outcome Rating Scale, ORS). Tiimikokouksiin on tultu ja poistuttu samalla ovenaukaisulla asiakkaiden kanssa, etukäteen ei ole jaettu tietoa lapsen ja perheen tilanteesta, vaan tiedonmuodostus on tapahtunut yhteisesti, jonka jälkeen tilannetta on lähdetty yhdessä purkamaan. Välillä muiden toimijoiden taholta on noussut esille tarve keskustella tiimin ulkopuolella esimerkiksi heti tiimikokouksen jälkeen. Yhteinen foorumi, esimerkiksi yhteinen työnohjaus, arviointi ja/tai koulutus, voi pitkällä aikavälillä olla hyödyllistä tiimin ja työskentelyn kehittymisen kannalta. Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä 9 8 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 9 18.11.2019 12.36. Käydystä keskustelusta on tehty kirjaukset sekä fläppitaululle että asiakaskertomukseen. Työskentelyn intensiivisyydestä kertoo erään sosiaalityöntekijän kommentti, että pää tulee kipeäksi keskittymisestä ja asioiden syvällisestä pohtimisesta; on menty pintaa syvemmälle. Yksittäisiä esimerkkejä toteutuneista suunnitelmista ja niiden myönteisistä seurauksista ovat äidin appivanhemman tiimissä ottama tehtävä opetuspolkimen asentamisesta autoon ajokortin hankkimista varten; erään äidin lupaus kirjoittaa tekstiviesti lapselleen ”Minä pärjään kyllä, isosisko on saamassa apua”; lapsen isoisän leipoma kakku perheen tilanteen helpottumisen johdosta ja opettajan hyväksyvä katse ja tervehtiminen aamuisin kouluun saapuvalle lapselle. Usein heti työskentelyn alussa näkyvissä ollut huoli ja kaaos laantuivat kaikkien osallistuneiden mielestä työskentelyn edetessä. Tärkeät ja vaikuttavat asiat on pyritty nostamaan keskusteluun, kuten esimerkiksi saapuneet lastensuojeluilmoitukset. Tiimin ulkopuolista työskentelyä ei usein tarvita, vaan itse asiakastyö tapahtuu pääosin tiimissä, jossa lapsi ja perheenjäsenet ovat mukana. Työntekijöiden arvioiden mukaan jokaisen lapsen ja perheen kohdalla saavutettiin jotakin sellaista, mitä ei siihen asti toteutetulla työskentelyllä ollut saavutettu. Näiden asiakasprosessien kautta myös huomasimme, kuinka toivotun kaltaista muutosta alkoi tapahtumaan lasten ja perheiden tilanteissa. Joitakin konkreettisia asioita sovittiin tiimin ulkopuolella tehtäväksi, kuten lapsen tapaamisia ja kuulemisia ja puhelinsoittoja. Asiakkuuksien päättymisen taustalla vaikutti useimmiten työskentelyn myötä syntynyt luottamus vanhempien toimintaan ja muiden toimijoiden, kuten koulun tai psykiatrisen hoitotahon mahdollisuuteen vastata perheen tarpeisiin. Tiimikokouksissa työskenneltiin aina lähes koko sille varatun ajan, eli kaksi tuntia ilman taukoja. Työskentely tiimeissä on ollut reflektoivaa ja osallistavaa, asiakkaan esille nostaman ydinasian äärelle pysähtymistä ja yhteisen suunnitelman tekoa. Sosiaalityölle tunnusomaista tavoitteellisuutta ei ole korostettu, vaan lapsen ja perheenjäsenten tilannetta on pyritty helpottamaan pienin käytännön askelin. Olimme mukana yksittäisissä asiakasprosesseissa pisimmällään noin viiden kuukauden ajan ja saimme kokemusta työskentelytavasta, missä sosiaalityön prosessiin yhdistyivät perheterapeuttiset elementit. Erityisesti pitkissä prosesseissa asiakastyön ytimeen näytti nousevan myös psykoterapiatutkimuksessa vaikuttaviksi todettuja tekijöitä. lun tai sosiaalihuollon asiakkuus oli lopetettu tai sen päättämistä harkitaan lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän ja perheenjäsenten kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta. Sekä työntekijät että asiakkaat ovat kertoneet työskentelytavan poikkeavan totutusta. Kirjaus on tiimitapaamisen lopussa luettu vielä ääneen ja varmistettu osallistujilta, että puhutuista asioista vallitsee yhteisymmärrys ja niiden pohjalta rakentunut suunnitelma on toteuttamiskelpoinen
Saavutettiin jotakin sellaista, mitä ei siihen asti toteutetulla työskentelyllä ollut saavutettu. 11 11 10 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 10 18.11.2019 12.38
Ennen varsinaista tiimikokousta lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä sekä sosiaaliohjaaja ja/tai perhetyöntekijä kävivät valmistelevan keskustelun lapsen ja perheen kanssa, jotta orientoituminen yhteiseen työskentelyyn olisi mahdollisimman luontevaa. Tapaamisen rakenteen hyödyntäminen alkoi näyttäytyä työskentelyn kannalta heti alussa keskeiseltä, mahdollistaen edellisessä kappaleessa esille nostetuista tehtävistä huolehtimisen. Yhdessä pohdittiin, mistä pulmallisessa oireessa tai käyttäytymisessä voi olla kysymys. Tämä mahdollisti sen, että saatoin keskittyä enemmän rakenteen ylläpitämiseen. Civil, 2018) ja tähän liittyvää runkoa, jonka avulla tiimikokousta kuljetettiin eteenpäin. Työn perustuessa lastensuojelulakiin ja vaativaan suojelutehtävään, konsultoivan sosiaalityöntekijän tehtävänä oli huolehtia myös siitä, että ensisijaiset tehtävät tulevat hoidetuksi ja lapsen suojelun tarve ja riskit arvioidaan selkeästi. Esille nousseisiin hypoteeseihin mietittiin ratkaisuehdotuksia, joita lähdettiin työstämään lapsen ja perheen kanssa. Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä 11 11 10 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 11 18.11.2019 12.36. Tiina Civil: Systeeminen tiimityöskentely konsultoivan sosiaalityöntekijän näkökulmasta Systeemisissä tiimeissä hyödynnettiin systeemiseen työskentelyyn kehitettyä tuen ja tapaamisen mallia (ks. Mallissa konsultoivan sosiaalityöntekijän roolissa on sosiaalityöntekijä. SEURAAVASSA KIRJOITTAJAT POHTIVAT TYÖSKENTELYÄ OMISTA NÄKÖKULMISTAAN. Mikäli erityistä huolenaihetta tai pulmaa ei sillä hetkellä noussut keskiöön, niin toimivana keskustelun jäsentäjänä ja seuraavien askelien mahdollistajana toimi nk. Näistä askelista muodostui suunnitelma, jonka avulla pyrittiin hakemaan helpotusta lapsen ja perheen tilanteeseen. Myös koulutuksen yhteydessä esitetyt kysymykset ja käydyt keskustelut ohjasivat etsimään sellaista tapaa olla ja toimia, joka hyödyttäisi parhaalla mahdollisella tavalla lasta, perhettä ja työntekijöitä. Tässä keskustelussa konsultoivan sosiaalityöntekijän tehtävänä oli huolehtia siitä, että keskustelun sävy on uteliasta, reflektoivaa ja yhteistoiminnallista, ja että kaikki osallistuvat siihen (Bostock, 2018). Myös mukaan kutsuttuja verkoston jäseniä pyrittiin etukäteen orientoimaan työskentelyyn. Sillä, että olen paitsi sosiaalityöntekijä myös perheterapeutti, on todennäköisesti ollut omat vaikutuksensa tapaani olla, tarkastella, puhua ja asettua vuorovaikutukseen, eikä perheterapeutin viittaa voi eikä tarvitse riisua tässäkään roolissa. Tiimin perheterapeutti otti alusta asti vastuuta vuorovaikutuksen sujumisesta ja käydyn vuoropuhelun jatkumista. Aloittaessani konsultoivana sosiaalityöntekijänä Valkeakosken systeemisissä tiimeissä takana oli työryhmän kanssa yhteinen koulutus, minkä yhteydessä olimme harjoitelleet tiimikokouksen kulkua ja eri rooleihin asettumista, mikä osaltaan teki luontevaksi asettumiseni rooliin. Valmistautumisen yhteydessä lapsen ja perheen kanssa tehtiin usein lupaa kysyen aikajanaa ja sukupuuta, jotta kaikille mukana oleville syntyisi yhteisesti jaettu tieto lapsen ja perheen tilanteesta, ja jotta perheenjäsenten suhteita ja perheen tarinaa voitaisiin tarkastella yhteisesti. On lopulta vaikea arvioida, miten taustani lapsen asioista vastaavana sosiaalityöntekijänä ja perheterapeuttina vaikutti konsultoivan sosiaalityöntekijän roolissa. Konsultoiva sosiaalityöntekijä toimi tiimikokouksissa puheenjohtajana. yhteistoiminnallinen auttamiskartta (Madsen, 2011). Selkeä työnjako on tuntunut toimivalta ja tätä on reflektoitu jatkuvasti työskentelyn aikana sekä tiimin perheterapeutin että muiden tiimiläisten kanssa. Työskentelyyn orientoituminen osoittautui hyödylliseksi konsultoivan sosiaalityöntekijän roolista tarkasteltuna toimijoiden asettuessa työskentelyyn ja vuoropuhelun mahdollistuessa. Kuulumiskierroksen jälkeen konsultoiva sosiaalityöntekijä huolehti siitä, että tarkastelun kohteeksi nostettiin juuri sillä hetkellä pulmallisin lapsen tai perheenjäsenen oire tai käyttäytyminen, ydinasia tai ongelma. Käytännössä konsultoivan sosiaalityöntekijän tehtävänä tiimissä oli varmistaa, että varsinaisessa tiimikokouksessa roolit ja vastuut tunnistetaan ja tiedostetaan tiimikokouksen kulku. Perheterapiakoulutus ja -työ ovat joka tapauksessa syventäneet systeemisen ajattelun ja työskentelyotteen ymmärrystäni, ja se helpotti asettumista omaan rooliini
Vaikka keskustelu terapiaprosessin luonteesta on edelleen kiivasta, painottaa esimerkiksi Wampold artikkelissaan (2015), että tutkimusten tarjoama evidenssi on enemmän, kuin vain lista hyvän terapiaprosessin ominaisuuksista. Tämä vuorovaikutuselementtien aktiivinen huomiointi, jota voisi nimittää suhdeperustaiseksi työskentelyksi, alkoi mielestämme vaikuttaa perheterapeutin roolin olennaisimmalta piirteeltä osana systeemin tiimin rakennetta. Keskittyminen vuorovaikutukseen systeemisten tiimien tapaamisissa toi perheterapeutin roolin hyvin lähelle sitä, mitä sen perinteisestikin katsotaan olevan perheterapiatapaamisessa. Perheterapeutin roolia ja työskentelyä tapaamisissa myös arvioitiin yhdessä konsultoivan sosiaalityöntekijän kanssa jokaisen systeemisen tiimin tapaamisen jälkeen sekä kahdessa yhteistapaamisessa tiimeihin osallistuneiden lastensuojelun työntekijöiden kanssa. Vaikka systeeminen tiimi ei ole terapiaa, kyseessä on silti työmuoto, joka muistuttaa perheterapiaprosessia. Uudessa tilanteessa tilalle nousi perinteinen perheterapeuttinen vuorovaikutusosaaminen; pyrkimys aktiivisesti varmistaa, että tapaamisissa keskustelua työntekijöiden ja asiakasperheiden välillä käydään aidosti turvallisessa, arvostavassa ja asiakkaiden omaa toimijuutta tukevassa ilmapiirissä. 3). Siinä tavoitellaan positiivista muutosta asiakasperheiden elämässä tapaamalla heitä säännöllisesti ja käymällä heidän kanssaan keskusteluja. Tässä keskustelussa tärkeässä roolissa on ollut erityisesti integratiivinen lähestymistapa terapiaprosessiin, jonka puitteissa on pyritty tunnistamaan ne erilaisia terapiamuotoja yhdistävät vuorovaikutussuhteen elementit, jotka ennustavat onnistunutta lopputulosta (Norcross, 2005). Roolia lähdettiin alusta asti tutkimaan rohkeasti eräänlaisella mikä toimii -periaatteella. Niissä systeemisissä asiakasprosesseissa, jotka johtivat toivottuun muutokseen asiakasperheiden elämässä ja useissa tapauksissa lastensuojelun asiakkuuden päättymiseen, sekä työskentelyyn osallistuneet asiakasperheet että työntekijät tunnistivat ja nimesivät juuri luottamuksellisen ja avoimen vuorovaikutusasetelman työskentelyn keskeiseksi elementiksi. Mitä perheterapeutti varsinaisesti tekee osallistuessaan lastensuojelun systeemiseen tiimiin. Tämän roolin painoarvo kuitenkin yllättäen muuttui, kun alkuvuodesta 2019 tiimit alkoivat kokoontua siten, että myös asiakkaat tulivat mukaan. Hän toteaa, että yhtenäisesti tarkasteltuna tutkimukset muodostavat pikemminkin teoreettisen mallin terapiaprosessin vaikuttavuudesta, eli kuvan niistä mekanismeista, jotka johtavat muutokseen asiakkaan elämässä. Tämä terapiatutkimuksen puolelta lainattu lähestymistapa terapeuttiseen prosessiin osoittautui reflektoivissa keskusteluissamme hyväksi lähtökohdaksi pyrkiä ymmärtämään ja toisaalta käsitteellisesti kuvaamaan asiakasprosesseissa tapahtunutta työskentelyä, ja sitä asiakasperheiden tilanteen positiivista muutosta, johon tämä työskentely kytkeytyi. Nykyistä keskustelua psykoterapian vaikuttavuudesta hallitsee kysymys vuorovaikutussuhteen roolista (Norcross & Lambert, 2011, s. Efektikooltaan merkittäviä muutosta selittäviä common factoreita ovat yksimielisyys tavoitteista, empatia, hyvä yhteistyösuhde, myönteinen huomiointi, terapeutin henkilökohtaiset ominaisuudet, mukautuvuus/aitous, kulttuurinen adaptaatio ja asiakkaan odotukset (Wampold, 2015). Tarkoitus oli ohjata perheterapeutin työskentelyä kohti sitä, mistä tiimeihin osallistuvat asiakasperheet ja työntekijät kokivat saavansa hyötyä. Loppuvuodesta 2018, kun tiimityöskentelyä vielä harjoiteltiin työntekijöiden kesken, oletimme, että perheterapeutti toimisi systeemisen näkökulman asiantuntijäsenenä, joka osallistuisi hypoteesityöskentelyyn tuomalla mukaan oman terapiaviitekehyksensä tarkasteluparadigman, ja varmistaisi, että työssä säilyy systeeminen näkökulma. Toisin sanoen, jos systeemistä 13 12 12 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 12 18.11.2019 12.36. Perheterapia 4/19 Tiina Civil ja Petri Myllyniemi Petri Myllyniemi: Systeeminen tiimityöskentely perheterapeutin näkökulmasta tarkasteltuna Aloittaessani työskentelyn perheterapeuttina Valkeakosken systeemisissä tiimeissä syksyllä 2018, oli käsitys perheterapeutin roolista osana tiimiä vielä melko jäsentymätön. Näitä vuorovaikutussuhteen laatuun liittyviä, terapian onnistumista ennustavia yhdistäviä tekijöitä kutsutaan psykoterapiatutkimuksessa termillä common factors. Yhden lähtökohdan roolin hahmottamiseen voi löytää psykoterapian vaikuttavuustutkimuksesta; mikä sen perusteella johtaa positiiviseen muutokseen asiakkaan elämässä
13 12 12 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 13 18.11.2019 12.38. Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Vaikka systeeminen tiimi ei ole terapiaa, kyseessä on silti työmuoto, joka muistuttaa perheterapiaprosessia
Systeemisissä tiimeissä eri puolella Suomea työskentelee perheterapeutteja, jotka edustavat monia erilaisia teoreettisia orientaatioita, ja jotka todennäköisesti käsitteellistäisivät erilaisin tavoin sen, mitä he perheterapeutteina tiimeissä tekevät. Perheterapeutin työtä Valkeakosken systeemisessä tiimissä voisi kuvata sanaparilla: mitä ja miten (Norcross & Lambert, 2011). He myös sanoittivat tämän tunteensa, joka vastavuoroisesti sai usein asiakkaan näkemään työntekijät myönteisemmässä valossa. Perheterapiaa ja perheterapeutin työskentelyä on käsitteellistetty perheterapian historian aikana monista erilaisista lähtökohdista (esim. Keskustelun lähtökohtana olivat aina asiakkaan omat tavoitteet ja hänen tapansa määritellä tilanne, joka myös aluksi pyrittiin työntekijöiden taholta aidosti ymmärtämään. Siihen, miten perheterapeutti vuorovaikutustyötä systeemisissä tiimeissä tekee, on yhtä vaikeaa vastata kuin siihen, mitä perheterapeutti ylipäänsä tekee. Goldenberg & Goldenberg, 2013). Sitä tutkittiin edelleen eri toimijoiden omista näkökulmistaan muodostamien hypoteesien kautta, joka mahdollisti sen, että kenelläkään keskusteluun osallistuvalla ei ollut käsissään määrittelyvaltaa, joka olisi ohittanut asiakkaan itseymmärryksen, jonka hän puheessaan toi tiimin tarkasteltavaksi. Perheterapeutin ammattitaitoa on ymmärtää, mikä olemassa olevaan näyttöön perustuen voi johtaa vuorovaikutustilanteessa muutokseen asiakkaan elämässä; tunnistaa nämä elementit eteenpäin soljuvassa vuorovaikutustilanteessa ja pyrkiä aktiivisen terapeuttisen työskentelyn kautta niitä ylläpitämään. Syntyi yhteinen kokemus samalla puolella olosta ilman vastakkainasetteluja. Käytännön tasolla nämä Wampoldin (2015) esiin nostamat vuorovaikutustilanteen elementit näyttivät toteutuvan säännönmukaisesti niissä systeemisissä prosesseissa, jotka johtivat toivottuun muutokseen asiakkaan elämässä. Keskusteluilmapiirissä myös työntekijöiden oli mahdollista luopua omasta ammatillisesta määrittelyvallastaan, pysähtyä kuuntelemaan asiakasta, ja luottaa siihen, että huoli tilanteesta on yhteinen. Tätä asiakkaan tarjoamaa tilannekuvausta lähdettiin dialogisesti tutkimaan monitoimijaisessa tiimissä. Perheterapeutin tehtävänä ei ollut määritellä systeemisessä tiimissä sitä, mitä puhutaan. Vaikuttavuustutkimuksen esiin nostamat yhteiset tekijät alkoivat toimia tärkeänä ammatillisena kompassina perheterapeutin roolin rakentumiselle ja työskentelylle tiimissä. Perheterapeutin työskentely ei tarkoittanut lastensuojelun systeemisessä tiimissä vaikeiden asioiden vähättelyä. Lisäksi nämä integratiivisen tutkimustradition esiin nostamat onnistunutta terapiaprosessia ennustavat tekijät ja itse terapiaprosessiin vuorovaikutustilanteena liittyvät elementit näyttivät osuvan juuri siihen työmuotoon, johon olin perheterapeuttina Valkeakoskella osallistunut. Pikemminkin common factors -elementtien läsnäolo auttoi asiakasta luopumaan itseään suojaavasta asenteesta ja pysähtyä aidosti kuuntelemaan ja miettimään, voisiko eri toimijoiden puheista löytyä jotakin, jota hän voisi käyttää oman tilanteensa parantamiseen. Sen sijaan perheterapeutin työskentelyn keskiössä oli se, miten näistä usein vaikeista ja ahdistustakin herättävistä asioista puhutaan niin, että common factors -elementit ovat keskustelutilanteessa aidolla tavalla läsnä, ja sen varmistaminen, että keskustelun myötä syntynyt ymmärrys asiakkaan tilanteesta oli aidosti yhteinen, eli kaikkien keskustelijoiden allekirjoittama näkemys siitä, mistä tilanteessa on kyse. Työskennellessään osana systeemistä tiimiä perheterapeutin voi nähdä olevan viitekehyksestään riippumatta teke15 14 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 14 18.11.2019 12.36. Perheterapia 4/19 Tiina Civil ja Petri Myllyniemi tiimiä on, ainakin perheterapeutin perspektiivistä, mahdollista tarkastella muutokseen johtavana terapeuttisena prosessina, niin tällöin myös tätä prosessia voi pyrkiä ymmärtämään siitä lähtökohdasta, mikä ainakin integratiivisen lähestymistavan näkökulmasta on onnistuneille terapeuttisille prosesseille perustavanlaatuista ja eri työmuotoja yhdistävää. Yhteisestä lähtökohdasta on helpompi lähteä suunnittelemaan asiakkaan kanssa sellaisia mielekkäitä ja konkreettisesti asiakasta tukevia toimenpiteitä, joihin myös asiakkaan oli mahdollista sitoutua. Tämä systeemisen tiimin työtapaan sisään kirjoitettu asetelma näytti säännönmukaisesti johtavan vuorovaikutusasetelmaan, jossa työntekijät siirtyivät empaattiseen positioon suhteessa asiakkaaseen ja ilahtuivat aidosti asiakkaan onnistumisista. Sisällön toivat tiimin tapaamisiin mukanaan asiakas sekä eri ammattialojen edustajat omista ammatillisista lähtökohdistaan ja lakisääteisistä velvoitteistaan
Perheterapeutti voi mallintaa sekä asiakkaille että työntekijöille uudenlaisia tapoja olla vuorovaikutussuhteessa keskenään. Perheterapeutin rooli osana tätä kokonaisuutta oli vaikuttaa vuorovaikutustilanteeseen niin, että keskustelussa oli mahdollista ymmärtää tilannetta kaikkien eri toimijoiden näkökulmista. Tehtävänä on rakentaa turvallinen vuorovaikutussuhde paikalla oleviin ihmisiin; sanoittaa ja nostaa tarkasteluun miten osallistujat ovat suhteessa toisiinsa, ja tehdä aktiivisesti työtä sen suhteen, että vuorovaikutustilanteessa on mahdollista keskustella turvallisesti. Valkeakoskella perheterapeutin rooli oli tämän vuorovaikutuksellisen noidankehän katkaiseminen. Samoin perheterapeutin kysellessä työntekijöiltä sitä, kuinka he tilanteen näkevät, on asiakkaan mahdollista kuulla työntekijöiden näkemys ilman reaktiivista tarvetta puolustautua. Tämä voi asiakkaan näkökulmasta johtaa vastakkainasetteluun, jos asiakas kokee tarvetta puolustaa omaa autonomiaansa esimerkiksi vanhempana tai omista asioistaan päättävänä aikuisena, mikä puolestaan voi saada työntekijät puolustamaan oikeuttaan omaan ammatilliseen positioonsa. Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä misissä perheterapeutin työn ydinalueiden kanssa. Perheterapeutin keskustellessa asiakkaan kanssa voivat työntekijät rauhoittua kuuntelemaan ulkopuolisesta positiosta sitä, miten asiakas oman tilanteensa kokee. Olemme saaneet seurata, kuinka perheterapeuttinen osaaminen yhdistyy lastensuojelun ja sosiaalityön prosessiin ja kuinka roolit hiljakseen muotoutuvat konkreettisen yhdessä tekemisen kautta. Vaikka perheterapeutin perspektiivistä systeeminen tiimi oli vuorovaikutustilanteen näyttämö, oli kyseessä myös viranomaispalaveri, jossa lastensuojelun työntekijät, hoitotahojen edustajat, ja opettajat tekivät konkreettisia ja käytännönläheisiä päätöksiä tukitoimista, hoidon järjestämisestä, asumisesta ja koulunkäynnistä. YHTEENVETO JA POHDINTA Kevään aikana saamamme kokemukset systeemisen ajattelun ja työskentelyotteen hyödyntämisestä lapsen ja perheen kohtaamisissa systeemisissä tiimeissä Valkeakoskella ovat olleet vaikuttavia. Valkeakoskella toimintamallia on hyödynnetty lähtökohtaisesti asiakastyön rakenteena, jolloin erityistä on ollut juuri asiakkaiden osallisuus prosessinomaiseen systeemiseen tiimityöskentelyyn. On ollut hienoa olla mukana uudenlaisen jaetun osaamisen ja yhteisen työskentelytavan alkutaipaleella. Yksi konkreettinen esimerkki tästä tahtotilasta on ollut kahden perheterapeutin palkkaaminen eri rooleihin organisaation ulkopuolelta vahvistamaan tiimiä. 15 14 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 15 18.11.2019 12.36. Tässä suhteessa perheterapeutin rooliksi Valkeakoskella muodostui kolmannen keskusteluposition muodostaminen systeemisiin tiimeihin, joka mahdollisti itse vuorovaikutustilanteessa erilaisten reflektiivisten keskustelukolmioiden hyödyntämisen. Lastensuojelupalavereissa paikalla on tavallisesti asiakkaita ja työntekijöitä. Kolmantena keskusteluun osallistuvana tahona perheterapeutin rooli rikkoo tätä kaksinapaisuutta ja tarjoaa sekä asiakkaille että työntekijöille mahdollisuuden asettua reflektiiviseen positioon suhteessa toisiinsa. Moniulotteisen toimintamallin tuominen haastavaan tilanteeseen (isot asiakasmäärät) ja kompleksiseen ympäristöön on ollut mahdollista ja toimivaa, kun tahtoa muutoksen tekemiselle on ollut olemassa. Kirjoittajien jakama yhteinen orientaatio ja kevään aikana syntynyt käsitys niistä työskentelyssä vaikuttavista elementeistä on osaltaan mahdollistanut luottamuksen ja turvallisen toimintaympäristön rakentumisen, eräänlaisen toimivan työpariuden, joka on edelleen mahdollistanut tehokkaan työskentelyn tiimitilanteissa, kun kumpikin on voinut luottaa siihen, että sekä puheenjohtajana toimiva konsultoiva sosiaalityöntekijä että perheterapeutti huolehtivat tilanteessa omasta vastuualueestaan oman roolinsa puitteissa. Tämä teki mahdolliseksi kokemuksen samalla puolella olemisesta. Lähtökohtana tulee olla perheiden erilaiset tilanteet. Tämä vaikuttavalta näyttäytyvä prosessinomainen tiimityöskentelymuoto ei kuitenkaan poissulje mahdollisuuksia hyödyntää systeemistä tiimiä ja työotetta monin eri tavoin lasten ja perheenjäsenten tilanteisiin ja tarpeisiin, erityisesti mikäli prosessinomainen työskentely aikatauluineen ei ole mahdollista lapsille ja perheille tai se tuntuu liian vaativalta. Perheterapeutin ydinosaamista on monimutkaisessa vuorovaikutustilanteessa toimiminen
Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2nd ed. Oxford University Press. Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness. Final report of a comparative study of practice and the factors shaping it in three local authorities. Collaborative helping maps: a tool to guide thinking and action in family-centred services. Family Processes, 50(4) 529-543. Lahtinen, P. University of Bedforshire and University of Cardiff. Scaling and deepening the Reclaiming Social Work model: evaluation report. New York. Oxford University Press. Teoksessa: Norcross, J. Teoksessa: Norcross, J. & Killian, M. Lapsen ja perheen kohtaaminen lastensuojelun avohuollossa – tarkastelua systeemisestä näkökulmasta. (2013). Asettuminen ja keskittyminen kiireettömään tiimityöskentelyyn on puolestaan mahdollistunut aikataulutusten ja rakenteiden turvin. A primer of psychotherapy integration. Työpaperi 7/2017. Handbook of psychotherapy integration. Hackneyn malli ja systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä. www.julkari.fi/ handle/10024/132169 Madsen, W. (2011). Family Therapy An Overview. (2015). Civil, T. C. United States of America. & Goldfried, M. Evidence-Based Therapy Relationships. Reclaiming Social Work. 2005. Ihmissuhteita rakentava ja ylläpitävä lastensuojelu. Perheterapia 4/19 Tiina Civil ja Petri Myllyniemi Olemme pohtineet myös paljon sitä, mitä organisaation ulkopuolelta tuleminen ja osallistuminen merkitsee ja tuo mukanaan. julkari.fi/handle/10024/131498 Forrester, D., Westlake, D., McCann, M., Thurnham, A., Shefer, G., Glynn, G. R. LÄHTEET Bostock, L. Wampold, B. C. http://uobrep.openrepository.com/uobrep/ bitstream/10547/594517/1/finalreport-systemicunits.pdf Goldenberg, H., Goldenberg I. BrooksCole. 8th edition. (2016). Teoksessa Päivi Petrelius ja Pia Eriksson (toim.) Uudistuva lastensuojelu – kohti asiakkaiden ja ammattilaisten yhteistoimintaa. THL työpaperi 32/2018. C. University of Bedfordshire. An Evaluation of Systemic Units as an Approach to Delivering Children`s services. New York. & Männistö, L. (2017). & Raivio, M. (2017). https://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/137112/URN_ISBN_978-952-343-208-6. E. & Lambert, M.J. Norcross, J. Ulkopuolelta tuleminen on näyttäytynyt tähän asti työskentelyssä toimivalta ratkaisulta ja yhteiset matkamme ovat tarjonneet paikan niin yhteiselle reflektiolle kuin itsereflektiolle. Työpaperi 42/2016. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. 17 16 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 16 18.11.2019 12.36. pdf?sequence=1&isAllowed=y Fagerström, K. Kohti suomalaista systeemistä lastensuojelun toimintamallia – keskeisiä periaatteita ja reunaehtoja. Norcross, J.C. (2018). 2011. C. (2005). World Psychiatry, 14(3), 270-277. http://www. (2011). (2013). 2nd ed. Käytettävissä ollut aika on ollut mahdollisuus hyödyntää niin hyvin kuin mahdollista juuri kyseisen lapsen ja perheen tilanteen helpottamiseksi. Tilda Goldberg Centre for social work and social care. How important are the common factors in psychotherapy. An update
