Perheterapia 1/14 30. Vuosikerta • Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti • Lapsi perheterapiassa • Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa • Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia 1
24 %) Digilehti 24 euroa (sis. Vuosikerta Helmikuu 2014 Sisältö Päätoimittajalta................................................. 10 %) Kestotilaus 34 euroa (sis. 55 Esseitä perheterapiasta Todesta ottaminen, tekniikasta tykkääminen ja vesinokkaeläin............................................... 61 62 VASTAAVA PÄÄTOIMITTAJA Kristian Wahlbeck PÄÄTOIMITTAJA Aarno Laitila TOIMITUSSIHTEERI/TAITTO Heljä Meuronen TOIMITUSNEUVOSTO Jukka Aaltonen Tapio Ikonen Päivi Kangas Ritva Karila-Hietala Aarno Laitila Tuula Multasuo Jorma Piha Tero Pulkkinen Eira Tikkanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.?/perheterapia TOIMITUS JA ARKISTO Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki TILAUKSET, OSOITTEENMUUTOKSET JA LASKUTUS Mervi Venäläinen puh. 21 Merja Munnukka-Dahlqvist: Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa............... 3 Artikkelit Päivi Kalilainen: Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti........................................ alv. alv. 040 653 2895 sähköposti mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Ilmestyy neljänä numerona vuonna 2014 Vuosikerta 36 euroa (sis. 57 Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Koulutuksia ja ilmoituksia........................ 10 %) Irtonumero 9 euroa (sis. 1/14 30. 45 Kommenttipuheenvuorot Janne Kurjen artikkeliin liittyen...................................... Kirjoittajaohjeet....................................... alv. 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 28 euroa (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino AO-PAINO, Mikkeli Ulkoasu Mainostoimisto Visuviestintä Oy Taina Ståhl 2. 4 Katri Helistén: Lapsi perheterapiassa................................... 24 %) Ilmoitukset Hannele Hannukainen puh. 35 Janne Kurki: Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia................................................. alv. (09) 4150 3663 sähköposti perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija Suomen Mielenterveysseura Kustantaja SMS-Tuotanto Oy 30. alv
vakiintuneista tai asemansa vakiinnuttaneista psykoterapioista. Aarno Laitila aarno.laitila@uef.fi * (Schielke, H. B., Cuellar, R. sosiaalinen tuki ei välttämättä tule lainkaan esille hahmotuksissa, joissa pohditaan tajunnallista muutosta ja muutosta yksilön tajunnallisena tapahtumana. Tämä otsikon kysymys on eri psykoterapiamuotojen kannalta varsin olennainen, jos teoreettinen pohdiskelu ohjaa oman työtavan ja siihen liittyvien menetelmien kehittämistä. P. http://pcsp.libraries. Esimerkiksi nk. Mikään tutkimusnäyttöön perustuva löydös ei kuitenkaan pystyne tyhjentävästi ratkaisemaan jännitettä toisaalta suhdehakuisuuden, suhteessa syntyvän tiedon ja kokemuksen sekä toisaalta yksilöitymisen ja eriytymisen välillä. E., Fishman, J. K., Zerubavel, N., Walker, D. (2011). Tätä kysymystä voidaan väistää nykyisen integratiivisen linjan avulla, jossa teoreettiseen yhtenäisyyteen ja ”suureen teoriaan” pyrkimisen sijasta on pyritty löytämään tutkimusperusteisia toimivia lähestymistapoja, joita voidaan toimenpidetasolla toteuttaa huomioiden samalla tarkka potilas- ja asiakaspalaute terapiatapahtumaan liittyen. Pikkulapsitutkimus on tuottanut kysymykseen liittyen paljon uutta tietoa vauvojen suhdehakuisuudesta ja varhaisesta oppimisesta ihmissuhteessa. Näin ollen myös suhteessa tapahtuva psykologinen prosessi tulee hyvin kiinnostavaksi. Osittain kysymys on tietysti olennainen myös psykoterapioiden integraation kysymyksiä ajateltaessa: miten toisilleen vieraista perinteistä tulevia työtapoja voidaan onnistuneesti sovittaa yhteisen ”sateenvarjon” alle. J., Stiles, W. Perheterapian tullessa psykoterapian kentälle tämä kysymys ja siihen tarjotut vastaukset olivat yksi tapa erottautua nk. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 7, 477–528. rutgers.edu.) 3. On hyvä kuitenkin muistaa, kuinka Helm Stierlin työryhmineen teoksessa Perheterapian perusta kirjoitti meidän kaikkien ole- van riippuvaisia. S uuret teoreettiset kysymykset ovat joissakin tilanteissa perusteltuja ottaa pohdintaan. A case study investigating whether the process of resolving interpersonal problems in couple therapy is isomorphic to the process of resolving problems in individual therapy. & Greenberg, L. Pääkirjoitus Missä ihmisen psyykkiset tilat tuotetaan. Systeemisen säätelyn ilmiöt, ylisukupolvisuus ja vuorovaikutussuhteessa tapahtuva muutostyöskentely lienevät kuitenkin edelleen jollakin tavalla mukana perheterapian kokonaisuudessa siitä huolimatta, että kaikkein mekanistisimmista systeemisen terapian interventiotavoista on aktiivisestikin sanouduttu irti. Käytännössähän tämä merkitsi paljolti vastakkainasettelua psykodynaamisten terapioiden suuntaan, aivan samoin kuin oli käynyt oppimisen teorioista ammentavien terapian menetelmien kehittämistyössä. Ei siis vain vauvojen. Schielke ja hänen työtoverinsa ovat lähestyneet tätä teemaa käymällä tarkalla tutkimusproseduurilla lävitse pariterapiaprosessia, jossa tapahtunutta muutosta ongelmallisten kokemusten omaksumisen näkökulmasta lähestyen he purkavat sillä kysymyksellä, onko muutostapahtuma samansisältöinen yksilöhoidon ja pariterapian näkökulmasta.* Otsikossa näkyvä termi isomorfia onkin tässä yhteydessä hyvä lieventävä siltakäsite. Yhtäläisyyksiä ja samansuuntaisia kulkuja voidaan todella tunnistaa, mutta se, mitä tapahtuu ihmisten välillä yhteisesti jaetuissa uskomuksissa ja yhteisesti tuotetussa todellisuudessa, jää katveeseen. L., Hoener, C., Del Castillo, D., Dye, A. Kysymyksille tyypillistä vaikuttaa kuitenkin olevan se, että niihin ei tule vastausta, vaan usein varsin kilpailevia yrityksiä vastata niihin. Kysymys saattaa tieteellisenä kysymyksenä olla niitä, joiden vastaukset jäävät perusolettamustiedoksi
Tarve palvelusetelin kehittämiselle syntyi kasvatus- ja perheneuvontapalveluiden pitkistä odotusajoista sekä tarpeesta vahvistaa psykososiaalisia lapsiperhepalveluita. Arviointiaineisto koostuu asiakaskyselystä, palveluntuottajakyselystä, perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijöille tehdystä kyselystä sekä palveluiden kustannuslaskelmista. Palvelusetelituottajien ammattiosaamiseen oltiin pääosin tyytyväisiä, mutta palvelun laatu oli epätasaista. Palveluntuottajat toivoivat palvelusetelitoiminnan kehittyvän hyvässä yhteistyössä. Kaikkiaan palvelusetelitoiminta lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluissa loi parempaa palveluiden saatavuutta; se lyhensi perheneuvolan odotusaikoja sekä toi joustavuutta ja monipuolisuutta palveluihin, esimerkiksi lasten käyttäytymisongelmien ryhmämuotoiseen toiminnalliseen tukeen. Ennemminkin palveluntuottajan valinta oli joillekin asiakkaille vaikeaa ja tuottajien tiedottaminen omasta osaamisestaan vaatimatonta. Vuosikerta Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Artikkelissa kuvataan lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelitoiminnan lähtökohtia, pilotointia ja arviointia. Palveluseteli kehitettiin Jyväskylän kaupungin perheneuvolan ja psykologipalveluiden sekä Jyvässeudun Kehittämisyhtiö Oy:n (Jykes) välisenä yhteistyönä. Palveluntuottajalle palveluseteli näytti olevan mielenkiintoinen lisämahdollisuus laajentaa asiakaskuntaa sisällöllisesti monipuolisemmaksi ja määrällisesti kasvavaksi. Tukea oli haettu kasvatuskysymyksissä, parisuhteen ongelmissa sekä lasten sosiaalisten taitojen ja käyttäytymisen vaikeuksissa. 4. Valinnanvapauden kasvaminen palvelutarjonnan suhteen ei ollut asiakkaille keskeistä. Vuosien 2011–2013 aikana toteutuneen kokeilun tarkoituksena oli tutkia palvelusetelin soveltuvuutta lapsiperheiden ehkäiseviin palveluihin sekä palvelusetelin vaikutusta julkisten palveluiden määrälliseen ja sisällölliseen tehostumiseen. Artikkelissa arvioidaan palvelusetelin toimivuutta eri toimijoiden näkökulmien kautta sekä avataan keskustelua julkisten ja yksityisten palveluiden välimaastossa olevan palvelusetelitoiminnan mahdollisuuksista, mahdottomuuksista ja tulevaisuudesta. Asiakkaiden näkökulmasta palvelusetelikokeilu oli onnistunut; perheet olivat tyytyväisiä saadessaan nopeaa palvelua. 1/14 30
1990-luvun lamavuosien taloudelliset leikkaukset ovat vaikuttaneet voimakkaasti lapsiperheiden peruspalveluihin kuntatasolla. Esimerkiksi kouluterveydenhuollon ja kasvatus- ja perheneuvonnan palveluja ei ole lisätty 1990-luvun tasosta lainkaan, ja 5. Lisäksi artikkelissa pohditaan palveluiden ja organisaatioiden uudistamiseen liittyviä tuottavuuden ja tehostamisen haasteita kustannusten kautta arvioituna. Muutoksen vahvuuksina ja mahdollisuuksina tavoitellaan myönteisiä vaikutuksia asiakkaiden palvelujen saatavuuteen ja monipuolistumiseen. Tuloksissa raportoidaan asiakkaiden ja palveluntuottajien kokemukset ja arviot sekä kaupungin työntekijöiden näkemykset uuden palvelun toimivuudesta. Artikkelit Perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijät arvioivat palvelusetelin tuovan tarvittavia laadukkaita lisäresursseja Päivi Kalilainen ennaltaehkäiseviin lapsiperheiden palveluihin, mutta haastavien YTM, PD, perheterapeutti, asiakkaiden auttaminen voi toteutua edelleen vain moniammatyönohjaaja tillisen julkisen palvelun vastuun kautta. Palvelusetelikokeilussa on ollut kyse julkisten palveluiden uudistamisesta, jossa johtamisen tavoite on asetettu palvelurakenteen muutosten ja uudistamisen toteuttamiseen sekä palvelujen järjestämisen kustannustehokkuuteen. Artikkelissa kuvataan, miten Jyväskylän kaupungin sosiaalipalveluiden palvelusetelipilotti totutettiin. Vuodesta 1999 lähtien erikoissairaanhoidon menot/alaikäinen ylittivät lasten ja nuorten peruspalveluihin (kouluterveydenhuolto ja kasvatus- ja perheneuvolapalvelut) käytetyn yhteenlasketun euromäärän. Paakkonen on väitöstutkimuksessaan (2012) osoittanut valtion resurssiohjauksen kohdentuneen erikoissairaanhoidon lastenpsykiatrisiin palveluihin, mikä on lisännyt näiden palvelujen käyttöä ja tarjontaa koko maassa. Tutkimuksessa tarkasteltiin vuosien 1994–2008 aikana lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden menoja. Johdanto kouluterveydenhuollon palvelut ovat jopa vähentyneet. Toisaalta uudet palvelutoiminnan mallit saattavat tarjota työntekijälle vaihtoehtoisen tulevaisuuden näkymän yksityisenä palveluntuottajana toimimisesta. Tämä kehitys, joka pysäytti lasten ja perheiden mielenterveyden peruspalveluiden resurssilisäykset (osittain myös vähensi niitä) laman jälkeen, johti siihen, että kasvatus- ja perheneuvoloiden asiakasmäärät lisääntyivät ja samanaikaisesti hoitoon pääseminen vaikeutui pitkien jonotusaikojen vuoksi. Vielä 2010-luvulla Suomen keskisuurten ja suur- U udenlaisen palvelumallin kehittämisen lähtökohtana oli kasvava palvelutarve lapsiperheille suunnatuissa varhaisissa palveluissa. palvelujohtaja, Työyhteisöjen innovatiivisuuden ja muutostyön haasteeperheneuvolan johtaja na on se, miten saada henkilöstö sitoutumaan muutoksiin, kun Jyväskyän kaupunki samanaikaisesti julkista toimintaa supistetaan ja muutetaan Sosiaali- ja terveyspalvelut markkinalähtöiseksi. Avainsanat: asiakaslähtöisyys, innovaatio, kasvatus- ja perheneuvonta, palveluntuottaja, palveluohjaus, palveluseteli, parisuhdeterapia, perheterapia, yhteensovittava johtaminen
Sosiaalipalveluiden palvelurakenne on monipuolistunut. Asiakasnäkökulman käsitemäärittelyssä palvelujen käyttä6. Julkisten palveluiden uudistamisen perustana on ollut käytäntö, jossa kysytään asiakkaan kokemusta palvelusta ja kohtelusta esim. Palvelusetelikokeilun tavoitteena oli selvittää keskeisesti kahta kysymystä: tuleeko osa asiakkaista luotettavasti autetuiksi palvelusetelillä järjestettävällä palvelulla ja lyhentyvätkö jonot siinä määrin, että asiakas pääsee oikea-aikaisesti myös moniammatillista osaamista vaativan julkisen palveluvastuun piiriin. Kunnat ovat pyrkineet palvelutuotannon tehostamiseen ostamalla palveluita myös muilta palveluntuottajilta. Kokeiluun osallistuivat ne asiakkaat, joiden arvioitiin hyötyvän rajallisesta, lyhytkestoisesta neuvontaja terapiatyön tuesta ja jotka olivat arvioineet omat voimavaransa kohtuullisen hyviksi. Palvelujen yksityistäminen ja ulkoistaminen ovat vahvistaneet palvelujen käyttäjien asemaa kuluttajina. Kyselyt tarjoavat asiakkaalle mahdollisuuden antaa palautetta koetusta palvelusta, mutta kyselyt eivät tavoita niitä asukkaita, joita palvelukaan ei ole tavoittanut. Kasvatus- ja perheneuvolapalveluissa ei ole pystytty vastaamaan asiakkaiden palvelutarpeeseen riittävän hyvin. Tehostamistoimia julkisissa palveluissa ovat olleet mm. Jyväskylän perheneuvolatoiminnassa ja psykologipalveluissa on perinteisesti tuotettu itse lasten ja perheiden lakisääteiset palvelut. Asiakkuus on monimutkaistunut Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelikokeilussa asiakkuus määrittyy pääasiallisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden näkökulmasta. Viime vuosina yhteistyö järjestöjen ja yritysten kanssa on lisääntynyt ja monimuotoinen kumppanuustyö on vahvistunut mm. Tässä yhteydessä on korostettu niin sanottua tilaaja-tuottajamallia. Prosessi on toisiinsa ten kaupunkien perheneuvoloiden odotusajat ovat keskimäärin yli kaksi kuukautta. Mallin avulla on voitu luoda tilanne, jossa kunta toimii palvelun ostajana ja palveluntuottajina toimivat kunnallisten organisaatioiden lisäksi myös järjestöt ja yritykset. Toikko (2012) kuvaa sitä, kuinka kehitys on kulkenut kansainvälisten esimerkkien tavoin kohti markkinoita. Palvelusetelikokeilussa asiakkaan asemaa kuluttajana arvioidaan palveluntuottajan valinnan mahdollisuuden, palveluiden saatavuuden, asiakaslähtöisyyden ja palvelutarjonnan monipuolistumisen suhteen. perhekeskusverkostoissa ja yhteisessä palveluviestinnässä. Lasten ja perheiden palvelujärjestelmä on nykyisellään sektoroitunut. työtapojen kehittäminen, verkostoosaamisen lisääminen, oikea-aikaiset ja lyhytterapeuttiset palvelumallit ja tässä artikkelissa esiteltävä neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluseteli. asiakaskyselyjen ja asiakasraatien muodossa. Palvelusetelistä ei ollut aiempia kokemuksia lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluissa. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Tässä artikkelissa puhutaan asiakkaista, jotka hakeutuivat palveluihin suurimmaksi osaksi itse ja joiden palvelut toteutuivat vapaaehtoisuuden pohjalta. Asiakkuudesta ja asiakkuuteen liittyvästä palveluvastuusta on vaikea saada yhtenäistä kokonaiskuvaa. Kuluttajanäkökulmasta palvelujen käyttäjät ovat valintojen tekijöiden roolissa ja näin julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin palvelutuotannon kilpailun vauhdittajia. Vuosikerta jien asema on liittynyt lähinnä erilaisiin palvelusitoumuksiin ja laatulupauksiin. Asiakkaan uusi rooli tukee sosiaalipalveluiden asiakaskeskeistä luonnetta. Näin asukkaiden mukaan ottaminen palvelujen kehittämiseen jää osittain toteutumatta. Asiakaslähtöisten prosessien lähtökohtana (Stenvall & Airaksinen 2009) on palveluprosessien muuttuminen asiakkaan tarpeiden ja tilanteiden mukaan joustavasti. Kokeilun aloittaminen vaati perusteellisen valmistelutyön ja suunnitellun arvioinnin toiminnan tueksi. Stenvallin ja Virtasen (2012) jaottelun mukaan asiakkuus perustuu oikeudellisen ja hallinnollisen säätelyn lisäksi kuluttajuuteen. Asiakkaan tekemät valinnat ohjaavat palvelutuotantoa, ja asiakkaan valintoja voidaan pyrkiä tukemaan muun muassa palvelusetelin avulla
Innovaatiot ja innovatiivisuus liittyvät aina siihen aikaan ja paikkaan, jossa niitä kehitetään ja sovelletaan. Raitakarin, Juhilan, Güntherin, Kulmalan ja Saarion (2012) mukaan asiakaslähtöisyys voidaan nähdä myös osana asiakas-ammattilaisvuorovaikutusta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelin kokeiluun Jyväskylässä vaikutti tarve uudistaa lapsiperheiden ennaltaehkäiseviä palveluja. Innovaatioihin liittyvä ajattelutapa (Virtanen & Stenvall 2010) on lähtökohtaisesti sidoksissa uudistumiseen ja muutosten aikaansaamiseen. Huomioitavaa on, että asiakas voi kiel7. Mikä tukee kunkin ja kaikkien ihmisten mahdollisuutta valita, vaikuttaa, olla osallinen ja saada huolenpito elämässään. Asiakaslähtöisyyden tarkasteleminen suhteena muistuttaa, että juuri hyvistä kohtaamisista muodostuu hyvä palvelujärjestelmä. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti liittyvien toimintojen kokonaisuus, joka alkaa asiakkaasta ja päättyy vastaamaan asiakkaan tarpeisiin. Jokainen innovaatio – käyttöön otettu uusi käytäntö – itse asiassa uudistaa organisaation ja testaa sen muuttumiskyvyn. Asiakaslähtöisyys on tiivistetty kolmeen asiakas-ammattilaisvuorovaikutuksessa läsnä olevaan tulkintatapaan eli kuluttajuus-, kumppanuus- ja huolenpitosuhteeseen. Silloin yhteiskuntapoliittinen käsite muuntuu relationaaliseksi suhdekäsitteeksi, joka todentuu aina tietyssä kontekstissa. edellyttää sisäisiä ja ulkoisia vuorovaikutussuhteita. Uudistustyölle tarjoutui taloudellinen resurssi, kun paikallinen yksityishenkilö oli testamentannut kunnan sosiaalipalveluiden käyttöön rahan, jota toivoi käytettävän lasten ja perheiden ennaltaehkäiseviin palveluihin. Samalla asiakaslähtöisyys ilmiönä moninaistuu ja selkeiden käsitemääritelmien tilalle tulevat epävarmuus, monitulkintaisuus ja ristiriitaisuus. Uudistamisessa on otettava huomioon, miten organisaatiossa opitaan ja miten siellä pitäisi osata oppia luopumaan joistain käytännöistä. Organisaatioissa innovaatiot ja niihin johtanut ideoiden keksiminen ovat toisinaan tietoisen toiminnan tulosta. Esimerkiksi ns. Silloin kun kehittämisprojekteja on käynnissä lukuisia, hämärtyvät varsin usein näiden hankkeiden tavoitteet, keskinäinen linkittyminen ja toiminnallinen profiili. Uudenlainen neuvonta- ja terapiapalveluiden setelitoiminnan kokeilu vaati kuntapäättäjiltä, johdolta ja työntekijöiltä ennakkoluulotonta ja innovatiivista näkemystä muuttaa julkisia palveluja. avoimen innovaatioajattelun (Virtanen & Stenvall 2010) mukaan organisaatioiden kannattaisi verkostoitua ulospäin voimakkaasti, jotta tieto, kokemukset ja ideat uusista innovaatioista välittyisivät omaan toimintaan. Uusi julkinen johtaminen – kustannusten vai innovaatioiden johtamista Innovatiivisuuden johtamisessa on monia ulottuvuuksia. Innovaatioiden kehittäminen käyttäjälähtöisesti edellyttää toimivaa vuorovaikutusta asiakkaiden kanssa. Suhteet erottaa toisistaan erilainen tapa määrittää ammattilaisen ja asiakkaan rooleja palvelu-, auttamis- ja hoitoprosesseissa. Innovatiivisuus Valintoja tekevä asiakas palvelusetelijärjestelmässä Sosiaalipalvelujen palvelusetelillä tarkoitetaan kunnan sosiaalipalvelun saajalle myöntämää sitoumusta korvata palvelujen tuottajan antaman palvelun kustannukset kunnan määräämään arvoon asti (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 2009/569). Asiakaslähtöisyys asiakkaan ja työntekijän välisenä suhteena tuo esille sen tilannekohtaisuuden, moninaisuuden ja ristiriitaisuuden. Tämä asettaa suuria haasteita niiden siirtymiselle organisaatiosta toiseen. Laajasti ottaen kyse on organisaatioiden uudistumisesta, tutkimus- ja kehittämistoiminnasta organisaation uudistamisen muotona ja yleensä toiminnan kehittämiseen liittyvistä toimenpiteistä. Asiakaslähtöisyydestä puhuminen ja sen toteuttaminen käytännössä edellyttävät sen pohtimista, mikä on kenellekin missäkin tilanteessa ja ajassa parasta. Uusien ajatusten omaksumiseen liittyy se, miten paljon kehittämistoimintaa ylipäänsä organisaatiossa on meneillään
Vastuu on valintoja tekevällä kuluttajalla. Palvelusetelitoiminnassa palveluohjauksen avulla arvioidaan asiakkaan yksilöllinen palvelutarve. Simmons on jäsentänyt (Simmons 2009; Toikko, 2012) julkisten palveluiden asiakkaita neljään erilaiseen ryhmään. He ovat asiakas-kuluttajia, joiden intressiin valintojen tekeminen sopii. Positiivisessa mielessä he korostavat yksilöllisyyttä ja mahdollisuutta saada valita palveluita omiin erityistarpeisiinsa. Vuosikerta HEIKKO YHTEYS PALVELUORGANISAATIOON Yksilöllinen A. Itsenäiset selviytyjät, jotka delegoivat neuvottelut C. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Asiakastyyppien jäsennys palveluorganisaatioon sitoutumisen suhteen (Simmons 2009; Toikko, 2012). Itsenäiset ja itseohjautuvat asiakkaat B. A-ryhmään kuuluvat asiakkaat, jotka korostavat yksilöllisiä palveluja ja ovat etäällä varsinaisesta palveluorganisaatiosta. Tyyppien C ja D kaltaiset asiakkaat näyttävät olevan tyypillisesti julkisiin palveluihin vahvasti sidoksissa omien yksilöllisten ja kollektiivisten palvelutarpeidensa kautta. Ryhmästä käytetään nimeä itseohjautuvat asiakkaat. Ryhmät rakentuvat sen mukaan, onko asiakkaalla vahva vai heikko kiinnittyminen palveluorganisaatioon sekä onko kysymys yksilöllisestä vai kollektiivisesta palvelusta (ks. Tyypin B mukainen asiakas voi hyötyä palvelusetelitoiminnasta, mikäli hän on päässyt vaikuttamaan riittävästi palvelun suunnitteluun, eli palvelusetelitoiminta vastaa hänen tarpeeseensa. Kuvio 1). Palveluseteli voidaan nähdä sekä palvelujen rahoituksen että palvelujen uudistamisen ratkaisuyrityksenä kunta tasolla. täytyä setelistä, jolloin hänet on ohjattava muulla tavoin järjestettyjen palvelujen piiriin. Räätälöitäviä palveluja käyttävät asiakkaat D. Palvelusetelikokeilun suunnittelu ja toteutus Jyväskylässä neuvonta- ja terapiapalvelusetelikokeilun tavoitteena olivat perheneuvolapalveluiden asiakasjonojen lyhentäminen ja lapsiperheiden vanhemmuuden ja parisuhteen varhaisen tuen sekä 8. Negatiivisessa mielessä tällaiset asiakkaat saattavat saada vain toisiinsa liittymättömiä irrallisia palveluita. Palvelusetelitoiminnan kehittämisessä on hyvä tunnistaa eri asiakastyyppejä ja arvioida millainen asiakas hyötyy parhaiten palveluorganisaatiosta erillään olevan palveluntuottajan tuesta. Palvelua hakevat asiakasryhmät voidaan tyypitellä palveluorganisaatioon kiinnittymisten suhteen, kuten yllä on kuvattu. Tyypin A kaltainen itsenäinen ja itseohjautuva asiakas on tämän jäsennyksen perusteella tyypillinen palveluseteliasiakas. Asiakasryhmänä kohdellut palvelunkäyttäjät Kollektiivinen VAHVA YHTEYS PALVELUORGANISAATIOON Kuvio 1
Tavoitteena oli siis palvelusetelijärjestelmällä tuottaa osaavaa ja oikea-aikaista apua lapsille ja lapsiperheille. Tavoitteena oli vahvistaa asiakkaan kuluttajan asemaa esimerkiksi valinnanvapauden tukemisena palvelusetelituottajan valinnassa. Kustannusten arvioinnissa lähtökohtana oli saada käyttöön terve hinnoittelu eli se, että palvelutuotannon kustannukset vastaavat palvelusetelin arvoa. Pilotissa toiminta räätälöitiin paikallisten palvelutarpeiden mukaiseksi. Kuvio 2, sivu 10). Palveluseteli suunniteltiin pilotissa maksuttomaksi asiakkaalle, kuten sosiaalihuoltolain 19 §:n mukaiset kasvatus- ja perheneuvolapalvelut (710/1982) ovat kunnissa maksuttomia asiakkaalle. Palvelusetelin palvelutuotekuvaukset ja hyväksymiskriteerit tuottajille Seuraavassa kuvataan kehittämistyön arkea ja pilotissa luotuja konkreettisia työvälineitä eli palvelutuotekuvauksia ja hyväksymiskriteereitä (ks. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti suoraan lapsiin kohdistuvan ehkäisevän terapeuttisen tuen lisääminen. Setelitoiminnan periaatteeksi asetetut lyhytterapeuttiset työskentelyjaksot ja palveluiden verkostoitumattomuus jättivät palvelusetelin piiristä pois moniasiakkuusperheet, akuutit kriisitilanteet perheessä ja lastensuojelun kanssa yhteistyössä hoidettavat perheet. Palvelutarjonnan monipuolisuutta pyrittiin vahvistamaan tarjoamalla toiminnallisia menetelmiä tarjoavaa ryhmäterapiaa. Palvelusetelin kohdentuminen Palvelusetelitoiminta kohdentui parisuhteen ja vanhemmuuden tukemiseen sekä lapsen kehityksen ja kasvatuksen tukemiseen. Palveluiden kysyntä tiedettiin ”hyväksi”, sillä perheneuvolan jonotusaika oli pilotin alkaessa keskimäärin kymmenen viikkoa, ja psykologipalveluissakin oli useiden viikkojen jonot. Palveluntuottajille laadittiin hakemuslomake palvelusetelitoimintaan ja hyväksymiskriteerit. 9. Palvelusetelitoiminnan yhtenä edellytyksenä on palveluntuottajien tasaveroinen asema suhteessa julkisen palvelun tuottajaan. Palveluntuottajien hyväksymiskriteerit olivat vastaavat kuin julkisten palveluiden työntekijöiden pätevyysvaatimukset. Palvelukuvaukset ja pätevyysvaatimukset hyväksyttiin kunnan perusturvalautakunnan päätöksenä. Palvelutuotekuvaukset pyrittiin tekemään riittävän yksinkertaisiksi, mutta toisaalta joustavasti asiakkaan vaihtuvatkin tarpeet huomioiviksi. Palvelusetelikokeilulla pyrittiin myös oman toiminnan kehittymiseen ja osaamisen monipuolistumiseen. Yhteistoiminta ja kumppanuus palveluntuottajien kanssa nähtiin tärkeäksi, ja sitä varten järjestettiin yhteistoiminnallisia tilaisuuksia tuottajien kanssa. Lähtökohtana oli perheiden omien voimavarojen tukeminen lyhytterapeuttisia ja toiminnallisia työmenetelmiä käyttäen. Erityistä huomiota haluttiin kiinnittää palvelujen laadun turvaamiseen ja toiminnan perusteiden kestävyyteen eli palveluntuottajien hyväksymiskriteereihin sekä yhteistyöhön palveluntuottajien ja kehittämisyhtiö Jykesin kanssa. Palvelutuotekuvausten tavoite oli myös ohjata asiakasta palvelusetelitoiminnassa haluttuun suuntaan eli ehkäiseviin palveluihin. Osa perheneuvolan ja pienten lasten psykologipalveluiden asiakkuuksista oli selkeästi senkaltaisia, joita arvioitiin voitavan ohjata ulkopuoliselle palveluntuottajalle eikä jättää heitä jonottamaan palvelua. Ainoa poikkeus oli ohjauksen, neuvonnan ja ryhmätoiminnan hyväksymiskriteereiden laajentaminen korkeakoulututkintoon, joka ei rajaudu yliopistolliseen korkeakoulututkintoon, kuten julkisten palveluiden psykologeilla ja sosiaalityöntekijöillä. Näiden työvälineiden kokoaminen oli neuvonta- ja terapiapalveluiden setelitoiminnan käynnistämisen edellytys. Lisäksi tiedettiin, että alueella oli olemassa palvelusetelin hyväksymiskriteerit täyttäviä asiantuntijoita ja terapeutteja. Palvelutuotekuvauksissa huomioitiin perheneuvola- ja psykologipalveluiden lakisääteinen perustehtävä ja samalla pyrittiin muodostamaan palvelusetelitoimintaan sopivia, varhaista tukea kuvaavia neuvonta- ja terapia palveluja