Kolmannesta positiosta käsin tiimissä ja systeemisissä prosesseissa on mahdollista tutkia ja ymmärtää oman roolin merkitystä auttamisprosesseissa. Ammattihenkilöt, työryhmät, organisaation johto, yhteistyötahot ja oikeuslaitos voivat kytkeytyä yhden perheenjäsenen mielen tai perheen suhteiden aktivoimaan draamaan. Neuvola, kouluterveydenhuolto, perheneuvola, lastenpsykiatria, nuorisopsykiatria, Perheterapia 4/19 Ei historiallista kipua ole olemassa me olemme kipu, siksi me emme voi ymmärtää. Avainsanat : perheen vuorovaikutussuhteet, lapsen kasvu ja kehitys, vanhemmuus, näyttämöllistyminen, auttamissuhteet, tiedostamaton, psykoanalyyttinen teoria Pirjo Tuhkasaari psykoterapeutti VET yksilöja perheterapiassa, koulutuspsykoterapeutti Tarkastelen lasten ja nuorten auttamisprosesseissa näyttämöllistyviä ilmiöitä, joiden ymmärtämisellä voi olla vaikutusta perustehtävän toteutumiseen ja eri toimijoiden yhteistyöhön. Lasten ja nuorten auttamisprosessit kytkeytyvät oleellisesti perheeseen, perheen vuorovaikutussuhteisiin sekä vanhemmuuteen. Auttamisprosesseissa alkaa toistua dynamiikka, joka johtaa umpikujaan. Johtajuudella on keskeinen merkitys ammatillisen osaamisen sisältöön keskittymisen toteutumisessa. Riitta Jalonen, 2019 17 16 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 17 18.11.2019 12.36. Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa – riittääkö systeemisyys, kun on kyse lapsen kasvusta ja kehityksestä. Psykoanalyyttisessä teoriassa enactment-ilmiö kuvaa yksilön sisäisen maailman tietoista tai tiedostamatonta näyttämöllistämistä ja toiminnallisen prosessin aikaansaamista tunteensiirron ja auttajan vastatunteiden vuorovaikutuksessa. Toimijoita lisätään ja vaihdetaan. Artikkelissa käsitellään perheen suhteiden ja lapsen kokemusten näyttämöllistymistä auttamissuhteissa. Perheen suhteet ja yksilön mielen sisäinen näyttämöllistyvät lastensuojelussa, eri toimijoiden ja yhteistyötahojen suhteissa. Toiminnallisuudesta tulisi päästä kokemusten ja merkitysten tutkimiseen, jaettuun ymmärrykseen ja psyykkisen sisäisen työn tekemiseen suhteessa. Prosessin alkuperää ei tunnisteta, koska toiminta estää tiedostamista ja ymmärtämistä. Toteutuneiden prosessien tutkiminen mahdollistaa näyttämöllistymisen tunnistamisen
Ihmisen psykologisen kehityksen kolme keskeistä virstanpylvästä ovat: oman itsen ja toisen eriytyminen, subjektija objektikonstanssin syntyminen eli yksilöityminen ja nuoruusiän aikana tapahtuva itsenäistyminen (Enckell, 2015). Olen vuosikymmenien saatossa tutustunut työssäni näyttämöllistymisilmiöihin eri yhteyksissä. Vanhemmuus haastaa puolisoiden aikuisuuden ja parisuhteen toimivuuden. Yhteistyö perheen kanssa voi johtaa ammattihenkilöt, yhteisöt ja eri yhteistyötahot näyttelemään symmetrisenä ilmenevää asetelmaa perheen suhteista tai yksittäisen perheenjäsenen mielestä. Lähtökohtana ovat ihmisen kasvu ja kehitys, yksilön kokemukset ja merkitykset, parisuhde, vanhemmuus sekä perheen vuorovaikutussuhteet ympäristön ja kulttuurin ajankohtaisessa, historiallisessa sekä ylisukupolvisessa kontekstissa. Psykoanalyyttisessa kehityksen tutkimuksessa olemme keskittyneet erityisesti ihmisen tunne-elämän kehitykseen sekä siihen, mitkä ulkoiset ja sisäiset voimat vaikuttavat kehitykseen ja motivoivat ihmistä hänen kasvussaan (Schulman, 2015). Parisuhteen ja vanhemmuuden toimivuuteen vaikuttavat puolisoiden kokemuksissa suhde ensisijaiseen objektiin (äitiin), oidipaalisen tilanteen läpityöstäminen (äiti-isä-itse-kolmio) sekä nuoruuden kehityksen toteutuminen (eriytyminen – itsenäistyminen – yksilöityminen) (Morgan 2019; Tuhkasaari 2019, 23). Edellä mainitut tasot sekä niissä ilmenevät tiedostamattomat dynaamiset prosessit ovat mukana kaikissa auttamissuhteissa. Ammatillisena tavoitteena on tutkia mistä lapsen ja nuoren ongelmissa on kysymys; mihin ne liittyvät. Niissä rakentuvat kyky vastavuoroiseen suhteeseen toiseen ja kyky jakaa. Lapsen syntymä aktivoi puolisoissa äitija isäsuhteet sekä yhteyden itsessä olevaan eri ikäiseen lapseen. Yksilön mielen sisäisiä ja perheen vuorovaikutusongelmia käsitellään toiminnan keinoin silloin, kun ei tunnisteta ongelmien kytkeytymistä lapsen ja nuoren kehitykseen liittyvinä, ”systeemin sisäisinä” perheen suhteiden muutostarpeina. Psykoterapeuttisessa asennoitumisessa on pyrkimyksenä ymmärtää ja liittää havaittua sekä tunnistettua yhteyksiin. Lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä auttamiseksi on löydetty tiimityö ja systeemisyys. Ihmisen mieli ei ole viettien ja ympäristön tuote, sisäisten ja ulkoisten tekijöiden tuote eikä vain biologisten ominaisuuksien tuote, vaan koko kehityksen tuote, joka käsittää kaikkien näiden tekijöiden yhteisvaikutuksen. Sijoittava samastuminen (projektiivinen identifikaatio) ja sisäisten objektien introjektiivis-projektiivinen kierto takaavat yksilöstä toiseen toteutuvien (intersubjektiivisten) representaatioiden jatkuvuuden parisuhteessa, perheessä, auttamissuhteissa, yhteisöissä sekä yhteiskunnallisesti. Isovanhempisuhteita unohtamatta. Käsittelen aihetta psykoanalyyttisesta objektisuhdeteoreettisesta viitekehyksestä käsin, missä on taustalla fenomenologis-hermeneuttinen, ilmiöitä havainnoiva, tutkiva ja ymmärtämään pyrkivä tieteenfilosofinen ajattelu sekä psykoanalyyttinen kokonaisvaltainen ihmiskäsitys. Auttamismenetelmien taustalla olevat ihmisja perhekäsitykset, auttajien koulutus ja ammattitaito sekä perustehtävän sisällön turvaava johtajuus ovat ratkaisevia auttamisprosessien toteutumisessa. Perheterapia 4/19 Pirjo Tuhkasaari lastensuojelu ja erilaiset yksityisiä asiantuntijapalveluita tarjoavat ammattilaiset ovat keskeisiä toimijoita. Perheen vuorovaikutussuhteet avautuvat lapsen kokemassa vanhemmuudessa, kokemuksessa vanhemmista parina, kokemuksessa omasta paikasta vanhempien keskinäisessä suhteessa ja sisaruudessa. PERHEEN VUOROVAIKUTUSSUHTEISTA ”Nuoren oire paljastaa vanhempien traumahistorian” P.T. Perheterapeutilla on asiantuntijuutta perheen vuorovaikutussuhteiden systeemisyydestä. Parin suhde kolmantena voi toimia puolisoille sisällyttäjänä ja voimavarana vanhemmuudelleen. Miten tämä on mahdollista. Psykoterapiassa terapiasuhde on koko prosessin ydin ja perusta muutokselle. Kahdenja kolmenkeksisten suhteiden konstellaatioilla on lapsen itsekokemukseen ja identiteettiin merkittävä vaikutus. Lapsen kasvussa ja kehityksessä perheen vuorovaikutussuhteet ovat ensisijaisia. Terapiasuhde muodostuu yhteistyösuhteesta, transferenssija vastatransferenssi-asetelmista (tunteensiirto – vastatunne) sekä todellisesta suhteesta (Kuusinen & Wahlström, 2012). Mie19 18 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 18 18.11.2019 12.36
Lapsen sisäinen maailma ja mielen toiminnot rakentuvat varhaisen vuorovaikutuksen kautta; suhteessa ja prosessissa kannatelluksi sekä sisällytetyksi tulemisen kokemusten kautta. Se edellyttää kokemuksen siitä, että niin itsessä kuin toisessa on ”hyvää” ja ”pahaa”, rakkautta ja vihaa sekä muitakin vastakkaisuuksia ilmentäviä polariteetteja. Integraatio edellyttää kehitykselliset prosessit mahdollistavan suhteen toiseen ja kolmanteen – äitiin ja isään tai heitä korvaaviin, joihin ja joiden suhteeseen tarpeenmukaiset emotionaaliset prosessit voivat toteutua. Perhe ja parisuhde tarjoavat perheenjäsenille mahdollisuuden kokea tarvitsemaansa rakkautta ja läheisyyttä (Scharff, 2017; Tuhkasaari, 2019). Ronald Britton on ajatellut viisaasti: ihmisenä olemiseen kuuluu pyrkimys rakastaa, vihata ja tietää. Parisuhteen ja vanhemmuuden prosesseissa avautuvat puolisoiden omaan kasvuun ja kehitykseen liittyvät menneisyyden kokemukset. Parin ja perheen kriiseissä on mahdollista saada korjaava kokemus ja työstää aiemmin koettua. Vanhemmilla parina on lapsen kasvuun ja kehitykseen suurempi vaikutus kuin on totuttu ajattelemaan. Vanhemmuuden puute on lapselle ylläpidetty trauma, josta selviytymiseen menee loppuelämä. Vanhemmuuden puute siirtyy sukupolvelta 19 18 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 19 18.11.2019 12.36. Joskus perheen lasten kehityshaasteista ei päästä eteenpäin ennen kuin vanhempien omat vastaavat elämän kipukohdat on psykoterapiassa kohdattu. Ne oman itsen puolet, jotka on jouduttu jättämään yhteydettömään tilaan, hakevat suhdetta toiseen, jonka kanssa nämä minuudesta poissuljetut oman itsen puolet voitaisiin saada yhteyteen. Parisuhteen ja vanhemmuuden yhteensovittaminen voi vaikeutua, kun puolisoiden omat kehitykselliset tarpeet aktivoituvat samanaikaisina ja kilpailevina lasten kehityksen kanssa. Aktivoituneiden tarpeiden ajoitus ja omalle itselle tarvittu tila asettavat perheen vuorovaikutussuhteet koetukselle. Yksilön kyky pitää puoliaan ja kyky ottaa huomioon toinen, näyttäytyvät suhtautumisessa toisen toiseuteen sekä kyvyssä jakaa ja käsitellä pettymyksiä sekä ristiriitoja. Näillä tiedostamattomilla sisäistyksillä ja samastumisilla on vaikutusta lapsen aikuisuudessa solmimaan parisuhteeseen ja vanhemmuuden dynamiikkaan. On halu olla rakastettu, pelko olla vihattu ja toive tulla (hyväksytyksi) ymmärretyksi (Britton, 1998, s. Jos näissä epäonnistutaan, perhe ja siihen kuuluvat yksilöt voivat huonosti. Lapsen kasvussa ja kehityksessä kaikkein merkittävimpiä asioita ovat lapsen näkemä vanhemmuus, rakkaus, huolenpito, sisällyttämisen jatkuvuus (containercontained) sekä vanhempisuhteissa mahdollistuva integraation prosessointi. Perhe ja pari muodostavat yksilölle sekä jäsentensä suhteille psykologisen kannattelun (holding), turvallisuuden ja sisällyttäjän (containing). Lapsi samastuu vanhempiinsa sekä parisuhteeseen heidän välillään. Aikuisten tarpeet voivat olla liian samanlaisia lasten ajankohtaisten kehitykseen kuuluvien tarpeiden kanssa. Parin ja perheen tehtävä on helpottaa jäsentensä yksilöllistä kehitystä eri ikäja elämänvaiheissa. Se tarkoittaa idealisoinnin realisoitumista ja kykyä ambivalenssiin. Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa len toimintoja ovat erilaisten tunteiden tunnistaminen, kestäminen ja niihin kuuluvien ristiriitojen käsitteleminen, liialliselta ahdistukselta suojautuminen; mielihyvän, mielipahan, ulkopuolisuuden, yksinäisyyden, epävarmuuden, haavoittuvuuden ja pettymysten tunteiden kanssa selviytyminen; kyky suojautua liialliselta psyykkiseltä kivulta ja säädellä sitä, kyky ajatella, oppia ja muistaa, kyky olla vuorovaikutuksessa, kyky yhteyteen, suhteeseen, korjaamiseen ja kiitollisuuteen, kyky merkitysten antoon, symbolisaatioon, oman subjektiivisen identiteetin ja itsetunnon vahvistumiseen. Käsittelemättömiksi jääneet traumaattiset kokemukset vaikeuttavat selviytymistä ajankohtaisista kehityshaasteista. 11). Integraatio tarkoittaa, että luovutaan uskosta omaan ja vanhempien kaikkivoipuuteen, että oma narsismi tunnistetaan ja riippuvuus hyväksytään. Perhe on elämässä paikka, missä tietoisella ja tiedostamattomalla tasolla jokainen perheenjäsen kamppailee omien keskeneräisten kasvuja kehitysprosessiensa kanssa. VANHEMMUUDEN PUUTE VAHINGOITTAA LASTA Vanhemman puuttumisen voi surra, kun lapsella on lapsen näkevä ja häntä ymmärtävä suhde aikuiseen, jossa vanhemmuuden tarpeenmukainen rooli, sisällyttäminen, kannattelu ja huolenpito toteutuvat. Lapsi sisäistää vanhemmat yksilöinä ja parina
On paine projisoida haavoittuvuus toiseen, on paine pelkojen ja kauhujen ulkoistamiseen. Kun kokemus hoivasta ja huolenpidosta jää toteutumatta, se voi siirtyä toistoksi omaan vanhemmuuteen. Viranomaisten tuella toisen vanhemman ylläpitämä taistelu ja näytelmien käsikirjoittaminen tekevät lapsesta uhrin. Sisäistetty vanhemmuuden puute on sisäistettyä oman itsen yhteydettömään tilaan jäämistä, sisäistettyä ulkopuolisuutta, jolla on yhteyttä syrjäytymiseen. Vanhemman ja lapsen roolit kääntyvät päinvastaisiksi. Acting out tarkoittaa transferenssin ”siirtymistä” tai ”vuotamista” hoidon ulkopuoliseen suhteeseen. ENACTMENT-ILMIÖ – TOIMINNALLISET PROSESSIT – NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN Enactment eli näyttämöllistyminen hyväksytään käsitteenä erilaisissa psykoanalyyttisissa suuntauksissa. Vuosia ylläpidetty näyttämöllistyminen toteutuu lapsen ja nuoren kasvuun ja kehitykseen tarvittavien suhteiden ja tilan kustannuksella, mikä vaikeuttaa integraatiota, eriytymis-, yksilöitymisja identiteettikehitystä. Kun lasta näkemättä ja lapsen tarpeita tunnistamatta lasta käytetään vanhemman omien tarpeiden tyydytyksen välineenä; omistetaan liikaa, tunkeudutaan, pakotetaan tai vastaavasti hylätään ja torjutaan, lapsi ei voi ajatella omaa tilannettaan, koska jos ajattelisi, hän joutuisi kokemaan ja tiedostamaan sen, miten itseä on kohdeltu. Enactment-ilmiöstä on kyse silloin kun asiakas tietäen tai tiedostamattaan laittaa näyttämölle hänessä transferenssitilanteessa syntyneen sisäisen maailmansa. Oma avaukseni käsitteelle sisältää elementtejä Josephin (1978, 1988), Brittonin (1981), Bohleberin, Fonagyn, Jiménezin, Scarfonen, Varvinin ja Zysmanin (2013) ja Klemelän (2011) artikkeleista. Transferenssi, enactment ja acting out muodostavat jatkumon. Hoivan ja huolenpidon sisäistetyn mallin puuttuminen vaikeuttaa myöhemmin nuorena ja aikuisena avun vastaanottamista. Niissä ilmiötä käsitellään intersubjektiivisena, kahden ihmisen mielien tuotoksena. Transferenssin ja vastatransferenssin vuorovaikutuksena, missä: 1) näyttämöllistyminen ilmentää tilanteessa olevan jännitteen sisällyttämisen epäonnistumista tai auttajan ja autettavan suhteessa väärinymmärretyksi tulemisen kokemusta; 2) tiedostamattoman, auttajalle ja autettavalle merkityksellisen ristiriidan aktualisoitumista, jota ei voida ottaa puheeksi; 3) näyttämöllistyminen prosessoituu kaikkialla, siitä mistä puhutaan, tulee käyttäytymistä ja toimintaa (Bohleber ym., 2013). Lapsen minuuden haurauden ja kehityksellisten prosessien vuoksi sekä vanhemmuuden puute että lapsen kaltoinkohtelu ja hyväksikäyttö vahingoittavat lasta. Lapsesta tulee vanhemman mielen sisällyttäjä ja kannattelija. Jos po21 20 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 20 18.11.2019 12.36. Kun esimerkiksi vieraannuttamissyytöstä ylläpitävän vanhemman tarpeiden mukaan toimimisesta tulee ensisijaista, kyse ei ole lastensuojelusta. Käsitteelle annetaan erilaisia merkityksiä suhteessa siihen, miten toteutuvissa asetelmissa prosessin eteneminen ymmärretään. Perheterapia 4/19 Pirjo Tuhkasaari toiselle toistona. Erojuuttuman uhriksi jäänyt lapsi tai nuori joutuu luopumaan koulutyön ulkopuolella olevista tavallisista elämään kuuluvista kiinnostuksen kohteista, ystävien ja kavereiden tapaamisista, harrastuksista ja rauhassa kotona olemisesta. Asiakas voi dramatisoida intrapsyykkisen maailmansa ja saada terapeutin (ammattihenkilön) tilanteen ymmärtämiseksi tarvittavan psyykkisen sisäisen työn ja ajattelun sijaan aktivoitumaan toiminnalliseen prosessiin. Silloin on omin keinoin yritettävä rauhoittaa itseä levottomuuden tai itseen kohdistuvan tuhoavuuden avulla. Jatkuvaan lasten huoltajuusja tapaamisriitaan juuttunut eroprosessi on lapselle traumaattinen kokemus. Psyykkisen, sisäisen työn sijaan jäädään ruumiilliseen tilaan, toimitaan, kokemuksille ei anneta merkityksiä ja ajattelu vaikeutuu. Vanhemmuus voi olla hylkäävää, narsistista, tunkeutuvaa ja traumaattista. Näyttämöllistymistä ”ohjaavan” vanhemman tarpeet ohittavat lapsen ajankohtaiset kehitystarpeet. Jokaisessa tilanteessa on osa kaikkia näitä ilmiöitä. Lapsi voi joutua vanhemman yksilöllisten paineiden ja psyykkisen pahoinvoinnin tai vanhempien keskinäisen suhteen ahdistuksen kanavaksi. Acting out -ilmiö tarkoittaa sitä, että asiakas tiedostamattaan ei pyri esittämään omaa näytelmäänsä vaan nimenomaan pyrkii estämään konfliktipitoisten sisäisten objektisuhteidensa esiintuloa terapiaja asiakassuhteessa (Klemelä, 2011)
Vaikutelmana on, että perheen ja mukana olevien toimijoiden kanssa tehdään asiakkuuden käynnistämää yhteistyötä. Esimerkiksi 8-vuotiaan Vilja Eerikan pahoinpitely sai jatkua kunnes hän kuoli, näkyvistä pahoinpitelyn merkeistä huolimatta. Edellä oleva paljastuu, kun lapsen, nuoren tai perheen auttamissuhteissa alkaa toistua suhdedynamiikka, joka johtaa umpikujaan. Asiakassuhde perheen kanssa voi johtaa ammattihenkilön, työparin, tiimin, työryhmän, työnohjausryhmän, esimiehet, organisaation johdon, yhteistyötahot ja oikeuslaitoksen kytkeytymään yhden perheenjäsenen mielen tai perheen suhteiden aktivoimaan tietoiseen tai tiedostamattomaan draamaan. ”Ohjaaja” on henkilö, joka kapealla asiantuntijuudella käyttää mielivaltaa toimimalla lapsen kannalta tuhoisalla tavalla. Tapaajat eivät ole olleet yhteydessä toisiinsa. Tai oireilevan pojan tutkimuksessa on tavattu vain äitiä ja poikaa. Hän voi tuhota lapsen hyvät sijaisvanhempisuhteet ja katkaista sijaiskodissa alkaneen hyvän kehityksen. Umpikujassa toistuva dynamiikka nostattaa työntekijöissä tiedostamattomia reagointitapoja ja voimakkaita tunteita. Kuka kuuntelee ja kuulee lasta suhteessa. On tapauksia, joissa lasta on tilaajan toimesta lyhyen ajan sisällä tavannut lähes kaksikymmentä eri työntekijää. Kuka katsoo olevansa lapsen ja nuoren mielen ja sisäisen maailman paras asiantuntija, millä perusteella ja miten hänen näkemyksensä pääsee esille. Mitä todellisuutta auttajat eivät suostu näkemään ja ymmärtämään pakonomaisesPerheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 21 20 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 21 18.11.2019 12.36. Näyttelijät vaihtuvat, mutta käsikirjoitus ja juoni pysyvät samana. Työntekijät tukeutuvat dogmaattisuuteen, ehdottomuuteen, voimakkaisiin kannanottoihin, lakipykälien jyrkkään tulkintaan, nopeisiin käsittämättömiin ratkaisuihin tai vastaavasti vetäytymiseen, välinpitämättömyyteen, hämmästyttävään tietämättömyyteen, perheen asiakkuuden olemassaolon kieltämiseen, suhteen katkaisemiseen yhteistyökumppaneihin, oikeassa olemisen hybrikseen jne. Kehitykseen kuuluvana poika tarvitsisi suhteen isään. Lapsi sijoitetaan vanhemmuuteen kykenemättömille päihdevanhemmille, joilta on juuri otettu lapset huostaan. Asiakkuudessa on ”ohjaaja”, joka eri syistä on pelottava, ja joka oman psyykkisen pahoinvointinsa motivoimana muistuttaa näytelmän juonen jatkumisen välttämättömyydestä. tilas pelkää jonkin asian sanallista käsittelyä terapeutin kanssa, hän saattaa ”elää” sitä jossakin muualla. Perustilanne pysyy muuttumattomana, kunnes löydetään jälleen uusi toiminnan versio. Mielestäni ydinkysymyksiä ovat, kuka laajasta joukosta tietää ja tunnistaa, mitä asiakkuudessa oleva lapsi tai nuori on kokenut, mitä hän kokee edelleen ja mitä kokemukset ovat hänelle merkinneet. Useat ”hyvät alut” eivät johda toivottuun tulokseen, vaan yhä useampien toimijoiden mukaan liittämiseen. Auttajat ja viranomaiset pelkäävät asiakkaana olevan lapsen vanhempaa, joka voi olla uhkaava ja pelottava tai hän tai hänen sukulaisensa on valtaa ja statusta omaava henkilö. Perheen suhteiden tutkimisen sijaan hoidetaan pojan oiretta vain kahdenkeskisessä suhteessa. Syntyneet vuorovaikutukset ovat tiedostamattomien uskomusten, fantasioiden ja dynamiikkojen säätelemiä. Laajassa merkityksessä ”acting out” tarkoittaa potilaan taipumusta toimia puhumisen sijaan – ongelma näkyy toiminnassa, ei puheessa (Enckell, 2015). Miten toimintojen valinnassa otetaan huomioon lapsen ja nuoren ajankohtainen tilanne ja siihen liittyvät toiveet. Perheen isä on jäänyt ulkopuoliseksi, vaikka pojan oireet liittyvät paitsi äidin ja pojan suhteeseen myös vanhempien keskinäisen suhteen dynamiikkaan. Vastaava ”ohjaajan” rooli löytyy myös tilaajatahosta, tiimistä tai asiantuntijaorganisaatiosta. Mitä todellisuutta lasta pakottava vanhempi yrittää välttää kohtaamasta. Murhaajaisän äiti on auttamisalan ammattilainen; äitipuoli valehteli olevansa kirurgi. Todellisuudessa myös dialogi lapsen ja hänen tilanteensa parhaiten tuntevan aikuisen kanssa puuttuu. Aktivoituneiden prosessien alkuperää ei tunnisteta, koska toiminta estää tiedostamista (Britton, 1981). Onko oire tai nimetty ongelma lapsen ja nuoren yritystä saada tilaa omille kehitykseen kuuluville prosesseilleen. Näyttämöllistymiseen sisältyvät projektiivisten identifikaatioiden (sijoittavien samastumisien) ja introjektiivisten identifikaatioiden (sisäistettyjen samastumisien) kierron kautta ”näyttelijöiden” eli ammattihenkilöiden mielien tilat ja prosessissa aktivoitunut toiminta. Suhdekuviot siirtyvät samanlaisina asetelmina tilanteesta toiseen (Britton, 1981)
On vaarana, että lapsesta tehdään ongelma. Sisäistämme varhaisista vuorovaikutuskokemuksistamme oman kokemuksellisen roolimme lisäksi aina myös samanaikaisesti läsnäolevaa toista. Näyttämöllistymisessä lapseen suhtaudutaan aikuisten taholta kuten häneen on suhtauduttu tilanteissa, joissa traumaattiset kokemukset ovat syntyneet. Miksi. Esimerkiksi, miksi lapsi lyö toisia lapsia. Lapsen oire tai ongelma pyritään poistamaan ilman, että ymmärretään, mihin se liittyy. Hylätty lapsi ja nuori on vaarassa tulla ”hylätyksi” auttamisjärjestelmässäkin. Yksilössä elää sisäistettynä kokemuksena sekä hylätyksi tullut että hylkääjä tai lyöjä, ja nämä tilat voivat aktivoitua ihmissuhteissa vaihtelevasti. Lapsi tai nuori on voinut joutua nettiyhteyksissä suojattomaan tilaan, kun hän ei ole kyennyt käsittelemään mielessään yli tulvivaa seksuaalisuutta. Lapsi toimii suhteessa toiseen niin kuin häntä on kohdeltu tai kuten hän on nähnyt kotona perheen muissa suhteissa tapahtuneen. Lapsen kokemusten näyttämöllistyminen tarkoittaa tiedostamattomia ilmiöitä, jotka toteutuvat ajankohtaisesti lapsen ja nuoren jo aikaisemmin kokeman kanssa samanmuotoisena. Muutos ei voi edetä ilman konflikteja, pettymyksiä, aggressioita ja vihaa. Lapsi ja perhe tuottavat päiväkodin, koulun tai hoitoyhteisön ihmissuhteisiin näytelmän, jonka käsikirjoitus on kirjoitettu lapsiin ja nuoriin tallentuneista traumaattisista kokemuksista, ”puhekiellossa” olevista perheen tai muun yhteisön tilanteista. Näin on vaarassa tapahtua, kun lapsen tilanne muistuttaa liikaa auttajan omista kokemuksista. Tässä kohdassa on hyödyllistä avata parittaisten kokemuksellisten sisäistysten merkitys edellä kuvatuissa ilmiöissä. Sisäistämisen kautta molemmista rooleista tulee piilotajuinen osa aikuista itseä. Pakotettu muutos on sellainen, joka ei vastaa sitä, mitä lapsi ja nuori kehityksessään ja omassa ajankohtaisessa prosessissaan tarvitsee. Mitä lapsi yrittää toiminnallaan kertoa. Lapsen ajatellaan selviytyvän tilanteesta, uskotaan hänen auttavan huonosti voivaa vanhempaa. Lapsen käyttäytymistä ei yhdistetä lapsen kokemuksiin, vaan yritetään lopettaa lapsen ”oire”, lyöminen. Perheessä lapsen ei ole ajateltu nähneen väkivaltaa, ja ollaan ikään kuin mitään ei olisi tapahtunutkaan. Traumaattisia tilanteita ovat perheessä koetun ja nähdyn väkivallan erilaiset muodot, päihdeongelmat ja seksuaalinen hyväksikäyttö. Häntä joko pakotetaan katkaisemaan itselle merkittävä suhde tai pakotetaan jatkamaan kasvua ja kehitystä vaikeuttavassa tai tuhoavassa suhteessa. Pakonomaisella toistolla pyritään estämään tarvittava muutos tai lapsi ja nuori joutuu kehityksensä kustannuksella suojautumaan pakotettua muutosta vastaan. Lapsen sisäisen maailman ja suhdekokemusten käsikirjoitus alkaa toteutua tiedostamattomasti ja tahattomasti auttavien ihmisten rooleissa ja toiminnoissa. Ahdistavalta tilanteelta suojaudutaan kieltämisen avulla. Sisäisen maailman käsikirjoitus saa lapsen uskomaan, että on normaalia, että häntä kohdellaan huonosti. Tapahtuma tulee ymmärrettäväksi, kun on mahdollista tavoittaa lapsen alkuperäinen kokemus ja sen merkitys. Se, mitä lapsi on emotionaalisesti kokenut, toistuu tavalla tai toisella. Ihmissuhdekokemukset sisäistyvät aina parittaisina kokemuksellisiksi, suhteellisen pysyviksi tai muutosta vastustaviksi dynaamisiksi rakenteiksi (Huttunen, 1996; Ogden, 1983; 23 22 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 22 18.11.2019 12.36. Perheterapia 4/19 Pirjo Tuhkasaari sa toistuvassa toiminnassaan. Se on tietysti tarpeellistakin, mutta tulisi myös tutkia, millä tavalla lapsen käyttäytyminen ja reaktiot ovat yhteydessä hänen kokemuksiinsa. Esimerkiksi vanhemman hylkäämistä tai lyömistä pelkäävä lapsi sisäistää sekä hylkäämistä ja lyömistä pelkäävän lapsen roolin että hylkääväksi ja lyöväksi koetun aikuisen roolin. PERHEEN SUHTEIDEN NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN HOIDON PROSESSISSA Näyttämöllistyminen tarkoittaa sitä, että lapsen tai nuoren oman aikuisen, opettajan, viranomaisen tai lasta hoitavan henkilön väliseksi tulee konkreettisesti ”tässä ja nyt” se vuorovaikutus tai tilanne, jonka lapsi tai nuori on kokenut merkittävissä suhteissaan. Näin se, mikä on lapsen ongelmien varsinainen ydin ja tulisi tulla tunnistetuksi ja kohdatuksi, tulee yhä vaikeammin tavoitettavaksi. Auttajat eivät yhdistä lapsen ongelmia koettuihin ja ehkä edelleen jatkuviin vahingollisiin vuorovaikutustilanteisiin, vaan lapsi vastuullistetaan yksipuolisesti toiminnastaan ja mietitään keinoja hänen toimintansa lopettamiseksi. Työntekijä tuntee myötätuntoa pahoinvoivaa vanhempaa kohtaan, ja haluaa suojella tätä
Työntekijä, joka tavoittaa lapsen, nuoren tai perheen todellisen ongelman, on vaarassa joutua koko työryhmän syntipukiksi. PERHEEN SUHTEIDEN NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN LASTENSUOJELUSSA Näyttämöllistymiset ovat tahattomia ja väistämättömiä tilanteissa, joissa autetaan lapsia ja traumaattisia kokemuksia, kaltoinkohtelua, pelottavaa vanhemmuutta kokeneita nuoria. Sijaisperheessä hyvin edistynyt lapsi sijoitetaan takaisin sairaille tai päihdeongelmaisille vanhemmille, joilta vasta on otettu uusia lapsia huostaan. Kun ilmiöitä ja toteutuvaa prosessia ei tunnisteta, umpikujaa ratkaistaan uusilla toiminnoilla. Toteutuu samanmuotoisuus perheen tilanteen kanssa, jossa vain lapsi tai nuori nähdään ongelmana. Asiantuntijalausunnot sijoituksen purusta sivuutetaan. Lapsi ja nuori kokemuksineen voi unohtua – mennään mukaan kieltämiseen ja traumaattisuuden jatkamiseen. Näin tapahtuu varsinkin silloin, kun tietoa projektiivisista identifikaatioista (sijoittavista samastumisista) ja transferenssista ja vastatransferenssista (tunteensiirrosta) ei tietoisesti käytetä auttamissuhteissa aktivoituvien vuorovaikutusten tutkimiseen. Ammattilaiset voivat tiedostamattomasti joutua perheen vuorovaikutusta edustavien henkilöiden rooleihin ja heidän keskinäisten suhteiden toistamiseen. Varsinainen ongelma voi olla esimerkiksi se, että perheessä äiti ei ole vuosiin kyennyt hoitamaan ja huolehtimaan lapsistaan. Voimakkaat tunneprosessit estävät yhteistyösuhteen vanhempiin ja perheen ymmärtäminen jää toteutumatta. Myös työryhmä voi kokea jäävänsä autettavien perheiden traumaattisten kokemusten kanssa liian yksin. Mitä traumaattisemmista tilanteista on kysymys, sitä enemmän on suojautumiseen tarvittavaa kieltämistä, joka voi siirtyä auttavan tahon toimijoihin perheen kanssa samanmuotoisena. Tilanteen traumaattisuuden vuoksi viranomainen menettää oman ajattelukykynsä ja ammatillisuutensa, hän toimii lapsen ja nuoren virittämän emotionaalisen ja toiminnallisen prosessin vaikuttamana. Näistä ilmiöistä olemme lukeneet lehdistä, kun valvontaviranomainen on sulkenut lastensuojelulaitoksia lasten ja nuorten epäammatillisen kohtelun vuoksi. Lapsen ja nuoren toiminta tai käyttäytyminen nähdään ”sellaisenaan” ajattelematta, mihin se mahtaa liittyä, ”kuka hänessä toimii” ja toimiiko auttaja niin kuin lasta kaltoin kohdellut. Asioiden mittasuhteet hämärtyvät. Nuoren kehitykseen kuuluva lohkoutunut sisäinen maailma, missä hyvä ja paha on pidettävä erillään, tulee edustetuksi ammattilaisten kokemuksissa, näkemyksissä ja toiminnoissa. Vastuussa olevat tahot jättävät toistuvasti asian tutkimatta. Valenssilla tarkoitetaan sitä, että työntekijälle tulee kohdattavaksi sellaista, mitä on itse kokenut omassa kasvuhistoriassa ja joutunut kieltämään, eikä kokemukseen ole aikoinaan saatu apua. Esimerkiksi henkilö, jonka tulisi olla lapsen tai nuoren käytettävissä vaihtuu toistuvasti, aikoja perutaan, tapaamisia harvennetaan, alkanut hyvä suhde katkaistaan, suunnitelmia muutetaan, lapsen kokemuksia mitätöidään. Näillä prosesseilla on taipumus laajentua koskemaan suurempaa osaa yhteisöstä, jopa tahoja, jotka eivät ole lapsen tai nuoren kanssa missään konkreettisessa suhteessa. Näyttämöllistymisestä on kysymys, kun todellisuuden kohtaamisen sijaan yritetään korvata perheestä puuttuvaa vanhemmuutta ja varsinainen ongelma ja sen alkuperä jäävät tavoittamatta. Kun vanhemmilla on ulkoista asemaa tai statusta, auttamisen painopisteeksi voi tulla yhteistyösuhteen luominen vain vanhempien kanssa. Käytännössä se tarkoittaa lapsen kannalta tilanteen vakavuuden ohittamista. Tuhkasaari, 2019; Valkonen, 2016) Sisäiset objektit muodostavat mallin myöhemmille objektisuhteille. Vakavia traumaattisia kokemuksia ohitetaan ja niiden merkitystä ei ajatella, vaan niitä pidetään vain ”asioina” ja edellytetään traumatisoituneelta nuorelta ”normaalia toimintaa”. Nuorta voidaan jopa pitää syyllisenä siihen, mitä hänelle on tapahtunut eli samastutaan nuoren sisäisen maailman traumaattiseen kokemukseen. Henkilö tai yhteisö, jolla on valenssi perheestä siirtyvän vastaanottoon alkaa toimia ennen tilanteen riittävää tutkimista. Oleellista näyttämöllistymisissä on nimenPerheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 23 22 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 23 18.11.2019 12.36. Vai kokeeko auttaja samaa kuin mitä lapsi on kokenut joutuessaan kaltoinkohtelun kohteeksi. Viranomaisten ja auttavien henkilöiden väliseksi voi tulla lapsen, nuoren ja hänen vanhempansa tai perheensä kanssa symmetrinen asetelma
Näyttämöllistymisen hyödyntäminen tulisi kuulua auttamisprosesseihin niin, että transferenssivastatransferenssisuhteista, yhteistyösuhteesta ja todellisesta suhteesta kertynyt tieto palvelisi autettavaa perhettä sekä kasvattaisi työntekijöiden ammattitaitoa. Onko yhteistyötahojen prosessissa nähtävissä mikä toistuu ja miten voisimme ymmärtää sitä ongelmien alkuperään liittyvänä. Tästä prosessista muodostuu mieleen vapautta (Tuhkasaari, 2019). Muutos tapahtuu todellisuuden tajuamisen ja ymmärtämisen seurauksena. Toiminta ei korvaa vain muistamista, vaan sen avulla kielletään todellisuus. Tarvitaan kolmas positio (third position Britton, 1989), olemisen ja kokemisen mielentila, kolmiotila (triangular space Britton 1989), josta tulee kykyä nähdä itsensä vuorovaikutuksessa toisiin ja katsoa toisen näkökulmasta niin, että säilyttää silti oman näkemyksensä. Minkälaisen paineen alla tehdään työtä. Näin voi tapahtua, kun työntekijöillä ei ole riittävästi tietoa lapsen kasvusta ja kehityksestä, perheen suhteiden dynamiikasta tai kun olemme liian kuormitettuja tai työn sijaistraumatisoimia. Tutkimisen kohteena tulisi olla toteutunut vuorovaikutus prosessina, jossa tarkastellaan avoimesti myös omaa roolia ja osuutta prosessin eri vaiheissa. Aika ajoin tulisi arvioida, onko toiminta todellisesti lasta, nuorta ja perhettä auttavaa, vai suojautumista todellisuuden kohtaamista vastaan. Onko niillä asiantuntijalausunnoilla merkitystä, jotka eriävät tiimin totuudeksi muodostuneista uskomuksista. NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN YHTEISTYÖSUHTEISSA Mitä enemmän asiakas (potilas, lapsi, nuori, vanhempi, perhe) käyttää primitiivisiä suojautumiskeinoja ahdistusta vastaan (kieltämistä, lohkomista, projektiota), sitä enemmän auttajat ovat tiedostamattomasti asiakkaan käytössä, ja sitä enemmän auttamistapahtumasta muodostuu toiminnan näyttämö, joka ei mahdollista ymmärrystä (Joseph, 1987). Perheen, lapsen ja nuoren tiedostamattomat dynamiikat voivat siirtyä myös eri organisaatioiden ja yhteistyökumppaneiden välisiksi samanmuotoisiksi vuorovaikutuskuvioiksi. Ilmiö näyttäytyy toiminnoissa tai menetelmissä, joita toistetaan. Onko prosessissa tähän asti toteutuneesta kaikilla auttajatahoilla samanlainen näkemys. Tai yksinkertaisesti silloin, kun ei ole riittävästi aikaa pohtia, ajatella ja jakaa sitä, mitä prosessissa tapahtuu. Tapahtumat ja kokemukset siirtyvät ryhmään, joka pohtii kyseistä tilannetta esimerkiksi työnohjauksessa tai tiimissä. Asiat, joita ei ajatella ja joita ei jaeta, muodostuvat näyttämöiksi, kun todellisuutta ei kohdata. Samalla saamme merkittävää tietoa lapsen ja hänen yhteisönsä vuorovaikutussuhteista. Voidaanko asiasta puhua ja mikä on viranomaisten tai auttajien kunkin tahon oma ja yhteistyön tilanne. Tiimi toimii auttamiskuviossa rakenteena, jonka olemassaolon tekee oikeutetuksi sen perusPirjo Tuhkasaari 25 24 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 24 18.11.2019 12.36. Tarvitaan pysähtymistä ja näyttämöllistymisien tutkimista, jonka tulisi olla luonnollinen osa auttamisen prosessia. Perheen auttamisessa mukana olevien työntekijöiden kautta saatua kokemusta tulisi voida tutkia kolmannesta positiosta työyhteisössä ja työnohjauksessa, käsityksen saamiseksi lapsen ja perheen todellisista vuorovaikutussuhteista. Toistamispakolla pyritään korvaamaan muistaminen ja kokemusten merkitysten käsitteleminen sekä muutoksesta vastuun ottaminen. Perheterapia 4/19 omaan se, että riittävän tutkimisen ja todellisuuden kohtaamisen sijaan toimitaan tai vähätellään tilanteen vakavuutta. Onko ongelmaa voitu saattaa yhteisvastuun piiriin, vai luistaako joku taho omasta perustehtävästään. Toinen ottaa tiedostamattaan siirretyn vastaan, samastuu siihen ja alkaa toimia sijoitetun mukaisesti. Voi havainnoida omaa toimintaansa ja olla havainnoituna. Sijoittava samastuminen (projektiivinen identifikaatio) on ihmisten välillä oleva tiedostamaton kommunikaation muoto, missä toiseen sijoitetaan itsessä ei-hyväksyttyä tai sellaista, mistä halutaan päästä eroon. Yhteistyösuhteissa eri tahojen kanssa on tärkeää pysähtyä tutkimaan sitä prosessia, miten lasta, nuorta ja perhettä on tähän asti tutkittu, tuettu tai hoidettu. Projektiivisen identifikaation on todettu ilmenevän jopa silloin, kun ei ole suoraa kontaktia tapahtumiin ja asioihin, joita käsitellään. Löytyykö viranomaisten, auttajien ja yhteistyökumppaneiden kuviosta vastaava ”heikko lenkki”, joka näyttää olevan perheessäkin, jota yhteistyössä ”suojellaan” tai pelätään
On kykyä erottaa sisäinen ja ulkoinen, itse ja toinen, kokea toinen aidosti toisena, jolla on omat tarpeet, toiveet ja halut, jotka voivat olla erilaisia kuin itsellä. tehtävä. Näkemystä yksilöllisten perheenjäsenten objektisuhteista, tiedostamattomasta, sisäisistä prosesseista ja terapeutin vastatransferenssitunteista ei pidetty alussa asiaan kuuluvina. Silloin on kykyä ottaa huomioon myös toisen näkökulma, on huoli toisesta. Ratkaisevaksi tiimin toiminnalle muodostuu tiimin johtajuus. Systeemien teoriat ovat kehittyneet. Tiimin toimintaa tulee arvioida aika ajoin. Vaarana on, että tiimin uskotaan korvaavan johtajuuden, josta seuraa yksilöllistä ja yhteisöllistä pahoinvointia. Tiimin johtajalla tulee olla tietoa ja kokemusta perustehtävän edellyttämästä sisällön asiantuntijuudesta. Britton (1981) on todennut, että paranoidis-skitsoidisessa positiossa on suurempi pyrkimys toimia summamutikassa kuin ajatella, sekä suurempi pyrkimys herättää toisissa toimintaa. Paranoidis-skitsoidisessa tilassa on vaikeuksia tutkia omaa työtä ja perheen kanssa toteutunutta prosessia. Leila Keski-Luopa toteaa (henkilökohtainen tiedonanto, 21.10.2019), että systeemien teoriassa on kyse monikerroksisesta kokonaisuudesta, samanaikaisista aktiivisista mikro-, mesoja makrosysteemeistä, jotka vuorovaikutuksessa toisiinsa ovat jatkuvassa liikkeessä transformoiden toinen toisiaan. Menetelmä edellä meneminen ja tiimille asiantuntijavastuun luovuttaminen mahdollisti itselleni kokemuksesta oppimisen rankalla tavalla, asiakasperheessä tapahtuneen vakavan ja peruuttamattoman tapahtuman kautta. Moniammatillisessa tiimissä tulee väistämättä tiedostamatonta kilpailua siitä, kuka on käsiteltävän asian paras asiantuntija. Silloisessa systeemisyydessä perheessä ei nähty kuin vuorovaikutus ja systeemin kokonaisuus, johon terapeutti kohdisti interventioitaan. Myös ajatteluilmapiiri muuttuu, on kykyä yhdistää asioita ja on kykyä yhteyksiin. Nämä olemisen ja kokemisen tilat ilmentävät kokemusta omasta itsestä ja toisesta sekä maailmasuhteestamme. Työyhteisö, työryhmä ja tiimi voivat olla joko paranoidis-skitsoidisessa tai depressiivisessä positiossa. Edellisessä positiossa objektisuhteet ovat osaobjektisuhteita, jolloin vallitsevana on pelko ja suurin huoli on omasta itsestä ja omasta turvallisuudesta. Depressiivisessä positiossa objektisuhteet koetaan suhteessa kokonaisobjekteihin. Ajoittainen depressiiviseen positioon heilahtelu mahdollistaa rauhoittumisen ja tutkimisen. Se ei estä asioiden käsittelyyn tarvittavaa regression ja progression välillä heilahtelua, kunhan laiva pysyy kurssissa. Tietyillä tapaamiskerroilla piti saada tuloksia aikaan, ja jos niin ei tapahtunut, oli vika terapeutissa. Moniammatillisessa tiimissä on yhteistyön kannalta merkittävää tiimin kaikkien jäsenten kanssa käytävä keskustelu siitä, mikä on tiimin tehtävä ja miten sen kukin ymmärtää. Tiimin tulisi tukea kunkin työntekijän työn sujuvuutta ja asiakassuhteiden tarpeenmukaista toteutumista. Sisäinen ja ulkoinen sekoittuvat, erillisyyden kokemus suhteessa toiseen puuttuu. Yhteistyön rakentaminen on vaativaa. Paranoidis-skitsoidinen ja depressiivinen positio ovat Kleinin (1935/1992) objektisuhdeteorian käsite. Tutkijana voi havainnoida tilannetta katsomalla sitä yhdestä perspektiivistä kerrallaan, katsoa sitä, mikä kulPerheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 25 24 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 25 18.11.2019 12.36. On kykyä tuntea huolta ja surua toiselle aiheutetusta vahingosta sekä tarve korjata. Kummassakin tilassa on omanlaisensa ahdistukset ja defenssit, mutta tärkein ero näiden positioiden välillä on kokemus objektista. SYSTEEMISYYS JA NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN Systeeminen teoria tuli Suomeen yli neljäkymmentä vuotta sitten ja aloimme toteuttaa systeemistä perheterapiaa suoran työnohjauksen tukemana. Voidaan keskustella käsiteltävänä olevasta asiakkuudesta, mutta todellisuudessa keskustelua käydään eri ammattiryhmien asemasta suhteessa toisiinsa. Johtajan tehtävänä on varmistaa tiimin pysyminen perustehtävässä. Tutkija itsekin on yksi osapuoli tuossa kokonaisuudessa, joten hänen on huomioitava myös oma osallisuutensa. Umpikujaan joutumisen tai vaikeuden prosessissa nähdään johtuvan ”jostain toisesta”. Fenomenologis-hermeneuttinen lähestymistapa, jossa tutkija asettuu vain tutkittavien ilmiöiden puhuteltavaksi antaen niiden ilmaista itsensä omalla tavallaan, antaa mahdollisuuden saada kosketusta siihen, mistä kulloinkin ja kussakin kohteessa on mahdollisesti kyse. Tiimiin tulevat käsiteltävät asiakastapaukset näyttämöiksi jollain tavalla
Miten lapsen kokemat muutokset ovat vaikuttaneet juuri kyseisessä kehitysvaiheessa. Kouluttaminen, opettaminen, tehtävien anto ja suorittaminen ovat korvaamassa lapsen, nuoren ja perheen kohdatuksi sekä kuulluksi tulemisen ja tilan antamisen heidän kokemuksilleen ja merkityksilleen. Tutkijan ollessa itsekin kokonaissysteemin osa, jonka oma mieli noudattaa samaa dynamiikkaa kuin muidenkin osapuolten mielet, hyvä menetelmä on olla kuulolla siihen, mitä nuo havaittavat ilmiöt puhuttelevat häntä itseään – eli millaisia vastatunteita hän itse voi tunnistaa havainnoidessaan tutkimuskohteessa olevassa systeemissä aktivoituneita emotionaalisia prosesseja. Perheterapia 4/19 lakin hetkellä on aktiivisesti läsnäoleva ilmiö. Mitä muutokset ovat merkinneet lapsen ja vanhempien kannalta. Kun lapsi voi huonosti, ei riitä että keskitytään pelkästään hänen käyttäytymiseensä ja oireisiin, vaan on tärkeää tutkia ja ymmärtää, mihin pahoinvointi, oireet ja ongelmat liittyvät. Olisi päästävä toiminnallisuudesta ja oireiden painottumisesta kokemusten ja merkitysten sekä suhdedynamiikan tutkimiseen; suhteessa tapahtuvaan psyykkiseen sisäiseen työhön. Systeemisen ymmärryksen lisäksi on tärkeää, että lapsen kasvun ja kehityksen sekä ihmisen mielen toimintojen sekä mielen tilojen näkökulma on perheterapeuttisessa ymmärryksessä mukana. Prosessiin tulevan näyttämöllistymisen tiedostaminen mahdollistaa terapeutin ajattelun ja jaetun ymmärryksen kautta systeemin (yksilö, pari, perhe) sisältäpäin toteutuvan muutoksen. Mikä lapsen kokemassa on jäänyt hänelle käsittämättä ja ymmärtämättä. Keski-Luopa uskoo, että ihmisen psyyken kehittymistä koskeva teoria edellyttäisi kehitysprosessien kuvausta, jota olisi syvennettävä aina syntymään asti, mutta myös laajennettava koskemaan aikuisen suhteita sosiaalisessa ympäristössä (henkilökohtainen tiedonanto, 21.10.2019). Näitä tilanteita on löydettävissä perheissä, missä lapsi oireilee ADHD-, anoreksia-, itsemurhayritys-, viiltely-, depressio-, päihde-, käyttäytymishäiriöja syrjäytymisoirein. Lapsi on erityisen haavoittuva, kun hän altistuu molempien vanhempien traumakokemuksiin liittyville siirroille. Vanhempien syyllistäminen ei auta, vaan ymmärrystä tulee etsiä vertikaalisista ja horisontaalisista tekijöistä, jotka vaikuttavat vanhemmuuteen ja perheen hyvinvointiin. Lapsen oireiden taustalla olevat vanhemman taakkasiirtymät ja traumaattiset kokemukset voivat ajoittua mihin tahansa kasvuhistorian vaiheeseen ja ilmetä vanhempisuhteen puutteena sekä kaltoinkohteluna. Vuorovaikutukseen tulisi asettua vailla muistia ja vailla haluja – tärkeää on ”tietämisestä” pidättäytyminen ja omassa mielessä liikkuvan kuuntelu, reverie-tunnelmaan asettautuminen. Koko perheen perheterapia on kaikkein tehokkain perheterapian muoto. Ongelmien ja oireiden tutkiminen yhteyksistään irrallisina on epäammatillista. Parin suhteesta ja vuorovaikutuksesta tehdään formulaatioita, joissa otetaan huomioon myös yksilöt sekä heidän sisäisen maailmansa dynamiikka. Ajassamme ovat vallalla toiminnalliset auttamisen muodot, joista puuttuu käsitys lapsen kasvusta ja kehityksestä sekä ihmisen mielestä ja sen toiminnoista. Perheessä yksilön syvempi ymmärrys mahdollistuu objektisuhteiden, kasvun ja kehityksen prosessien sekä kolmiosuhteiden tutkimisen avulla. Identifikaatiot vanhempien tiedostamattomiin siirtoihin vaikeuttavat lapsen erillistymisja yksilöitymiskehitystä, omaa subjektiutta, kykyä psyykkiseen työhön ja symbolisaatioon. Systeemisen menetelmän toimivuuden ratkaisee se, miten terapeutit ymmärtävät systeemisyyden ja kykenevät näkemään oman roolinsa terapia-asetelmassa. Pirjo Tuhkasaari 27 26 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 26 18.11.2019 12.36. Yhteyksiin liittäminen ja yhteistyösuhteessa ymmärrykseen pyrkiminen tai traumaattisten kokemusten läpi työstäminen eivät kuulu auttamisen menetelmiin kulttuurissamme. Systeemisesti ymmärrettäviksi tulevat puolisoiden sisäisessä maailmassa olevat tunteet ja ydinkivut, jotka tulevat näyttämöiksi keskinäiseen suhteeseensa sekä vanhemmuuteen. PERHETERAPIA KASVUN JA KEHITYKSEN MAHDOLLISTAJANA Ymmärrys lapsen kasvusta ja perheen vuorovaikutussuhteiden dynamiikasta on perustana sille, että perheterapia toteutuu ja kasvu ja kehitys tulevat mahdollisiksi
Parisuhteen toimivuuteen vaikuttaa parin kyky muodostaa suhteensa kolmanneksi, joka toimii sisällyttäjänä molemmille. Scharff (2017) kirjoittaa, että parisuhteessa puolisot ja perheessä siihen kuuluvat perheenjäsenet muodostavat yhteyksiä yksilöiden välisessä tilassa. Pari ja perhe muodostuvat siihen kuuluvien yksilöiden persoonallisuuksien rakenteista. RAKENNE, YHTEISTYÖSUHDE, PROSESSI, TERAPEUTTI/ TERAPEUTIT Rakenne, yhteistyösuhde, prosessi ja yksi tai useampi terapeutti ovat perhepsykoterapian edellytyksiä. Suhteiden dynamiikassa on jaettuja tiedostamattomia oletuksia ja sisäisiä konflikteja. Parisuhde on perheelle kuin kehto, joka kantaa aikaisempien sukupolvien perintöä. Rakenteella tarkoitetaan tarpeenmukaisen prosessin mahdollistavaa paikkaa, aikaa, sopimusta, tiheyttä ja kestoa. Molempien puolisoiden vuorovaikutukseen tuoma tietoinen ja tiedostamaton määrittävät yhteyden laatua. Jatkuvasti kehittyvät yhteydet ovat ainutkertaisia jokaisella parilla. Terapeutin keskeinen tehtävä on kyetä havainnoimaan perheen vuorovaikutussuhteita, perheen ja terapeutin/terapeuttien välisiä suhteita, siinä näyttämöllistyvää. Muutosta edistääkseen psykoterapeutti laajentaa ymmärrystään parin ja perheen suhteen vaikeuksista, heidän avuntarpeestaan sekä suhteidensa toimivuudesta. Terapeutti liittyy parin ja perheenjäsenten tietoisiin ja tiedostamattomiin emotionaalisiin kokemuksiin. Tiedostamattoman kommunikaation huomioiminen, huolenpito ja ymmärryksen viestittäminen, liittyvät terapiassa sisällyttämisen ja kannattelun toteutumiseen. Objektisuhdeteoriaan perustuvassa psykoterapiassa terapiasuhde on tärkein muutokseen vaikuttava tekijä. Se tarkoittaa vastatunteiden ammatillista hyödyntämistä perheen auttamiseksi. Pari ja perhe tulee ymmärtää erityisenä ryhmänä, vuorovaikutuksellisina ja emotionaalisina jäsentensä välisinä yhteyksinä. Terapeutti liittyy perheeseen ja pyrkii vastaanottamaan emotionaalista ilmapiiriä huoneessa. Puolisoiden objektisuhteiden merkityksiä tarkastellaan, voidaksemme ymmärtää ajankohtaisessa tilanteessa ilmeneviä väärinkäsityksiä ja pettymyksiä. Yhteyksiä ilmaistaan toimintana, sanoina sekä ruumiillisesti. Transferenssi-vastatransferenssi -dynamiikka niin perheenjäsenten välillä kuin suhteessa terapeuttiin hyödynnetään avautuvissa ”tässä ja nyt hetkissä”. Projektiivinen identifikaatio (sijoittava samastuminen) on parisuhteen ja perheen suhteiden dynamiikassa jatkuva kommunikoinnin keino ja toinen toistensa taakkojen tiedostamaton jakamisen muoto. Vertikaalisuuden näkökulmasta pari suuntautuu tulevaisuuteen lasten hoivaamisen ja kasvun kautta. Terapeutin/terapeuttien haasteeksi tulee kyky oman roolinsa ja terapeuttien välisessä suhteessa näyttämöllistyvän tiedostaminen ja itsereflektio. Sisäistetyt yhteydet oman itsen ja sisäisten toisten välillä vaikuttavat yksilön ulkoiseen käyttäytymiseen. Reflektoida ja kuvata empaattisesti havaitsemaansa sekä ymmärtämäänsä perheelle, suhteita ja niissä olevia yksilöitä auttavalla tavalla. Parin kykyyn olla yhteydessä ja tunneyhteydessä niin suhteessa toisiinsa kuin suhteessa lapsiin vaikuttavat molempien kasvuperheet. Huomioidaan kokemukset ja niiden merkitys heille sekä yksilöinä että parina ja perheenä. Empaattisessa, systeemisessä kuvauksessa otetaan huomioon molempien puolisoiden ja mahdollisten lasten tunteet. Yhteistyösuhde tarkoittaa terapeutin ja perheen välistä vastavuoroista, dialogista yhteistyötä sopimukseen liittyvän tavoitteen saavuttamiseksi. Perheterapia on prosessi, joka edellyttää kullekin perheelle tarvittavan yksilöllisen ajan. Parisuhteeseen vaikuttavat samanaikaisesti aikaisemmilta sukupolvilta siirtyneet kokemukset ja elämykset sekä parin ajankohtainen tilanne. Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 27 26 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 27 18.11.2019 12.36. Se on jakamista, kokemusten ja merkitysten linkitystä vastavuoroisessa vuoropuhelussa. Koetut yhteydet muodostuvat introjektiivisten identifikaatioiden (sisäistettyjen samastumisien) kautta yksilön sisäisiksi, psyykkisiksi rakenteiksi. Prosessiin vaikuttaa keskeisesti se, miten terapeutti kohtaa parin; miten hän asennoituu puolisoihin, lapsiin ja millä tavalla hän välittää heille ymmärrystä ja toivoa. Ytimessä on kokemusten ja merkitysten prosessointi ja läpityöstäminen. Vertikaalisuus muodostaa yhteyden sekä menneisyyteen että tulevaisuuteen. Prosessissa ymmärrettyä liitetään yhteyksiin ja kuvataan empaattisesti
O’Shaugnessy, M. Tehtävä on vaikea silloin, kun kysymys on traumaattisista kokemuksista. Auttamismenetelmämme ovat kulttuurimme ideologioihin sidottuja. Mitä siinä näyttämöllistyy. (s. Bohleber, W., Fonagy, P., Jiménez, J. Britton, R. Britton, E. Internal Journal of Psychoanalysis, 66(4), 447–545. Miten lapsen oireet linkitetään perheen vuorovaikutussuhteisiin ja perherakennetekijöihin. Learning from Experience. The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex. Olemme osallisina näissä molemmissa ja se vaikuttaa siihen, miten suhtaudumme itseemme ja toisiin ihmisiin, minkälaiseksi todellisuuden koemme. Towards a better use of psychoanalytic concepts: A model illustrated using the concept of enactment. Onko diagnoosi itsessään selitys, vai mihin oireiden ajatellaan liittyvän lapsen elämässä. (2019). Mitä vanhempien kasvuhistoriassa on tapahtunut, kun he ovat olleet suunnilleen saman ikäisiä kuin oireileva lapsi tai nuori on. (2015). Mitä tietoa saadaan sisaruussuhteista perheessä. Psykoterapiat. Miten otetaan huomioon lapsen kasvun ja kehityksen vaiheet. Teoksessa Box, S. Mitä lapsi on kokenut, ja mitä se on hänelle merkinnyt. An Analytic Approach. Tanssikaa! Helsinki: Tammi. Miten sopimus muotoutuu. O. On välttämätöntä osata ammatilliseen suhteeseen tulevien ilmiöiden käsittelyä sekä omata riittävästi käsitteitä, jotka toimivat ammatillisena sisällyttäjänä tilanteissa, joissa uhkaa liiallinen kuormitus. Onko painopiste lapsen käyttäytymisessä vai lapsen kokemuksissa, vai sekä että. Kokemus omasta olemassaolosta, omasta arvosta, suhteessa olosta ja oman kokemuksen oikeutuksesta muodostavat jatkuvan haasteen niin autettavien kuin auttajienkin tilanteisiin. & Erica (toim.) Psychotherapy with Families. Transference: The total situation. Onko vaarana, että lapsi yksilönä hukkuu diagnoosin alle ja tulee määritellyksi sen mukaan. (2013). New York: Routledge. Britton, R. International Journal of Psychoanalysis, 94, 501–530. Psykoanalyysi ja psykoanalyyttiset terapiat. Steiner (Eds): The Oedipus Complex Today. (1981). Britton, R. Perheterapia 4/19 Hyödyllisiä kysymyksiä lapsen tilannetta tutkiville, perheterapiaa aloitettaessa ja prosessin kulussa ovat: Mitä alkaa tapahtua jo lapsen arviointija tutkimusvaiheessa. 11). Onko lapsen ja perheen tutkimuksessa mukana manuaalit, tutkijoiden ja perheen välisen vuorovaikutusten, dialogin avulla saatavan yksilöllisen tiedon arvostus. (s. Minkälaista tietoa saadaan lapsen vanhempien parisuhteesta. Tavoitteelliseen työskentelyyn perheen kanssa terapeutit tarvitsevat koulutusta ja työnohjausta, riittävän oman hoidon kokemuksen sekä työyhteisön tukea (Tuhkasaari, 2016). Clinical implications. (s. London: Routledge & Kegan Paul. & Zysman, S. Duodecim 106, 1089–1097. (1998) Belief and Imagination: Explorations in Psychoanalysis. Säilyykö prosessissa myös vanhempien, perheenjäsenten kehityksellisten prosessien mahdollistuminen. Sen tiedostaminen, missä todellisuudessa kulloinkin olemme mukana, edellyttää itsereflektiota, kykyä ajatella, ajatusten ja kokemusten jakamista toisten kanssa, sekä tiedostamista. 26-49). Onko vanhempien keskinäisessä suhteessa toimiva sisällyttämisfunktio (Bion, 1962). Moustaki J. Pirjo Tuhkasaari 29 28 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 28 19.11.2019 9.59. Helsinki: Duodecim. London: Karnac Books. Perhepsykoterapia on vaativaa ja emotionaalisesti työntekijää kuormittavaa työtä, jossa oman ajattelukyvyn säilyttäminen tarpeellisten linkitysten tekemiseksi vaikeutuu. (1996). Joseph, B. Copley, B. Hankala potilas objektisuhdeteorian valossa. 48-58). London: Karnac. Feldman & J. Se on kuvan muodostamista ja kokemuksille merkitysten antamista niiden torjumisen sijaan. P., Scarfone, D., Varvin, S. Millä tavalla perhe otetaan mukaan yhteistyöhön. (1985). Mahdollistuuko lapsen ja perheen tutkimuksessa ja hoidossa mukana oleville riittävästi yhteistä aikaa pysähtyä, pohtia ja jakaa prosessista saatua ymmärrystä tavoitteiden saavuttamiseksi. Millä tavalla tutkimuksessa ja hoidossa ilmeneviä näyttämöllistymisiä tutkitaan ja hyödynnetään prosessissa. Re-enactment as an unwitting professional response to family dynamics. Mitä perheen suhteissa on lapsen elämän aikana tapahtunut. Säilyykö prosessissa lapsen näkökulma, hänen kokemuksensa ja kehityksellisen prosessin mahdollistuminen. 83-101). Jalonen, R. (1962). (1989/2007). (s. LÄHTEET Bion, W. Enckell, H. Teoksessa R. Miten vanhemman kyky sisällyttää näyttäytyy istunnossa. Huttunen, M. Kirjassa: Huttunen, M.O & Kalska, H. Millä tavalla ylisukupolviset traumaattiset taakkasiirtymät ovat vanhempien ja sitä kautta lapsen kannettavina