5. Kohdan 1 lisäksi 3-vuotinen erityistason pari- ja perheterapiakoulutus ja Valvira-pätevyys. 3. Hyväksytty rikosrekisteriote. Tämän lisäksi täydennyskoulutusta ryhmäneuvonnasta ja ryhmäterapiasta (laajuus vähintään 30 op.) sekä kokemusta ryhmien kanssa tehtävästä työstä. Kohdan 1 lisäksi 3-vuotinen erityistason pari- ja perheterapiakoulutus ja Valvirapätevyys. Perheterapia • tavoitteena tukea perheen vuorovaikutusta • perheen tilannekohtaisen työskentelyn räätälöinti • tukea vuorovaikutuksen ongelmiin • tukea toimintakyvyn vaikeuksiin 4. Psykologin tai lääkärin peruskoulutuksen lisäksi vähintään 3-vuotinen psykoterapiakoulutus ja kokemusta lasten kanssa työskentelystä ja Valvira-pätevyys. vuorovaikutuspulmat, vanhemman jaksaminen) • lasten tunne-elämän ja käyttäytymisen vaikeudet • vaihtoehtoiset tukimuodot huomioon: kuvataideterapia, musiikkiterapia, tanssiterapia ja muut toiminnalliset terapiat 6. Lasten yksilöllinen tukiterapia • lyhytterapeuttinen näkökulma 3. Ohjaus ja neuvonta • kasvatuskysymykset • lyhytterapeuttinen neuvonta ja ohjaus • konkreettisuus ja ratkaisukeskeisyys • työskentelymenetelmät tiedossa • vanhempaintaitoja tukevaa 2. Hyväksytty rikosrekisteriote.. 6. 2. Psykologin, sosiaalityöntekijän, sosionomin (AMK), psykiatrisen sairaanhoitajan, terveydenhoitajan peruskoulutus tai muu terapeuttiseen työskentelyyn soveltuva koulutus. Vanhemmuusterapia • pidempikestoinen selkeän työsuunnitelman mukainen tukimuoto • tavoitteena vahvistaa vanhempien toimintakykyä • tavoitteena vanhemmuuden toimivien osien tunnistaminen ja voimavarojen löytyminen 1. Vuosikerta PALVELUTUOTEKUVAUS HYVÄKSYMISKRITEERI 1. Ryhmätoiminta (ohjaava ja hoidollinen) • vanhemmuuden tuki (esim. Kohdan 1 lisäksi 3-vuotinen erityistason pari- ja perheterapiakoulutus ja Valvira-pätevyys. Psykologin, sosiaalityöntekijän, sosionomin (AMK), psykiatrisen sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan peruskoulutus ja lisäksi pari- ja perhetyön täydennyskoulutusta (laajuus vähintään 30 op.) sekä kokemusta neuvonta- ja terapiatyöstä. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Parisuhdeterapia • lähtökohtana lasten hyvinvoinnin liittyminen vanhempien välisen suhteen toimivuuteen • parisuhteen kriisi, yksittäinen ongelma tai toimimattomuus (ei akuutit kriisit) • tavoitteena uudet toimivat parisuhteen mallit 5. 10 4
Vastausprosentti kyselyyn oli 88 %. Kyselyyn vastasi kuusi tuottajaa, kun toimintaan oli hyväksytty 12 tuottajaa. Smartum tuloutti setelin arvon tuottajalle ja laskutti kuntaa. Kuvio 4, sivu 12). Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Tulokset Palveluseteliprosessi Palvelutuotekuvauksissa lähtökohtina olivat asiakastarpeet, saatavuus, joustavuus ja selkeys kuvauksessa. Lisäksi prosessikuvaus havainnollisti Klemmarin toimintaa palveluntuottajien rekisterinä ja Smartumia laskutuksen tukena. Prosessikuvauksen tavoitteena oli konkretisoida uutta toimintaa myös asiakkaan, palveluntuottajan ja kunnan näkökulmasta. Asiakkaat olivat helpottuneita lapsiperhepalveluiden lisääntymisestä palvelusetelin myötä. Kyselyyn vastasi 84 asiakasta ja vastausprosentti oli 49 %. Kuvio 2. Kumppanuus tarkoitti yhteisiä ns. Palveluseteliprosessissa (ks. Missä mennään -tilaisuuksia, joihin kutsuttiin palveluntuottajat ja muut setelitoiminnassa mukana olevat. Asiakkailta saatu palaute on rohkaisevaa Palveluseteliasiakkailta (n=84) kysyttiin kokemuksia asteikolla 1–5 (1 täysin samaa mieltä ja 5 täysin eri mieltä) palvelusetelitoiminnasta (ks. Palveluntuottajien kyselyyn vastasi yksittäisiä toiminimellä toimivia yrittäjiä sekä yrityksiä, joilla oli useampia palvelusetelitoimintaan hyväksyttyjä työntekijöitä. Palveluntuottajalle he odottivat keskimäärin kolme viikkoa, ja kyselyn mukaan odotusaika vaihteli alle viikosta kahdeksaan viikkoon. Palvelusetelitoiminta muodostettiin vahvasti integroituna peruspalvelun sisään. Enemmistö vastanneista asiakkaista oli 31–40-vuotiaita ja käyttänyt palvelua 7–10 kertaa. Palvelusetelitoiminnan osuus oli noin 10 % koko perheneuvola- ja psykologipalveluiden palvelutoiminnasta. Seteleiden käyttöaste oli 79 %. Perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijöiden kysely toteutettiin myös syksyllä 2013, ja kyselyyn vastasi 26 työntekijää. Palvelusetelikokeilun aikana (17.2.2011– 31.12.2013) on myönnetty 303 seteliä lapsiperheille (ks. Yksi seteli kohdentui pääosin usealle perheenjäsenelle, joten palvelusetelikokeilun piirissä arvioidaan olleen yhteensä yli 600 henkilöä. Hyväksytyistä palveluntuottajista pidettiin rekisteriä Jykesin hallinnoimassa Klemmari-järjestelmässä. Palvelun saatavuutta arvioitaessa asiakkaat antoivat positiivista palautetta nopeasta palveluohjauksesta ja setelin saamisen lyhyestä odotusajasta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelikokeilussa oli tärkeää kuvata toimintatavat selkeästi ennen palvelusetelitoiminnan aloittamista. Lisäksi Klemmari ja Smartum toimivat setelijärjestelmän kehittämiskumppaneina julkisen palvelutuotannon kanssa. Palveluntuottajille tehtiin kysely kokeilun kolmannen vuoden aikana syksyllä 2013. Pätevyysvaatimusten määrittämisen taustalla oli tavoite laadun turvaamisesta palvelusetelitoiminnassa. Parhaimmillaan prosessikuvaus tuo palvelusetelitoimintaan läpinäkyvyyttä ja luo uusia edellytyksiä palvelutoiminnan kehittämiseen. Kokeilun toisen vuoden aikana syksyllä 2012 kartoitettiin asiakaskokemuksia. Klemmari toimi myös asiakkaalle palveluista tiedottavana sivustona. Eniten palveluseteliä on käytetty parisuhdeterapiaan (150 seteliä) ja toiseksi eniten ryhmätoimintaan (75 seteliä). Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelutuotekuvaukset ja hyväksymiskriteerit (2013) 11. Kuvio 5, sivu 14). Asiakas ei voinut lähtökohtaisesti hakea palveluseteliä, vaan arviointi toteutui perheneuvolan ja psykologipalveluiden asiakasohjauksen kautta. Osa hyväksytyistä tuottajista on työllistynyt vain vähän kokeilun aikana. Kuvio 3, sivu 12) on määritelty toiminnassa olevien henkilöiden päätösvalta ja vastuu. Palveluseteliprosessissa olivat mukana julkisten palveluiden toimijoiden ja palveluntuottajien lisäksi myös Klemmari ja Smartum
1/14 Päivi Kalilainen 30. Lautakunta vahvistaa perusteet. 12 100 120 140 160. Asiakas ja palveluntuottaja sopivat työskentelystä. Palvelusetelit työmuodoittain Vanhemmuusterapia 4 75 Ryhmätoiminta 15 Perheterapia 150 Parisuhdeterapia 59 Ohjaus ja neuvonta 0 20 40 60 80 Kuvio 4. Asiakas ottaa yhteyttä valitsemaansa palveluntuottajaan. Vastuualuejohtaja hyväksyy palveluntuottajat Hyväksytyistä palveluntuottajista pidetään rekisteriä (Klemmari) ja palveluntuottajien toimintaa valvotaan Palveluntuottaja suorittaa palvelun ja tulouttaa setelin arvon Smartumin tililtä sekä lähettää palautteen perheneuvolaan. Työskentelyn päätyttyä myös asiakas lähettää palautteen perheneuvolaan Asiakas valitsee palveluntuottajan Perheneuvolan sosiaalityöntekijä/palveluohjaaja arvioi palveluntarpeen yhteistyössä ohjausryhmän kanssa, luo sähköisen palvelusetelin Smartumin järjestelmässä sekä tekee palveluseteli-lähetteen Smartum laskuttaa kaupunkia sovituissa erissä Kuvio 3. Palvelusetelit työmuodoittain ajalla 17.2.2011–31.12.2013. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluseteliprosessi. Vuosikerta Neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluseteliprosessi Perheneuvola/psykologipalvelut määrittelevät palvelusetelillä tuotettavat palvelut, palvelusetelin arvon ja myöntämisen kriteerit
Asiakkaiden ongelmiin voidaan tarjota apua varhaisessa vaiheessa, ja he itse voivat valita paikan, mistä apua hakevat. Palveluntuottajat kokivat pääsevänsä monipuolistamaan omaa asiakaskuntaansa ja tarjoamaan kuntayhteistyöhön lisämahdollisuuden suoraan asiakastyöhön. Kyselyyn osallistuneilla yrityksillä oli ollut kokemusta keskimäärin kolmestakymmenestä asiakkaasta. Kyselyn tuloksissa korostui tyytyväisyys palvelusetelin yksinkertaiseen ja toimivaan työmalliin. Palvelusetelistä saatiin hyvin etukäteistietoa palveluohjauksen kautta, mutta palveluntuottajan valitseminen ei ollut yksinkertaista, vaikkakin valinnanvapaus koettiin hyväksi. ”Kertoja olisi pitänyt olla enemmän, nyt kävimme neljän kuukauden aikana 12 kertaa, joista osa oli yksilökäyntejä ja osa yhdessä. Riskinä nähtiin se, että palveluseteliasiakkuus saattaa jäädä hyvin irralliseksi kokemukseksi, jos jatkotyöskentely tapahtuu muualla eikä riittävää hoidon jatkuvuutta ole. Avoimissa vastauksissa tuli esiin se, että myönnetty setelimäärä oli joskus käytetty lyhyellä aikavälillä huolimatta voimassaoloajan riittävyydestä. Palveluseteliä ei koettu irralliseksi palvelutuotannon muodoksi, mutta joissain asiakasvastauksista toivottiin joustavampaa mahdollisuutta yksilöterapiaan ohjautumiselle setelityöskentelyn jälkeen. Seteli lisää myös asiakkaan itsemääräämisoikeutta. Lisäksi kysyttiin, millaisena toimintamallina palveluntuottajat pitävät palveluseteliä ja palvelusetelijärjestelmää ja miten palveluntuottajat kehittäisivät nykyistä toimintamallia. Palveluntuottajat kokivat, että heidän arvionsa jatkoseteleiden tarpeesta ei aina toteutunut, vaan asiakas ohjattiin takaisin julkisiin palveluihin. ”Nettisivut olivat sekavat, oli vaikea aluksi löytää, keille palveluntuottajille mikäkin palveluseteli oli sopiva.” Palvelusetelillä saatu palvelu koettiin ammatillisesti asiantuntevaksi ja vastanneen kohtuullisen hyvin palvelutarpeeseen. Myönnetty setelimäärä koettiin useissa tapauksissa liian vähäiseksi, ja sitä kautta työskentelylle asetetut tavoitteet jäivät kyselyn mukaan osin toteutumatta. Tuottajien ”luentomainen” ja ”ulkokohtainen neuvonta” herätti ärtymystä asiakkaissa. Yhteistyötä toivottiin myös asiakkaan tarvitseman jatkotuen arvioinnissa. Palveluntuottajat arvioivat käyttävänsä työajastaan keskimäärin 20 % neuvonta- ja terapiapalveluiden seteliasiakkaisiin. Kaipasin käyntejä lisää, tuntui, että asiat jäivät kesken.” ”Mielestäni asiakkaan kannalta tärkeää on, että he pääsevät nopeasti palvelun asiakkaaksi, kun ovat saaneet setelin. Asiakkaat harmittelivat myös palveluntarjoajien vähäisyyttä ja loma-aikojen vuoksi pitkittyneitä odotusaikoja. Toisaalta yrittäjät pitivät usein palveluohjauksen arviointia asiakkaalle myönnettävästä käyntimäärästä haasteellisena ja olivat harmissaan setelin jatkokäyntien vaatimuksista. Kyselyn mukaan asiakkaat arvostivat palveluntuottajien kykyä kuunnella kaikkia perheenjäseniä tasapuolisesti sekä jämäkkää työotetta ristiriitojen käsittelyssä. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Palveluntuottajat kokevat asiakaskuntansa monipuolistuneen ”Oli todella tärkeää meille päästä myös ilta/viikonloppuisin terapiaan ja saada palvelu nopeasti. Nettisivut palveluntuottajan valitsemiseksi koettiin epäselviksi, ja palveluntuottajien tiedottaminen omista palveluista ja osaamisesta oli sivuilla niukkaa. Kyselyyn vastanneet palveluntuottajat kokivat tarvetta keskustella julkisten palveluiden tuottajien kanssa asiakkaiden palvelutarpeista ja halusivat olla kehittämässä ja tuottamassa uudentyyppisiä palveluja asiakkaille. Palveluseteli ei selkeästi näyttäytynyt keinona saada lisää asiakkaita yrityksen piiriin. Parisuhdeterapian se- ”Erittäin hyvä systeemi! Palvelusetelit tulevat varmasti ajan kanssa halvemmaksi kaupungille kuin ongelmat, joita syntyy, jos asioita ei hoideta.” 13. Tärkeää ja todennäköisesti meidän parisuhteen/avioliiton pelastus.” Kyselyssä selvitettiin, miten palveluseteli vaikuttaa yrittäjien palvelutoimintaan ja miten se ilmenee tuottajien toimintaympäristössä
Vuosikerta Asiakkaiden kokemuksia palvelusetelistä 42 Sain riittävästi etukäteistietoa palvelusetelistä 29 Palveluntuottajan valitseminen oli helppoa 28 36 Sain palvelua nopeasti ja oikea-aikaisesti 17 9 27 23 18 Työskentelylle asetetut tavoitteet toteutuivat hyvin 0 10 26 20 osittain samaa mieltä täysin eri mieltä 5 21 27 30 Koen myönnetyn palvelusetelimäärän riittäväksi 30 8 1 19 42 Palvelu vastasi tarpeitani 7 7 40 50 14 60 12 1 12 1 8 54 Saamani palvelu oli asiantuntevaa täysin samaa mieltä osittain eri mieltä 28 4 80 14 6 6 70 80 90 100 en samaa enkä eri mieltä Kuvio 5. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Palveluntuottajan kannalta seteli tuo uusia asiakkaita ja säästää työaikaa, koska asiakkaan tilanne on jo valmiiksi alkukartoitettu. Työntekijät kokivat myönteisenä, että asiakasjonot ja odotusaika olivat lyhentyneet ja palveluntarjonta asiakkaalle oli monipuolistunut. Palveluntuottajan kannalta on myös hyvä, ettei jokaisen kohdalla tarvitse käyttää aikaa erillisten ”maksusitoumusten” neuvotteluun. Palveluntuottajat toivat esiin, että yhteistyön kautta voitaisiin kuntatalouden päättäjille paremmin perustella palvelusetelitoiminnan kustannustehokkuus suhteessa juuri varhaisen tuen palveluiden toteutumisessa. Kuvio 6, sivu 15). Erityisesti lapsille tarjotut toiminnalliset ryhmät koettiin hienoksi mahdollisuudeksi tarjota joustavasti tarkoituk- Palvelusetelitoiminta jätti julkisiin palveluihin vaativimman asiakastyön osuuden 14. Asiakkaiden kokemuksia palvelusetelistä. Selvityksessä tuli esiin, että ongelmia voidaan ehkäistä lisäämällä palvelusetelijärjestelmän läpinäkyvyyttä yhdenmukaistamalla kuntien Perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijöiltä (n=26) kysyttiin asteikolla 1–4 (4 täysin eri mieltä ja 1 täysin samaa mieltä), millaisia vaikutuksia palvelusetelitoiminnalla oli asiakastyöhön (ks. Kunnalle palveluseteli on erittäin kustannustehokas palvelumuoto ja auttaa varhaisen avun ja tuen toteutumiseen.” toimintatapoja entisestään sekä systemaattisen seurannan että toiminnan arvioinnin avulla. palveluja julkiselta puolelta. Noora Sievänen (2010) selvitti pro gradu -työssään palvelusetelitoiminnan hoivayrittäjien näkökulmia. Osa neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluntuottajista oli kyselyn pohjalta valmis laajentamaan palveluseteliyhteistyötä myös aikuispsykiatrian avohuollon terapeuttiseen työskentelyyn, eli vaihtoehdoksi psykiatrian poliklinikoille ja lastensuojeluperheiden verkostoituvaan perheterapiaan. Asiakkaan kannalta ehdoton vahvuus on, että asiakkaalla ei ole omavastuuta, vaan seteli kattaa koko palvelun. Laskutus sujuu loistavasti. teli on hyvä, koska pariskuntien on muutoin vaikeaa saada ko
Asiakkaan näja eettisesti hyvin. Kotitaitoa, jotta asiakkaat voidaan hoitaa ammatillisesti Palvelusetelitoiminta julkisten palveluiden näkökulmasta keilun aikana seurattiin odotusaikoja. Palvelusetelitoiminta julkisten palveluiden työntekijän näkökulmasta. haastavampien asiakastilanteiden lisääntymisenä ja palveluohjauksellisen elementin mukaantulona perustehtävään. vaikeat tapaukset, eli oma kalenteri täyttyy monimutkaisista ja haastavammista tapauksista. Julkisten palveluiden työntekijät kuitenkin luottivat palvelusetelituottajien ammatilliseen osaamiseen. Palvelusetelitoiminnan vaikutus perustehtävään näkyi mm. Tarpeen tulee lähteä asiakkaasta; on enemmän valikoimaa tuen tarjoamiselle. Palvelusetelin käyttöönotto vaikutti erityisesti oman työn vastuun kasvamisena, koska julkisten palveluiden vastuu ohjautumisen arvioinnista, moniammatillisen osaamisen vahvistumisesta ja vaativien lastensuojelun yhteistyötilanteiden hoitamisesta koettiin vahvistuneen. Kokonaisuuden hallinta tärkeä säilyä kuntapuolella.” ”Kun tekee selvittelyjä ja suunnitelmaa jatkohoidosta, on hyvä, että on hoitovaihtoehtoja tarjolla; työntekijänä minulle jää positiivinen tunne, että saa hoitoprosessia eteenpäin.” Palvelusetelin kokonaisodotusaika ”Jonoon jää ns. kökulmasta odotusaika alkoi siitä ajankohdasta, kun Esimerkiksi parisuhdeasioissa ihmiset arvostavat moni 20 Yhteistyö palveluohjauksen kanssa on ollut riittävää, sujuvaa ja asiakaslähtöistä 16 Työryhmäsi on usein yksimielinen palveluseteliohjauksen käynnistämisestä Palvelusetelitoimintaan on mielestäsi ohjattu moniammatillisuutta vaativia perheitä Sinulle jää usein huoli palvelusetelitoimintaan ohjattujen asiakkaiden tuen toteutumisesta 0 1 6 7 Työntekijänä koet, että asiakas on ohjattu oikean palvelun piiriin (palvelusetelitoiminta) 14 20% osittain eri mieltä 7 11 Kuvio 6. Osa asiakkaista palaa asiakkuuteen. Oman perustehtävän roolin huolellista rajaamista korostettiin, koska perheen kanssa toimivien määrän lisääntyminen voi johtaa päällekkäisen työn mahdollisuuteen. 15 osittain samaa mieltä 10 10 40% täysin eri mieltä 10 6 9 14 0% 7 13 Sinun on helppo kertoa asiakkaalle palvelusetelitoiminnasta täysin samaa mieltä 4 60% 80% 10 0 100%. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti senmukaista tukea. Palveluseteliasiakkuuden arviointi koettiin tarkaksi ja vaativaksi tehtäväksi. Kuntapuolella vaaditaan siis rautaista ammat- Palvelusetelikokeilun tarkoituksena oli nopeuttaa asiakkaan työntekijän varhaisen tuen palveluihin pääsemistä. ammatillista työparityötapaa ja sitä, että perheneuvolassa voidaan keskustella saman työntekijän kanssa myös vanhemmuuteen ja lasten kehitykseen liittyvät huolet.” ”Palvelusetelitoiminnan tulee olla jatkossakin vain täydentävä tukimuoto, ei pääasiallinen
Palveluohjaus sisältää suorien asiakaskontaktien lisäksi toiminnan kehittämis- ja kumppanuustyötä. Palvelusetelin saamisen jälkeen jäi asiakkaan vastuulle, kuinka pian hän otti yhteyttä palveluntuottajaan. Asiakaskyselyn perusteella ensimmäinen aika saatiin keskimäärin kolmen viikon kuluttua yhteydenoton jälkeen. Sen sijaan lasten ja heidän vanhempiensa toiminnalliset ryhmät olivat pidempikestoisina palveluina euromäärältään merkittäviä. Palveluseteli pärjää kustannusvertailussa, mutta hintaa tulee seurata Palveluohjauksen vaativa tehtävä Linnosmaa, Seppälä, Klavus ja Oksanen (2012) esittävät, että palvelusetelin arvon määrittämisessä on tärkeää uskaltaa tehdä päätöksiä ja seurata systemaattisesti päätösten vaikutuksia. Terapiapalveluiden yksityisen palveluntuotannon erityispiirteet on hyvä tuntea ja ottaa ne huomioon setelin arvoa asetettaessa. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelin arvonmäärityksessä käytettiin perustana julkisten palveluiden suoritehinnan laskemista ja markkinaarviota yksityisten palveluiden alueellisesta hintatasosta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden setelissä on laskettu palveluohjaukseen käytetty aika suoritemittarilla. Palveluohjaukseen on käytetty työpanosta ensimmäisenä kokeiluvuonna 233 suoritetta (1 suorite = 45 min.) eli 175 työtuntia. Nämä ns. Palveluohjauksessa keskeinen kysymys on, mitkä asiakkaiden ominaisuudet selittävät palvelui16. Vuosikerta hän oli ottanut yhteyttä perheneuvolaan tai psykologipalveluihin. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelin tuli olla asiakkaalle maksuton, koska se tarjosi vaihtoehtoa kasvatusja perheneuvolan sekä psykologipalveluiden lakisääteiseen toimintaan. Odotusaika julkisiin palveluihin oli perheneuvolassa 2013 keskimäärin kuusi viikkoa, mutta palvelusetelikokeilun aloittamisen aikaan yhdeksän viikkoa. Kustannusten arvioinnin kehittämistyötä tehtiin yhteistyössä palveluyrittäjien kanssa, ja heidän näkemyksiään kuultiin ennen palvelusetelitoiminnan käynnistymistä. Määrällisesti suurin osa seteleistä oli pariterapiaan ja parineuvontaan kohdistuneita. Kehittämiseen käytetty palveluohjauksen ja hallinnon resursointi näyttää ajallisesti vähentyneen toiminnan vakiintuessa. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Palveluohjaajalta palveluseteli lähetettiin asiakkaalle keskimäärin puolessatoista viikossa asiakkaan yhteydenotosta. Palveluun pääsyn odotusajaksi kertyi näiden kaikkien arvioiden keskimääräinen aika eli 4,5 viikkoa. Nämä ominaisuudet selittävät palvelusetelin käyttöä kuitenkin vain osittain, sillä tässä kokeilussa asiakas ei voinut hakea itse palveluseteliä, vaan sen käyttöä tarjottiin asiakkaalle palveluista käsin. Palveluntuottajat arvioivat omassa kyselyssään, että pystyivät tarjoamaan ensimmäisen käynnin keskimäärin puolentoista viikon sisällä asiakkaan yhteydenotosta. Toiminnan kehittämisen tueksi haettiin kokemuksia muiden seteleiden hinnoittelusta suhteessa omiin palveluihin. Kokeilussa palveluohjaus perustui asiakkaan oikea-aikaisen palveluntarpeen ja asiakkaan omien voimavarojen riittävyyden arviointiin. Arvon määrittämisen yksi tärkeimmistä vaiheista ovat jälkikäteisarviointi ja seuranta. Markkinoiden monimuotoisuus asettaa setelin arvon määrittämiselle erityisiä haasteita. den käyttöä. Ei ole yhtä kaavaa, jolla setelin optimaalinen arvo voitaisiin määrittää. transaktiokulut tulee olla osoitettuina setelin ja julkisen tuotannon kustannuksia vertailtaessa. Hallinnon laskennallinen kulu on vaikeammin mitattavissa, koska kyseessä oli uudistamisen ja johtamisen perustehtävään kuuluva kehittämistoiminta. Palveluohjaus integroitiin perheneuvolan sosiaalityöntekijän tehtävään, ja asiakkaiden ohjaaminen palvelusetelitoimintaan oli osa kaikkien hoitotyöntekijöiden perustehtävään kuuluvaa asiakasohjausta. Maksuttomuus on selkeyttänyt Neuvonta- ja terapiapalveluiden setelin hallinnointia ja palveluohjausta seurattiin pilotin aikana. Perheneuvola- ja psykologipalveluissa on tehty aiemmin niukasti asiakastyypittelyä
Uudistamistyöhön motivoivat pitkittyneet asiakasjonot ja käynnissä oleva palvelurakenteen muutos, joka näyttää muokkaavan julkisen sekto- PERHENEUVOLA (oma toiminta) PALVELUSETELI OSTOPALVELU (arvio) Ohjaus, neuvonta, terapia ja ryhmätoiminta 60 min = 109 e Ohjaus ja neuvonta 60 min = 60 e Ohjaus ja neuvonta 60 min = 98 e Vanhemmuusterapia, perheterapia ja pariterapia 60 min = 65 e ja 90 min = 97,5 e Perheterapia 60 min = 112 e Ryhmätoiminta 60 min = 30 e/henkilö ja 120 min = 60 e (ohjauksellinen, ryhmäkoko enint. Kustannusvertailussa oma toiminta, palveluseteli ja ostopalvelu (2013). Kustannuksia vertailtaessa on huomioitava asiakasryhmät, joille setelipalvelut on pilotissa kohdistettu, ja mitkä tekijät pääosin selittävät palvelusetelin käyttöä. Tavanomaisesti pari- ja perheterapia toteutuu kaikissa palvelumuodoissa 90 minuutin mittaisina käynteinä. Palveluseteliin eivät ohjaudu vaativampaa työotetta tarvitsevat perheet. 8) Parisuhdeterapia 60 min = 112 e Ryhmätoiminta 60 min = 35 e/henkilö ja 120 min = 70 e (hoidollinen ryhmäkoko enint. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti asiakkaan valinnanvapautta verrattuna muihin palveluseteleihin, joissa asiakkaan maksettavaksi jää omavastuuosuus. Perheneuvolan myytävää palvelua ei ole tuotteistettu, vaan palvelun hinta on sama kaikissa työmuodoissa koulutuspalveluja lukuun ottamatta. Pohdinta Tässä artikkelissa on esitelty palvelusetelin soveltuvuutta kasvatus- ja perheneuvontatoimintaan sekä lapsiperheiden psykologipalveluihin. 17. Ostopalvelun hinta on useamman yrittäjän paikallisesti arvioitu keskiarvo. Vaativuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä perhetilannetta, jossa on erokriisi, parisuhdeväkivaltaa, lastensuojelun yhteistyötä tai perheasiainsovittelua. Vertailuarvo on 60 minuuttia, vaikka yleensä psykoterapiassa laskutetaan 45 minuutin suoritepohjalla. Palvelusetelin hinta on kustannusvertailussa noin kolmasosan alhaisempi kuin omana toimintana tai ostopalveluna tuotettu palvelu. 5) Lasten yksilöterapeuttinen tuki 60 min = 65 e Kuvio 7. Pohjana arvioinnille olivat asiakaskyselyt, palveluntuottajakysely, palveluseteliin ohjaavien tahojen työntekijöiden ja palveluohjaajan arviot sekä palveluiden kustannusvertailua. Lisäksi artikkelissa pohditaan yleisemmällä tasolla julkisiin palveluihin kohdistuvia muutostekijöitä ja uudistumishaasteita. Oheisessa hintavertailussa (Kuvio 7) palvelunkesto on muutettu kaikille palveluntarjoajille yhteismitalliseksi
Palvelusetelin tulevaisuudelle näyttäisi olevan keskeistä, miten setelitoiminta saadaan 18. Työntekijöillä oli merkittävä rooli palvelusetelitoiminnan kehittämisessä, vaikkakaan palvelusetelin vaikutusta omaan työhön ei arvioinneissa koettu merkittävänä. Neuvonta- ja terapiapalveluissa setelitoiminta vaatii vahvaa yhteistyötä palveluntuottajien kanssa. Tätä tutkimuksellista kehittämistyötä on edistänyt tasapainoisen palvelutuotannon ohjaamisen haaste johtajuudelle sekä kriittinen näkökulma nykyiseen tuottavuuden mittaamiseen. Tässä näyttäisi olevan vielä puutteita, ja tietojen siirtoon liittyvä yhteistyö on tärkeä kehityslinja asiakkaan turvallisen palveluketjun varmistumiseksi. Rajapintojen ymmärtäminen edellyttää johtajuudelta kykyä nähdä palvelutarpeet kokonaisvaltaisina, julkisen ja yksityisen palvelun rajat ylittävinä kysymyksinä. Palveluseteliä käytettäessä rekisterinpitovastuu on kunnalla. Palvelusetelikokeilussa on ollut mahdollisuus useampien näkökulmien kautta saada lisää käsitystä palvelun vaikuttavuudesta asiakkaalle, mutta kokeilussa on myös pystytty arvioimaan sen vaikutuksia julkisten palveluiden muutokseen. Palveluketjujen rajapinnat muodostuvat julkisissa palveluissa eri organisaatioiden ja eri sektoreiden välillä tai niiden sisällä. Palvelusetelijärjestelmä ei poista hallinnoinnin ja valvonnan tarvetta. Asiakkaiden prosessien hahmottamisen lisäksi on ymmärrettävä palveluntuottajien ja organisaatioiden konkreettisia työprosesseja. Palvelusetelitoiminnassa on ennakoitava hallinnollisten kulujen kasvupaineet ja huomioitava ne kustannusvertailussa. Asiakkaiden valmius hankkia riittävä tieto palveluntuottajasta ja ajanvarauksesta oli osittain heikkoa. Ero julkisten palveluiden odotusaikoihin kaventuu palveluseteliprosessin vaiheistuneessa ketjussa tai itsenäisten palveluntuottajien riittämättömässä määrässä. Kokeilun aikana palvelusetelilähete ja toteutuneet käynnit rekisteröitiin. rin palveluja yhä vahvemmin tulevaisuudessa. Julkisten palveluiden työntekijöiden mukaan ottaminen palvelusetelin käyttöönottoon ja arviointiin on perusteltua jatkossakin. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Asiakaskyselyn kautta ei noussut merkittäväksi tekijäksi valinnanvapaus, kylläkin valinnanvaikeus tuottajan suhteen. Kokeilu vahvisti tarpeen kehittää palveluja monimuotoisesti. Erityisesti toiminnalliset menetelmät lasten käyttäytymisen ja perheenjäsenten vuorovaikutuksen tukemisessa koettiin vaikuttaviksi ja julkista palvelutarjontaa täydentäviksi. Palveluseteli uudistaa lapsiperheiden palveluja ja palvelutuotannon johtamista Palveluseteli nopeutti asiakkaan palveluun pääsyä, mutta kokeilun aikana mitattu asiakkaan odotusaika oli kuitenkin keskimäärin yli neljä viikkoa. Palveluseteliä ei ole aikaisemmin sovellettu lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluihin, joten pilotista saadut kokemukset auttavat laajemminkin lapsiperheiden palveluiden suunnittelua tulevaisuudessa. Kokeilun aikana järjestettiin yhteisiä palveluntuottajien keskustelutilanteita, mutta tarvetta näyttäisi olevan myös kahdenkeskisille kumppanuusneuvotteluille. Palvelusetelikokeilu vahvisti, että nettipalveluiden käyttäjäystävällisyyttä on kehitettävä. Tulevaisuudessa on arvioitava, miten yritykset suhtautuvat laajemmin palveluseteliin palvelujen järjestämistapana sekä mitkä ovat tarkoituksenmukaisimmat yhteistoimintamallit. Palvelusetelitoiminnassa voi olla riskinä uusien palvelutarpeiden tuottaminen asiakkaalle palvelusetelityöskentelyn aikana. Palvelusetelin periaatteita ja lähtökohtia on hyvä kerrata ja konkretisoida riittävästi tuottajien kanssa. Palvelusetelitoiminnan asiakaskertomusjärjestelmän teknisen valmiuden kehityttyä tulee palveluntuottajan sitoutua itse siirtämään palvelumerkinnät julkisen palvelun asiakastietojärjestelmään. Uusi rajapinta muodostuu myös suhteessa palvelusetelitoimintaan. Miten työsuoritteiden sijaan saataisiin luotettavasti mitattua työn vaikuttavuutta. Vaikutukset koettiin perustyön vaativuuden kasvuna ja toisaalta helpotuksena, kun ennaltaehkäisevä palvelutarjonta laajentui määrällisesti ja laadullisesti. Vuosikerta integroitumaan palvelukenttään ja palveluohjaus sujuvaksi osaksi julkisen ja yksityisen yhteistä ohjauksellista näkökulmaa