Valkonen, H. The concept of internal object relations. A Global Perspective. 271-286; 427438). Psykoanalyyttisen paripsykoterapian kehityksestä. Teoksessa S. Tuhkasaari, P. 262–303). Aavaluoma, A. Teoksessa E. 16–53). (2019). Lintu, M. Kuusinen, K-L. Luento TAYS:n lastenpsykiatrian juhlaseminaarissa, vastaavan psykologin Päivi Korkeaojan 38-vuotisen elämäntyön johdosta. Family and Couple Psychoanalysis. Palacios (toim.) (2017). Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa Klein, M. Anttonen & J. Teoksessa S. (2015). Turpeinen & R. Helsinki: Therapeia-säätiö. 91-108). (s. 133, 157. Klemelä, K. Psychoanalysis of Couples and the Tavistock Relationships model. London: Routledge. Helsinki: Therapeia-säätiö. Anttonen & J. Helsinki: Edita. D. Tuhkasaari, P. (2016). Perheen vuorovaikutussuhteet lapsen kasvussa ja kehityksessä. Lähteensuo. Internal Journal of Psychoanalysis, 64(Pt 2), 227–241. (s. Vol. E. Klemelä, E. Aavaluoma, A. Numento (toim.), Terapiasuhteessa olemisen taito. (1992). LahtiNuuttila (toim.) Mikä psykoterapiassa auttaa. London: Karnac. H. Jokinen, R. Tämän päivän psykoanalyyttinen käsitys lapsen kehityksestä. Eronen & P. (s. (1983). Teoksessa S. International Journal of Psychoanalysis, 85(6), 1349–1364. Mälkönen, & P. Ogden, T. Parisuhde kolmantena. (2019). (s. Sammallahti. (2012). Tuhkasaari, P. (s. Schulman, M. Kirjoituksia psykoanalyyttisesta menetelmästä. 81-178). Teoksessa Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921–1945. Terapiasuhde – muutosprosessin perusta. Transferenssi ja vastatransferenssi. Psykoterapeutin hyödylliset vastatunteet terapiasuhteessa. Kolmiosuhteiden ylisukupolvisesta vaikutuksesta parisuhteeseen. Helsinki: Edita Ogden, T. Scharff & E. Helsinki: Therapeia-säätiö. (s. Teoksessa K. Morgan, M. A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. (2011). 84-119).Teoksessa P. & Wahlström, J. (2019). Segal (toim.) The Writings of Melanie Klein. Schulman (toim.) Pikkulapsesta koululaiseksi. Terapeutin huoneessa. 1. 29 28 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 29 18.11.2019 12.36. H. Helsinki: Therapeia-säätiö. Mankinen, I. (2004). Parisuhde kolmantena. London: Karnac. Lähteensuo. On holding and containing, being and dreaming. (2016). H. A Couple State of mind
Perheterapia 4/19 ERONNEIDEN PARIEN PARITERAPIA Eron vaikutukset ovat yksilöllisiä, mutta usein ero aiheuttaa jonkinlaisen kriisin. RI-menetelmästä on saatu hyviä kokemuksia erityisesti eroavien ja konfliktissa olevien parien kanssa. Olen myös huomannut, miten vanhempien toimiva yhteistyö eron jälkeen parantaa lasten hyvinvointia ja arjen sujuvuutta. Opinnäytetyössäni parit kokivat hyötyneensä eron jälkeisestä pariterapiasta ja pystyivät keskustelemaan ja sopimaan asioista ilman riitelyä. Avainsanat : pariterapia, ero, suhteisiin liittyvä haastattelu, voimavarakeskeisyys, dialogisuus 31 30 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 30 18.11.2019 12.36. Työskennellessäni eronneiden perheiden kanssa olen nähnyt, miten vanhempien riitaisat välit aiheuttavat lapsille huolta ja surua. Eronnut pari voi jumittua riitatilanteeseen ja taisteluasemien ylläpitämiseen. Tällöin ei ole tilaa toisen näkökulman ymmärtämiselle tai lapsen näkökulman huomioimiselle. Eronneen parin suhteen rakentaminen yhteisten arvojen pohjalta tuki yhteistyövanhemmuuden muodostumista ja toi näkyville suhteen voimavaroja. Se, miten eron jälkeen käsittelee asioita, vaikuttaa erosta selviytymiseen ja tulevaisuuteen suuntautumiseen (Fisher & Alberti, Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Miia Lehtonen KM, parija perhepsykoterapeutti, työnohjaaja, projektityöntekijä Maria Akatemia ry Eronneiden parien terapiassa on toimivan vanhemmuussuhteen lisäksi tärkeää rakentaa uutta, eronneen parin suhdetta. RI-menetelmässä kiinnitetään huomiota suhteelle tärkeisiin eettisiin ja moraalisiin periaatteisiin ennen konfliktiin johtaneita tapahtumia. Artikkeli perustuu perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksen opinnäytetyöhöni, jossa tarkastellaan Stephen Madiganin narratiiviseen terapiatyöskentelyyn kehittämän Suhteisiin liittyvä haastattelu -menetelmän (Relational Interview, RI) toimivuutta osana eronneiden parien pariterapiaprosessia. Suhteessa jaettujen yhteisten arvojen ja periaatteiden tutkiminen loi sovinnollista ilmapiiriä ja vei parit konfliktivapaalle maaperälle. Esittelen artikkelissa yhden asiakasparin eron jälkeisen pariterapiaprosessin, keskittyen heidän välisessä suhteessa tapahtuviin muutoksiin. Menetelmässä ollaan kiinnostuneita siitä, millaiseksi parisuhde voisi tulevaisuudessa muodostua
Madiganin mukaan muistelukeskustelun tavoitteena on rakentaa turvallisempaa kontekstia ja dialogista tilaa, josta käsin konfliktista puhuminen on mahdollista (Rautiainen, 2016). Tietoisuus rakentuu suhteissa, ja se avaa uusia mahdollisuuksia ja voimavaroja (Arnkil & Seikkula, 2017). Muistelukeskustelun ja kirjeiden pohjalta voidaan kirjoittaa eettinen dokumentti, jossa kuvataan parin arvoja ja periaatteita. Roberin (1999) mukaan dialogisessa lähestymistavassa terapeutin yksi tärkeimmistä tehtävistä on luoda tilaa sellaisille hetkille ja tarinoille, joista ei ole aiemmin puhuttu. Eron käsitteleminen voi auttaa myös vanhempien tulevia parisuhteita. Siinä palataan suhteen alkuaikoihin ja kiinnitetään huomiota eettisiin ja moraalisiin periaatteisiin, jotka olivat suhteessa tärkeitä ennen konfliktiin johtaneita tapahtumia. He erottavat vanhemmuuden päättyneeseen parisuhteeseen liittyvistä tunteista ja ajatuksista sekä toimivat dialogisessa suhteessa keskenään (Ahrons, 1994; Amato & Kane, 2011; Emery, 2012; Kauppinen, 2013). ERO JA YHTEISTYÖVANHEMMUUS Vanhemmuuteen liittyy oleellisena osana vanhempien keskinäinen suhde. VOIMAVARAKESKEINEN JA DIALOGINEN VIITEKEHYS Terapiaistunnot toteutettiin voimavarakeskeisestä ja dialogisesta pariterapeuttisesta viitekehyksestä käsin. Englanninkielinen ilmaisu ”co-parenting” kuvaakin eronneiden vanhempien suhtautumista toisiinsa lasta koskevien asioiden hoitamisessa eikä niinkään sitä, millaisia juridisia ratkaisuja lasten asioista on tehty. Menetelmässä ollaan kiinnostuneita siitä, millaiseksi parisuhde voisi tulevaisuudessa muodostua. Kun eronneella parilla on selkeämpi kuva, kartta, uudesta suhteestaan, se heijastuu myös heidän toiminnassaan lapsiin. Muistelukeskustelussa fokus on yksilön sijaan suhteissa. Lapset näkevät eronneiden vanhempiensa suhteesta vuorovaikutuksen mallia. Tätä voidaan käyttää myös apuna sovittelutilanteissa (Rautiainen, 2016). Dialogin jatkuminen ja rakentuminen eronneen parin välille on suhteen kannalta tärkeää. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 2008). Eronneiden parien terapiassa on toimivan vanhemmuussuhteen lisäksi tärkeää rakentaa uutta, eronneen parin suhdetta. Eronneen parin toimivampi suhde on siten sekä vanhempien että erityisesti lasten etu. Vanhempien välistä suhdetta tarkastelemalla voidaan saada syvempää ymmärrystä eron jälkeisestä vanhemmuudesta, kuin keskittymällä pelkästään vanhemman ja lapsen suhteeseen (Emery, 2012; Hokkanen, 2005). Ilman vaihtoehtoista karttaa eronneen parin suhde jää ilman määritelmää ja esille nousee kuva yksilöllisesti epäonnistuneesta parisuhteesta. 31 30 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 31 18.11.2019 12.36. Yhteistyökykyiset vanhemmat asettavat lapsen edun omien tunteidensa edelle ja ovat joustavia lasta koskevien asioiden suhteen. Eronneen parin parisuhteen identiteetin määritteleminen olisi erityisesti lasten kannalta tärkeää. Madiganin mukaan pareilla ei usein ole mielikuvaa siitä, millaiselta eronneen parin siirtymäriitin kartta voisi näyttää (Rautiainen, 2016). Erotilanteessa individualistinen näkökulma nousee usein pinnalle ja suhteen ongelmat nähdään yksilöiden epäonnistumisina. Muistelukeskustelussa syntyy yksi versio pariskunnan aikoinaan rakentamasta suhteesta. Tarkoituksena oli löytää uusia ja rakentavampia keskustelutapoja sekä etsiä vaihtoehtoisia näkökulmia ja ymmärrystä olla suhteessa toisiinsa ja elämään sekä niihin liittyviin haasteisiin. Dialogisessa keskustelussa pyritään luomaan turvallinen konteksti, jossa on mahdollista löytää perustaa käsitysten ja arvojen yhteensovittamiselle (Seikkula & Arnkil, 2009). SUHTEISIIN LIITTYVÄ HAASTATTELU Suhteisiin liittyvä haastattelu -menetelmä (Relational Interview, RI) sisältää Muistelukeskustelumenetelmän (Remembering Conversations) sekä Kirjeet parisuhteelle -menetelmän. Narratiivisen terapian tavoitteena on saada ihmiset mukaan rakentamaan uutta tarinaa ja laatimaan vaihtoehtoisia karttoja heidän elämäänsä liittyvistä hankaluuksista (White, 2008; Madigan, 2010). Eronneiden parien kanssa työskentely muodostaa oman erityisen kontekstinsa. Tällöin voidaan helposti jumiutua oman näkökulman ja oman toiminnan puolustamiseen
Ulkoistavat keskustelut mahdollistavat sen, että ongelmana nähdään nimenomaan ongelma, ei ihminen (White, 2008; White & Epston, 1990). SRS-lomakkeen maksimipistemäärä on 40; alle 36 pistettä tarkoittaa, että asiakas saattaa lopettaa terapian koska kokee sen hyödyttömäksi tai itselleen sopimattomaksi. Aineisto kerättiin avoimella haastattelulla. Puolisot saavat terapeutin kirjoittaman kirjeen, johon heitä pyydetään vastamaan; kirjoittamaan kirje parisuhteelle. Suhdenäkökulmaa voi verrata narratiivisessa terapiassa käytettyihin eksternalisoiviin, eli ulkoistaviin keskusteluihin. Suhteen hyvän tulevaisuuden rakentaminen vaatii pohtimaan, mikä on suhteen kannalta parasta eikä sitä mikä on yksilöiden näkökulmasta tärkeintä (Rautiainen, 2016). 3. Eronneiden parien kohdalla paluu suhteen alkuaikoihin voi tuntua erityisen herkältä, kaukaiselta tai kipeältä. Mitä havaintoja nousee esille pariterapeuttisesta työskentelystä eronneiden parien kanssa. Jokaisesta tapaamisesta tehtiin muistiinpanot ja palaute yhteistyösuhteesta ja asiakkaan omasta hyvinvoinnista kerättiin SRSja ORS-lomakkeilla (Session Rating Scale; Outcome Rating Scale). Kun on voinut surra kaikkea sitä hyvää mitä suhteessa oli, on siitä luopuminenkin helpompaa. Lapset asuvat vuoroviikoin äidillä ja isällä tai vaihtavat kotia joustavasti tarpeen tullen. Menetelmässä terapeutti kirjoittaa parin parisuhteelle kirjeen, jossa otetaan esille parin muistelukeskustelussa kertomia asioita. Miia Lehtonen 33 32 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 32 18.11.2019 12.36. Perheterapia 4/19 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimuksessa haettiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1. Nimet ja osa tapahtumien yksityiskohdista on muutettu tunnistamisen estämiseksi. Tapasin parin seitsemän kertaa. Pidin myös reflektiopäiväkirjaa ajatuksistani. Eronnut pari voi yhdessä huomata, että päättyvä parisuhde kannatti ja siinä oli hyviäkin hetkiä. Pari koki videoinnin eron jälkeisessä konfliktitilanteessa epämiellyttävänä, joten vain yhdestä Tämä version puolisot voivat työskentelyn avulla kuljettaa kohti suhteen toivottua tulevaisuutta (Rautiainen, 2016). Pari toivoo toimivaa yhteistä vanhemmuussuhdetta. RI-työskentelyn Kirjeet parisuhteelle -menetelmässä ulkoistava keskustelu käydään kirjeillä, jotka kirjoitetaan parisuhteelle, ei ex-puolisolle. Miten RI-menetelmä toimii eronneen parin pariterapiaprosessissa. Parin tilanne on hyvin riitaisa ja kommunikointi haastavaa. RI-työskentelyn ajatuksena onkin antaa mahdollisuus surra yhdessä ja luopua suhteesta. Parisuhteelta pyydetään neuvoja sen suhteen, miten parisuhde toivoisi kehittyvänsä tulevaisuudessa. AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT Opinnäytetyössäni tutkin kahden eronneen parin pariterapiaprosessia, joista toisen esittelen tässä artikkelissa. Yhdessä istunnossa mukana olleiden lasten hyvinvointia mitattiin YCORSlomakkeella (pienten lasten ORS-lomake). Tämän terapeuttisen prosessin jälkeen pari voi olla valmiimpi rakentamaan uutta eron jälkeistä suhdetta sekä sopimaan eroon liittyvistä asioista (Rautiainen, 2016). Tällä pyritään saamaan laajempi näkökulma suhteen tilanteeseen ja autetaan puolisoita siirtymään pois yksilökeskeisestä tavasta hahmottaa konfliktia (Rautiainen, 2016). Pariterapiaprosessissa käytin RI-menetelmää. Mitä muutoksia pariterapiaprosessin aikana tapahtuu eronneen parin suhteessa. Liisa ja Pekka ovat nelissäkymmenissä ja heillä on kaksi kouluikäistä lasta. Yhdessä tapaamisessa olivat mukana myös perheen lapset. Kirjeiden kirjoittamisessa toivotaan huomioitavan, että puolisot ovat rakentamassa suhteen tulevaisuutta. 2. Suhdenäkökulman myötä pari oppii näkemään suhteen kolmantena osapuolena: minä, sinä ja suhteemme. Myös ORS:n maksimipistemäärä on 40; alle 25 pistettä saavat asiakkaat saattavat kokea tavallista suurempaa psyykkistä kuormitusta (Miller & Duncan 2004)
Molemmat olivat tyytyväisiä siitä, että tapaaminen sujui ilman riitaa. Kerroin muistelukeskustelu-työtavasta ja ehdotin, että voisimme ensi kerralla tutustua heidän suhteeseensa sitä kautta. Pari ei ole saanut juteltua asioista eron jälkeen, kun keskusteluyritykset ovat johtaneet riitaan. Tällä parilla on siihen vahva halu. Pekka istui suurimman osan aikaa kädet puuskassa puoliksi sivuttain Liisaan. Kerroin myös, että usein on helpompi puhua tämän päivän haasteista, jos palaamme taaksepäin suhteen merkityksellisiin hetkiin, arvoihin ja periaatteisiin. Analyysissa oli myös tarinallisen lähestymistavan piirteitä, jossa periaatteena on dialogisuus ja tutkijan avoimuus aineistosta nouseville merkityksille (Hänninen, 1999). Hyvä, jos nyt voitais viimeinkin jutella ilman, että tulee riitaa.” Pekka: ”No mulle riittää, jos saadaan välttämättömät asiat hoidettua. Keskustelimme, mikä voisi auttaa hänen jaksamistaan. Tutkimuksen pareilta on saatu tutkimuslupa. Eron jälkeinen epäselvä ja erittäin riitaisa tilanne on kuormittanut Liisaa ja Pekkaa. MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Keskustelua ilman riitaa Parin välit olivat hyvin riitaisat. Tuntui, että erityisesti Pekka tarvitsi kannustusta siihen, miksi kannattaa vielä yrittää rakentaa toimivampaa suhdetta ex-puolisoon. Pari toivoo toimivaa yhteistä vanhemmuutta. AINEISTON ANALYYSI Aineiston analyysitapana käytin teemoittelua (Eskola & Suoranta, 2000). Litteroidun videotallenteen pohjalta olen analysoinut sillä kerralla käymäämme muistelukeskustelua. Istuntojen kuvauksessa nostin esille ne teemat ja havainnot, jotka olivat tutkimuskysymysten kannalta tärkeitä ja kyseisellä tapaamiskerralla keskeisessä roolissa. Pekan ORS-pisteet olivat 32/40. Hän oli tyytyväinen tapaamiseen ja korosti, että hänelle on tärkeintä, jos lapset tästä hyötyvät. Tarkemman kuvauksen tein niistä tapaamiskerroista, joissa käytin RI-menetelmää. Liisan ORS-pistemäärä oli alhainen, 19/40. Jäin jälkeenpäin ajattelemaan omia lapsiani. 33 32 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 33 19.11.2019 10.01. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi tapaamisesta on videotallenne. Hyvä yhteistyösuhde ennustaa terapian vaikuttavuutta ja sen merkitys on erityisen suuri terapian alkuvaiheessa (Kuusinen & Wahlström, 2014). TULOKSET ENSIMMÄINEN ISTUNTO Tarve purkaa eron jälkeistä tilannetta Liisan ja Pekan ensimmäinen käynti toimi tilanteen purkamisena ja huolien esille tuomisena. Tämä tapaaminen antoi molemmille mahdollisuuden kertoa ja kuulla ajatuksia siitä, mikä tällä hetkellä mietityttää ja miten he toivovat terapiasta hyötyvänsä. Molemmilla on huolta lasten hyvinvoinnista. SRS-arviointi oli Liisalta täydet 40 pistettä ja Pekalta 33. Sitä kautta voi myös tuoda heidän suhteensa rakentamisen tärkeyttä näkyville. Liisa yritti puhua Pekalle ja haki katsekontaktia, mutta Pekka puhui ainoastaan terapeutille. Miten sitä onkaan valmis tekemään kaikkensa lasten hyvinvoinnin eteen. Keskustelimme, miten heidän suhteensa vaikuttaa lapsiin. Tarkastelin istuntojen kuvauksen yhteydessä myös SRSja ORS-lomakkeiden sisältöä. Ei mulla muuhun tarvetta.” REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Sanoin parille, miten jo se on iso askel, että he ovat saman pöydän ääressä keskustelemassa ilman riitaa, ja pohtimassa mikä olisi heille ja lapsille parasta. Keskustelimme, olisiko Pekka toivonut istunnolta jotain muuta. Liisa: ”Ei me olla juteltu tätä ennen juuri mistään. Kuvailin ja analysoin jokaisen tapaamiskerran seuraavan rakenteen mukaisesti: 1) istunnon kuvaus 2) muutokset parin suhteessa 3) reflektiopäiväkirja. Liisan mielestä se kuulosti hyvältä ajatukselta ja Pekka totesi: ”No kuulostaa vähän erikoiselta, mutta jos siitä on jotain hyötyä lapsille niin kokeillaan.” Pekka toivoi lasten mukaan ottamista ja sovimme, että he tulevat seuraavaan tapaamiseen
Lapset lähtivät tähän mielellään mukaan! Liisalle ja Pekalle tämä sopi myös hyvin. Terapeutti: ”Minkälaisia arvoja te jaoitte yhdessä parina. Miten te sieltä kulmilta sitten toisenne löysitte uudelleen?” Pekka kertoi mielellään, miten he olivat tavanneet ja miten hän oli ollut aloitteellinen ensimmäisten treffien suhteen. Terapeutti: ”Osaatteko ajatella, mitä voisitte tuoda mukananne tähän päivään sellaista merkityksellistä ja arvokasta. Terapeutti: ”No jos me lähdettäis siitä, että ootteko te lapset ikinä kuulleet, missäköhän äiti ja isä ovat aikoinaan tavanneet. Sellaista mitä ootte silloin jakaneet?” Pari löysi yhteisiä merkityksellisiä tekijöitä suhteestaan ennen konfliktia. Mikä teille oli tärkeää. Tiedättekö te sitä?” Lapset pudistivat päätään. Terapeutti: ”No, miten se siitä sitten lähti eteenpäin. Pari lähti tähän keskusteluun mielellään. Kysyin häneltä, mitä muuta hän olisi toivonut tapaamiselta tai terapeutin toiminnalta. Keskusteluun oli helppo kytkeytyä. Liikuttiin yhteisellä jaetulla maaperällä. Liisa: ”Kyllä me varmaan ollaan puhuttu aika paljon kaikenlaisista. Välillä he hymyilivät kuunnellessaan äidin ja isän tarinaa. Perheterapia 4/19 TOINEN ISTUNTO Muistelukeskustelu (videotallenne); mukana lapset Kerroin lapsille, että palaisimme tällä kerralla äidin ja isän yhdessäolon alkuaikoihin ja juttelisimme yhdessä, minkälaisia muistoja vanhemmilla on siitä ajasta. Tunnelma oli vapautuneempi ja lapset kevensivät keskustelua osallistumisellaan. Ja sit jäi vaan sellainen olo, et toi on ihan mielenkiintoinen tyyppi.” Lasten osallistuminen muistelukeskusteluun sai vanhemmat hymyilemään. Lähestyimme myös sitä, mitä suhteen alkuajoilta voisi ottaa mukaan tulevaan eronneen parin suhteeseen. Pekka yhdisti yhteisiin arvoihin perheen perustamisen. Lasten mukaan ottaminen muistelukeskusteluun on oma sovellukseni menetelmästä. Jatkoimme keskustelua yhteisistä arvoista. Mistä meiMiia Lehtonen 35 34 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 34 18.11.2019 12.36. Välillä Liisa ja Pekka vastasivat toisilleen ja jatkoivat toistensa vastauksia. Aina.” Keskustelusta jäi erityisesti mieleen Liisan kommentti siitä, että he ovat aina puhuneet paljon kaikenlaisesta. Pyrin tarjoamaan kysymyksilläni muistelukeskustelun idean mukaisesti vaihtoehtoista maastoa, jossa parisuhdetta voi tarkastella ennen konfliktiin johtaneita asioita. Pekan SRS-pisteet jäivät alhaisiksi (28/40). Terapeutti: ”Miten kaikki on lähtenyt alkuun. Tämä keskustelu tuntui antavan turvallisen tilan, jossa voi olla konfliktin ulkopuolella. Muistelukeskustelu-menetelmän kuvauksissa on yleensä kerrottu vain parien läsnäolosta. Lapsilla oli paperia ja värikynät ja he samalla piirsivät, osallistuivat muistelukeskusteluun ja kuuntelivat tarkkaavaisesti. Liisa: ”Varmaan sellainen, että oli kaikenlaisia käänteitä, monenlaisia haasteitakin, niin että kaikesta selvittiin.” Pekka: ”Kaikesta selvittiin, joo…Niin ja kyl me silloin kun oltiin yhdessä, niin oltiin hyviä ystäviä.” Terapeutti: ”Selvisitte monenlaisista haasteista ja olitte hyviä ystäviä.” Pekka ja Liisa nyökyttävät molemmat. Monenlaisista haasteista selviäminen ja ystävyys Terapeutti: ”Mikä on ollut sellaista arvokasta ja merkityksellistä teidän suhteenne alkuaikoina. Haluaisitteko te tietää?” Lapset yhteen ääneen: ”Joo!” Terapeutti: ”Haluaisitteko te kertoa, miten te tapasitte?” Liisa: ”No me ollaan tavattu tuossa Xxxxkadulla.” Terapeutti: ”Mites se tapahtui?” Pekka: ”Tultiin ihan vastakkain silloin. Mitä ajatuksia on jäänyt siitä, mikä on sellaista arvokasta teille. Sovimme lasten kanssa, että he auttavat minua haastattelemaan äitiä ja isää ja miettivät, mitä he haluaisivat tietää vanhempiensa suhteen alkuajoista ja omasta lapsuusajastaan. Sit mä jäin jotain juttelee siihen. Liisasta ja Pekasta oli selvästi mukavaa kertoa suhteensa alkuajasta lapsille. Aloitimme palaamalla suhteen alkuaikoihin ja ensimmäiseen kohtaamiseen. Jatkoin kohtaamiseen ja ensimmäisiin treffeihin liittyvän tarinan lihavoittamista
Liisan SRS oli 34/40 ja hän koki muistelukeskustelu-menetelmän myötä keskusteluilmapiirin vapautuneen. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Kaikkia meitä selvästi ilahdutti lasten osallistuminen muistelukeskusteluun. Kerroin, että kirjeiden kirjoittamisella rakennetaan suhteen tulevaisuutta. Ehdotin parille seuraavaksi kerraksi työskentelytapaa, jossa kirjoitamme kirjeet heidän parisuhteelleen. Erityisesti lapsiin liittyvät muistot saivat parin kääntymään toisiaan kohti ja hymyilemään. Kerroin, että toinen puolisoista lukee kirjeensä, minkä jälkeen haastattelen häntä siitä, millaista oli lukea kirje. Muistelukeskustelu tuntui hänen mielestään ristiriitaiselta. Näin, että heidän silmissään pilkahti hymy vanhojen yhteisten asioiden äärellä. Olet ollut heidän kanssaan pitkän matkaa. KOLMAS ISTUNTO Kirjeet parisuhteelle Kirjoittaessani kirjettä Liisan ja Pekan parisuhteelle pohdin muistelukeskustelun pohjalta, mitä kaikkea arvokasta ja merkityksellistä pari voisi tuoda tulevaan, lastensa lisäksi. Siinä on jotain syvästi koskettavaa, kun eronnut pari muistelee yhteisiä hetkiään. Yhteiset muistot innostivat sekä Liisaa että Pekkaa keskusteluun. Liisalle ja Pekalle oli selvästi tärkeää, että lapsetkin kuulivat yhteisistä hyvistä muistoista. Liisan vointi oli ORS-lomakkeessa kohonnut huimasti edellisestä kerrasta (31/40) ja hän kertoikin olonsa hieman helpottuneen. Yhteisiin muistoihin palaaminen oli myös raskasta. Oli sekä mukavaa että raskasta muistella yhteisiä hetkiä. Siihen on mahtunut paljon sen jälkeen, kun Liisa ja Pekka tapasivat ensimmäisen kerran… Jäin miettimään, onko tässä jotain sellaista, mitä voisi tuoda myös tähän päivään. Lasten YCORS-lomakkeissa oli molemmilla iloinen hymynaama. Mikä kutsuisi heitä vastamaan parisuhteelleen ja miettimään suhteen tulevaisuutta. Muutama rivikin riittää. Terapeuttina minussa heräsi vahva kunnioitus ja empatia paria kohtaan. Otteita kirjeestä Liisan ja Pekan parisuhteelle: ”Hei Liisan ja Pekan parisuhde, Liisa ja Pekka muistelivat viime tapaamisessa sinun, siis parisuhteen, alkuaikoja. dän olisi ollut hyvä puhua. Tämän toimivuutta oli mielenkiintoista testata. Pyrin vähentämään kirjoittamisen painetta sanomalla, että kirje voi olla minkä pituinen tahansa. Tämä helposti unohtuu eroriitojen keskellä. Miten eron traumaattisuus ja muistelukeskustelun kokeminen ovat yhteydessä toisiinsa. Keskustelussa oli myös huumorin pilkahduksia ja yhteisiä naurun aiheita. Tunnelma oli rennompi. He loivat katseita toisiinsa, myös Pekka, joka ei aiemmin vilkaissutkaan Liisaa. Pekka kertoi, että on rankkaa jutella yhdessä vanhoista hyvistä hetkistä tällaisen tilanteen jälkeen. Tässä tapaamisessa he puhuivat ja vastasivat toisilleen eivätkä terapeutille. MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Muistelukeskustelu tarjosi parille turvallisen dialogisen tilan, jossa he saivat olla konfliktin ulkopuolella. Suhteen jätetylle osapuolelle tähän ehkä liittyy erityisesti luopumista ja surua. Tässä keskustelussa tuli hyviä rakennusaineita tulevan suhteen rakentamiseen. Pekan ORS-pisteet pysyivät samana (32/40). Seuraavaksi haastattelen toista puolisoa siiPariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 35 34 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 35 18.11.2019 12.36. Muistelukeskustelu toi mukanaan parin olemiseen jotain sanomatonta yhdessä jaettua. Jotain, mitä voisi tämänkin hetken haasteista huolimatta kantaa mukana… Miten voisit auttaa heitä tekemään työtä haastavasta tilanteesta huolimatta sen eteen, että he voisivat käyttää sitä kaikkea hyvää, mitä heillä oli, myös uuden eronneen parin suhteen rakentamiseen… Voisitko sinä tuoda kokemuksesi ja näkökulmasi siihen, millaiseksi Liisan ja Pekan suhteeksi haluaisit kehittyä?” Pyysin paria olemaan näyttämättä kirjoittamiaan kirjeitä toisilleen ennen tapaamistamme. Yhteinen muistelu toi näkyväksi niin vanhemmille kuin lapsille, että heillä on ollut hyviä hetkiä yhdessä
Tuli vahva tunne, että muistelukeskustelu ja kirjeiden kirjoittaminen menetelmänä mahdollistaa yhteisen eron jälkeisen suhteen pohtimisen ja antaa tilaa surra ja luopua yhdessä. Perheterapia 4/19 tä, miltä kirjeen kuuleminen tuntui. Ne toivat keskusteluun rauhallisuutta, sovinnollisuutta ja ymmärryksen hakemista. Tässä tapaamisessa tuli aineksia vaihtoehtoisen parisuhteen kartan luomiseksi. Toivon, että pelaamme jo pian loistavasti yhteen. Ehkä voisimme etsiä hiljalleen joitain harmaan sävyjä. Kirje oli lämmin, tulevaisuuteen suuntaava ja yhteistyötä Pekan kanssa toivova. Sovimme, että Liisa aloittaa omalla kirjeellään. Kirjeissä oli monia suhdetta kuvaavia eettisiä periaatteita, joita he toivoivat uuteen eronneen parin suhteeseensa. Kirjeen lukeminen ja sen nostattamat tunteet loivat empaattista ilmapiiriä. SRS-pisteet: Pekka 34/40, Liisa 40/40 ORS-pisteet: Pekka 35/40, Liisa 33/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Kirjeiden lukeminen ja kuunteleminen helpottivat tunteista puhumista toiselle. Liisa: ”Vaikka kirjeen lukeminen herättikin voimakkaita tunteita, olo oli rauhallinen, helpottunut ja toi ymmärrystä itseä kohtaan. Koskettavat ja toista arvostavat kirjeet toivat välittävää sävyä suhteeseen. Jäin vaan pohtimaan, mitä todellisuudessa voidaan saada näistä toteutettua. Molemmilla oli tunne, että oli saanut sanoa ääneen sellaista, mistä on eron jälkeen vaiettu. Huomasin, että liikuttumiseni heidän kirjeistään ja empatiani heitä kohtaan sai heidätkin rohkeammin näyttämään tunteitaan. Otteita Liisan kirjeestä parisuhteelle: Hei uusi suhde, Kiitos kirjeestä, tervetuloa mukaan uutena tulokkaana ja pahoittelut ehkä edelleen vallitsevasta hämmennyksen tilasta. Kirjeissä tuli esille eronneen parin erivaiheisuus. Tiedän kuitenkin, että vie aikaa luoda uusi toimiva kulttuuri, sillä tavalla, että se tuntuu kaikille miellyttävältä ja omanlaiselta… Uuden äärellä voi miettiä myös mitä vanhaa toivoisi voivansa elvyttää ja säilyttää menneestä ajasta. Oli tärkeää saada sanoa nämä asiat ääneen. Liisa koki, että nyt ollaan asian ytimessä. Me olimme ennen niin tiiviisti yhdessä ja nyt tuskin kontaktissa lainkaan. Pekan olemuksesta näkyi, että kirje liikutti häntä. Kirje herätti paljon ajatuksia ja tarvitsen aikaa pohtia näitä.” Vaihdoimme rooleja ja nyt oli Pekan vuoro lukea oma kirjeensä parisuhteelle. Keskustelimme kirjeen lukemisen jälkeen, miltä Liisasta tuntui lukea kirje ääneen. Pekan kirje liikutti häntä itseään ja meitä muitakin. Pekka koki kirjeen lukemisen helpottavana: ”Oli hyvä sanoa nämä asiat ääneen.” Kysyin tämän jälkeen Liisalta, miltä tuntui kuunnella Pekan kirjettä. Pekka: ”Kirje oli kaunis ja siinä oli paljon hyviä asioita. Liisa toivoi, että mukaan voisi ottaa myös vanhan suhteen arvokkaana pidetyt asiat. Tämän jälkeen vaihdetaan rooleja. Liisa kuvasi levollista tunnetta. Kirjeen lukeminen ääneen herätti tunteita ja kyyneleet tulivat useasti Liisan silmiin. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Kirjeiden lukeminen ja kuunteleminen loi erittäin tunnerikkaan ilmapiirin. Tämä kirje oli siihen hyvä keino.” Tämän jälkeen kysyin Pekalta, miltä tuntui kuunnella kirjeen lukemista. Kirjeessään hän kertoi pettymyksestään suhteen päättymisestä, surusta ja jätetyksi tulemisesta. Hän mainitsi myös, että tämä tapaaminen oli hyvin voimakas, tunnepitoinen ja syvällinen kokemus. Kirjeet toivat hyvin esille sitä, mitä toinen juuri sillä hetkellä ajattelee. Pekan kirje oli enemmän menetetyssä suhteessa. Miia Lehtonen 37 36 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 36 18.11.2019 12.36. He kokivat, että kirje oli hyvä keino tähän, kun sai rauhassa etukäteen miettiä, mitä kaikkea haluaa kertoa. Tuntui, että Liisan ja Pekan kokemusten jakaminen ja yhteisen ymmärryksen etsiminen mahdollistui kirjeiden myötä dialogisessa kohtaamisessa. Liisa ja Pekka saivat kertoa aiemmin sanomattomista ajatuksistaan. Istua saman pöydän ääreen, ottaa yhteyttä hyviin hetkiin, jakaa ystävinä uuden arjen kokemuksia toisiamme kunnioittaen... Liisan kirje suuntasi toiveisiin, millainen heidän eronneen parin suhteensa voisi olla
Eron jälkeen tilanne kärjistyi ja mistään ei enää puhuttu. Miten terapeuttina säädellä ja puskea sopivasti. Molemmat olivat sitä mieltä, että puhumattomien asioiden käsittely on lasten parhaaksi ja tekee asioiden hoitamisesta helpompaa. Keskustelumme kautta löytyi yhteisiä kasvatuksellisia pelisääntöjä. MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Dialogisuus parin välillä oli selvästi lisääntynyt. Eronneen parin kohdalla ”jättäjän” ja ”jätetyn” valmiudessa ja halussa keskustella voi olla eroja. SRS-pisteet: Pekka 38/40, Liisa 35/40 ORS-pisteet: Pekka 29/40, Liisa 36/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Liisa ja Pekka puhuivat koko ajan enemmän toisilleen. Keskustelu siirtyi siihen, miten ja miksi ero tapahtui. Toivon että pystymme jatkamaan sitä hyvää perinnettä, joustaen, jakaen, iloiten toisten onnistumisista. Usein toinen on valmiimpi puhumaan enemmän kuin toinen. Liisan kirjeessä kirjoitettiin: ”Olemme aina hoitaneet lapset hyvin. SRS-pisteet: Pekka 28/40, Liisa 39/40 ORS-pisteet: Pekka 34/40, Liisa 31/40 Kysyin Pekalta, olimmeko hänen mielestään oikeiden asioiden äärellä. Mitä toiveita he esittivät yhteiselle vanhemmuudelle. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Mietin, miten yhteistyövanhemmuus voi olla mahdollista, jos suhteessa on paljon puhumatonta. Keskustelimme, miten käsittelemättömät asiat vaikuttavat eronneen parin suhteeseen, yhteistyövanhemmuuteen sekä sitä kautta lasten hyvinvointiin. Kerroin heille, että minusta tunnelma on muuttunut. Tätä kautta keskusteleminen oli sovinnollisempaa. Pari kertoi, että oli tärkeää viimeinkin puhua mieltä vaivanneesta asiasta sekä antaa ja saada selityksiä tilanteelle. Tää on oikeasti auttanut meitä puhumaan.” Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 37 36 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 37 18.11.2019 12.36. Jäin pohtimaan vaikeista asioista puhumista pariterapiassa. Tämä tuli kuitenkin kerralla isona palana. Mitä hän olisi toivonut. VIIDES ISTUNTO Yhteiset pelisäännöt suhteen rakennuspalikkana Pekka toivoi, että puhuisimme lasten kasvattamiseen ja yhteistyövanhemmuuteen liittyvistä asioista. Muistelimme, minkälaisia eettisiä periaatteita löysimme muistelukeskustelusta ja parisuhteelle kirjoitetuista kirjeistä. Puhumattomuus oli kuormittanut molempia. Mikä kaikki tukee lasten hyvinvointia. Napsien parhaat puolet niistä ominaisuuksista, joita toisissamme olemme ennenkin arvostaneet…” Pohdimme, mitä nämä heidän toivomansa asiat tarkoittavat yhteisen vanhemmuuden toteuttamisessa. Pekka oli selvästi huojentunut, kun hän sai selityksiä tilanteeseen. Yhteisen huumorin löytyminen tuntui kaikista hyvältä. He myös katsoivat toisiaan. Liisa ja Pekka olivat samaa mieltä ja totesivat, että puhuminen on tehnyt hyvää ja että terapiasta on ollut heille hyötyä. He esittivät toisilleen kysymyksiä, vastasivat niihin ja kuuntelivat, mitä toisella oli sanottavaa. Pekan toiveissa oli mm. Molemmat kertoivat, että viime tapaaminen nosti paljon tunteita pintaan ja jäi mieleen pitkäksi aikaa. Tapaamisessa pari naureskeli jo yhdessä omalle ”sisäpiirivitsille”. Heille molemmille jäi hyvä tunne siitä, että heidän on mahdollista sopia yhteisistä vanhemmuuden periaatteista. Pekka kertoi, että eron hetkeen palaaminen oli raskasta, vaikka hänen mielestään siitä oli hyvä ja turvallista puhua. ”hyvä tiimi” ja ”vanhemmuuden auttaminen”. Tapaaminen toteutui dialogisessa hengessä. Pekka totesi tapaamisen lopussa: ”Kyllä tää tästä. NELJÄS ISTUNTO Puhumaton puhutuksi Palasimme kirjeissä esille nousseisiin asioihin sekä tunteisiin, joita kirjeiden kirjoittaminen ja kuuleminen herättivät
Miten sisäinen tarina ja yksilölliset kokemukset saavat yhteisen jakamisen kautta ymmärrystä ja uusia näkökulmia ja voivat hiljalleen sovittautua parin yhteiseen tarinaan. Liisan ja Pekan mukaan pienet yhteiset keskusteluhetket ovat tuoneet hieman takaisin sitä arvostuksen tunnetta, jota he toivoivat vanhasta suhteesta säilyvän. SEITSEMÄS ISTUNTO Arki rauhoittunut ja suhde rakentumassa Liisa ja Pekka kertoivat, että he ovat edistyneet keskinäisessä kommunikoinnissa ja ovat jutelleet asioista kasvotusten. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Tuntui, että toisen näkökulman ymmärtäminen mahdollistui ja ex-puolisoa kohtaan löytyi myötätuntoa puolin ja toisin. Miten sopiva huumori terapiatilanteessa onkin raikastavaa! KUUDES ISTUNTO Asioista puhuminen luo arvostusta toista kohtaan Molempien mielestä asioista puhuminen lisää arvostusta ja kokemusta siitä, että toinen välittää toisen vanhemmuudesta. Perheterapia 4/19 REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Miten heidän oma ja yhteinen toimijuutensa voisi kasvaa niin, että dialogi mahdollistuisi arjessakin. Pekka: ”Alkuun mietin, mihin tällaiset menetelmät johtaa, mutta ihan hyväähän niistä seurasi.” Liisa: ”Toimintatavat olivat hyvät ja veivät keskustelua syvemmälle.” Miia Lehtonen 39 38 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 38 18.11.2019 12.36. Pyyntöjä ja toiveita ei esitetty tiukkaan sävyyn vaan asioista keskusteltiin toisen näkökulma huomioon ottaen. Palasimme terapian tavoitteisiin. Pekka: ”Voidaan yrittää keskustella enemmän, mutta mihinkään kahvitteluihin en halua ruveta.” SRS-pisteet: Pekka 38/40, Liisa 37/40 ORS-pisteet: Pekka 33/40, Liisa 35/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Liisa ja Pekka tekivät yhteistyötä pohtiessaan toimivan yhteistyövanhemmuuden kannalta hyödyllisiä ratkaisuja. Pohdin muutoksen mahdollistumista pariterapiassa. Keskustelu oli moniäänisempää. Mukana keskustelussa olivat itse pari ja lapset sekä myös vanhemmuus ja eronneen parin suhde. He pohtivat, millainen toiminta on toisen vanhemmuuden huomioimista. Terapiasta on ollut meille hyöytä ja ilman tätä emme olisi pystyneet puhumaan ilman riitelyä.” Molempien mielestä sekä muistelukeskustelu että kirjeet parisuhteelle olivat toimivia menetelmiä. Se ei tule pakottamalla. He olivat molemmat sitä mieltä, että yhteinen vanhemmuus ja uudenlainen suhde on lähtenyt rakentumaan. Tilanne on hiljalleen tasaantumassa ja elämä asettumassa eri koteihin. Koko perhe oli myös viettänyt aikaa yhdessä. Nyt tuntuu, että uuden tilanteen pohtiminen yhdessä on mahdollista. Pari sopi, että he kertovat kuulumisista kasvokkain, jotta lapsetkin näkevät heidän keskustelevan yhdessä. Molemmat totesivat, että ilman näitä tapaamisia he tuskin olisivat keskustelleet yhdessä vielä aikoihin. Vieläkin hymyilyttää, kun pari nauroi yhdessä. Kysyin, miltä heistä on tuntunut tämä yhteinen matkamme ja minkälaista palautetta he haluaisivat antaa. Mietin, miten tärkeää on ymmärtää yksilöllisiä kokemuksia. Tekstiviestitse kommunikointi ei luonut arvostuksen tunnetta ja aiheutti usein väärinkäsityksiä. Pekka: ”Olen täällä saanut sanoa sen mitä halusinkin ja minua on kuultu.” Liisa: ”Olisin ollut valmis juttelemaan enemmänkin eroon liittyvistä asioista. Mietin, olisiko puhuminen näin sovinnollisessa ilmapiirissä mahdollista, jos emme olisi liikkuneet myös menneessä ajassa ja pohtineet toiveita tulevaisuuden suhteelle. Miten se vaikuttaa lapsiin. Mikä kaikki on mahdollistanut muutoksen tämän parin kohdalla
Empaattisen ymmärtämisen kautta voi auttaa asiakasta näkemään itsensä ja omat kokemuksensa eri näkökulmasta. Siirtyminen yksilökeskeisestä pohdinnasta suhdenäkökulmaan auttoi laajemman eettisen näkökulman hahmottamisessa. muuttotilanteen kuormittavuus. Vastausten saaminen mieltä kuormittaneisiin kysymyksiin auttoi suhtautumaan ex-puolisoon sovinnollisemmin. ORS-pisteiden jyrkässä laskussa tulikin esille mm. Parien mukaan erosta puhuminen ja sen käsitteleminen yhdessä sekä sovinnollisuuden löytyminen kasvattivat voimavaroja ja uskoa siihen, että erosta voi selvitä. Mielessäni vielä jälkeenpäinkin toivotan heille hyvää yhteistä matkaa eronneena parina. Parien henkilökohtaista hyvinvointia mittaavat ORS-arvot kohosivat terapiaprosessin aikana maksimipisteiden tuntumaan. Puhuminen, kuunteleminen ja toisen näkökulman huomioiminen loi arvostusta toista kohtaan ja rakensi uutta suhdetta. Empatian kokeminen sekä kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen ovat tutkitusti merkittäviä muutosta edistäviä tekijöitä psykoterapiassa (Kuusinen, 2016). Ymmärrettävästi tällainen lähestymistapa voi kummastuttaa erotilanteessa. He kokivat tulleensa kuulluiksi. Parit saivat kokemuksen siitä, että he voivat rakentaa uutta suhdettaan sovinnollisessa ilmapiirissä. Erotilanteessa parit tarvitsevat ymmärrystä, lohtua ja toivoa, että vaikeuksiin löytyy apua ja tilanne selkenee. Näiden tapaamisten aikana he saivat myös yhdessä surra ja luopua suhteesta ja pysähtyä hyvien yhteisten hetkien äärelle. Tutkimuksen parit kokivat voivansa puhua terapiatapaamisissamme turvallisessa ja empaattisessa ilmapiirissä. Näiden seitsemän tapaamisen aikana on tapahtunut iso muutos. Eron jälkeen henkilökohtaisia voimavaroja verottivat oman mielen lisäksi lukuisat eri asiat asunnon etsimisestä lasten ja omien asioiden järjestelemiseen. SRS-pisteet: Pekka 36/40, Liisa 40/40 ORS-pisteet: Pekka 36/40, Liisa 36/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Keskustelimme, minkälaisia muutoksia Liisa ja Pekka ovat havainneet suhteessaan ja yhteistyövanhemmuudessa. Usein tärkein muutos on, että asiakas ymmärtää ja oppii tarkastelemaan ihmissuhteissaan niin omaa kuin toisen toimintaa, tunteita ja ajatuksia (Korja, 2016). Liisa ja Pekka kokivat, että yhteiset keskustelut olivat palauttaneet takaisin aiempaa keskinäistä arvostusta. Mietin, miten tämä pari jatkaa tästä eteenpäin. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 39 38 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 39 18.11.2019 12.36. Kun sai purkaa mieltä painavia asioita, jäi tilaa myös toisen kuuntelemiselle. Mitkä kaikki ovat siihen vaikuttaneet. Heidän mielestään isoin muutos on se, että he pystyvät keskustelemaan ja sopimaan asioista ilman riitelyä. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Jäin miettimään Liisan ja Pekan palautetta muistelukeskustelusta ja kirjeiden kirjoittamisesta parisuhteelle. Millä kaikilla tavoin terapiatapaamisemme ovat mahdollistaneet muutosta. Molemmat olivat sitä mieltä, että toimivampi suhde heidän välillään on lasten parhaaksi. Kiitos, kun kuljitte kanssani ja sain oppia teiltä. He pitivät tärkeänä sitä, että he ovat saaneet sanottua sen mitä ovat halunneet ja kokivat tulleensa kuulluiksi. Liisa ja Pekka ovat keskusteluissaan pyrkineet huomioimaan toisen näkökulmaa ja sitä, miten oma toiminta ja kommunikointitapa vaikuttaa toisen käyttäytymiseen. Miltä itsestä tuntuisi muistella päättynyttä parisuhdetta tilanteessa, jossa sydän on särkynyt ja elämä mennyt uusiksi. Pekkaa alkuun mietitytti, mihin menetelmät johtavat. POHDINTA MUUTOKSET PARITERAPIAPROSESSIN AIKANA PARIEN SUHTEESSA Tutkimuksen parien terapiaprosessien aikana tapahtui iso muutos, kun parit onnistuivat keskustelemaan ja sopimaan asioista ilman riitelyä. Suhteessa tapahtuneen muutoksen myötä lasten kasvatukseen liittyvistä asioista sopiminen oli helpompaa ja joustavampaa. Heti eron jälkeen yhteinen keskustelu ja toisen kohtaaminen ei ollut mahdollista
Muistelukeskustelu ja kirjeet parisuhteelle mahdollistivat oman tarinan kertomisen toiselle ja merkitysten jakamisen yhdessä. Yhteistyövanhemmuuden rakentumisen myötä mahdollistui sujuvampi arki, ja samalla huoli lasten hyvinvoinnista väheni. RI-menetelmän vahvuutena oli näkökulman keskittäminen suhteisiin eikä yksilön omiin tarpeisiin. Kirjeiden kirjoittaminen parisuhteelle antoi mahdollisuuden rauhassa jäsentää ajatuksia ja pohtia, mikä on parasta uuden suhteen ja lasten kannalta eikä niinkään yksilön näkökulmasta. Nämä tekijät onkin tutkitusti nähty tärkeinä hyvässä yhteistyövanhemmuudessa (Harper & Fine, 2006; Sandler, Miles, Cookston & Braver, 2008). Tarinoiden kautta voidaan selittää itselle ja toisille, miksi ja miten asiat ovat elämässämme tapahtuneet ja miltä ne ovat meistä tuntuneet (Hänninen, 1999; Nikkarinen, 2016). Terapiaprosessin aikana parit tekivät surutyötä päättyneestä suhteesta. Muistelukeskustelussa ja kirjeissä parisuhteelle tuli esille suhteessa koettuja elämänvaiheita, vaikeitakin jaksoja. Lasten läsnäolo tapaamisissa olisi entisestään konkretisoinut sitä, miksi suhteen rakentaminen eron jälkeen on erityisen tärkeää. RI-menetelmän anti kantoi koko terapiaprosessin ajan ja kohdisti katseen suhteeseen ja siihen, miten toimivampi eronneen parin suhde on niin lasten kuin vanhempien parhaaksi. Suhteen hyvien hetkien muistelu saattoi tuntua raskaalta tilanteessa, jossa on paljon surua ja luopumista. Miia Lehtonen 41 40 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 40 18.11.2019 12.36. RI-menetelmän hyöty tuli terapiaprosessin aikana koko ajan näkyvämmäksi myös pareille itselleen, vaikka alkuun sen toimivuus saattoikin mietityttää. Sisäisen tarinan kertominen toi näkyväksi omaa kokemusta, sai peilausta toisen kokemuksista ja auttoi löytämään elämäntilanteelle uusia tulkintoja. Näiden siirtymien huomaaminen vahvisti parien uskoa siihen, että he voivat myös eronneena parina voittaa vaikeudet ja löytää yhdessä ratkaisuja uuteen tilanteeseen. Perheterapia 4/19 SUHTEISIIN LIITTYVÄ HAASTATTELU -MENETELMÄN TOIMIVUUDESTA Madiganin mukaan suhteisiin liittyvä haastattelu, eli RI-menetelmä, tarjoaa vahvan vastarinnan konfliktille ja niin kävi myös tämän tutkimuksen parien kohdalla (Rautiainen, 2016). Lapset kulkivat keskusteluissa koko ajan mukana, vaikka olivatkin läsnä vain yhdessä istunnossa. Eron jälkeistä surutyötä tehdään usein ilman ex-puolisoa. Eronneen parin suhteen rakentaminen ja paluu yhteisiin muistoihin ja arvoihin herätti ymmärrettävästi myös kysymyksiä. HAVAINTOJA PARITERAPIAPROSESSIN VARRELTA Lasten näkökulman huomioimisen kautta löytyi halu rakentaa myös eronneen parin suhdetta. Kirjeiden lukeminen oli artikkelissa esitellyn parin terapiaprosessissa selvästi merkittävä hetki. Dialoginen ja voimavarakeskeinen viitekehys istui hyvin RI-menetelmän käyttöön. YHTEISTYÖVANHEMMUUDEN RAKENTUMINEN Tämän tutkimuksen pareilla oli vahva halu saada yhteistyövanhemmuus toimimaan ja tehdä parhaansa lasten hyvinvoinnin eteen. RI-työskentely auttoi näkemään niitä vanhan suhteen eettisiä ja moraalisia periaatteita, joita voi kuljettaa mukana myös uuteen eronneen parin suhteeseen. Yhteisten arvojen ja periaatteiden tutkiminen teki näkyväksi sen, miten monista vaiheista ja haastavista tilanteista parit ovat jo aiemmin selvinneet ja mitkä tekijät auttoivat heitä silloin eteenpäin. Suhteessa jaettujen yhteisten arvojen ja periaatteiden tutkiminen loi sovinnollista ilmapiiriä ja vei parit konfliktivapaalle maaperälle. Tunnetasolla luopuminen puolisosta ja vanhasta suhteesta vei kohti yhteistyövanhemmuutta. Lasten mukaan ottaminen terapiaprosessiin oli koko ajan mahdollista, mutta pareilla oli tarve käsitellä asioita aikuisten kesken. Tutkimuksen parit kokivat toista arvostavien toimintatapojen ja pelisääntöjen sopimisen rakentavan keskinäistä suhdetta. Muistelukeskustelu toi näkyväksi suhteen hyvät hetket ja asiat, joita suhteessa ja puolisossa arvosti. Eronneen parin suhteen rakentaminen yhteisten arvojen ja eettisten periaatteiden pohjalta tuki yhteistyövanhemmuuden muodostumista. Pariterapiassa oli mahdollista surra päättynyttä suhdetta yhdessä
Family Process, 38, 209-228. (2011). (2008). Jyväskylä: Vastapaino. & Kane, J. Tarkoituksena oli löytää toimivampia tapoja olla suhteessa, mahdollistaa uuden suhteen ja yhteistyövanhemmuuden rakentumista ja tätä kautta tukea lasten ja vanhempien hyvinvointia. LÄHTEET Ahrons, C. New York: Norton. Narratiivinen terapia ja kolmas tila. L. A. (2016). (2016). (2014). E. (1990). Harper, S. (toim.), Terapiasuhteessa olemisen taito. (2010). Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. & Fine, M. Integratiivisen lähestymistavan perusteita. Parit kokivat hyötyneensä eron jälkeisestä pariterapiasta. Sandler, I., Miles, J., Cookston, J. B. Miksi terapiasuhde on tärkeä. (2009). Chicago: Institute for the Study of Therapeutic Change. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Family Court Review, 46, 282-296. Narrative Therapy. Teoksessa Turpeinen, P. Effects on father and mother parenting on children’s mental health in highand low-conflict divorces. Oakland, CA: Impact Publishers. (2. Eronneiden parien kanssa työskentely muodostaa oman kontekstinsa. White, M. The outcome and session rating scales. painos). Karttoja narratiiviseen työskentelyyn. Madigan, S. (2017). Seikkula, J. (2005). Helsinki: Tammi. Yhteishuoltajavanhemmuus arjen kokemuksena. Teoksessa Eronen, S. (2012). Jäin miettimään terapiasuhteeseen liittyvien tekijöiden lisäksi myös eron yllätyksellisyyttä, traumaattisuutta ja asioista vaikenemista. Perheterapia, 4, 38-44. & Wahlström J. ”Nehän kuunteli meitä!” Dialogeja monissa suhteissa. Äitinä ja isänä eron jälkeen. (2000). & Lahti-Nuuttila, P. New York: Harper Collins. Miten olen suhteessa tähän pariin ja molempiin puolisoihin. (toim.), Mikä psykoterapiassa auttaa. Minkälainen on puolisoiden kyky kohdata yllätyksiä ja kestää epävarmuutta. (1999). Arnkil, T. Dialoginen verkostotyö. White, M. Administration and scoring manual. R. Hokkanen, T. New York: Guildford Press. Kuusinen, K-L. (2008). Sisäinen tarina, elämä ja muutos. Tässä yhteydessä pohdin omaa toimintaani terapeuttina. & Seikkula, J. Turun yliopisto. Kiintymyssuhdenäkökulma terapiasuhteen kehittymiseen. Emery, R. Fathering, 4, 286311. Rober, P. Tarkoitus ei ollutkaan, että terapiaprosessin jälkeen kaikki haasteet olisivat poissa ja uusi suhde ja yhteistyövanhemmuus toimisivat saumattomasti. (2016). (2016). Tampere: Acta Universitatis Tamperensis. Eron jälkeinen selviytyminen ja onnistunut yhteistyö eroperheiden tarinoissa. (2004). (1999). Kuusinen, K-L. 41 40 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 41 18.11.2019 15.06. & Suoranta, J. Teoksessa Turpeinen, P. Eron jälkeinen terapiaprosessi on ehkä myös helpompaa lopettaa kesken. painos). Jyväskylän yliopisto. Narrative means to therapeutic ends. Helsinki: Edita, 12-39. Divorce, Child Custody and Mediation. Terapiasuhde – muutosprosessin perusta. Perheterapia, 4, 45-51. Rebuilding. (3. & Duncan. Pariterapian aikana oli hetkiä, jolloin prosessin jatkuvuus pohditutti. & Arnkil, T. & Alberti, R. Helsinki: Edita, 91-113. Fisher, B. Rautiainen, E-L. D. & Epston, D. Amato, P. Journal of Family Issues, 32(8), 1073-1103. (toim.), Terapiasuhteessa olemisen taito. & Nurmento, R. Hänninen, V. B. Eskola, J. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 267. & Nurmento, R. The therapist’s inner conversation in family therapy practice: Some ideas about the self of the therapist, therapeutic impasse, and the process of reflection. E. Terapiatyöhön kuuluu epävarmuuden sietäminen, mutta eronneiden parien kohdalla sitä vaaditaan erityisen paljon. (2013). The Good Divorce: Keeping Your Family Together When Your Marriage Comes Apart. Stephen Madiganin haastattelu. (1994). Kauppinen, N. The effects of involved nonresidental fathers´ distress, parenting behaviors, inter-parental conflict and the quality of father-child relationships on childrens’ well-being. (2006). Miller, S. American Psychological Association. Korja, R. & Braver, S. Nikkarinen, T. Renegotiating Family Relationships. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Yhteistyösuhdetta kuvaavat SRS-pisteet laskivat artikkelissa esitellyn parin miehellä välillä hyvinkin alas. Helsinki: Edita, 40-63. (2008). When your relationship ends. Parent’s marital distress, divorce, and remarriage: Links with daughters’ early family transitions
Tänään puhutaan terapiatakuusta ja psykoterapeuttikoulutuksesta: ”Terapiatakuu kattaa mielenterveystyön ammattilaisen toteuttaman hoitomuodon, joka vastaa potilaan oireita ja avuntarvetta. Emeritusprofessori (THL). Vuosikustannus on noin 35 miljoonaa euroa” (mielenterveyspooli.fi) Psykoterapia kaikille tarvitseville maksaisi vain 35 miljoonaa euroa. Mitä siihen tulisi sisältyä. Esitämme, että mielenterveystyön palvelulupauksen tulisi perustua ihmisten arjen ymmärtämiseen ja rakentamiseen. Alussa lainatut tekstit ovat järjestelmäja asiantuntijalähtöisiä; ratkaisuksi esitetään lisää erikoistuneiden ammattihenkilöiden vastaanottoja. Nyt viimeistään on aika antaa palvelulupaus.” Näin kirjoitti sosiaalija terveysministeriön kansliapäällikön tehtävässä lokakuussa 2019 aloittanut Kirsti Varhela STMblogissaan 25.1.2018. 43 42 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 42 18.11.2019 15.12. Villellä on takanaan 15 vuotta mielenterveyspotilaan polkua ja kokemusasiantuntijakoulutus (katso kokeville.net) Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Matti on tehnyt työuransa sosiaalija terveydenhuollon hallinnossa ja nuorten hyvinvoinnin tutkimuksessa. Dosentti Tampereen yliopistossa. Emme tietenkään vastusta tutkimukseen perustuvia hoitomalleja; näyttöön perustuvat hoidot ovat mahdollistava tekijä, mutta eivät yksinään ratkaise ongelmaa. Eläkevuosinaan hän on harrastanut tukihenkilötoimintaa teoriassa ja käytännössä. Perheterapia 4/19 ”Lähes jokaisella ihmisellä on elämänsä aikana mielenterveysongelmia ja joka toisella sen asteisena, että voidaan diagnosoida mielenterveyden häiriö, esimerkiksi masennus. Psykoterapeuttikoulutusten rahoittaminen julkisin varoin maksaisi itsensä takaisin. Ei ajateltaisi yksioikoisesti, että mielenterveyspulmissa apu tarkoittaa näyttöön perustuvaa hoitoa, jota saa ammattihenkilöiden vastaanotoilla. Arkiohjaus toimii ilman vaativaa Keskustelupuheenvuoro Unohtuuko arjen rakentaminen. Entä jos palvelulupaus perustuisi ihmisten arkeen ja kokemukseen. Arkiohjaus mukaan mielenterveystyön palvelulupaukseen Matti Rimpelä LKT, Tampereen yliopisto. Myös silloin, kun pulmat ovat antaneet aiheen psykiatrisiin diagnooseihin ja näyttöön perustuviin hoitoihin. Master of Science (Medical Sociology) University of London. Ville Venesmäki Ohjaamo Tampere, työnsuunnittelija/palveluohjaaja, kokemusasiantuntija. Jätämme tämän esityksen realistisuuden sivuun ja keskitymme palvelulupaukseen. Palvelulupauksen ydinasioiden joukkoon tulisi nostaa arkiohjaus ja arkiohjaajat