Joskus verkostotyö voi olla resursseja säästävää pitkän aikavälin tarkastelussa. Julkisten palveluiden vertaaminen yksityiseen vaatii myös työntekijöiden osaamisen, laadun ja kehittämisen tarkastelua. Flow-kokemukset varmasti ovatkin myönteisiä ja toivottavia, uusista ideoista ja tuotoksista puhumattakaan. Onko uudistaminen tarpeen, kuinka paljon uudistaminen vie organisaation toimijoiden voimavaroja. Nämä kaikki ovat osana palvelusuoritteen kustannuskertymää. Julkisilta palveluilta odotetaan uudistumista, innovaatioita ja luovuutta, samalla kuitenkin organisaatioissa on keskityttävä perustehtävän toteutumisen turvaamiseen ja työntekijöiden toimintakyvystä huolehtimiseen. Nämä työtehtävät tehdään työyhteisön moniammatillisuutta hyödyntäen ja arvioidusti työparityönä. Palveluntuottajan työ on voinut sisältää aikoja julkisissa palveluissa, joissa työntekijän osaamisen vahvistaminen ja palveluiden kehittäminen ovat nivoutuneet osaksi perustehtävää. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Kustannusvertailussa huomioitavaa Kokonaisvaltainen ajattelu uudistamisessa Kustannusvertailussa on huomioitava se, että palveluseteliin eivät ohjaudu vaativampaa työotetta tarvitsevat perheet. Eniten suhteessa asukaslukuun käyttävässä kunnassa setelit muodostivat kuitenkin vain 2 % sosiaali- ja terveyspalveluiden menoista. Haaste johtajuudelle on arvioida, mikä lisäarvo saavutetaan palvelusetelitoiminnalla lasten ja perheiden auttamisessa. Julkisen sektorin palvelut kantavat myös vaativan vastuun opiskelijoiden ja vasta-alkajien kouluttamisesta. Seeckin (2008) mukaan innovaatioista ja luovuudesta puhuttaessa saa helposti kuvan, että ne tuottavat myönteisiä kokemuksia ja ovat toivottavia ilmiöitä itse kunkin työssä. Palvelusetelikokeilussa on ollut kyse lapsiperheiden ennaltaehkäisevien palveluiden uudistamistyöstä. Palvelusetelitoiminta on vielä toistaiseksi ollut vähäistä ja sattumanvaraista Suomessa. Nykyisin verkostoituvat menetelmät tukevat asiakkaan osallisuutta ja omien voimavarojen vahvistamista. Lisäksi palvelukentän monipuolinen tuntemus ja lakisääteisten palveluvelvoitteiden vastuut tulevat vielä esteeksi ainakin neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelitoiminnan sisällölliselle laajentamiselle. Julkisten palveluiden uudistamisen tulee olla perusteltua, ja sen onnistuminen on kiinni useista osatekijöistä. Palveluseteliä tulee jatkossakin arvioida useamman fokusalueen (asiakas, työntekijä, palveluntuottaja, palveluohjaus, kustannus, palvelulinjaus, palvelu, johtajuus ja arvot) ja niihin liittyvien alateemojen (mm. asiakasymmärrys, laatu, mittarit, oikea-aikaisuus, osallisuus, kustannusvertailu, viestintä, tietoturva) kautta. Verkostoituvat työmenetelmät vaativat yhteistyötä eri ammattilaisten välillä. Vaativuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä perhetilannetta, jossa on erokriisi, parisuhdeväkivaltaa tai perheasiainsovittelu. Kokonaisvaltainen ajattelu uudistamisessa ohjaa palvelusetelikokeilun vaikutusten tarkastelun myös usealle johtamisen osaalueelle. Palvelusetelistä ovat myös rajautuneet pois moniasiakkuusperheet, lastensuojelun yhteistyöperheet, lasten ja perheen kehityshäiriöt ja kriisissä oleva asiakas tai perhe. Uudistamistyön arvioinnin (Vataja 2012) tulee sisältää riittävästi toimijoiden itsereflektointia ja kriittistä näkökulmaa. Palveluntuottaja toimii usein julkisen sektorin rahoittaman koulutuksellisen tuen turvin. Palvelusetelitoiminnan tulevaisuus Palvelujen uudistamisen kannalta kuntien muutosjohtamisella ja palvelustrategioilla on keskeinen merkitys. Muutos haastaa tulevaisuudessa kuntapäättäjiä arvioimaan ne palvelut, joihin sete19. Palvelusetelitoiminnassa verkostoituvat työtavat ovat vielä kehittymässä ja kustannukset vaikeasti arvioitavissa. Palvelusetelin transaktiokulut eli välilliset kulut, jotka kohdistuvat palvelusetelitoimintaan, ovat myös osa kustannuslaskennan taustoitusta. Innovaatiot ja luovuus eivät kuitenkaan ole pelkästään positiivisia ilmiöitä, vaan ne vaativat myös paljon henkisiä voimavaroja ja ovat siksi kuluttavia
Choice, values and difference. Teoksessa I. Julkinen johtaminen. Lehto ja H. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli hoivayrittäjän näkökulmasta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden pienimuotoinen setelitoiminta on tämän kokeilun perusteella ollut onnistuneesti julkisia palveluja tukevaa toimintaa. Stenvall, J. Kehittyvä työyhteisö. Kuopio: Kopijyvä. Tampere: Tampereen yliopistopaino. Helsinki: Kuntatalon paino. Anttonen, A. Simmons, M. (2012). Tietosanoma Oy. Haveri, J. (2010). (2012). Itä-Suomen yliopisto. Päivi Kalilainen 050 3700 245 paivi.kalilainen@jkl.fi LÄHTEET Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 2009/569. Understanding the ”differentiated consumer” in public services. Helsinki: Yliopistopaino. Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos. ja Oksanen T. Paikallistalouksien koulutusohjelma. Teoksessa A. (2012). Linnosmaa, I, Seppälä, T., Klavus, J. Linnosmaa (toim.) Palvelusetelit sosiaalipalveluissa. Itä-Suomen yliopisto. Teoksessa R. ja Virtanen, P. Julkaisu No 36. Tampere: Tampere University Press. (2008). (2012). Työllistyminen ja pienyrittäjyys saattavat nousta julkisten palveluiden muutoksessa vahvasti esiin. Manse mallillaan – Tampereen mallin arviointi ja palveluinnovaatiot, 78. (2009). Julkisen ja yksityisen rajalla, 54–75. Palvelusetelin osuus voi arvioidusti nousta enimmillään 20 %:iin lapsiperheiden neuvontaja terapiapalveluiden kokonaisuudesta. Greener (toim.) The consumer in public services. Itsearvioinnin hyödyntäminen työyhteisön kehittämisessä kunnallisessa sosiaalitoimessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki 2011. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Seeck, H. ja Airaksinen, J. (2012). Raportti 53/2012 15, 13–15. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistaminen. Palvelusetelit sosiaalipalveluissa: Tuloksia Helsingin kaupungin palveluseteleistä sekä tuottajien palvelusetelikokemuksista. Tallinna: Tallinna Raamatutrukikoda. Stenvall, J. Asiakaslähtöisyys asiakasammattilaisvuorovaikutuksessa: kuluttajuus, kumppanuus ja huolenpito mielenterveyskuntoutuksessa. Raitakari, S., Juhila, K., Günther, K., Kulmala, A. Pro gradu -tutkielma. Palukka (toim.) (2012). 20. Sosiaalihuoltolaki 1982/710. Tallinna: AS Pakett. Suomen Kuntaliitto Acta nro 211. Powell & I. Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujärjestelmä vaikeahoitoisuuden näkökulmasta. Palvelusetelitoiminta voi tarjota myös vaihtoehdon sosiaali- ja terveyspalveluiden työntekijälle toimia yksityisenä palveluntuottajana ja siten säädellä oman työn määrää suhteessa jaksamiseen. Vuosikerta litoiminta sopii ja missä laajuudessa se toteutetaan. Toikko, T. (2009). Bristol: Policy Press, 57–76. Tietosanoma Oy. Tampere: Tampere University Print. Palveluseteli myös näyttäisi tulevaisuudessa yhä vahvemmin haastavan julkista palvelutuotantoa myönteiseen kehittämisen ”kilpailuun”. Vataja, K. Asiakkaan osallisuuden huomioiminen, aktiivinen palveluohjaus, palvelun laadusta huolehtiminen ja pienyrittäjyyden vahvistaminen tuonevat tulevaisuudessa osaratkaisuja julkisten palvelujen uudistamiseen. Paakkonen, T.( 2012). ja Saario, S. Tämän ratkaisun jälkeen johdon on huolehdittava, että asiakas saavuttaa palvelutoiminnan kokonaisuudessa tarvitsemansa palvelun riittävän helposti ja sujuvasti. Sievänen, N. ja Virtanen, P. Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Sosiaalipalveluiden kehityssuunnat. (2010). Stenvall, J. Simmons, R. Tampere: Esa Print Oy. Johtamisopit Suomessa
Artikkelit Lapsi perheterapiassa Katri Helistén YTM sosiaalityöntekijä Joensuun kaupunki kasvatus- ja perheneuvola Tämä artikkeli on erityistason perheterapeuttikoulutukseni lopputyöhön perustuva kirjallisuuskatsaus, jossa tarkastelen sitä, miten perheterapiaa koskevassa kirjallisuudessa kuvataan alaikäisen lapsen kanssa työskentelyä perheterapiassa. Perheterapeuttisen työni teoreettisena viitekehyksenä on sosiaalinen konstruktionismi, jonka mukaan sosiaalinen todellisuus ja asioiden mer- O len työskennellyt Joensuun kasvatus- ja perheneuvolassa vuoden 2013 toukokuun alusta. Työntekijänä tuntuu joskus 21. Perheet hakeutuvat kasvatus- ja perheneuvolaamme perheen erilaisissa ongelmatilanteissa, esimerkiksi silloin kun vanhemmalla herää huoli lapsen käytöksestä tai kasvatusasioissa syntyy pulmia. Selvittelen, millaisia asioita perheterapiakirjallisuuden mukaan liittyy perheterapiaan lasten kanssa, millaisia asennoitumistapoja ja millaisia työskentelytapoja pidetään toimivina. Tarkastelen näkemyksiä lapsen osallistumisesta perheterapiaan, missä vaiheessa lapsi otetaan mukaan perheterapiaistuntoihin ja miksi. Emme ota asiakkuuteen sellaisia perheitä, joissa ei ole alaikäisiä lapsia, vaan heidät ohjataan esimerkiksi perheasiainneuvottelukeskukseen. Tarkoitukseni on laittaa kirjailijat keskustelemaan keskenään, ja pohdintaosiossa pyrin itsekin osallistumaan keskusteluun. Johdanto helpommalta käsitellä perheen tilannetta vanhempien kanssa keskustelemalla, koska lapset usein keskustelevat eri tavoin kuin aikuiset ja työskentely heidän kanssaan saattaa tuntua työläämmältä. Lapsen asema perheessä on kuitenkin työskentelyssä aina jollakin tavalla mukana, vaikka lapsi itse ei olisikaan – esimerkiksi parisuhdeongelmat yleensä vaikuttavat myös lapsen olemiseen, samoin erovanhempien riitaisuus. Myös perhe- ja parisuhdeasioiden sovittelu kuuluu kasvatus- ja perheneuvolamme palveluihin. Myös vanhemmat toisinaan kokevat, että joistakin perheen asioista on syytä keskustella ilman lapsen läsnäoloa. Sitä ennen työskentelin perheiden kanssa lastensuojelun sosiaalityöntekijänä. Avainsanat: perheterapia, lapsi perheterapiassa, sosiaalinen konstruktionismi, dialogi
Sosiaalisen konstruktionismin näkökulmasta jokainen perheterapiaistunto on ainutlaatuinen tilaisuus luoda yhdessä perheen kanssa uusia merkityksiä ja uusia mahdollisuuksia. perheterapiaistunnossa ikään kuin luodaan yhdessä perheen todellisuutta. Sosiaalisen konstruktionismin mukaan todellisuus muodostetaan sosiaalisen toiminnan kautta siinä kulttuurisessa ympäristössä, jossa kulloinkin eletään. Pienten lasten kohdalla nämä merkitykset eivät ole lapsen itsensä valittavissa, vaan hän sisäistää vanhempiensa välittämän maailmankuvan. Sosiaalinen konstruktionismi perheterapiassa Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen Sosiaalinen konstruktionismi on tieteenfilosofia, joka kyseenalaistaa perinteisen ajatuksen siitä, että olisi olemassa jokin kaikille yhteinen objektiivinen totuus. 1/14 Katri Helistén 30. sitä, että myös vasti uudelleen. Käyainoa, vaan on olemassa tän sosiaalisen konstmuitakin tapoja tulkita ruktionismin ajatuksia niiden laajassa mermaailmaa ja olla maakityksessä enkä lähilmassa. (Goldenberg & Goldenberg 2004, 341–343.) Ihmismielen aktiivista osallisuutta kokemustensa organisoimisessa korostetaan, ihmismielen jatkuvasti käynnissä oleva prosessi tuottaa ja ylläpitää merkityksiä pyrkien säilyttämään identiteetin eheyden muutoksissakin (Hartikainen & Toskala 2005, 33–35). Kokemukseni mukaan vanhemmat usein puhuvat yhteisissä istunnoissa paljon enemmän kuin lapset. Perheterapiatyöskentelyn päristön ja siihen kuulu- kannalta todellisuuvien ihmisten kanssa, ja den sosiaalinen rakenniitä luodaan siten jatku- tuminen merkitsee mm. Lapsi kuitenkin on vastavuoroisessa suhteessa vanhempiinsa ja vaikuttaa heidän olemiseensa maailmassa. Sosialisaation de rajaamaan tarmyötä sisäistetyt merki- kastelua esimerkiksi narratiivisiin lähestytykset ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa ym- mistapoihin. Vuosikerta kitykset syntyvät, tai Varttuessaan lapsi huo- pikemminkin synnytetään, kielellisesmaa, ettei vanhempien sä vuorovaikutuksessa maailmankuva olekaan eli sosiaalisesti. Samoin ihmisen mieli ja identiteetti, ihmisen asenteet, uskomukset, muistot, tunnereaktiot jne. Lapsi oppii sosiaalistuessaan, vanhempiensa ja muiden häntä kasvattavien ihmisten välityksellä, omassa elämismaailmassaan vallitsevat, eri asioille annetut merkitykset. Tätä kirjoittaessani minulla on ollut sellainen ennakko-oletus, että sosiaalinen konstruktionismi tarkastelun näkökulmana voisi kirkastaa nimenomaan lapsen huomioimista perheterapiassa. Lisäksi koetan löytää lisää keinoja saada lasten ääni vahvemmin esille omassa työssäni perheiden kanssa. Sosialisaation myötä lapsen identiteetti kehittyy, ja hän oppii ymmärtämään kuka on, samalla kun omaksuu sen to22. Tavoitteenani on löytää ymmärrystä siitä, miten perheterapeuttina voisi työskennellä siten, että parhaiten edesauttaisi perheiden tilannetta helpottavien todellisuuksien ja tulkintojen syntymistä. – Miten lapsen asemaa ja hänen äänensä kuulumista voisi vahvistaa perhekeskeisesti työskenneltäessä. rakentuvat sosiaalisissa suhteissa. Vanhemmat tuolloin vaikuttavat voimakkaammin siihen, millaista todellisuutta istunnoissa luodaan ja millaiseksi perheen kokemus itsestään muodostuu. Aluksi lapsi muodostaa todellisuuttaan toiminnan kautta, myöhemmin myös puheen kautta (Gehart 2007, 185). Asioille annetut merkitykset syntyvät ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, keskustelussa ja toiminnassa, kielen välityksellä. Tässä artikkelissa pyrin löytämään vastauksia seuraaviin kysymyksiin: – Miten perheterapiaa koskevassa kirjallisuudessa kuvataan lasten kanssa työskentelyä perheterapiassa. Ajatellaan, että jokaisella ihmisellä on oma näkemyksensä todellisuudesta, eikä kaikkien ole mahdollista eikä tarpeellistakaan nähdä asioita samalla tavalla
Terapeutti ei ajattele tietävänsä parhaiten, mikä asiakkaan tilanne on ja miten tulisi toimia, vaan uudenlainen tarina rakentuu istunnon kuluessa. Sekundaarisosialisaation kautta muodostuneet merkitykset muuttuvat herkästi uusien merkitysten määrittelyjen myötä. Dialogin syntymisen Terapeutin ensisijaiedistämiseksi terapeutin sena tehtävänä on täytyy kuunnella tarkassynnyttää ja mahdolti asiakkaiden kertomuksia sekä huolehtia siitä, listaa dialogista kesettä kaikki keskusteluun kustelua. Terapeutin ensisijaisena tehtävänä on synnyttää ja mahdollistaa dialogista keskustelua. Myöhemmin elämässä tapahtuu sekundaarisosialisaatiota, jonka kautta omaksutaan erilaisiin rooleihin liittyvää, kontekstisidonnaisempaa merkityksenantoa. Lapsi perheterapiassa dellisuuden, johon kuuluu; ”lapsi oppii olevansa se, joksi häntä kutsutaan”. Kieli on paitsi puhetta myös esimerkiksi kirjoitettua ja piirrettyä kieltä. Kommunikaatiossa myös sanaton viestintä on tärkeää, ilmeet, asennot, äänensävyt jne. Primaarisosialisaation kautta muodostuneet merkitykset kulkevat ikään kuin kaikkialla mukana, ne määrittävät millainen maailma on. (Andersen 1992, 64.) Dialogisessa keskustelussa osapuolet tuovat esille omia näkökulmiaan ja asioille antamiaan merkityksiä ja toiset vastaavat esitettyihin näkökulmiin omilla merkityksenannoillaan. Varttuessaan lapsi huomaa, ettei vanhempien maailmankuva olekaan ainoa, vaan on olemassa muitakin tapoja tulkita maailmaa ja olla maailmassa. Dialogin osallistujat kuuntelevat syntymisen edistämitoisiaan ja tulevat kuulseksi terapeutin täyluiksi. (Berger & Luckmann 1994, 147–167.) Bergerin ja Luckmannin (1994, 157–168) mielestä etenkin varhaislapsuudessa, primaarisosialisaation myötä sisäistyneet merkityksenannot juurtuvat syvälle, ja niitä voi olla vaikea myöhemmin muuttaa. Puhujaa ei ole luun osallistujat kuunhyvä keskeyttää, jottei televat toisiaan ja tuleuuden ymmärryksen etsivat kuulluiksi. (Seikkula 1999, tyy kuunnella tarkasti 86–93.) Andersenin (1992, 64–66) mielestä on tär- asiakkaiden kertomukkeää, että kullekin kessia sekä huolehtia siitä, kusteluun osallistujalettä kaikki keskustele annetaan kylliksi aikaa puhua. Kokemuksille annetaan merkityksiä kielen kautta, ja näitä merkityksiä ilmennetään toisille kielellisesti, samalla kun kokemusta selitetään itsellekin (Hartikainen & Toskala 2005, 36). Puheen 23. Puhe on kuitenkin keskeinen keino saada asioita ilmaistuksi toisille kommunikaatiotilanteissa. Dialogissa kenelläkään osallistujalla ei ole etukäteen oikeita vastauksia käsillä olevaan pulmaan, vaan vastaus syntyy dialogin tuloksena. Kukin keskustelun osapuoli tuo dialogiin oman näkökulmansa, jolloin voi syntyä uusia näkökulmia ja yhteistä ymmärrystä. pienimmilläkin nyansseilla ja puhesävyjen muutoksilla välitetään asioille annettuja merkityksiä. (Haarakangas 2005, 25–29.) Dialogi on siinä mielessä ainutkertainen tapahtuma, että sen katsotaan syntyvän juuri siinä keskustelutilanteessa ja niiden ihmisten kesken, jotka siihen osallistuvat. Kieli on ihmisten välisen kommunikaation ja myös ihmisen sisäisen puheen väline. Käsiteltävät asiat saavat merkityksensä keskustelussa, juuri sillä hetkellä (Anderson & Levin 2000, 265). Puheen kautta puhuja jatkuvasti määrittelee itselleen ja toisille, kuka hän on ja mikä hänen suhteensa maailmaan on. Sosialisaation myötä sisäistetyt merkitykset ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa ympäristön ja siihen kuuluvien ihmisten kanssa, ja niitä luodaan siten jatkuvasti uudelleen. Uusillekin kokemuksille annetaan läpi elämän merkityksiä näiden syvällä olevien organisointitapojen avulla (Hartikainen & Toskala 2005, 40). Kieli ja dialogi Ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa kielen merkitys on keskeinen. (Haarakangas 2005, 24–25.) Puhuessaan ihmiset pyrkivät löytämään sellaisia sanoja, joiden kautta voivat mielestään ilmaista omia näkemyksiään kaikkein parhaiten. minen häiriinny
Terapiaistunnoissa on tilaa myös keskenään ristiriitaisille näkemyksille. suuksia ja useita tulkin- Uteliaisuutta asitoja samasta tilanteesta. Terapiassa pyritään keskustelujen avulla muutokseen ongelmien määrittelyissä, muodostamaan uusia, aiemmasta poikkeavia merkityksiä erilaisille tapahtumille ja kokemuksille. (Goldenberg & Goldenberg 2004, 34–35.) Asiakkaat antavat yleensä ongelmilleen sellaisia merkityksiä, jotka vähentävät asiakkaan kokemusta omasta toimijuudestaan ja omista mahdollisuuksistaan muuttaa tilannettaan. (Anderson & Levin 2000, 266.) Terapian lähtökohtana ei ole ajatus potilaan ongelmasta, esimerkiksi diagnoosista, lopullisena totuutena, vaan ajatellaan, että ongelmakin on sosiaalisesti tuotettu ja sen merkityksiä voidaan lähteä muuttamaan. Terapeutti ei voi toimia ikään kuin objektiivisena tarkkailijana, vaan hän on itsekin osa istunnon vuorovaikutussysteemiä (Fruggeri 1992, 44). 1/14 Katri Helistén 30. (Tamminen 2004, 41.) sen, 1992, 66). Näkemysten eroja tarkastellaan ja pohditaan, jottei niistä syntyisi ikäviä jännitteitä istuntoihin. Sisäisten ja ulkoisten dialogien vuorovaikutus ylläpitää ja jäsentää kuvaa maailmasta ja omasta identiteetistä. Terapeutti pyrkii lähestymään terapiaa ei-tietämisen näkökulmasta (not-knowing). Ajattelun avulla ihminen selittää omaa kokemustaan itselleen ja siten luo mielessään elämäntarinaansa. Hän ei esitä kysymyksiä sen pohjalta, mitä teoreettisen näkemyksensä, aiemman kokemuksensa ja koulutuksensa myötä Sosiaalisen konstruk”tietää”, vaan on tionismin mukaan on utelias kuulemaan olemassa useita todelli- asiakkaan tarinaa. (Anderson & Goolishian 1992?, 26–31.) Sosiaalisen konstruktionismin mukaan on olemassa useita todellisuuksia ja useita tulkintoja samasta tilanteesta. toteamuksia ja mielipiteitä (Ander24. Ongelman ajatellaan muodostuvan niistä merkityksistä, joita perhe sille antaa. Näin asennoitumalla terapeutti ei siis johdattele keskustelua ammatillisilla kysymyksillään ja toteamuksillaan, vaan asiakkaan kertoma ohjaa keskustelua. (Goldenberg & Goldenberg 2004, 345.) Tavoitteena on, että kaikki osallistujat, niin lapset kuin aikuisetkin, voivat olla keskusteluissa aktiivisesti ja tasa-arvoisesti mukana. Terapiassa kaikkien osallistujien totuudet ovat yhtä arvokkaita, mutta tavoitteena eri totuuksien esille tuomisen lisäksi on huomata, mitä samaa niissä on ja mikä niitä yhdistää (Aaltonen 1999, 75; Fruggeri 1992, 50). Kun terapeutti ei ennalta ”tiedä” asiakkaan todellisuutta, jää asiakkaan tarinalle tilaa, kun hänen ei tarvitse vakuutella terapeutille totuuksiaan saatikka suojella niitä terapeutin ammatillisilta selityksiltä. (Goldenberg & Goldenberg 2004, 342–345.) Asiakas itse on oman elämänsä asiantuntija ja tietää eniten omasta tilanteestaan (Anderson 2007, 46). Terapeutti käy perheen kumppanina keskustelua yhdessä perheen kanssa tavoitteena löytää mahdollisuuksia rakentaa perheen merkityksenantoja uudella tavalla. (Anderson & Goolishian 1992, 28.) Perheterapiaa sosiaalisen konstruktionismin näkökulmasta Sosiaalisen konstruktionismin näkökulmasta perheterapeutti ei osallistu istuntoon asiantuntijana, jolla on hallussaan ennakko-oletus perheen problematiikasta ja tieto siitä, miten perheen pitäisi toimia saavuttaakseen hyvänä pidettävän tilanteen. Perheterapiassa kaikkien perheenjäsenten tulkinnat tulisi saada kuuluville. akkaan kertomaa Perheterapiassa kaikkien kohtaan painotetaan, sillä kysymykperheenjäsenten tulkin- siä pidetään teranat tulisi saada peutille parempina työvälineinä kuin kuuluville. Vuosikerta Ihmisten välillä käyty ulkoinen dialogi synnyttää sisäistä dialogia, sisäistä puhetta eli ajattelua (Haarakangas 2005, 25). Tällainen ajatus on voimaannuttava sekä terapeutille että potilaille. Terapeutti uskoo, mitä asiakas kertoo elämästään, ja kertomusta pohditaan yhdessä uutta ymmärrystä etsien
Näin silloinkin kun terapeutti tulee istuntoon ei-tietämisen (not-knowing) asenteella. Perhetilanteen kohdalla on otettu huomioon mm. Lapsi perheterapiassa Otetaanko lapsi mukaan perheterapiaistuntoon. Kokemukset ja uskomukset tarvitsevat säilyäkseen myös ulkoista vahvistusta; niitä ylläpidetään vuorovaikutuksessa toisten ihmisten kanssa (Fruggeri 1992, 43). Lapsi perheterapiassa Lasten kohdalla vanhemmat ja muut läheiset ovat erityisen tärkeitä lapsen identiteetin vahvistamisessa. Asiakkaat tulevat terapiaan sellaisella ennakko-oletuksella, että heillä on jokin ongelma ja että terapeutti auttaa heitä ratkaisemaan sen. Anderson (2007, 50–51) on Fruggerin kanssa samaa mieltä siitä, että terapeutti aina, tavalla tai toisella, tuo oman ammatillisen tietämyksensä ja ennakko-oletuksensa terapiaan mukaan, ja ne ohjaavat hänen toimintaansa. Andersonin ja Levinin mielestä lasta ei ole tarpeen leimata 25. Lapsen käsitys siitä, kuka ja millainen hän on, saa vahvistusta hänen kanssakäymisessään toisten ihmisten kanssa. Andersonin mielestä terapeutin on hyvä istunnossa kertoa muille mieleensä tulevia, dialogia edistäviä ajatuksia. Usein terapeutti myös miettii omaa ammattitaitoaan ja osaamistaan lasten kanssa työskenneltäessä sekä sitä, miten luontevaksi terapeutti lasten kanssa työskentelyn tuntee. Täytyy kuitenkin muistaa, että ihmisen kulttuurinen ympäristö, hänen elinympäristönsä, ja sen yksilöön kohdistamat odotukset, vaikuttavat suuresti yksilön toimintamahdollisuuksiin. (Goldenberg & Goldenberg 2004, 345.) Terapeutti ja asiakas ovat kumppaneita ja muokkaavat ja improvisoivat yhdessä terapiatilannetta sen mukaan, miten keskustelu kehittyy. (Anderson 2007, 52.) Muutokset todellisuuden subjektiivisessa määrittelyssä voivat tuottaa muutoksia toimintaan. Vaikka yksilön subjektiivinen kokemus todellisuudestaan muuttuisi, voi toimintatapojen muuttaminen olla hankalaa esimerkiksi ympäristön vastustuksen vuoksi. Terapeutilla on paljon valtaa vaikuttaa siihen, millaista todellisuutta asiakasperheen kanssa istunnossa rakennetaan, ja terapeutin täytyy ottaa vastuu tuosta vallastaan. perheen rakenne ja kehitysvaihe. (Berger & Luckmann 1994, 170.) Kun ajatellaan, ettei ole olemassa yhtä oikeaa totuutta eikä yhtä oikeaa tapaa tehdä terapiaa, voidaan terapiassa käyttää melko vapaasti erilaisia menetelmiä ja tekniikoita. Mikäli elinympäristön odotukset poikkeavat voimakkaasti yksilön kokemuksesta, saattaa hän olla muuttamatta toimintaansa sisäisen merkityksenantonsa mukaiseksi. Terapeutilta, ja myös asiakkaalta, tämä edellyttää epävarmuuden sietoa, kun istuntoa ei voi kovin paljoa ennalta suunnitella eikä noudattaa jotakin tarkkaa menetelmää. Andersonin ja Levinin (2000, 258–260) mukaan sitä, osallistuuko lapsi perheterapiaistuntoihin, on arvioitu lapsen itsensä, perheen tilanteen sekä terapeutin osaamisen näkökulmasta. Paitsi että terapeutti voi ajatuksiaan julkituomalla edistää terapiakeskustelua, hän estää sisäistä puhettaan muuttumasta monologiseksi, kun altistaa sen muiden arvioinnille. Andersonin ja Levinin mielestä terapeutti ei voi yksin, ennakko-oletustensa ja tietojensa perusteella päättää, otetaanko lapsi mukaan istuntoon vai ei. Erityisesti vanhempien ja läheisten antama suora ja tunnelatautunut vahvistus ylläpitää ja vahvistaa lapsen identiteettiä. On arvioitu lapsen ikää ja kehitystasoa sekä hänen tarpeitaan. Fruggerin mielestä terapeutin oma tietoisuus siitä, millaisin perustein hän istunnossa toimii, on itse asiassa terapeutin tärkein työsken- telyväline. Toisaalta, asiakkaat viime kädessä itse valitsevat sen, mikä terapiassa on heille itselleen hyödyksi, sen mikä edistäisi parhaiten heidän toivomaansa muutosta. Terapeutilla on ammatillinen asema istunnossa, ja hänen täytyy ottaa vastuu asemastaan. (Berger & Luckmann 1994, 166– 167.) Fruggeri (1992, 46–51) muistuttaa, että terapeutitkaan eivät voi päästä täysin irti omista ennakko-oletuksistaan; jollakin perusteellahan terapeutinkin on päätettävä, miten toimii ja mitä kysyy istunnossa