Matti sattui kysymään Villeltä, mitä hän oli kännykän ja netin selaamisen lisäksi viimeksi lukenut. Psykiatri hyväksyi saneerauksen jälkikäteen. Ville koki väärinkäyttöepäilyn kohtuuttomana syyllistämisenä. Aluksi se oli henkilökohtainen versio potilaskertomuksista. Tästä alkoi ruokailun opetteleminen. Hoitoneuvotteluissa ei todellakaan rakennettu toipumisorientaatiota. Tuolloin Villen masennusta oli taas kerran hoidettu osastolla, sähköä oli annettu nupit kaakossa ja kotiuttaessa mukana oli 11 lääkemääräystä. Vahvan psykofarmakaosaamisensa turvin hän alkoi omatoimisesti vähentää lääkitystään. Aika paljon oli töitä tehtävä, jotta muukin elämä lapsuudesta alkaen – rikkauksineen ja pulmineen – palautui muistiin ja sai lisää tilaa potilaskokemusten rinnalle. Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Ovesta ulos päästyään hän kiirehti istumaan ensimmäiselle penkille. Vaativiin tilanteisiin esitämme arkiohjaajan ja psykoterapeutin parityöskentelyä. Aamiaista ei vuosiin, lääkkeet oli otettu kahvin vauhdittamina. Olemme tavanneet keskimäärin kerran viikossa. Ville pyysi pääsyä ravitsemusterapeutille. Olimme aikaisemmin muussa yhteydessä tutustuneet. Samalla hän kirjoitti tarinaa ’miten minusta tuli minä’. Muutamassa kuukaudessa jäljellä oli neljä lääkettä ja vointi oli parantunut. YHTEISESTÄ KOKEMUKSESTAMME ARJEN RAKENTAMISESSA Villen polku potilaana oli alkanut murrosiässä. Tämä totesi selvän aliravitsemuksen. Epäonnistunut leikkaus toi arkeen kroonisen kivun. Päivällä suuhun mitä sattui olemaan tarjolla. Ville oli alusta alkaen oppinut, että apu masennukseen ja kipuun löytyy lääkkeistä. En pysty, parin sivun jälkeen rivit ovat alkaneet vilistä silmissä. Peliharrastuksen myötä vahvistunut englannin kielen hallinta auttoi perehtymään diagnoosikirjallisuuteen ja jokaiseen määrättyyn lääkkeeseen. Kroonista kipua oli vuosien ajan hoidettu vaihtuvalla valikoimalla kipulääkkeitä. Tarvittiin aikaa toipua ennen kuin aloimme jutella. Ei mitään, en muista koskaan lukeneeni kirjoja. Kesän 2017 alkaessa tuli puheeksi ruokailu. Opiskelimme myös toipumisorientaatiota. Tutustuimme kroonisen kivun lääkkeettömään hoitoon ja kirjoituksiin, joissa kipupotilaat kertoivat arkensa rakentumisesta paremmaksi kivusta huolimatta. Lopuksi esitämme, että arkiohjaus kuuluisi hyvinvointipalvelujen ammattihenkilöiden ydinosaamisen, mutta ei välttämättä heidän toimenkuvaansa. Kesti monta kuukautta ennen kuin Ville alkoi keskustella Villenä, ei potilaana. Ensin koulukiusattu poika huomasi, että liittyminen ’pahojen poikien porukkaan’ lopetti kiusaamisen. Lähimuisti oli heikentynyt viimeisimmän intensiivihoidon aikana. Tätä osaamista hän sovelsi lääkkeiden ottamiseen. Arkiohjaajat voisivat usein olla kokemusasiantuntijoita. Olemme yrittäneet puhua arjesta ja sen tapahtumista samaan tapaan, miten miehet tavallisesti keskustelevat kahvikupin ääressä. Ensimmäisessä hoitoneuvottelussa oli rankkaa katsella, kuinka Ville vähitellen romahti, fyysisestikin. 43 42 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 43 18.11.2019 12.36. Matti lupasi toimia arjen tukena, ei muuta. Maaliskuussa 2017 Villen isä otti Mattiin yhteyttä ja pyysi auttamaan poikaansa. Arjen pulmia tuli esiin yksi toisensa jälkeen. Matti koki itsensä sivulliseksi, jonka sallittiin tulla mukaan, mutta jota tuskin huomattiin. Sitten alkoi mieltä masentaa ja oppivelvollisuus päättyi nuorisopsykiatrian osastolla. Psykoterapiaan erikoistuneet ammattihenkilöt voisivat keskittyä siihen, mitä he erityisesti osaavat. Noin tunti kerrallaan arkista keskustelua kahviloissa; tekstiviestejä, puheluja, sähköpostia tarvittaessa. Miksi et. Seuraavat tapaamisajat ja muut sovitut asiat merkittiin kännykkään muistiin. Villestä oli vuosien myötä tullut psykofarmakoiden asiantuntija. Noin 15 vuoden aikana Villelle on kertynyt potilaskokemusta psykiatrisessa avohoidossa ja lukuisilla osastojaksoilla. Ville kertoi, että ruokahalu oli kauan sitten kadonnut. Rakensimme luottamusta lukemalla yhdessä Kantatietoja Villen palvelukontakteista. Yritämme tässä kirjoituksessa yhden tapauksen avulla tehdä näkyväksi, mitä tarkoittaa arkiymmärryksen muodostuminen ja millä tavalla arkiohjaus voisi toimia. Ensin mehuKeskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Vastaus yllätti. erikoistumista. Esitämme myös, että arkiohjausta alettaisiin suunnitelmallisesti kehittää mielenterveystyössä ja yleisemminkin hyvinvointipalveluissa. Huhtikuussa 2017 psykiatri epäili, että lääkkeitä oli käytetty vastoin ohjeita
Entä missä on ollut psykoterapia. Nämä vastaanotot ovat jääneet muistiin sarjana keskusteluja voinnista, oireista ja lääkkeistä. Arki on tuttu sana, mutta harvoin selitetään mitä siihen kuuluu. Merkittävin muutos runsaan kahden vuoden aikana tiivistyy vastauksessa kysymykseen ”Mitä kuuluu?”. Tätä kirjoitettaessa Villellä on takana viisi kuukautta kokopäivätyötä palkkatuen avulla. Psykiatri arvioi, että Ville ei ollut osoittanut olevansa valmis sitoutumaan terapiaan. Ratkaisukeskeinen psykoterapia alkoi lopulta syksyllä 2018 ja jatkuu edelleen. Syksyllä 2017 löytyi mahdollisuus kouluttautua kokemusasiantuntijaksi ja ensimmäisiä tehtäviäkin. Arjen rakentamisen yksi sivupolku oli sitkeä pyytäminen päästä ratkaisukeskeiseen psykoterapiaan. Vastaus ei ole enää pyörinyt mielen ongelmissa, vaan tavanomaisissa arjen puuhissa ja kokemuksissa ja yhä enemmän tulevaisuuden suunnitelmissa. Myönteisiä kokemuksia alkoi kasautua vähitellen 1 . On toki ollut karikoitakin. Tarkoitamme arjella ihmisten jokapäiväistä elämää, johon kuuluvat asuminen ja toimeentulo sekä yhteys toisiin ihmisiin, varsinkin sosiaalinen vuorovaikutus ja sosiaaliset tilanteet Matti Rimpelä ja Ville Venesmäki 1 Mielen ry:n koulutusohjelma oli laajuudeltaan noin 100 tuntia ja kestoltaan 8 kk. Palvelujärjestelmä oli tullut kodin ja koulun tilalle. Fysioterapeutilta haettiin ohjeita, sosiaalitoimen avulla uudet kengät ja uusi sänky. Kansaneläkelaitoksen päätöskin saatiin ja terapeutti löytyi, mutta aloittaminen viivästyi yli vuodella. Vaadittu kypsyys olisi osoitettava NEPSY-valmennuksessa, jota ei kuitenkaan järjestynyt. Sängyn toinen laita oli murtunut, usein yö kului sohvalla. Onnistunut omatoiminen lääkesaneeraus, ruokailun oppiminen, seurakunnan kuoro ja kokemusasiantuntijaksi kouluttautuminen yhdessä arjen muun rakentamisen kanssa eivät riittäneet näytöksi valmiudesta psykoterapiaan. Ohikulkija kysyi, osaatko laulaa. Lähimuisti toimii, lukeminenkin onnistuu. Uutta oli kokemus olla jossakin Villenä, ei potilaana. 45 44 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 44 18.11.2019 12.36. ”Vuodet potilaana eivät olekaan menneet hukkaan. (www.mielen.fi/) keittoa aamiaiseksi. Sitkeän ruokailuharjoittelun myötä paino alkoi nousta. Mitä Villelle tänään kuuluu. Sitkeyttä on tarvittu. Keskustelimme vahvuuksista. Ville on tunnollisena potilaana käynyt psykologilla ja psykiatrisella sairaanhoitajalla, kun aikoja on varattu. Viimeksi sitä testattiin satasivuisen katsauskäsikirjoituksen oikoluvulla. Ensimmäinen kirja on kohta luettu loppuun. Lapsuuden pianoharjoittelu oli päättynyt, kun tapaturmassa pari sormea vaurioitui. Arjen rakentamisessa lähdettiin siitä, mihin sen oppiminen oli 14-vuotiaana keskeytynyt. Yhdessä kävellessä Matti huomasi Villen ontumisen, kengät olivat pahasti lintassa. Puhuimme usein hitauden hyväksymisestä. Olisi kohtuutonta odottaa, että hän olisi jo valmis ottamaan vastuun tulevaisuudestaan. Olemme yrittäneet mahdollistaa ja ketjuttaa pieniä onnistumisen kokemuksia. Kouluttajat olivat kokemusasiantuntijoita. Työkokeilu alkoi maaliskuussa 2019. Asiakkuus psykiatriaan päättyi joulukuussa 2018. Helmi-kesäkuussa koulutusiltapäiviä (klo 12-15) on yksi viikossa ja elo-lokakuussa kaksi kertaa viikossa. Perheterapia 4/19 Kymmenen tuntia vaati, tulos oli kiitettävä. Ville on tänään aikuistumisessaan noin 17-vuotiaan vaiheessa. Selkäkipuakin oli ollut. Mutta niissä ei enää tule ensimmäiseksi mieleen lääkkeet eikä soittaminen psykiatriselle sairaanhoitajalle. Seurakuntasalista löytyi piano, jota voi käydä soittamassa. MITÄ OVAT ARKI JA SEN OHJAAMINEN. Villen kehitys aikuiseksi oli pysähtynyt murrosikään. Tuletko seurakunnan kuoroon. Ruokahalu on palannut, paino noussut normaaliksi. Mielen pulmat eivät ole kokonaan poissa, mutta ne eivät enää hallitse arkea. Joo silloin tällöin karaokea, ovat taputtaneet. Ontuminen ja selkäkipu ovat jääneet taakse. Ne olivat ratkaisevia askeleita kohti toipumista. Päinvastoin alkavat tuntua arvokkailta, kun opin kertomaan, millaista arki on ollut ja miten olen onnistunut sitä rakentamaan.” Edellä poimintoja arjen rakentamisesta. Oma arki oli hajonnut ja kadonnut potilaan arjen peittoon. Syksyn 2017 ohjelmaan tuli seurakunnan kuorossa valmistautuminen Joulukonsertteihin. Hoitavat lääkärit ovat vaihtuneet, usein ovat olleet vain taustalla lääkkeitä määräämässä sekä lähetteitä ja lausuntoja kirjoittamassa
Sieltä on saanut apua, kun arki on alkanut ahdistaa. Ei jäädä märehtimään kaatumista muuten kuin oppimisen mahdollisuutena. Olemme keskustelleet paljon oppimisesta ja harjoittelusta arjen rakentamisessa. Millaista on mielen pulmiin ajautuneen ihmisen arki. Ulkopuolelta voi vain auttaa vaikeuksiin ajautumassa olevaa tai jo ajautunutta ihmistä ymmärtämään arkeaan ja rakentamaan sitä pala palalta ehjemmäksi. kotona ja kodin ulkopuolella. Vähitellen suunnitelmat muuttuvat mahdollisiksi ja keskittyvät lähiviikkoihin ja kuukausiin. Suunnataan huomio ja käytössä oleva energia nousemiseen ja seuraaviin askeleihin. On löydettävä yhteisiä kiinnostuksen aiheita ja myös yhteistä toimintaa. Kun arki on ollut pitkään hajalla, on vaikea hahmottaa, mikä on mahdollista. Ainoat rytmittävät asiat voivat olla lääkkeiden ottaminen, oireiden seuraaminen ja vastaanottokäynnit. Aluksi keskustelut tulevaisuudesta pyörivät vaihtelevissa unelmissa, jotka ovat etäällä arjen todellisuudesta. Se on samanaikaisesti joustavaa ja jäykkää. Arkea ovat rutiinit ja niistä koostuva yhdistelmä: vuorokausija viikkorytmi, levon ja rasituksen vuorottelu, ruokailu, hygienia ja muu tavallinen itsehoito jne. Vuosien myötä Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Toisaalta arjen uudelleen rakentaminen vaatii jopa vuosien harjoittelua ja oppimista, jossa onnistuminen edellyttää useimmiten pitkäkestoista tukea. Näyttöön perustuvia hoitoja tarvitaan, mutta ne eivät kokemuksemme mukaan suoraan rakenna kestävää arkea, parhaimmillaan toki mahdollistavat sen rakentamisen. Kyseessä ei ole vain henkilökohtainen oppiminen, vaan myös se tulkinta, jonka oppii kohtaamaan. Ja joskus myös terapiakäynnit, lääkkeet ja osastohoidot. Vaikeuksiin ajautunut ihminen ei välttämättä osaa kertoa, millaista hänen arkensa todella on ja mitkä asiat hän siinä kokee tärkeiksi. Päihteiden hallitsema arki on oma juttunsa. Pieniä asioita harjoitellen ja niissä onnistuen on kasvatettu vähitellen arkeen kestävää rakennetta ja samalla myös uskoa parempaan tulevaisuuteen. Olemme pohtineet potilaaksi oppimista. Luottamusta on vaikea rakentaa vain puhumalla oireista, diagnooseista ja näyttöön perustuvista hoidoista. Millaista se voisi olla esimerkiksi viiden vuoden päästä, jos kaikki menisi hyvin. Yhtenä kestoteemana keskustelussa arjen hankaluuksista ja kriiseistä on, että kaikki kompastuvat ja kaatuvat, sille ei voi mitään. Millaiseen arkeen pyritään. Keskusteluja ohjasi se oire ja/tai diagnoosi, jota vastaanoton ammattihenkilö on sillä hetkellä pitänyt ajankohtaisena. Usein sitä ei ole. Oma kysymyksensä on tavoitteiden asettaminen. Kodin ulkopuolinen arki voi rajoittua palvelujen ammattihenkilöiden kohtaamisiin ja samanlaista arkea elävien ihmisten tapaamisiin. Arkeen kuuluvat myös onnistumiset ja vastoinkäymiset, riidat ja sopiminen, surut, murheet ja ahdistukset, kivut ja säryt, jopa vaikeat kriisit. Joskus oli voinut aistia psykiatrin pettymyksen, kun tiettyyn diagnoosiin viittaavat oireet eivät lopulta oikeuttaneetkaan diagnoosin asettamiseen. Hajonnutta arkea ei voi rakentaa uudelleen ulkopuolelta. Jokaisen ihmisen arki on vuosien oppimisen ja harjoittelun tulosta. Siivoaminen unohtuu, ruokailua miten sattuu. Seurakunnan kuoro oli tärkeä kokemus juuri siksi, että siellä Ville huomasi, miltä tuntuu tulla kohdatuksi ihmisenä. Villen kokemuksen mukaan hän ei ole ollut vastaanotoilla ihmisenä oman arkensa kanssa, vaan oirekimppuna, masennuksena, kroonisena kipuna, kaksisuuntaisena mielialahäiriönä tai jonkin muun diagnoosin kantajana. Esimerkiksi henkilökohtaiset kriisit tai elinolojen ja läheissuhteiden muutokset saattavat muuttaa arkea nopeastikin. Se tarkoitti ennalta arvattavia vastauksia kysymyksiin ja pitkiä hiljaisuuksia, jos mitään ei kysytty. 45 44 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 45 18.11.2019 12.36. PALVELUJÄRJESTELMÄ EI TUNNE ARKEA Villen potilasuran kantavana tekijänä on ollut luja luottamus palvelujärjestelmään. KUMPAA AUTETAAN, VILLEÄ VAI POTILASTA. Arki on hajonnut. Yhteistyömme alussa Ville keskusteli kuten potilas vastaanotolla keskustelee. Kului kuukausia, ennen kuin keskustelu arjen tapahtumista sujui luontevasti ja vielä pidempään, että Ville aloitti keskustelun kertomalla itse jotain omasta päivästään tai kysymällä jotain Matin arjesta. Arki saattaa olla tiekoneella notkumista ja pelaamista
Arkiohjaaja kutsutaan hoitoneuvotteluihin, joissa hän voi selventää, mitä asiakas ehkä tarkoittaa tai mitä häneltä on jäänyt kertomatta. Ihmisen arki jää usein palvelujärjestelmän osaamisen ja kiinnostuksen ulkopuolelle. Vaikeuksiin ajautuneet ihmiset ei saa sitä apua, jota ammattihenkilöt pitävät välttämättömänä. Ei ole aloitekykyä eikä jaksamista etsiä kodin ulkopuolista elämää. ARKIOHJAAJA JÄÄ SIVULLISEKSI Palvelujärjestelmä hyväksyy arkiohjaajan toiminnan eräänlaisena tulkkina. Palvelujen kehittämisessä puhutaan tukihenkilöistä monin eri tavoin tulkittuna. Koulutuksen päätyttyä Ville on toiminut arkiohjaajana kahdelle läheiselleen ja ainakin toistaiseksi tulokset ovat luMatti Rimpelä ja Ville Venesmäki 47 46 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 46 18.11.2019 12.36. Arjen ulottuvuudet tulivat kiinnostaviksi vain diagnoosiharkinnassa. Olemme päätyneet esittämään, että yhdeksi mielenterveystyön palvelulupauksen ydinasiaksi otetaan arjen rakentamisessa auttaminen. Villen suorittamassa Mielen ry:n koulutuksessa kouluttajina olivat kokemusasiantuntijat. Muuta reittiä asiakkaalle järjestynyt arkiohjaaja ei kuulu kuvaan. Neuvottelun jälkeen arkiohjaajan tehtävä on yhdessä asiakkaan ja joskus myös hänen läheistensä kanssa yrittää ymmärtää, mitä neuvottelussa puhuttiin ja mitä se lähitulevaisuudessa voisi tarkoittaa. Tähän ei kuitenkaan välttämättä tarvita ongelmiin erikoistuneita ammattihenkilöitä. Pitkät sairauslomat, osastojaksot ja muuttaminen karsivat arjen perusrutiineja ja ohjaavat arjen rakentumista vastaanottojen ympärille. Esitämme, että käytetään sanaa arkiohjaaja silloin, kun tehtävänä on auttaa vaikeuksiin ajautunutta ihmistä rakentamaan arkeaan. KOKEMUSASIANTUNTIJOISTA ARKIOHJAAJIKSI Hyvinvointipalvelut ovat ajautuneet kriisiin. Pysähdyttävää on ollut keski-ikäisen läheisen kokemus kolme kuukautta jatkuneessa osastohoidossa. Arkiohjaaja ei ole päässyt vastaanotoille yhdessä asiakkaan kanssa, eivätkä ammattihenkilöt ole ottaneet häneen yhteyttä asiakkaan asioissa. Näissä tilanteissa hänet kuitenkin tulkitaan helposti enemmän häiriköksi kuin kumppaniksi. Arkiohjaaja tulee näkyväksi lähinnä vain, jos hän aktivoituu asiakkaan asianajajaksi, esimerkiksi välittää asiakkaan puolesta kriittistä palautetta tai ehdottaa jotain muuta kuin mitä ammattihenkilöt ovat ajatelleet. Palvelujen näkökulmasta hän on sivullinen, osa sitä asiakkaan arkea, josta ammattihenkilöt eivät näytä olevan kiinnostuneita. Kun on potilaaksi oppinut, vastaanotolla kerrotaan se, minkä on koettu olevan ammattihenkilöille tärkeää. Matin toiminnan keskiössä on ollut ihmisen auttaminen arjen rakentamisessa ja tulkkina toimiminen palvelujärjestelmän ja asiakkaan välisessä vuorovaikutuksessa. Ville ei muista saaneensa 15 vuoden potilashistoriansa aikana arkiohjausta muuten kuin diagnooseihin liittyvissä asioissa, ei siis siinä mielessä kuin edellä on kuvattu. Perheterapia 4/19 hän on oppinut toimimaan potilaana, joka tarvittaessa saa toivomansa lääkemääräyksen tai arjen katkaisevan safe house -jakson. Villen mukaan palvelujen ammattihenkilöt eivät koskaan tutustuneet hänen arkeensa. Vaihtoehdoksi esitämme arkiohjaajia. Yhtenä esimerkkinä tästä oli hoitoneuvottelu, jossa psykiatri pohti kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Ihmiset tarvitsevat usein pitkäkestoista apua oppiakseen ymmärtämään arkeaan ja itsenäisesti kantamaan siitä vastuuta. Hänen huoleensa pitkän poissaolon vaikutuksesta lasten elämään psykiatri vastasi ”Tarkoitatteko, että osaston ulkopuolinen elämä on alkanut huolestuttaa?”. Aloite arkiohjaukseen voi tulla ihmiseltä itseltään, hänen läheisiltään tai palvelujen ammattihenkilöltä. Koska arkiohjaaja ei kuulu palvelujärjestelmään, sulkevat tietosuojatulkinnat hänet palvelukeskustelujen ulkopuolelle. Matin kokemuksessa arkiohjaajan toiminta ei ole kiinnostanut palvelujen ammattihenkilöitä. Ongelmiin erikoistuneita ammattihenkilöitä olisi palkattava lisää, mutta sen sijaan kunnat ja kuntayhtymät vähentävät yt-neuvotteluissa henkilöstöä. Vaikutelmaksi on jäänyt, että palvelujärjestelmä tunnustaa tukihenkilön ja kokee hänet kumppaniksi, kun toiminta on sen itsensä järjestämää ja ohjaamaa. Hän kysyi Villeltä, oliko tämä kokenut maanisuutta ja täsmensi: ”Onko ollut viime aikoina harkitsemattomia ostoksia tai holtittomia naissuhteita?”
paavia. Toinen kysymys on arkiohjaajan asettuminen virallisen palvelujärjestelmän ja asiakkaan välimaastoon, jossa hän on enemmän osa asiakkaan arkea kuin palvelujärjestelmää. 47 46 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 47 18.11.2019 12.36. Ehdotamme myös, että arki ja sen ymmärtäminen yhdessä arkiohjauksen perusteiden kanssa otettaisiin mukaan ammattihenkilöiden koulutukseen. Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Jos Ville olisi saanut arkiohjausta murrosiän karikoissa, ei hänen ehkä olisi tarvinnut kokea pitkää potilaan uraa. Noin vuoden kestävä kokemusasiantuntijakoulutus voisi olla hyvin kannattava investointi: se tukisi sitä suorittavan ihmisen omaa toipumista ja tuottaisi siinä ohessa koulutetun arkiohjaajan apua tarvitseville. Kevyen tuen järjestäminen heille, jotka haluavat toimia arkiohjaajina, tuntuisi sopivan esimerkiksi kansalaisjärjestöille. Miten tärkeäksi koetaan asiakkaiden arjen ymmärtäminen ja sen rakentamisessa auttaminen. Edellä kerrotun perusteella ehdotamme, että ensin kokeiltaisiin kokemusasiantuntijoiden kouluttamista arkiohjaajiksi ilman erityisiä muodollisia järjestelyjä. Toistaiseksi sosiaalija terveyspalvelut eivät tunne tällaisia välimaaston toimijoita. Kun mielen pulmat ovat vasta ovella, saattaisi arkiohjaus usein riittää. Haastavissakin tilanteissa arkiohjaus voisi auttaa arjen rakentamisessa samalla kun näyttöön perustuvat hoidot tukevat mielen toipumista. Palaamme lopuksi kokemukseemme arkiohjauksesta ja sen suhteesta psykoterapiaan. Vaikka avoimia kysymyksiä on, voisimme aika nopeasti testata suunnitelmallisesti arkiohjausta. Väitämme, että mielenterveystyön palvelulupauksessa suurimpia avoimia kysymyksiä on palvelujärjestelmän suhde asiakkaidensa arkeen
Ikonen lähestyy perheterapian roolia tai pikemmin omaa perheterapeutin työtapaansa systeemisen terapian näkökulmasta, johon hän liittää kognitiivisanalyyttisen terapian, mentalisaation työtapoja sekä Rudi Dallosin kiintymyssuhdenarratiivista ajattelua. Hoitosuhteiden keskeytyminen oli tavallista. Liittyminen kahteen hyvin erilaiseen kokemusmaailmaan oli raskasta ja jätti terapeutin epätietoisuuden tilaan terapian tarjoamasta avusta. Kuten Ikonen tuo artikkelissaan esiin, on epävakauden hoito viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana kehittynyt huomattavasti. Yksilöterapeuttisissa lähestymistavoissa on kehitetty terapiamalleja ja tekniikoita enemmän 49 48 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 48 18.11.2019 12.36. Hoitomenetelmien kehittäminen on tuonut epävakaudesta kärsiville välineitä oireiden hallitsemiseen, mutta se on tuonut ennen kaikkea ymmärrystä siihen, että heidän oireiluunsa on syynsä. 30-45 Mikko Lohilahti psykologi, perheja pariterapeuttikouluttaja Joensuun Perheterapiakeskus Oy Tapio Ikonen haastoi artikkelinsa lopussa Aino-Maija Rautkallion ja minut kommentoimaan kirjoitustaan epävakauden perheterapeuttisesta hoidosta. Traumaterapeuttinen lähestymistapa on tuonut myös ymmärrystä epävakauden syntymekanismeihin. Ymmärsin, että Ikonen alkoi pohtia, onko perheterapian vahva vuorovaikutuksellinen näkökulma riittävä lähestymistapa epävakauteen liittyvien intensiivisten emotionaalisten kokemusten kohtaamiseen. Hyvästä kehityksestä on kiittäminen terapiaprosessien kehittäjiä kuten dialektisen käyttäytymisterapian luojaa Marsha Linehania ja mentalisaation kehittäjiä Batemania ja Fonagya, skeematerapian kehittäjää Jeffrey Youngia sekä kognitiivisanalyyttisen terapian kehittäjää Anthony Rylea. Vuosikymmeniä epävakaus tai rajatilapersoonallisuus nähtiin hoidollisesti toivottomana ja tulokset olivat myös huonoja. Tämä on parantunut yhteistyösuhdetta auttamalla työntekijöitä ymmärtämään asiakkaitaan ja olemaan provosoitumatta. Perheterapia 4/19 Kommentti artikkeliin Tapio Ikonen: Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa – yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla – Perheterapia 3/2019 s. Artikkeli alkaa kuvauksella pariterapiasta, jossa terapeutti koki tekevänsä erityisen paljon työtä allianssin kannattelemiseksi. Nykyään ajatellaan, että epävakaan persoonallisuuden ennuste on melko hyvä, sillä kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa potilaista täyttää diagnoosin kriteerit
Terapeutin työskentely aktiivisena osallisena terapiasuhteessa, ikään kuin sisältä käsin erilaisia havaintoja reflektoiden, yhdistää konkreettisesti eri traditioita. Usein hyökkäävyys ja haastavuus vähenevät, kun asiakas kokee tulevansa kuulluksi ja ymmärretyksi. myös häiriölähtöisesti. dissosiaatioon, minä-tilanvaihteluihin ja mentalisaation romahtamiseen. Esimerkiksi persoonallisuuden epävakaudesta on tehty malleja, jotka pyrkivät selittämään oireita ja tapaa käyttäytyä. Perheterapiassa on mahdollista tarkastella esimerkiksi useamman sukupolven kiintymyssuhdehistoriaa ja -tyylejä. Ikonen toteaa, että ”Epävakaus on mitä suurimmassa määrin vuorovaikutukseen kehämäisesti vaikuttava ilmiö.” Näin ollen perheterapia tarjoaisi oivan paikan läheisten ihmissuhteiden vuorovaikutuksen tarkasteluun. Samalla on luotu myös terapeuteille uutta ymmärrystä ilmiöön, jota on ollut aiemmin hyvin vaikea kestää. Artikkeli täydentää myös käsityksiä epävakauden perinteistä yksilöterapeuttisesta hoidosta ja on näin ollen tärkeä terapeuttisia lähestymistapoja integroiva kirjoitus ainakin suomalaisessa psykoterapian käytäntöjä avaavassa keskustelussa. Onko niin, että perheterapian piirissä epävakaus koetaan niin vaikeana, raskaana ja hankalana ongelmana, että siihen ei perinteisin perheterapian menetelmin tohdita aktiivisesti lähteä mukaan. Työskentely kuulostaa luontevalta, toisaalta teoreettisen ja toisaalta ymmärtävän terapeuttisen kehyksen luomiselta, joka tarjoaa työskentelytilan perheelle tai parille. Tärkeä kappale artikkelissa on pohdinta terapeutin jaksamisesta ja kuormituksen hallinnasta. Kommentti artikkeliin 49 48 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 49 18.11.2019 12.36. Korostaisin tässä vielä impulsiivisen, vaikeasti ennustettavan käyttäytymisen, loukkaantumisten ja epäluulon sävyttämän vanhemmuuden tarkastelua. Vai onko niin, että hoito-organisaatiot eivät ohjaa epävakaudesta kärsivien ihmisten perheitä ja puolisoita perheterapian piiriin, koska eivät pidä perheterapiaa adekvaattina hoitomuotona epävakauteen. Perheiden rooli erityisesti epävakauden hoidossa on jäänyt lähinnä psykoedukaation tasolle. Tässä on korostunut dialogin rakentaminen, myötätuntoinen kohtaaminen ja läsnäolo. Toisaalta on tehty hoito-ohjelmia, joiden avulla pyritään helpottamaan epävakaudesta kärsivien ihmisten oloa. Tapio Ikosen artikkeli tuo epävakauden hoitamisesta täydentävän näkökulman perheterapeuttiseen/systeemiseen ajatteluun. Artikkelissa käydään läpi kognitiivisanalyyttisen terapian, mentalisaation ja kiintymyssuhdeteorian näkemyksiä ja työtapoja mm. Perheterapia tarjoaa erinomaisen mahdollisuuden psyykkisten häiriöiden ylisukupolvisen siirtymisen ehkäisemiseksi. Perheterapian kehityssuunta on ollut enemmän kohti inhimillisesti hyvää terapeuttista vuorovaikutusta. Yksilöterapeuttisten tekniikoiden anti perheterapeuttiselle työskentelylle välittyy terapeutin sisäisenä reflektiona, teorian konsultointina. Samalla myös liikkumatila suhteessa lisääntyy. Omasta näkökulmasta voin todeta, että sitä mukaa kun ymmärrys asiakkaan käyttäytymiseen vaikuttavista tekijöistä lisääntyy, sitä ”kevyemmäksi” työ muuttuu. Ikosen kuvaamat esimerkit eivät näyttäydy pelkästään päälle liimattuina yksilöterapian tekniikoina, joita sovelletaan perheterapian kontekstissa
Prosessi on ollut tavattoman mielekäs ja rikastuttava; tällä yhdistelyn tiellä kannattaa jatkaa. Hiljaista tietoa tiedät kertyneen ja sen formuloiminen onkin arvokasta. Kuvaat osuvasti sitä, miten hidasta paritera51 50 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 50 18.11.2019 12.36. Kuvailet artikkelissasi kliinisiä pitkän matkan kysymyksiäsi, esittelet itsellesi merkityksellisiä yksilöterapeuttisia teorioita ja menetelmiä sekä kerrot, miten olet integroimassa niitä perheterapeuttiseen ja pariterapeuttiseen työskentelyyn epävakauden hoidossa. Tuot siis artikkelillasi perheterapian kenttään ennen kirjoittamatonta. Toivot sitä minulta erityisesti vakauttavan perheterapian kehittäjän näkökulmasta. Pohditkin, miten yksilöpsykoterapeuttisista perinteistä voisi nostaa käsitteitä ja lähestymistapoja tuomaan sisältöjä ja laatua epävakauden perheterapeuttisiin prosesseihin. Perheterapia 4/19 Kommentti artikkeliin Tapio Ikonen: Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa – yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla – Perheterapia 3/2019 s. Samaa pohdimme, kun yhdistelimme vakauttavaan perheterapiaan traumapsykoterapian ja kiintymyssuhdeterapian näkökulmia perhesuhteiden epävakauden ymmärtämiseen ja hoitoon. Pohdit, millaisia erityispiirteitä epävakauden läsnäolo tuo perheterapiaan, ja olet tunnistanut jonkinlaista säännönmukaisuutta epävakaan systeemin perheterapeuttisessa hoidossa. Ja kiitos teille molemmille, Mikko Lohilahti ja Tapio, ideoimastanne ”Epävakausworkshopista”, johon sain viime vuonna osallistua. Kuvaat terapeutin poikkeuksellista kuormittuneisuutta ja sitä, ettei lepovaihetta tunnu prosessissa terapeutille syntyvän. On meille kollegoille merkityksellinen tieto, ettet löytänyt tietokantahauista juurikaan perheterapeuttisia tekstejä epävakaudesta. Jaan näkemyksesi, että persoonallisuushäiriödiagnoosit saattavat olla leimaavuutensa vuoksi hankala asia meille perheterapeuteille, joille ensisijainen näkökulma on vuorovaikutuksellinen. Sekä workshop että artikkelisi kirkastivat ymmärrystäni ihmissuhteissa syntyvästä ja ihmissuhteisiin kertyvästä epävakaudesta. 30-45 Aino Maija Rautkallio FM, psykiatrian erikoissairaanhoitaja, parija perheterapeutti VET, vakauttava perheterapeutti Tapio, kiitos haasteesta kommentoida ajatuksiasi ja kokemuksiasi epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa. Kuljetat artikkelissasi rinnakkain perheterapeutin kuormittuneisuuden ja riittämättömyyden kokemuksia ja epävakaassa suhteessa tai perheessä elävien asiakkaiden kuormittuneisuuden, riittämättömyyden, kyltymättömän tarvitsevuuden ja toistuvan kohtaamattomuuden kokemuksia
Sama koski reflektiotasi mentalisaatioteorian pohjalta siitä, miten tunteet voivat kuormittavissa tilanteissa laukaista muutoksia ymmärryksessä ja vääristää tulkintoja negatiiviseen suuntaan. Yhdessä turvallisten ja taitavien pariterapeuttien ja asiakaspariskunnan kanssa päädyimme siihen, että puolisot opettelevat säätelemään puhumisen määrää ja lisäämään tarvitsevuuden sanattomia ilmaisuja ja itsehavainnointitaitojaan sen suhteen, milloin heillä on resursseja antaa toiselle mitä toinen tarvitsee. Kognitiivisanalyyttisen terapian itsehavainnointi suuntautuu kokemuksiin vuorovaikutuksen vastavuoroisista Kommentti artikkeliin 51 50 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 51 18.11.2019 12.36. Prosessin vaihe, jonka puitteissa kokoonnuimme, oli yksilöja pariterapian integroitunut hoito ja sen pariterapiaosio. Oma kokemukseni oli, että erilaiset perheterapeuttiset tulokulmamme sointuivat hyvin yhteen ”epävakaan parin” pariterapeuttisessa istunnossa. Olimme mielestäni samassa hengessä liikkeellä, vaikka yksilöpsykoterapeuttisten taustateorioidemme painopisteet ovat jonkin verran erilaiset; sinulla kognitiivis-analyyttinen ja mentalisaatioteoreettinen, minulla traumannäkökulmainen ja intersubjektiivisen neurotieteen pohjalta interventiota tekevä. Koskaan ei voi tietää, mitä suorasta työnohjauksesta seuraa, mutta ainakin pariterapeutit kuvasivat tapaamisen jälkeen jonkinlaista keveyttä kehollisena kokemuksena ja puolisot lähtivät kotiin kokemuksenaan kuulluksi tuleminen ja suunnitelmanaan uusien taitojen kokeilu. Esiteltyäni pariskunnalle työnohjaustilanteen luonteen sekä vakauttavan pariterapian idean säätelyeleineen, lähdimme työskentelemään puolisoiden yhteyden kaipuun ja epäonnistuneiden lähestymispyrkimysten kanssa sekä etsimään keinoja saavuttaa tuo kaivattu yhteys. Toit työnohjauksessa esille kognitiivisanalyyttisen koulukunnan ideat parisuhteen toistuvista vastavuoroisista asetelmista sekä siitä, miten vaikea niitä on muuttaa puhumalla ja tämä resonoi puolisoissa. Työnohjauksen lopulla syntyi mahdollisuus vielä yhteen uudelleenmäärittelyyn aitouden hetkien puolesta, kun pariskunta kuvaili hyvien keskinäisten hetkiensä olevan ”varmaan muiden mielestä kulissia”. Tunnistat ilmiön nimenomaan terapeutin ruumiillisen kuormittuneisuuden asteesta ja viittaat tässä yhteydessä Jyväskylän yliopiston Relationaalinen mieli -hankkeen kiinnostaviin tuloksiin. Pariterapeutit antoivat harjoitusten kokeilemiselle tukea toteamalla, että juuri kehollisia menetelmiä he kaipasivatkin prosessiin. Uudelleenmäärittely kumpusi artikkelissasi olevasta epävakauden määritelmästä, jossa korostuu häpeä omien tunteiden vääränlaiseksi kokemisesta. Keskustelun ja tässäja-nyt -havainnoinnin pohjalta esittelin pariterapeuteille ja pariskunnalle kehollisia havainnointija yhteysharjoituksia. Kaikkien työskentely ansaitsisi tulla referoiduksi, mutta kirjaan tähän nyt vain artikkelisi kannalta keskeiset huomioni. Pariskunnan psykohistoria täyttää artikkelissasi kuvatun epävakauden piirteet molempien varhaisen traumahistorian osalta ja nykyisten vuorovaikutussuhteiden laadun osalta. Reflektio kohdentui lopulta sen pohtimiseen, milloin sanat lisäävät ja milloin ne estävät ymmärretyksi tulemisen kokemusta. Erilaista hoitoa on ollut pitkään ja paljon. Reflektioryhmä sanoitti myös pariskunnan rohkeutta ja luottamusta; että he jakoivat herkkiä elämänalueitaan, vaikka olivat kokeneet jo lukuisia artikkelissa kuvatun kaltaisia pettymyksiä ja väärinymmärryksiä asioidessaan hoitosysteemin kanssa. peuttisessa prosessissa on luoda rakentavaa yhteyttä pariskunnan välille siten, että terapeuttinen kannatteleva tarve vähenisi ja kannattelun taidot parisuhteessa kasvaisivat. Työelämä tarjosi mielenkiintoisen yhtymäkohdan tähän aiheeseen, kun kohtasin sinut ”epävakaan parisuhteen” pariterapian suorassa työnohjauksessa. Yksi ero lähestymistavoissamme epävakauden perheterapeuttiseen hoitoon, on suhde kehon kertomaan interventioiden perustana. Formulointisi resonoi niihin havaintoihimme, joista vakauttavan perheterapian ideat aikanaan syntyivät; tarpeeseen kytkeä perheterapiaan terapeutin kehollista itsehavainnointia ja oman sekä asiakkaiden autonomisen hermoston säätelytaitoja, tuomaan levollisuutta ja turvallisuutta tapaamisiin, hallinnan tunnetta traumaorganisoituneeseen vuorovaikutukseen, pysäytystaitoja rajojen ylittämisiin ja lohtua hätääntyneisyyteen. Paikalla oli kokeneita ja taitavia perheterapeuttikollegoita. Pariskunta kiinnostui niistä ja koki niiden kohdentuvan heidän ydinongelmiinsa. Itse olin työnohjaaja vakauttavan parija perheterapian mandaatilla ja sinä olit reflektoivan tiimin jäsen
Vakauttavassa perheterapiassa puhumme turvallisesta työskentelystä sietoikkunan ylärajoilla kehollisten vakauttavien taitojen ja säädellyn vuorovaikutuksen kannattelemana. Kuvailet artikkelissasi hetkiä, jolloin (epävakaiden) perheenjäsenten mentalisaatiokyky ja mahdollisuudet olla dialogissa katoavat ja hahmottelet monipuolisesti kuvaamiesi viitekehysten antia perheterapeutin työkalupakkiin, josta hän voi ammentaa niihin hetkiin turvaa, reflektiivistä tilaa ja dialogisuutta. Kommenttipuheenvuoron kirjoittaminen on ollut antoisaa ja haastavaa. Tämä toteutuu maadoituksen, hellittävän hengityksen, kannattelevan katseen, äänen säätelyn ja puoleen kääntymisen, siis kiertäjähermon vatsanpuoleisen haaran aktivaation kautta. Aino Maija Rautkallio 53 52 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 52 18.11.2019 12.36. Läpinäkyvyys ja puhumisesta puhuminen parija perheterapiassa rakentavat turvallisuutta, normalisoivat ja lisäävät asiakkaiden toimijuutta. Kuten kuvaat, on tässä kyse seikkailusta, siis mielenkiintoisesta ja jännittävästä matkasta (Wikipedia). Kuvaat tarkasti pyrkimystä vuorovaikutukseen, jossa perhe ja terapeutti voivat yhdessä sietää ja tutkia sellaista, mikä on aikaisemmin ollut liian vaikeaa kohdattavaksi. Mentalisaatioterapiassa toimintaohje on ”pysäytä, kelaa takaisin, tutki ja reflektoi” ja vakauttavassa perheterapiassa ”pysäytä, maadoita, hengitä, kysy, mitä nyt tapahtuu, sanota, jos mahdollista ja arvioi yhdessä uusi suunta”. Samankaltaisuutta mentalisaatioterapian kanssa on kuvaamasi painotus hetkessä tapahtuvan vuorovaikutuksen tarkasteluun, jossa terapeutti on kiinnostunut paikalla olevien perheenjäsenten kokemuksellisesta puolesta. Parija perheterapeutin taito ylläpitää mentalisoivaa moodia on perusta psykoterapeuttisen prosessin laadulle. Perheterapia 4/19 asetelmista ja mentalisaatioterapiassa se suuntautuu mielensisältöjen tutkimiseen. Painotus on samankaltainen kuin kuvaat Rudi Dallosilla olevan; ei luokitteleva, vaan reagointitapoihin ymmärrystä hakeva. Tässä integraatiomielessäkin artikkelisi on merkittävä. Vakauttavassa perheterapiassa puolestaan itsehavainnointi suuntautuu ensisijaisesti hetkiin, jolloin kehollinen kokemus viestittää trauma-ajan astumisesta vuorovaikutukseen, sen ”näyttämölle”. Autonomisen hermoston säätelyn osuutta dialogin perustana ei artikkelissasi painoteta kognitiivisanalyyttisen terapian ja mentalisaatioterapian lähestymistavoissa. Dialogisen suhteen laadun edellytyksenä korostuu vakauttavassa perheterapiassa vuorovaikutukseen osallistuvien kehollinen vakaus. Korostat, miten erityisen tärkeää reflektiivisen tilan luominen on silloin, kun mentalisaatiokyky ja dialogi katoavat ja liität sen epävakauden hoidon perheterapeuttisessa asetelmassa heräävien intensiivisten emootioiden kohtaamiseen. Traumaterapiasta opittuna: ”Huomaa!” ”ja ”Mitä seuraavaksi?”. Kuvaat, miten mentalisaationäkökulma on auttanut sinua löytämään rauhallisuutta ja suuntaa työskentelylle minätilan vaihteluihin liittyvässä vuorovaikutuksellisessa kaaoksessa. Samanlainen vuorovaikutuksen pysäyttämisen tekniikka kuvataan sekä vakauttavassa että mentalisaatioon perustuvassa perheterapiassa, mutta pysäyttämisen jälkeiset tapahtumat ovat hieman erilaisia. Olen hyvilläni, että perheja pariterapeuttikoulutusten ohjelmiin on laajemminkin alettu ottaa myös kiintymyssuhdenäkökulma mukaan. Joskus terapia on jopa hiljaista. Puolisoiden, lasten, lapsuuden perheen ja sukulaisten kiintymyssuhdehistorian ja kiintymyskäyttäytymisen ymmärtäminen ja integroiminen parija perheterapeuttiseen työmalliin on myöskin vakauttavan perheterapian ytimessä. Artikkelisi lopulla tarkastelet innostuneena kiintymyssuhdenäkökulman antia epävakauden perheterapeuttisen hoidon valikoissa. Vakauttava perheterapiakin pyrkii usein vähäpuheisempaan ilmaisuun. Onneksi teemme matkaa yhdessä! Eikä se ole seikkailu eikä mikään, ellei välillä istahdeta tuumimaan, minne sitä oikein pitäisi seuraavaksi suunnata. Olen itsekin vasta viimeisen vajaan kymmenen vuoden aikana ymmärtänyt kiintymyssuhteiden perustavanlaatuisen merkityksen ihmissuhteiden ja perhe-elämän perustana. Kuka kollega kuulee kutsun. Olisikin antoisaa jatkaa tätä keskustelua epävakauden perheterapeuttisesta kohtaamisesta dialogisten ja reflektiivisten prosessien näkökulmasta
Keskuksella on historiassaan monenlaisia perheterapeuttisia innovaatioita: KPK on ollut mukana DINADEP -hankkeessa (dialogiset ja narratiiviset prosessit depression pariterapiassa), jossa tutkittiin pariterapian soveltuvuutta masennuksen hoitoon. On myös kehitelty pariskuntaryhmiä osana hoitoa ja keskuksen edeltäjällä Kuopion mielenterveystoimistolla oli käytössään yksi enTyönsä äärellä Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Terveyskeskuksen työryhmää lukuun ottamatta KPK toimii lähetepoliklinikkana, johon saapuvat lähetteet erillinen lähetekeskus jakaa tiimeihin. Näissä asioissa on tehty koko organisaation kattavaa kehittämistyötä mm. Keskuksen toimintatapoja voisi kuvata monimenetelmällisiksi. Keskuksessa joudutaan ratkomaan haasteita, jotka lienevät tuttuja muillekin suurten kaupunkien avohoitoyksiköille. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Tapio Ikonen ja KPK:n perheterapeutit Ilpo Kuhlman, Katja Saarelainen, Markku Valjakka, Anja Talvinen, Kustaa Rantanen, Tuula Miettinen. Tapio Ikonen haastattelija, VET perheterapeutti Perheterapia 4/19 53 52 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 53 18.11.2019 12.36. tutkimusjaksojen laadun varmistamiseksi. Lähetemäärät ovat suuria ja riittävän avun tarjoaminen riittävän nopeasti edellyttää jatkuvaa hoitojen tavoitteellisuuden ja määräaikaisuuden tarkastelua. Lisäksi keskukseen kuuluu kuntoutustutkimusyksikkö Tukiporras, joka toimii viikko-osaston tapaan, kaksi pientä yksikköä kaupunkiin kuntaliitosten mukana liittyneillä alueilla ja pieni työryhmä, joka tarjoaa terveyskeskuksessa matalalla kynnyksellä lyhyitä hoitojaksoja kriisitilanteisiin. KPK on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ja Kuopion kaupungin yhteinen aikuispsykiatrisen avohoidon organisaatio, jossa työskentelee yli sata työntekijää suorassa potilastyössä. Hoidossa sovelletaan monenlaisia lähestymistapoja ja tiimeillä ja työntekijöillä on oman työpaineensa asettamissa rajoissa mahdollisuus kehittää omia työtapojaan. KPK on jakaantunut useampiin erikoistuneisiin tiimeihin, joita ovat tehostetun avohoidon, tehostetun kuntoutuksen, psykoosien hoidon (2 tiimiä) ja mielialahäiriöiden (4 tiimiä) hoidon tiimit. Tarja Lintunen, Tapio Rissanen ja Pekka Peura sekä perheterapeuttiopiskelijat Hanna-Leena Juutilainen ja Pia Verkasalo Tässä osassa ”työnsä äärellä” artikkelisarjaa kerrotaan kuinka Kuopion Psykiatrian Keskuksen (KPK) perheterapeutit kokevat työnsä perheterapeutteina tämän päivän aikuispsykiatrisessa kontekstissa
Ovatko KPK:lle tulevien potilaitten perheet vähemmän kuormittuneita kuin sairaalaan tulevien potilaitten perheet. Keskustelut nauhoitettiin ja niistä tehtiin muistiinpanot, jotka olivat seuraavan keskusteluryhmän käytössä. Osa koki perheitten kanssa tehtävän työn keskeiseksi osaksi omaa työtään, osa piti perheitten osallistumista liian vähäisenä ja sattumanvaraisena. Näin muodostui sarja reflektioita, jotka rakentuivat edellisten pohjalle. Useimmat perheterapeutit tapasivat potilaitten puolisoita osana hoitoja, määrässä ja tapaamisten muodoissa oli keskustelujen mukaan vaihtelua. Perheterapeuteissa on niin sairaanhoitajia, psykologeja, sosiaalityöntekijöitä kuin lääkäreitäkin. Tänäkin päivänä KPK:lla työskentelee 12 perheterapeuttia tai perheterapeutiksi parhaillaan opiskelevaa työntekijää. Perheterapiaa tai systeemistä ajattelua ei voi sanoa hallitsevaksi hoitoa organisoivaksi periaatteeksi, vaan se elää yhtenä näkökulmana muiden joukossa. Toinen osallistuja koki, että joskus sairaalassa aloitettu yhteistyö perheen kanssa ei jatku enää potilaan siirtyessä avohoitoon, jos sairaalahoidon aikana ei ole yhteisiä hoitoneuvotteluja, joissa avohoidon työntekijät tulisivat perheille tutuiksi. PERHEEN OSALLISTUMINEN HOITOON Osallistujien kokemukset perheitten osallistumisesta hoitoon vaihtelivat paljon. Joissakin tiimeissä on lisäksi tapana soittaa ennen ensimmäistä vastaanottoa hoitoon tulevalle potilaalle ja keskustella siitä keitä kaikkia tilanne koskettaa ja kenen olisi hyvä tulla mukaan ensimmäiselle käynnille. Olisi mielenkiintoista saada kommentteja siitä, kuinka hyvin ne kuvaavat aikuispsykiatrian kentällä toimivien perheterapeuttien kokemuksia laajemminkin. KPK:n yhteisissä käytännöissä on mm. Tapio Ikonen 55 54 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 54 18.11.2019 12.36. Myös hoitavalla työryhmällä voi olla suurempi tarve tehdä yhteistyötä perheen kanssa kotiutusten nopeuttamiseksi. Keskusteluihin osallistuivat tekijöinä mainitut perheterapeutit, artikkelin koostaja on yksi heistä. Tämä on mielenkiintoista siksi, että perheitten osallistumista on pidetty toivottavana koko organisaation tasolla. Artikkeli on koostettu niitten teemojen ympärille, joihin keskustelu tuntui tiivistyvän. Artikkeli kuvaa ajatusten ja kokemusten variaatiota, eikä suoraan edusta kenenkään osallistujan henkilökohtaisia näkemyksiä. Hän pohti sitä, voiko kriisiytymisen aste vaikuttaa perheen haluun tulla mukaan hoitoon. Tämä voi selittää perheen kanssa tehtävän työn katkeamista sairaalasta tulevien potilaitten kohdalla, mutta he muodostavat vain pienen osan KPK:lle hakeutuvista potilaista. Samalla pohdittiin, voisiko sairaalassa vierailu sosiaalisena instituutiona helpottaa perheen mukaan tuloa verrattuna poliklinikkaan. Eräs osallistuja kommentoi, että perheet osallistuvat aktiivisemmin hoitoon psykiatrisen sairaalahoidon aikana, ja että hän oli yllättynyt siitä, kuinka vähän perheitä on mukana polikliinisessä hoidossa. Tämä artikkeli perustuu useampaan kuluvan vuoden aikana järjestettyyn ryhmämuotoiseen keskusteluun, joihin yhtä vaille kaikki KPK:n perheterapeutit ovat osallistuneet. Perheterapia 4/19 simmäisistä perhekeskeisesti toimivista liikkuvista psykoosityöryhmistä, ET-ryhmä. Resurssien jaossa on pyritty siihen, että jokaisessa tiimissä olisi perheterapeutti. Joillakin osallistujilla oli kokemusta erityisesti pariterapeuttisen työn kysynnän lisääntymisestä viime aikoina. Tämä voi liittyä aktiivisuuteen tämän hoitomuodon tarjoamisessa. Perheterapeutit tuntuivat jossain määrin suosivan perheen näkökulmaa esillä pitäviä työtapoja kuten sukupuun käyttöä ja korostivat ihmisten välisten suhteitten näkökulmaa yksilökeskeisessäkin työssään. Jotkut tekivät enemmän pariterapiaa, joillakin perheitten tapaaminen liittyi hoitoneuvotteluihin ja vastaaviin tilanteisiin. Perheen lasten osallistuminen hoitoihin oli selvästi vähäisempää. ensimmäiselle vastaanottokäynnille lähetettävässä kutsukirjeessä toive perheenjäsenten tai muitten merkittävien läheisten osallistumisesta ensimmäiseen hoitoneuvotteluun. Kaikki toimivat perusammattiensa mukaisissa tehtävissä. Niiden voi ajatella heijastelevan tässä kontekstissa toimivien perheterapeuttien kokemusten kirjoa. Tällöin perheenjäsenillä ei olisi niin suurta myötäsyntyistä tarvetta tulla mukaan hoitoon. Samoin mainittiin, että joustavasti siirryttiin hoitoprosessien sisällä esimerkiksi yksilökeskeisestä perhekeskeiseen työskentelyyn tarpeen ja asiakkaiden toiveitten mukaan
Muutamat osallistujat muistelivat aikaisempaa toimintamallia, jossa akuutin hädän hetkellä hoito käynnistyi useamman työntekijän työryhmässä ja muotoutui tilanteen tasoituttua esimerkiksi yksilötai perheterapiaksi niin, että hoidossa oli harvoin jos koskaan saumakohtia, joissa potilas siirtyi kokonaan toisen työryhmän hoitoon. Koetaan siis, että perheterapia on lapsipuolen asemassa. Todettiin, että perheterapeuttien pitäisi olla aktiivisesti mukana siellä, missä tehdään ensimmäisiä ongelman määrittelyjä. Silloin tulee hanakammin pyydettyäkin perheenjäseniä mukaan. JATKUVUUDESTA Kun oli keskusteltu siitä, miten perheen osallistuminen on erityisen luontevaa siellä, missä työskennellään akuutin hädän kanssa, siirryttiin miettimään sitä, kuinka perheen kanssa työskentely on altista katkeilemaan hoitojärjestelmässä, jossa on paljon saumakohtia eli hoidon siirtoja yksiköstä toiseen. Tämä toi ongelman määrittelyyn vuorovaikutuksellista ja systeemistä näkökulmaa. Monet kokivat, että ongelma ja hoidon tarve on jo lähettävän tahon toimesta määritelty yksilölliseksi pulmaksi, mikä on tietysti terveydenhuollossa luonteva ajattelutapa. Tämä ei tietenkään poista perheterapeuttisen osaamisen tarvetta erikoistuneista palveluista. Siinä vaiheessa, kun keksitään ajatella esimerkiksi perhevuorovaikutukseen tai parisuhteeseen liittyviä ongelmia, pöytä voi olla jo varsin valmiiksi katettu, ja perhekeskeiselle työskentelylle otollinen hetki hukattu. PERHETERAPEUTIT JA ONGELMAN MÄÄRITTELY Aikaisemmassa mallissa, jossa varsinkin vaikeiden ongelmien hoidossa toimittiin työryhmänä, oli myös toinen merkittävä etu perhekeskeisen työn näkökulmasta. Jatkuvuuden ylläpito on selvästi yksi merkittävä tämän päivän haaste. PERHETERAPIAN TARVE JA ARVOSTUS Perheterapian arvostuksesta osallistujilla oli varsin monenlaisia kokemuksia. Todettiin, että syytä vaatimattomuuteen ei sinänsä olisi; perheitten kanssa työskentely on vaativaa, monet yksilötyöhön suuntautuneet työtoverit kokevat sen vaikeaksi, ja meillä on oikeasti taitoa olla hyödyllisissä keskusteluissa monen ihmisen kesken. Perheen osallistuminen on tärkeää ja vakauttavaa kriisitilanteissa. Keskustelussa tuli useaan kertaan esille pohdintoja siitä tulevatko perheterapeutit nykyään mukaan ongelman määrittelyyn liian myöhään. Hoidon alkuvaiheessa oli mukana paitsi perhe, myös hoitoa aloittavan työryhmän jäsenenä yleensä perheterapeutti. Olemmeko turhan vaatimattomia oman osaamisemme suhteen. Vastaavia unohduksia ei tapahdu kovin usein yksilötyöntekijöiden kohdalla. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Erään osallistujan kokemus oli, että perhekeskeinen työ sopii hyvin akuuttitilanteiden hoitoon. Voisiko sanoa, että toisaalta perheitten kanssa tehtävää työtä arvostetaan ja ajoittain osataan tilatakin, mutta hoitojärjestelmä ja kulttuurimme yksilöpainotteinen hahmotustapa saa sen unohtumaan kovin usein. Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Koska kokemuksia työn arvostuksesta on myös, asiassa lienee paikallista vaihtelua. Joittenkin osallistujien kokemuksen mukaan menossa oleva perheterapia unohdetaan usein eikä terapeutteja aina kutsuta hoitoneuvotteluihin tai lastensuojelupalavereihin eikä perheterapiaa kirjata hoitosuunnitelmiin jne. Tämä sai keskustelijat pohtimaan sitä, kuinka paljon itse arvostamme omaa työtämme. Erään osallistujan mielestä tämä voisi tarkoittaa työskentelyä esimerkiksi perusterveydenhuollossa tai sosiaalitoimen yksiköissä. Perheterapia voi edustaa erilaista hahmo55 54 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 55 18.11.2019 12.36. Työskentely voi katketa esimerkiksi siirryttäessä sairaalasta poliklinikalle tai tehostetusta avohoidosta (akuuttityöstä) vastanottotyöryhmään. Monet kokivat, että perheterapeuttien työtä pidetään tärkeänä ja arvostetaan, mutta se ei näy aina käytännön toimissa. Tämä herätti ensin kysymyksen, onko jatkuvuus hoitojärjestelmän ongelma. Perheterapeuttien pitäisi olla tämän vuoksi aktiivisia ja pitää ääntä ajatuksistaan. Perheterapeuteille nousisi tämän keskustelun perusteella erityinen tehtävä olla valppaana ja ylläpitää perhenäkökulmaa omissa yksiköissään, kun uusista lähetteistä keskustellaan
Tässä nk. Kenties perheterapeuttisten hoitojen kasvavasta arvostuksesta kertoo se, että viime aikoina on alettu ohjata erityisesti terveyskeskuksesta asiakkaita eteenpäin parija perheterapioihin myös muualle. Eräs keskustelija muotoili tämän niin, että yhteistyösuhteeseen liittyy se, miten asiakas kokee, että tämä ammattilainen yrittää ymmärtää. Jakamisen merkityksestä eräs osallistuja sanoi, että ehkä reflektiivisessä keskustelussakin on tärkeämpää jakamisen kokemus kuin itse reflektion sisältö. On tärkeää välttää liikaa mestaroimista ja luottaa asiakkaiden kykyyn ratkaista itse elämänsä pulmia. Perheterapia 4/19 tustapaa, jota tekniseen osaamiseen ja näyttöön perustuviin hoitoihin pohjautuva ympäristömme ei aina huomioi, jos emme itse ole aktiivisia. Tämä asia on tullut esille KPK:ssa tehdyssä kyselytutkimuksessakin. Lapsija perhekoulutus koettiin hyväksi ja menetelmät toimiviksi. Yhteistyösuhteen tärkeyttä hoidossa korostivat eri tavoilla oikeastaan kaikki osallistujat. Joskus voi tarvita myös kannattelua; työntekijää tarvitaan pitämään yllä uskoa muutokseen ja parempaan tulevaisuuteen, ehkä joskus ihan hengissä pysymiseenkin. Tässäkin oli tosin vaihtelua. Huolta kannettiin siitä, että hoitoon ohjautumisessa on kaikenlaisia viiveitä, jotka voivat johtaa siihen, että hoidollisiin tarpeisiin reagoidaan jälkijättöisesti. Konsensus taisi syntyä siitä, että vähintäänkin vanhemmuuden tukeminen ja lasten näkökulman esillä pitäminen Tapio Ikonen 57 56 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 56 18.11.2019 12.36. Useimmat keskustelijat kokivat ottavansa paremmin esille parisuhteen kuin lasten näkökulmia. common factors -ajattelussahan yhteistyösuhdetta yleensä pidetään yhtenä merkittävimmistä hoidon tulokseen vaikuttavista tekijöistä. Hoidon oikea-aikaisuus puhutti joitakin keskustelijoita. MIKÄ HOIDOSSA ON TÄRKEÄÄ. Tulee enemmän väljyyttä ja mahdollisuuksia, on keinoja erilaisten tilanteiden turvalliseen hallitsemiseen ja uusien näkökulmien herättämiseen. MITEN LASTEN JA PARISUHTEITTEN NÄKÖKULMAT ELÄVÄT AIKUISPSYKIATRISESSA TYÖSSÄ. Jonkin verran mietittiin sitä, mikä on työkalujen ja tekniikan merkitys. Tärkeäksi kuvattiin sellaisen reflektiivisen tilan luomista, jossa voi turvallisesti ilman häpeää lähestyä asioita, joista ei ole ollut aikaisemmin mahdollista puhua. Perheen kunnioittaminen, yhdessä tekeminen ja ei-tietämisen asenne mainittiin useamman kerran. Parantavan prosessin kannalta turvallisuus ja ihmisten välisen yhteyden luominen ovat tärkeitä. Loppupäätelmä oli, että kun on työkaluja erilaisiin tilanteisiin, on helpompaa olla läsnä perheen kanssa. Mainittiin myös, että vakauttamiseen liittyvät ideat ovat tulleet viime aikoina tärkeäksi osaksi omaa työtä. Ylipäätään perheterapeuttisen ajattelun ja toiminnan ylläpito vaikuttaa vaativan aktiivista otetta perheterapeuteilta. Se tosin ihmetytti useampaakin keskustelijaa, että lapset puheeksi -menetelmää käytetään ja perheinterventioita tehdään varsin vähän. Oli mielenkiintoista, miten yksimielisesti yhteistyösuhde nousi kärkeen hoidossa tärkeiksi koettujen asioitten joukossa. Osa keskustelijoista arvioi puhuvansa useammin vanhemmuuden kuin parisuhteen kysymyksistä asiakkaiden kanssa. Toisaalta perheterapeuteille lankeaa helposti tasapainottajan rooli asiantuntijuutta korostavan medikaalisen ajattelun ja perheen näkökulmien välissä. Se on jo sellaisenaan parantava elementti. Aktiivisen ylläpitämisen tarve koskee varmaankin kaikkia tärkeitä toimintatapoja ja periaatteita, mutta ehkä perheterapia on erityisessä asemassa koska se haastaa sen yksilökeskeisen näkökulman, joka ohjaa sekä arkiajattelua että ammatillista ajattelutapaa. Toinen muotoili asian niin, että työntekijän asenne on tärkeä; se että rauhallisesti asettuu ja kokee luonnollisena keskustelussa olemisen; että tilanteessa on hyvä henki. Erityiset työskentelytekniikat tai menetelmät eivät korostuneet nyt käydyissä keskusteluissa. Osansa voi olla myös kasvaneella tietoisuudella eri terapioitten yhteisistä vaikuttavista tekijöistä. Erillistä pariterapiaakin jotkut osallistujista tekivät jopa varsin paljon. Tämä voi liittyä osaltaan perheterapioitten parissa viime vuosikymmeninä esillä olleisiin yhteistoiminnallisuuden ja ei-tietämisen position ideaaleihin