Usein lapsia hermostuttaa ajatus vieraalle ihmiselle puhumisesta, ja heillä saattaa olla terapiaan liittyviä, pelottavia ennakko-oletuksia, esimerkiksi että terapeutti osaa lukea heidän ajatuksiaan. Hugheskin kuitenkin tapaa terapian aluksi vanhempia erikseen ennen kuin ottaa lapsen mukaan istuntoihin. Vankusteluissa mukana ole- hempien epäröinti lasten istuntoon tuomimisesta tunnetasolla, sessa liittyy Wilsonin vaikka eivät osaisikaan mielestä usein siihen, ilmaista itseään sanal- että myös he pelkäälisesti. Yli nelivuotiaat lapset Satir ottaa mukaan useimpiin terapiaistuntoihin. Lasten mukana oleminen ainakin muutamissa istunnoissa on kuitenkin yleensä hyödyllistä, jotta terapeutti saa nähdä, miten perhe kokonaisuutena toimii. 1/14 Katri Helistén 30. Lapsi 4–5 vuoden iässä alkaa ymmärtää, että muut ihmiset, esimerkiksi vanhemmat, voivat kokea samat asiat eri tavoin. Vanhempien erillinen tapaaminen ilmaisee perheelle vanhempien johtaja-asemaa perheessä ja pakottaa vanhemmat ottamaan puolison roolin vanhemman roolin sijaan. Vanhemmat tunnoissa myös auttaa myös saattavat ajatella, vanhempia olemaan että hankalien asioiden käsittely lapsen kuulluontevasti dialogissa lastensa kanssa myös is- len vahingoittaisi lasta. (Pajulo & Pyykkönen 2012, 74– 75.) Toisinaan Satirin (1983, 181–182) mielestä on syytä tavata pelkästään vanhempia, etenkin jos lapsi ei ole identifioitu potilas ja hän on alle neljävuotias. Satirin (1983, 181–182) mielestä perheterapia on yleensä hyvä aloittaa vanhempien tapaamisella. Satirin ikäjaottelu neljännen ikävuoden kohdalla osuu lapsen normaalikehityksen kohdalla siihen ajankohtaan, jossa lapsi 4–5-vuotiaana alkaa ymmärtää, että sisäisen ja ulkoisen todellisuuden välillä on yhteys, mutta ne eivät ole sama asia. Anderson ja Levin kuitenkin kysyvät vanhempien mielipidettä lasten osallistumisesta, eli lapset itse eivät voi asiasta päättää. Kun vanhemmille on erillisillä tapaamisilla tullut turvallinen olo terapiassa, voivat he turvata lapsilleenkin turvallisuuden tunteen istun26. Wilsonin mielestä työskentelyn aloittaminen perheen yhteisellä tapaamisella ehkäisee liiallista liittoutumista vanhempien kanssa ja edistää kaikkien perheenjäsenten äänten kuuluville saamista terapiassa. Aivan pienen lapsen kohdalla ongelmat eivät Satirin mukaan välttämättä ole vielä sisäistyneet, joten muutos perheen ilmapiirissä voi tuottaa lasta hyödyttäviä muutoksia, vaikkei lapsi osallistuisikaan istuntoihin. Lapsi rakentaa kokemusta itsestään olemalla vuorovaikutuksessa muiden kanssa. Wilson itse yleensä ottaa lapset mukaan ensimmäiseen istuntoon, jotta saisi yhteyden kaikkiin perheenjäseniin. Hughesin (2007, 5, 163) mukaan kiintymyssuhdeperheterapiassa lasten aktiivista roolia korostetaan erityisen vahvasti. Aikuisten tapa kommunikoida on terapeuteille tutuinta, ja etenkin pienten lasten kanssa työskentelyyn tarvittavia taitoja ei ole Lapset voivat hyötyä kes- ehkä harjoiteltu. Vuosikerta erilaiseksi istuntoon osallistujaksi kuin aikuisia, ja lasten kanssa tulee työskennellä kuten muidenkin osallistujien kanssa. Lapsi itse saattaa vastustaa terapiaan tulemista, jos vanhemmat ovat sanoneet hänelle, että terapiaan mennään, jotta hankalasti käyttäytyvä lapsi ”laitetaan ruotuun”. pelkäävät, että lapsi osallistuessaan ottaisi puheeksi jonkin perhesalaisuuden, jota ei haluta tuoda ilmi. Vanhempien erillisillä tapaamisilla Hughes kerää tietoa ja ymmärrystä perheen tilanteesta ja pyrkii liittoutumaan vanhempien kanssa sekä keskustelee heidän kanssaan terapian kulusta. Wilsonin (2007, 10–11, 28–29) mielestä terapeutit saattavat empiä lasten mukaan ottamista istuntoihin, koska lapset voivat käyttäytyä huonosti: kieltäytyä puhumasta tai puhua liikaa, riehua tai ruveta itkemään. Satirin mielestä lasten ikä vaikuttaa siihen, missä vaiheessa perheterapiaa lapset tulevat mukaan. Vanhemmat kenties tuntojen ulkopuolella. Terapian tavoit- vät lasten käyttäytyvän teena on paitsi dialogin huonosti, mikä saattaituottaminen terapiais- si tuntua vanhemmasta nololta
Perheen yhteiset istunnot voivat parantaa lasten turvallisuuden tunnetta, kun he kuulevat vanhempien puhuvan väkivallasta ja tekevän jotain perheväkivallan loppumiseksi. Lapsi perheterapiassa lanne saattaa vaikeutua entisestään. Oman elämän ja omien kokemusten mielekäs ja eheä kokeminen on lapsen mielenterveyden kannalta erittäin olennaista. Piha (2004, 403–404) esittää Hughesin logiikalle vastakkaisen mielipiteen; hänen mielestään, etenkin lapsen ollessa identifioitu potilas, tulisi lapsen ja terapeutin välille syntyä vahva yhteisymmärrys ennen vanhempien erillisiä istuntoja. Pihan mielestä on tärkeää, että lapsi saa varmuuden terapeutin tuesta ja päämääristä terapialle ennen erillisiä tapaamisia. Perheväkivaltatilanteissa kaikki perheenjäsenet kuitenkin tarvitsevat apua ja heille voidaan järjestää erilliset terapeuttiset hoidot. Lasta kohdellaan kunnioittavasti ja avoimesti, ja hänelle osoitetaan istunnon kuluessa, että myös ikävistä ja hankalista asioista voidaan puhua. Piha esittää, että useimmiten perheterapeuttisen työskentelyn on itse asiassa hyvä painottua vanhempien väliseen parisuhteeseen. Terapeutin on hyvä varmistaa, ymmärtääkö lapsi aikuisten käyttämät sanat kuten ne on tarkoitettu ymmärrettäviksi, ja tarvittaessa toimia ikään kuin tulkkina lasten ja aikuisten välillä. Se, miten lapsi on vuorovaikutuksessa hänelle läheisten ihmisten kanssa, miten hän kertoo kokemuksistaan muille ja miten kokee muiden ymmärtävän itseään, vaikuttaa suuresti siihen, miten mielekästä ja eheää elämäntarinaa lapsi voi mielessään luoda. Taustalla on ajatus siitä, että perheterapiaan on valikoitunut perheitä, joiden lapsen oireilu johtuu perheensisäisen vuorovaikutuksen häiriöistä. Lapsen kertomuksesta ollaan kiinnostuneita, vaikka se sisältäisi aivan arkisia asioita. Istuntoon osallistujat kuuntelevat vuorollaan toistensa näke27. Koko perheen istuntoja järjestettäessä täytyy varmistaa, että lapsilla on turvallinen olo. Näin olisi hyvä toimia, vaikka terapeutille saattaa tulla houkutus siirtää työskentelyn painopiste vanhempien väliseen suhteeseen. (Anderson & Levin 2000, 261–265; Hughes 2007, 100; Satir 1983, 186– 189.) Gehartin (2007, 188) mukaan terapeutin on, ollakseen aidosti kiinnostunut ja utelias lapsen kertomaa kohtaan, nähtävä lapsi oman elämänsä asiantuntijana, joka kertoo todellista tarinaansa. Toisinaan perheväkivallasta kertominen voi asettaa lapsen vaaraan ja perheen ti- Puhe ja kuunteleminen Kun lapset ovat mukana istunnossa, ottavat perheterapeutit lapset melko samalla tavalla huomioon: keskittyvät huolellisesti kuulemaan, mitä lapset kertovat, ja usein toistavat lapsen vastaukset osoittaakseen, että ovat kuulleet lasta. Lapsi siis alkaa rakentaa jo varsin nuorena omaa elämäntarinaansa mielessään. (Antikainen 1999, 209–215.) noissa, ja lapset voidaan ottaa mukaan terapiaan. Perheterapiaistunnossa kullakin perheenjäsenellä on omat näkemyksensä ja kokemuksensa perheen tilanteesta ja terapeutin tulee huolehtia siitä, että kaikki saavat esittää mielipiteensä. Perheterapiassa ja perhekeskeisessä työskentelyssä on joitakin tilanteita, jolloin lapsia ei ole syytä ottaa istuntoon mukaan, esimerkiksi joissakin perheväkivaltatapauksissa. Terapian tavoitteena on paitsi dialogin tuottaminen terapiaistunnoissa myös auttaa vanhempia olemaan luontevasti dialogissa lastensa kanssa myös istuntojen ulkopuolella. Tällainen tulkkaus jo sinänsä saattaa tuottaa uusia näkökulmia käsiteltäviin asioihin. Työskentelyn alussa terapeutti tutustuu lapseen kaikessa rauhassa ja antaa koko perheelle aikaa muodostaa suhdetta terapeuttiin ja terapiatilanteeseen (Wilson 2007, 28). Tammisen (2004, 41) mukaan lapsi alkaa jo 2–3 vuoden iässä käyttää kieltä ajatteluun, lapsi kertoo ajattelun kautta itselleen kokemuksistaan ja voi kertoa niistä muillekin. Hughes (2007, 99–100) painottaa, että melko nuoretkin lapset kykenevät kertomaan kokemuksistaan verbaalisesti ja nonverbaalisesti ja osallistumaan dialogiin. Tavoitteena on löytää yhteistä ymmärrystä siitä, miten lapsi kokee elämänsä ja miten hän todellisuuttaan rakentaa. Lapset voivat hyötyä keskusteluissa mukana olemisesta tunnetasolla, vaikka eivät osaisikaan ilmaista itseään sanallisesti
Jos vanhemmat puhuvat lapsen ongelmista lasta syytellen ja kritisoiden, on terapeutin syytä nopeasti ohjata keskustelu voimaannuttavampiin merkityksenantoihin. Keskustelun puhetapa ja kielenkäyttö vaikuttavat suuresti siihen, millaiseksi vuorovaikutus istunnossa muotoutuu ja miten osallistujat kokevat itsensä. 28. Vanhempien halu puhua lapsen ongelmista saattaa saada lapsen vaikenemaan, ja siksi sellaisen puheen aika on vasta sitten, kun kaikkien perheenjäsenten mielipiteet on kuultu ja terapeutti on saanut luoduksi suhdetta perheenjäseniin. (Greene, Hoffpauir & Mo 2005, 270–274.) Terapeutti voi perhettä tarkkailemalla tehdä huomioita perheen tavasta olla vuorovaikutuksessa keskenään ja sitten käyttää samantyyppistä puhetyyliä. Perheen oman puheta- Lapsen kanssa työskenneltäessä terapeutin täytyy kiinnittää erityistä huomiota puhetapaansa. (Anderson & Levin 2000, 266–270.) Lasten kohdalla täytyy kiinnittää erityistä huomiota siihen, että lapsen kertomukselle annetaan riittävästi aikaa. (Hughes 2007, 166–167.) Wilsonin (2007, 28–29, 36) mielestä lasten kanssa työskenneltäessä on syytä rajoittaa lasta koskevaa ongelmapuhetta. On hyvä pitää mielessä, että lasten tapa kommunikoida perustuu, kuten aikuistenkin, sanojen lisäksi suuresti myös nonverbaaliseen ilmaisuun: äänenpainoihin, ilmeisiin ja tunneilmaisuihin (Gehart 2007, 186). Lapsen kanssa työskenneltäessä terapeutin täytyy kiinnittää erityistä huomiota puhetapaansa. Keskustelun puhetapa ja kielenkäyttö vaikuttavat suuresti siihen, millaiseksi vuorovaikutus istunnossa muotoutuu ja miten osallistujat kokevat itsensä. Usein vanhemmat ovat saattaneet hankalasti käyttäytyvän lapsen kohdalla unohtaa lapsen hyvät ominaisuudet ja taidot. 1/14 Katri Helistén 30. Ennen ongelman kuvausta olisi hyvä saada kuvaa lapsen elämästä muuten, hänen voimavaroistaan ja sosiaalisesta verkostostaan. (Gehart 2007, 187.) Lapsen kertoessa kokemuksistaan ja ajatuksistaan, vanhemmat voivat kuulla lapsensa sisäistä maailmaa ja ymmärtää uudella tavalla lapsensa toimintaa. Terapeutin tulee huolellisesti kuulla, millaisia asioita lapset tuovat istuntoon, ja tukea niiden käsittelyä istunnossa. Lapsen tapa keskustella on yleensä erilainen kuin aikuisten, ja siksi lasten kuuleminen voi tuntua haastavalta. Kun lapsi tulee kuulluksi, voi hän kokea itsensä arvokkaaksi ja kykeneväksi. Syyttävä ja patologisoiva puhe saattaa tehdä terapiasta lapselle ikävän kokemuksen ja vahvistaa vanhempien negatiivista kuvaa lapsestaan. Kun käytetään sanoja ja puhetapoja, jotka korostavat esimerkiksi osallistujien tasa-arvoisuutta, toimijuutta, mahdollisuuksia ja toiveita, voivat osallistujat voimaantua ja kokea itsensä kykeneviksi muuttamaan elämänsä suuntaa. Lastaan kuunnellessaan vanhemmat voivat huomata jälleen hyvän lapsessaan ja kertoa lapselle näistä huomioistaan. Vuosikerta myksiä, dialogia käydään ihmisten välillä, ja osallistujat käyvät sisäistä dialogia mielessään. Lapset tarvitsevat usein aikuisia pidemmän ajan saadakseen asiansa ilmaistuiksi, ja aikuisilla saattaa olla halu puhua lapsen puolesta keskustelun nopeuttamiseksi. Kun käytetään sanoja ja puhetapoja, jotka korostavat esimerkiksi osallistujien tasa-arvoisuutta, toimijuutta, mahdollisuuksia ja toiveita, voivat osallistujat voimaantua ja kokea itsensä kykeneviksi muuttamaan elämänsä suuntaa. On tärkeää, että kaikille tulee kokemus, että heidän näkemyksiään on kuultu ja niitä arvostetaan. Aikuiset myös herkästi pitävät lapsen kertomaa epäloogisena ja asiaan liittymättömänä, jos eivät aidosti keskity kuuntelemaan, mitä lapsi sanoo. Kun lapsi itse on aktiivisesti mukana tarkastelemassa omaa ja perheensä tilannetta, muodostuu siitä hänelle itselleen todellista näkemystä
Tunteista puhuminen voi olla lapsille hankalaa. maalaisjärjen vaillinaisuus voi paitsi tuottaa hankaluutta vuorovaikutukseen myös tuoda uusia näkökulmia, jos sitä lähdetään yhdessä avoimesti tarkastelemaan. Wilsonin (2007, 28) mukaan terapia menetelmien ja -tilan monipuolinen käyttäminen hyödyttää lasten kanssa työskentelyä. Pihan mielestä perheterapiassa terapeutin olisi hyvä toimia perheen kannalta yllätyksellisesti, jotta istunnosta muodostuisi perheelle mieleenpainuva elämyksellinen kokemus. Lapset eivät välttämättä ole vielä sisäistäneet kaikkia kulttuuriinsa kuuluvia yleisiäkään merkityksenantoja, vaan vasta opettelevat niitä. Myös Piha (1999, 18) pitää perheen omien kielimetaforien yllätyksellistä muuntelemista hyvänä keinona avata uudenlaisia näkökulmia perheen tilanteeseen. Eleet, ilmeet, äänenpainot ja tunneilmaisut luovat lasten kertomusta ja tuottavat merkityksiä koetulle. Andolfin, Angelon ja de Nichilon (1989, 64– 66) mielestä leikin avulla voidaan ikään kuin kääntää lapsen maailmaa aikuisten kielelle ja toisin päin. Leikkiminen myös muistuttaa osallistujia siitä, että todellisuuden määrittelyt ovat väliaikaisia ja muuttuvia ja muutettavissa. Terapiaistunnossa voi kysymysten sijaan esittää myös toteamuksia keskustelun eteenpäin viemiseksi. Pihan mielestä lasten kanssa työskenneltäessä on kuitenkin syytä käyttää yksinkertaisia lauserakenteita ja konkreettisia sanoja. Kun terapeutti tuo keskusteluun uudenlaisen näkökulman, joka poikkeaa – mutta ei liian paljon – perheen alkuperäisistä merkityksenannoista, voi syntyä tilaa uusille merkityksenannoille. Tämä yleisten merkitysten eli ns. Lasten on helpompi ymmärtää keskustelua, kun käytetään perheen omia kielimetaforia; myös terapiatilassa olevia leluja voi käyttää esinemetaforina (Piha 1999, 18). Tällaiset nonverbaaliset kommunikointikeinot tuovat jo sinänsä vaihtoehdon verbaaliselle merkityksenannolle ja luovat tilaa uudenlaisille näkökulmille. Terapeutin tulee pitää mielessään perheen kulttuurinen ja sosiaalinen tausta voidakseen liittyä perheen vuorovaikutukseen. Etenkin vaikeista asioista lapset saattavat puhua vain pienen hetken kerrallaan ja sitten alkaa puhua muusta. (Wilson 2007, 27.) Gehartin (2007, 189) mielestä lasten ja heidän perheidensä kanssa työskenneltäessä ”sopivan epätavallisten” kommenttien käyttö voi olla hyödyllistä. Hughesinkin (2007, 29. Wilsoninkin (2007, 29) mielestä lasten on usein helpompi käsitellä konkreettisia asioita ja tarinoita elämästään. Terapeutin on syytä olla tarkkana ja välttää liikaa johdattelua vaikeisiin aiheisiin. Leikkiin osallistumalla terapeutti voi päästä luontevasti mukaan perheen vuorovaikutukseen. Terapiakeskusteluissa lasten kanssa on hyvä muistaa, että lapset saattavat liittää asioihin ja tapahtumiin aivan erilaisia merkityksiä kuin aikuiset. Lapsi perheterapiassa Leikki ja leikkisyys van käyttäminen helpottaa lapsen ja terapeutin välisen suhteen muodostumista. Terapiaistunnossa lasten kanssa dialogissa oleminen voi olla varsin erilaista kuin aikuisten kesken; keskustelu saattaa nojautua sanojen lisäksi myös esimerkiksi leikkiin, liikehdintään tai taiteen käyttämiseen keskustelun välineenä. (Gehart 2007, 184–185.) Gehartin (2007, 185–186) mukaan lapsi rakentaa sosiaalista todellisuuttaan aluksi toiminnan kautta; sanat ja puhe tulevat merkityksellisiksi lapsen kehityksen myötä. Myös Pihan (1999, 19) mielestä on eduksi, että terapeutti on leikkisä ja vaikkapa istuu välillä pienellä lastentuolilla. Leikin kautta lapsi voi itselleen luontevalla tavalla ilmaista itseään ja hänen äänensä tulee paremmin esille. Lasten kanssa työskentelyssä leikkiä ja leikkisyyttä pidetään yleisesti hyvänä suhtautumistapana (Andolfi, Angelo & de Nichilo 1989, 64; Anderson & Levin 2000, 261; Gehart, 2007, 190; Hughes 2007, 100). Pienen lapsen kohdalla suuri osa kommunikaatiosta on vastavuoroista toimintaa, jonka kautta lapsi oppii, miten olla ja toimia elinympäristössään
Yhteinen ymmärrys synnytetään aktiivisesti, kun istuntoon osallistujat kuuntelevat tarkkaavaisesti, mitä toiset sanovat, ja muokkaavat omat vastauksensa sen mukaan. Wilsonin (2007, 27) mielestä työskentelyn aloittaminen leikin kautta voi olla lapselle mukava ja ei-uhkaava tapa luoda suhdetta terapeuttiin ja terapiaan. Piirtäminen, maalaaminen, muovailuvahan muovaileminen, nukkeleikit jne. Sisustamalla terapia huone lapsiystävällisesti voidaan ilmaista, että lasten näkemystä maailmasta arvostetaan ja sille on 30. Lapset rakentavat todellisuuttaan eri tavoin kuin aikuiset, toiminnan ja leikin kautta, joten terapeutin on hyvä opetella tapoja osallistua merkitysten rakentamiseen tällaisilla tavoilla. Terapiahuoneessa olevien lelujen ja pelien avulla lapset ja aikuiset voivat luontevasti aloittaa yhteisen keskustelun. Wilson mainitsee piirtämisen ja muotoilun sellaisina työskentelymuotoina, joista lapset pitivät. 62–65) mukaan lapsi ja vanhemmat voivat, osallistuessaan yhdessä mukavaan leikkiin, saada muistutuksen siitä, että ongelma on vain yksi osa perheen elämää ja että perheellä on ollut, ja tulee olemaan, hyviäkin yhteisiä kokemuksia. Lapsiystävällisellä sisustuksella voidaan ikään kuin painottaa sitä, että lapsen ääni on tervetullut terapiakeskusteluun. Yhteisen leikin kautta lapset ja vanhemmat voivat tuottaa toisilleen vastavuoroisesti iloa ja hyvää oloa, mikä vahvistaa tunnetta toimijuudesta ja kykenevyydestä. kyseisessä huoneessa tilaa. Andolfi, Angelo ja de Nichilo (1989, 88–89) vertaavat leikkiä katalyyttiin, jonka avulla perheessä olevaa puhumatonta ja ilmaisematonta informaatiota voidaan saada puretuksi ja perheen käyttöön silloin, kun se muuten tuntuu vaikealta. Muutenkin terapeutin on Wilsonin mielestä hyvä välttää liian ”päälle käyvää” kontaktinottotapaa. Kiinteä katsekontakti voi olla lapsille hämmentävä, ja siksi keskustelun käyminen voi olla mukavampaa sellaisen leikin kautta, jossa katseen voi keskittää muuhun kuin muihin istuntoon osallistujiin. Yhteisen ymmärryksen kuvataan syntyvän dialogisessa keskustelussa, kun istuntoon osallistujien näkemyksiä saadaan kuuluville ja validoidaan. Lasten kanssa työskenteleminen voi tuntua terapeutista luontevammalta, jos terapeutti tietoisesti opettelee joitakin lasten erityisyyden huomioivia työskentelytapoja (Wilson 2007, 10; Andolfi, Angelo & de Nichilo 1989, 64). Hughesin (2007, 92) mielestä leikin ja leikkisyyden kautta terapeutti voi ilmaista lapselle empaattisuuttaan ja ikään kuin validoida lapsen kokemusmaailmaa sitä kautta. Leikin ja leikillisyyden avulla voidaan myös keventää istunnon ilmapiiriä. 1/14 Katri Helistén 30. (Gehart 2007, 185–194.) Wilson (2007, 125–127) kuvaa lasten omia terapiakokemuksia koskevaa tutkimusta, jonka mukaan lapset itse yleensä kokivat terapiassa keskustelun ja leikin yhdistelmän kaikkein hyödyllisimmäksi. Se kuvautuu itse asiassa perheterapiaistuntojen tavoitteena, jonka seurauksena toivotun muutoksen ajatellaan tulevan mahdolliseksi. Vuosikerta Kirjallisuudessa ja tässä artikkelissa toistuu yhteisen ymmärryksen käsite. Leikissä osallistujat voivat esittää esimerkiksi erilaisia toiveitaan ja pelkojaan turvallisella tavalla. Leikin kautta myös perheen muut kuin ongelmalliset kokemukset saadaan terapiakeskusteluun mukaan ja huomiota voidaan kiinnittää perheen voimavaroihin. Lapsille oli tärkeää myös terapeutin ystävällisyys ja empatiakyky, samoin kuin se, ettei terapeutti kohtele heitä alentuvasti. Gehartin (2007, 186) mukaan lasten äänen kuulumista terapiaistunnossa voidaan edesauttaa terapiahuoneen tilajärjestelyillä. voivat auttaa lasta ilmaisemaan itseään ja kertomaan tarinaansa muille ja saamaan siten äänensä kuuluville terapiassa
Huomaan, että kirjallisuudessa ja tässä artikkelissa toistuu yhteisen ymmärryksen käsite. Jotta voisi syntyä uudenlaista ymmärrystä, täytyy osallistujien olla aidosti kiinnostuneita muiden näkemyksistä ja olla valmiita muokkaamaan omia ennakko-oletuksiaan ja odotuksiaan keskustelun myötä. Pitäisi saada näkyville, mitä yhteistä ja samaa toisistaan poikkeavissa näkemyksissä voi olla, ja pitäisi pystyä muodostamaan uudenlaista näkökulmaa, joka voisi johtaa uudenlaiseen toimintaan. Mitä nuoremmasta lapsesta on kysymys, sitä voimakkaampi on hänen perheensä vaikutus lapsen maailmankuvan ja identiteetin muodostumiseen. Syntyykö tuo tarve saada vanhemmat mukaan työskentelyyn enemmänkin työntekijän ennakko-oletuksista, että lapsen oireilu voi olla ilmaus perheen vuorovaikutusongelmista. Lapsi itse ei yleensä tähän pohdintaan osallistu, vaan se käydään vanhempien ja terapeutin kesken. Toisinaan vanhemmilta on arjen hankaluuksissa saattanut unohtua, että lapsessa on paljon hyvääkin, ja mielikuva lapsesta voi olla negatiivinen. voi olla haastavaa. Yhteinen ymmärrys synnytetään aktiivisesti, kun istuntoon osallistujat kuuntelevat tarkkaavaisesti, mitä toiset sanovat, ja muokkaavat omat vastauksensa sen mukaan. Se kuvautuu itse asiassa perheterapiaistuntojen tavoitteena, jonka seurauksena toivotun muutoksen ajatellaan tulevan mahdolliseksi. Dialogisessa keskustelussa kaikkien pitäisi tuoda esiin erilaiset näkemyksensä ja kokemuksensa ilman, että niihin jäädään vellomaan. Erityisesti silloin, kun lapsi on identifioitu potilas, perheenjäsen, jonka oireilu haittaa perheen elämää, on lapsen hyvä saada kuulla myös hyvistä ominaisuuksistaan ja voimavaroistaan. Perheterapeuttisten keskustelujen avulla perhe voi oppia olemaan luontevassa dialogisessa keskus31. Tällöin pohditaan, millainen kyseessä oleva lapsi on ja mikä on hänen suhteensa käsiteltävään asiaan. Työssäni olen toisinaan, etenkin silloin kun lapsi on identifioitu potilas, pohtinut vanhempien kanssa myös sitä, onko vanhempien tarpeellista osallistua istuntoihin vai hoidetaanko vain lasta. Lapsi perheterapiassa Yhteenvetoa ja pohdintaa telussa keskenään istuntojen ulkopuolellakin ja siten tukea lasten myönteistä itsen määrittelyä. Lapsen erityisyys korostuu etenkin silloin, kun pohditaan, otetaanko lapsi mukaan perheterapiaistuntoon vai ei. Yhteisen ymmärryksen kuvataan syntyvän dialogisessa keskustelussa, kun istuntoon osallistujien näkemyksiä saadaan kuuluville ja validoidaan. Lapset erityisesti tarvitsevat perheeltään myönteistä vuorovaikutusta, koska sen avulla he muodostavat mielikuvaa siitä, keitä ja millaisia he ovat. Tavoitteena terapiassa kuitenkin viime kädessä on, että löydettäisiin keinoja helpottaa perheen elämää. Vaikka lapsen oireilu ei johtuisi perheen vuorovaikutusongelmista, voi lapsi ja koko perhe hyötyä siitä, että lapsen ongelmaan liitettyjä merkityksiä mietitään yhdessä ja luodaan uudenlaista käsitystä lapsesta ja perheen elämästä. Miten saisi vanhempia syyllistämättä ilmaistuksi tuon yhteisen työskentelyn tärkeyden niille vanhemmille, jotka tuovat lapsensa kasvatus- ja perheneuvolaan sillä ajatuksella, että oireileva lapsi hoidetaan kuntoon ja perheellä on sitten kaikki hyvin. Kun ajatellaan, että lapsi rakentaa todellisuuttaan vuorovaikutuksessa toisten ihmisten, etenkin vanhempiensa kanssa, olisi vanhemmat saatava mukaan uudenlaista todellisuutta ja identiteettiä muodostamaan. Etenkin erittäin erimielisten keskustelijoiden suhteen em. Perheterapiaan toki valikoituu perheitä, joilla on ongelmia vuorovaikutussuhteissaan, mutta kasvatus- ja perheneuvolaan ei tulla pelkästään perheterapeuttista työskentelyä varten. Vanhempien negatiivinen mielikuva lapsesta vahvistaa ja ylläpitää lapsen negatiivista käsitystä itsestään. Sosiaalisen konstruktionismin näkökulmasta perheterapeutin tärkein tehtävä terapiaistunnossa onkin edesauttaa dialogisen keskustelun syntymistä istunnossa siten, että uuden yhteisen ymmärryk- Perheterapiaa koskevassa kirjallisuudessa lapset kuvataan aivan erityisenä terapiatyöskentelyyn osallistujaryhmänä, jonka kanssa työskenteleminen edellyttää terapeutilta paitsi tietynlaista asennoitumista myös tietynlaisten erityisten menetelmien osaamista
Lasten kanssa puhuttaessa kirjallisuus painottaa lapsen tarkkaavaista kuuntelemista ja lapsen kertomuksen kunnioittamista. Terapeutti toimii asiakkaiden kumppanina istunnossa, tulee istuntoon ei-tietämiLapsi saattaa tarvita sen asenteella tasaaikuista enemmän aikaa arvoisena istuntoon asioidensa ilmaisemiosallistujana. Aidosti yhteisen ymmärryksen syntyminen perheterapiassa kuitenkin edellyttää, että myös hitaammin puhuvat lapset saavat esittää kertomuksensa ja siten osallistua perheensä todellisuuden yhteiseen määrittelyyn. mitään, ei siihen, että terapeutti kieltäisi oman ammatillisen tietämyksensä. Vaikka tavallaan ”kaikki käy”, on terapeutin oltava taitava huomaamaan, miten edesauttaa dialogia ja miten saada etenkin lasten ääni esille keskustelussa. Leikin avulla 32. Työni yhtenä tavoitteena oli löytää omaan työhöni keinoja saada lasten ääni paremmin kuuluville työskentelyssä. Lasten ollessa mukana istunnossa perheterapeutin tulisi osata yhdistää lasten nonverbaalinen viestintä puhuttuun keskusteluun, sillä lapset rakentavat merkityksiä kielen lisäksi myös toiminnan kautta. Perheen oman puhetavan käyttö edesauttaa lapsen osallistumista keskusteluun. Kaiken kaikkiaan leikki erilaisine muotoineen kuvautuu kirjallisuudessa merkittävänä perheterapeuttisen työskentelyn keinona, joskin puhe on lastenkin kanssa työskenneltäessä ensisijainen väline. Terapeutin on tärkeää tiedostaa ennakko-oletuksensa ja niiden vaikutus omaan työhönsä; tätä tietämystä pidettiin lukemassani kirjallisuudessa jopa terapeutin tärkeimpänä työskentelyvälineenä. Vuosikerta keskustelussa voidaan luontevasti siirtyä keskustelun symboliselta tasolta konkreettisemmalle tasolle ja takaisin. Dialoginen keskustelu etenee tavallaan ennalta-arvaamattomasti; osallistujat reagoivat toisten kertomaan omilla vastauksillaan. Perheen omia kielimetaforia voi muunnella sopivan yllätyksellisesti uusien näkökulmien avaamiseksi, mutta toisaalta kielenkäytön on hyvä olla melko konkreettista, jotta lapsi sen ymmärtää. Terapeutilla on ammatillinen vastuu pitää istunto asiakkaiden prosessia hyödyttävänä. Toisinaan lasten äänten mukaan saaminen edellyttää yhteistä leikkimistä tai vaikkapa piirtämistä tarinan kertomisen keinona. Leikki muistuttaa osallistujia siitä, että todellisuuden määrittelyt ovat muuttuvia ja että elämässä on ongelmien lisäksi mukaviakin asioita. Leikin kautta aikuiset voivat päästä sisälle lapsen maailmaan ja osoittaa lapselle, että lapsen maailma on vakavasti otettava. Leikissä lapsi voi olla taitava ja saada kokemuksia osaamisesta ja toimijuudesta yhdessä vanhempiensa kanssa, joiden kanssa hän todellisuuttaan rakentaa. Terapeutilla on ammatillisen asemansa vuoksi suuri vaikutus siinä, millaista todellisuutta istunnoissa rakennetaan, ja hänen tulee tiedostaa tuo vaikutuksensa ja ottaa siitä vastuu. Nyky-yhteiskunnassa, jossa korostetaan tehokkuutta ja suoritteita, tarvittavan työskentelyajan löytyminen perheelle voi muodostua haasteeksi. 1/14 Katri Helistén 30. Kun perheterapeuttina ajattelee, että lapsi on aidosti asiantuntija omassa elämässään ja tietää siitä par- sen luominen onnistuu. Perheterapeutin on hyvä tutustua lapseen kaikessa rauhassa, jotta hän löytäisi juuri kyseisen perheen kyseiselle lapselle sopivimman työskentelytavan. Terapeutti käyttää eri terapiasuuntausten menetelmiä sen mukaan, mikä milloinkin tuntuisi auttavan asiakasperhettä parhaiten. Terapeutilta vaaditaan kykyä improvisoida omaa toimintaansa tilanteen ja asiakasperheen mukaan. Ei-tieseen, ja tuo aika täytyy täminen näyttää kuihänelle suoda. Käytännöllisten keinojen lisäksi tietynlainen asennoituminen lasten kanssa työskentelyyn vaikuttaa tärkeältä; se saattaa olla jopa tärkeämpi kuin erilaiset lapsiystävälliset menetelmät. Lapsi saattaa tarvita aikuista enemmän aikaa asioidensa ilmaisemiseen, ja tuo aika täytyy hänelle suoda. Perheen tenkin viittaavan pioman puhetavan käyttö kemminkin siihen, että terapeutti on edesauttaa lapsen utelias asiakkaan kerosallistumista tomaa kohtaan eikä oleta siitä etukäteen keskusteluun
Reflections on Reflecting with Families. Vuoropuhelua vuosituhannen vaihtuessa, 72–38. Gergen (toim.) Therapy as social construction, 54–68. työskentelyä, jossa kaikki osallistujat, myös lapset, ponnistelevat yhdessä uudenlaisen todellisuuden rakentamiseksi. Näin siksikin, että olen ollut nykyisessä työssäni lyhyen ajan ja vasta opettelen varsinaista terapeuttista työskentelyä lapsiperheiden kanssa. Vanhempia voidaan kannustaa ja tukea kuuntelemaan lastaan ja antamaan lapselle kylliksi aikaa kertoa asioistaan, niin istunnoissa kuin niiden ulkopuolellakin. Teoksessa: J. Teoksessa S. Sosiaalinen konstruktionismi viitekehyksenä on ohjannut tarkastelua käytännöllisyyteen, sillä se korostaa ihmisten omaa aktiivisuutta yksilö- ja ryhmätasolla merkitysten luomisessa. Katri Helistén 050 310 9774 katri.helisten@jns.fi LÄHTEET Aaltonen, J. Kirjallisuudessa esitellään paljonkin erilaisia keinoja helpottaa lapsen äänen kuuluville saamista, terapiahuoneen lapsiystävällisestä sisustamisesta nukkeleikkeihin. New York: Guilford Press. Hoitotapahtumaa ohjaava jaettu mielikuva ja sosiaalinen konstruktio perheterapeuttisessa hoitoprosessissa. Alun perin tarkoituksenani oli peilata kirjallisuudessa esitettyä lasten kanssa työskentelyä omaan työhöni Joensuun kasvatus- ja perheneuvolassa, mutta kirjoittamiseni edetessä minusta alkoi tuntua siltä, että tuo peilaaminen on syytä jättää käytännön työssäni tehtäväksi. Anderson, H. Lopuksi Tämän artikkelin tavoite oli käytännöllinen, tarkastella, miten lasten kanssa työskentelyä kuvataan perheterapiaa koskevassa kirjallisuudessa ja sitä kautta saada uusia ajatuksia ja menetelmiä työhöni Kasvatus- ja perheneuvolassa. McNamee & T. Smith (toim.) Narrative therapies with children and adolescents, 255–281. Teoksessa: S. Aaltonen & R. Collaborative conversations with children. Terapiaistunnossa yhteistä todellisuutta luodaan aktiivisesti: istuntoon osallistujat tuottavat yhdessä merkityksiä, terapeutin tehtävänä on edesauttaa ja luoda tilaa tälle merkitysten yhteiselle rakentamiselle. Kirjallisuus painottaa luontevuutta, terapeutin luontevuutta lasten kanssa työskenneltäessä ja vanhempien luontevuutta olla dialogissa lastensa kanssa. Rinne (toim.) Perhe terapiassa. Andersen, T. Nämä ovat onneksi sellaisia asioita, joita terapiassa nimenomaan voidaan kohentaa ja harjoitella. Lontoo: Sage Publications. & Goolishian, H. (2000). Omalla työpaikallani terapiahuoneet on sisustettu lapsiystävällisiksi ja huoneissa on käytettävissä monenlaisia leluja ja pelejä, piirustuspaperia ja kyniä. McNamee & T. The client is the expert: A not-knowing approach to therapy. Lapsen asiantuntijuuden tunnustaminen voi johtaa aitoon uteliaisuuteen lapsen kertomaa kohtaan ja haluun luoda lapsen äänelle tilaa terapiassa. Omalla kohdallani huomaan suurimmaksi ongelmaksi harjoituksen puutteen; en oikein osaa luontevasti käyttää läheskään kaikkia tarjolla olevia välineitä ja menetelmiä. (1992). Gergen (toim.) Therapy as social construction, 25–39. Kirjallisuuteen perehtyessäni löysin paljon sellaista, jota aion omassa työssäni käyttää, ja paljon sellaista, mitä minun täytyy vielä pohtia. Anderson, H. Lontoo: Sage Publication. Lapsi perheterapiassa haiten, tulee lapsesta täysivaltainen perheterapiaan osallistuja. & Levin, S. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Country clothes and city clothes. Harjoitus tekee mestarin. Nylund & G. Perheterapia on kovaa työtä, 33. (1999). Teoksessa D. (1996). Terapeuttina voi opetella lasten kanssa työskentelyn menetelmiä käytännön työtä tekemällä ja hakeutumalla erilaisiin koulutuksiin. Tätä lopputyötä tehdessäni jäin monessa kohdin pohtimaan kysymystä luontevuudesta
Piha, J. Goldenberg, H. The languages of empowerment and strengths in clinical social work: A constructivist perspective. (1994). (2005). Piha & E. Pajulo, M. (1999). The myth of atlas. Teoksessa F. (2004). Kumpulainen & I. Fruggeri, L. Lapsikeskeinen perheterapia. McNamee & T. Hughes, D. Pacific Grove: Brooks/Cole. Helsinki: Duodecim. Parantava puhe. Lontoo: Sage Publications. (1999). & de Nichilo, M. New York: Brunner/Mazel, Inc. Teoksessa: F. Vuoropuhelua vuosituhannen vaihtuessa, 84–94. (1983). Family therapy: An overview. (2005). Creating space for childrens voices: A collaborative and playful approach to working with children and families. Teoksessa: J. Attachment-focused family therapy. (2007). Relationships and conversations that make a difference, 43–59. Tamminen (toim.) Lasten- ja nuorisopsykiatria, 37–42. The heart and spirit of collaborative therapy: The philosophical stance – “A way of being” in relationship and conversation. Kumpulainen & I. Piha, J. & Angelo, C. & Toskala, A. A collaborative systemic approach. Teoksessa H. New York: W.W. (1989). Dialogisuus ihmissuhteissa, mielenterveystyössä ja psykiatrisessa hoidossa. Rinne (toim.) Perhe terapiassa. (1999). Seikkula, J. Räsänen & T. Andolfi, M. Sinkkonen (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen, 71–94. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. (2007). & Goldenberg, I. Terapeuttinen perhetyöskentely. Gehart, D. Perheväkivallan perhekeskeinen hoito. Almqvist & K. (2012). Tamminen (toim.) Lasten- ja nuorisopsykiatria, 403–405. Gehart (toim.) Collaborative therapy. Conjoint family therapy. Palo Alto: Science and Behaviour Books, Inc. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Helsinki: Duodecim. Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen. Rinne (toim.) Perhe terapiassa. Anderson, H. New York: Routledge. Moilanen & J. New York: Routledge. (2008). (1992). Moilanen & J. Berger, P. Teoksessa M. Piha & E. Families in Society 86 (2), 267–276. Aaltonen & R. (2007). (2004). Almqvist & K. Helsinki: Gaudeamus. & Mo, Y. Teoksessa: J. Minuuden rakentuminen. Greene, G., Hoffpauir, S. Teoksessa H. (2007). Relationships and conversations that make a difference, 183–196. Lontoo: Karnac Books. Gehart (toim.) Collaborative therapy. Families and the therapeutic story. Mentalisaatiokyky varhaisessa vanhemmuudessa. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Hartikainen, K. Anderson & D. & Pyykkönen, N. Räsänen & T. Therapeutic process as the social construction of change. Haarakangas, K. Child-focused practice. (2004). Varhaislapsuus. Anderson & D. Helsinki: Magentum. Teoksessa S. Tamminen, T. Kalland & J. Satir, V. & Luckmann, T. Psyykkinen kehitys ja 34. Antikainen, J. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy. Aaltonen & R. Vuoropuhelua vuosituhannen vaihtuessa, 14–20. Norton & Company, Inc. 1/14 Katri Helistén 30. Aaltonen & R. Reflektiivinen tiimi ja avoin dialogi – kun itse keskustelu tulee tärkeimmäksi. Rinne (toim.) Perhe terapiassa. Vuosikerta kognitiiviskonstruktiivinen psykoterapia. Wilson, J. Helsinki: SanomaPro. Vuoropuhelua vuosituhannen vaihtuessa, 194–217. Teoksessa: J. Gergen (toim.) Therapy as social construction, 40–53
Riittämättömyyden ja epävarmuuden tunteet aiheutuvat usein sen arvioinnin vaikeudesta, mikä on riittävää psykoterapeuttista vuorovaikutusta ja milloin on aika hoitaa suoraan traumamuistoja. Traumaattiset kokemukset tallentuvat muistin eikielelliselle puolelle, implisiittiseen muistiin. Riittävä ja riittävän perehtyvä asiakkaan traumatisoitumisen ja mahdollisen dissosiaation arviointi antaa työkaluja turvalliseen traumojen hoitoon. Artikkelit Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa Merja Munnukka-Dahlqvist VTM, sosiaalipyskologi traumapsykoterapeutti VET kriisipsykoterapeutti ET EMDR-fasilitaattori (EMDR-instituutti) EMDR consultant (EMDR Europe) Konsultointi ja Koulutus MMD Oy Espoo Tässä artikkelissa pohditaan vakavasti traumatisoituneiden erilaisia hoitokeinoja ja niitä tunteita, mitä psykoterapiaprosessin aikana usein herää terapeuteissa. tyypin traumatisoituminen), tai yksittäisen trauman aiheuttamaksi posttraumaattiseksi oireeksi (PTSD). Siten useat asiakkaat hyötyvät kehollisista interventioista, ja esimerkiksi Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) voi aukaista lukkiutuneita traumamuistoja ja mahdollistaa siten jumiutuneen psykoterapian/ perheterapian jatkumisen. Avainsanat: vakavan traumatisoitumisen hoito ja arviointi, traumatyypit ja dissosiaatio, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), terapeutin vastatunteet ja jaksaminen. 35. Perheterapioissa voi työskentely jumiutua siihen, että asiakas/asiakkaat eivät kykene käsittelemään tunteitaan ja pysymään riittävän vakaina eivätkä oppimaan tarvittavia vuorovaikutustapoja, jotta perheen/parisuhteen vuorovaikutus muuttuisi tasapainoisemmaksi ja oireita kantavat perheenjäsenet voisivat saada helpotusta ahdistukseensa. Turvallinen ja riittävän pitkä psykoterapeuttinen hoitosuhde on välttämätön erityisesti kehityksellisten traumojen hoidossa. Työnohjauksen avulla voi purkaa sijaistraumatisoitumista, jakamalla ja tunnistamalla kehollisia vastatunteita. Turvallisessa traumojen hoidossa huomioidaan asiakkaan oma halukkuus ja valmius edetä traumamuistojen suoraan prosessointiin. Terapeutti voi tunnistaa syyksi aikaisemmat, käsittelemättömät traumaattiset kokemukset, jotka voivat olla varhaisessa vuorovaikutuksessa syntyneitä (2
Vuosikerta V uosien työskentelyssä työnohjaajana olen jatkuvasti pohtinut asiakkaitteni kanssa heidän psykoterapeuttina kokemiaan, omia riittämättömyyden/epävarmuuden tunteitaan, kun he hoitavat vakavasti traumatisoituneita asiakkaita. Traumatisoituminen näkyy hyvin selvästi myös yli sukupolven siirtyvinä traumoina sekä perheiden ja pariskuntien vuorovaikutusongelmina, joiden taustalla on hyvin usein vakavaa traumatisoitumista. Ensimmäinen psykoterapeuttipätevyyden antanut kriisipsykoterapiakoulutus (ET-koulutus) järjestettiin Suomessa perheterapeutti Raili Rinteen ja Suomen Mielenterveysseuran toimesta 1990-luvun alussa, ja ensimmäisen traumapsykoterapian Vaativan erityistason koulutuksen (VET, v. van der traumatisoitumista. Traumahoitojen teorioissa tuodaan usein esille kolmivaihemallia (esim. Kysymys siitä, milloin tarvitaan perheiden ja parisuhteen terapioissa lisäksi yksilöhoitoa, traumojen fokusoitua hoitoa, on työnohjaustilanteissa tavallinen perheterapeuttien pohtima kysymys, hoidon tarpeen arviointia. oireiden hallintaa ja toleranssi-ikkunan käytön opettelua ja säätelyä kehon ja tunnetakaumien vakauttamiseksi); sen jälkeen seuraa traumamuistojen prosessointi ja viimeisenä vaiheena integraatio, muutoksen yhdistyminen osaksi toimivaa minuutta ja uusia taitoja. Tavoitteena on asiakkaan eheytyminen ja traumojen toistamisimun ja oirei36. suoria traumojen hoitomenetelmiä, esim. Psykoterapiatyön käytännössä näiden vaiheiden tunnistaminen ja erottaminen toisistaan on kuitenkin välillä mutkikasta, kun hoitava psykoterapeutti on itse mukana prosessissa tunteensiirtojen ja vastatunteiden kannattelijana sekä välillä myös sijaistraumatisoitumisen kohteena. Useat perhe- ja pariterapeutit ovatkin hakeutuneet traumaterapiakoulutuksiin tai traumapainotteisiin perheterapiakoulutuksiin. Hart 2006; Suokas 2006). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) ja erilaisia kehokeskeisiä menetelmiä (esim. Työnohjaus tuo tähän haasteeseen hyvän työkalun yhdessä tarkastella, mitä hoidossa kunakin aikana tapahtuu, mikä on asiakkaalle mahdollista, turvallista ja miten hoitoa voi viedä eteenpäin kolmivaihemallin mukaisesti. Mikä on riittävää psykoterapeuttista vuorovaikutusta ja milloin on aika hoitaa suoraan traumamuistoja. Näiden kysymyksien kanssa tullaan usein työnohjaukseen, jossa käydään asiakastapauksia ja hoidon vaiheita läpi. Tämän näkökulman selkeyttäminen auttaa terapeuttia myös käsittelemään omia riittämättömyyden tunteitaan asiakassuhteessa. Erityisesti kun psykoterapeutin omiin työkaluihin kuuluu ns. 1998–2001) yhtenä järjestävänä tahona oli myös sama organisaatio. sensomotorinen psykoterapia), tulee keskeiseksi, tarvittavaksi taidokTraumatisoituminen si kyky arvioida asinäkyy hyvin selvästi myös akkaan stabilisaatiota, yli sukupolven siirtyvinä vakautta ja traumatisoitumisen vakavuuttraumoina sekä perheiden ta sekä varhaisessa ja pariskuntien vuorovai- traumatisoitumisessa usein mukana olevaa kutusongelmina, joiden dissosiaatiota (struktaustalla on hyvin turaalinen dissosiusein vakavaa aatio, esim. Tr a u m o j e n hoitaminen psykoterapeuttisesti on Suomessa kehittynyt lähellä perheterapeuttista suuntausta. He ovat hakeneet lisätyökaluja EMDR-koulutuksista ja erilaisista syventävistä traumoja ja dissosiaatiota käsittelevistä koulutuksista sekä lisäksi työnohjausta käytännön asiakastyöhön ja nimenomaan traumojen hoitoon. Lisäksi psykoterapeutin oma traumatausta voi heijastua hoitoon ”tunnistamattomina katvealueina”, joissa yhteys asiakkaan tietoiseen ja tiedostamattomaan heijastuu hieman vääristyneesti tai yhteys puuttuu. Käytännössä eri vaiheet kietoutuvat myös toisiinsa spiraalimaisesti, ja niiden erillään pitäminen on enemmän teoreettinen jako. Herman 1992; van der Hart 2006), jossa ensimmäinen vaihe on vakauttamista ja turvallisuuden vahvistamista (mm. 1/14 Merja Munnukka-Dahlqvist 30
Turvallisessa traumojen hoidossa vahvistetaan asiakkaan tietoisuustaitoja esim. Kaikki traumatisoituneet psykoterapia-asiakkaat eivät kykene eri syistä etenemään (esim. Samalla asiakkaan suhtautuminen itseensä muuttuu myötätuntoisemmaksi ja tunteiden sekä vireystilan säätelytaidot kehittyvät. Tilanne on usein tällainen hoidon alussa ja vakavasti, varhain traumatisoituneiden hoidoissa. Vastuu tästä säätelystä jää siis usein psykoterapeutille, kun asiakas ei ole riittävästi yhteydessä itseensä. Siten vakauttamisen hyväksyminen jo laadukkaana traumahoitona on tärkeää, jotta psykoterapeutin riittämättömyyden tunteet voivat saada rauhoittumista, mikäli hoidossa ei voi edetä suoraan traumamuistojen poisherkistämiseen ja työstämiseen. mindfulnessharjoitteilla. traumaprotokollan jarruttavan käytön seurauksena. Meillä Suomessakin kouluttajana toiminut Babette Rothschild on tuonut näihin haasteisiin oman näkemyksensä kirjassaan ”8 Keys to Safe Trauma Recovery” (2010). Rothschild (2010) on kirjassaan todennut, että hoidon tavoitteena tulisi olla asiakkaan elämänlaadun parantuminen, ei itseisarvona traumamuistojen prosessointi. EMDR:n käyttö traumojen poisherkistämisessä, myös implisiittisestä ja kehon 37. Lisäksi kyky tunnistaa omia rajoja ja puolustaa itseä saa vahvistusta. Juuri näitä ”jumiutuneita” psykoterapian vuorovaikutustilanteita olen työnohjaajana ollut jakamassa ja rohkaisemassa psykoterapeutteja selkeyttämään omaa arviotansa siitä, kuinka edetä hoidossa. Vakavaan ja varhaiseen traumatisoitumiseen liittyy aina jonkinlaista rakenteellista (psyykkistä ja somaattista) dissosiatiivisuutta, minän integraation heikkoutta. Rothschild tuo kirjassaan esille huomionsa siitä, että usein psykoterapeutit ja asiakkaat ovat malttamattomia eivätkä jaksa tehdä riittävän kauan vakauttamistyötä. Kiire ja liian kova imu traumamuistojen työstämiseen voivat johtaa asiakkaan voinnin tarpeettomaan heikkenemiseen. EMDR ja kehokeskeiset menetelmät) antaman hyödyn ja toisaalta mahdollisten haittojen välillä, mikäli niiden työstämisen ajoitus ei ole ollut sopiva asiakkaalle. Tämä tekee psykoterapeutin oman olon joskus sietämättömäksi ja epävarmaksi. Kehotietoisuus on siten heikentynyttä tai olematonta. Tällainen asiakaskeskeinen/potilaslähtöinen työskentely asiakkaan/potilaan omaa arviota kunnioittavana on tärkeää, jotta psykoterapiaprosessissa ei synny uudelleen traumatisoitumista, esim. Siten jo vakauttamisella voi olla tällainen vaikutus, ”mennyt ei enää toistu traumatisoituneen mielessä ja kehossa”, kun kyky pysyä nykyhetkessä on parantunut, esim. varhaisessa traumatisoitumisessa syntynyt emotionaalinen persoonallisuuden puoli, EP) tulee terapiasuhteessa vahvasti läsnä olevaksi, kritisoi ja mitätöi psykoterapeutin pyrkimyksiä säädellä traumojen hoidon etenemistä asiakkaan kestokyvyn mukaisesti. Myös asiakkaan rakenteellinen dissosiaatio voi olla sellainen, että hyvin vaativa puoli persoonaa (esim. (Rothschild 2010.) Työnohjaajana olen paljonkin pohtinut sitä, missä menee raja traumamuistojen suoran prosessoinnin (esim. Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa den vähentäminen. Toisaalta esim. Erityisesti varhain traumatisoituneilla on usein vaikeuksia tavoittaa kehonsa aistimuksia puutuneisuuden ja turtuneisuuden vuoksi. liian nopealla etenemisellä traumamuistojen läpityöstämiseen. Hän tuo myös esille sen, että integraatiota (hoidon vaihe kolme) olisi usein hyvä tehdä koko hoidon ajan, ei vain viimeisessä päätösvaiheessa. Siten eheyttävässä hoidossa parantaa integraatio, jossa hajanaiset traumakokemukset tulee työstettyä osaksi asiakkaan omaa elämänhistoriaa ja minän eri puolten välinen yhteistyö ja tiedostaminen lisääntyvät. Keskeisintä olisikin koko hoidon ajan arvioida, tapahtuuko asiakkaan prosessoinnissa tällaista integraatiota, tavoittaako asiakas itsessään eri kokemuksia ja erilaisesti kokevia puolia. Asiakkaan oma kyky säädellä traumojen hoidon etenemistä ja prosessoinnin siedettävyyttä, pysymistä toleranssi-ikkunan sisällä, voi olla riittämätöntä, varsinkin hoidon alussa. Menneisyyden traumakokemukset eivät enää ole irrallisia kehon ja tiedostamattoman mielen kokemuksia, jotka ovat eläneet nykyhetkessä traumatakaumina. taloudelliset ja psyykkiset esteet) hoidoissaan vakauttamista pidemmälle
onnettomuus, ryöstö, uhkatilanne) kokeneita ihmisiä. Vuosikerta EMDR-menetelmän synty muistista, voi tuoda sopivasti ajoitettuna hämmästyttävän nopeasti merkittävää muutosta ja helpotusta asiakkaan kokemaan ahdistukseen. EMDR-menetelmän perusperiaatteita selventää nopeutetun informaation prosessointimalli, jossa lähtökohtana on traumatapahtuman aikana lukkiutuneiden ja prosessoitumattomien, dysfunktionaalisten havaintojen uudelleenprosessointi. (Shapiro 1995.) Shapiro alkoi järjestelmällisesti tutkia nopeiden silmänliikkeiden vaikutuksia muilla ihmisillä. Näitä tilariippuvaisia, lukkiutuneita havaintoja pidetään traumaperäisten stressioireiden ensisijaisina syinä (Shapiro 1995, 2001, 2012). EMDR:stä on useita sovellutuksia ja käyttötapoja, protokollia, joiden omaksumiseen tarvitaan koulutusta ja työnohjausta. Näistä tutkimuksista on useita julkaisuja Shapiron julkaisemissa kirjoissa. Shapiro havaitsi, että kun hän ajatteli uudelleen aiemmin häirinneitä asioita, ne eivät enää tuntuneet niin merkityksellisiltä ja häiritseviltä. 38. psyykkisten traumojen hoitamisessa (Shapiro 1995, 2001, 2012). EMDR tunnetaan kenties parhaiten juuri siinä käytettävistä silmänliikkeistä – sitä on kutsuttu myös ”silmänliiketerapiaksi” – sekä lisäksi hämmästyttävän nopeista tuloksista, kun on hoidettu yksittäisen trauman (esim. (APA 1994.) Tärkeintä on vapauttaa asiakas menneisyyden ei-adaptiivisista muistoista siten, että hän saa takaisin kyvyn tehdä positiivisia ja joustavia valintoja nykyisyydessä. EMDR-menetelmän kehittäjä psykologi Shapiro kuvaa menetelmän syntyä sattumanvaraisena havaintona, jonka hän teki v. EMDR-menetelmän synnyllä ei siis ollut teoreettisia perusteita, vaan Shapiro huomasi sattumalta, että nopea, toistuva silmänliike vähentää voimakkaasti ahdistusta, ja sen jälkeen hän kehitti terapeuttisen lähestymistavan. EMDR:ssä on vahvasti mukana ihmisen kehollinen prosessointi. Menetelmässä yhdistyy useiden erilaisten terapiasuuntausten eri puolia. Kysymykseksi jää, milloin ja miten EMDR:ää voi integroida psykoterapiatyöhön. Hän alkoi havainnoida, mikä oli mahdollisesti saanut muutoksen aikaan. Peruskalliona on kuitenkin turvallinen ja riittävän läsnä oleva terapiasuhde. Tarina EMDR:n synnystä on klassikko, sillä sitä on kerrottu ja siitä on kirjoitettu jo yli kahdenkymmenen vuoden ajan. Näistä satunnaisista huomioista alkoi EMDR:n kehittäminen tutkituksi ja tiedeyhteisössä hyväksytyksi traumaterapiamenetelmäksi. Hän kokeili menetelmän eri variaatioita noin 70 ihmisen kanssa, jonka jälkeen hän kehitti standardoidun menetelmän. Kokemuksellinen muutos omassa olotilassa on EMDRasiakkaiden yleinen havainto EMDR-istuntojen päätyttyä. EMDR:n avulla. Terapeutin omat arviointitaidot tulevat tässä merkittäviksi, kun haasteena on tasapainottaa hoidon aikana vakauttamista ja toisaalta työskennellä traumojen poisherkistämiseksi, esim. 1987 kävellessään puistossa ja huomatessaan, että jotkin omat häiritsevät ajatukset olivat yhtäkkiä hävinneet hänen mielestään. Siten tällä menetelmällä voi olla olennainen merkitys asiakkaan eheytymisessä. Shapiro huomasi, että kun häiritseviä ajatuksia tuli hänen mieleensä, hänen silmänsä alkoivat spontaanisti liikkua edestakaisin hänen seuratessaan puistossa olleiden puiden oksien liikettä tuulessa. Se, mikä sai hänen huomionsa kiinnittymään ko. Hän suunnitteli mallin traumaattisten tai dysfunktionaalisten muistojen ja niistä johtuvien psykologisten seurausten hoitoon, ja sen vuoksi menetelmää on pääasiallisesti käytetty traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) hoidossa. asiaan, oli, että häiritsevät ajatukset olivat kadonneet ja muuttuneet tulematta takaisin. 1/14 Merja Munnukka-Dahlqvist 30. Jälkeenpäin on yritet- EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – fokusoitu traumaterapiamenetelmä EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) on Francine Shapiron kehittämä asiakaskeskeinen ja fokusoitu menetelmä, jota käytetään mm
ajan kuluttua asia ei enää vaivaa mieltä ja kokemus on muuttunut positiiviseksi voimavaraksi seuraavia tilanteita varten. Informaatodennäköisesti kemiallisistiota pidetään ta muutoksista aivoissa. Malli on yhdenmukainen useiden muiden informaation prosessoinnin teorioiden kanssa. Nopeutetun informaation prosessointimallissa lähtökohtana on, että sisäinen informaation prosessointisysteemi helpottaa psyykkistä jännitettä paljolti samalla tavalla kuin mitä ruumis tekee parantaakseen itsensä, kun se on haavoittunut. Eli normaaleissa olosuhteissa (kun kyseessä ovat ns. Kun ihminen kokee vakavan psyykkisen trauman, näyttää siltä, että hermoston tasapaino muuttuu, mikä johtuu todennäköisesti kemiallisista muutoksista aivoissa. Shapiron jälkikäteen kehittämä teoria on saanut nimen nopeutettu informaation prosessointimalli (Accelerated Information Processing). Shapiro on kertonut, että se on niin keskeinen EMDR:n käytössä, että hän olisi jopa voinut nimetä EMDR:n sen mukaan, mikäli tämä malli olisi ollut hänen tiedossaan jo menetelmän kehittämisen alkuvaiheissa. Esimerkiksi jos arkielämässä tapahtuu jotain ikävää, joka vaivaa mieltä, informaatio prosessoituu siten, että asiaa ajatellaan, siitä puhutaan ja siitä nähdään unia. Myöhemmin joko sisäiset tai ulkoiset ärsykkeet aktivoivat vanhan muiston, joka on varastoituneena alkuperäisessä tilariippuvaisessa muodossa. tavalliset arkipäivän asiat) informaatio prosessoituu aivoissa adaptiiviseksi ratkaisuksi, mikä johtuu siitä, että fysiologinen systeemi pyrkii neurologiseen tasapainoon. arkipaan muotoon. Adaptiivisella ratkaisulla tarkoitetaan sitä, että ihminen liittää tapahtumien ja kokemusten eri puolia yhteen, ja siten kokemus integroidaan positiiviseen, emotionaaliseen ja kognitiiviseen toimintatapaan. Malli kuvaa hyvin käytännönläheisesti sitä, mitä asiakas kokee EMDR:n aikana tapahtuvan. päivän tilanteissa, ja se jää Niinpä traumatisoituneella häiritsevään, prosessoimattomaan muotoon, tavallisimtraumamuistot saattavat pymin alkuperäisinä kuvina, syä useita vuoääninä, affekteina ja sia täysin muutfyysisinä tuntemuksina. Täsdysfunktionaatä epätasapainosta johtuen lisesti varastoisysteemi ei pystykään toimituneena, koska se ei muutu maan ja prosessoimaan inadaptiivisemformaatiota kuten ns. Jonkin 39. (Shapiro 1995, 1998.) EMDR:n kliinisessä käytössä asiakas voi kokea tämän mallin mukaisen vaikutuksen mielessään ja kehossaan. arkipäivän tilanteissa, ja se jää häiritsevään, prosessoimattomaan muotoon, tavallisimmin a l k u p e r ä i s i - Kun ihminen kokee vakavan nä kuvina, ääpsyykkisen trauman, näyttää ninä, affekteisiltä, että hermoston tasana ja fyysisinä t u n t e m u k s i - paino muuttuu, mikä johtuu na. Olennaista on, että se mikä on hyödyllistä, opitaan ja varastoidaan sopivan affektin kanssa myöhempää käyttöä varten. Tästä epätasapainosta johtuen systeemi ei pystykään toimimaan ja prosessoimaan informaatiota kuten ns. Tämä prosessoimaton materiaali ja muistot tulevat esille painajaisunina, takaumina ja väkisin mieleen tunkeutuvina oireina, jotka kaikki ovat osa trauma- Nopeutettu informaation prosessointimalli (Accelerated Information Processing) EMDR-protokolla ja menettelytapa ovat syntyneet käytännön kokemuksen myötä, mutta hoidon vaikutuksia voidaan teoreettisesti selittää nopeutetun informaation prosessointimallilla, jonka Shapiro on kehittänyt. Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa ty luoda teoreettista mallia niille kliinisille havainnoille, joita kymmenettuhannet EMDR-terapeutit todistavat yhdessä asiakkaittensa kanssa EMDRhoitojen aikana. tumattomina, eikä uutta oppimista tai oireiden lievenemistä ole havaittavissa
Tämä oli todennettavissa puhealueen lisääntyneenä aktivaationa sekä myös lisääntyneenä bilateraalisena aktivaatiotasona molemmissa aivopuoliskoissa tietyllä aivokuorikerroksen alueella. 2-tyypin traumatisoituminen syntyy pitkäkestoisesta ja usein varhaisessa vuorovaikutuksessa tapahtuneesta traumatisoitumisesta. EMDR-menetelmä antaa siten mahdollisuuden vaikeiden kokemusten ja nykyisyyttä häiritsevien muistojen työstämiseen. EMDR-menetelmä organisoi hoidon kohteena olevaa materiaalia, katalysoi informaation prosessointisysteemiä, pitää sen dynaamisessa tilassa ja auttaa informaation ratkaisuun. (Munnukka-Dahlqvist 2009.) EMDR-menetelmän käyttö osana psykoterapeuttista hoitosuunnitelmaa voi merkittävästi nopeuttaa toipumista tuoreesta yksittäisestä traumaattisesta tapahtumasta (1. Sitä kuvataan usein myös Hermanin käyttämällä kompleksisen traumatisoitumisen käsitteellä. (van der Kolk, McFarlane & Weisaeth 1996.) Oletuksena on, että EMDR-hoidossa silmänliikkeet tai vaihtoehtoiset ärsykkeet, kuten auditiivinen tai kinesteettinen ärsyke, laukaisevat fysiologisen mekanismin, joka aktivoi informaation prosessointisysteemin. Tällä tarkoitetaan esim. Asiakkaalle tulee realistisempi näkemys menneisyyden tapahtumasta, hän voi levollisesti ajatella tapahtunutta yhtenä osana elämänhistoriaansa, ja muutokset tapahtuvat mielikuvissa, tunteissa, kehossa ja uskomuksissa. Kun EMDR-hoidossa asiakasta pyydetään palauttamaan mieleen muisto traumasta, samalla mahdollisesti luodaan yhteys tietoisuuden ja sen paikan välille, jossa trauma on varastoituneena. seuraavia trauman aiheuttamia muutoksia: muutoksia käsityksessä itsestä ja vaikeuksia ihmissuhteissa sekä muutoksia tietoisuuden tiloissa (dissosiatiivisuutta). Sivutuotteena adaptiivisesta uudelleenprosessoinnista on poisherkistäminen ja traumaattisen tapahtuman kognitiivinen uudelleenstrukturointi sekä myös tietoisuus asioista ja oivalluksista, jotka ohjaavat asiakasta tulevaisuudessa. (Shapiro 1998.) Amerikkalaisen trauma-asiantuntija van der Kolkin (van der Kolk, McFarlane & Weisaeth 1996) neuropsykologisissa tutkimuksissa on saatu tukea näkemykselle, että EMDR vaikuttaa sekä neurobiologisesti että psykologisesti. Kun on käytetty traumatisoituneiden ihmisten aivojen PET-kuvausta (positroniemissiotomografia), van der Kolk on havainnut, että kolmen EMDR-istunnon jälkeen merkittävä asymmetria traumatisoituneen aivojen reunalla on korjaantunut. Menetelmän käyttö voi merkittävästi nopeuttaa traumaattisesta tapahtumasta toipumista ja vähentää asiakkaan kokemaa stressiä menneisyyden tapahtumista. Traumateorioissa erityyppiset traumat jaetaan usein 1- ja 2-tyyppiin. Vuosikerta EMDR:n hyöty psykoterapiassa peräistä stressihäiriötä (PTSD). Kehityksellisen trauman tunnistaminen sokkitraumasta (1-tyypin) antaa terapeutille oivallisia välineitä arvioida traumojen hoidon eri vaiheita ja tarpeita, ja siten se mahdollistaa myös psykoterapeutin omien riittämättömyyden tuntei40. 1/14 Merja Munnukka-Dahlqvist 30. Onnistunut uudelleenprosessointi muuttaa häiritsevää muistoa sellaiseksi, joka ei ole enää emotionaalisesti häiritsevä, ja sen lisäksi asiakas voi liittää sen osaksi elämänhistoriaansa. PTSD:n hoito fokusoituneella EMDR:llä on yleensä lyhytkestoista ja hyviä tuloksia tuovaa, perusprotokollan mukaan etenemistä. Ensin mainitut ovat yksittäisiä traumaattisia kokemuksia, joista yleisesti syntyy posttraumaattista stressireaktiota (PTSD). tyypin trauma). tyypin trauma), nopeuttaa ratkaisemattomien menneiden tapahtumien läpityöskentelyä sekä helpottaa asiakkaan uskomusten, tunteiden ja käyttäytymisen yhdistymistä kokonaisuudeksi ja osaksi omaa minuutta (usein 2. Jokaisella silmänliikesarjalla liikutetaan häiriintynyttä informaatiota kohti sopivia neurofysiologisia reittejä, kunnes materiaali on adaptiivisesti ratkaistu. (Herman 1992.) 2-tyypin traumatisoituminen on usein varhain alkanutta, jolloin sitä voidaan kuvata myös kehityksellisen traumatisoitumisen käsitteellä (Heller & LaPierre 2012). Yksi EMDR:n perusoletuksia on, että aktivoimalla trauman prosessointia muisto siirtyy luonnollisesti kohti adaptiivista informaatiota, jota tarvitaan, jotta ratkaisu tapahtuu
EMDR:n käytössä on aina huomioitava mahdollinen dissosiaatio ja arvioitava sen vaikutuksia hoitoon. Lisäksi haasteena on aina arvioida asiakkaan dissosiatiivisuutta, sen laatua ja voimakkuutta jo 41. van der Hart 2006). Mikäli tämä vuorovaikutuksellinen ”väärinkohtelu” on jatkuvaa, aiheuttaa se vauvan/lapsen erkaantumisen omista fyysisistä ja emotionaalisista tarpeistaan, ja kehityksessä oleva lapsi menettää kyvyn säädellä itseään. Näillä on vaikutuksia itsesäätelykyvyn kehittymiselle sekä tunteiden ja autonomisen hermoston toiminnalle, erityisesti jos puutteet varhaisessa vuorovaikutuksessa ovat jatkuvia vauvan ja äidin yhdessäolossa ja huolenpidossa. Niiden mahdollinen prosessointi esim. EMDR:llä voi vie- den käsittelyssä. EMDR-koulutuksissa keskitytään nopeuttaa traumaattisesnäihin eri käytta tapahtumasta toiputö- ja soveltamis- mista ja vähentää asiaktapoihin. Tärkeää kaan kokemaa stressiä on, että asiakas pymenneisyyden tapahtusyy riittävän vakaana, kun EMDR:ää mista. Näistä seurauksista Heller ja LaPierre käyttävät kahta eri selviytymistyyliä: häpeään tai ylpeyteen identifioitunutta. Asiakkaalle tukäytetään traumo- lee realistisempi näkemys jen hoidossa. Tunnistamalla tilanteeseen vaikuttavat, käsittelemättömät traumaattiset kokemukset voidaan keskustella asiakkaan halukkuudesta traumoihin fokusoivaan terapiaan. Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa heti hoidon alussa, vaikka tarkempi ymmärrys kehittyykin vähitellen hoidon kuluessa (esim. Traumamuistot uskottomuuteen liittyen voivat olla tunkeutuvia ja vaikeuttaa vuorovaikutuksellista työskentelyä. menneisyyden tapahtuPerheterapioissa voi esimerkik- masta, hän voi levollisesti ajatella tapahtunutta si syntyä sellaisia jumiutuneita hoi- yhtenä osana elämänhisdon vaiheita, joissa toriaansa, ja muutokset terapeutti tunnistaa vanhempien ja/ tapahtuvat mielikuvissa, tunteissa, kehossa ja ustai lasten reaktiot joustamattomiksi, komuksissa. vaikka perheen ongelmia on käsitelty useilla perheterapeuttisilla interventioilla. EMDR:n käyttötavat ovat olennaisesti erilaisia, kun prosessoidaan 1-tyyppistä traumaa tai kompleksista (2-tyypin) EMDR-menetelmän traumatisoitumiskäyttö voi merkittävästi ta. Seuraukset ovat suurimmat viidellä eri ulottuvuudella: 1) yhteys itseen kehollisesti ja tunteissa sekä yhteys muihin, 2) ongelmat virittäytyä omiin emotionaalisiin tarpeisiin ja pitää niitä arvokkaina, 3) epäluottamus muihin, omassa varassa selviytyminen, tarve olla aina kontrollissa, 4) itsenäisyys, taakkojen kantaminen ja vaikeudet asettaa rajoja sekä 5) rakkaus ja seksuaalisuus. Heller ja LaPierre antavat selviä tunnusmerkkejä kehitykselliselle traumalle seuraavasti: vanhemman tai muun huolenpitäjän kyvyttömyys vastata sensitiivisesti lapsen tarpeisiin voi johtaa hermostolliseen stressiin ja aiheuttaa käsitystä itsestä pahana ja häpeällisenä. Esimerkiksi pariterapiassa, uskottomuuskriisin työstämisessä, voi puoliso olla kyvytön käsittelemään tunteitaan traumatisoitumisen vuoksi. Tämä voi koskea sekä uskottomuuden aiheuttajaa että myös puolisoa. (Heller & LaPierre 2012.) Kehityksellisestä traumasta eheytyminen edellyttää turvallista terapiasuhdetta ja pitkäkestoista psykoterapiaa, jossa lisätään kapasiteettia kehotietoisuuteen ja oman selviytymistyylin tunnistamiseen. Onko se häpeään perustuvaa (olemassaolon häpeää, taakkana oleminen, tyhjyys, tarvitsevuus täyttymätöntä, avuttomuus, voimattomuus, vihaisuus, auktoriteettivastaisuus, kateus, kokemus rakkaudettomuudesta) vai ylpeyteen perustuvaa (ylpeys yksin selviytymisestä, ylpeys omien tunteiden kätkemisestä, muista huolehtija, tarvittu ja korvaamaton muille, omien tarpeiden kieltäminen, vahva, kontrollissa, menestyvä, ”kiltti ja mukautuva”, muille pettymysten aiheuttaminen vaikeaa, täydellinen). Edellä mainitut vääristymät tekevät elämästä hankalaa, haasteellista ja altistavat stressille
ahdistus- ja paniikkioireet, käytöshäiriöt, rajattomuus, masennus, itsetuhoisuus) eikä niiden käsittelyyn ole riittävästi keinoja. Kärovaikutuksessa lapset siteltävät muistot voivat kantavat tiedostamat- liittyä pettämistilanteisiin tai myös varhaisempiin tomasti vanhempien käsittelemättömiä elämänkokemuksiin, joissa luottamus on tullut petraumakokemuksia, tetyksi. Mikäli asiakkaat ovat halukkaita ja riittävän vakaita, voidaan näitä kokemuksia työstää suoraan esim. Toisena esimerkkinä paniikkioireet, käytös- mahdollisuudesta integhäiriöt, rajattomuus, roida fokusoitua traumaterapiaa osaksi perheteramasennus, itsetuhoisuus) eikä niiden kä- pian hoitoprosessia ovat vanhemmuuden tukesittelyyn ole riittävästi minen ja vakauttaminen keinoja. Sukupolvelta toiselle siirtyvien traumojen tunnistaminen esimerkiksi traumasukupuutyöskentelyn kautta voi avata näkökulmaa perheen ongelmiin. EMDR:llä. Perheen sisäisessä vuorovaikutuksessa lapset kantavat tiedostamattomasti vanhempien käsittelemättömiä traumakokemuksia, ja ne voivat synnyttää perheen kriisin, kun lasten oireet voimistuvat (esim. 2009) EMDR on todettu vaikuttavaksi traumojen hoitokeinoksi. Riittävä stabilisaatio, oireiden vähentäminen, tarvittavien taitojen rakentaminen ja turvallisen terapiasuhteen luominen ovat välttämättömiä ennen kuin EMDR:ää on hyvä käyttää traumaattisten muistojen poisherkistämisessä. Esimerkiksi vanhempien kyvyttömyys asettaa terveitä rajoja lapsille, tai olla riittävän sensitiivinen lapsen kehityksellisille tarpeille, voi tulla ymmärretyksi vanhemman oman traumataustan kautta. Tällainen tulkinta ja hoito on hyvin asiakaskeskeistä, sillä traumanäkökulma ei syyllistä eikä leimaa avun tarvitsijoita. 2013 on WHO:n suosituksissa EMDR:ää pidetty traumojen hoidossa suositeltavana menetelmänä. Erityisesti jo hoidon alussa on arvioitava alustavasti asiakkaan persoonallisuuden rakenteellista dissosiaatiota, ja EMDR:n käytössä on huomioitava, missä traumojen hoidon kolmivaihemallin mukaisessa kohdassa hoito on meneillään (esim. 1/14 Merja Munnukka-Dahlqvist 30. Lisäksi usein voidaan suositella/ 42. Vuosikerta tarvita yksilöpsykoterapiahoitoa, jossa turvallinen ja riittävän pitkä terapiasuhde tekee mahdolliseksi traumamuistojen työstämisen, kun ensin on riittävästi tullut minän vahvuutta ja kykyä säädellä omia tunteita ja kehon aistimuksia autonomisen hermoston sietoikkunan sisällä. terapeuttia kohtaan; pelko omia mielensi- dä terapiaprosessia eteenPerheen sisäisessä vuo- päin ja auttaa vaikeiden tunteiden käsittelyssä. 2013). van der Hart ym. Euroopassa on siirrytty EMDR:n turvallisen ja laadukkaan käytön varmistamiseksi terapeuttien, työnohjaajien ja kouluttajien sertifiointiin, jota ylläpitää EMDR Europe, www.emdr.europe-org (Suomen EMDR-yhdistys on mukana tässä toiminnassa, www.emdr.fi). ahdistus- ja sosiaation arviointia. EMDR:n käyttö ja ne voivat synnyttää edellyttää kuitenkin aina perheen kriisin, kun huolellista traumatisoitulasten oireet voimistu- misen ja mahdollisen disvat (esim. Koska traumatisoituminen voi olla monimuotoista, on myös eri protokollien/menetelmien soveltamista ”räätälöitävä” asiakkaiden traumojen hoidoissa. EMDR:n käyttö 1-tyypin traumoissa on selkeästi turvallisempaa jo nopeina ja lyhytkestoisina hoitointerventioina, kun taas 2-tyypin traumojen tarkempi luokittelu ja tunnistaminen ovat välttämättömiä, jotta ei edetä liian nopeasti EMDR:n käytössä. Siten terapiassa voi olla samaan aikaan tavoitteena saada aikaan vuorovaikutuksen muuttumista ja lukkiutuneiden traumojen prosessointia. Globaalisti EMDR:n vaikuttavuus on myös todettu hyväksi, sillä v. EMDR on saavuttanut vakiintuneen aseman myös Suomessa, sillä Käypä hoito -suosituksissa (v. Sen sijaan jo stabilisaatiovaiheessa van der Hart suosittelee työskentelemään seuraavien fobioiden poistamiseksi: kiintymyssuhteen luomisen pelko, esim. traumanäkökulman avulla
Resurssien kanssa työskentely, aikaorientaatio ja turvapaikkaharjoitukset voivat, EMDR:llä hallitusti vahvistettuina ja asiakkaan sietokyvyn rajoissa toimittaessa, olla osana terapeuttista työskentelyä. käsittely ovat hyviä työNäissä hoidoissa ei ole kaluja traumapsykoterapeuttisessa työskenoikotietä. Jokainen terapeutti hoitaa psykoterapeuttisessa suhteessa asiakkaitaan omalla persoonallaan ja Turvallisen ja vakaan tekehollaan sekä yksilölrapiasuhteen riittävä ja lisillä tietoisilla ja tiepitkäjänteinen luominen dostamattomilla vuoon välttämätöntä, jotrovaikutustaidoillaan. Kyky ja uskallus ilmaista epävarmuutensa ja kysyä avoimesti ”tyhmiäkin kysymyksiä” – esim. Tämä on myös psykoterapeuttien omaa henkistä hyvinvointia ja työsuojelua lisäävää, sillä sijaistraumatisoituminen avautuu näiden ihmetysten ja kysymysten kautta. Kyky huolehtia itsestä ja itsesäätelyn taidot ovat kehittyneet. Näissä hoidoissa ei ole oikotietä, vaikka sopivasti käytettynä esim. Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa asiakastyössä teorioissa olevia ”ohjeistuksia” traumojen hoidon etenemisessä – tuo turvallisuutta sekä psykoterapeutille että hoidossa olevalle asiakkaalle. telyssä, jotta terapeutti pysyy riittävän vakaana ja energisenä pitkissäkin hoidoissa ja kykenee harkitusti arvioimaan, säisiä tunteita, ajatuksia, kehon aistimuksia, toiveita, tarpeita, tiedostamattomia fantasioita kohtaan sekä pelko persoonallisuuden dissosiatiivisia osia kohtaan. (van der Hart ym. EMDR ja kehokeskeiset terapiamenetelmät voivatkin olla suureksi avuksi asiakkaan toipumismatkalla. Sijaistraumatisoitumisen varhainen tunnistaminen on työsuojelullisesti tärkeää silloin, kun psykoterapeutilla on yhtä aikaa useita traumatisoituneita asiakkaita hoidossa. Herman on todennut kirjassaan, että kompleksisen ja varhaisen traumatisoitumisen hoidossa ei ole ”lopullista ja täydellistä päätöstä”, vaan asiakkaan elämänvaiheet ja -kriisit voivat nostaa uudelleen esille varhaisen traumatisoitumisen oirehdintaa. ta asiakas voi eheytyä ja Terapeutin oma riittävä suojaaminen sekä riitsaada yhteyttä itseensä, tämättömyyden tunteipsyykkisiin tarpeisiinsa den tunnistaminen ja ja kehonsa aistimuksiin. Työn rasitusten ennaltaehkäisyssä luottamuksellinen ja turvallinen työnohjaus voi toimia hyvällä tavalla apuna. Psykoterapeuttien jaksaminen pitkäjänteisessä työssä, asiakkaiden traumamuistojen kannattelijoina ja työstäjinä, on vaativaa ja ajoittain raskastakin työtä. Psykoterapeutin hyvinvointi ja työsuojelu Työnohjaajana olen huomannut, että on tärkeää antaa tilaa työnohjattavien epävarmuuden tuntemuksille, sillä tässä artikkelissa kuvatut traumojen hoidon arvioinnin viisastenkivet ovat välillä monimutkaisia. Psykoterapeutin riittämättömyyden vastatunteet voivat joskus näissä hoidoissa luoda paineita liian nopeaan traumamuistojen suoraan prosessointiin. (Herman 1992.) Kuitenkin asiakkaan kyky nauttia elämästään ja olla yhteydessä itseensä sekä kyky hyviin ihmissuhteisiin, pysyä läsnäolossa nykyhetkessä, ovat riittävän hyvän traumapsykoterapeuttisen hoidon tulosta. Työnohjauksissa voi kehittyä ammattitaidossa asiakastapausten tarkastelun kautta ja lisäksi myös itse vahvistua sisäisesti, kun voi jakaa vuorovaikutuksessa omat jännitteet ja epävarmuudet ja tulla siten tietoisemmaksi siitä, kuinka kehollisesti tekee psykoterapiatyötä. 2013.) Turvallisen ja vakaan terapiasuhteen riittävä ja pitkäjänteinen luominen on välttämätöntä, jotta asiakas voi eheytyä ja saada yhteyttä itseensä, psyykkisiin tarpeisiinsa ja kehonsa aistimuksiin. Riittävä psykoterapeuttinen, turvallinen ja korjaavia kokemuksia antava vuorovaikutus vie hoitoa turvallisesti eteenpäin. Psykoterapeutit kantavat omaa tiedostamatonta kasvutaustaansa kehon reaktioissa, autonomisen hermoston yli- tai alivireystiloina, sillä työ tuo rasitetta tämän säätelylle. milloin voi tietää ja tunnistaa käytännön 43
Journal of EMDR practice and research 7, 81–94. & La Pierre, A. Traumatic stress. & Pain, C. Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen. Basic principle, protocols and procedures. Second edition. Helsinki: Traumaterapiakeskus. Taito-ohjelma potilaille ja terapeuteille. New York: The Guilford Press. Getting past your past. New York: The Guilford Press. Sensomotorinen psykoterapia. Healing developmental trauma. ”Metsää on vaikea nähdä puilta”, kun itse on keskellä sitä. Helsinki: Tammi. Rakenteellinen dissosiaatio ja kroonisen traumatisoitumisen hoitaminen. New York: W.W. milloin on hyvä käyttää fokusoitua, suoraa traumamuistojen työstämistä (esim. Kokonaisuuden tunnistaminen vaatii välillä etäisyyden ottamista, kaukaa näkee tarkemmin. (2009). Shapiro, F. Vuosikerta Shapiro, F. Heller, L. New York: Rodale. Helsinki: Traumaterapiakeskus. (2011). How early trauma affects self-regulation, self-image and the capacity for relationship. Herman, J. Ogde, P., Minton, K. The effects of overwhelming experience on mind, body and society. (2006). (2010). Take control of your life with self-help techniques from EMDR therapy. Vainottu Mieli. (1996). (2006). (2013). EMDR, fokusoitu traumaterapiamenetelmä. New York: The Guilford Press. Eye movement desensitization and reprocessing. 1/14 Merja Munnukka-Dahlqvist 30. Dissociation of the personalily and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in the stabilization phase. Take charge strategies to empower your healing. van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D. Trauma and recovery. New York: Basic Books Munnukka-Dahlqvist, M. van der Kolk, B., McFarlane, A., Weisaeth L. (2012). Steele, K., & Van der Hart, O. Paradoksit toimivat tässäkin. Shapiro, F. 8 keys to safe trauma recovery. Trauma ja keho. Norton. 44. (2012). (1995). Teoksessa Suuronnettomuustilanteiden kriisityö. Helsinki: Traumaterapiakeskus. The aftermath of violence – from domestic abuse to political terror. & Solomon, R. Eye movement desensitization and reprocessing. (1992). van der Hart, O. EMDR:n käyttö) ja milloin tarvitaan pitkäjänteistä vahvistavaa, läsnä olevaa vuorovaikutusta turvallisen terapiasuhteen rakentamiseksi. (2001). Berkeley, CA: North Atlantic books. Basic principle, protocols and procedures. Merja Munnukka-Dahlqvist 0400 445972 munnukka-dahlqvist@kolumbus.fi LÄHTEET Boon, S. Rothschild, B
Lacanille tämä subjekti, jonka oletetaan tietävän, on aina asiakkaassa, ei terapeutissa tai asiakasta mahdollisesti ympäröivissä asiantuntijajoukoissa. Lacanin teorian esittely vaatii perehtymistä myös kielitieteilijä Ferdinand de Saussuren (1857–1913) näkemyksiin kielestä ja kulttuurista merkkijärjestelminä, sillä Lacanin teoria tulee ymmärrettäväksi vain rinnastettaessa se de Saussuren teoriaan. osastonlääkäri HUS, lastenpsykiatria Esittelen artikkelissani ranskalaisen psykoanalyytikon Jacques Lacanin (1901–1981) teoriaa merkitsemisestä ja tämän teorian vaikutuksia hänen näkemyksiinsä terapeutin asemasta suhteessa asiakkaisiin. Artikkelit Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia Janne Kurki FT, LL, yleislääkäri lastenpsykiatri (erikoistuva) perheterapeutti psykoterapeutti vs. Käytännön esimerkkien kautta pyrin argumentoimaan, miksi Lacanin teoria on ajankohtainen yhä tänäkin päivänä myös perheterapian piirissä. Tämä teoreettinen vaivannäkö tuottaa kuitenkin myöhemmin hedelmää analysoidessamme mm. Yhtä lailla Lacanin keskittyminen siihen, mitä asiakas tosiasiassa kirjaimellisesti sanoo, eikä siihen, mitä asiakkaan ymmärretään sanovan, vastaa monien perheterapeuttisten koulukuntien orientaatiota. Kyse on vallankumouksesta, mutta ei reaalipoliittisesta sellaisesta: kyse on toimijuuden palauttamisesta perheelle ja sen jäsenille, kun merkityksillä vuorattu maailma on sen heiltä riistänyt. sellaista vaikeasti käsitteellistettävää kysymystä kuin mihin psykoterapiassa pyritään. Väitteeni on, että se, mikä lacanilaisessa psykoanalyysissa on kumouksellista, tapahtuu myös onnistuneessa perheterapiassa. 45. Lacanin teorian esittelyn kautta artikuloin, missä mielessä terapiaprosessi kumoaa kielen ikään kuin nurin niskoin. Tämä palauttaa meidät systeemisen ajattelun klassiseen lähtökohtaan: oleellista ei ole se, miten asiantuntijat ymmärtävät perhettä omilla asiantuntijoiden merkityksillään, vaan se, että perheelle aukeaa mahdollisuus muutokseen, joka purkaa perheen umpikujatilanteen. Esimerkkinä tästä nostan esiin käsitteen ”subjekti, jonka oletetaan tietävän”. Toisin sanoen koska terapeutin tehtävä on mahdollistaa muutos asiakkaiden diskurssissa, terapeutiksi ei voi tulla diskurssissa, joka tuottaa aina vain samaa, kuten yliopistodiskurssi lacanilaisittain katsottuna tekee. Pyrin myös perustelemaan, miksi terapeutin asema vaikuttaa, tai ainakin sen pitäisi vaikuttaa, siihen, missä ja miten terapeuteiksi tullaan. Itse asiassa Lacan artikuloi jo 1950–70-luvuilla näkemyksiä, jotka ovat hyvin samansuuntaisia perheterapian klassikoiden näkemysten kanssa. Toisin sanoen prosessin terapeuttinen vaikutus ei tapahdu eikä kulje terapeutin ymmärryksen kautta
Se, mitä ja miten asiat merkitsevät kenellekin, riippuu suoraan siitä, minkälaisessa diskursiivisessa ympäristössä toimitaan. Kysymys on tiedosta ja vallasta, jonkin De Saussuresta Lacaniin Lacanin teorian merkitsemisestä taustalla on strukturalistinen teoria kielestä ja kulttuurista. Merkitysten kautta sairaudetkin voivat olla siedettävissä, ja niinpä sairaus tai oireet pyritäänkin päällystämään merkityksillä. Oireella ei ole heille mitään järkevää merkitystä. Tämän ajatteluperinteen eräänlaisena kantaisänä oli kielitieteilijä Ferdinand de Saussure (1857–1913), ja sen merkittävimpiä edustajia Lacanille olivat de Saussuren lisäksi mm. Tämä onkin itse asiassa ainoa mahdollinen ratkaisu silloin, kun lääkäri tai psykologi on tiedon herra. Se, mikä lacanilaisessa psykoanalyysissa on kumouksellista, tapahtuu myös onnistuneessa perheterapiassa. Vuosikerta Johdanto: merkitys, ymmärtäminen ja oire sellaisen hallinnasta, millä ei ole merkitystä. Se on järjetön, jollei peräti hullu tai hulluutta: pakkomielle, sanaton ahdistus, merkityksettömyyden tunne tai oman lapsen järjettömät raivokohtaukset, muutamia ilmeisimpiä mainitakseni. Oireesta on päästävä eroon, se on eliminoitava, ja näin palautettava maailman tila, jossa kaikella on merkityksensä. Pyrin avaamaan artikkelissani sitä, miksi psykoanalyysin perinteestä kumpuava abstrakti teoria on oleellinen käsitteellistääksemme eksaktisti monia perheterapian piiristä tuttuja ilmiöitä ja kysymyksenasetteluja. Macey 1988, 121–176). Kaikella on enemmän tai vähemmän merkityksensä mukainen paikka ja paikkansa mukainen merkitys. Oireesta irtipääsemisellä pyritään turvaamaan siis merkityksellinen maailma. Voisi sanoa, että maailma on merkityksillä vuorattu, kuin talvisaappaat tai vauvan pinnasänky. Teorian tasolla tämä tarkoittaa sitä, että esittelemäni ranskalaisen psykoanalyytikon Jacques Lacanin (1901–1981) teoria merkityksestä johtaa loogisesti suoraan hänen teoriaansa diskursseista (Kurki 2012), eikä merkityksen muodostumisen tasoa voi siis erottaa siitä diskursiivisesta kontekstista, jossa se muodostetaan. Äärimmäisen abstraktilla kysymyksenasettelulla onkin äärimmäisen konkreettiset seuraukset. I hmiset ymmärtävät maailmaa, elämää ja itseään: tämä on tuota ja tuo tätä. De Saussurea ei siis kiinnosta niinkään merkin ja sen, mihin merkin katsotaan viittaavan, välinen suhde, vaan se, miten merkit 46. Tietäjälääkäri on merkityksillä vuoratun maailman herra: hän tietää sairauksien ja niiden hoidon merkityksen. Kun nyt siis käymme kohti kysymystä merkityksestä, käymme samalla kohti kysymystä lääkärin, psykologin ja psykoterapeutin asemasta ja tiedon funktiosta. Kyse on vallankumouksesta, mutta ei reaalipoliittisesta sellaisesta: kyse on toimijuuden palauttamisesta perheelle ja sen jäsenille, kun merkityksillä vuorattu maailma on sen heiltä riistänyt. Oire uhmaa potilaan tietoa, mutta lääkäriherralla on tietoa, jolla oire voidaan pyyhkäistä pois tai jolla sitä voidaan ainakin hallita. Psykiatrin tai psykologin vastaanotolle ihmiset hakeutuvat usein jonkin heille käsittämättömän oireen vuoksi. Merkityksillä vuorattu maailma on siedettävä. De Saussure itse painottaa olevansa kielitieteilijä ja kiinnittävänsä huomiota ennen kaikkea merkkijärjestelmiin, erityisesti luonnollisiin kieliin, joskin koko inhimillinen kulttuuri on tietyssä mielessä analysoitavissa merkkijärjestelmien kautta ja avulla (de Saussure 1995). Émile Benveniste, Claude LéviStrauss ja Roman Jakobson (kriittisempi katsaus Lacanin ja lingvistiikan väliseen suhteeseen ks. Nykyhoidoissa oireen kimppuun käydään lääkkein, kognitiivis-behaviorististen terapioiden, dialektisen käyttäytymisterapian tai jopa keskushermoston sähköisen tai elektromagneettisen stimulaation avulla. Näyttöön perustuva lääketiede on tämän Tietäjä-lääkärin nykyaikaisen legitimaation toinen nimi: Tietäjä-lääkärin Tietäjä-asema perustuu siihen, että hän hallitsee sairauksia ja niiden hoitoa koskevan näytön. 1/14 Janne Kurki 30
Monet ovat todenneet, että de Saussuren teoriassa juuri puhumisen ulottuvuus jää perustavalla tavalla käsittelemättä. Signifioitua ja signifioijaa voitaisiinkin kuvata jopa paperin kahdeksi puoleksi, jotka ovat erottamattomat toisistaan: de Saussuren perusmerkkimallissa ei ole merkitsijää ilman sen omaa merkittyä eikä merkittyä ilman sen omaa merkitsijää. Signifié ja signifiant ovat kuitenkin liittyneet toisiinsa tiukasti ja toimivat näin keskinäisessä Kuvio 2: De Saussuren merkkijärjestelmän malli 47. Tähän liittyvänä vastakkaisena ulottuvuutena on puhunnan [parole] eli puhumisen diakroninen ulottuvuus (de Saussure 1995, 114– 260). Voidaan väittää perustellusti, että näin de Saussure pyrkii rajaamaan kielitieteen positiivisena tieteenä erilleen filosofian traditioista, joissa merkitsemisen ongelmia oli pohdittu ainakin jo Platonista alkaen. Tätä kielijärjestelmän verkostomaista olemassaolon tapaa de Saussure kutsuu synkroniseksi, samanaikaiseksi. De Saussure piirtää kuitenkin myös seuraavankaltaisen kuvion (de Saussure 1995, 156 – ks. Toisin sanoen merkitsijät [signifiant] ovat merkitseviä vain keskinäisten erojensa kautta eli merkkijärjestelmässä. De Saussure esittelee myös seuraavanlaisen kuvion (Kuvio 2) (de Saussure 1995, 159). Itse asiassa Lacanin tapa muotoilla uudelleen de Saussuren merkin käsitettä aktualisoi jälleen eksplisiittisesti ne ongelmakentät, joista de Saussure toivoi pääsevänsä eroon kielitieteilijän hahmoon vetäytyessään. Näin ollen myös merkityt [signifié] eli merkitykset ovat riippuvaisia merkkien järjestelmästä. Vastaavasti ’tuli’ ja ’tuuli’ erottautuvat toisistaan kahdella eri tasolla osana merkkijärjestelmän muodostavaa erojen verkostoa. Näistä signifié on de Saussuren mallissa päällimmäisenä, minkä voidaan katsoa tarkoittavan sitä, että merkitykset ovat de Saussurelle jossain mielessä ensisijaisia. De Saussuren nimiin laitettu postuumi kokoomateos Cours de linguistique générale antaa meille seuraavan kuvan merkistä (de Saussure 1916, 158): vuorovaikutuksessa (tätä kuvaavat sekä merkin rajat määrittävä soikio että kaksi vastakkaisiin suuntiin kulkevaa nuolta). Kuviosta tulee hyvin esiin de Saussuren kielikäsityksen perusajatus: merkit merkitsevät vain suhteessa toisiinsa. Esimerkiksi ’puu’ ja ’kuu’ eroavat toisistaan sekä merkitsijän tasolla (p-äänteen ja k-äänteen välinen ero) että merkittyjen tasolla. Kuvio 3, sivu 48): Kuvio 1: De Saussuren merkkimalli De Saussuren merkissä on siis kaksi puolta: yllä signifié (’merkitty’, ’merkitys’ tai ’signifioitu’) ja alla signifiant (’merkitsevä’, ’merkitsijä’ tai ’signifioija’). Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia merkitsevät, toisin sanoen mitä on merkitseminen ja siten merkkien luonne
Samoin ovat kadonneet merkitsevän ja merkityn välistä vasta vuo roi suutta kuvaavat nuolet. Mitä tämä sitten oikeastaan tarkoittaa. On kuitenkin kiinnitettävä huomiota siihen, että jo de Saussure itse tuo eksplisiittisesti esiin sen mysteerisyyden ja paradoksaalisuuden, joka sisältyy kielen kaksinaiseen olemukseen ”ajatusäänenä”. Ensinnäkin de Saussuren merkkimallin tilalle hän asettaa oman ”algoritminsa” (Lacan 1966, 497, 515): S S Kuvio 4: Lacanin algoritmi merkitsevän (S) ja merkityn (s) välisestä suhteesta Näemme, että de Saussuren mallissa ollut merkin selkeäksi yksiköksi sulkeva soikio on kadonnut. Näitä muutoksia voitaisiin karkeasti kuvata siirtymisenä modernista postmoderniin, mutta koska tällaiset leimaavat yleistykset ovat harvoin kovinkaan hedelmällisiä, kuvaan hiukan näiden erojen mukanaan tuomaa perustavaa muutosta. 1/14 Janne Kurki 30. Lisäksi signifiant-termiä vastaava iso S on Lacanin kuviossa yläpuolella ja signifié-termiä vastaava pieni s alapuolella. Toisek seen kieli on väliasemassa kahden heterogeenisen massan välillä, joihin se luo jossain hyvin perustavassa mielessä yhteisen järjestyksen. Myös Lacan havainnollistaa ajatteluaan erilaisten kuvioiden kautta. Kolmanneksi luonnollinen kieli on de Saussurelle olemuksellisesti toisaalta ”äänellistä”, toisaalta ”ajatuksellista” (kts. Kysymyksessä ei siten ole ajatusten materialisaatio tai äänien spiritualisaatio, vaan tietyssä mielessä se mysteerinen tosiasia, että ”ajatusääni” [la ”pensée-son”] implikoi jakoja ja että kieli työstää nämä yksiköt muodostuen kahden muodottoman massan välille (de Saussure 1995, 156). Luonnoltaan kaoottinen ajattelu pakotetaan näin täsmentymään hajoten. Ensinnäkin sitä, että de Saussuren mukaan jäsentynyttä ajattelua ei voi erottaa kielestä, vaan juuri kieli on ajattelun jäsentelyä: kieli ei ole vain enemmän tai vähemmän jäsentyneiden ajatusten ilmaisukeino, vaan ajattelun järjestys, muokkaaja ja mediumi. Vuosikerta Kuvio 3: De Saussuren käsitys kielen toiminnasta Kuviossa ylhäällä oleva A:lla merkitty massa edustaa sekaannuksessa olevien ajatusten epämääräistä tasoa ja B:llä merkitty massa ei sen vähemmän epämääräistä äänten tasoa (de Saussure 1995, 156). Derrida 1967; Hintsa 1998). Kielelle ominainen rooli suhteessa ajatteluun ei de Saussuren mukaan ole foneettisen materiaalin tarjoaminen ajatusten ilmaisemiseksi, vaan välittäjänä toimiminen ajattelun ja äänen välillä aiheuttamalla molemminpuolisen rajoittumisen yksiköiksi. Itse asiassa voidaan väittää, ettei Lacanin algoritmissa ole 48
Tämä on ymmärrettävää jo de Saussuren ja Lacanin infrastrukturaalisesta taustasta lähtien: de Saussure on kielten tutkija ja kiinnostunut kielestä mahdollisen akateemisen diskurssin objektina, kun taas Lacan on psykiatri ja psykoanalyytikko ja täten kiinnostunut ihmisolennon suhteesta itseensä ja maailmaansa Freudin aukaisemasta perspektiivistä käsin. Tällaisten kapitaatiopisteiden kautta artikuloituu se merkityksellinen maailma, jossa ja jota ihminen elää, mutta kapitaatiopisteet ikään kuin purkaantuvat ihmisen sitä edes huomaamatta: hän elää merkityssä maailmassaan uskoen merkitsevien ja merkittyjen välillä vallitsevaan tiukkaan kontaktiin samalla kun merkitsevät ja merkityt elävät omaa toisistaan jossain määrin riippumatonta elämäänsä. Mitä tulee yllä kuvattuun de Saussuren käsitykseen kielen toiminnasta määrittelemättömän ajatusten massan ja yhtä määrittelemättömän äänten massan välillä, voidaan sen rinnalle asettaa Lacanin kapitaatiopisteen [point de capiton] käsite. Merkitsijää ja merkittyä ympäröivän soikion poistaminen mahdollistaa merkityn liikkumisen merkitsijään nähden: yhdellä merkitsijällä ei ole vain yhtä ainoaa oikeaa merkittyä, vaan merkitsemisen problematiikkaan kuuluu oleellinen liu kuma. 49. Signifiant-termiä vastaavan ison S:n nostaminen algoritmissa yläpuolelle viittaa puolestaan merkitsijöiden ensisijaisuuteen ja merkittyjen (ja siis merkitysten) toissijaisuuteen: merkitykset syntyvät merkitsijöiden ehdoilla. Siirtymä de Saussuren merkkimallista Lacanin algoritmiin tarkoittaa siis tietyssä mielessä siirtymää itsenäisen erityistieteen objektin – ”merkin” – postuloimisesta kulttuuristumisen vaikutusten dynamiikan pohtimiseen. Toisaalta on myönnettävä, että algoritmia esitellessään Lacan viittaa eks plisiittisesti de Saussureen ja että hänen algoritminsa saa mielekkyytensä nimenomaan rinnastuksesta de Saussureen (Lacan 1966, 497). Merkitsijän ja merkityn välinen suhde on siten oleellisesti historiallinen. Sen sijaan, että merkitsijää ja merkittyä voitaisiin pitää paperin kahtena puolena, Lacan toteaa niiden välissä olevan viivan olevan puomi, este, barrikadi, josta juuri psykoanalyysilla on sanansa sanottavanaan: merkitsijän ja merkityn välissä on torjunta. Tietyssä kohtaa merkitsevien ja merkittyjen liukumaa pistetään ikään kuin neula kahden kudoksen läpi niin, että syntyy eräänlaisen metaforisen ahaa-elämyksen kautta ymmärrys jonkin merkitsevän merkityksestä. Nancy & Lacoue-Labarthe 1973). Intellektuaaliset kontekstit, joissa de Saussure ja Lacan kuvionsa laativat, olivat hyvin erilaiset, ja heidän kuvionsa pohjaavat varsin erilaisiin kysymyksiin. Näin ollen Lacanille onkin keskeistä keskittyä merkitsijöiden eli signifioijien luentaan, ei ”ymmärtää”, sillä ymmärrys kuuluu nimenomaan merkitysten, merkitysefektien, piiriin. Seuraavan kuvion avulla voidaan rinnastaa de Saussuren käsitys kielen toiminnasta Lacanin käsityksiin (ks. Fink 1997, 93–94): Kuvio 5: Lacanin kapitaatiopiste Kapitaatiopiste toimii kuin nappi, joka liittää sohvaverhoilun sohvien tyynyihin, mutta ei sohvan koviin rakenteisiin. Kapitaatiopiste ei siis ole mikään pysyvä rakenne: se ei yhdistä tiettyä merkitsijää tiettyyn merkittyyn pysyvästi, vaan väliaikaisesti. Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia kyse samasta asiasta kuin de Saussurella (ks. Heidän malliensa välisiä eroja onkin hedelmällisintä käsitellä tästä näkökulmasta ”oikein, väärin” -ajattelun sijasta kadottamatta silti näkyvistä Lacanin uudelleenmuotoiluun sisältyvää kritiikkiä
Näin Lacanin tapa muovata de Saussuren merkkimallia paljastaa konkreettisen mielekkyytensä: jos psykoterapeutti lähtee liikkeelle saussurelaisesta kielikäsityksestä, hän voi vain epäonnistua, sillä hän voi vain toistaa perheen umpikujaa, luoda sen uudelleen ja uudelleen. Ainoa tie ulos umpikujasta, ainoa tilan50. Palaan tähän vielä Lacanin diskurssiteorian esittelyn yhteydessä. Perheen representationaalinen umpikuja on tosiaankin usein moniulotteinen pattitilanne, jossa syy ja seuraus ovat kietoutuneet toisiinsa. Todettakoon, että nämä tilanteet ovat hyvin yleisiä suomalaisten lapsiperheiden parissa, ja perhesurmat ovat vain jäävuoren ohut kärki näistä mahdottomista tilanteista. Kyseessä on vaikea tilanne, jumi, johon on jääty ja josta ei tunnu löytyvän tietä ulos. Toisin sanoen ollaan mahdottomassa tilanteessa, mahdottomuuden äärillä. Yritän perustella tätä näkemystäni perheterapeuttisen asetelman kautta, vaikka asianmukaisin muutoksin sama pätisi todennäköisesti monissa muissakin psykoterapeuttisissa konteksteissa. Jos terapeutti siis asettuu asiantuntija-asemaan, hän voi vain epäonnistua ennemmin tai myöhemmin (Verhaeghe 2009). Ja jos pääpaino ei ole merkityksissä eikä siis merkityissä, se ei voi olla kuin merkitsijöissä, siinä, mitä perheenjäsenet kirjaimellisesti puhuvat tai eivät puhu. Kotikonstit on käytetty silloin, kun kaikki, mikä heille on mahdollista, on tehty. Vuosikerta Psykoterapeutti kuuntelee signifioijia, ei niinkään ymmärrä netta perustavasti muuttava liike, on asettua toisenlaiseen asemaan suhteessa merkityksen muodostumiseen. Samalla se tuo selvästi esiin, miten psykoterapeutin asema poikkeaa radikaalisti asiantuntijan asemasta: nämä kaksi asemaa ovat itse asiassa kuin toistensa negatiivit. Kun perhe hakeutuu perheterapeutin vastaanotolle, heillä on takanaan usein jo koko liuta erinäisiä apu- ja tuki-interventioita, ja vielä pitempi omien yritystensä ja pettymystensä ketju. Syynä voi olla isän alkoholismi tai väkivaltaisuus tai äidin masennus, ja toisesta näkökulmasta nämä ovatkin seurausta umpikujasta tai sen indikaattoreita: umpikujalle ei löydy helposti sanoja, koska kyse on sanojen pettämisestä, ja tilanteissa, joissa ei löydy sanoja, nyrkki heilahtaa tai korkki aukeaa tai mieliala laskee. 1/14 Janne Kurki 30. Uusien mahdollisuuksien avaaminen edellyttää sitä, että merkitsijät ja merkityt eivät ole kiinniliimattuja toisiinsa, vaan niiden välillä tapahtuu liukumaa, jota voidaan työstää kapitaatiopisteiden kautta. Ottamalla tietäjän roolin terapeutti tekee karhunpalveluksen sekä itselleen että kohtaamalleen perheelle. Jos tällaisessa tilanteessa lähdetään liikkeelle ymmärtämisestä, toisin sanoen merkityksistä, voidaan päätyä vain samaan jumitilanteeseen, jossa perhe on: kukaan ulkopuolinen ei voi ymmärtää perheen signifioijia ja noiden signifioijien representoimaa tilannetta perhettä paremmin. Merkitysten liukuminen suhteessa signifioijiin mahdollistaa muutoksen, avaa solmun, umpikujan. Apua hakiessaan perhe on tullut oman representationaalisen maailmansa rajoille, tai arkisemmin sanottuna heidän ”kotikonstinsa on käytetty”, kuten eräs isä asian vastaanotollani ilmaisi. Lacanin teoria merkitsemisestä käsitteellistää prosessin, joka mahdollistaa mahdottoman representationaalisen tilanteen purkamisen. Vaikka lacanilaisissa perinteissä onkin tapana erottaa psykoanalyysi ja psykoterapia tiukasti toisistaan monista eri taustatekijöistä johtuen, väitteeni on, että suuri osa Lacanin perusnäkemyksistä pätee yhtä lailla myös vaikuttavissa psykoterapiaprosesseissa, esimerkiksi perheterapiassa. Mitä he sanovat kirjaimellisesti, mihin kysymyksiin he kirjaimellisesti eivät vastaa. Ja mikä oleellista, umpikuja avautuu representaatioiden kautta, ei väkivaltaisen tuhoamisen kautta, kuten perhesurmissa, tai hiukan lievemmän mutta yhtä lailla destruktiivisen lähisuhdeväkivallan kautta, tai – ja tämäkin on hyvin tyypillinen ratkaisu suomalaisissa suvuissa – vaikenemisen kautta, hiljaisuuden, joka täytetään alkoholilla tai muilla päihteillä. Sen ääressä representaatiot vain epäonnistuvat ja perheellä on esittää vain epäonnistuneita representaatioita tai representaatioita epäonnistumisista. Juuri tällaista mahdotonta Lacan kutsui reaaliseksi (Lacan 1973)
Perheterapeutille tämä tarkoittaa sitä, että jo ensimmäistä kertaa ovesta sisään astuessaan perhe tietää, mitä tehdä ja miten menetellä, vaikka he eivät sitä itse vielä tiedäkään (lähtökohta, joka vastaa loogiselta rakenteeltaan Freudin tiedostamattoman käsitettä). Kuten huomataan, Lacanin teoria on itse asiassa hyvin yksinkertaista ja käytännönläheistä, kunhan se tuodaan kliiniseen todellisuuteen, jossa se on syntynyt. Toisin sanoen terapeutin tehtävänä on palauttaa toimijuus perheelle, jos he ovat sen menettäneet, ja kunnioittaa sitä toimijuutta, joka heillä jo on. Konkreettisena historiallisena taustana Lacanin diskurssiteorialle toimi Pariisin kahdeksannen yliopiston perustaminen ja psykoanalyysin laitoksen avaaminen sinne vuoden 1968 kuohuntojen jälkimainingeissa (Clements & Grigg 2006). Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia Subjekti, jonka oletetaan tietävän, ja Lacanin diskurssiteoria koulutus on vuoden 2011 viimeisestä päivästä lain voimalla alistettu Suomessa yliopistoille, ei Lacanin käsittelemä radikaali ero psykoanalyysin diskurssin ja yliopistodiskurssin välillä voisi olla Suomessa ajankohtaisempi kuin tänään. Juuri tämä perustoteamus oli taustalla, kun Lacan esitteli diskurssiteoriansa vuonna 1969 (Lacan 1991). Kun psykoterapeutti51. Suhteessa yliopistodiskurssiin Lacanin teoria toimiikin samoin kuin suhteessa asiakkaisiin, joista on tehty asiantuntijatiedon objekteja, ei oman elämänsä subjekteja: suhteessa kliiniseen työhön subjekti, jonka oletetaan tietävän, löytyy kliinisen työn tekijöistä, ei yliopistojen ja kliinisestä työstä irrotettujen tutkimusorganisaatioiden kuten THL:n asiantuntijoista. Tämä subjekti on aina asiakkaassa. Kukaan ei tiedä, mitä tuleman pitää ja miten jumi aukeaa, paitsi hypoteettinen subjekti, jonka oletetaan tietävän. Tällainen toimijuuden siirtäminen analysoitavalta analyytikolle johtaa hoitoprosessin väistämättömään ja usein nopeaan katkeamiseen – seikka, josta monet Freudin kuuluisat tapauskertomukset toimivat varoittavina esimerkkeinä (Freud 2006). Lacan pyrkiikin analysoimaan, minkälaisesta positiosta käsin psykoanalyytikon olisi työskenneltävä, jottei hän asettuisi sellaiseen toimijan asemaan, joka riistää toimijuuden analysoitavalta. Terapeutin tehtävä on toimia diskursiivisena katalysaattorina, jotta perhe löytäisi itsestään tuon subjektin. Lacanilainen tapa ilmaista tämä on todeta, ettei ole olemassa metakieltä, toisin sanoen ei ole olemassa positiota, josta käsin voisi kääntää hallitun, kasvatetun tai parannetun kielen tai maailman asiantuntijan kieleksi tai Lacan tiivistää tämän radikaalin muutoksen psykoanalyytikon asemassa käsitteeseensä ’subjekti, jonka oletetaan tietävän’ (Lacan 1973; Lacan 1991; Kurki 2012). Kyse on siitä, miten psykoanalyysi ja yliopisto sopivat yhteen ja mihin on kiinnitettävä huomiota tuotaessa psykoanalyysia yliopistoon. Diskurssiteoriansa avulla Lacan nimittäin formalisoi Freudin toteamuksen mahdottomista professioista (Freud 2005): hallitsemisen (herran diskurssi) ja kasvattamisen (yliopistodiskurssi) lisäksi parantaminen puhumalla (analyytikon diskurssi) on mahdottoman position omaksumista. Psykoanalyysi kääntää yliopistodiskurssin ylösalaisin, ja – väitän – niin kääntää vaikuttava perheterapiakin. Kun siitä tehdään yliopistodiskurssin raaka-ainetta, siitä tulee samanlaista mössöä kuin kaikesta muustakin yliopistodiskurssin raiskaamasta. Vastaus on heissä, ei terapeutissa. Tämä hallitsevan, kasvattavan ja parantavan asiantuntijuuden lacanilainen kritiikki on itse asiassa sisäänrakennettuna jo yllä esiteltyyn Lacanin teoriaan merkitsemisestä: kun merkitty ja merkitsijä on radikaalisti erotettu toisistaan eikä niitä voi niitata yhteen, vaan jatkuva merkityn liukuma suhteessa merkitsijään hallitsee merkityksen muodostumista, asiantuntijuudelta putoaa pohja pois. Kuten yleensäkin Lacanin ajattelun kohdalla, diskurssiteorian muotoutumisen taustalla on paitsi jokin ranskalaisessa miljöössä ajankohtainen kysymyksenasettelu (mikä on psykoanalyysin suhde yliopistoon), myös jokin Lacanin mielestä keskeinen havainto Freudin kirjoituksissa. Aiheemme kannalta keskeistä on se perusnäkemys, että merkitys muodostuu ja toimii terapiassa aivan eri tavalla kuin esimerkiksi yliopistodiskurssissa
Toisin sanoen yliopistodiskurssi tuottaa ne asiantuntijat, joita vallalla oleva herran diskurssi tarvitsee legitimoimaan itsensä. Tämä tässä on pöytä, tuo tuossa ihminen, samoin kuin tuo tuossa – eikä siinä ole mitään mutisemista tai epäilemistä. Herran diskurssin kannalta on järjetöntä tehdä ilmiselvistä asioista kyseenalaisia. Vuosikerta maailmaksi. Sen sijaan yliopistodiskurssi suojautuu kyseenalaistuksilta viittaamalla tietoon, tutkimuksiin, tiedon auktoriteetteihin: ”Sen ja sen tutkimuksen mukaan sekä professori X:nkin mielestä tämä on pöytä.” Yliopistodiskurssi tuottaa tietoa tiedosta ja kätkee taustalla hallitsevan herran diskurssin referensseihinsä. Tuo subjekti kyseenalaistaa herran diskurssin ja siten symbolisen rekisterin integroivan funktion: miksi se, mitä herran diskurssi ja yliopistodiskurssi opettavat, koskisi subjektia, mitä tekemistä sillä on hänen ja hänen halunsa 52. Herran diskurssi on arkielämämme sujuvuuden edellytys ja psyykemme perusorientaatio, vuosituhansien vahvistaman stabiliteetin perusta. Tutustukaamme siis lyhyesti Lacanin esittelemiin neljän diskurssin kaavaan pitäen mielessämme niihin sisältyvän psykoanalyyttisen liikkeen itsekritiikin, johon on kiinnitetty aivan liian vähän huomiota. Tämä vallan ja asiantuntijoiden maailma tuotti Freudin aikaan radikaalin vastalauseensa oudosti käyttäytyvien naisten hahmoissa: hysteerikon diskurssi kyseenalaistaa koko hallitsevan diskurssikonstellaation hyväksymättä annettuja kuluneita selityksiä (Clements & Grigg 2006; Fink 1995; Kurki 2012; Lacan 1991; Verhaeghe 2009): S2 a Kuvio 6: herran diskurssi Siinä jokin määräävä tekijä (S1) – jota olen itse kutsunut symbolisen rekisterin integroivaksi funktioksi – määrittää muut signifioijat ja määrää asioiden nimet, paikat ja luonteen. Ensimmäisenä on eräänlainen diskurssin perusmuoto, herran diskurssi (Clements & Grigg 2006; Fink 1995; Kurki 2012; Lacan 1991; Verhaeghe 2009): S1 $ > nen liitto onkin keskeinen tekijä pohdittaessa, miten jonkin asian merkitys muodostuu (Clements & Grigg 2006; Fink 1995; Kurki 2012; Lacan 1991; Verhaeghe 2009): S2 S1 > a $ Kuvio 7: yliopistodiskurssi Yliopistodiskurssissa tieto (S2) ottaa määräävän aseman, joskin tiedon taustalla lymyää herra ja herran diskurssi (S1). Alla esitellyssä diskurssiteoriassa tämä merkitsee mahdottomuutta, joka erottaa diskurssikaavojen yläpuolen termit alapuolisista ja vasemmanpuoliset oikeanpuolisista. Hän on verhottuna maailman selkeyteen ja merkitysten kirkkauteen. Herrojen ja asiantuntijoiden diskursiivi- $ a > S1 S2 Kuvio 8: hysteerikon diskurssi Hysteerikon diskurssissa keskeiselle toimijan paikalle kipuaa halkaistu, ei-kokonainen subjekti, jota vaivaa olemisen puute. Yksinkertaistetusti tämän voisi ilmaista sanomalla, että puhuja ei puheellaan koskaan täysin tavoita puhuteltua eikä puhuttua. Yliopistodiskurssi ei enää esitä asioita yksinkertaisesti herran diskurssin tapaan (”Tämä on pöytä, ja sillä siisti!”). 1/14 Janne Kurki 30. Kun kaupungistuminen, kirjoitustaito ja viimein tieteiden synty kyseenalaistivat herran tietoa, muodostui herran diskurssin oheen ja sen murenevan vallan palauttamiseksi ja pönkittämiseksi yliopistolaitos ja yliopistodiskurssi, asiantuntijavalta, jossa tieteet alistettiin ensin teologialle ja nykyään kauppatieteiksi nimetyille valtadogmeille herran diskurssin turvaamiseksi. Herran diskurssissa kaikki on selkeää ja määritettyä, paitsi herra itse
Jos terapeutti puhuttelee nuorta asiantuntijana, peli on menetetty jo alkuunsa ja sitä on turha jatkaa. Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia Nykyään hysteerikon aseman on ottanut syrjäytyvä nuori, joka kyseenalaistaa koko järjestelmän: meidän ajallemme syrjäytyvä nuori merkitsee samaa kuin hysteerinen nainen Freudin Wienille. Kun perhe tulee perheterapeutin vastaanotolle, heidän tapansa olla kielessä on herran diskurssin ja yliopistodiskurssin määrittämää. kanssa, miksi se määrittelisi subjektia tai ylipäätään mitään hänelle. Terapeutin velvollisuus on siirtyä asiantuntijamoodista terapeutin moodiin. Miksi kieli pitää kääntää nurin päin. Juuri näin ei toimita herran diskurssissa eikä yliopistodiskurssissa. Samalla tavalla kuin Lacanin piirtämä merkin algoritmi kääntää de Saussuren merkkimallin ylösalaisin, samalla tavalla hysteerikon ja analyytikon diskurssi kääntävät herran diskurssin ja yliopistodiskurssin nurin niskoin. Näin ollen ne eroavat rakenteeltaan ja dynamiikaltaan radikaalisti siitä tavasta, jolla kielessä ollaan yliopistoissa tai arkisessa ”tämä on tämä” -maailmassa. Yllä kuvasin tätä muutosta toteamalla, että psykoterapeutin on kiinnitettävä huomionsa merkitysten sijasta merkitsijöihin. Tämä on signifioijien tulkintaa, mutta samalla se on irrottautumista herran ja yliopiston määrittämistä tavoista olla kielessä. Koska, kuten jo de Saussure katsoi, kieli artikuloi ja jäsentää maailman. Selitän tämän taas perheterapian kannalta. 53. Asiantuntijadiskurssi, joka seuraa herran diskurssin ja yliopistodiskurssin mallia, on hänen edessään aivan keinoton, koska juuri tämä herran diskurssin ja yliopistodiskurssin liitto asiantuntijadiskurssissa luo syrjäytyvän nuoren vastalauseenaan. Jotta perheterapialla olisi minkäänlaisia onnistumisen edellytyksiä tällaisen nuoren kohdalla, on sen toimittava aivan eri dynamiikalla kuin asiantuntijadiskurssi toimii. Herra tietää kaiken, on suorastaan kaikkitietävä, kun taas yliopistodiskurssi postuloi tulevaisuuden, jossa kaikki tiedetään, hyvänä esimerkkinä psykiatrinen genetiikka, jossa ensin metsästettiin miljardeilla euroilla skitsofrenian aiheuttajageeniä, ja kun sitä ei yllättäen löytynytkään, alettiin selittää, että kyseessä on niin monen geenin aiheuttama sairaus, että tarvitaankin vähän lisää aikaa, mutta kyllä ne oikeat geenikonstellaatiot löydetään, kunhan vaan rahoitusta löytyy riittävästi riittävän kauan. Ja tosiaan, kun lapsi saa tuntien raivokohtauksia tai uhkaa tappaa itsensä, harva alkaa pohtia, miten merkitys nyt muodostuukaan meidän perheessämme, miten me tuotamme merkityksiä. Liberaalin individualismin määrittelemässä ajassa yhteiskuntamme äärimmäinen omakuva on yhteiskunnasta absoluuttisen ”vapaa” nuori, joka ei osallistu yhteiskuntaan esimerkiksi käymällä töissä tai koulussa. Hysteerikon diskurssin vastinparina onkin analyytikon diskurssi, jonka tarkoitus on nimenomaan kutsua esiin ja pitää yllä hysteerikon diskurssia niin kauan kuin tarvitaan muutoksen aikaan saamiseksi (Clements & Grigg 2006; Fink 1995; Kurki 2012; Lacan 1991; Verhaeghe 2009): a S2 > $ S1 Kuvio 9: analyytikon diskurssi Hysteerikon diskurssi ja analyytikon diskurssi muodostavat herran diskurssin ja yliopistodiskurssin kääntöpuolen. Tämä muutos diskurssissa itsessään avaa mahdollisuuden liittyä nuoreen ja nuoren liittyä työskentelyyn. He haluavat, että heitä ymmärretään. Herra ei pidä siitä, että hänen sanoihinsa takerrutaan, eikä itse asiassa kukaan professorikaan. Perheen tilanteen ratkaisee aina viime kädessä kyseinen perhe, ei terapeutti, eivät viranomaiset tai asiantuntijat. Psykoterapiassa huomio kiinnittyy kuitenkin siihen, mitä sanotaan kirjaimellisesti nyt, tässä tilanteessa. Mutta miksi tällainen kumous. Tämä on luonnollista ja ymmärrettävää, mutta kuten totesin, psykoterapeutin tehtävä ei ole ymmärtää – ymmärtäjiä on maailma täynnä – vaan toimia kätilönä muutokselle, jossa perheen umpikujaan avautuu uusia mahdollisuuksia, uusia representatiivisia tiloja, uusia tapoja jäsentää ja ratkaista tilanne
Murhe ja melankolia. Merkitykset ovat ikään kuin luonnollinen kosketuksemme merkkeihin; meidät on pienestä pitäen kasvatettu ymmärtämään niitä. Mutta entä, jos tuo paikka on helvetinmoinen umpikuja ja merkitys tylsyydellä kyllästettyä. 1/14 Janne Kurki 30. The Lacanian Subject – Between Language and Jouissance. (2009). Meidän pitää arvostaa niitä, vaalia niitä, suojella niitä, ravita niitä, kasvattaa niitä ja kylvää niiden siemeniä. Tämän vastauksen yritän painaa visusti mieleeni kirjaimellisesti, ja palaan siihen uudelleen. (2012). de Saussure, F. Tampere: Vastapaino. Sen sijaan on käännettävä merkki nurin niskoin, ja siihen emme oikein pysty yksin, sillä kuullessamme merkitsijän ymmärrämme sitä automaattisesti. Pariisi: Éditions du Seuil. Pariisi: Éditions du Seuil. Princeton: Princeton University Press. Helsinki: Teos. (1991). Se, mitä he kirjaimellisesti sanovat, on juuri se, minkä työstämisen kautta aukeaa jotain uutta ja koskettavaa, jotain, mikä artikuloi sekä umpikujan että ulospääsyn siitä. Nancy, J-L. Lontoo & New York: Verso. (2006). Helsinki: Tutkijaliitto. Silloin merkityksillä vuorattu maailma ei ole enää siedettävä, vaan sietämätöntä kidutusta. De la Grammatologie. Juuri siksi umpikujien avaaminenkin on mahdollista vain ja ainoastaan työstämällä symbolifunktiota tavoilla, joita herrat ja professorit pitävät myrkyllisinä. A Clinical Introduction to Lacanian Psychoanalysis – Theory and Technique, Cambridge & Massachusetts & Lontoo: Harvard University Press. Janne Kurki 044-012 1615 janne.kurki@helsinki.fi Epilogi LÄHTEET Clements, J. (1973). Pariisi: Éditions du Seuil. Psykoterapeutin tehtävä on nimenomaan avata tuo tila kääntämällä merkit ja diskurssi ylösalaisin, ja pitää nurinniskaista diskursiivista tilaa yllä riittävän kauan. Tuo tila on uhka herralle ja yliopistolle, ja siksi ne eivät halua siitä mitään tietääkään – vain hallita, kuten nykyiset psykoterapiakoulutusten konkreettiset järjestämismallit hyvin tuovat ilmi: yliopistoilla ei näytä olevan itse asiassa mitään sisällöllistä opetettavaa mistään psykoterapiasta, kaikki varsinainen sisältö tuodaan koulutuksiin yliopistojen ulkopuolelta. (1995). Hintsa, M. 54. & Lacoue-Labarthe, P. Kun hetki ja paikallaolijoiden konstellaatio on oikea – tai parempaa hetkeä ei ole odotettavissa – saatan kysyä paikallaolijoilta, useimmiten nuorimmasta aloittaen, minkä yhden asian he haluaisivat muuttaa perheessään, jos heillä olisi taikasauva, jolla he voisivat muuttaa yhden ja vain yhden asian. Lacan, J. Freud, S. Vuosikerta Annan konkreettisen esimerkin perheterapian klassisesta työkalusta, ihmekysymyksestä. Se, mikä on myrkkyä herroille, on kuitenkin lääkettä merkitysten orjille, heille, jotka ovat jääneet umpikujaan. (1973). Cours de linguistique générale. Vantaa: Apeiron Kirjat. Derrida, J. Macey, D. Silloin ei auta, vaikka lyömme päätämme kuinka merkitysten seinään. Fink, B. Fink, B. Lacanin diskurssiteoria. Ihmiset siis ymmärtävät maailmaa, elämää ja itseään: tämä on tuota ja tuo tätä. Lacan, J. Le Séminaire – Livre XI: Les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse, 1964. Sitä on psykoterapia. Normaaliudesta ja muista mielenhäiriöistä. (1995). (1997). (1966) Écrits. Kaiken yllä todetun takia sanat, joita asiakkaamme meille antavat, ovatkin aarteita. & Grigg, R. (1998). Freud, S (2005). Le Séminaire – Livre XVII: L’envers de la psychanalyse, 1969-1970. Pariisi: Éditions Payot & Rivages. Durham & Lontoo: Duke Universitity Press. Vantaa: Apeiron Kirjat. Reaalisessa itsessään ei ole umpikujia, sillä reaalinen on vain mahdoton; umpikujia on vain symbolifunktion avaamissa ja rajaamissa maailmoissa. Pariisi: Éditions Galilée. Verhaeghe, P. Yhtä lailla saatan kysyä, mitä perheenjäsenet uskovat toisten perheenjäsenien haluavan muuttaa perheessään. Kaikella on enemmän tai vähemmän merkityksensä mukainen paikka ja paikkansa mukainen merkitys. Kurki, J. Le titre de la lettre (une lecture de Lacan). Jacques Lacan and the Other Side of Psychoanalysis. Tapauskertomukset. Lacan in Contexts. ’Analyysin päättyminen ja päättymättömyys’. Pariisi: Les Éditions de Minuit. Lacan, J. (1967). (1988). (ed.) (2006). Mahdottoman rajoilla
Uusi syntyy, kun yllättävät kohtaamiset saavat tilaa. Karnevaalissa aika on rajattu, kuten perheterapiaistunnossakin. Kuten lähes aina, tulee tämä oleellinen ero helpommin ymmärrettäväksi kyseisten ajattelijoiden kontekstista ja diskursiivisesta positiosta käsin. 55. Jos laittaa Googleen hakufraasiksi ”Lacan and Bakhtin”, löytää nopeasti satoja jos ei tuhansia asiaa käsitelleitä artikkeleita, monografeja ja kirjoittajia (98 900 tulosta Google-haulla 10.1.2014). Mieleen tulee Mihail Bahtinin karnevalismi, joka takaa uuden synnyn ylhäisen ja alasäätyisen kohtaamiselle. Näin ollen Lacanin ja Bahtinin ajattelun yhtäläisyyksien ja eroavaisuuksien adekvaatti käsittely edellyttäisi kokonaista monografiaa tai kahtakin, ja on selvää, ettei tässä voida kuin raapaista asian pintaa. Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia Kommenttipuheenvuoro Janne Kurjen artikkeliin Janne Kurjen kommentti edelliseen Eeva-Marjaana Iso-Koivisto: LACAN vs BAHTIN, PSYKOTERAPIA vs KIRJALLISUUS – KOMMENTTIEN KOMMENTIT AJAN SEMIOTIIKKAA PERHETERAPIASSA K E äsittelen Janne Kurjen artikkelia ajankäsitysten kautta. Kurki asettaa akateemisen diskurssin tarkasteluun ja toteaa, että psykoterapian tehtävä on nimenomaan avata tuo tila kääntämällä merkit ja diskurssit ylösalaisin. Symbolinen kielialue kattaa koko ihmisen elämän. eva-Marjaana Iso-Koiviston tekemä rinnastus tai rinnakkainasettelu Lacanin ja Bahtinin välillä ei tietenkään ole mikään uusi asia. Lacan sen sijaan pyrki käsitteellistämään ”freudilaista kokemusta” prosessihoitoihin hakeutuneista potilaista. Fokusoin huomioni kuitenkin siihen, mitä pidän artikkelini kannalta keskeisimpänä erona näiden kahden ajattelijan välillä. Omaelämäkertatutkija Thomas on painottanut, että jos ihmiset määrittelevät erilaiset tilanteet todellisiksi, niillä on todellisia seuraamuksia. Kurki toteaa: äärimmäisten abstraktien kysymyksenasettelulla onkin äärimmäisen konkreettiset seuraamukset. Bahtinin mielenkiinnon kohteena oli siis maailmankirjallisuus yliopistodiskurssin objektina, Lacanin puolestaan potilas yksi kerrallaan. Itse muistan keskustelleeni Bahtinin ja Lacanin välisestä suhteesta Bottan ravintolassa reilut 10 vuotta sitten Bahtinin teosten englanninkielisen kriittisen laitoksen toimittamiseen osallistuneen Lacan-tutkijan Sean Homerin kanssa. Bahtin oli kirjallisuudentutkija, ja kaikesta toisinajattelijuudestaan huolimatta ennen kaikkea yliopistodiskurssiin osallistuja. On vaikea ajatella, että asiat voisivat olla toisin. Bahtin käsitteli tiettyä laajasti jaettua ja laajasti osallistuttua kulttuuri-ilmiötä yleisen kirjallisuusteorian näkökulmasta. Mutta mistä merkistä tietää, että tila on riittävä. Kuka tahansa Julia Kristevaa lukenut tietää, että hänen kirjoituksissaan Lacan sekoittuu iloisesti Bahtiniin ja moneen muuhun ajattelijaan. Lacan puolestaan oli ennen kaikkea kliinistä työtä tehnyt psykoanalyytikko ja psykiatri. Indikatiivinen kielialue on nyt ja tässä, silminnähtävissä ja käsinkosketeltavissa. Tšehov kirjoitti: Ruumis tarvitsee maata kolme arssinaa, mutta ihminen tarvitsee koko maanpiirin. Kielettömät interventiot Boscolon ja Bertrandon tapaan hahmotettuina. Kurki lisää, että psykoterapeutin tehtävä on nimenomaan avata tuo tila kääntämällä merkit ja diskurssit ja pitää nurinniskaista tilaa yllä riittävän kauan. Indikatiivinen ja symbolinen kielialue, kuten Alakare ja Seikkula ovat sitä tutkimuksessaan esitelleet. Muuttuuko määrä pikkuhiljaa laaduksi
Tilan tai prosessin riittävyyden tietäminen on vain ja ainoastaan asiakkaan asia. Tämä selittyy sillä, että vain asiakas kokee oman ruumiinsa suhteen symbolifunktioon. Kuten artikkelistani käy ilmi, pidän ainoana mahdollisena terapeuttisena positiona tera- KOMMENTOI PERHETERAPIA-LEHTEÄ! Perheterapia-lehteä ja sen sisältöä voi välittömästi kommentoida myös lehden verkkosivulla www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Nimettömät kommentit eivät ole mahdollisia, vaan komentointi tapahtuu aina Facebook-tunnuksella. Mikään yksittäinen merkki ei siis signaloi kenellekään, eikä varsinkaan terapeutille, koska psykoterapiaprosessi on riittävä. Terapian lähtökohtana voi olla vain asiakkaan halu muutokseen; kun muutoksenhalua ei enää ole, psykoterapeuttiselle työskentelylle ei ole enää edellytyksiä. Teoreettisemmin ilmaistuna Lacanin teoria käsittelee yhden ainutlaatuisen ruumiin – tai perheterapiaan sovellettuna yhden ainutlaatuisen ruumiiden joukon, siis perheenjäsenten ruumiiden – suhdetta siihen ainutlaatuiseen historiaan, nykyisyyteen ja tulevaisuuteen siinä ainutlaatuisessa tilanteessa, jossa kukin ruumis tai ruumisjoukko ruumiillistuu. Filosofisemmin sanottuna kyse on singulaarisen ruumiin suhteesta symbolifunktioon. Perheterapiassa haasteena on juuri se, että perheenjäsenten kokemukset terapeuttisen tilan riittävyydestä eroavat usein jos eivät aina toisistaan. Siinä missä Dostojevskin Idiootti on kulunut miljoonien ihmisten käsissä, siinä kukaan muu kuin minä ei tiedä millainen äitini oli minulle äitinä. Näin ollen psykoterapiaprosessin riittävyyden ainoa mitta on asiakkaan kokemus siitä, että prosessi tai sen tila on riittävä. Tästä näkökulmasta lähestyisin kysymystä: ”Mutta mistä merkistä tietää, että tila on riittävä?” Ensinnäkin painottaisin tiedon paikkaa tässä kysymyksessä. 1/14 Janne Kurki 30. Vuosikerta peutille ei-tietämisen positiota. Tästä huolimatta ja tähän liittyen subjektia, jonka oletetaan tietävän, ei voi sijoittaa vain huoltajiin, sillä uudelleen ja uudelleen totuus kuullaan lasten suusta. 56. Ero on aivan olennainen, ja sen sivuuttaminen sillä perusteella, että ajattelijoiden jotkin ajatukset muistuttavat etäisesti toisiaan, kadottaa näköpiiristä sen, mistä kunkin ajattelijan kohdalla ajattelussa on kyse. Tuo kokemus on jakamaton, yhtä lailla kuin syntymä ja kuolema. Jos terapeuttisen tilan riittävyyden tietäjänä toimii jokin ulkopuolinen taho – kuten valitettavan usein tapahtuu nykyisessä suomalaisessa palvelujärjestelmässä – terapeuttinen tila alkaa helposti ja salakavalastikin toimia antiterapeuttisesti. Kliinisemmin sanottuna kyse on kunkin ruumiin tai ruumisjoukon läpikäymistä ainutlaatuisista kokemuksista (lapsuuden kiintymyssuhteista, traumoista, sukulaissuhteista jne.). Bahtinin kohdalla kyse on huomattavasti laajemmin jaetuista kulttuurisista ilmiöistä, esimerkiksi Rabelais’n tai Dostojevskin kirjallisuudesta omassa kulttuuriympäristössään. Esimerkkinä todettakoon, että kukaan muu ei ole koskaan ollut juuri näiden vanhempien ensimmäinen tai viimeinen lapsi. Psykoterapiaprosessin alkaessa sen lopputuloksesta tai suunnasta ei ole tietoa kenelläkään, mutta subjekti, jonka oletetaan tietävän, sijaitsee asiakkaassa, oli tämä asiakas sitten yksilö tai perhe. Lapsiperheiden kohdalla realiteetti on (tai ainakin pitäisi olla), että lasten huoltajien kokemus terapeuttisen tilan riittävyydestä määrittää sen, jatkuuko terapiaprosessi käytännössä vai ei
Se on tyhmää. Mutta sehän on jossakin määrin samanlaista kuin minun oireeni joulukorttien kohdalla, paitsi että se on halvempaa, koska koputtaminen ei maksa mitään, mutta joulukorttien lähettäminen maksaa vuosi vuodelta yhä enemmän. Hän teki, kuten ohje kuului. Tai pikemminkin se on oikeastaan jonkinlaista käänteistä vainoharhaisuutta: ”Ne” tai ”Se” siellä ajattelee minua kaikella minulle tuntemattomalla hyvällä. Minä en siis ymmärtänyt, että kuntainliitto oikeastaan vain tykkäsi yleensä jostakin, ehkä korttien lähettelystä, oli vastaanottaja kuka tahansa. Sairaaloitten kuntainliitoilta tai yleishyödyllisiltä yhteisöiltä tulleissa korteissa oli usein tunnistamaton allekirjoitus tai ei ollenkaan allekirjoitusta. Mikä minun toimintani oikeastaan erottaa psykoosipotilaan koputtelusta. Miksi psykoosipotilaan käyttäytymistä, jossa hän pyrkii ottamaan todesta sen, mitä näkee, 57. Miksei minun tietääkseni kukaan moiti minua joulukorttien lähettelystäni, korkeintaan naureskelee. Tällainen korttien lähettely kuntainliitolle ei oikeastaan liene aikuisen ihmisen ajattelua ja toimintaa. Tänä jouluna vastasin joihinkin nimettömiin kortteihin, kiitin kortista ja toivotin myös kuntainliitoille kaikkea hyvää. Ei siitä, että ottaa toiveen tai kehotuksen tosissaan. En laskenut, kuinka monta, mutta tarkistin tarkasti, olinko saanut samoilta, joille olin itse lähettänyt kortin. Lopulta lääkäri hermostui – hän kun oli sellaista hermostuvaa sorttia – ja kysyi tiukasti, miksi potilas jatkuvasti koputti. Esseitä perheterapiasta Todesta ottaminen, tekniikasta tykkääminen ja vesinokkaeläin Käänteinen vainoharhaisuus ja tykkäämisen kulttuuri Jukka Aaltonen Jyväskylän yliopiston perheterapian professori, emeritus ka ei ole aktiivisesti Facebookissa heiluttamassa peukaloaan ja tykkäämässä. Tätä juttua käytetään esimerkkinä psykoosipotilaan kielen konkretisoitumisesta. Sain taas tänä jouluna runsaasti joulukortteja. Juttu herättää aina kuulijoissa alentuvan naurun: sellaisia ne potilaat ovat. Odotan, milloin häiriö tulee uuteen kansainväliseen diagnoosiluetteloon. Häiriön keskeinen oire on, ettei sairastunut enää ymmärrä, miten tykkäämisen kulttuuri toimii, kos- Ovelle koputtelun arvoitus ja mieli Monet psykiatrit ovat kuulleet seuraavan jutun skitsofreniapotilaasta: Potilas koputti aina ohi kulkiessaan lääkärin kanslian oveen. On tietysti ilahduttavaa, että minulle toivotetaan kaikkea hyvää, mutta kuka minulle sitä toivottaa, ja onko se samaa hyvää kuin minun hyväni. Korteissa toivotettiin hyvää, rauhallista tai iloista joulua ja onnellista tulevaa vuotta. Mieleenmuistumani on tietysti kaukaa haettu ja tyhmä, mutta kirvoittaa kuitenkin muunnelman: kun saan allekirjoittamattoman joulukortin sairaalan kuntainliitolta, keneltä sen saan. Onko tässä mitään järkeä. Minun tapauksessani kyse on siis oikeastaan tykkäämisrajoittuneisuushäiriöstä. Potilas vastasi, että ovessa lukee ”Koputa ovelle”. Jälkimmäiset saivat minut muistamaan Paavo Haavikon, joka eräässä näytelmässään kysyy, ”Kun kansa saa vallan, niin kuka sen saa”, ja toteaa kysymyksen esittäjän olevan tyhmä
Ja nyt edellä esitetystä psykoterapiaan soveltamiseen. Hän vertaa tätä sellaiseen eroottiseen suhteeseen, joka antaa kaiken, heti, viivyttelemättä ja joka saa käyttäjän tuntemaan itsensä kaikkivoivaksi. Tuskin kukaan minut tunteva kuvittelee, että todella oletan kuntainliiton toivottavan minulle ja perheelleni hyvää joulua. Olisiko siis lopultakin jopa niin, että tuossa psykoosipotilaan ajattelun konkretisoitumiseksi määritellyssä käyttäytymisessä olisi jotain, joka on jopa ystävällisempää, aidompaa ja inhimillisempää kuin yleensä tyhjissä joulukorteissa tai minun ironiassani. Sen sijaan se, että minä lähetän kasvottomalle kuntainliitolle kiitoskortin, on enemmänkin terveeksi luokiteltavaa, hyväksyttävää, joskin sinänsä hieman tarpeetonta ironiaa. Tekhne muistuttaa epistemeä siinä, että kumpaankin liittyy tietoa periaatteista, mutta ne eroavat toisistaan siinä, että tekhnessä aikomuksena on valmistaminen tai tekeminen, ei tasapuolinen ymmärtäminen… Aristoteles katsoi tekhnen edustavan ihmisen harjoittamaa luonnon epätäydellistä jäljittelyä. Siteeraan hieman hyppien Wikipediaa: ”Tekhne on kreikankielinen sana, joka tarkoittaa taitoa tai sovellettua tiedettä. Termiä tekhne on käytetty filosofisessa diskurssissa erotuksena taiteista (tai poiesiksesta). 1/14 Jukka Aaltonen 30. Joskus tekhnen on katsottu edustavan tiedon lineaarista, narratiivista esitystä ja poiesiksen tiedon dynaamista esitystä.” Tässä on monia psykoterapian olemukseen soveltuvia johtolankoja. Hän aloittaa esseekirjansa Yksin ja kaukana jossakin Kenyon Collegen valmistumisjuhlassa pitämällään puheella. Se saa minut porilaisena ajattelemaan, mitä tarkoitetaan – ei oven saranalla vaan – psykoterapiatekniikoilla suhteessa johonkin laajempaan tietoon; ovikysymykseen palaan myöhemmin. Ja hyväänhän se potilaan oveen koputtaminenkin viittasi. Vuosikerta moititaan, halveksitaan tai pidetään patologisena. – Hän haluaa vielä esittää ajatuksen, että ”teknokonsumeristiselle maailmalle koituu niin ollen harmia todellisesta rakkaudesta ja että sillä ei ole muuta mahdollisuutta kuin vuorostaan tuottaa harmia rakkaudelle”. Tällä Franzen viittaa uusiin, eroottisen herkästi hivelevää sormea totteleviin älypuhelimiin. Eikä tätä myönteistä ulottuvuutta liene tutkittu aivoskannereilla. Se on tekniikkaa, sano porilainen, kun saranan näki Wikipedia vertaa mielenkiintoisesti tekhnon-sanaa tiedon poiesikseen. Olemme taas kerran ymmärtääkseni lähellä sitä, miten psykoosipotilas on ”more human than otherwise”, kuten interpersoonallisen psykiatrian pioneeri Harry Stack Sullivan sanoi. Samalla tavalla kuin Facebookin tykkääminen on kaupallinen korvike jollekin, josta voisi käyttää nimitystä rakastaminen. Siinä hän myös viittaa hyvin mielenkiintoisesti tekniikkaa tai tiedettä merkitsevään muinaiskreikan sanaan näin: ”...teknologian perimmäinen tavoite on korvata toiveisiimme välinpitämättömästi suhteutuva luonnollinen maailma – hurrikaanien, vastoinkäymisten ja särkyvien sydänten maailma; vastahankainen maailma – maailmalla, joka reagoi toiveisiimme niin herkästi, että se on oikeastaan minämme jatke.” Vastahankainen maailma. Tekhne on rationaalinen menetelmä, joka liittyy esineiden valmistamiseen tai jonkun päämäärän saavuttamiseen. Tai oikeastaan edellä kuvatussa mielessä ”more positive than most human beings are”, koska minun ironiani ei tähtää ystävälliseen todesta ottamiseen vaan kohteen nolaamiseen. Mutta se, että uskoo hyvään, leimataan helposti poikkeavaksi ja omituiseksi, jos sitä ympäröi psykiatrinen diagnoosi. Yritän keriä joitakin yhdysvaltalaisen kirjailijan, Jonathan Franzenin avulla. ti episteme) käytännölliseen sovellukseen. Filosofisena tietoteoreettisena terminä sillä viitataan tiedon (erityises58. Mutta ulkoapäin annettu diagnoosi peittää mahdollisuuden nähdä tämä ulottuvuus. Mutta toisaalta: onhan tämä kaikkea hyvää toivottavan kortin saaminen tai sellaisen lähettäminen kuitenkin persoonattomanakin jotain, joka viittaa hyvään
Tätä ei kuitenkaan ole käsitettävä niin, että olisin lyhytterapioita vastaan; päinvastoin: olen jopa ehdottanut joissakin työnohjauksissa yhden kerran ”superlyhytterapiaa” vaihtoehtona päättymättömille hoidoille tai loputtoman pitkille, kerrasta toiseen jatkuville tulevan hoidon suunnitteluille, suunnitteluille, joissa ei ole sellaisia itse elämään liittyviä konkreettisia tavoitteita, jotka voisivat joskus toteutua. Eri asia on, onko sitä kuitenkin itse terapiatapahtumassa: joskin sekä terapeutilta että potilaalta naamioituneena; jopa de Shazer muistaakseni oli sitä mieltä, että terapeutilla sitä on, mutta ei potilaalla. Olettamukseni on, etteivät nämä tieteet enää ole yhtä pakonomaisesti 59. – Niin sanotun sosiaalisen pääoman tutkimuksessa perheen ulkopuolisista yhteisöllisistä vuorovaikutussuhteista on käytetty nimeä ”heikot siteet”; on kertynyt runsaasti tutkimusta, jonka mukaan juuri nämä siteet saattavat taata terveyden jopa paremmin kuin perheen sisäiset ”vahvat siteet” (Suomessa esimerkiksi Markku Hyyppä, 2002). Asianlaita lienee, ettei monen lyhytterapian teoriassa tai käsitteistössä edes ole muutosvastarinnan käsitettä, tai koko käsitettä pidetään erehdyksenä. Onko Franzenin käyttämä ilmaisu vastahankainen maailma viittaus samaan kuin psykoterapian jargonissa muuutosvastarinta, jota on kautta psykoterapian historian sekä viljelty että väärinkäytetty. Näitten vaihtoehtojen, itse elämään liittyvän tai kapeasti fokusoituun oireeseen liittyvän hoidon, välillä psykoterapeutin on yhdessä potilaittensa kanssa työskenneltävä. Tästä perheterapian klassisena esimerkkinä ovat Steve de Shazerin kirjat, esimerkiksi Keys to solution in brief therapy ja Family Processissa julkaistu artikkeli The death of resistance. Ne ovat aika lähellä tekniikkaa, siis lähempänä tekemistä kuin tasapuolista ymmärtämistä. Mutta kysymykseni kärki on siinä, onko lyhytterapioissa mahdollisesti toisinaan potilaan muutosvastarintaa itse elämää kohtaan. Mutta vastahankaisella maailmalla tarkoitan erityisesti sitä, että kummassakin edellä mainitussa vaihtoehdossa olisi paljon nykyistä enemmän otettava huomioon potilaan yleinen elämänote ja hänen perheensä (silloin, yhä harvemmin, kun sellainen on) ulkopuolisten yhteisöllisten suhteitten kirjo. Todesta ottaminen, tekniikasta tykkääminen ja vesinokkaeläin Lyhytterapioista voi tykätä, mutta voiko niihin rakastua. Toisinaan lyhytterapia muistuttaa tällaista sammuttamista. Luokittelusta tykkäämisen ongelma Pelkään, että niin oireitten yhä tarkempi luokittelu, joka usein on fokusoitujen psykoterapiatekniikoitten osa, kuin karsinoinnin ulottaminen yhä syvemmälle ihmisen normaalin elämän alueelle – kuten tapahtuu uudessa psykiatrisessa DSM V -luokittelussa – peittävät yhä enemmän kaikkea hyväksi koettavaa: sellainen peittää terveyden ja on korkeintaan osa tykkäämisen kulttuuria; luokittelijat tykkäävät siitä, eivät välttämättä potilaat. Nyt olisi mielenkiintoista tietää, miten esimerkiksi eläin- tai kasvitieteessä nykyään suhtaudutaan Linnén 1700-luvulla luomaan rigidiin luokittelujärjestelmään. Elämänote puolestaan takaa paremman elämän kuin pelkkä oireettomuus. Olisiko niitten yhtenä tavoitteena vahvistaa tunnetta, että kaikki asiat ovat hallinnassa; missään ei enää ole elämään sinänsä kuuluvaa epävarmuutta. Sanonta voisikin olla ”vesi on verta virkistävämpää”. Vai miksi esimerkiksi Helsingin psykoterapiaprojektin tutkimusten mukaan lyhytterapioitten vaikutusaika on verrattain lyhyt, ja niitä on sen takia vuosien mittaan uusittava kerta toisensa jälkeen. Tämä tuo uuden näkemyksen vanhaan sanontaan ”veri on vettä sakeampaa”, jolla tarkoitetaan juuri vahvojen perhesiteitten merkitystä. Mutta toisaalta se, minkä asetan kyseenalaiseksi, on sama, jota Freud (1937) kuvasi tulipalovertauksella: ei ole kovin paljon tehty, jos palavaa taloa sammuttamaan kutsuttu palokunta on tyytyväinen sammutettuaan palon sytyttäneen öljylampun. Itse asiassa näitten näkökulmien pitäisi olla perheterapian lisääntyvän huomion kohteena sen sijaan, että on ollut merkkejä perheterapian hahmottamisesta yhä suppeammaksi tai pariterapian irrottamisesta muusta perheterapiasta
295. (1984). (1976, suom. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Otava. Helsinki: Tutkijaliitto. 2000). Kirjassa: Paavo Haavikko. Ratsumies. Keys to solution in brief therapy. Helsinki: Yliopistopaino. Haavikko, P. (toim) (2005). Elinvoimaa yhteisöistä. 1/14 Jukka Aaltonen 30. Neuvotteluitten perusta ei ole yksittäisissä teorioissa vaan siinä, miten monimuotoisissa kliinisissä tilanteissa toimitaan, miten potilaat ja perheet kokevat ja mitkä ovat yhteiskunnalliset ulottuvuudet erityisesti sen suhteen, luotetaanko psykoterapiaan ja terapeutteihin. Jyväskylä: PS-kustannus. Ja mikä mielestäni erityisen tärkeää – että neuvottelu muuttaa myös alkuperäisiä kategorioita. Diskurssi ja merkityksen lisä. Psykoterapian alueella tästä ovat esimerkkeinä tutkimustulokset, joitten mukaan kognitiivinen psykoterapia ei välity pelkästään kognitioitten vaan myös emotioitten muuttumisen kautta tai psykodynaaminen psykoterapia ei välity pelkästään osuvien tulkintojen tai emootioitten muuttumisen kautta vaan myös kognitioitten kautta. Family Process 23, 71–84. Tulkinnan teoria. Yksin ja kaukana. s. – Mutta on läpinäkyvyydelläkin tietysti rajansa: toukokuun 2013 loppupuolella MTV3:n kymmenen uutisissa haastatellun Etelä-Pohjanmaalla avatun suurteurastamon johtohenkilö sanoi, että ”On tärkeää, että koko lihapalan kertomus teurastamolta kuluttajalle on läpinäkyvä”. Umberto Eco, James Joyce ja vesinokkaeläin. (1937). KIRJALLISUUTTA de Shazer, S. (2002). London: The Hogarth Press. de Shazer, S. Terveys ja sosiaalinen pääoma. Vesinokkaeläimen määrittely, tai tämän esseeni näkökulmasta luokittelu tai diagnosointi tai erilaisten psykoterapiamuotojen yhteen nivominen, edellyttää Ecoa soveltaen neuvotteluprosessia. The standard edition, vol. Ricoeur, P. Luokittelevat katkokset vähentävät luottamusta. (2012). 60. Franzen, J. Norton & Company. Ilkikurisesti voisi sanoa, että potilaat kyllä usein näkevät nokkaeläimen jäänteitä siellä, missä terapeutit näkevät vain oman nokkansa. Eri psykoterapiamuotojen yhteinen neuvotteluprosessi on monimutkainen poistojen, kompensaatioitten, lisäysten, muutosten ja jopa parannusten prosessi. Näytelmät. The death of resistance. Vuosikerta luokittelevia kuin millaisia ne alkujaan olivat, vaan ehkä ”humaanimpia”, ehkä enemmän yhteisiin kuin erottaviin piirteisiin perustavia. Tällöin se ei myöskään ole läpinäkyvää eikä tavoita prosesseja eikä itse asiassa myöskään helpota hoidon ajattelemista sellaisina prosesseina tai dimensioina, joissa tai joitten läpi välkähtelee sekä terveys että sairaus. (1985). Rigidin luokittelun ongelma on, ettei se reflektoi itseään, se vain luokittelee (Ricoeur, 1976). Knuuttila, T. T. (1978). Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Siltala. Analysis terminable and interminable. Hyyppä, M. London: W.W. ja Ryynänen, M. Se ei tuntunut sopivan mihinkään aikaisempaan kategoriaan. Luokittelusta muodostuu tavallaan hoidon este, koska se korostaa rajoja. Sitä väitettiin aluksi huijaukseksi. Vesinokkaeläin ja luokittelu Jukka Aaltonen 050 564 9021 jukka.aaltonen@jyu.fi Umberto Eco (Knuuttila, 2005) on kuvannut, miten vesinokkaeläintä on aikoinaan ollut vaikea uskoa todelliseksi eläimeksi, koska se munii munia, mutta imettää poikasiaan; sillä on linnun nokka, räpyläjalat mutta majavan pyrstö ja turkki. Tietyn, jonkin psykoterapiamuodon teoriassa tärkeänä pidetyn ainesosan välttämättömyys hyvään hoitotulokseen ei olekaan kovin selvä, vaan monesti hyvin epäselvä. Freud, S. Samoin psykoosin paraneminen voi näkyä masentuneisuuden ilmaantumisena, jolloin hoitojärjestelmien luokittelu psykoosi- ja mielialatyöryhmiin itse asiassa katkoo ja vaikeuttaa hoidon kokonaisuutta ja potilaan otetta omaan elämäänsä. XXIII
tiistai klo 10.30 – 15.45 (4 h teoriaa ja 2 h kliinistä seminaaria) Paikka: Therapeia-säätiö, Topeliuksenkatu 15 A 1, 00250 Helsinki Kouluttajat: Hinta: Pirjo Tuhkasaari koulutuspsykoterapeutti, pari- ja perhe-psykoterapiakouluttaja Terttu Kuvaja koulutuspsykoanalyytikko 2400 €, maksetaan erissä 4 krt/vuosi. Se aktivoi jokaisessa ihmisessä olevia sisäisiä parantumisen, vahvistumisen ja hyvän tekemisen voimavaroja. Psykoterapian perusteet Helsinki, Mikkeli, tulossa Pori (30 op) Psykoterapian perusteet –koulutus on suunniteltu täydentämään sosiaali- ja terveyden tai muun soveltuvan alan ammattihenkilöiden perustutkintoa ja lisäämään psykoterapeuttista osaamista asiakastyössä. Tarkemmat tiedot koulutuksesta ja ilmoittautumiset: Therapeia-säätiön kotisivuilla, 13.5.2014 mennessä www.therapeia-saatio.fi 61. Opinnäytetyö on kirjallinen tuotos joka esitetään. Seuraa www.koukes.fi sivujamme. Menetelmää voi käyttää joko yksinään tai osana laajempaa arviointikehystä. Koulutuksen suorittaminen antaa mahdollisuuden hakeutua psykoterapeuttikoulutukseen. Se auttaa työntekijää kohtaamaan perheen ja selvittämään, miten sen jäsenet näkevät vahvuutensa ja vaikeutensa, sekä arvioimaan perheen elämää ja sen jäsenten keskinäisiä suhteita eri näkökulmista yhdessä perheen kanssa. (30 op) MIND-BODY BRIDGING (MBB) Mind-Body Bridging edustaa mieli-keho lääketieteen uutta paradigmaa. Opetukseen sisältyy lisäksi kirjalliset välitehtävät, yksilö- ja ryhmätyöt, kirjallisuuteen perehtymistä sekä opinnäytetyö. Koulutus on ammatillista täydennyskoulutusta ja se täyttää yliopistojen psykoterapeuttikoulutuskonsortion vaatimukset Psykoterapeuttikoulutusten edellyttämistä lisäopinnoista (30 op). Koulutus toteutuu teorian, videonäytteiden, erilaisten harjoitusten sekä koulutettavan oman työskentelyn reflektiivisenä tutkimisena ryhmässä. Kesto: 2 vuotta, syksy 2014 – kevät 2016 Koulutuspäivät: Kuukauden 3. Perhearviointi - perheen voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien arviointimenetelmä Suunniteltu ammattiauttajille ja tutkijoille, jotka joutuvat tekemään arvioita perhe-elämästä ja perhesuhteista joko perheen kotona tai vastaanotoilla. Syksyllä 2014 käynnistyvä, puoli vuotta kestävä koulutus on tarkoitettu terveys- ja sosiaalialan tai muun soveltuvan alan ammattilaisille, jotka työskentelevät kodeissa ja haluavat monipuolistaa ”työkalupakkiaan”. Terapeuttinen työskentely asiakkaan kotona Asiakkaan koti hoidon ja terapian ympäristönä asettaa sekä asiakkaan että työntekijän uudenlaisten haasteiden eteen. Koulutuksessa on 3 lähiopetuspäovää ja niiden välissä arviointitehtäviä. Menetelmä sopii yksilö- pari, perhe- ja ryhmäkäyttöön ja sitä voidaan turvallisesti käyttää myös itsehoito- ja stressinpurkumenetelmänä. Koulutus on suunnattu pääasiassa sosiaali- ja terveydenhoitoalalla työskenteleville, mutta sen ensimmäinen vaihe on avoin kaikille stressinhallinnan ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneille. Suomen Mielenterveysseura Suomen Mielenterveysseuran Koulutuskeskuksen kautta seuran asiantuntija-yhteisö voi tarjota mielenterveyden edistämiseen, henkiseen hyvinvointiin ja jaksamiseeen sekä psykososiaaliseen auttamistyöhön ja psykoterapiaan liittyviä koulutus-, konsultaatio- ja työnohjauspalveluita. Koulutus sisältää kerran kuukaudessa toteutettavat kaksipäiväiset teoriaseminaarit (20 pv) ja kestää noin vuoden. MBB on näyttöön perustuva menetelmä, jonka avulla ihminen voi rauhoittaa yliaktiivisen mielen ja saada yhteyden omaan itseen ja ympäristöön. Paripsykoterapian täydennyskoulutus perheterapeuteille Käynnistyy vuoden 2015 alussa. Tasavertaisen ja tehokkaan yhteistyösuhteen rakentaminen on niistä keskeisin. KAIKKIA KOULUTUKSIA SAATAVANA MYÖS TILAUSKOULUTUKSENA Esitteet ja haku: www.koukes.fi • tiedustelut: info@koukes.fi, (09) 4150 3600 Therapeia-säätiön täydennyskoulutus PARIPSYKOTERAPIAKOULUTUS psykoanalyytikoille ja psykoterapeuteille Kohderyhmä: Paripsykoterapiaa tekevät, työssään parisuhdekysymyksiä kohtaavat sekä muut asiasta kiinnostuneet psykoanalyytikot ja psykoterapeutit
& Gergen, M. Teoksessa Steier, F. Toward Reflexive Methodologies. KÄSIKIRJOITUKSET Artikkelit Lehden artikkeliosastoon tarkoitetut käsikirjoitukset arvioidaan. Kirjoitusten käyttölupia koskevissa asioissa pyydetään kääntymään vastaavan päätoimittajan puoleen.. Suorat sitaatit kirjoitetaan alkuperäiskielellä, jolloin ilmoitetaan myös lähteen sivunumero, esim. Lehti on myös tietolähde organisaatioiden ja sosiaalisten systeemien käyttäytymisestä ja kehittämisestä kiinnostuneille. (toim.) Research and Reflexity. M. Muut käsikirjoitukset Hankkeita esittelevät käsikirjoitukset ja muut käsikirjoitukset toimitetaan lehden toimitukseen sähköpostin liitetiedostoina osoitteella perheterapialehti@ mielenterveysseura.fi Tekstin muotoilu ja kirjoittajatiedot kuten yllä. (1989). Kriisiryhmä auttaa ihmisen hädässä. ja nro 4 – 31.10. mennessä. (1991). Seaside, CA: Intersystems Publications. Vasen mar- ginaali tasataan, oikea ei. (Gergen & Gergen 1991). (Haarakangas 1989, s. LÄHDEVIITTEET Lähdeviitteiden merkitsemisessä noudatetaan American Psychological Associationin antamia ohjeita: 62 Käytetyt lähteet merkitään tekstiin ilmoittamalla tekijä ja lähteen vuosiluku suluissa, esim. Oikeuksien pidättäminen koskee tieteellisesti arvioituja artikkeleita. JULKAISUOIKEUDET Lehden julkaisija Suomen Mielenterveysseura pidättää oikeuden julkaistuihin kirjoituksiin. Käsikirjoitukset toimitetaan sähköpostin liitetiedostoina päätoimittajalle osoitteella aarno.laitila@uef.fi Teksti kirjoitetaan 2-välikkeellä (28 riviä liuskalle) ja molempiin reunoihin jätetään 3 cm:n marginaalit. Kirjoittajaohjeet Perheterapia-lehti on perheterapiaa ja perhe- ja verkostokeskeistä työtä tekevien terveydenhuollon, sosiaalihuollon, opetus- ja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön työntekijöiden ammattilehti. Lisäksi julkaistaan katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita, keskustelua ja uutisia. Observing Systems. Lisäksi kirjoittajan tulee erillisellä otsikkolehdellä ilmoittaa nimensä, oppiarvonsa, ammattinimikkeensä, työpaikkansa, työ- ja kotiosoitteensa, puhelinnumeronsa ja sähköpostiosoitteensa. Gergen, K. London: Sage. 25). Lehdessä julkaistaan myös kirjoituksia terapiatyöhön liittyvistä hankkeista. von (1981). Aineisto tulee toimittaa seuraavan aikataulun mukaan: nro 1 – 24.1., nro 2 – 15.4., nro 3 – 22.8. J. Lehti julkaisee artikkeleita käytännössä ja tutkimuksin koetelluista perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista ja terapiatyön kehittämisen kannalta kiinnostavista uusista teoreettisista pohdinnoista. Artikkelien mukaan liitetään noin 100–200 sanan pituinen tiivistelmä. Mielenterveys 4, 24– 28. Niiden suositeltava laajuus on 3 000–5 000 sanaa. Lähdeluettelossa lähteet (esimerkkinä kirja, kappale toimitetussa teoksessa, aikakauslehtiartikkeli) ilmoitetaan aakkosjärjestyksessä seuraavasti: Foerster, H. Kuviot ja taulukot sijoitetaan kukin omalle paperilleen, johon merkitään myös kirjoittajan nimi ja kirjoituksen otsikko. Haarakangas, K. Käsikirjoitusten tulee olla tiiviitä ja ilmaisultaan viimeisteltyjä. KUVIOT JA TAULUKOT Jokainen kuvio ja taulukko numeroidaan ja otsikoidaan. Käytetyt lyhenteet tulee selventää
Lisäksi julkaistaan katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Lehti on myös tietolähde organisaatioiden ja sosiaalisten systeemien käyttäytymisestä ja kehittämisestä kiinnostuneille.. (09) 4150 3600 www.mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti on perheterapiaa ja perhe- ja verkostokeskeistä työtä tekevien terveydenhuollon, sosiaalihuollon, opetus- ja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön työntekijöiden ammattilehti. Lehdessä julkaistaan myös kirjoituksia terapiatyöhön liittyvistä hankkeista. Suomen Mielenterveysseura KOULUTUSKESKUS Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki puh. Lehti julkaisee artikkeleita käytännössä ja tutkimuksin koetelluista perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista ja terapiatyön kehittämisen kannalta kiinnostavista uusista teoreettisista pohdinnoista