Tällainen puhumisesta puhuminen voi olla tehokas interventio jo sellaisenaan. Osaamisen kysymys tuli esille kokonaisten perheitten kohtaamisessa. Työskentelyä voi pitää hyvin aikuislähtöisenä. Yhteistyö näiden tahojen kanssa voisi vähentää työmäärää sellaisten perheitten kanssa, joista useampi perheenjäsen on asiakkaana. Hoidon lähtökohtana pidetään vanhempien oireilua ja usein hoidon piiriin tulee myös parisuhdeongelmia. Keskustelua herätti se, missä tilanteissa olisi lasten hyödyllistä olla mukana. Tätä tosin osa keskustelijoista epäili enemmän omista tottumuksista ja mieltymyksistä lähteväksi, koska se joissakin yksiköissä ja akuuttityössä kyllä onnistuu. Merkityksellisiä oppimistilanteita ja työnohjaajien puheenparsia oli helppo palauttaa mieleen vielä pitkänkin ajan takaa. Aikuisen psyykkisen sairauden merkityksen arvioinnissa koettiinkin aikuispsykiatrialla olevan omaa erityisasiantuntemusta, kunhan se yhdistyy tarvittaessa muiden (lastensuojelu, lasten ja nuorisopsykiatria) asiantuntemukseen ja tietenkin perheen kokemukseen. Ei voi olla vain perheterapeutti tai sosiaalityöntekijä vaan ne kumpikin ovat osa ammatillista identiteettiä ja arkista toimintaa. Mitä lasten on hyvä kuulla. Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Tästä asiasta oli monenlaisia kokemuksia: joskus yhteistyö toimi hyvin, ja parhaimmillaan useampi irrallinen hoitoprosessi oli korvautunut yhdellä yhdessä organisoidulla perheterapiaprosessilla. Joskus kuitenkin yhteisten aikojen löytäminen oli koettu niin vaikeaksi, että kaikki ovat jatkaneet omaa työskentelyään erillään muista perheen auttamiseen osallistuvista tahoista. Tarkoitus on tehdyn kartoituksen pohjalta miettiä, kuinka tätä aluetta voitaisiin kehittää. Muutaman osallistujan kokemusten mukaan yhteistyö lastenpsykiatrian tai lastensuojelun kanssa voisi auttaa ainakin oman pään kääntämisessä. Perheterapeuteilla pitäisi olla rohkeutta puuttua keskusteluun ja katkaista sen kehittyminen sellaiseen suuntaan, mikä voi olla vahingollista lapsille. Kaksi osallistujista oli mukana systeemisen lastensuojelun toimintamallin kehittämishankkeessa, ja kumpikin oli kokenut sen vahvistaneen lapsen näkökulman mukana oloa omassa työssään. Toinen asia on se, kuinka usein tämä toteutuu. Aikuislähtöisyys tuntuu monella tapaa istuvan työntekijöiden mielessä. Tietysti haastetta voi olla omallakin kohdalla. Kovin tuhoava keskustelu ei ole aikuisillekaan hyväksi ja lasten ei ole hyvä olla mukana kaikissa vanhempien parisuhdetta koskevissa keskusteluissa. MITEN PERHETERAPIAKOULUTUS ON VAIKUTTANUT TEIHIN. Koulutuksia muisteltaessa tärkeimpinä oppimistilanteina korostuivat erilaiset työnohjauksessa tapahtuneet asiat. Joskus vanhemmat onnistuvat olemaan kotona puhumatta hankalista väleistään, mutta asiat tulevat esille vähemmän rakentavillakin tavoilla, kun asioista ruvetaan keskustelemaan vastaanotolla. Jopa lastensuojelun toiminta on ehkä ollut varsin aikuislähtöistä. On joskus vaikeaa sovittautua kovin eri ikäisten perheenjäsenten maailmaan yhtä aikaa. Sosiaalityöntekijän roolissa ehkä kietoutuvat yhteen lasten huomioon ottaminen ja lastensuojelullinen näkökulma vahvimmin. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus 57 56 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 57 18.11.2019 12.36. Mitä lapset joutuvat kotonaan näkemään ja kuulemaan joka tapauksessa. Mainittiin, että vanhempien kanssa pitäisi keskustella siitä, millaista keskustelua he haluavat käydä, ja missä keskusteluissa lasten olisi hyvä olla mukana. Jotkut osallistujat kokivat, että kokonaisten perheitten tapaaminen on luontevinta kotikäynneillä ja niiden vähentyminen on vähentänyt samalla kokonaisten perheitten tapaamistakin. Myös epätarkoituksenmukaiset tilat ja aikatauluongelmat voivat vähentää intoa kutsua kokonaisia perheitä istuntoihin. Lastensuojelu kaipaa monesti apua vanhemmuuden arviointiin. Se antaa myös uudenlaisia näkökulmia perheitten arkeen ja vuorovaikutukseen, rooleihin jne. Systeeminen malli oli tuonut lasten näkökulmaa vahvemmin esille myös lastensuojelun piirissä. Joka tapauksessa sairastumisen kanssa eläminen ja sairastumiseen liittyvät olosuhteet ovat asioita, joista olisi joskus hyvä puhua kokonaisten perheittenkin kanssa. Näkökulman avartamisessa perheterapeuteilla voisi olla erityinen tehtävä aikuispsykiatrian piirissä. vanhempien kanssa käytävissä keskusteluissa kuuluvat aikuispsykiatriankin tehtäviin. Ylipäätään lasten osallistuminen terapiaprosessiin täysvaltaisina keskustelijoina koettiin haastavaksi
Tarvitaan sosiaalinen näkökulma.” ”Ihminen on aina kiinni muissa ihmisissä, ei koskaan erillinen yksikkö. Silloin kun teki ihmisten kotona töitä, niin se oli ihan erilaista. Vaikka sitä oli vaikeaa oppia, olen oppinut tunnistamaan erilaisia ilmiöitä vuorovaikutuksessa.” ”Oma elämäntarina tekee ehkä sen, että on ollut luontevaa toimia perheitten kanssa.” Koulutuksen ohella puhuttiin myös työkokemuksen vaikutuksesta perhekeskeisen ajattelun kehittymiseen: ”Kun oli perustutkintoa opiskellessa ajatellut asioita yksilökeskeisesti ja suunnitellut yksilöterapiakoulutukseen hakeutumista, niin heti ensi alkuun työelämä opetti, että eihän näitä ongelmia voi näin ratkaista. Vuorovaikutus näyttäytyy niin toisella lailla. Minulla tämä kyllä alkoi jo aikoinaan kotisairaanhoidossa, ennen perheterapiakoulutustakaan. yksilöterapeutti.” Eräs keskustelija korosti kokemuksia siitä, miten koulutukseen kuului tilanteita, joissa voi tutkia itseään turvallisessa ilmapiirissä ilman häpeää niin, että siitä muodostui voimaannuttava kokemus. On helpompaa, kun keskustelussa on useampia osallistujia.” ”Uteliaisuus, neutraalisuus, kehämäinen tapa ajatella: voi ihmetellä, ei ota niin paljon vastuuta. Roolijako voi olla ihan erilainen kotona kuin vastaanotolla, toimintakykykin voi näyttäytyä ihan eri lailla.” ”Aikoinaan nuorisopsykiatrialla syntyi tarve saada työkaluja vanhempien ja sisarusten kanssa työskentelemiseen. Muut yleiset perheterapeuttisen työskentelyn periaatteet kuten neutraalisuus, narratiivisuus ja sopivan erilaisen etsiminen, saivat yksittäisiä mainintoja. Tästä syntyi vitsailua siitä, ovatko perheterapeutit geneettisesti oma rotunsa vai muokkaako ympäristö (työ tai koulutus) meitä sellaisiksi kuin olemme. Eräs vanhemman polven perheterapeutti muisteli omaa koulutustaan liian teknisenä ja sekavana, todeten kuitenkin samalla, että myöhemmät koulutukset, joihin hän on perheterapian alalla osallistunut, ovat tuntuneet erittäin hyödyllisiltä. Miten voi yrittää pitää keskustelua yllä niin että ihmisillä on vapaus puhua, ei itse johdattele.” ”Suhde vastuuseen on erilainen, yksilöhoitosuhteessa on suurempi riski ottaa ylimääräistä vastuuta.” ”On helpompi olla, kun ei oo niin tärkee… Realiteetit palautuu, mikä on mun paikka tässä systeemissä. Kolmas saman sukupolven terapeutti muisteli myös hyvien kysymysten esittämistä taitona, jonka oppiminen koulutuksessa on ollut merkityksellistä oman työskentelyn kannalta. Mainittiin myös kokemuksia oman havaitsemisen tavan muuttumisesta: ”Huomaa miten ihmiset vaikuttavat toisiinsa, asioita näkee varmasti erilailla kuin ilman sitä koulutusta”. Koulutus on tuonut rohkeutta ja työkaluja, mutta pohjalla oli kyllä tarve.” ”Kun työskentelin vanhusten kanssa monisukupolvisuus ja isovanhempien merkitys aukesi uudella tavalla.” Oman roolin ja vastuun muuttumista kohtuullisemman kokoisiksi koulutuksen myötä kuvattiin myös monella tapaa: ”Väljyys omassa mielessä; on niin monta todellisuutta, kun on enemmän osallistujia keskustelussa. Perheterapeutti ei ole niin keskeisessä asemassa asiakkaan elämässä kuin esim. Tätä hän piti erittäin tärkeänä kokemuksena Tapio Ikonen 59 58 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 58 18.11.2019 12.36. Toisaalta toinen vanhemman polven terapeutti muisteli, kuinka oli koulutuksen aikana työnohjauksessa kokenut oivalluksia siitä, kuinka yksinkertaiset sirkulaariset kysymykset aukaisivat aivan uusia näköaloja jumittuneissa tilanteissa. Perheterapia 4/19 Perheterapeuttikoulutusten merkitystä omalle ajattelulle arvioitaessa, korostui erityisesti kaksi näkökulmaa: siirtyminen yksilökeskeisestä ajattelusta monenkeskiseen ajatteluun ja toisaalta siirtyminen kohti ei-tietämistä ja vapaampaa yhteistyötä asiakkaiden kanssa. Seuraavat kommentit voisivat edustaa ajatusta itselle luontaisen ajattelun vahvistumisesta perheterapiakoulutuksen myötä: ”Olen aina suhtautunut myönteisesti perheitten tapaamiseen hoitoalalle hakeutumisesta asti, se ei ollut perheterapiakoulutuksen tuomaa uutta ja radikaalia. Oon aina tykänny perheitten tapaamisesta, mutta koulutus toi tekniikkaa. Nämä mainittiin selvästi useimmin. Varsin monet mainitsivat, että perheterapiakoulutus oli antanut kielen ja käsitteitä sellaisille ajattelutavoille, jotka olivat heille ennestään luontaisia tai joita aikaisempi työelämä oli opettanut. Työskentelytekniikan opiskelusta oli monenlaisia muistoja
Netissä tapahtuvan vuorovaikutuksen ja ihmissuhteitten ymmärtäminen ja tutkiminen olisi tärkeää. Perheterapeuttisen tai systeemisen ajattelun ylläpito osana yleistä keskustelua ja hoidon suunnittelua koettiin myös tärkeäksi tehtäväksi. Tämä herätti keskustelua siitä, missä määrin tunnistetaan erilaisia hoidollisia tarpeita; missä määrin on sattumanvaraista, miten hoito lähtee muovautumaan. Mihin häviää inhimillinen vuorovaikutus, jota perheterapiakin edustaa. Ehkä yleinen kulttuurinen odotus on muuttunut siihen suuntaan, että kaiken pitäisi olla nopeaa ja kapeasti määriteltyä. On myös paljon yksinäisiä asiakkaita, joilla on vain nettituttavuuksia. Osaa uida eikä vaan räpiköi. Pohdintaa herätti se, että onko tämä voimavara vai ongelma. Keskustelussa nousi kysymys siitä, missä määrin pidetään perhekeskeistä työtä yhtenä näkökulmana erilaisissa hoidoissa, missä määrin tehdään eriytynyttä perheterapiaksi määriteltyä hoitoa. Some on myös luonut uusia vuorovaikutusilmiöitä: sosiaalisen paineen jatkuvaa läsnäoloa, nettikiusaamista jne. Sivupolkuna tähän teemaan liittyi myös keskustelua nettiterapioista ja etävastaanotoista. Tärkeänä pidettiin perheterapian edistämistä itsenäisenä hoitomuotona, yhtenä itsenäisenä vaihtoehtona hoitomuotojen valikossa. Tämä voi näkyä odotuksina hoidon suhteen, mutta myös elämänasenteena yleisemmin. Sosiaalinen media ja digitalisaatio tulivat esille useammalla tavalla. Perheterapeuttinen näkökulma osana ongelmien määrittelyä on tärkeä ja perheterapeutti voi tehdä tärkeää työtä esimerkiksi hoitoneuvotteluissa, vaikka ei tekisi ollenkaan varsinaista perheterapiaa. Tässä kohtaa havaintojen monimuotoisuus oli suurta. niin henkilökohtaisesti kuin ammatillisen toiminnan mallinakin. Toisena tärkeänä tehtävänä pidettiin perheterapian tekemisen hyvää laatua. työn tavoitteellisuuden kannalta. Esimerkiksi ahkerampi työparin käyttö tuli tässä kohtaa esille. Asiakasmäärään liittyvä paine johtaa usein yksin ja tämä koettiin jossain määrin ongelmana mm. Tämä herätti myös kysymyksiä siitä, mitä kaikkea tarpeenmukainen hoito on; minkä verran tehdään asiakkaan tarpeiden mukaista joustavaa työtä ja minkä verran tarkasti määriteltyjä eriytyneitä hoitojaksoja, esimerkiksi manualisoituja hoitoja tai erillisiä perheterapeuttisia hoitojaksoja. Ajatus siitä, että kohtaamiset asiakkaiden kanssa tapahtuisivat vain videolla, tuntui vaikealta ja pelottavalta. Sekin mainittiin tässä yhteydessä, että on tärkeää olla sitkeästi olemassa ja pitää esillä perheterapian ja systeemisen ajattelun näkökulmia aikana, jolloin psykiatrian valtavirta vie kohti yksilökeskeisiä ja jopa yltiöbiologisia ajattelumalleja. Usein paine koetaan aika epämääräisenä, jolloin siihen on vaikea reagoida millään konkreettisella tavalla. Ne voivat olla merkityksellisiäkin ihmissuhteita, vaikka kyseessä ovat ihmiset, joita ei ole koskaan tavannut. Joku keskustelijoista totesikin, että voi olla aika sattumanvaraista minkälaiset asiat näyttäytyvät omien asiakasperheiden elämän kautta, otoskoko on sen verran pieni ja ehkä vääristynytkin. Koska perheterapia edustaa toisaalta väljää ja kohtaamiseen perustuvaa ajattelua ja toisaalta määrämittaista ja tavoitteellista työskentelytapaa, Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus 59 58 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 59 18.11.2019 12.36. Parinmuodostuksen kannalta Tinder-markkinat ovat hyvin ulkonäkökeskeisiä ja kuluttajahenkisiä, ja tämä voi olla isokin kulttuuria rakentava voima. MIKÄ ON TÄRKEIN HAASTE PERHETERAPEUTEILLE TÄMÄN HETKEN AIKUISPSYKIATRIASSA. Tehokkuusajattelu ja paine toimia nopeasti ja tarkkaan määritellysti tuli esille useammassa puheenvuorossa paineena, joka kohdistuu julkisen palvelun työntekijöihin. Toinen arvioi, että ehkä koulutus on tuonut itseluottamusta, että pärjää kaikenlaisissa tilanteissa. Myös laajempien yhteiskunnallisten yhteyksien tunnistaminen koettiin hankalaksi. Näitten ilmiöitten tunteminen ja ymmärtäminen voi olla varttuneemmille terapeuteille haastavaa. JOS MAAILMAA KATSOISI LAAJEMMIN: MITÄ YHTEISKUNNASSA TAPAHTUU PERHETERAPEUTIN SILMIN
Myös kannabismyönteisyys on tavallista jo toisessa polvessa; päihdemyönteinen perhekulttuuri periytyy. Maailman muuttuessa koettiin tarvetta olla valppaana. Miten yksittäinen terapeutti voisi pitää yllä kykyään ajatella systeemisesti, eli nähdä asioita laajemmin ja vaihtoehtoisilla tavoilla. Päihdeongelmien yleisyys tuli esille varsinkin terveyskeskuksen työntekijöitten kokemuksissa: jos on neljä potilasta päivässä, niin kolmen historiaan liittyy alkoholinkäyttö. On myös paljon yksinäisiä ihmisiä, nuoria aikuisia, joilla voi olla pelkkiä nettituttavuuksia. Psyykkisen oireilun muodotkin muuttuvat. Perheterapeuttienkin olisi hyvä olla aktiivisesti esillä ja keskustella havainnoistaan. Nuorten aikuisten uusavuttomuus ja haluttomuus hankkia lapsia saivat yksittäisiä mainintoja keskustelussa. On iäkkäitä asiakkaita, jotka juovat päivittäin. Kun kiireisessä elämänvaiheessa ei saa apua ja tukea, se myötävaikuttaa uupumiseen nuorilla vanhemmilla. Perheterapia 4/19 Tapio Ikonen esitettiin, että perheterapeuttinen ajattelu ja toimintamallit voisivat toimia yhtenä ratkaisun ituna sille eettiselle ristiriidalle, jonka monet julkisen palvelun työntekijät kohtaavat: kuinka toimia kustannustehokkaasti, mutta myös inhimillisesti ja asiakkaita kuunnellen. Nuorten lapsiperheiden osalta oli havaintoja siitä, että aikuiset usein joutuvat pärjäämään yksin, ei ole tukevia verkostoja lasten hoidossa tai muutenkaan. Usein tulee vastaan alkoholinkäyttöä ja siihen liittyvää pelkoa lapsuudenperheissä, vaikka vanhemmat töissä käyvätkin, eikä perheväkivaltaakaan ole. Tehokkuusajattelun herättämän huolen ohella oli myös kokemus siitä, että palvelujärjestelmä on monimutkainen, ja varsinkin etulinjassa terveyskeskuksessa työskentelevä joutuu toimimaan paljon myös palvelunohjaajana. Perheterapeutit ovat olleet ainakin KPK:n mittakaavassa perinteisesti aktiivisia työn kehittäjiä. Yksinäiset vanhukset näkyvät erityisesti terveyskeskuksessa. Onko tämä ylipäätään mahdollista ilman eläviä perheterapeuttien yhteisöjä, yhdessä tekemistä ja dialogin tuomaa moniäänisyyttä. 61 60 60 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 60 18.11.2019 12.36. JA LOPUKSI TERAPEUTTINA OLEMISESTA Keskustelu yhteiskunnallisesta valppaudesta nosti taas esille jaksamisen; mihin kaikkeen terapeutin pitäisi venyä ja mikä on kohtuullista
Samana vuonna yhdistys perusti Mannerheimin Lastensuojeluliiton kanssa ensimmäisen kasvatusneuvolan. 1970-luvun lopulla yhdistys otti tehtäväkseen tuoda perheterapian Suomeen. Toivomme ja uskomme, että ihmiset löytävät lehden ja lukevat sitä jatkossakin, vaikka paperinen lehti ei enää postilaatikkoon kolahdakaan. Perheterapia on vakiinnuttanut asemansa suomalaisessa palvelukentässä, ja lehdelle on löytynyt turvallinen syli Suomen perheterapiayhdistyksessä. Tärkeintä on, että Perheterapia-lehti jatkaa elinvoimaisena! Juha Metelinen vastaava päätoimittaja 1.1.2020 alkaen Suomen perheterapiayhdistys ry MIELI SUOMEN MIELENTERVEYS luovuttaa vuodenvaihteessa Perheterapia-lehden julkaisemisen Suomen perheterapiayhdistykselle. Muutos on iso ja teemme kaikkemme, että se sujuu mahdollisimman mutkattomasti. Perheterapia-lehden kustantaminen on Suomen perheterapiayhdistykselle luontevaa; olemmehan me yhdistyksenä sitoutuneet perheterapian ja perhekeskeisen työn edistämiseen Suomessa. Yli 120 vuotta toiminut MIELI ry on tuonut Suomeen merkittäviä uusia avauksia mielenterveyden kentälle. Kädessäsi oleva lehden numero päättää MIELI ry:n (entinen Suomen Mielenterveysseura ry:n) 35 vuotta jatkuneen kauden lehden kustantajana ja julkaisijana. Tätä varten yhdistys käynnisti perheterapeuttikoulutuksen ja perusti Perheterapiakeskuksen. Täten on tullut aika MIELI ry:lle sanoa hyvästit Perheterapia-lehdelle. Me tulemme olemaan kaikkiin tilaajiin yhteydessä ja tiedotamme muutoksesta kaikille. Olemme ylpeitä, että Perheterapia-lehti on viihtynyt luonamme näin pitkään ja olemme luottavaisia sen suhteen, että siirtyminen Suomen perheterapiayhdistykselle palvelee lehteä ja sen lukijakuntaa. MIELI ry tekee jatkossakin mielenterveyttä edistävää ja ongelmia ehkäisevää työtä perheiden kanssa, mutta keskittyy erityisesti varhaisiin toimiin lasten ja nuorten psyykkisten voimavarojen vahvistamiseksi ja arjen vanhemmuuden tukeen erityisesti haavoittuvissa perheissä. On ollut hienoa seurata miten MIELI ry on pystynyt pitämään Perheterapia-lehteä korkeatasoisena julkaisuna, jossa on sekä tieteellisiä artikkeleita että mielenkiintoisia haastatteluja, erilaisia kolumneja unohtamatta. Suomen perheterapiayhdistys on ollut tukemassa Perheterapia-lehden kustantamista jo pitempään, ja nyt, kun on meidän vuoromme vastata lehdestä, teemme parhaamme, että lehden taso pysyisi korkeana. Vuosien saatossa julkisen sektorin rooli korjaavissa mielenterveyspalveluissa on kiitettävästi vahvistunut, ja yhdistyksen voimavaroja on voitu kohdistaa varhaisempaan mielenterveystyöhön. Näin lehti pysyy elävänä todistusaineistona perhekeskeisen työn ja perheterapian ajatusten ajankohtaisuudesta ja tärkeydestä tämän päivän yhteiskunnassa. Samalla kun Suomen perheterapiayhdistys ottaa vastaan tämän haasteen, haluamme kutsua kaikki perheterapeutit ja muutkin, jotka kokevat perhekeskeisen työn edistämisen tässä maassa tärkeäksi, mukaan kirjoittamaan työstään, tutkimuksistaan ja ideoistaan Perheterapia-lehteen. Haluamme kiittää MIELI ry:tä kaikesta työstä mitä he ovat tehneet Perheterapia-lehden eteen. Perheterapia-lehti muuttuu samalla verkkojulkaisuksi. Julkaisijalta Muistojemme lehdestä tulevaisuuden lehdeksi SUOMEN PERHETERAPIAYHDISTYS ottaa innostuneena vastaan vaativan haasteen Perheterapialehden kustantamisesta. Kristian Wahlbeck vastaava päätoimittaja 31.12.2019 saakka MIELI Suomen Mielenterveys ry 61 60 60 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 61 18.11.2019 12.36. Perheterapia-lehti on tärkeä perheterapeuttien identiteetin rakentumisessa ja pienen kielialueen omana lehtenä. Vuonna 1927 yhdistys avasi ensimmäisen psykiatrisen huoltotoimiston Helsinkiin ja aloitti näin mielenterveyden häiriöiden avohoidon Suomessa. Tänä päivänä MIELI ry:n tehtävänä on edistää väestön mielenterveyttä ja ehkäistä mielenterveyden ongelmia
La 9.5. Dr. Hän avaa aivan uudella tavalla sitä, miten kiintymyssuhdeteoriaa ja tunnetyöskentelyä voidaan vaikuttavasti hyödyntää näissä eri terapiamenetelmissä ja näin saada pysyviä muutoksia aikaan. yhdessä Hanna Pinomaan ja Susan Johnsonin kanssa. Pe 8.5. Susan Johnson: Kiintymyssuhde psykoterapiassa www.drsuejohnson.com • www.tunnekeskeinenpariterapia.fi PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 62 18.11.2019 15.16. Liput 1.2.2020 lähtien 295 €/1 pv, 590 €/2 pv Hintoihin lisätään alv 24 %. Espoossa 8.–9.5.2020 Psykologian professori Susan Johnson, tunnekeskeisen pariterapian kehittäjä, saapuu Suomeen Dr. ILMOITTAUTUMINEN www.lyyti.fi/reg/Susan_Johnson_ parisuhdeseminaari_6924 tai hanna.pinomaa@redevents.fi LIPUT Early Bird -lippu 250 €/1 pv, 500 €/2 pv Hinnat voimassa 31.1.2020 asti. Tunnekeskeinen pariterapia ja toisen vaiheen työskentely Susan Johnson ja Hanna Pinomaa Tunnekeskeiseen pariterapiaan tutustuneille ja perehtyneille terapeuteille suunnatussa koulutuspäivässä paneudutaan syvemmin tunnekeskeisen pariterapian vaikuttavuuteen ja korjaavien tunnekokemusten kautta tunnesuhteen uudelleen rakentumiseen parin välillä. Susan Johnson Kiintymyssuhdeteoria psykoterapiassa yksilöiden, parien ja perheiden kanssa KOULUTUKSEN JÄRJESTÄÄ: Suomen tunnekeskeinen pariterapiayhdistys ry. Hinnat sisältävät aamuja iltapäiväkahvin. Kiintymyssuhdeteoria psykoterapiassa Susan Johnson Johnson laajentaa kiintymyssuhdeteorian vahvaan tutkimukselliseen näyttöön perustuvaa tutkimustietoa ja ymmärrystään myös yksilöiden ja perheiden kanssa työskentelyyn
VAATIVAT KOHTAAMISET ASIAKASTYÖSSÄ Asiakaspalvelutehtävissä toimivat kohtaavat työssään erilaisia ihmisiä monenlaisissa elämäntilanteissa. TARKEMPIA TIETOJA: mieli.fi/koulutukset PeTe_042019_64s_20191108_.indd 63 18.11.2019 12.36. Valviran hyväksymä psykoterapeutti voi koulutuksen hyväksytysti suoritettuaan toimia palveluntuottajana myös KELA:n rahoittamassa paripsykoterapiassa. PERHEKOMPASSI Perhekompassi on strukturoitu työväline kriisissä olevien parien ja perheiden kohtaamiseen ja auttamiseen. Menetelmä tarjoaa konkreettisia työkaluja esim. perhetyöhön ja terapian tueksi. Menetelmä soveltuu yksilö-, pari-, perheja ryhmäkäyttöön. He vastaanottavat myös asiakkaan huolia ja hankalia tunteita. Sen avulla voidaan tutkia vaikeissa elämäntilanteissa olevien perheiden voimavaroja, vahvuuksia ja vaikeuksia sekä tukea perheen toimintakykyä. Koulutus on räätälöitävissä erilaisiin tarpeisiin joko yhden päivän mittaiseksi tai esim. Käytännönläheisessä koulutuksessa harjoitellaan vuorovaikutustilanteissa toimimista ja perehdytään ajankohtaisiin käypä hoito-suosituksiin ja toimintaa ohjaavaan lainsäädäntöön kriisitilanteissa. Tietoa, taitoa & uutta osaamista KRIISIT JA SELVIYTYMINEN (2 PV) Helsinki 5. MIND BODY BRIDGING, VAIHEET 2 JA 3 (7 PV + NETTITYÖNOHJAUKSET) Helsinki syksy 2020 Näyttöön perustuvan menetelmän jatkokoulutus, jonka jälkeen menetelmää voidaan käyttää ammattikäytössä hoitoja terapiatyössä. kolmeksi puolen päivän mittaiseksi (4h) osioksi. ja 23.4.2020 Koulutus on suunnattu kaikille stressinhallinnan ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneille. MBBmenetelmä auttaa muun muassa käsittelemään kielteisiä ajatuksia, hiljentämään ahdistuneisuutta aiheuttavia vaatimuksia ja päästämään irti ongelmallisista tunteista. Osallistumisen edellytyksenä on sosiaalitai terveysalan peruskoulutus PARIPSYKOTERAPIAA PERHETERAPEUTEILLE (30 OP) Helsinki syksy 2020 Täydennyskoulutus ETja VET-perheterapeuteille. Käytännönläheinen työpajatyyppinen koulutus antaa tietoa siitä, miten ihmiset käyttäytyvät vaikeissa elämäntilanteissa. Tilauskoulutusten hinta määräytyy tilaajan kanssa sovittavan kokonaisuuden mukaan. ja 19.3.2020 Koulutuksessa keskitytään eri-ikäisten ja erilaisissa elämäntilanteissa olevien ihmisten auttamiseen kriisitilanteissa. Koulutusta järjestetään myös tilauskoulutuksena. PERHEARVIOINTIMENETELMÄ (3 PV) Kuopio 4.12.2019, Helsinki 23.1.2020, Tampere 5.2.2020 ja Oulu 1.4.2020 Toimivaksi havaittu menetelmä perheiden toimintakyvyn, voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien yhteistoiminnalMIELI Suomen Mielenterveys ry, Mieli-koulutus sari.kosonen@mieli.fi, puh. Menetelmän harjoituksia voidaan hyödyntää arjessa ilman, että siihen tarvitsee varata erillistä vetäytymisaikaa tai -paikkaa. MIND BODY BRIDGING, VAIHE 1 (3 PV) Helsinki 11.-12.2. Soveltuu työssään kriisissä olevia ihmisiä kohtaaville, esim. Päivitetään tietoja erilaisista kriiseistä ja syvennetään ymmärrystä niiden vaikutuksista ihmisiin. Minkälaiset tunteet ottavat vallan ja miten tunteiden kanssa voi toimia. sosiaali-, terveys-, pelastusja opetustoimen sekä päivähoidon henkilöstölle. Koulutus täyttää psykoterapeuttikoulutuskonsortion edellyttämien lisäopintojen vaatimukset niiden osalta, jotka haluavat jatkaa varsinaisiin psykoterapeuttiopintoihin. 040 631 4494 marjukka.laukkanen@mieli.fi Tulevaa koulutusta liseen arviointiin. ja 18.3.2020 ja Tampere 30.-31.3. PSYKOTERAPIAN PERUSTEET (30 OP) Mikkeli kevät 2020, Helsinki kevät 2020 Ammatillinen täydennyskoulutus sosiaalija terveydenhuollon sekä kasvatusalan ammattilaisille, jotka haluavat lisätä psykoterapeuttista osaamistaan. Psyykkinen kuormitus ja esimerkiksi jatkuva riittämättömyyden tunne voivat altistaa stressille ja lopulta uupumukselle. Koulutukseen sisältyy ennakkomateriaali, teoriaosuus (1 pv) ja vahvistuskoulutus (1 pv). Koulutus toteutetaan kysynnän mukaan (minimiosallistujamäärä 10 henkilöä)
Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille. Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. PeTe_042019_64s_20191108_.indd 64 18.11.2019 12.36. krs 00240 Helsinki (09) 615 516 mieli.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti. MIELI Suomen Mielenterveys ry Maistraatinportti 4 A, 7. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi