Perheterapia 2/2012 - Lehtiluukku.fi

Haluatko ostaa tämän lehden?

Vaikuttaako lehti kiinnostavalta? Voit lukea koko lehden valitsemalla "Lisää ostoskoriin". Mukavia lukuhetkiä!

Olet esikatselutilassa. Lue koko lehti

Vuosikerta ? Dialogiset ja narratiiviset prosessit (DINADEP) masennuksen pariterapiassa ? Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ? Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa ? ? Suositukset pariterapian järjestämiseksi julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa 1. Perheterapia 2/12 28
Tolvanen Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.......... 7 Ilpo Kuhlman Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa.. 46 Perheterapiayhdistys Ajankohtaiset tapahtumat ja uutiset Haastatteluja.................................................. 9 %) irtonumero 9 euroa (sis. 39 Keskustelua Kommentti koosteeseen Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö, dissosiaatio ja hoitomenetelmiä.. 50 Yhteystiedot.............................................. Vuosikerta Sisältö Päätoimittajalta............................................... Perheterapiayhdistyksen puheenjohtajalta............ Toukokuu 2012 3 4 Artikkelit Dialogiset ja narratiiviset prosessit (DINADEP) masennuksen pariterapiassa... (09) 4150 3663 sähköposti hannele.hannukainen@mielenterveysseura.fi Julkaisija Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Kustantaja SMS-Tuotanto Oy 28. 9 %) Kestotilaus 30 euroa (sis. alv. 59 Kirjoittajaohjeet........................................ alv. alv. 5 J. 17 Eija-Liisa Rautiainen Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa....... 23 %) Ilmoitukset Hannele Hannukainen puh. Kalla, P. Saarinen, A. I. 62 2 VASTAAVA PÄÄTOIMITTAJA PÄÄTOIMITTAJA TOIMITUSSIHTEERI/TAITTO Eila Okkonen Jarl Wahlström Heljä Meuronen TOIMITUSNEUVOSTO Jukka Aaltonen Heikki Helinko Tapio Ikonen Ritva Karila-Hietala Pentti Kivinen-Aalto Tuula Multasuo Eila Okkonen Tero Pulkkinen Florence Schmitt, puh. (09) 4150 3650 sähköposti mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Ilmestyy neljänä numerona vuonna 2012 Vuosikerta 32 euroa (sis. 2/12 28. Aaltonen, O. Seikkula, J. joht. Jarl Wahlström TOIMITUS JA ARKISTO Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki TILAUKSET, OSOITTEENMUUTOKSET JA LASKUTUS Mervi Venäläinen puh. 35 Esseitä perheterapiasta Silmänkantamattomiin silmiinkatsomatonta häpeää.................................. 57 Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Koulutuksia ja ilmoituksia.............................. 43 Kirja-arvosteluja........................................... vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino AO-PAINO, Mikkeli Ulkoasu Mainostoimisto Visuviestintä Oy Taina Ståhl. 27 Eija-Liisa Rautiainen, Ilpo Kuhlman, Jaakko Seikkula: Suositukset pariterapian järjestämiseksi julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa....
Kaikki vastuutahot tuottivat psykoterapiapalveluja oman henkilökunnan työnä, mutta toimintayksiköiden palveluksessa olevien koulutettujen psykoterapeuttien mahdollisuus tehdä psykoterapiaa oli vähäinen . Eri psykoterapiamenetelmät ja -muodot nähdään helposti toisiaan poissulkeviksi, sen sijaan että ne muodostaisivat mielekkäitä palveluketjuja. Oman tilansa edistymistä hän voisi seurata täyttämällä mielekkäitä strukturoituja kyselylomakkeita ja saamalla niistä palautetta koulutetulta työntekijältä. Tulisiko tällaisesta kokonaisvaltaisesta palvelujärjestelmästä organisatorinen hirviö, isoveljen valvova silmä, vai voisiko se olla palvelujen saatavuuden ja oikea-aikaisen ja -määräisen tarjonnan palveluksessa. Pääkirjoitus Uusi uljas psykoterapiapalvelujärjestelmä E littu työnjako ja porrastus, kansallinen psykoterapiaportaali ja muu IT-välineistö psykoterapiajärjestelmää yhdistävänä toiminta-alustana sekä kaiken tämän mahdollistava avoin, tutkiva ja innovoiva psykoterapiakulttuuri. Näätäsen mukaan psykoterapian kenttä on tällä hetkellä siinä mielessä pirstoutunut, että se muodostuu eri suuntausten itsenäisistä paikallisista kulttuureista, jotka kommunikoivat keskenään vain vähän, jos ollenkaan. Yhtenäisiä välineitä ja toimintatapoja psykoterapiasoveltuvuuden ja hoitojen tuloksellisuuden arvioimiseksi ei ole. Tähän nähden on merkillistä, miten heikosti ja suunnittelemattomasti psykoterapiaa hyödynnetään suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhoitoyhtymän aloitteesta pari vuotta sitten tehdyssä kartoituksessa selvitettiin kahdeksan sairaanhoitopiirin tai muun kunnallisen järjestämisvastuutahon osalta psykoterapiapalvelujen järjestämistä. Mielenterveyden häiriön tai elämän ongelmien aiheuttamasta psyykkisestä ahdingosta kärsivä ihminen saattaisi hyvin hyötyä sekä lyhytterapeuttisesta oireiden hallintaan tähtäävästä työstä, psykoedukatiivisesta valmennuksesta, perhekeskeisestä hoidosta että yksilöterapeuttisesta itsetutkiskelusta. parhaimmillaan 30 % työajasta, mutta useissa yksiköissä alle 10 %. Kartoituksessa kaikki vastuutahot mainitsivat Kelan tukeman kuntoutuspsykoterapian osana psykoterapiapalvelujärjestelmäänsä. Osoittautui, että vain kolmella taholla oli laadittu yhtenäinen malli ja vain yhden kohdalla se oli kirjallisesti kuvattuna. Mahdollisuus mielenterveyden häiriöiden hoitoon ja niihin liittyvän psyykkisen ahdingon helpotukseen kuuluu kuitenkin kaikille, ja hoidon järjestäminen on kuntien vastuulla. Tehonsa ja vaikuttavuutensa puolesta tulisi eri psykoterapioiden olla olennainen osa kunnallisen terveydenhuollon mielenterveyspalvelujen järjestelmää. Helsingin yliopistollisen sairaalan psykososiaalisen hoidon osaamiskeskuksessa on kiinnostavalla tavalla lähdetty hahmottamaan, miltä tällainen kokonaisvaltainen psykoterapiapalvelujen järjestelmä voisi näyttää. HYKS Psykiatriakeskuksessa suunnittelutehtävissä toimiva psykologi Petri Näätänen katsoo, että tällaiseen järjestelmään kuuluisivat vaikuttavuus- ja soveltuvuusmittaukseen pohjautuva palautejärjestelmä ja tietopankki, toimijaverkostoiden ja -organisaatioiden hal- Jarl Wahlström jarl.wahlstrom@jyu.fi 3. Eri psykoterapiat ovat aina pienten ihmisryhmien läheisen yhteistoiminnan aikaansaannoksia. Uuden tietotekniikan tarjoa mia mahdollisuuksia ei osata käyttää hyväksi. Näihin arvioihin on helppo yhtyä. Kuntoutuspsykoterapian tavoitteena on palauttaa asiakkaan työ- tai opiskelukyky, silloin kun sitä uhkaa tai rajoittaa mielenterveyden häiriö. Tämä kriteeri myös rajoittaa kuntoutuspsykoterapiatukeen oikeutettujen joukkoa. Jos tämä pidetään mielessä lähtökohtana, ei ole estettä sille, että isot yhteiset järjestelmät voisivat olla näiden yksilöllisten ja ainutlaatuisten prosessien tukena. ri psykoterapiamenetelmien teho terveydenhuollon hoitointerventioina on osoitettu vakuuttavasti lukuisissa kliinisissä kokeissa. Tätä voidaan kuitenkin pitää pulmallisena. Hän voisi myös yhdistää kahden- tai monikeskisen keskusteluyhteistyön terapeutin kanssa omaehtoiseen asioiden selvittämiseen verkkoympäristössä
Jan-Christer Wahlbeck esitti eräässä kirjoituksessaan tässä lehdessä, että voisimme olla vaikkapa läheisterapeutteja. Sain vastauksia, joissa yksiselitteisesti torjuttiin kaikki muut vaihtoehdot paitsi perheterapeutti ja perhepsykoterapeutti. Tietenkin on joitakin esittäjiä, joiden workshopit vetävät salin täyteen, ja näihin onkin helppo varautua. Olla niin, ettei kukaan pääse huomauttamaan käytöksestä. Nämä ovat kuitenkin seikkoja, joille kongressin järjestäjä ei voi mitään muuta kuin reklamoida eteenpäin. Mitenkä koira voi olla ihmisiksi. Syyrian tapahtumia, Anders Breivikin tekoa tai vaikkapa juutalaisvainoja ajatellessa voi vain todeta, että ihmisiksi oleminen ei ole asia, johon kannattaisi käskeä koiraakaan. Seinäjoella 17.4.2012 Ritva Karila-Hietala. Helsinki, Tampere, Seinäjoki. Vaihtoeh4 tona on mm. Käytännössä on mahdoton suunnitella aikataulua kaikille sopivaksi. Olen keskustellut paljon kollegojen kanssa sekä kongressissa että sen jälkeen. Psykoterapeutti-nimikettä voi käyttää henkilö, jolla on asianmukaisen koulutuksen lisäksi Valviran myöntämä oikeus nimikkeen käyttöön. Näin tulkittuna ainoastaan jälkimmäinen ryhmä voisi käyttää perhepsykoterapeutti-nimikettä. Seuraavan kongressin paikka on vielä auki. Sen funktio selviää ehkä tämän kirjoituksen lopusta. Aloitan kiittämällä turkulaisia perheterapeutteja monen vuoden työstä IV Suomalaisen Perheterapiakongressin eteen tehdystä työstä. Asia päätetään johtokunnan syyskuun kokouksessa. Pääasia on, että henkilöt, jotka hakeutuvat hoitoomme, tietävät, että kyseessä on asianmukaisen koulutuksen saanut ammattilainen. Uskoisin käyttäneeni sitä myös omaan jälkikasvuuni, vaikka sanontaa inhosinkin ja yritin sitä välttää. Kongressikirjaa on kyselty jo muutaman kerran, ja se valmistunee loppukesästä. Heitin kongressin alkajaisiksi kysymyksen meidän nimikkeestämme. Perheterapeutti-nimikettä voi käyttää myös henkilö, jolla on perheterapiakoulutus, mutta ei Valviran hyväksyntää syystä tai toisesta. Olemme myös päättäneet siirtää Pohjoismaisen Perheterapiakongressin pidettäväksi Turussa elokuussa 2014. Mahdollisesti siirrämme oman kongressin ajankohdan maaliskuulle 2016, koska liian tiuhaan ei näin isoja tapahtumia ole resursseja järjestää. Vuoden 2012 perheterapeutiksi valittiin sh Veli-Matti Saarinen Seinäjoelta Pohjanmaan alueyhdistyksen esityksestä. Mikään alueyhdistyksistä ei ole vapaaehtoisesti ilmoittanut halukkuuttaan kyseisessä asiassa. Se tuli kuitenkin niin luontevasti suustani koirani kanssa. Maaliskuussa järjestetty kongressi Turussa oli vakuuttava läpileikkaus perheterapian osaamisesta eri konteksteissa maassamme. Erityisen iloinen olen siitä, että perheterapian opiskelijat VET- ja ET-koulutuksissa olivat tuoreine aiheineen ja ajatuksineen pitämässä esityksiään. Tilojen käytön etukäteissuunnittelu ei aina mene nappiin. Olla niin kuin muut ihmiset. Kongressin järjestelyt sujuivat hyvin ja syntyi Suomalaisen Perheterapiakongressin osallistujaennätys, noin 630 osanottajaa. Joidenkin esitysten osalta tilat kävivät ahtaiksi, eivätkä kaikki päässeet haluamaansa workshopiin. Mikään yhdistys ei ole myöskään kieltäytynyt toistaiseksi. Suomen Perheterapiayhdistyksen kunniajäseneksi kutsuttiin psykologi, kirjailija Jan-Christer Wahlbeck Porvoosta. Myös workshopien ulkopuolella ihmiset ovat halunneet keskustella kuulemastaan. Olemmeko perheterapeutteja, perhepsykoterapeutteja vai jotakin muuta. Perheterapiayhdistyksen puheenjohtajan kynästä Olesta ihimisiksi O tsikko on Kemijokivarren murretta ja tarkoittaa sitä, että pitäisi olla kunnolla. Minulle kuten useille ikätovereilleni toteamus tarkoittaa pyyntöä tai käskyä olla kunnolla. Nimitykset julkistettiin kongressin yhteydessä. Minun oli pakko aloittaa tämän puheenjohtajapalstan kirjoittaminen kyseisellä otsikolla, koska huomasin komentavani koiraani noilla sanoilla. Erityisesti ihmiset ovat huomioineet sen, että keskustelua oli paljon. Esitysten pitäjät ovat kertoneet kuuntelijoiden olleen aktiivisia kysymysten ja kommenttien esittäjiä. Lisäksi oli hiukan äänentoisto-ongelmia, eikä ilmastointi ollut riittävä kaikissa tiloissa. Lähes poikkeuk- setta kiitosta on tullut. Kritiikkiä on tullut myös siitä, että monet mielenkiintoiset workshopit olivat samanaikaisesti ja piti tehdä kipeitä valintoja
2006). Artikkelit Dialogiset ja Narratiiviset prosessit (DINADEP) masennuksen pariterapiassa J yväskylän yliopiston psykologian laitoksen johdolla toteutettiin vuosina 2005?2011 projekti, jossa tavoite oli kehittää pariterapiaa psykiatrisessa avoterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoidon palvelut ovat helpommin saatavilla Länsi-Pohjassa. Tältä osin tutkimuksellisesti projekti poikkeaa valtaosasta tuloksellisuustutkimuksia, joissa tavallisesti pyritään selittämään jonkin erityisen pariterapiamuodon vaikutus esimerkiksi masennusoireisiin. Tutkimukseen osallistui psykiatrian poliklinikoita Pohjois-Savon ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireistä sekä Jorvin psykiatrian klinikkaryhmästä. Pariterapian asema vaihtelee näissä yksiköissä. Hoidon porrastuksen mukaisesti potilaat tulevat hoitoon lähetteellä perusterveydenhuollosta (Saarinen ym. Pohjois-Savossa on vahva yksilöpsykoterapian perinne, mutta pari- ja perheterapia on myös aktiivisesti toteutettu hoitomuoto. Projektin tavoitteena oli toisaalta kehittää masentuneiden pariterapiaa ja toisaalta tutkia sekä sen tuloksellisuutta että hoitoon vaikuttavia terapeuttisia prosesseja. Projektissa ei suunniteltu mitään erityistä pariterapeuttista hoito-ohjelmaa tai -käsikirjaa, vaan tavoite oli seurata luonnollisissa hoito-olosuhteissa erityistason perheterapeuttien parityönä toteuttamaa pariterapiaa. Jorvin sairaalan alueella masentuneiden potilaiden hoito tapahtuu pääasiassa perusterveydenhuollossa. Kaikilla tutkimusalueilla kontrolliryhmän potilaat saivat parasta mahdollista yksilökeskeistä hoitoa, mukaan lukien yksilöpsykoterapian ja muut palvelut, kuten psykiatrin konsultaation. Kaikki tutkimukseen osallistujat saivat kunkin tutkimuskeskuksen parasta mahdollista hoitoa, myös tarvittaessa antidepressiivistä lääkitystä. Näin tutkimuksen pääkysymys oli tutkia, mitä lisää masennuksen pariterapia voi tarjota vähintäänkin keskivaikeasta masennuksesta kärsivien potilaiden hoitoon psykiatrisessa avohoidossa, kun hoito suunnitellaan kunkin potilaan yksilöllisten tarpei5. 2009). Länsi-Pohjassa on pitkä perhekeskeisen kriisihoidon perinne, jossa potilaat tulevat hoitoon joko suoraan kriisiryhmien kautta tai lähetteellä perusterveydenhuollosta (Seikkula ym. Pari- ja perheterapiaa voidaan soveltaa hoitosuunnitelman mukaisesti. Jos annettu hoito ei tuota toivottua tulosta, lähetetään potilas erikoissairaanhoitoon, jossa perheiden kanssa työskentely ei ole keskeisessä asemassa
Kukin terapeutti osallistui 1?5 parin hoitoon. Terapeuttiparin työskentely on erityisesti Suomessa kehittynyt perheterapeuttisen työn muoto, jota on käytetty paljon psykoottisten kriisien tarpeenmukaisessa hoidossa (Alanen 2009). Seuraavissa artikkeleissa kuvataan joitakin tutkimuksen alueita. 2/12 28. Pariterapiaryhmän muutos oli TH-ryhmää parempaa yleisessä mielenterveydessä (SCL-90), haastattelijan arvioimassa masennuksessa (HDRS), psyykkisessä statuksessa (GAF) sekä alkoholin kulutuksen vähenemisessä (AUDIT). 48 % kieltäytyi tutkimuksesta, ja seurannoissa ei tavoitettu 33 %:a hoidon aloittaneista. Potilaat valikoituivat tavanomaisen yhteydenottoprosessin kautta. Hoitoprosessi suunniteltiin yksilöllisten tarpeiden mukaan siten, että hoidon ajateltiin jatkuvan niin kauan kuin tarvitaan, sisältävän sen määrän pariterapiatapaamisia kuin katsotaan tarpeelliseksi ja sisältävän muita hoitoja kunkin tarpeen mukaisesti. Se voidaan kuvata terapeuttiparin toteuttamaksi systeemiseksi terapiaksi, jossa painottuivat narratiiviset ja dialogiset työmuodot (Jones & Asen 2000; White & Epston 1990; Anderson & Goolishian 1992; Andersen 1991; Seikkula & Arnkil 2005). Potilaat ja puolisot arvioitiin hoidon alussa sekä 6, 12, 18 ja 24 kk kohdalla hoidon alusta. Muutosta tutkittiin lineaarisella hierarkkisella mallilla ja kliinisesti merkitsevän muutoksen indeksillä. Pariterapiaryhmä tarvitsi merkitsevästi vähemmän hoitokontakteja. Vuosikerta Puolison masennus voi aiheuttaa parisuhdeongelmia, ja toisaalta parisuhdeongelmat voivat aiheuttaa, ylläpitää tai pahentaa masennusta. Pariterapian toteutti yhteensä 30 perheterapeuttia parityöskentelynä. Tutkimuksen ulkoinen validiteetti oli vahvempi kliinisiin kokeisiin verrattuna, mutta tulevan tutkimuksen haasteeksi jää luoda tutkimusasetelmia, joissa potilaat voivat valita itselleen parhaiten sopivan hoitomuodon. den mukaisesti. Tällä tutkimusasetelmalla pyrittiin takaamaan korkea ulkoinen validiteetti niin, että saadut tulokset kuvaavat todellista hoitotilannetta. Pariterapian muotoa ei määritelty tarkemmin, eivätkä perheterapeutit opetelleet mitään erityistä terapiamenetelmää tätä tutkimusta varten, vaan toimivat perheterapeuttisen peruskoulutuksensa mukaisesti. Vähintään toisella terapeutilla oli psykoterapeutin ammattinimike. Jo tähän mennessä projektista on valmistunut kymmeniä tutkimusraportteja. 6. Erot ilmenivät kuuden kuukauden kuluessa ja pysyivät koko seurannan ajan. Kummatkin ryhmän hyötyivät hoidosta siten, että kliinisesti merkitsevää edistymistä tapahtui 79 % PT- ja 70 % TH-ryhmässä. Pariterapia voi parantaa masennuksen hoidon tulosta keskivaikeassa ja vaikeassa masennuksessa luonnollisissa hoito-olosuhteissa psykiatrian avohoidossa. Masennuksen vuoksi hoitoon tulleet potilaat satunnaistettiin pariterapian tutkimusryhmään (PT, N=29) ja tavanomaisen hoidon yksilökeskeisen hoidon ryhmään (TH, N=22). Terapeuttien keski-ikä oli 51 vuotta (vaihtelu 39?61 vuotta), ja heidän keskimääräinen kokemuksensa perhe- ja pariterapiasta vaihteli 1 ja 30 vuoden välillä ollen keskimäärin 10 vuotta. Tätä tukee se, että potilaan puoliso on yhtä mieltä yhteisten keskustelujen hyödyllisyydestä. Erityinen haaste on motivoida potilaita yhteisiin keskusteluihin
Noin 40 % masentuneen potilaan puolisoista saattaa olla psyykkisen avun tarpeessa, mutta heille ei ole tarjolla riittävästi ammattilaisten tukea (Coyne ym. Couple therapy in therapy for depression within a naturalistic setting in Finland: a two-year randomized trial. Journal of Family Therapy. 7. Hyvä parisuhde voi ehkäistä masennuksen vaikutuksia, ja toisaalta huono suhde voi sekä aiheuttaa että ylläpitää masennusta (Beach & O?Leary 1992; Joiner, Coyne & Blalock 1999; Rautiainen & Aaltonen 2010; van Wijgaarden ym. Puolison mukaan ottamiselle masentuneen potilaan hoitoon on siis hyviä perusteita myös silloin, kun ei ole todettu parisuhdeongelmaa. (painossa). Erityisen tärkeää on kehittää kaikille avointa julkisen terveydenhuollon psykoterapeuttista hoitoa. Parisuhdeongelmilla on todettu olevan paljon yhteyttä sekä masentumiseen että siitä toipumiseen. 2000). Terapiassa on yhtä tärkeä huomioida sekä potilaan * Tämän artikkelin laajempi versio ilmestyy Journal of Family Therapy -lehdessä: Seikkula, J., Aaltonen, J., Kalla, O., Saarinen, PI., Tolvanen, A. Pariterapia suositellaan yhdeksi intensiiviseksi psykologiseksi interventioksi, koska masennusoireiden hoidossa se on yhtä tehokasta kuin eniten tutkittu kognitiivinen käyttäytymisterapia (NICE Guidelines 2010). Pariterapiassa puolisoiden välisen suhteen kohtaamisessa tunteenomainen hyväksyntä ja sietokyvyn lisääminen ovat tehokkaampia kuin puolisoiden käyttäytymisen muuttaminen erityisillä kognitiivisen terapian interventioilla (Jacobson ym. 1987; Fadden, Coyne & Blalock 1987; van Wijgaarden ym. 1992; Dessaulles, Johnson & Denton 2003; Emanuels-Zurveen & Emmelkamp 1997; Gilliam & Cottone 2005; Gupta, Coyne & Beach 2003; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova & Eldridge 2000; Jones & Asen 2000; Kung 2000; Mead 2002; Teichman, Bar-el, Shor, Sirota & Elizur 1995; van Wijngaarden ym. 2009; Whisman & Uebelacker 1999). Artikkelit Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus* Jaakko Seikkula PsT, professori Jyväskylän yliopiston psykologian laitos Jukka Aaltonen, LKT, professori emeritus Jyväskylän yliopiston psykologian laitos Outi Kalla, PsT, psykoterapeutti YTHS, tuntiopettaja Jyväskylän yliopiston psykologian laitos Pirjo Saarinen, LKT, dosentti, ylilääkäri Kuopion yliopistollinen sairaala psykiatrian klinikka Asko Tolvanen, FT, yliopistotutkija Jyväskylän yliopiston psykologian laitos M asennuksesta on tullut yksi vaikeimmin hoidettavista mielenterveyden ongelmista, ja se on toiseksi yleisin työkyvyttömyyseläkkeen peruste (Pensola, Gould & Polvinen 2010). 2009). Pariterapian soveltuvuudesta masennuksen hoitoon on jo useita tutkimuksia (Beach ym. 2009)
Pariterapia vaikuttaa myönteisemmin parisuhdeongelmiin (Barbato & D?Avanzo 2008). Jos tarve oli vielä ajankohtaisempi, he poistuivat tutkimuksesta ja jatkoivat tarvitsemaansa hoitoa. Tutkimusjakson aikana 1.1.2006?31.7.2007 yhteensä 134 kriteereihin sopivaa masentunutta potilasta otti yhteyttä, ja heistä 68 (52 %) antoi suostumuksen tutkimukseen. (2008) 62?74 % ja Cohen (2010) 67 % tapauksista. Jos tällaiseen todettiin olevan tarvetta, pariterapiakeskustelujen aloittamista ehdotettiin siirrettäväksi yhdeksällä kuukaudella. Aaltonen, O. Casacalenda, Perry ja Looper (2002) havaitsivat kliinisesti merkitsevää muutosta 46 %, Bodenmann ym. Pohjois-Savossa 48 % potilaista kieltäytyi osallistumasta. Suurimmat syyt kieltäytymiseen oli- 1. Tolvanen että puolison kokemukset (Rautiainen & Aaltonen 2010). Tosin tutkimustieto on vielä hajanaista ja systemaattisia vertailututkimuksia tarvitaan enemmän. 2/12 28. 1995; Sprenkle, Davis & Lebow 2009). Potilaalla saattoi olla yksilöterapiakeskusteluja ja muita hoitoja (psykiatrin konsultaatio, lääkehoito tai sairaalahoito) tarpeen mukaan. 2000). Tuloksellisuustutkimukset toteutetaan useimmiten satunnaistettuina kokeina, joissa tutkittu hoito pyritään kontrolloimaan vaikuttavaksi tekijäksi seuraamalla hoitokäsikirjaa ja kontrolloimalla muut hoidot. Parhaissakin tapauksissa kolmasosa saattaa siis jäädä vaille apua. Tässä artikkelissa keskitytään kolmeen tutkimuskysymykseen: 3. Tarvittaessa potilaan puoliso saattoi osallistua yhteiseen keskusteluun, jossa informoitiin masennuksesta ja sen hoitoon liittyvistä asioista mutta ei keskusteltu tunnepitoisista vuorovaikutuskysymyksistä. Tällä asetelmalla korostetaan tutkimuksen sisäistä validiteettia. Vuosikerta J. Lääketieteellisen tutkimuksen eettinen lautakunta puolsi tutkimusta kussakin sairaanhoitopiirissä. Verrattaessa pariterapian tehokkuutta antidepressiiviseen lääkitykseen, on todettu toistuvasti pariterapian tuottavan lääkitystä parempia tuloksia (Dessaulles ym. 2003; Leff ym. Tutkimukseen osallistumisen kriteerinä oli vähintään 14 pistettä Hamilton Depression Scale (HDSL, Hamilton 1960) -asteikolla. Kieltäytyneitä eniten oli Jorvin sairaalan psykiatrian alueella (74 %) ja vähiten Länsi-Pohjan alueella (33 %). Hoidon tehosta on todettu 20 %:n häviävän, kun tutkittua terapiamenetelmää aletaan soveltaa luonnollisissa hoitoolosuhteissa (Shadish ym. Kaikki potilaat ja puolisot antoivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen. PT-ryhmä sai pariterapiaa yhteisesti sovitulla tavalla vähintään viiden istunnon verran. Mielestämme tämän tulisi olla hoitomuotojen tuloksellisuuden tutkimuksen lähtökohta (Ablon & Jones 2002). Masennuksen osalta tämä korostuu erityisesti, koska huolimatta psykoterapian todetusta tehosta, on masennuksesta toipuneiden määrä pysynyt riittämättömänä. TH-kontrolliryhmä sai yksilöpsykoterapeuttista hoitoa, joka saattoi olla myös ryhmäterapiaa, ja muita hoitoja samalla tavalla kuin PT-ryhmä. Saarinen, A. Seikkula, J. On hyvin vähän tutkimuksia, joissa pariterapiaa olisi tutkittu julkisen terveydenhuollon toimintana, jossa on tarkoituksenmukaista käyttää kaikkia mahdollisia hoitomenetelmiä kunkin asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Kalla, P. Tuottaako pariterapia tavanomaista hoitoa parempia tuloksia masennuksen ja yleisen mielenterveyden osalta? 8. Tuottaako pariterapia tavanomaista hoitoa parempia tuloksia parisuhdetyytyväisyydessä? Tutkimuksen osallistujat Masennuksen vuoksi hoitoon hakeutuneet potilaat satunnaistettiin yksinkertaisella satunnaistamisella kussakin kolmessa tutkimuskeskuksessa pariterapiaryhmään (PT) ja tavanomaisen hoidon kontrolliryhmään (TH). I. Mitä eroja on toteutuneissa hoidoissa pariterapiatutkimusryhmän ja tavanomaisen hoidon kontrolliryhmän välillä. 2. Yksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi (296.2 ja 296.3 DSM-IV) varmistettiin SCID-haastattelulla (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin 1997). Satunnaistettujen kokeiden ulkoinen validiteetti on usein heikko
Tasolla 1 mallinnetaan yksilöiden sisäistä muutosta mittauskerrasta toiseen ja tasolla 2 yksilöiden välisiin eroihin liittyviä vaikutuksia. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus vat, ettei potilas halunnut puolisoa mukaan keskusteluihin (51 %) ja ettei potilas halunnut olla tutkimuksessa (21 %) tai tulla videoiduksi (15 %). Mallin yleistä vaikutusten tilastollista merkitsevyyttä testattiin Waldin testillä, jonka tulosta tarkennettiin katsomalla tilastollinen merkitsevyys kunkin parametrin kohdalta erikseen. Muita merkitseviä eroja ei ryhmien välillä ilmennyt. (1) Potilaan masennus Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) -menetelmällä haastattelijan arvioimana ja sekä potilaan että puolison masennus Beck Depression Inventory (BDI, Beck ym. 1 kk: F(4, 46)=12.84; p=.001). Seurannoissa se vaihteli .92 ja .99 välillä potilailla ja .90 ja .94 välillä puolisoilla. versiolla. BDI:n sisäinen konsistenssi alkuhaastattelussa (Cronbach?s alpha) oli .59 potilaalla ja .92 puolisolla. Koska ryhmät erosivat työttömyyden pituuden ja sukupuolen suhteen, kontrolloitiin nämä tekijät mallissa. 1961) -itsearviointiasteikolla. (2) Yleinen mielenterveys SCL-90-itsearviointiasteikolla (Derogatis, Lipman & Covi 1973). (3 ) Parisuhdetyytyväisyys (potilas ja puoliso) Dyadic Adjustment Scale (DAS, Spanier 1976) -itsearviointikyselyllä. (4) Psyykkinen status GAF-asteikolla. (5) Alkoholinkäyttö AUDIT-itsearviointiasteikolla sekä muita psykososiaalisia tekijöitä. Jokaisessa tutkimuskeskuksessa oli kaksi tutkijaa, jotka saivat 16 t koulutuksen. Kieltäytyneet olivat todennä2 köisemmin naisia ( . DAS:n sisäinen konsistenssi (Cronbach?s alpha) vaihteli .81 ja .93 välillä kaikissa haastatteluissa. Tällä mallilla tutkitaan toistettujen mittausten aikana tapahtuvaa muutosta kaksitasoisena. (1)=12.36; p<=.0005), ja heidän masennusoireensa olivat kestäneet vähemmän aikaa (F(4, 46)= 9.09; p =.003). Kontrolliryhmässä oli hoitoa edeltäneen työttömyysjakson pituus merkitsevästi pidempi (4 kk vs. Heillä oli myös pa2 rempi työtilanne kuin osallistuneilla (. Yksityiskohtainen kuvaus Tutkimusmenetelmät Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin seuraavilla menetelmillä: 9. Kaikki mittaukset suoritettiin alussa sekä 6, 12, 18 ja 24 kk kuluttua hoidon alusta. Katoryhmällä oli enemmän esikouluikäisiä lapsia (F(4, 46)=20.5; p=.000), ja heillä oli osallistuneita vähemmän työttömyyspäiviä hoitoa edeltäneen kahden vuoden aikana (F(4, 46)=6.1; p=.017). Näin lopulliseksi tutkimusryhmäksi muodostui 51 potilasta (N=29 PT-ryhmä ja N=22 TH-kontrolliryhmä). Tutkimukseen osallistuneiden keski-ikä oli 42 vuotta PT-ryhmässä ja 43 vuotta TH-ryhmässä. Kaikkiaan osallistui 24 naista ja 27 miestä jakautuen niin, että tutkimus PT-ryhmässä oli 18 miestä ja 11 naista ja kontrolliryhmässä 13 naista ja 9 miestä. Tutkimukseen osallistuneilla olisi siis heikompi psykososiaalinen tilanne kuin kaikilla masentuneilla potilailla. Kaikissa seurantahaastatteluissa ei tavoitettu 15 osallistujaa (23 % osallistuneista), ja heidät poistettiin lopullisesta analyysistä. (5)=16.07; p=.007). SCL-90-kyselyn sisäinen konsistenssi oli .95 alkuhaastattelussa vaihdellen .92 ja .99 välillä seurantahaastatteluissa. HDRS:n sisäinen konsistenssi oli .59 alkuhaastattelussa vaihdellen sen jälkeen .85 ja .88 välillä. Tilastollinen analyysi Tutkimusryhmän ja kontrolliryhmän erot analysoitiin hierarkkisella lineaarisella mallilla Mplus-ohjelman 6. BDI-masennusasteikolla katoryhmän jäsenillä oli enemmän masennusoireita alkutilanteessa (F(4, 46)=13.8; p=.000). Lopullinen tutkimusaineisto näytti olevan heikommassa sosiaalisessa asemassa, mutta toisaalta heidän akuutit masennusoireensa eivät olleet niin näkyviä kuin koko ryhmällä. Tutkimusryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei ollut eroa kadon määrässä
Yhdellä potilaalla oli kolme keskustelua, yhdellä kahdeksan ja yhdellä yhdeksän. ?reliable change index. Muutosindeksin ja leikkauskohdan määrittämiseen käytettiin suomalaisen validoinnin tuloksia (Holi ym. 1998). Ensin lasketaan luotettavan muutoksen indeksi . Kolmessa tapauksessa ei tapahtunut masennusoireiden tai yleisen mielenterveyden paranemista. SCL-90-asteikolla potilaiden keskiarvo oli 0.60 (SD=0.44) ja keskiarvo 1.56 (SD=0.61). Kahdella oli selvästi muita enemmän keskusteluja, 110 ja 208, muutoin valtaosalla (15/22) keskustelujen määrä vaihteli 21 ja 69 keskustelun välillä. Seikkula, J. Jos siis BDI-arvo vähenee alkumittauksesta seurantamittaukseen enemmän kuin 2.01 (potilaan vastausten keskihajonnan yli), merkitsee se kliinisesti merkitsevää muutosta tai päinvastoin taantumista. Vastaavat parametrit asetettiin tutkimusryhmälle kuitenkin niin, että ne mittasivat suoraan tutkimusryhmän keskiarvon tai muutoksen keskiarvojen eroja ryhmien välillä. Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin kliinisesti merkitsevällä muutoksella Jacobson-Truax-menetelmällä. Cutoff C . Kontrolliryhmässä psykoterapiaistuntojen määrä vaihteli kolmen ja 208 välillä. Tämän lisäksi kontrolliryhmän jäsenillä oli merkitsevästi enemmän muita hoitotapahtumia sisältäen myös lääkärin konsultaatiotapaamisia. Kontrolliryhmässä 13 potilaalla ei ollut yhtään keskustelua puolison kanssa yhdessä. Parametrit muodostettiin siten, että kontrolliryhmässä oli alkumittauksen keskiarvolle yksi parametri ja keskiarvon peräkkäisten mittausten muutokselle neljä parametria. Vuosikerta J. Aaltonen, O. Alkutilanteessa 61 % (48 % PT- ja 10. jos muutosindeksi on pienempi tai yhtä suuri kuin ?1.96 ja korkeampi kuin leikkauskohta, (2) merkitsevästi edistyneet . Voidaan olettaa, että puolison mukaantulo hoitoon edisti muutosta. Kaiken kaikkiaan PT-hoitoryhmässä potilailla oli keskimäärin 21 hoitotapaamista (mediaani 16,5) ja TH-kontrolliryhmässä 65 hoitotapaamista (mediaani 47). Heistä neljällä oli enemmän kuin neljä yksilöpsykoterapeuttista keskustelua. Tämä testi sisältää kaksi vaihetta yksilön toipumisen arvioinnissa (Lambert & Ogles 2009). Jos SCL-90-asteikolla alkuja seurantamittauksen ero on suurempi kuin .46, merkitsee se kliinisesti merkitsevää muutosta. Tässä tutkimuksessa keskihajonta (SD) oli .41. Kalla, P. I. Näillä ar- Tulokset Lähtötilanteessa PT-ryhmässä oli enemmän työttömyyttä, puolison BDI-arvo oli keskimäärin korkeampi ja puolison parisuhdetyytyväisyys alhaisempi kuin TH-ryhmässä. PT-tutkimusryhmässä pariterapiaistuntojen määrä vaihteli viiden ja 33 istunnon välillä. Näiden vastausten perusteella potilaat jaetaan neljään luokkaan: (1) toipuneet . jos muutosindeksi on pienempi tai yhtä suuri kuin ?1.96 mutta pienempi tai yhtä suuri kuin leikkauskohta, (3) muuttumattomat . 19 potilaalla ei ollut yhtään yksilöpsykoterapiatapaamista, 10 potilaalla oli vähintään yksi istunto. jolla arvioidaan tutkittavan vastausten painotettu keskiarvo suhteessa ei-potilaiden asteikolla antamaan keskiarvoon. Toisessa vaiheessa lasketaan asteikon leikkauskohta-arvo . Tolvanen voilla muutosindeksi on alhaisempi kuin ?1.96, tai korkeampi kuin 1.96. jos muutosindeksi on korkeampi tai yhtä suuri kuin 1.96. Näissä tapauksissa tutkimusohjeistuksen mukaisesti pariterapiakeskustelut tapahtuivat yhdeksän kuukauden kuluttua hoidon alusta, ja pariterapiakeskustelujen aloittamisen jälkeen tapahtui positiivista muutosta masennusoireissa. (RCI). jos muutosindeksin itseisarvo on pienempi kuin 1.96 ja (4) taantuneet . Jotta esimerkiksi BDI-pistemäärälle laskettu muutosindeksi olisi alhaisempi kuin normaalijakauman ?1.96 raja-arvo, henkilön tulee antaa vähintään 2.01 (käyttäen potilaan vastausten keskihajontaa) alkumittausta pienempi suurempi arvo seurantamittauksessa, jolloin tilastollinen todennäköisyys virheellisesti päätellä, että kyseessä olisi todellinen muutos, on p<.05. 2/12 28. Saarinen, A. Viidellä potilaalla oli yksi tai kaksi yhteistä keskustelua. Tämä merkitsee, että muutosindeksi on alhaisempi kuin ?1.96. menetelmistä löytyy suoraan ensimmäiseltä kirjoittajalta
Molemmat ryhmät hyötyivät hoidosta, mutta PT-hoitoryhmä enemmän. Ryhmien välinen ero syntyi kuuden kuukauden seurannassa SCL-90-, HDRS-, GAF- ja AUDIT-asteikoilla. Ryhmien väliset erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (Taulukko 1). Taulukko 1. Länsi-Pohjassa potilailla oli keskimäärin parempi GAF. Koska Espoon ryhmässä oli vain viisi potilasta, sitä ei otettu mukaan tähän vertailuun. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus 68 % TH-ryhmässä) käytti mielialalääkitystä. Ryhmät erosivat toisistaan myös havaitun muutoksen suhteen (Taulukot 2 ja 3, sivut 12 ja 13). Waldin testin tuloksia katsotaan seuraavassa tarkemmin parametrikohtaisesti. Alkutilanteessa PT-tutkimusryhmällä oli korkeammat arvot, mutta heidän alkoholinkäyttönsä laski tilastollisesti merkitsevästi kuuden kuukauden seurantaan mennessä (Kuvio 1, sivu 13). F p 16 18.8 11.5 6.10 .017 64 56.6 47 8.79 .000 Kummassakin ryhmässä BDI-keskiarvo laski merkitsevästi kahden vuoden seuranta-aikana, PTryhmässä 24.2:sta (SD=5.38) 9.7:een (SD=11.3) ja TH-kontrolliryhmässä 24.1:stä (SD=5.5) 12.6:een (SD=11.0) (Kuvio 1). PT-ryhmässä viisi (17 %) ja TH-kontrol- liryhmässä kaksi (9 %) ei käyttänyt lainkaan mielialalääkitystä. Kahden vuoden seurannassa 79 % PT-ryhmästä ja 70 % TH-kontrolliryhmästä olivat joko toipuneet tai edistyneet kliinisesti merkitsevästi. Alkoholin suurkuluttajia oli paljon (38 %). Kahden vuoden seurannassa 32 % PT-tutkimusryhmän ja 44 % TH-kontrolliryhmän potilaista käytti lääkitystä. SCL-90- tai BDI-kyselyissä ei ollut eroja alkutilanteessa, mutta kahden vuoden seurannassa Länsi-Pohjan potilaat saivat parempia arvoja kuin Pohjois-Savon potilaat. AUDIT-alkoholinkäytön kyselyssä ja puolison DAS-arvioissa ilmeni myös ero, mutta samansuuntainen ero ilmeni jo alkumittauksessa. Pohjois-Savon (N=28) ja Länsi-Pohjan (N=18) potilaiden osalta alkutilanteessa ei ilmennyt eroja iän, sukupuolen, työtilanteen tai psyykkisen statuksen osalta. Terapiaistuntojen ja muiden hoitotapahtumien määrä kahden vuoden seuranta-aikana. F-arvot Pari- Kontrolliterapia ryhmä Ka kh Mediaani Ka kh Mediaani Pariterapiaistunnot Muut psykoterapiaistunnot Muut hoitotapahtumat (psykiatrin vastaanotto, toimintaterapia, hoitoryhmät jne.) 11 7.4 9.5 1.6 23.5 0 9.68 .003 4 10.3 0 46 46.4 34.5 17.14 .000 Yhteensä 21 16.8 16.5 9 8.0 7.5 Sukupuolen suhteen ei ilmennyt eroja. GAF:ssa ilmeni eroja, kun sitä verrattiin hoidon alun työtilanteeseen. THkontrolliryhmä erosi PT-tutkimusryhmästä yleisen mielenterveyden (SCL-90), haastattelijan arvioiman masennuksen (HDRS) ja yleisen psyykkisen toimintakyvyn (GAF) osalta. SCL-90:n osalta kliinisesti merkitsevä edistyminen tapahtui 67 %:lla PT-tutkimusryhmän ja 60 %:lla TH-kontrolliryhmän potilaista. Viimeisessä vaiheessa tutkittiin tutkimuskeskusten väliset erot. Jos osallistujien työtilanne oli muuttunut paremmaksi, tapahtui GAF:ssa, BDI:ssa ja DAS:ssa tilastollisesti merkitsevä muutos. Tämä ero saattaa ilmentää sitä, että Länsi-Pohjan seudulla kriisikeskeisen hoidon vuoksi potilaat tulivat masennuksen vuoksi hoitoon varhaisemmassa vaiheessa. 11
Kalla, P. I. PT-ryhmässä (79 %) ja TH-kontrolliryhmässä (70 %) tapahtui kliinisesti merkitsevä muutos masennusoireissa, mikä on suurempi kuin aiemmissa tutkimuksissa (Bodenmann ym. Sekä PT-ryhmä että TH-kontrolliryhmä hyötyivät hoidosta, mutta pariterapian ryhmän tulokset olivat kontrolliryhmään verrattuina parempia mielenterveyden (SCL-90), haastattelijan arvioiman masennuksen (HDRS) sekä psyykkisen toimintakyvyn (GAF) osalta. Tämä on merkitsevä havainto, koska yleinen oletus on, että satunnaistetuissa kokeissa toipumisprosentit olisivat korkeampia kuin naturalis- Tämän tutkimuksen päätarkoitus oli tutkia sitä, miten pariterapia voi edesauttaa keskivaikeasti masentuneen potilaan hoitoa julkisessa erikoissairaanhoidossa. Ryhmät erosivat muutoksessa myös alkoholin suurkulutuksessa (AUDIT) ja puolison parisuhdetyytyväisyyden (DAS) osalta. 6.43 3.7 . F-arvot. Pari- terapia Potilas GAF Alkutilanne 2 v SCL-90 Alkutilanne 2 v BDI Alkutilanne 2 v AUDIT . Saarinen, A. alkoholin kulutus Alkutilanne 2 v Hamilton Depression Scale Alkutilanne 2 v Parisuhdetyytyväisyys (DAS) Alkutilanne 2 v Puoliso BDI Alkutilanne 2 v Parisuhdetyytyväisyys (DAS) Alkutilanne 2 v Kontrolliryhmä Ka Kh Ka Kh 53.4 67.4 10.4 15.2 52.0 65.9 8.6 ????.078 7.0 ????.661? 231 160 35.6 60.1 225 166 46.9 . Vuosikerta Taulukko 2. Aaltonen, O. 1.04 9.2 ???.000 103.3 107.4 12.5 17.2 105.1 110.7 13.1 ???.000 13.6 ???.275 9.3 5.4 8.6 6.1 4.8 2.8 4.7 . Tolvanen 28. Seikkula, J. 1.85? 63.5 ????.02? 24.2 10.0 5.4 11.2 24.1 12.6 5.5 ???.02? 11.0 ???.34 10.5 6.6 8.0 5.6 6.2 6.2 4.8 13.197 5.3 ????.614 20.2 7.2 4.4 8.0 19.6 9.3 4.3 . Näis12. 1.12 12.4 ????.379 Pohdinta F p .001 .015 .050 sä muuttujissa ryhmät erosivat kuitenkin jo alkutilanteessa, joten ei voida varmuudella sanoa, kuinka paljon muutos liittyi pariterapiaan. Ryhmäerot syntyivät ensimmäisen kuuden kuukauden aikana ja pysyivät sen jälkeen. Ryhmien keskiarvot hoidon alussa ja 2 v seurannassa. 4.07 103.9 104.7 12.5 14.0 111.4 112.2 9.8 . 2008; Cohen ym. 2010). 2/12 J
BDI-arvojen muutos 24 kk aikana. 13. *** p<.001. ** p<.01. a P-arvo on yksisuuntainen. ? Kuvio 1. Waldin testi hierarkkisen mallin vaikutuksille. Wald test arvot ja merkitsevyys Kontrolli- Ryhmien Ryhmäerot ryhmän erot muutok muutos alkutilannea sessaa SCL 18.605*** 0.009 12.208* BDI 23.543*** 0.402 7.170 HDS 32.036*** 0.023 8.823* GAF 31.778*** 0.018 9.650* Audit 1.121 4.096* 12.745* PotDAS 7.606 0.595 3.333 PuoBDI 1.974 5.727** 6.659 PuoDA 6.792 7.690** 8.735* Huomio * p<.05. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus Taulukko 3
Tolvanen tisissa tutkimuksissa menettäen kuitenkin tehoaan sovellettaessa luonnollisiin olosuhteisiin (Shadish ym. 2/12 28. Useat masentuneet potilaat sanoivat, että he olivat olleet jo tarpeeksi vaivaksi perheelleen eivätkä halunneet rasittaa perheenjäseniä lisää. Jos perhe- ja parityöskentely oli olennainen osa hoitojärjestelmää, tapahtui vähemmän kieltäytymisiä. Suuri kieltäytyneiden määrä heikensi ulkoista validiteettia. Tutkimukseen suostumisen jälkeen potilaat arvottiin pariterapian ja yksilöhoidon ryhmiin. Validity of controlled clinical trials of psychotherapy: Findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program. & D?Avanzo, B. I. Aaltonen, O. Tämä voi johtua sekä masennuksen luonteesta mielenterveyden ongelmana että perhe- ja pariterapian asemasta erikoissairaanhoidossa. Vaaditaan erityistä perheterapeutin taitavuutta puolisoiden motivoimiseksi yhteisiin keskusteluihin. American Journal of Psychiatry 159, 775?783. Alanen Y. Kalla, P. Yksi mahdollinen selitys on, että muita hoitomenetelmiä ei kontrolloitu, vaan käytössä oli kaikki hyväksi koetut menetelmät tuottamassa muutosta. Towards a more humanistic psychiatry: Development of need-adapted treatment of schizophrenia group psychosis. 1995). Tutkimuskeskukset erosivat kieltäytyneiden määrään nähden. Näin jotkut potilaista saattoivat pettyä jo hoidon alussa, koska eivät päässeet pariterapian hoitoon, vaikka olivat sitä toivoneet tai päinvastoin. Haasteeksi jää kehittää tutkimusasetelmia ja tutkimusmenetelmiä siten, että voitaisiin luonnollisissa hoito-olosuhteissa seurata kullekin ihanteellisen hoitomenetelmän toimivuutta. Kiitokset: Kirjoittajat haluavat kiittää Jorvin sairaalan psykiatrian tulosalueen, Pohjois-Savon ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien psykiatrian tulosalueiden johtoa ja työntekijöitä tämän tutkimuksen tukemisesta ja toteuttamisesta. Yhteyshenkilö: Jaakko Seikkula 050 443 2361 jaakko.seikkula@jyu.fi LÄHTEET Ablon, J. Jotkut pariskunnat sanoivat, että he olisivat mieluummin halunneet yksilöhoidon (Rautiainen & Seikkula 2010). Psychosis 1, 156?166. Andersen T. The reflecting team: Dialogues and dialogues about the dialogues. New York: W.W. (2009). Saarinen, A. Vuosikerta J. Parisuhdetyytyväisyyden osalta ei ryhmien välillä ilmennyt eroja, mikä ilmeisesti on yhteydessä siihen, että alkutilanteessa vain pieni osa ilmoitti parisuhdetyytymättömyyttä, jolloin suurta muutosta ei ole odotettavissa. Pariterapiaryhmä tarvitsi merkitsevästi vähemmän hoitokontakteja. Tämä viittaa siihen, että potilaiden satunnaistaminen pariterapia- ja yksilöhoidon ryhmiin ei ole paras mahdollinen menetelmä kullekin parhaiten soveltuvan hoitomenetelmän valinnassa. Masennuksen hoidon kehittämiseksi tarvitaan uusia aloitteita ja eri hoitomenetelmien integrointia. Vaikka tämän tutkimuksen tulos on parempi kuin useissa muissa masennuksen hoitomenetelmien tutkimuksissa, pitää hoitoa kehittää, koska viidesosa ei hyötynyt hoidosta odotetusti. Toinen ulkoista validiteettia rasittanut tekijä saattoi tulla tutkimusasetelmasta. (2008). 14. Norton. Barbato, A. Seikkula, J. Tätä tehon katoamista ei havaittu tässä tutkimuksessa. (1991). (2002). & Jones E. Voi olettaa, että puolison osallistuminen hoitoon tuo mukanaan hoitoon struktuurin, jonka avulla toipuminen masennuksesta voi tapahtua nopeammin vähemmällä hoitopanostuksella. Suuri tutkimuksesta kieltäytyneiden määrä oli yllätys, varsinkin jos sitä verrataan aikaisempiin suomalaisiin tutkimuksiin (Alanen 2009; Seikkula ym. 2006). Joissakin erikoissairaanhoidon yksiköissä hoitoon pääsy voi tapahtua monimutkaista reittiä siten, että ennen hoidon aloittamista potilailla saattaa olla jo pitkä yksilöhoito, johon puoliso ei ole osallistunut. Jos perhe- tai pariterapia ei ollut hoitomuotona hoidon alusta lähtien, oli kieltäytymisiä enemmän
Journal of Consulting and Clinical Psychology 76, 944?954. Casacalenda, N., Perry, J. & Asen, E. (1987). Spouse-aided therapy with depressed patients. Behavior Modification 1, 62?77. Fadden, G., Bebbington, P. & Kuipers, L. 15. (1961). (2003). Couples treatment for major depression: Critique of the literature and suggestions for some different directions. Journal of Family Therapy 25, 317?346. Hamilton, M. & Beach, S. Coyne (toim.) The interactional nature of depression: Advances in interpersonal approaches (s. & Covi, L. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, (SCID-II). Washington, D.C: American Psychiatric Press, Inc. Foley, S., Rounsaville, B., Weissman, M., Sholomskas, D. Behavioral Therapy 41, 433?446 Coyne, J., Kessler, R., Tal, M., Turnbull, J., Wortman, C. 3?19). (1998). A Finnish validation study of the SCL-90. Acta Psychiatria Scandinavia 97, 42?46. Jacobson, N., Christensen, A., Prince, S., Cordova, J. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (1987). (2010). Caring and its burdens. Emotion-focused therapy for couples in the treatment of depression: A pilot study. The American Journal of Family Therapy 31, 345?353. Emanuels-Zuurveen, L. Effects of coping-oriented couple therapy on depression: A randomized clinical trial. Washington, D.C: American Psychological Association. Jones, E. A rating scale for depression. (1989). (1999). On the interpersonal nature of depression: Overview and synthesis. & Gupta, M. (2000). Journal Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 23, 56?62. Holi, M., Sammallahti, P. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale: Preliminary report. (2008). 88?113). New York: The Guilford Press. Beck, A., Ward C., Mendelssohn, M. Snyder, A. American Journal of Psychiatry 159, 1354?1360. Cohen, S. & Aalberg, V. Randomized Clinical Trial of a Brief, Problem-Focused Couple Therapy for Depression. (1997). & Chevron, E. & Emmelkamp, P. (1997). & Blalock J. Joiner & J. & Looper, K. A study of the spouses of depressed patients. An inventory for measuring depression. & Erbaugh, J. Depression. In D. Kirjassa T. (1992). Treating depression in the context of marital discord: Outcome and predictors of response of marital therapy versus cognitive therapy. Behavioral Therapy 23, 507?528. Beach, S. Archives of General Psychiatry 4, 561?571. Bodenmann, G., Plancheler, B., Beachs, S., Widmer, K., Gabriel, B. Integrative behavioral couple therapy: An acceptance-based, promising new treatment for couple discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68, 351?355. Joiner, T., Coyne, J. (1960). Individual versus conjoint interpersonal psychotherapy for depressed patients with marital disputes. International Journal of Family Psychiatry 10, 29?42. Gilliam, C. & Greden, W. & Eldridge, K. & Denton, W. (2003). Living with a depressed person. (2000). Journal of Consulting and Clinical Psychology 55, 347?352. Derogatis, L., Lipman, R. (2003). ym. Systemic couple therapy for depression. London: Karnac Books. Kung, W. & O?Leary, D. Whisman (eds.) Treating difficult couples: Helping clients with coexisting mental and relationship disorders (s. (2000). (2005). Couple or individual therapy for the treatment of depression. & Cottone, R. Psychiatric Quarterly 79,121?132. Beach, S. The intertwined relationship between depression and marital distress: Efficacy of couple therapy as a treatment for depression: A meta-analysis. British Journal of Psychiatry 151, 660?667. First, M., Gibbon, M., Spitzer, R., Williams, J. & Benjamin, L. Psychopharmaca Bulletin 9, 13?28. Dessaulles, A., Johnson, S. (2002). Remission in major depressive disorder: A comparison of pharmacotherapy, psychotherapy and control conditions. An update of the empirical literature. The American Journal of Family Therapy 33, 265?272. Gupta, M., Coyne, J
Updated edition. National Collaborating Centre for Mental Health. Pensola, T., Gould, R. Journal of Marital and Family Therapy 28, 299?314. NICE Guidelines (2010). Seikkula, J. The Qualitative Report 15, 156?175. Saarinen, P., Viinamäki, H., Helminen, A., Kaitokari, P., Pajula, J., Penttinen, J. (2002). & Epston, D. & Elizur, A. Depression: The NICE guideline on the treatment and management of depression in adults. (2011). The comprehensive open-dialogue approach (II). Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care: The Western Lapland Project. Psychosis 3, 194?194. Seikkula, J. ym. Journal of Marriage and the Family 38, 15?28. Sprenkle, D., Davis, S. Journal of Systemic Therapy 28, 41?60. Rautiainen, E-L. Norton. 16. Tolvanen Elements of marital therapy conductive to effective treatment outcome. & Seikkula, J. I. (2010). Ammatit ja työkyvyttömyyseläkkeet. (1995). ym. Marital distress, co-occurring depression and marital therapy: A review. Psychotherapy Research 9, 493?501. Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C., Wolff, G., Alexander, B., Asen, E. (2009). Dialoginen verkostotyö. (2009). Common factors in couple and family therapy: The overlooked foundations for effective practice. New York: The Guildford Press. Teichman, Y., Bar-el, Z., Shor, H., Sirota, P. Sosiaali- ja Terveysministeriön selvityksiä 16. Rautiainen, E-L. (2009). Using clinical significance in psychotherapy outcome research: The need for a common procedure and validity data. Randomized controlled trial of antidepressants v. (2007). Parantaako prosessiorganisaatio mielenterveyspalveluja. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: W.W. & Aaltonen, J. Psychotherapy Research 16, 214?228. Seikkula, J., Aaltonen, J., Kalla, O., Saarinen, P. (1999). Integrating couple therapy with individual therapies and antidepressant medication in the treatment of depression. Kalla, P. (1995). The efficacy and effectiveness of marital and family therapy: A perspective from meta-analysis. Journal of Marital and Family Therapy 21, 345?361. Spanier, G. & Montgomery, L. Psychiatry 58, 136?148. van Wijngaarden, B., Koeter, M., Knapp, M., Tansella, M., Thornicroft, G., Vazquez-Barquero, J-L. Vuosikerta J. E. ym. & Uebelacker, L. Caring for people with depression or with schizophrenia: Are the consequences different? Psychiatric Research 169, 62?69. Whisman, M. Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality or marriage and similar dyads. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression in living with a partner: Clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry 177, 95?100. Mead, D. Saarinen, A. (painossa). Couple therapy in therapy for depression within a naturalistic setting in Finland: A two-year randomized trial. Journal of Family Therapy. Seikkula, J., Alakare, B. The London Depression Intervention Trial. & Ogles, B. (2009). Clients as Co-researchers: How Do Couples Evaluate Couple Therapy for Depression. (2010). Depression: The differing narratives of couples in couple therapy. & Lebow, J. (2006). Five-year experience of first-episode non-affective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes and two case studies. Aaltonen, O. Journal Marital and Family Therapy 26, 51?63. Lambert, M. & Lehtinen, K. & Polvinen, A. (2009). (1976). I., Tolvanen, A. 2/12 28. Clinical Psychology: Science and Practice 6, 415?429. White, M. Kuopion kokemukset ovat myönteisiä. Suomen Lääkärilehti 45, 4237?4241. Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J. A comparison of two modalities of cognitive therapy (individual and marital) in treating depression. & Aaltonen, J. & Arnkil, T. Helsinki: THL. Shadish, W., Ragsdale, K., Glaser, R. (2000)
Tulokset tukevat aikaisemman pari- ja perheterapiatutkimuksen löydöksiä ja suosituksia seurantamenetelmien käytettävyydestä ja hyödyistä. P sykoterapian vaikuttavuudesta tehtyjen meta-analyysien perusteella on esitetty, että noin 80 % tavanomaista hoitoa saaneista potilaista voi hoidon jälkeen paremmin kuin kokonaan hoidotta jääneet ja terapian onnistuminen vaihtelee 31?69 %:n välillä (Wampold 2001). Terapeuttisen yhteistyösuhteen taso terapian aikana näytti olevan yhteydessä masennuksesta toipumiseen. Artikkelit Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa Ilpo Kuhlman PsM, psykologi perheterapeutti VET KYS, Psykiatrian palveluyksikkö Kuopion psykiatrian keskus Tässä artikkelissa esitellään Muutosarviointiasteikko (ORS) ja Terapiaistunnonarviointiasteikko (SRS), joiden käyttöä tutkittiin masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa. Tutkimus on osa Dialogiset ja narratiiviset prosessit masennuksen pari- ja perheterapiassa -tutkimushanketta (DINADEP), jossa tutkittiin pariterapian tuloksellisuutta luonnollisissa hoito-olosuhteissa. Potilaan, puolison ja terapeuttien arviota terapeuttisen yhteistyösuhteen laadusta seurattiin SRS-asteikolla. Tutkimuksen tulosten mukaan lyhyillä terapiamuutoksen ja terapeuttisen yhteistyösuhteen mittareilla voidaan saada potilaskohtaista tietoa hoidon etenemisestä ja yhteistyösuhteen laadusta masennuksen pariterapeuttisen hoidon aikana. Sitä vastoin tavanomaisessa hoidossa 14,1 % potilaista toipuu ja 20,9 % hyötyy hoidosta (Lambert 2008). Tutkimuksen alustavien havaintojen perusteella näyttää siltä, että potilaan terapiaprosessin aikana kokema psyykkisen stressin muutos oli yhteydessä masennuksen hoitotulokseen ja myös potilaan kokemaan parisuhdetyytyväisyyden muutokseen. Sekä potilaan että puolison kokema psyykkinen stressi näytti olevan yhteydessä terapeuttiseen yhteistyösuhteeseen istuntokohtaisesti. Potilaan ja puolison psyykkistä stressiä seurattiin ORS-asteikolla. Jopa 20 % kliinisten tutkimusten vaikuttavuudesta voi hävitä kun terapiamuotoa toteutetaan luonnollisissa hoito-olosuhteissa (Sprenkle, Davis & Lebow 2009). 17. Kliinisissä tarkoin kontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu, että 58 % potilaista toipuu ja 67 % hyötyy hoidosta
Seurantamenetelmien vaikuttavuutta on tutkittu viimeisen kymmenen vuoden aikana lisääntyvässä määrin. Hoitoon tuleva potilas on koettanut ratkaista psyykkisiä ongelmiaan erilaisin keinoin, ja epäonnistuttuaan siinä hänen kokemansa voimattomuus ja toivottomuus ovat aiheuttaneet hänelle stressiä. Tälle suositukselle on taustana se, että varhainen myönteinen muutos terapiassa on hyvä kokonaismuutoksen ennustaja ja erityisesti potilaan subjektiivinen kokemus muutoksesta prosessin varhaisessa vaiheessa on yhteydessä hyvään hoitotulokseen (Howard, Kopta, Krause & Orlinsky 1986). Vuosikerta kaisemmissa vaiheissa. Hannan ym. Tänä aikana potilaan hoitoon sisältyy uusien ja toimivampien selviytymiskeinojen löytämistä ja harjoittelua. Kolmannessa vaiheessa potilaan elämänhallinta lisääntyy. 2/12 Ilpo Kuhlman 28. masennus) väheneminen. Terapeutit ovat myös taipuvaisia tekemään samaa kuin aikaisemminkin niiden potilaiden kanssa, joilla on riskinä saada huono hoitotulos (Kendall, Kipnis & Otto-Salaj 1992). Lambertin (2010) hoidon seurantamenetelmien käytön hyötyä koskevassa meta-analyysissä ilmeni, että huonon hoitotuloksen riskin potilaista hoitopalautteen saavien ryhmässä 45 % toipui luotettavassa määrin tai saavutti kliinisesti merkitsevän muutoksen (Jacobson & Truax 1991) verrattuna siihen, että tavanomaisen hoidon ryhmässä vain 22 % saavutti vastaavan tuloksen. Hoitopalautteen saavien ryhmässä sekä terapeutit että potilaat saivat palautteen potilaiden muutoksesta, ja terapeuteilla oli lisäksi apunaan kliinisen työn apuvälineitä (Clinical Support Tools) terapeuttisen yhteistyösuhteen, motivaation ja sosiaalisen tuen arviointiin ja edistämiseen. Tutkimuksia on tehty myös siitä, onko hoito- Edellä olevien lukujen perusteella osa potilaista siis toipuu saamansa terapian ansiosta, mutta osa ei toivu kokonaan ja osalla (5?10 %) tilanne huononee (Slade, Lambert, Harmon, Smart & Bailey 2008). Tänä aikana hoitoon sisältyy pitkäaikaisten ongelmallisten toimintamallien poisoppimista ja uusien toimivampien ongelmanratkaisumallien vahvistamista. Potilaan kokeman stressin muutoksen mittaamiseksi on kehitetty seurantamenetelmiä, joilla saadaan istuntokohtaista tietoa potilaan hoidon etenemisestä terapiaprosessin aikana (Lambert ym. 1996; Miller & Duncan 2004). (2005) tutkivat terapeuttien arviointien osuvuutta potilaiden toipumisesta ja saivat tulokseksi, että terapeutit tunnistivat etukäteen ainoastaan yhden neljästäkymmenestä sellaisesta potilaasta, joiden tilanne huononi. Mitä pitempään terapia jatkuu ilman arvioitavaa muutosta, sitä suurempi on todennäköisyys hoidon keskeytymiselle tai huonolle tulokselle. Tähän liittyy, että terveydenhuollon asiakkaista noin 80 % käyttää 20 % kustannuksista ja vastaavasti 20 % asiakkaista käyttää 80 % kustannuksista (Ryynänen, Kinnunen, Myllykangas, Lammintakanen & Kuusi 2004). Muutoksen ensimmäisessä vaiheessa tapahtuu potilaan kokeman stressin väheneminen ja henkilökohtaisen hyvinvoinnin lisääntyminen. Muutosprosessin toisessa vaiheessa tapahtuu psyykkisen oireilun (esim. (2005) tutkimuksessa toisella aineistolla systemaattinen potilaan muutoksen seurantamenetelmä tunnisti oikein kaikki huonon hoitotuloksen saavat potilaat (N = 36), ja hoidon varhaisessa vaiheessa kolmannella istunnolla menetelmä tunnisti heistä 86 %. Koska terapeutit eivät pysty tunnistamaan mahdollisia huonon hoitotuloksen potilaitaan, hoidon tuloksen arviointiin tarvitaan muita keinoja kuin pelkästään terapeutin arvio. Viimeaikaisessa pari- ja perheterapiatutkimuksessa on suositeltu jatkuvaa terapiamuutoksen ja terapeuttisen yhteistyösuhteen seurantaa tuloksellisuuden lisäämiseksi jokapäiväisessä terapiatyössä (Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond 2011; Pinsof & Wynne 2000; Sparks, Kisler, Adams & Blumen 2011). Howard, Lueger, Maling ja Martinovich (1993) kehittivät muutoksen vaihemallin, jonka mukaan muutos tapahtuu kolmessa eri vaiheessa ja siirtyminen myöhempään vaiheeseen edellyttää edistymistä ai18. Edellä mainitussa Hannan ym. Ongelmana asiassa on, että psykoterapeutit eivät tunnista etukäteen tulevia huonon hoitotuloksen potilaita, vaan he ovat liian optimistisia arvioissaan potilaidensa toipumisesta (Lambert 2008)
Myös pariterapiatutkimuksessa on selvitelty sitä, kenen arvio yhteistyösuhteesta on eniten yhteydessä hoitotulokseen. Puolen vuoden seurannassa hoitopalautteen ryhmässä olleilla pariskunnilla oli 46 % vähemmän eroja verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Terapeuttinen yhteistyösuhde on toinen merkittävä hoidon tuloksellisuuteen yhteydessä oleva tekijä (Friedlander ym. (2006) raportoivat nuoriso- ja perhepalveluja koskevassa tutkimuksessaan, että hoitopalautteen kerääminen neljä kertaa terapiaprosessin aikana ei lisännyt nuorten hoidon tuloksellisuutta tai perhesuhteiden toimivuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. perheen ja terapeuttien välinen yhteistyö (sitoutuminen, yhteys terapeuttiin ja turvallisuudentunne) voi olla tärkeää hoidon alussa, kun yhteistyö on rakentumassa ja perheen sisäisen yhteistyön merkitys voi korostua myöhemmässä hoidon vaiheessa. Potilaan ja terapeutin välinen yhteisymmärrys muutokseen vaikuttavista asioista on merkittävässä roolissa vahvan yhteistyösuhteen rakentumisessa (Hubble, Duncan & Miller 1999). Friedlander ym. Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa palautteen kerääminen jokaisella istunnolla tai harvemmin tapahtuvana yhteydessä hoidon tulokseen. Ogles ym. Martin, Garske ja Davis (2000) puolestaan kirjoittivat katsausartikkelissaan, että potilaiden, terapeuttien ja havainnoijien arviot yhteistyösuhteesta olivat samalla tavalla yhteydessä hoidon tulokseen. Pari- ja perheterapiatutkimuksessa on saatu samansuuntaisia tuloksia yhteistyösuhteen vaikutuksesta hoidon tulokseen (r=.26; Friedlander ym. Horvath ja Symonds (1991) raportoivat, että potilaan arvio on parempi tuloksen ennustaja kuin terapeutin arvio. Friedlander ym. (2011) korostivat myös koko terapiasysteemin kokemuksen merkitystä yhteistyösuhteesta . 2011). Yksilöterapiaa koskevan meta-analyysin mukaan yhteistyösuhteen ja hoidon tuloksen välillä oli kohtalainen korrelaatio (r=.29; Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds ja Horvath 2012). Tämän vuoksi terapeuttien on hyödyllistä kerätä säännöllisesti asiakkaiden arvioita yhteistyösuhteesta, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset yhteistyösuhteen ongelmat ja huonon hoitotuloksen riskissä olevat potilaat. Anker, Duncan ja Sparks (2009) puolestaan tutkivat 205 pariskunnan pariterapian tuloksellisuutta kunnallisessa perhepalveluklinikassa. Sekä poti19. Pariskuntien yksilökohtaiset arviot muutoksesta kerättiin ennen jokaista istuntoa. Anker, Duncan, Owen ja Sparks (2010) havaitsivat pariterapiatutkimuksessaan, että terapianaikainen yhteistyösuhde ennusti yksilön hyvinvoinnin muutosta luonnollisissa olosuhteissa tapahtuvassa parisuhdeongelmien hoidossa ja sillä oli myös yhteys parisuhdetyytyväisyyteen tutkimuksen seurantahaastatteluissa. Myönteinen yhteistyösuhde terapian aikana on perustava elementti hoidon vaikuttavuudelle, ja siinä ilmenevät ongelmat lisäävät riskiä huonolle hoitotulokselle (Rait 2000). 2011). 2011; Horvath 2001; Horvath & Symonds 1991; Sparks ym. Kuitenkin he päätyivät siihen johtopäätökseen, että terapeuttien tulisi kerätä potilaidensa arvioita yhteistyösuhteesta ainakin ajoittain. Heidän tulostensa mukaan hoitopalautteen saavan ryhmän pariskunnat olivat hyötyneet merkitsevästi enemmän hoidosta terapian päättyessä, ja heillä tapahtui neljä kertaa suurempi määrä kliinisesti merkitsevää muutosta verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Istunnolta saadun palautteen perusteella terapeutti voi sovittaa hoidon asiakkaan tarpeisiin silloin, kun asiakas ei etene terapiassaan tai on vaarassa jättää terapian kesken. Yksilöterapiatutkimuksen puitteissa on saatu osin ristiriitaisia tuloksia siitä, kenen arvio yhteistyösuhteesta on eniten yhteydessä hoidon tulokseen. Symonds ja Horvath (2004) havaitsivat tutkimuksessaan, että terapeuttien arviot yhteistyösuhteesta ennusti paremmin hoidon tulosta kuin pariskuntien arviot. (2011) raportoivat meta-analyysissään, että pari- ja perheterapiassa havainnoijien arviot yhteistyösuhteesta olivat tarkempia kuin pariskuntien itsearvioinnit. Tähän liittyy myös se havainto, että potilaat ilmaisevat harvoin tyytymät- tömyyttään hoitosuhteeseen ennen kuin he päättävät keskeyttää sen ennenaikaisesti (Bachelor & Horvath 1999)
Nämä alueet ovat yksilöllinen koettu stressi, läheiset ihmissuhteet sekä sosiaalinen suoriutuminen työssä, koulussa ja ystävyyssuhteissa. Potilaan ja puolison lisäksi myös terapeutit täyttivät SRS-asteikon ja osallistuvat näin käydyn keskustelun muodolliseen arviointiin. Nämä mittarit valittiin tähän tutkimukseen sen vuoksi, että terapiamuutoksen ja terapeuttisen yhteistyösuhteen seuraaminen jokapäiväisessä hoitotyössä ei saa kestää liian kau20. Tämän vuoksi tarvitaan nopeasti täytettäviä ja tulkittavia arviointilomakkeita, joiden käyttö ei tule haitaksi ja kuormaksi suuren potilastyötaakan kanssa painiskeleville terapeuteille. Puolisoiden, pariskunnan ja terapeuttien, terapeuttien sekä kaikkien terapiasysteemissä olevien välinen suhde vaikuttaa muodostuvaan terapeuttiseen yhteistyösuhteeseen (Johnson & Wright 2002; Pinsof, Zinbarg & Knobloch-Fedders 2008). -skaaloja, joiden sisältö ja monimutkaisuus on pidetty mahdollisimman vähäisenä. Muutoin asteikon osiot olivat samat kuin pariskunnille esitetyt. laan että terapeutin ongelman luonteeseen, syntyyn ja ratkaisuun liittyvien ?teorioiden. Pariterapiassa potilaan ja terapeutin välisen vuorovaikutuksen lisäksi tulee useita yhteistyösuhteeseen vaikuttavia elementtejä. yhteensopivuus luo pohjaa yhteisten hoidollisten päämäärien asettamiselle ja mahdollistaa näin toimivan yhteistyösuhteen luomisen. ORSja SRS-asteikot ovat ns. Vuosikerta an. Lisäksi asteikossa on neljäs skaala, jossa arvioidaan elämäntilannetta yleisesti. Hyväkään asteikko ei ole toimiva, jos se jää käyttämättä liiallisen vaivalloisuuden vuoksi. Kokonaisuudessaan ORS:n on katsottu mittaavan potilaan kokemaa yleistä psyykkistä stressiä (Campbell & Hemsley 2009). SRS on nelikohtainen asteikko, joka on kehitetty Johnsonin (1995) alkuperäisestä kymmenkohtaisesta terapiaistunnonarviointiasteikosta. SRS:n kolme ensimmäistä skaalaa ovat Bordinin (1979) muotoilemat terapeuttinen yhteistyösuhde, yhteisymmärrys hoidon tavoitteista ja keskustelun aiheista sekä yhteisymmärrys terapeuttisesta lähestymistavasta ja menetelmästä. Yhteistyösuhteen rakentumiseen terapeutin/terapeuttien kanssa vaikuttavat myös pariskunnan perhetausta, pariskunnan aikaisempi suhde mahdollisine ongelmineen ja ajankohtainen sosiaalinen tuki (Garfield 2004; Knobloch-Fedders, Pinsof & Mann 2004; Mallinckrodt 1991; Symonds & Horvath 2004). DINADEP-tutkimushanke Dialogiset ja narratiiviset prosessit masennuksen pari- ja perheterapiassa -tutkimushankkeessa (DINADEP) 29 potilasta puolisoineen osallistui masennuksen pariterapeuttiseen hoitoon luonnollisissa hoito-olosuhteissa (Seikkula, Aaltonen, Kalla, Saarinen & Tolvanen 2012). 2/12 Ilpo Kuhlman 28. SRS:n neljännessä skaalassa potilas arvioi yleistä tunnetta yhteistyösuhteesta. ?visual analog. Oletettavaa on, että hyvin lyhyen mittarin antama tieto ei olisi yhtä luotettavaa kuin pitempien ja laajemmin potilaan kokemusta kartoittavien mitta rien tuoma tieto . Potilaan ja puolison terapiamuutosta seurattiin jokaisen istunnon alussa täytettävällä Muutosarviointiasteikolla (The Outcome Rating Scale, ORS; Miller & Duncan 2004). Terapeuttisen yhteistyösuhteen laatua seurattiin jokaisen istunnon lopussa Terapiaistunnonarviointiasteikolla (The Session Rating Scale, SRS; Miller & Duncan 2004). ORS- ja SRS-asteikkojen luotettavuus on kuitenkin tutkimusten mukaan vähintään kohtalaista luokkaa (Bringhurst, Watson, Miller & Duncan 2006; Campbell & Hemsley 2009). ORS on kehitetty lyhyeksi vaihtoehdoksi Outcome Questionnaire-45-asteikolle (Lambert ym. Mikäli arviointilomakkeiden täyttö, pisteiden lasku ja tulkinta kestävät kauemmin kuin viisi minuuttia, suurin osa terapeuteista jättää sen tekemättä (Brown, Dreis & Nace 1999). 1996), ja se sisältää kolme aluetta, joita pidetään potilaan terapiassa edistymisen luotettavina indikaattoreina. DINADEP-tutkimushankkeessa SRSlomaketta muutettiin terapeutteja varten siten, että kolmas osio, yhteisymmärrys terapeuttisesta lähestymistavasta ja menetelmästä, muotoiltiin niin, että terapeutit arvioivat terapeuttisen lähestymistavan ja menetelmän soveltumista pariskunnalle
On olemassa myös webpohjainen työkalu terapiamuutoksen ja -prosessin monitorointiin (http://scottdmiller.com; http:// heartandsoulofchange.com). Tuloksia DINADEP-tutkimushankkeessa on saatu seuraavanlaisia vielä julkaisemattomia tuloksia ORS:n ja SRS:n käytöstä masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa. Mikäli potilaan arvio terapeuttisesta yhteistyösuhteesta on 36 pistettä tai yli, niin sitä ei näin ollen voi tulkita, koska potilas voi esimerkiksi haluta miellyttää terapeuttia. Terapeutti kirjaa asteikkojen tulokset samalle koontilomakkeelle, jossa näkyvät myös edellisen kerran yhteenlasketut pistemäärät. ORS:ssa kliininen katkaisuraja on 25 pistettä, sen alle olevat pisteet tarkoittavat, että potilas kokee psyykkistä stressiä ja hänellä on muutostoiveita tilanteensa suhteen. Molemmissa mittareissa skaala on 0?40. Mittareita voidaan käyttää yksilö-, perhe- ja ryhmäistunnoissa. Terapiatilanteessa potilaalle on tyypillistä sosiaalisen tilanteen tuoman paineen myötä antaa enemmän pisteitä kuin sellaisessa tilanteessa, jossa terapeutti ei ole näkemässä potilaan tekemää arviota (Orne 1962). Potilaan arvion ollessa alle kliinisen katkaisurajan lisääntyy vaara, että potilas ei koe hyötyvänsä hoidosta ja hän on voi jättää sen kesken puhumatta siitä etukäteen terapeutin kanssa. Kun istunnon alussa saatua ORS:n tulosta ja istunnon lopussa saatua SRS:n tulosta verrataan aikaisempien istuntojen tulokseen, voidaan yhdessä potilaan, puolison ja terapeuttien kesken arvioida tapahtunutta muutosta ja yhteistyösuhdetta. Millerin ja Duncanin (2004) ORS:n ja SRS:n käyttöön liittyvän manuaalin mukaan viiden pisteen muutos ORS:ssa ilmaisee luotettavaa muutosta (Jacobson & Truax 1991). DINADEP-aineistossa luotettava muutos potilaiden osalta oli kahdeksan pistettä ja puolisoiden osalta kuusi pistettä. Mutta mikäli pistemäärä on alle kliinisen katkaisurajan, on se huomionarvoista, sillä tällöin potilas rikkoo sosiaalisen paineen antaa hyvä arvio. terapeutti neuvottelee sen perusteella yhdessä potilaan ja puolison kanssa siitä, miten edetä terapiatyöskentelyssä. Sekä Muutosarviointiasteikossa että Terapiaistunnonarviointiasteikossa on skaalat myös nuorille ja pienille lapsille. Kliinisesti merkitsevä muutos tapahtuu silloin kun potilaan lähtötaso on alle 25 pistettä ja hoidon aikana tapahtuu vähintään kahdeksan pisteen muutos ylittäen kliinisen katkaisupistemäärän (Jacobson & Truax 1991). Alle kahdeksan pisteen muutos suuntaan tai toiseen tarkoittaa, että luotettavaa muutosta ei ole tapahtunut. Potilas mittaa itse viivoittimella vasemmasta reunasta lukien jokaiseen osioon merkitsemänsä pistemäärän, minkä jälkeen hän laskee nämä pistemäärät yhteen. Muutosarviointiasteikko ja Terapiaistunnonarviointiasteikko voidaan toteuttaa myös tietokoneella Excel/Access-pohjaisella työvälineellä, johon asiakkaat merkitsevät arvionsa ja joka laskee suoraan pistemäärät ja antaa tietoa hoidon etenemisestä. Mikäli potilaan kokemana tapahtuu luotettavaa myönteistä muutosta, niin johtopäätöksenä on, että terapiatyöskentelyä kannattaa jatkaa samaan malliin. Näin ollen terapian tulos ohjaa prosessia. Arviointiasteikot tuovat tietoa muutoksesta ja prosessista . Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa Molemmissa asteikoissa potilas laittaa arvionsa mukaan merkin 10 senttimetrin mittaiselle janalle, jossa vasen reuna tarkoittaa huonompaa tilannetta ja oikea reuna parempaa tilannetta. Mikäli toivottavaa muutosta ei ole tapahtunut, niin potilaan kanssa tulee keskustella niiden alueiden teemoista, joissa matalampia pistemääriä on ilmennyt. SRS:ssa kliininen katkaisuraja on 36 pistettä (Miller & Duncan 2004). Tutkimuksen alustavien havaintojen perusteella näyttää siltä, että potilaan hoidon alussa kokema psyykkisen stressin taso ei ennustanut hä21. Yli kahdeksan pisteen väheneminen tarkoittaa puolestaan sitä, että potilaan tilanne on huonontunut. Tällä tavalla tehty mittaus toimii osaltaan muutosinterventiona psykoterapeuttisessa työskentelyssä, ja sen avulla saadaan keskusteluun mukaan muutokseen ja yhteistyösuhteeseen liittyviä teemoja
Sitä vastoin puolison stressin muutoksella ei näyttänyt olevan yhteyttä kummankaan masennusoireilun tai parisuhdetyytyväisyyden muutokseen. Mikäli potilaalla ja/tai puolisolla oli stressiä hoidon alussa, se näytti olevan yhteydessä puolison kokemaan stressin vähenemiseen hoidon aikana (Kuhlman, Tolvanen & Seikkula 2012a). Potilaan ja puolison istuntokohtaiset psyykkisen stressin arviot näyttivät olevan kummallakin yhteydessä heidän omiin terapeuttisen yhteistyösuhteen arvioihinsa. 2/12 Ilpo Kuhlman 28. Potilaan, puolison ja terapeuttien SRS-käyristä nähdään, että tässä lyhyessä ja onnistuneessa terapiassa koko terapiasysteemin kokemukset terapeuttisesta yhteistyöstä olivat samansuuntaisia ja SRS:n katkaisupistemäärän yläpuolella. Tapauksen B osalta nähdään sitä vastoin (Kuvio 2), että potilaan lähtötilanne oli kliinisellä alueella, eikä hoidon aikana tapahtunut luotettavaa muutosta. Istuntokohtainen potilaan stressin muutos näytti ennustavan selkeästi hänen omaa muutostaan sekä masennusoireilussa että parisuhdetyytyväisyydessä. Puoliso oli puolestaan tyytyväinen käytyyn keskusteluun muilla paitsi toisella ja kolmannellatoista istunnolla. Terapeuttien arviot yhteistyösuhteesta olivat vaihtelevia, ja heidän arvionsa olivat enimmäkseen alle kliinisen katkaisurajan (Kuvio 2). DINADEP-tutkimushanke toteutettiin luonnollisissa hoito-olosuhteissa, joten hoidon pituus saattoi vaihdella viidestä kolmeenkymmeneenviiteen istuntoon, ja istuntojen tiheys vaihteli yhdestä viikosta useaan kuukauteen. Potilaan, pariskunnan, terapeuttien ja koko terapiasysteemin arviot näyttivät olevan yhteydessä potilaan masennuksesta toipumiseen. Istunnon alussa tehty stressin arvio näytti ennustavan istunnon lopussa arvioitua yhteistyösuhteen laatua, joka puolestaan näytti ennustavan psyykkisen stressin arviota seuraavalla istunnolla. Vuosikerta nen kokemansa stressin muutosta hoidon aikana, eikä se näyttänyt olevan yhteydessä parisuhdetyytyväisyyden muutokseen kuuden kuukauden seurantahaastattelussa. Puolisolla tapahtui luotettava muutos alkutilanteeseen nähden. Puolison alkutilanteen ORS-pistemäärä kertoo, että hänen kokemansa stressin määrä oli hieman katkaisupistemäärän yläpuolella ei-kliinisellä alueella. Kolmen ensimmäisen istunnon ajalta muutoskäyrä on selkeästi nousujohteinen, mutta siitä eteenpäin potilaan tilanne oli vaihteleva ja pysyen kliinisellä alueella. Pariterapiassa asiakkaiden arvioihin istunnosta vaikuttaa muiden yhteistyösuhteeseen vaikuttavien asioiden lisäksi parisuhteen tilanne, ja siltä osin yhteistyösuhteen rakentuminen on moni- Tapausesimerkkejä Kuvioissa 1 ja 2 on esitetty kahden DINADEP-tutkimushankkeeseen osallistuneen pariskunnan Muutos- ja Terapiaistunnonarviointiasteikkojen arvot terapiaprosessin aikana. Puolison hoidon alussa kokema stressin taso näytti olevan voimakkaasti yhteydessä puolison omaan psyykkisen stressin ja masennusoireilun muutokseen. Puoliso oli tässäkin tapauksessa alkutilanteessa ei-kliinisellä alueella, mutta hänen kohdallaan ei tapahtunut luotettavaa muutosta. Varsinkin potilas ilmaisi tyytymättömyyttään terapian aikana. Sitä vastoin puolisoiden arvioilla yhteistyösuhteesta ei näyttänyt olevan yhteyttä potilaan toipumiseen (Kuhlman, Tolvanen & Seikkula 2012b). tos (Jacobson & Truax 1991). Kuitenkin terapeuttien tulee huomioida ja ottaa keskusteluun selkeästi matalat arviot. Huomionarvoista tämän tapauksen kohdalla on potilaan, puolison ja terapeuttien erilaiset arviot terapeuttisesta yhteistyösuhteesta. Sinänsä terapia-asiakkaiden myönteiset arviot yhteistyöstä eivät välttämättä takaa hyvää hoitotulosta eivätkä ole välttämättä yhteydessä asiakkaiden arvioihin tapahtuneesta muutoksesta. Hoidon päättyessä potilas koki psyykkisen stressin vähäiseksi. Potilaan masennusoireilun muutokseen alkutilanteen stressillä näytti olevan jonkin verran yhteyttä. Tapauksen A osalta nähdään (Kuvio 1), että potilas oli alkutilanteessa ORS:n pistemäärältään kliinisellä alueella ja terapian aikana tapahtui kliinisesti merkitsevä muu22. Kuvioista voidaan todeta, että terapiaprosessit olivat hyvin erilaisia
Terapeuttien kannalta tämä on haastavaa, ja yhteistyön rakentaminen alkaa heti ensimmäisen terapiaistunnon alusta. Aikaisemmin tehtyjen pariterapiatutkimusten perusteella lyhyellä ja helposti käytettävällä henkilökohtaisen psyykkisen stressin seurantamenetelmällä 23. Tapauksen B Muutosarviointiasteikolla (ORS) ja Terapiaistunnonarviointiasteikolla (SRS) mitatut pistemäärät18 istuntoa kestäneen pariterapiaprosessin aikana. Lopuksi mutkainen prosessi. Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa Kuvio 1. Tapauksen A Muutosarviointiasteikolla (ORS) ja Terapiaistunnonarviointiasteikolla (SRS) mitatut pistemäärät viisi istuntoa kestäneen pariterapiaprosessin aikana. Kuvio 2
Hoitopalautteen ryhmässä olevat terapeuttiopiskelijat saivat parempia hoitotuloksia yksilöterapiapotilaidensa kanssa kuin opiskelijat, jotka eivät saaneet potilaidensa hoitopalautetta (Reese ym. Esimerkiksi erään pariskunnan koh- dalla Terapiaistunnonarviointiasteikon pistemääriä tarkasteltaessa puolisot huomasivat arvioineensa istunnon hyvin eri tavalla. Vuosikerta saadaan selkeä hyöty hoidon tulokseen verrattuna tavanomaiseen hoitoon (Anker ym., 2009; Reese, Toland, Slone & Norsworthy 2010). Tämä havainto mahdollisti puolisoille uudenlaisen keskustelun erilaisuudesta parisuhteessa. arviointia tekevät pariskunnat tarvitsevat rohkeutta ilmaistakseen, mitä todella ajattelevat, ja terapeutit puolestaan tarvitsevat uskallusta ottaa vastaan asiakkaidensa taholta tulevaa oman työn arviointia. Ilpo Kuhlman 040 777 9958 ilpo.kuhlman@kuh.fi LÄHTEET Anker, M.G., Duncan, B.L., Owen, J. 2009). masennus tai parisuhdeongelma) hoito etenee tällä hetkellä tällä kyseisellä menetelmällä juuri tämän kyseisen pariskunnan kohdalla. Sen lisäksi hoidonaikaisella lyhyellä terapeuttisen yhteistyösuhteen seurantamenetelmällä on todettu olevan yhteys sekä terapianaikaiseen psyykkisen stressin muutokseen että parisuhdetyytyväisyyteen hoidon päätyttyä (Anker ym. Tämä tuo sen mahdollisuuden, että terapeutit eivät ole hoidon vaikuttavuuden osalta pelkästään eri hoitomenetelmien vaikuttavuutta eri potilasryhmiin selvittävien keskiarvotutkimusten varassa, vaan sen lisäksi heidän on mahdollista saada tietoa siitä, kuinka tämän asian (esim. Hoidon seurantamenetelmiä käytettäessä on tärkeää, että sekä terapeuteilla että hoitoon osallistuvilla pariskunnilla on terapiaprosessin yhteiseen arvioimiseen liittyvä hyväksyvä suhtautuminen . voinnin koheneminen näytti edistävän toimivampaa yhteistyösuhdetta, joka puolestaan näytti edistävän hyvinvoinnin lisääntymistä ja päinvastoin. Terapiamuutoksen ja -prosessin istuntokohtainen arviointi voi tuoda esille keskusteluun myös sellaista, mitä olisi ollut muuten hankalaa tavoittaa. 2011). DINADEP-tutkimushankkeesta saatuna kokemuksena ORS:n ja SRS:n käytöstä on, että niillä voidaan saada tietoa hoidon etenemisestä ja yhteistyösuhteen laadusta masennuksen pariterapeuttisen hoidon aikana. Molemmat ilmaisivat olettaneensa etukäteen, että puoliso ajattelee asioista samalla tavalla kuin hän itse. (2010). 2/12 Ilpo Kuhlman 28. Terapeuttisen yhteistyösuhteen taso terapian aikana näytti olevan yhteydessä masennuksesta toipumiseen. Terapianaikaisen muutoksen ja prosessin seurantamenetelmiä on hyödynnetty myös sekä yksilö- että perheterapiakoulutuksissa. Perheterapiakoulutuksessa olevat opiskelijat saivat hoidon seurantamenetelmien käytön myötä perheterapia-asiakkaidensa kanssa tavoitteenmukaisia tuloksia, heidän asiakkaansa pysyivät paremmin hoidossa ja hoidon aikana ilmeni vähemmän sellaisia asiakkaita, joilla ei tapahtunut mitattavaa muutosta neljän kuukauden kuluessa (Sparks ym. Vaikka DINADEPtutkimushankkeesta saatuihin tuloksiin seurantamenetelmän hyödyn yleistettävyydestä masennuksen pariterapiassa liittyy rajoituksia, niin systemaattisella potilaan ja puolison psyykkisen stressin ja terapeuttisen yhteistyön seurannalla on se etu, että siinä saadaan tapauskohtaista tietoa muutoksen ja prosessin etenemisestä. 2010). DINADEP-tutkimushankkeen alustavien tulosten perusteella potilaan terapiaprosessin aikana kokema psyykkisen stressin muutos näytti olevan yhteydessä masennuksen hoitotulokseen ja muutokseen parisuhdetyytyväisyydessä. Journal of Consulting and Clinical Psychology 78, 635?645. 24. Psyykkinen stressi näytti olevan vastavuoroisessa suhteessa terapeuttiseen yhteistyösuhteeseen istuntokohtaisesti . & Sparks, J.A. The alliance in couple therapy: Partner influence, early change, and alliance patterns in a naturalistic sample
Family Process 43, 425?442. Kuhlman, I., Tolvanen, A. The alliance. Psychotherapy: theory, research and practice 38, 365?372. Horvath, A.O. A replication study of a brief clinical measure. Journal of Brief Therapy 5, 23?30. Brown, J., Dreis, S. (2004). Journal of Consulting and Clinical Psychology 77, 693?704. Bachelor, A. Wampold & M.A. Psychotherapy in the age of accountability. (2004). (2011). Alliance in couple and family therapy. & Sutton, S.W. & Diamond, G.M. (2005). & Horvath, A. (1999). What really makes a difference in psychotherapy outcome. (2002). Revisiting Bordin?s theory on the therapeutic alliance: Implications for family therapy. Contemporary Family Therapy 24, 257?269. Johnson, L.D. & Truax, P. In M.A. (2nd ed.). New York: Oxford University Press. Garfield, M.D. The therapeutic alliance in couples therapy: Clinical considerations. Family Process 43, 457?465. Hannan, C., Lambert, M.J., Harmon, C., Nielsen, S.L., Smart, D.W., Shimokawa, K. Luento: Monitoring patient treatment response: An evidence-based practise. & Miller, S.D. (1999). 389?406. Campbell, A. Duncan & S.D. The formation of the therapeutic alliance in couple therapy. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology 38, 139?149. 25. Miller (eds.) The heart and soul of change: what works in therapy. Washington D.C: American psychological association Press, pp. Hubble (eds.) The heart and soul of change. Anker, M.G., Duncan, B.L. (2010). & Seikkula J. (2012b). (2009). Outcome Rating Scale and Session Rating Scale in psychological practice: Clinical utility of ultra brief measures. & Hemsley, S. Norcorss (ed.) Psychotherapy relationships that work: Evidence-Based Responsiveness. & Orlinsky, D.E. & Martinovich, Z. In J.C. A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. Yes, it is time for clinicians to routinely monitor treatment outcome. In B.L. & Horvath, A.O. Washington, D.C: American Psychological Association Press. Jacobson, N.S. Hubble., B.L. (1995). & Symonds, B.D. & Wright, D.W. (2012a). Factors related to change in the couple therapy for depression within a naturalistic setting in Finland. Julkaisematon lähde. Kuhlman, I., Tolvanen, A. The reliability and validity of the Outcome Rating Scale. Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa Howard, K.I., Kopta, S.M., Krause, M.S. & Seikkula J. Hubble, B.L. Bringhurst, D.L., Watson, C.W., Miller, S.D. Clinical Psychologist 13, 1?9. Flückiger, C., Del Re, A.C., Wampold, B.E., Symonds, D. (1986). (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology 59, 10?17. Friedlander, M.L., Escudero, V., Heatherington, L. & Duncan, B.L. (2008). When clients don?t progress: Influences on and explanations for lack of therapeutic progress. Cognitive Therapy and Research 3, 269?281. Knobloch-Fedders, L.M., Pinsof, W.M. & Sparks, J.A. (2009). Why does managed care want to know? In M.A. Psykoterapiatukimuksen päivät 14.?15.2.2008, Jyväskylä. Lambert, M.J. The dose-effect relationship in psychotherapy. & Otto-Salaj, L. (1992). (2006). Duncan, S.D. Journal of Consulting & Clinical Psychology 61, 678?685. Hubble, M.A., Duncan, B.L. & Nace, D.K. (2001). The therapeutic alliance in couple therapy for depression: predicting therapy progress and outcome from assessments of the alliance by the patient, the spouse, and the therapists. Julkaisematon lähde. Lambert, M.J. & Mann, B.J. (1991). Clinical Significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy reseach. Journal of Consulting and Clinical Psychology 5, 12?19. Johnson, L.N. (1999). The therapeutic relationship. Miller, B.E. (1993). Using client feedback to improve couple t herapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. New York: Norton. Kendall, P.C., Kipnis, D. The heart and soul of change: what works in therapy. American Psychologist 41, 159?164. Howard, K.I., Lueger, R.J., Maling, M.S. A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session 61, 155?163. Horvath, A.O
(2008). (2006). The role of fidelity and feedback in the wraparound approach. (1991). (2000). & Davis, M.K. (2009). & Fields, S.A. (2010). (2004). The outcome and session rating scales. Vuosikerta Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 47, 616 . Using client feedback in psychotherapy training: An analysis of its influence on supervision and counselor self-efficacy. Training and Education Professional Psychology 3, 157?168. Ryynänen, O-P., Kinnunen, J., Myllykangas, M., Lammintakanen, J. Improving psychotherapy outcome: The use of immediate electronic feedback and revised clinical support tools. The great psychotherapy debate: models, methods and findings. American Psychologist 17, 776?783. Pinsof, W.B. Painossa. Slade, K., Lambert, M.J., Harmon, S.C., Smart, D.W. (1996). Journal of Child and Family Studies 15, 115?129. Orne, M.T. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome a nd other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68, 438?450. Miller, S.D. Effect of client feedback on couple psychotherapy outcomes. Family Process 43, 443?455. Wampold, B.E. Couple therapy in therapy for depression within a naturalistic setting in Finland: A two-year randomized trial. 239?266). Washington, DC: American Psychological Association Press. Lambert, M.J., Burlingame, G.M., Umphress, V.J., Hansen, N.B., Vermeersch, D., Clouse, G. (2004). Suomen terveydenhuollon tulevaisuudet. Skenaariot ja strategiat palvelujärjestelmän turvaamiseksi. & Horvath, A.O. & Kuusi, O. Eduskunnan kanslian julkaisu 8/2004. Seikkula, J., Aaltonen, J., Kalla, O., Saarinen, P.I. & Tolvanen, A. & Knobloch-Fedders, L.M. (2001). Teaching accountability: Using client feedback to train effective family therapists. Administration and scoring manual. (2012). (2000). Toward progress research: Closing the gap between family therapy practice and research. Journal of Marital and Family Therapy 26, 1?8. Pinsof, W.M., Zinbarg, R. Clients? representations of childhood emotional bonds with parents, social support, and formation of the working alliance. Chicago, Illinois. Ogles, M.O., Carlston, D., Hatfield, D., Melendez, G., Dowell, K. 2/12 Ilpo Kuhlman 28. Journal of Marital and Family Therapy 37, 452?467. Symonds, D. On the social psychology of the psychological experiment: With particular reference to demand characteristics and their implications. & Wynne, L.C. & Duncan, B.L. (2004). Optimizing the alliance in couple therapy. Delivering what works (2nd ed., pp. (2011). Factorial and construct validity of the revised short form integrative psychotherapy alliance scales for family, couple, and individual therapy. Family Process 47, 281?301. Rait, D.S. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum. 26. (1962). Institute for the study of therapeutic change. 630. Reese, R.J., Usher, E.L., Bowman, D.C., Norsworthy, L.A., Halstead, J.L., Rowlands, S.R. & Chisholm, R.R. & Yanchar, S. The therapeutic alliance in couples and family therapy. Journal of Clinical Psychology: In session 56, 211?224. Reese, R.J., Toland, M.D., Slone, N.C. The reliability and validity of the Outcome Questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy 3, 106?116. Mallinckrodt, B. & Bailey, R. & Norsworthy, L.A. & Blumen, D.G. Clinical Psychology and Psychotherapy 15, 287-303. Sparks, J.A., Kisler, T.S., Adams, J.F. (2008). Esiselvitys. Journal of Counseling Psychology 38, 401?409. Martin, D.J., Garske, J.P
Tutkimukseni päätulosten mukaan pariterapiaprosessit masennuksen ympärillä ovat moninaisia. Tutkimukseni aineisto koostui 25 yhteisen tutkimisen haastattelusta, joissa haastattelin perheterapeutteja ja heidän asiakaspariskuntiaan yhteistoiminnallisella, reflektiivisellä tavalla. Toisinaan masentuneen ihmisen puoliso tulee mukaan lähinnä tukemaan kumppaniaan, ja toisinaan hän taas osallistuu aktiivisesti itsekin terapeuttiseen työskentelyyn ja alkaa pohtia oman elämänsä asioita. Haastattelut tehtiin kolme kuukautta terapian päättymisen jälkeen. Tutkimukseni tulosten mukaan pariterapiaprosessit masennuksen ympärillä voivat olla moninaisia. Toisinaan keskustelun keskiössä on puolisoiden välinen suhde, toisinaan puhutaan paljon masennuksesta ja sen vaikutuksista pariskunnan elämään ja toisinaan pohditaan sekä suhdeasioita että masennusta. Kuvaan ensin tutkimukseni päätuloksia ja esittelen sitten kolme yhteisen tutkimisen haastattelua. Puolison mukanaolo masennuksen hoidossa nähtiin monella tavalla hyödylliseksi, tosin joissakin tapauksissa se oli koettu hankalaksi. Yhteisen tutkimisen haastattelu osoittautui hyödylliseksi tavaksi tutkia pariterapiaprosesseja. V äitöskirjatutkimuksessani perehdyin pariterapiaan masennuksen hoitomuotona psykiatrisessa avohoidossa. Monet muut ongelmat voivat myös verottaa perheen jaksamista, kuten taloudelliset huolet, alkoholinkäyttö, vaikeudet vanhemmuudessa, paineet työelämässä tai työttömyys. Tutkimuksen tulosten mukaan näytti siltä, että sekä vaikeissa parisuhdetilanteissa että tilanteissa, 27. Tutkimukseni aineisto koostui 25 yhteisen tutkimisen haastattelusta, jossa haastattelin perheterapeutteja ja heidän asiakaspariskuntiaan yhteistoiminnallisella, reflektiivisellä tavalla. Artikkelit Eija-Liisa Rautiainen Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa PsT, perheterapeutti VET psykologi, kouluttaja ja työnohjaaja Dialogic Partner Oy Helsinki Pohdin tässä artikkelissa masennuksen pariterapeuttista hoitoa väitöskirjatutkimukseni perusteella. Työskentely voi painottua masennuksesta puhumiseen, parisuhteen hoitamiseen tai molempiin edellä mainittuihin teemoihin
Eräs haastatelluista puolisoista piti tärkeimpänä sitä, että oli ymmärtänyt masentuneen miehensä kuitenkin rakastavan häntä. Vuosikerta joissa parisuhteessa ei ollut vakavia ongelmia, pariterapeuttinen työote oli ollut pariskunnille avuksi. Sekä pariskunnat että terapeutit mainitsivat hyvän yhteistyön terapeuttien välillä, terapeuttien kunnioittavan tavan suhtautua pariskuntaan sekä rennon ja turvallisen keskustelujen ilmapiirin. 2/12 Eija-Liisa Rautiainen 28. Oli kuitenkin osa vastaajista, jotka eivät olleet kokeneet masennuksen pariterapiaa itselleen hyödylliseksi. Pariskunnat mainitsivat terapeuttien tavan toimia, heidän tapansa olla suhteessa pariskuntaan ja terapeuttien yleiset ominaisuudet (ammattitaito, rauhallisuus, olemus, helppo lähestyttävyys) itseään auttavina tekijöinä. Samoin he puhuivat siitä, miten erilaista oli ollut puhua terapiassa kuin kotona ja kuinka hyödyllistä puolison mukaantulo terapiaan oli heille ollut. Toiset olivat pettyneitä siihen, että masentuneen ihmisen masennusoireet eivät olleet terapiasta huolimatta lievittyneet. Joidenkin kokemuksen mukaan keskustelut olivat sinänsä olleet miellyttäviä, mutta oleellista muutosta tilanteeseen ei kuitenkaan ollut tullut. Toisinaan taas vastaajat olivat kokeneet ongelmia yhteistyösuhteessa terapeuttien kanssa tai vaikeaksi sen, että puoliso osallistui käynneille. Toisilla taas oli kokemus, että parisuhteen ongelmiin ei ollut löytynyt apua. Jos taas parisuhde oli toimiva, puolison mukanaolo hoidossa auttoi puolisoa jaksamaan ja saattoi olla suhdetta vahvistava kokemus molemmille puolisoille. Mikäli parisuhteessa oli ollut ongelmia ja niitä saatiin pariterapiassa selvitettyä, ilmapiiri kotona helpottui ja masennusoireet lievittyivät. Asia oli tullut ilmi, kun terapeutit olivat asiaa mieheltä kysyneet ja vaimo kuuli miehen vastaavan terapeuteille. Suurin osa vastaajista oli tyytyväisiä saamaansa apuun. Puoliso myös pysyi paremmin perillä siitä, mitä hoidossa tapahtui, eikä hänelle tarvinnut jälkeenpäin raportoida siitä, mitä käynnillä oli puhuttu. Puolison mukanaolo teki joillekin masentuneille ihmisille puhumisen terapiakäynneillä helpommaksi. Terapeuttien tapa kuunnella ja esittää kiinnostavia, uudenlaisia kysymyksiä oli myös ollut pariskuntien mukaan hyödyllistä. Puolison mukaantulo masennuksen hoitoon oli sekä haastateltujen pariskuntien että terapeuttien mielestä monella tavalla hyödyllistä. Puolison mukanaolo ei siis aina helpottanut keskustelua, vaan jos parisuhteen tilanne oli ollut kovin hankala, yhteinen keskustelu ei ollut onnistunut. Terapeutit kokivat oppineensa masennuksen Pariskunnat mainitsivat terapeuttien tavan toimia, heidän tapansa olla suhteessa pariskuntaan ja terapeuttien yleiset ominaisuudet (ammattitaito, rauhallisuus, olemus, helppo lähestyttävyys) itseään auttavina tekijöinä. Samoin he puhuivat siitä, miten erilaista oli ollut puhua terapiassa kuin kotona ja kuinka hyödyllistä puolison mukaantulo terapiaan oli heille ollut. 28. Puoliso sai käynneillä paremman käsityksen siitä, mitä masennus on, ja saattoi alkaa ymmärtää masentuneen puolisonsa tilannetta paremmin. Se, että terapiaistunnoissa pysähdyttiin puhumaan perheen asioista rauhassa eikä pyritty heti ratkaisemaan mahdollisesti pitkään jatkuneita ongelmia, oli joidenkin pariskuntien kokemuksen mukaan hyödyllistä. Usein yhteisillä käynneillä näytti olevan keskustelua avaava vaikutus; monet parit kertoivat jatkavansa terapiassa aloitettuja keskusteluja kotona. Pariskunnat ja terapeutit pitivät samansuuntaisia asioita pariterapiassa tärkeinä
Henkilöt, jotka aiemman hoitokäytännön mukaisesti olisivat ohjautuneet yksilöhoitoon, tulivatkin tutkimuksen vuoksi pariterapiaan, ja perheterapeuttien kokemuksen mukaan tämä osoittautui varsin toimivaksi tavaksi auttaa masentuneita ihmisiä ja heidän perheitään. pariskunnalla oli ollut suhteessaan vaikeuksia ennen hoitoon tuloa, ja parisuhteen tilanne oli helpottunut hoidon myötä. Kolmas haastattelu on esimerkki tilanteesta, jossa pariskunta ei ollut tyytyväinen saamaansa hoitoon. Toisen haastattelun pariskunta oli kokenut parisuhteensa toimivaksi jo ennen hoitoa. Annan masennus oli hoidon alussa keskivaikeaa, vuoden seurannassa lievää ja kahden vuoden seurannassa masennusoireita ei enää ollut. Koska hoitoon on hakeuduttu yleensä toisen puolison masennuksen vuoksi, on tärkeää yhdessä puhua siitä, millä tavoin puolisot haluavat asettua hoitoon; tulevatko molemmat terapiaan vai tuleeko toinen puolisoista lähinnä tukemaan masentunutta puolisoaan. Kaikki pariskunnat ovat antaneet luvan haastattelujen käyttöön tutkimushankkeessa. Anna ja Sakari Kutsun ensimmäisen haastattelun masentunutta naista Annaksi ja hänen miestään Sakariksi. He olivat käyneet alle vuoden kestäneessä pariterapiassa, jossa oli yhteensä viisi tapaamista. Masentuneen miehen masennusoireet olivat kuitenkin helpottuneet, ja perheen tilanne oli haastattelutilanteessa parempi. Haastattelussa tutkija haastattelee ensin terapeutteja, tuolloin asiakkaat kuuntelevat, sitten asiakkaita, jolloin terapeutit kuuntelevat, ja lopuksi keskustelee lyhyesti kaikkien kanssa, lähinnä siitä, millainen kokemus haastattelu oli ollut. Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa pariterapeuttisesta hoidosta ja mm. Jatkossa Anna oli lähdössä KELA:n tukemaan yksilöterapiaan. Terapeutit totesivat, että Annan ja Sakarin kanssa oli luontevaa keskustella. Haastattelun rakenne erottelee näin puhumisen ja kuuntelemisen positiot ja antaa mahdollisuuden sisäisiin ja ulkoisiin dialogeihin. Väitöskirjatutkimuksessani analysoin aineistoni käyttäen Grounded theory -lähestymistapaa ja kuvasin toisaalta terapeuttien antamia vastauksia ja toisaalta asiakkaiden antamia vastauksia. Heidän mukaansa ilman tutkimushanketta Anna olisi todennäköisesti ohjautunut yksilöhoitoon, ainakin työyksikön aiemman käytännön mukaisesti. Tutkimushankkeeseen osallistuminen oli vahvistanut terapeuttien käsitystä siitä, että jos ihminen on masentunut, hänen läheisiään on tärkeää kutsua mukaan hoitoon. Ensimmäisen haastattelun 29. työskentelyn aloituksen tärkeydestä. Yhteisissä keskusteluissa erityisesti Sakari oli tuonut esiin sitä, että ilman yhteistä hoitoa he olisivat hyvin todennäköisesti eronneet, sen verran vaikeaa oli parin vuorovaikutus ennen hoitoa ollut. Terapeutit arvelivat, että Anna ja Sakari olivat arvostaneet sitä, että he terapian myötä olivat oppineet kuuntelemaan toisiaan. Tähän artikkeliin valitsin aineistostani kolme haastattelua, joiden sisältöä kuvaan haastattelu kerrallaan. Olen muuttanut haastateltavien nimet ja pyrkinyt kirjoittamaan tekstin niin, ettei se sisällä tunnistettavia tietoja pariskunnista. Kahdessa haastattelussa pariskunnat olivat varsin tyytyväisiä saamaansa apuun. Asiakaspariskunnan toiveita hoidon suhteen ja myös mahdollisia esteitä yhteiselle keskustelulle on tärkeää rauhassa kuunnella. Myös se, että he alkoivat löytää uutta tapaa olla yhdessä sellaisissa tilanteissa, joissa Annalla oli hankalampaa masennuksensa vuoksi, oli terapeuttien käsityksen mukaan Yhteisen tutkimisen haastattelut Käytin tutkimuksessa Tom Andersenin (1997) kehittämää yhteisen tutkimisen haastattelua (samforskning)
Hän kertoi omista asioista puhumisen olleen hänelle aina vaikeaa, pariterapiassa hän alusta alkaen pystyi puhumaan henkilökohtaisista asioistaan avoimesti. Hän sanoi, että terapeutit voisivat auttaa masentuneita ihmisiä ja myös heidän puolisoitaan lähtemään hoitoon mukaan kertomalla hoidon alussa molemmille osapuolille, mitä hyötyä läheisten ollut puolisoille tärkeää. Terapeuttien läsnäolo, heidän kysymyksen- Tutkimushankkeeseen osallistuminen oli vahvistanut terapeuttien käsitystä siitä, että jos ihminen on masentunut, hänen läheisiään on tärkeää kutsua mukaan hoitoon. Tämä oli tuntunut hyvältä. Tämän Sakari vahvisti, lisätiedon saaminen masennuksesta oli ollut hänelle avuksi. Sakari kertoi lähteneensä pariterapiaan mukaan, koska ajatteli, ettei ollut enää mitään menetettävää. Vuosikerta sä ja tapansa kuunnella puolisoita vuorotellen auttoivat pääsemään keskustelun alkuun ilman repivää riitaa. Tämä auttoi näkemään uusia puolia puolisosta ja oppimaan uusia asioita hänestä. Hän muisti kertoja, jolloin hän oli kertonut olostaan ja ajatuksistaan ja Sakaria oli pyydetty kommentoimaan. Anna koki pariterapiassa oppineensa puhumaan uudella tavalla. Terapeutit arvelivat, että Sakarille oli ollut tärkeää saada tietoa masennuksesta, jotta hänen oli helpompi ymmärtää Annan tilannetta. Sakari oli yrittänyt pakottaa Annaa puhumaan, ja Anna oli vetäytynyt entistä enemmän. Pa r i t e ra p i a n myötä he olivat oppineet puhumaan eri tavalla. Jos Annalle tuli huonoja päiviä, jolloin hän vetäytyi, Sakari ei tästä enää ahdistunut vaan antoi Annan olla rauhassa. Anna oli pariterapian myötä päätynyt hakeutumaan omaan yksilöpsykoterapiaan, johon hän oli hoidon päätyttyä lähdössä. 2/12 Eija-Liisa Rautiainen 28. Anna kertoi kokeneensa, että sai riittävästi mahdollisuuksia puhua. Henkilöt, jotka aiemman hoitokäytännön mukaisesti olisivat ohjautuneet yksilöhoitoon, tulivatkin tutkimuksen vuoksi pariterapiaan, ja perheterapeuttien kokemuksen mukaan tämä osoittautui varsin toimivaksi tavaksi auttaa masentuneita ihmisiä ja heidän perheitään. 30. Aiemmin näissä tilanteissa Anna oli vetäytynyt yksinäisyyteen ja Sakarin oli ollut vaikeaa tätä kestää. Hän toivoi, että Sakari voisi aika ajoin tulla mukaan myös yksilöterapiakäynneille. Sakarin mukaan oli ollut tärkeää, että heitä oli ensin autettu parina ja Anna oli nyt tämän jälkeen lähdössä omaan yksilöterapiaansa. Terapiassa näin ei kehdannut tehdä ja näin ollen joutuikin kuuntelemaan, mitä puoliso oikeastaan sanoi. Sakarin mukaan parisuhteen ongelmien helpottuminen herätti toivoa, joka taas auttoi Annaa toipumaan masennuksesta. Myös se, että terapeutit puhuivat keskenään pariskunnan tilanteesta kummankin puolison näkökulmasta, auttoi ymmärtämään, että he voivat olla eri mieltä asioista ja tunteakin eri tavalla ja silti pystyvät pääsemään yhteiseen linjaan jossain asiassa. Terapeutit pohtivat, saiko Anna riittävästi aikaa ja tilaa puhua omasta pahasta olostaan ja omista asioistaan, pariterapiahan oli käynnistynyt Annan masennuksen vuoksi. Oltuaan aikansa omissa oloissaan Anna saattoi itse aloittaa puheen ja alkaa kertoa Sakarille tilanteestaan. Anna ja Sakari kuvasivat terapiassa tapahtunutta muutosta myös sanomalla, että kotona heidän riitansa herkästi menivät siihen, että kumpikaan ei kuunnellut toista vaan tarttui heti ensimmäiseen asiaan, minkä toinen sanoi, ja alkoi puolustaa omaa kantaansa
Marjan mukaan hänen olisi vai keaa ymmärtää, miksi puoliso ei olisi mukana hoidossa. Hänestä puolison on hirveän tärkeää ymmärtää masentunutta ihmistä, ja terapia on turvallinen paikka kertoa toiselle omista kokemuksista. Timo puhui myös siitä, että usein puoliso joutuu pohtimaan, yrittääkö ottaa masentunutta puolisoaan mukaan arkipäivän asioihin vai antaako hänen vetäytyä ja olla tekemättä mitään. Terapeutit korostivat pariskunnan panosta yhteistyössä, Marja ja Timo olivat omalta puoleltaan olleet hyvin valmiita puhumaan asioistaan. Timo piti omaa mukanaoloaan hoidossa hyvin luonnollisena ja oli kokenut sen tärkeäksi. Marja koki, että tämä oli ollut hyvä ratkaisu. Heidän työyksikössään oli heidän mukaansa yksilökeskeinen hoitotapa, ja he pohtivat, miten puolisot olivat mahtaneet kokea sen, että he olivat käyneet hoidossa yhdessä alusta alkaen. Tällä he tarkoittivat, että keskusteluissa oli avoin ilmapiiri ja he pystyivät yhdessä puhumaan monenlaisista asioista. He myös kokivat, että heillä oli ollut ?härkää sarvista. Hänen mukaansa puolisolle voi olla hyvin hämmentävää, että toinen alkaa oireilla ja sitten mahdollisesti hakeutuu yksin hoitoon. He kertoivat, että heille oli tärkeää, että heidän parisuhteensa oli otettu vakavasti ja heitä oli haluttu auttaa yhdessä. Hän sanoi, että häntä säälittivät puolisot, jotka eivät millään tavalla pääse mukaan hoitoon tilanteessa, jossa toinen puolisoista on masentunut. Terapeutit olivat tottuneet tekemään yhdessä töitä ja arvelivat, että heidän työtavastaan välittyi välittömyys ja aktiivinen tunnelma. -ote pariskunnan kanssa. Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa mukanaolosta hoidossa voi olla. Annan masentuminen oli heidän suhteensa ensimmäinen suuri vastoinkäyminen, ja yhdessä hoidossa käyminen oli antanut heille taistelutahtoa parisuhteensa säilyttämisen puolesta. Terapeutit halusivat kuulla myös palautetta sukupuutyöskentelystä: miltä se oli puolisoista tuntunut? Marjan ja Timon mukaan yhteistyö terapeuttien kanssa oli sujunut mutkattomasti. Sakari sanoi, että hän ei tätä asiaa ollut alussa hahmottanut, mutta oman kokemuksensa perusteella piti nyt hyvin tärkeänä, että oli ollut koko hoidon ajan mukana. Anna ja Sakari olivat nuoria, alle 25-vuotiaita molemmat. Puolentoista vuoden seurantakerralla Marjalla oli keskivaikeita masennusoireita, ja kahden vuoden seurannassa oireet olivat taas hävinneet. Terapeutit kuvasivat yhteistyötä Marjan ja Timon kanssa hyvin sujuneeksi. Itse hän sanoi ratkaisseensa tämän kysymyksen niin, että otti Marjan mukaan moniin asioihin. Aluksi Timo sanoi ihmetelleensä, miksi kaikista sukulaisista piti niin pitkällisesti puhua, mutta kertoi ajan myötä ymmärtäneensä, että sukupuuta käsiteltäessä tuli puhuttua kaikista muis- Marja ja Timo Toisen haastattelun asiakkaina oli masennusdiagnoosin saanut nainen, jota kutsun tässä Marjaksi, ja hänen puolisonsa, jota kutsun tässä Timoksi. Myös he olivat käyneet pariterapiassa vajaan vuoden ajan, käyntejä oli kertynyt yhteensä kymmenen. Marjan masennus oli hoidon alussa vakava-asteista, vuoden seurannassa masennusoireita ei enää ollut. Vaikka häntä oli usein rasittanut lähetä kodin ulkopuolelle liikkeelle, kun Timo oli häntä patistellut, hän oli kuitenkin ollut hyvin tyytyväinen palattuaan kotiin. Puolisot antoivat palautetta sukupuutyöskentelystä. Annalla ja Sakarille ei ollut lapsia. He puhuivat siitä, että mikäli perheessä on lapsia, heidän tilanteensa on tärkeää huomioida ja auttaa pariskuntaa vanhemmuudessa. peutit olivat kiinnostuneita kuulemaan, miten puolisot olivat yhteisen hoitoprosessin kokeneet. Tera31. Timon mukaan masentuneiden ihmisten puolisoita pitäisi ohjata pitämään huolta omasta mie len ter vey destään, muuten he eivät jaksa olla toisen tukena
Pariskunta oli halunnut lopettaa käynnit, vaikka terapeutit olivat ehdottaneet käyntien jatkamista. Terapeutit olivat yrittäneet neuvotella siitä, miten edetä, ja ehkä kaikille osapuolille oli jäänyt turhautunut tunne, että ei päästy eteenpäin. Joitakin parempia keskusteluja terapeutit muistivat. 2/12 Eija-Liisa Rautiainen 28. Marja kertoi, että hänelle oli ollut hyvin tärkeää, että terapeutit olivat sanoneet, että on ihan ok valita itse eikä aina kuunnella perheenjäsenten mielipiteitä. Marja kertoi työskentelyn myötä arvioineensa suhteitaan esimerkiksi eri sisariinsa, mikä oli selventänyt hänelle itselleen sitä, mikä merkitys kullakin ihmisellä hänelle on. Terapeutit olivat vaikutta- neet aidosti kiinnostuneilta heistä, eivät vain virkamiesmäisesti tehneet työtään. Timo kertoi pariterapiassa välillä olleensa huolissaan siitä, että vie itse keskustelua liikaa omaan suuntaansa. Timo kertoi oppineensa herkemmin kuuntelemaan Marjaa. se, että Seija oli pettänyt Paavoa ja Paavo oli käyttänyt alkoholia ja ollut hyvin mustasukkainen Seijasta. Marjan mukaan terapiaan tulo tavallaan pakotti häntä puhumaan enemmän ja sitä kautta hän oppi puhumista. He olivat alkaneet puhua enemmän yhdessä. Vuosikerta takin tärkeistä asioista. Puolisot olivat tuoneet esiin sen, että he eivät halua puhua vanhoista vaikeista asioista, mutta toisaalta keskusteluissa oli niihin toistuvasti päädytty. Pariskunta oli käynyt yhteensä viidellä käynnillä ja keskeyttänyt sen jälkeen työskentelyn. Paavolla oli hoidon alussa keskivaikeita masennusoireita, jotka jo puolen vuoden seurannan aikaan olivat poistuneet ja pysyivät poissa kahden vuoden seurannan ajan. Terapeutit kertoivat pohtineensa paljon jälkeenpäin sitä, miten he olisivat voineet paremmin auttaa Paavoa ja Seijaa. Näitä asioita olivat mm. Hän oli kuitenkin huomannut, että terapeutit pitivät Marjan puolta ja auttoivat häntäkin tuomaan oman kantansa esiin. Ne olivat liittyneet perheen tyttären tilanteeseen, ja niissä Paavo ja Seija olivat tukeneet toisiaan vanhempina. Paavo kertoi, että jo tuleminen poliklinikalle 32. Marjan mukaan hänen on edelleen välillä vaikea tuoda oma mielipiteensä esiin, mutta hän koki jonkin verran sitä oppineensa ja myös, että Timo jaksaa paremmin häneltä sitä kysellä. Myös Marja ja Timo puhuivat siitä, että mikäli heillä olisi ollut lapsia, heitäkin olisi ollut hoidossa tärkeä huomioida. Paavo ja Seija Kolmannessa haastattelussa mukana olivat masentunut mies, tässä nimeltään Paavo, ja hänen vaimonsa, jota kutsun Seijaksi, sekä heidän terapeuttinsa. Terapeuttien mukaan tavallaan koko työskentely oli ollut neuvottelua siitä, ruvetaanko tekemään yhteistyötä, ja jos ruvetaan, miten sitä tehdään. He myös antoivat palautetta terapeuttien hyvästä yhteistyöstä, joka näkyi mm. siinä, että he täydensivät toistensa lauseita ?kuin Tupu, Hupu ja Lupu?. Marja koki vahvistuneensa ja oivaltaneensa paljon itsestään. Marja ja Timo kertoivat heidän suhteensa muuttuneen pariterapian myötä. Marjan suku oli laaja, ja näillä ihmisillä oli iso vaikutus paitsi Marjan myös pariskunnan yhteiseen elämään, ja tämän vuoksi, jälkeenpäin ajatellen, näiden suhteiden tarkastelu oli ollut hyödyksi. Terapeutit olivat kirjoittaneet pariskunnalle kirjeen jälkeenpäin ja pohtineet siinä samoja kysymyksiä. Marja sanoi ajatelleensa, että nyt käytetään terapeuttien kallista työaikaa, tämä tavallaan velvoitti häntä käyttämään ajan hyödyksi. Puolisot puhuivat myös siitä, että terapian läpikäyminen yhdessä oli lujittanut heidän jo ennestäänkin vahvaa liittoaan. Marja ja Timo olivat kokeneet hyödylliseksi, että terapeutit pitivät huolta siitä, että keskustelu ei jäänyt junnaamaan ja molemmille puolisoille annettiin puheenvuoroja
Molemmissa tapauksissa näytti tärkeältä, että masentunut nainen oli terapian myötä oppinut uudella tavalla puhumaan omista asioistaan. Puolison mukanaolo oli molemmissa tapauksissa ollut merkityksellistä, ja terapiassa käyminen oli muuttanut molempien pariskuntien suhdetta paremmaksi. Kolmannessa tapauksessa terapeuttien työtapa ei ollut hyvällä tavalla vastannut pariskunnan toiveisiin. Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa oli hänelle vaikeaa, koska hän pelkäsi tapaavansa tuttuja ihmisiä, jotka työskentelivät samassa rakennuksessa. Omia ongelmia hän kertoi heidän jankanneen jo niin paljon ja kauan, ettei hän toisaalta nähnyt puhumisesta enää voivan ollakaan heille hyötyä. Seija puhui myös siitä, että koska kyseessä oli tutkimushanke, ehkä hän turhaankin oli toivonut apua itselleen ja heille. Seija arveli, ettei puhumisesta hänelle itselleen ollut ollut haittaakaan, mutta arveli, että Paavo koki, että vanhat haavat revittiin aina auki ja vei aikaa ennen kuin pystyttiin palaamaan ruotuun. Paavo vahvisti tämän, näin hän oli kokenut. Paavo puhui myös siitä, että on helppo sanoa jälkeenpäin, että terapeuttien olisi pitänyt mennä suorempaan asiaan, mutta jos näin olisi toimittu, sekin olisi voinut hänen mukaansa johtaa katastrofiin. Paavo puhui myös siitä, että työntekijät olivat vaikuttaneet epävarmoilta, kun he pariskunnan läsnä ollessa olivat kyselleet toisiltaan, mitä pitäisi tehdä, ja samoin kyselleet pariskunnalta, miten pitäisi edetä. Paavo olisi toivonut, että terapeutit olisivat ottaneet jämäkämmän otteen keskusteluissa ja itse päättäneet, minne keskustelua vievät. Terapeutit, kuunneltuaan saamaansa palautetta, puhuivat siitä, miten heidän ei ollut tullut tarpeeksi puhuttua työskentelyn aluksi, mitä ollaan yhdessä tekemässä, ja että heidän olisi pitänyt tarkemmin kysyä pariskunnalta, millaista apua puolisot olivat hakemassa. Pariskunta olisi toivonut päättäväisempää työskentelyä terapeuteilta sekä neuvoja ja konkreettista apua. Seija halusi vielä sanoa, että se on aina kiinni siitä, millainen pariskunta on kyseessä, mitään yleisiä ohjeita terapeuteille ei voi antaa, ja että he jatkavat itse oman elämänsä selvittelyä ja että se voi muuttua hyväksikin. Pohdinta Kahdessa ensimmäisessä haastattelussa syntyi kuva, että terapeutit olivat löytäneet hyvän tavan toimia pariskunnan kanssa yhdessä. Terapeutit puolestaan olivat pyrkineet reflektoimaan keskenään ja neuvottelemaan pariskunnan kanssa yhteistyöstä eivätkä olleet onnistuneet yhdes33. Hän kertoi heidän tyttärellään olleen paljon ongelmia, ja tämän vuoksi heidän oli vaikea keskittyä muihin ongelmiin. Myöskään tutkimushankkeen merkityksestä ei ollut tarpeeksi puhuttu, ja sitä terapeutit halusivat pariskunnalle selventää. Puolisot, kuultuaan terapeutteja, sanoivat, että heidän tilanteensa oli niin hankala, että oli ymmärrettävää, että terapeutit olivat olleet niin epävarmoja. Ensimmäisessä tapauksessa parisuhteen ongelmien lievittyminen oli helpottanut tilannetta, toisessa taas jo ennestään hyvä suhde oli hoidon myötä vahvistunut. Tämän vuoksi konkreettiset neuvot ja apu tuntuivat Seijasta tarpeellisimmilta, mutta niitä hän ei kokenut heidän saaneen. Samoin hänen mieltään painoi se, että jos terapiakeskusteluissa puhuttiin häntä liikuttavista asioista, häntä saattoi alkaa itkettää ja häntä hävetti lähteä keskustelusta itkettyneen näköisenä. Seijan mukaan puhuminen oli Paavolle kaikkiaankin vaikeaa, eikä hän myöskään ollut henkisesti valmis puhumaan. Paavo halusi myös kertoa, että hän voi jo paremmin ja että yhteisen tutkimisen haastattelusta jäi hänelle hyvä maku. Seija mainitsi, että hänellä oli varmaan alun alkaen epärealistinen toive siitä, että he saisivat konkreettista apua perheelleen ja parisuhteelleen
Journal of Systemic Therapies 16, 125?133. Rautiainen, E-L. & Seikkula, J. (1997). (2010). Focusing on therapists in co-research interviews: How do therapists see couple therapy? Journal of Systemic Therapies 29, 23?44. Eija-Liisa Rautiainen 050 356 8777 eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 34. Researching client-therapist relationships: A collaborative study for informing therapy. Paavo saattoi saada apua lääkehoidostaan ja muista, terapian ulkopuolisista asioista. (2009). Clients as co-researchers: How do couples evaluate couple therapy for depression? Journal of Systemic Therapies 28, 41?60. Rautiainen, E-L. & Seikkula, J. Merkille pantavaa on, että Paavon masennusoireet olivat kuitenkin lievittyneet ja pysyivät poissa kahden vuoden seurannan ajan. Asiakaspariskunnat kuuntelivat kiinnostuneina terapeuttien haastattelua ja osa heistä kommentoi, että tällaista puhetta hyvin harvoin kuulee. & Aaltonen, J. (2010). Depression: The differing narratives of couples in couple therapy. Haastattelurungon (Andersen 1997; Rautiainen ja Seikkula 2009, 2010) kysymykset kutsuvat sekä terapeutteja että puolisoita reflektoimaan omaa toimintaansa, ja moni sanoikin, että kysymyksiin ei ollut helppo vastata heti. Haastatteluihin osallistuneet kokivat ne yleensä hyviksi, tilanteessa syntyi hyvä kokonaiskuva käydystä hoidosta. Näin yhteinen arviointi saattoi antaa kuulluksi tulemisen kokemuksen pariskunnalle ja mahdollisesti voisi helpottaa parin hakeutumista uudelleen hoidon piiriin, jos sellaiseen tulisi jatkossa tarvetta. Yhteisen tutkimisen haastattelut olivat intensiivisiä kokemuksia. (2010). Co-construction and collaboration in couple therapy for depression, Jyväskylä studies in education, psychology and social research 396, http://julkaisut.jyu.fi/?id=978-951-39-4034-8 Rautiainen, E-L. Kun terapeutit ja asiakkaat tällä tavalla yhteisesti pohtivat ja arvioivat yhteistyötä, syntyy parhaimmillaan uudenlaista ymmärrystä siitä, mikä terapiassa auttaa. LÄHTEET Andersen, T. The Qualitative Report 15, 156?175. Rautiainen, E-L. 2/12 Eija-Liisa Rautiainen 28. Kun keskeytynyttä työskentelyä haastattelutilanteessa yhdessä pohdittiin, asiakaspariskunta ilmaisi ymmärrystä terapeutteja kohtaan ja kertoi haastattelun olleen heille hyvä kokemus. Vuosikerta sä pariskunnan kanssa pääsemään yhteisymmärrykseen työskentelystä
Tekstiä on tarkoitus työstää edelleen, kyseessä ei siis vielä ole valmis yhteenveto. Parisuhdeongelmien hoitaminen voi auttaa masennuksesta toipumisessa. vaihtoehdot. DINADEP-projektissa tehtyjen tutkimusten perusteella haluamme kiteyttää joitakin masennuksen pariterapian optimaalisen järjestämisen periaatteita. Vaikka pariterapiat toteutettiin avohoidon mielenterveystyössä, voi näitä ajatuksia soveltuvin osin toteuttaa myös muissa konteksteissa, joissa masentuneita aikuisia kohdataan. Hyvässä parisuhteessa elävä puoliso puolestaan voi tulla mukaan masennuksen hoitoon tukemaan masentunutta puolisoaan ja saamaan myös itse tukea. Riski: Pakotetaan toinen puoliso mukaan, vaikka jompikumpi puolisoista itse asiassa vastustaa ajatusta. Tämä edellyttää henkilökunnan harjaantumista asian esittelemiseen. Puolison mukaan saaminen hoitoon voi vaatia, että asiasta puhutaan useita kertoja ja myös kuunnellaan sitä, millaisia esteitä puolisoilla on mielessään pariterapeuttiseen hoitoon tulemiselle. Hoidon järjestäminen 1. Toisinaan tavoitteena on parisuhteen ongelmien kanssa työskentely, toisinaan painopiste on toisen puolison 35. Masentuneen henkilön puoliso kannattaa kutsua hoitoon mukaan sekä silloin, kun parisuhteessa tuntuu olevan pulmia, että myös silloin, kun parisuhde on toimiva. siihen, että masentunut ihminen itse ei näe puolison osallistumista tarpeelliseksi, vaikka puoliso tähän olisi valmis ja sitä toivomassakin. Riski: Puolisot eivät tule yhdessä mukaan hoitoon, koska eivät näe parisuhteessaan ongelmia, joiden vuoksi pitäisi lähteä pariterapiaan. Puolison osallistumisesta kannattaa kuitenkin keskustella perusteellisesti, jotta kaikilla on yhteinen ymmärrys siitä, miksi hän osallistuu. todennäköisesti hän useimmiten osallistuu. Työskentelyn lähtökohtana on dialogiin pyrkivä, ei-manualisoitu työskentelytapa. 2. Tämä voi liittyä esim. Artikkelit Eija-Liisa Rautiainen Suositukset pariterapian järjestämiseksi julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa PsT, perheterapeutti VET Ilpo Kuhlman PsM, perheterapeutti VET Jaakko Seikkula PsT, professori seksi hoidoksi, ei pariterapiaksi, jotta nimi kattaisi molemmat em. Pariterapeuttisen hoidon tavoitteiden sopiminen on tarpeen tehdä hoidon alussa. Hoitomuotoa voisi olla parempi kutsua masennuksen perhekeskei- 3. Toinen riski on, että jätetään puoliso pyytämättä mukaan hoitoon, vaikka yhteinen keskustelu voisi olla hyvin tarpeellista. Puoliso kannattaa kutsua mukaan heti hoidon alussa
Puolison osallistuminen hoitoon lisää todennäköisyyttä selvitä nopeammin masennusoireista. Tämä on erityisen suuri riskitekijä, jos puolisoilla on erilainen käsitys keskinäisestä suhteestaan ja sen merkityksestä masennukseen erityisesti ja yleensä. Masennuksen hoitoon liittyviä erityisteemoja 5. Vuosikerta kusteluun tulee moniulotteisempia ja hankalampia ihmissuhdeasioita. Useiden masentuneiden henkilöiden puolisot ovat myös ainakin lievästi itse masentuneita. Kriisikeskeisyys sopii myös masennuksen hoitoon. Miten muu perhe kuuluu mukaan ja miten se tulisi huomioida? 6. 2/12 Eija-Liisa Rautiainen, Ilpo Kuhlman, Jaakko Seikkula 28. Puolison osallistuminen hoitoon lisää myös todennäköisyyttä sille, että alkoholinkäytön tuomista ongelmista keskustellaan ja alkoholiongelman muodostumista voidaan ehkäistä. Riski: Alkoholia käyttävä puoliso ei ole halukas puhumaan alkoholista, ja työskentely keskeytyy. 7. Puolison osallistuminen hoitoon ei automaattisesti paranna parisuhdetyytyväisyyttä. Voi olla hyödyllistä tarjota myös yksilökeskusteluja parityöskentelyn sisällä, mikä voi myöhemmin mahdollistaa yhteisen keskustelun jatkamisen. masennuksessa. Puolison mukanaolo saattaa vaikuttaa myös siihen, että tärkeistä asioista ei puhuta avoimesti. Myös päinvastoin: Terapeutit saattavat olettaa parisuhdeongelman olevaksi, vaikka sellaista pariskunta ei koe tai ei ainakaan ole (vielä) valmis työskentelemään sen kanssa. Näissä tilanteissa elämäntilanteeseen liittyviä, masennusta selittäviä tekijöitä voidaan etsiä turhaan ja kriisikeskeinen työote ei välttämättä riittävästi tai oikealla tavalla vastaa perheen tarpeisiin. Riski: Puolisosuhteeseen liittyviä ongelmia ei määritellä, jolloin ne voivat jäädä huomiotta. Sama vaikutus ilmenee myös laajemmin mielenterveyden edistymisenä. 8. Puolisoiden toiveita ja odotuksia on tärkeä tarkasti kuunnella ja rakentaa tavoitetta yhteisesti. Riski: Yhteistä tavoitetta ei saada rakennettua, ja työskentely on turhauttavaa tai se keskeytyy. 4. Masennus on usein vastaus elämäntilanteeseen, ja silloin hoidon yhteinen aloittaminen puolison ollessa mukana korostaa kriisikeskeisyyttä, mikä useimmiten merkitsee siitä, että varataan aikaa asiakkaiden kuuntelemiseen. On myös tilanteita, joissa masennus on alkanut pikkuhiljaa ja on kestänyt vuosia. On tärkeää, että puoliso ei ole mukana vain antamassa tietoa tai tukemassa masentunutta puolisoaan vaan myös hänen mahdolliset masennusoireensa huomioidaan. Riski: Joissakin tapauksissa puolison osallistuminen hoitoon voi myös pitkittää hoitoa, koska kes- Riski: Puolison masennus jää huomiotta, jos keskitytään potilaaksi nimetyn henkilön masennukseen. 36. Mitä on tapahtunut ja miten itse kukin on asiat havainnut. Mikäli parisuhteessa on ongelmia, parisuhteeseen liittyvät ongelmat tulee ottaa työskentelyn kohteeksi. Riski: Kriisikeskeinen ajattelu saattaa luoda liian optimistisen kuvan tilanteesta ja eri hoitomenetelmien tarpeesta, koska masennuksen oireet alkavat nopeasti helpottua. Erityisesti ensimmäisen puolen vuoden hoidon aikana ero yksilökeskeiseen hoitoon voi tulla merkitseväksi
Erityisen haastava tilanne on silloin, kun asiakkaiden puheessa tulee esiin tunnekokemusta tässä ja nyt. Terapeuttinen muutos ei näytä edellyttävän pariskunnan kielellistä taitavuutta tai rikasta tarinavarantoa, vaan terapeutit voivat auttaa sekä potilasta että puolisoa ratkaisevasti, jos he pystyvät sovittamaan kielialueensa pariskunnalle sopivaksi. Suositukset pariterapian järjestämiseksi julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa Riski: Terapeuttinen työskentely vain toistaa perheen/pariskunnan suhtautumistapaa eikä ole riittävän erilaista tai terapeuttien käyttämä kieli on liian erilaista suhteessa perheen kieleen. Joissakin tapauksissa hoito voi olla lähes pelkästään masennuksesta sekä sen vaikutuksista ja hoidosta puhumista. Terapeutit saattavat myös olla liian passiivisia tilanteissa, joissa puolisot odottavat aktiivisempaa konfrontaatiota, neuvoja ja kotitehtävien antamista. Riski: Terapeutit eivät ole riittävän herkkiä huomaamaan hitaasti etenevää prosessia, jossa muutos ei tapahdu yhtä nopeasti, mutta pari vastaa kuitenkin positiivisesti työskentelyyn. Joissain tapauksissa aiheet saattavat olla masennukseen ja sen hoitoon liittyviä, toisissa tilanteissa taas parisuhteen ilmiöihin tai asiakkaiden elämäntilanteen kuvauksiin liittyviä aiheita. Dialoginen työskentelytapa edellyttää terapeuttien herkkyyttä hyväksyä laaja kirjo erilaisia aiheita tärkeiksi keskustelun aiheiksi. Kannattaa erityisesti huomioida, miten pariskunta reagoi terapeuttien keskinäiseen reflektiiviseen keskusteluun ja sovittaa terapeuttien työotetta pariskunnan tarpeisiin ja odotuksiin. Riski: Terapeuttien mahdollinen systeeminen oletus siitä, että masennuksella on jokin funktio pari- ja perhesysteemille, sisältää riskin, että terapeutit eivät kuuntele riittävän herkästi asiakkaita. Terapeuttien tulee seurata muutosta istuntokohtaisella arvioinnilla ja reagoida, ellei muutosta parempaan ala tapahtua viimeistään neljännen istunnon aikana. Terapeuttien tulee tarkastella omaa työskentelytapaansa yhdessä pariskunnan kanssa, kutsua ulkopuolinen konsultti keskustelemaan tähänastisesta prosessista tai mikäli näistä ei ole apua, ehdottaa pariskunnalle toisen/toisten terapeuttien hankkimista. 10. Haastavia voivat olla esimerkiksi tilanteet, missä perhe puhuu hyvin indikatiivisesti siten, että sana viittaa konkreettisesti olevaan todellisuuteen. Yleensä tähän kan37. Toinen riski on myös siinä, että terapeutit eivät huomaa asiakkaiden tyytymättömyyttä tai eivät riittävästi huomioi asiakkaiden erilaista reagointia. 11. Terapeuttisen työskentelyn suuntautuminen dialogin synnyttämiseen ja kummankin puolison kokemusten ja kertomusten tarkkaan kuuntelemiseen näyttää olevan masennukseen hyvin sopiva työskentelytapa. Usein terapeuttinen muutos näyttää alkavan tapahtua jo muutaman ensimmäisen keskustelun aikana, jos se on tapahtuakseen. Mikäli mahdollista, työskentelyssä pariskuntien kanssa kannattaa olla mukana terapeuttityöpari. Työparityöskentely antaa mahdollisuuden rikkaaseen dialogin synnyttämiseen ja reflektiiviseen keskusteluun terapeuttien välillä. Riski: Parityöskentelyssä mahdollinen riski on se, jos terapiapari työskentelee kovin eri tahtiin, jolloin yhteisen teeman löytyminen voi olla hankalaa. 12. Terapeuttien tulisi sovittaa reflektiivinen keskustelunsa tähän kieleen, vaikka terapeutit helposti ryhtyvät symboliseen merkitysten rakentamiseen. Dialoginen työtapa 9. Terapeuttien tehtävä on vastata perheen kielialueella ja sovittaa puheenvuoronsa ja puhetapansa perheen kielialueeseen. 13
Couple therapy for depression within a naturalistic setting in Finland: A two-year randomized trial. Journal of Systemic Therapies 29, 23?44. Seikkula, J., Laitila, A. Factors related to change in the couple therapy for depression within a naturalistic setting in Finland. (2009). Clients as co-researchers: How do couples evaluate couple therapy for depression. The Qualitative Report 15, 156-175. Rautiainen, E-L. & Tolvanen, A. Terapeuttisesta työskentelystä on tärkeää luoda yhteistominnallinen prosessi, jossa asiakkaiden ääntä kuunnellaan ja heidän antamansa palaute ohjaa terapian etenemistä. doi: 10.1111/j.175-0606.2011.00238.x Seikkula, J., Aaltonen, J., Kalla, O., Saarinen, O. Myös terapeuttien on hyvä asiakkaidensa kanssa arvioida tekemäänsä työtä ja pyrkiä oppimaan tästä yhteisestä arvioinnista. Toisaalta se ei aina merkitse tunnekokemuksen sanoittamista. DINADEP-hankkeen julkaisuja: Kuhlman, I., Tolvanen, A. Vuosikerta nattaa reagoida ja vastata esimerkiksi hiljentämällä keskustelun rytmiä niin, että asiakas voi rauhassa elää tunnekokemuksensa. 2/12 Eija-Liisa Rautiainen, Ilpo Kuhlman, Jaakko Seikkula 28. (2011). Making sense of multiactor dialogues in family therapy and networks meetings. Journal of Marital and Family Therapy. The therapeutic alliance in couple therapy for depression: predicting therapy progress and outcome from assessments of the alliance by the patient, the spouse, and the therapists. Julkaisematon lähde. Rautiainen E-L. & Rober, P. Journal of Systemic Therapies 28, 41?60. Rautiainen, E-L. & Seikkula J. (2012a). & Seikkula, J. Journal of Family Therapy (painossa) sekä noin 20 pro gradu -tutkielmaa Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksella. Riski: Tunnekokemuksia voidaan sekä ohittaa että ylikorostaa, jolloin asiakkaiden haluun kertoa jostain tärkeästä elämäntapahtumasta jätetään vastaamatta. 14. (2010). Focusing on therapists in co-research interviews: How do therapists see couple therapy. (2010). Depression: The differing narratives of couples in couple therapy. & Seikkula, J. Apuna kannattaa käyttää sekä istuntokohtaista arviointia että yhteisen tutkimisen haastattelua joko terapian aikana ja/tai sen päätyttyä. Riski: Terapeutit toimivat liian passiivisesti jättäen terapeuttisen prosessien ohjauksen asiakkaille ja unohtaen, että terapeutit ovat kuitenkin vastuussa omasta toiminnastaan ja sen arvioinnista. Eija-Liisa Rautiainen Ilpo Kuhlman Jaakko Seikkula 38. Julkaisematon lähde. Kuhlman, I., Tolvanen, A. & Aaltonen, J. & Seikkula J. (2012b)
Olen viime vuosien aikana oleskellut vuosittain ainakin kuukauden Keski-Euroopassa. Mutta ne pysähtyvät aina, aina, ja myös silloin kun olen vasta aikeissa ylittää katua. osallistuvaa havainnointia silmiin katsomisesta. Myös anteeksipyytäminen on ilmeisen harvinaista, eivätkä osapuolet silloinkaan useimmiten katso toisiaan. Aivan niin: he käyttäytyvät samoin kuin toisiaan vastaan tulevat toisilleen vieraat ihmiset: he katsovat poispäin, usein jopa kääntävät koko kasvonsa poispäin jalankulkijasta. Pitää kääntää kasvonsa poispäin. Autot tulevat kovaa vauhtia sielläkin suojatietä kohti. He eivät itse asiassa näe jalankulkijaa, tai ns. subliminaarinen etukäteishavainto vieraasta ihmisestä laukaisee poispäin katsomisen reaktion. mutta eivät useinkaan törmää toisiinsa. Kunnes tulen ajatelleeksi toista huomiotani. Kun Ranskassa kävelen kadulla tai vaikkapa tungokseen asti täydellä ostostorilla, ihmiset tietysti tulevat koskettaneeksi toisiaan . Näin ei näytä koskaan tapahtuvan siellä Ranskanmaalla: autoilija kääntää kasvonsa suojatietä lähestyvää jalankulkijaa kohti. Jotenkin tämä silmiinkatsomattomuus muistuttaa minua karhun kohtaamisesta annetuista ohjeista: Jos kohtaat metsässä karhun, sitä ei pidä katsoa silmiin, koska karhu vaistomaisesti tulkitsee sen vihamieliseksi eleeksi ja saattaa hyökätä. Puhumattakaan siitä, että on vasta astumassa. Mitä tämä on. Mistä tämä ero Turkuun verrattuna. Kovin alkukantaiset tutkimustulokseni viittaavat siihen, että on harvinaista, että toisilleen vieraat ihmiset katsoisivat toisiaan silmiin tullessaan kohdakkain. Siis samalla tavalla kuin autoilija, joka siis on näkevinään viholliseksi tulkitsemansa jalankulkijan. Niinpä jalankulkijan päälle ajaminen Suomes39. Ja jos tönäisevät vahingossa, katsovat toisiaan silmiin ja pyytävät anteeksi. Useimmiten he kääntävät kasvonsa sivuun. Anteeksipyyntö suunnataan jonnekin toisaalle, jossa ei ole ketään. Niinpä olen alkanut pitää silmällä, minne suojatietä lähestyvät autoilijat katsovat. Olisiko niin, että yritän kävellä suojatielle toisella tavalla kuin aikaisemmin. Vai onko tässä jotain vuorovaikutuksellista? Näin se on. Samoin tapahtuu myös, jos he tahtomattaan tulevat koskettaneeksi toisiaan. Ja miksi minusta tuntuu siltä, että tässä on jotain minun kokemusmaailmaani liittyvää enemmän kuin aikaisemmin. Esseitä perheterapiasta Silmänkantamattomiin silmiinkatsomatonta häpeää V iime viikolla olin kotikaupungissani Turussa vähällä taas jäädä auton alle suojatiellä; ei olisi ollut enää kirjoittajaksi. Sanomalehdissä on ollut huolestuneita artikkeleita siitä, että autoilijat eivät kunnioita suojateitä. Ajavat suojatien eteen pysähtyneen auton ohi vaarallisesti eivätkä muutenkaan pysähdy, vaikka jalankulkija on jo astunut suojatielle. Ei näin tapahdu oikeastaan kovinkaan usein koto-Suomessa, Turun syksyisillä silakkamarkkinoilla ei oikeastaan koskaan, Oulussa joku esitti rivon toivotuksen. Jukka Aaltonen Jyväskylän yliopiston perheterapian professori, emeritus Olen Suomessa alkanut tehdä ns
2/12 Jukka Aaltonen 28. Kukaan muu se ei voinut olla kuin tämä silmiin katsonut mukava mummeli. Itse asiassa sama ilmiö kuin, mitä tapahtuu suojateillä, mutta nyt toisin päin: kun katsoo Suomessa toista silmiin, voi itse myös varautua johonkin joka on pahaa. Jalankulkija on alhaisempi olento; jos häntä auttaa, alentaako häpeällisesti itsensä. Nyökkäsin hänelle ja hän minulle. Autoilija taisi hävetä, kun ei tuntenut minua, ja käänsi sen takia katseensa poispäin ja oli ajaa päälleni. Se oli kuin oire. Ja varmuuden vuoksi sanottakoon, että hän näytti mitä suomalaisimmalta vanhalta mummelilta. . Olin laittamassa lompakkoa salkkuni sivutaskuun. Kun vauva ojentaa luottavaisesti kätensä aikuista kohti ja havaitsee, ettei tämä olekaan äiti, hän katkaisee lähestymisen, kääntää päänsä poispäin, kätkee kasvonsa ja alkaa itkeä. Kehityksen myötä vastavuoroisuuden vaatimus tarkentuu: kun vauva huomaa, että vastassa ei olekaan itsestään selvästi odotettu äidin katse, hän häpeää väärää odotustaan.. ? Mutta voi se olla osoitus myös jostakin muusta. Jalankulkija on siis tavallaan karhu autoilijan silmissä; täysin tahtomattaan hän tulee ajaneeksi jalankulkijan yli. Ikonen ja Rechardt puolestaan kuvaavat häpeän olevan reaktio hyväksyvän vastavuoroisuuden puutteeseen. Vuosikerta nut. Palaan siihen loppupuolella. Jo kauan sitten saadut tutkimustulokset, joitten mukaan vihamielisten henkilöitten välillä on vähemmän katsekontaktia kuin niitten välillä, jotka pitävät toisistaan, eivät nyt ole mitenkään hätkähdyttäviä. Viime vuosikymmenten vauvatutkimukset varhaisesta vuorovaikutuksesta tuovat paljon rikkaamman ja moni-ilmeisemmän kuvan katseen vuorovaikutusmaailmasta. Kun nyt keväällä olin ostanut junalipun Helsingistä Turkuun ja sitten kioskista lehden matkalukemiseksi, vieressäni seisoi pienikokoinen mukavasti hymyilevä vanha nainen. ?Sen perustyyppi on vauvan vierastaminen. Arkihavaintomme on edelleen, että se ulottuu nolostumisesta romahduksen kaltaisen kauhun tai raivon kokemukseen. Raivon käynnistämät kosto- ja väkivaltamielikuvat tai niitä toteuttava käyttäytyminen herättävät puolestaan syyllisyyttä. Hän olikin karhu, jonka silmiin minä olin katsonut. Häpesin itseäni: että olinkin hymyillyt hänelle, ja häpesin myös sitä, että minulta oli varastettu lompakko. Kumma kyllä mieleeni tuli, että lompakko on laitettava tarkasti, ettei kukaan varasta sitä. Junassa huomasin, että lompakko oli kadon- Katsottuna oleminen ja häpeä Minä häpesin. Olisiko niin, että myös noissa suojatie-episodeissa olisi jotain sellaista. Häpeä ja syyllisyys kytkeytyvät monin tavoin yhteen, samoin eri tavoin häpeän pelko. 40. Sitä ei koskaan tapahdu metsässä karhun kanssa; tietysti karhu saattaa ajaa poispäin katsovan päälle, mutta se on eri asia: sitä vastaisi se, että jalankulkija ajaisi auton päälle. Onko siis meidän pohjoisessa kaupungistuneessa kulttuurissamme jotain sellaista, jossa silmiin katsominen merkitsee vihamielisyyttä tai uhkaa. Entä jos autoilija häpeääkin avuliaisuuttaan. Myös vanhat mukavat mummot voivat olla myreitä pitkäkyntisiä karhuja, joitten silmiin ei pidä Suomessa katsoa. sa on ehkä useimmiten lopultakin ystävällisten aikeitten kiusallinen lopputulos. Tämä ei ollutkaan karhun pelkoa? Mutta on silmiin katsomisella toinenkin puolensa. Mitä häpeällistä siinä oli. Kotona tarkastaessani pankkitapahtumiani, huomasin, että 700 euroa oli nostettu tililtäni muutamassa minuutissa lehden ostamisen jälkeen Helsingin liikennelaitoksen lippuina. Miten katse ja perheterapia. Kansainvälisten perheterapialehtien kirjallisuushaussa en löydä montakaan osumaa häpeästä. Ainakin kaksisuuntaisen peilin käyttö on tästä näkökulmasta ollut eräs tapa välttää katsekontaktia. Häpeä on yksi arkipäivän elämään liittyvistä tunteista, jonka asteikko havaintomaailmassamme ulottuu itsen ydintä lamaavasta kokemuksesta röyhkeään häpeämättömyyteen. Onko siitä tutkimusta
Häpeä koskee yksilöpsykologisesti koko itseä, mutta koska se koskee koko itseä, on ymmärrettävää, että se koskee myös koko ympäröivää yhteisöä ja siis myös perhettä. Mutta juuri tällaisille ilmiöille on tunnusomaista, että ne paradoksisesti kätkeytyvät, koska ne ovat koko ajan läsnä. Jopa suojateille. On lisäksi otettava huomioon yhteiskunnas41. Donald Winnicottin mukaan kulttuuri itse asiassa kehittyy siinä potentiaalisuuden tilassa, joka syntyy vauvan ja häntä hoitavan välille jo varhaisimmassa vuorovaikutuksessa ja joka on samanaikaisesti yksilön sisä- ja ulkopuolella ja josta se laajenee vähitellen koko kulttuurin kokemukseksi. Itse asiassa myös oman ei-tietämisensä korostaminen (not-knowing stance) on toisinaan sitä, että terapeutti siten pyrkii välttämään sen häpeän tunteen kokemista, ettei tiedä, miten auttaa; hän ?valitsee. Häpeä ei siis ole pelkästään negatiivisuuteen ankkuroitunut tunne. Häpeän olemus tuntuu moniulotteisuudessaan ja yksilön sekä laajemman yhteisön psykologiaan että kulttuuriin niin tiukasti kietoutuneelta, että se ikään kuin pakenee määrittelemistä tai on kuin rihmastona kaikkialla läsnä olevana. Psykoterapiassa se on osattava löytää ja tuoda käsittelyn piiriin. Tällainen ei-tietäminen on itse asiassa samanlaista silmien sulkemista kuin katseen kääntäminen pois suojatielle astuvasta jalankulkijasta. Ben Malinen viittaa tutkimuksessaan suomalaisesta häpeästä kirjallisuuteen, jossa korostetaan samaa, psykoterapeutin itse kokemaa häpeää. Psykoterapiaa tekevä menee Ikosen ja Rechardtin mukaan siihen helposti mukaan siten, että kiinnittää huomionsa häpeän erilaisiin poistamis- ja hallitsemismenetelmiin asiakkaassaan näkemättä niitten alla piilevää häpeää. Silmänkantamattomiin silmiinkatsomatonta häpeää Mutta toisaalta häpeä liittyy samojen arkihavaintojen mukaan läheisten ihmisten väliseen vuorovaikutukseen, kun omat voimavarat eivät riitä yrityksessä auttaa toista ihmistä: ?Yritin tehdä kaikkeni auttaakseni, mutta häpeä kyllä, voimavarani tai taitoni eivät riittäneet.. Terapeutti tavoittelee intohimoisesti onnistumisen kokemusta. Hoitava henkilö lisäksi toisinaan syyllistyy tietämättään siihen, että hän saattaa potilaan tuntemaan häpeää. Useinhan myös perheenjäsenet tuntevat samanlaista lannistavaa häpeää ongelmistaan. Vastavuoroisuus on myös kulttuurin keskeinen, ehkä keskeisin, erityispiirre. Näin mahdollisesti myös häpeä tai häpeäalttius diffundoituu sekä yksilöä että kulttuuria koskevaksi. Sellaisia ovat erinomaisuuden pakonomainen ylläpitäminen, stimulusnälkä, yliaktiivisuus, addiktiot ja tuhoava käyttäytyminen. Tämä saattaa mielestäni joissakin ratkaisuja voimavarakeskeisissä psykoterapioissa olla terapiasuhteen ansa, ellei terapeutti ole itsensä suhteen tarkka. He toteavat, että häpeän huomiotta jättäminen on ollut syynä moniin epäonnistumisiin psykoterapioissa. Kuten sanottu, häpeä on useimmiten kätkettyä. Ajattelisin, että vasta tämän jälkeen voi aidosti hyväksyä ei-tietämisen asenteen: kokemalla itsessään, kuinka häpeällistä oman avuttomuuden kokeminen itse asiassa on. Tämä on sosiologian klassikko Émile Durkheimin kuvaamien joittenkin kulttuurien kunniaitsemurhien tai kunniamurhien sosiaalipsykologiaa. Suomalaiset psykoanalyytikot ja psykoanalyysin tutkijat Pentti Ikonen ja Eero Rechardt ovat todenneet, että vasta viime vuosina on havahduttu huomaamaan, että häpeän tunteiden eri ilmenemismuodoilla on usein tärkeä merkitys psyykkisessä dynamiikassa, samoin myös psykoterapiassa. Toisaalta on häpeällistä, että auttaa heikompaansa, toisaalta häpeällistä, ettei pysty auttamaan: on siis vakuutettava, että potilas kyllä pystyy itse auttamaan itseään. näennäisesti ei-tietämisen asenteen ylhäältäpäin, ikään kuin: ?Jos haluaisin tietää, kyllä tietäisin.. Kaufman (1996) on todennut yhdeksi terapeutin kokeman häpeän lähteeksi ?ultimate helpless to cure?. Tätä samaa myös sosiologi Anthony Giddens tuo esille pohtiessaan sisaruksen häpeää, kun tämä ei pysty auttamaan sairaita sisaruksiaan tai vanhempiaan. Mutta vielä toisaalta: terapeutin kokemalla häpeällä siitä, että on kyvytön auttamaan, saattaa olla myös positiivinen vaikutus silloin, kun se johtaa hänet kriittiseen introspektioon, jossa hän saattaa tavoittaa suuremman kyvyn aitoon läsnäoloon
tai joutuu olemaan . (1897/1966). Playing and reality. New York: Basic Books. Jukka Aaltonen 050 564 9021 jukka.aaltonen@jyu.fi 42. Modernity and self-identity. (1971). 2/12 Jukka Aaltonen 28. Todennäköisesti myös yhä ajankohtaistuvampi, koska yhä suurempi osa ihmisistä voi olla . Vuosikerta Kirjallisuutta sa nopeasti tapahtuneet muutokset, jotka joittenkin yhteiskuntatieteilijöitten mukaan ovat myös olennaisesti muuttaneet häpeän ja syyllisyyden keskinäistä suhdetta siten, että häpeän merkitys on individualisoitumisen myötä olennaisesti lisääntynyt. Ben Malisen tutkimuksen kohde suomalaisesta häpeästä on siis tärkeä sekä yksilön psykologiseen kehitykseen liittyvä että yhteisöllinen ja transkulturaalinen tutkimuksen kohde. B. Ja samalla sekoittua syyllisyyteen (Lewis 1971). Mutta häpeällä on vielä yksi katseeseen liittyvä vuorovaikutusulottuvuus, jonka senkin saattaa aika ajoin tavata itsessään, läheisissään tai joissakin terapiassa olevissa perheenjäsenissä: toisen käyttäytymisen häpeämisen: ?Häpesin silmät päästäni hänen käyttäytymistään.. (1994). Thanatos, häpeä ja muita tutkielmia. Helsinki: Nuorisopsykoterapiasäätiö. Kaufman, G. Self and society in late modern age. Cambridge: Polity Press. Ikonen, P. toisten katseen kohteina, jolloin on lisääntynyt mahdollisuus siihen, että kokee häpeän itsen ydintä lamaavana kokemuksena nolostumisesta kauhun kokemukseen. Suicide. Glencoe IL: Free Press. Giddens, A. (1991). Kannattaa olla silmä tarkkana jalankulkijana sekä metsässä että elämän suojateillä. Durkheim, E. Shame and guilt in neurosis. New York : International Universities Press. Malinen, B. ja Rechardt, E. New York, NY: Springer Publishing Company. Lewis, H. Samalla katseen kohteena oleminen saattaa johtaa reaktioon: koettu häpeä tai sen uhka voi peittyä epäluuloisuuteen, estyneisyyteen, ujouteen, välttelevyyteen, mutta ilmetä myös itseen tai toiseen kohdistuvana raivona tai häpeämättömyytenä. The psychology of shame: Theory and treatment of shame-based syndromes (2nd ed.). Tällaisen häpeän yhteydessä kokee ehkä kokonaisvaltaisimmin jotain, jonka itse asiassa tuon toisen olisi pitänyt kokea ja ymmärtää käyttäytyä toisin. Mieleeni tulee tätä kirjoittaessa, että ajoittainen lähes pakonomainen pyrkimykseni löytää positiivisuutta mistä tahansa perheen esittämästä ongelmasta saattaa olla minun yritystäni peittää häpeääni siitä, että en ymmärrä perheenjäsenten ongelmia todella vaikeina, heidän itsensä kokemina ongelmina. Mahtavatkohan he joskus hävetä, että ovat hakeutuneet hoitoon? . (1996). http:// urn.fi/URN:ISBN:978-952-10-6129-5 Winnicott, D.W. (2010). (1971). The Nature, Origins, and Consequences of Finnish Shame-Proneness: A Grounded Theory Study. University of Helsinki, Faculty of theology
On toki ansiokasta kehittää ?täsmähoitoa. ei varsinkaan perheterapeuttien. Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö on juridinen ilmiö, jota sekä rikoslaki että lastensuojelulaki määrittelevät. Tämä rikotuksi tulemisen kokemus jättää jälkeensä ky43. Niinpä hoito ja kuntoutuskaan ei saisi fokusoitua vain yhteen särmään siitä usein massiivisesti koko elämään heijastelevasta kirjosta pienempiä ja isompia vaikeuksia, joita hyväksikäyttö jälkeensä jättää. Seksuaalinen hyväksikäyttö on kuitenkin paljon monitahoisempi trauma, joka vaikuttaa lapseen ja nuoreen sekä välittömästi että ilman hoitoa pysyvämminkin myöhempään elämään. sinänsä elämää monin tavoin häiritsevään dissosiaatio-oireiluun, mutta ei kuitenkaan ole mitään syytä unohtaa kontekstia, joka on itse ilmiön taustalla . Lisäksi se on mitä olennaisimmilta osin ihmissuhdeilmiö, jossa aikuinen, valtasuhteeltaan lapseen nähden ylivertainen henkilö käyttää tätä omien tarpeidensa ja intressiensä välikappaleena. Lapsi muuttuu omia oikeuksia, tarpeita ja toiveita omaavasta ihmisyksilöstä kohteeksi ja esineeksi. Usein lapsi on myös riippuvuus- ja solidaarisuussuhteessa aikuiseen, mikä tuo oman lisänsä hänen hämmennykseensä, avuttomuuteensa ja ristiriitaisiin tunteisiinsa. Seksuaalinen hyväksikäyttö vaurioittaa vakavasti lapsen kokemusta omista rajoistaan. Keskustelua Annaliisa Heikinheimo PsL, psykoterapian erikoispsykologi Kommentti koosteeseen Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö, dissosiaatio ja hoitomenetelmiä R perheterapeutti VET psykoterapiakouluttaja Jyväskylä Juridinen ja sosiaalinen ilmiö aul Soisalo esitti monipuolisen ja ansiokkaan koosteen (Perheterapia 4/11) lapsen seksuaalisen hyväksikäytön yhdestä keskeisestä seurauksesta eli dissosiaatiosta ja keinoista hoitaa sitä
Myös muun ympäristön reagoimattomuus vahvistaa tätä. Näistä syistä ja myös hyväksikäyttökokemuksen heikentämästä itsetunnosta johtuen urakehitys voi myöhemminkin kärsiä. Syyllisyys ja häpeä estävät lasta tunnistamasta, että häntä kohtaan on tehty väärin. hyväksikäyttäjä pitää lasta sylissään ja koskettelee tätä huoneessa, jossa useat ihmiset tekevät kotiaskareitaan, tai makaa lapsen kanssa peiton alla masturboiden tätä ja muut huoneessa olijat eivät näe asiassa mitään huolestuttavaa). Koska lapsi ei ole kehityksellisesti vielä siinä vaiheessa, että hän pystyisi ymmärtämään aikuista seksuaalista toimintaa, se on hänelle täysin käsittämätöntä. Kun lisäksi pienen lapsen ajattelu ja yritys ymmärtää maailmaa on itsekeskeistä, kaikki se pahalta ja vaikealta tuntuva, mitä hyväksikäyttö herättää, asettuu ikään kuin hänen sisälleen, osaksi häntä itseään. Jotta lapsi voisi kertoa kokemuksestaan, hänen kykynsä palauttaa mieleen tapahtuma ja kuvata sitä sanoin tulee olla tarpeeksi kehittynyt. Pienellä lapsella ei ole vielä riittävää kykyä sitoa kokemuksiaan eri asiayhteyksiin, jolloin tapahtumat tallentuvat hänen muistiinsa irrallisina ja vailla ajallista jatkumoa. Vaikka lapsella ei olisikaan kykyä kertoa kokemuksistaan sanoin, hän muistaa ne silti ja ilmaisee niitä toiminnallaan ja käyttäytymisellään. Hyväksikäyttäjä on usein lapselle läheinen aikuinen, josta hän on riippuvainen. Traumaattinen kokemus voi säilyä muistissa vuosikymmenet, vaik- Tunnevauriot Pienelle lapselle on ominaista, että hän hakee selitystä itsestään aina, kun hän ei ymmärrä, mitä tapahtuu. Vuosikerta vyttömyyden tunnistaa ja ylläpitää omia rajoja myöhemminkään. Lapsi kokee ruumiissaan erilaisia tuntemuksia, mutta hyväksikäyttäjä viestii, ettei se ole totta, mitään ei todellisuudessa olekaan tapahtunut. Myös tunteiden suhteen ilmenee samaa vaikeutta tunnistaa, mikä on oma, mikä toisen tunne. Hyväksikäytön seurauksena lapsen tai nuoren koulunkäynti on saattanut keskeytyä ja myöhemminkin hänellä on voinut olla vaikeuksia hankkia omia kykyjään vastaavaa koulutusta. Sen sijaan, että hän tuntisi oikeutettua vihaa rajojensa rikkojaa kohtaan, hän tuntee tapahtuneesta syyllisyyttä ja häpeää. Salaisuus ja sanattomuus Seksuaalisen hyväksikäytön luonteeseen kuuluu salailu. Voimakas syyllisyydentunto leimaakin hyväksikäyttöä kokeneen käsitystä itsestään. Toinen taakka, jota hyväksikäytetty joutuu kantamaan, on häpeän tunne. Se on tabu, josta vaietaan. Heidän välisensä suhde on voinut olla aluksi hyvin tyydyttävä, tarjonnut läheisyyttä ja arvostusta ja ollut joskus lapselle jopa ainoa kontakti, jossa hän on kokenut hyväksyntää ja hellyyttä. Koko suhteen merkitys muuttuu aikuisen pettäessä lapsen luottamuksen seksualisoimalla läheisyyden. Koska hyväksikäyttötapahtumassa usein fyysisestä läheisyydestä huolimatta korostuu emotionaalinen kohtaamattomuus ja vuorovaikutuksen puute, lapsen kokema pettymys ja sen herättämä häpeä on musertava. 44. Tästä johtuu, että hän helposti pitää itseään syyllisenä tapahtumaan. Hyväksikäyttöä voi tapahtua jopa toisten ihmisten läsnä ollessa kenenkään puuttumatta tilanteeseen (esim. Sen vuoksi se sekä ilmiönä että kokemuksena jää vaille sanoja. Hyväksikäyttö on tapahtumana hyvin ruumiillinen, jossa hyväksikäyttäjällä ja lapsella toisaalta on fyysinen kosketus toisiinsa, mutta vuorovaikutus ja henkinen kontakti puuttuvat kokonaan. Lapsi alkaa epäillä omaa kykyään tehdä havaintoja ja luottaa omiin tuntemuksiinsa. 2/12 Annaliisa Heikinheimo 28. Niinpä hyväksikäytettyjen on usein vaikea nähdä ja ymmärtää, missä kulkee raja itsen ja toisen välillä, jolloin he voivat käyttäytyä hyvin epäkunnioittavalla ja tunkeutuvalla tavalla. Samoin heidän on vaikea estää toisen ihmisen pyrkimystä loukata heidän yksityisyyttään
Lapsille ei saanut kertoa mahdollisista vaaroista, koska pelättiin sen riistävän heiltä lapsuuden viattomuuden ja lisäävän perättömiä ilmiantoja. internetin myötä. Tästä on tultu pitkä matka hyvään suuntaan, turvataitomateriaalia on saatavilla, epäilyjen selvittämiseksi on koulutettu osaajia, ja yhteistyö oikeustoimen, lastensuojelun ja hoitavien tahojen kesken toimii monilla paikkakunnilla hyvin. Puhuttiin insestisilmälaseista, joiden läpi sosiaalitantat näkevät kaiken vääristyneessä valossa, ja pelättiin, ettei isä voi enää ottaa lastaan syliinsä ilman rikossyytettä, julkaistiinpa jopa kirja noitavainoista, jossa kuvattiin, miten kunnon ihmiset ja vanhemmat olivat joutuneet viranomaisten uhreiksi. Lapsi vieraantuu omista havainnoistaan, kokemuksistaan ja tunteistaan, kun ympäristö ei anna niille sanoja, ei reagoi eikä vahvista niitä. Vasta sitten hän voi tunnistaa oman vihansa ja surunsa siitä, että häntä on kohdeltu väärin ja hän on menettänyt mahdollisuu- Annaliisa Heikinheimo 0400 546 532 anki.heikinheimo@pp.inet.fi 45. Perheterapeuttien tulisi mielestäni säilyttää koulutuksensa mukaisesti ymmärrys monen näkökulman tärkeydestä tässäkin ilmiössä ja toimia aktiivisesti hyväksikäytettyjen lasten ja myös heidän perheenjäsentensä auttamiseksi. Jos hän yrittää kertoa ja jakaa kokemuksiaan, yritykset tulevat torjutuiksi tai niitä ei huomata. Syyllisyyden ja häpeän lamaannuttavasta vallasta vapautuminen vaatii vastuullisuuden määrittelyä uudelleen: hyväksikäytetyn on oikaistava vääristynyt käsityksensä siitä, että hän itse olisi vastuussa tapahtuneesta. Kun aikuinen puhuu lapselle ja antaa hänelle sanoja, se jäsentää hänen kokemuksiaan, organisoi hänen maailmaansa ja helpottaa hänen orientoitumistaan siihen. Kommentti koosteeseen Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö, dissosiaatio ja hoitomenetelmiä ka siitä ei olisi koskaan puhuttu. Näin hän luo itseensä eräänlaisen pahan alueen, jonne hän sijoittaa kaiken kokemansa vaikean, joka pilaa hänen elämäänsä, jota hän vihaa ja inhoaa ja jonka hän haluaa tuhota. Hänellä on vankka uskomus, että tämän ?poltinmerkin. Lapsi, jolle aikuinen ei näin puhu, jää vaille tätä apua ja elämään jäsentymättömässä maailmassa irrallisten kokemustensa keskelle. Koska kieli ja sanat eivät ole käytettävissä apuvälineinä, lapsi ei voi saada kokemuksiinsa ja elämyksiinsä välimatkaa eikä luoda niihin sellaista suhdetta, jossa niitä voi tarkastella, jäsentää ja liittää omaan elämään. Tämä tunne ja uskomus säilyy usein vielä aikuisenakin. den hoivaan, huolenpitoon ja hellyyteen lapsuudessaan. Lopuksi Kun 1980-luvun alkupuolella Suomessa julkaistiin ensimmäiset lapsen seksuaalista hyväksikäyttöä koskevat artikkelit ja lehtijutut, suuri osa ammattilaisistakin suhtautui ilmiöön epäillen. Juuri voimaan astuneet uudet määräykset velvoittavat tekemään epäilystä aina tutkintapyynnön/ rikosilmoituksen lastensuojeluilmoituksen lisäksi. Kehittämisen varaa on tietenkin aina, ja uusia haasteita syntyy mm. näkee hänestä kuka tahansa heti ensi silmäyksellä, ja se eristää hänet kaikista muista, tekee hänet poikkeavaksi ja erilaiseksi. Hyväksikäyttö ei tapahdu umpiossa eikä irrallaan muusta elämästä eikä aiheuta ainoastaan dissosiaatio-oireita. Toimijuuden tunnon elpyminen Hyväksikäyttökokemuksen sanattomuus ja sen kieltäminen estävät sitä tulemasta kertomukseksi, joka voisi tulla kuulluksi ja uskotuksi. Lapsi menettää toimijuuden tuntonsa ja kokemuksen, että hän on subjekti omassa elämässään. Muut määrittelevät häntä. Toipuminen edellyttää, että salaisuus murretaan ja hyväksikäyttökokemus tulee jaetuksi ja vastaanotetuksi
Sukupuolen ja seksuaalisuuden moninaisuus?. Kertomus- mikuussa 2012 keskusteltiin näkyvästi siitä, ten kautta avautuu näkyville se väkivalta ja trauma- voiko avoimesti homoseksuaalisessa suhtees- tisoituminen, jota monet ovat kokeneet ymmärtä- sa elävä mies toimia Suomen tasavallan president- mättömän ympäristön hylkiminä. Seksuaaliseen suuntautumiseen lysoi homo-, bi- ja transparien kanssa työskentele- ja sukupuolen moninaisuuteen liittyvät ihmisoi- vien terapeuttien työnohjauskeskusteluja. Mistä he ovat saaneet siihen tukea ja millaisia pettymyksiä heillä S uomen presidentin vaalin yhteydessä tam- on ollut ammattiauttajien vastaanotoilla. Maarit keuskysymykset ovat nousseet vuosi vuodelta yhä Huuska avaa asiantuntevasti sukupuolen moninai- laajemman ja avoimemman keskustelun kohteek- suuteen liittyvän käsitteistön ja esittelee kolme lä- si. homoillassa kristillisen puo- vasti. lueen puheenjohtajan esittämät puheenvuorot joh- Kirjan toisen osan artikkelissa Johannes Myy- tivat kymmenientuhansien ihmisten eroon kirkosta. rä tarkastelee psykoanalyyttisen perinteen suh- Transsukupuolisten oikeus päästä sukupuolen kor- detta homoseksuaalisuuteen, Matti Hyrck pohtii jaushoitoihin ilman sterilisaatiota, jolloin heillä säi- erilaisten jumalkuvien vaikutusta siihen, miten nä- lyy mahdollisuus lasten saamiseen, on noussut avoi- emme ihmisen seksuaalisuuden ja Katja Kurri ana- meen keskusteluun. Kirja on suunnattu sosiaali-, terveys- ja opetusalan sekä kirkon työntekijöille. 2/12 28. Vuosikerta Liisa Tuovinen, Olli Stålström. Kirjaan on koottu kolmentoista ihmisen tarinat siitä, miten he ovat rakentaneet seksuaalista ja sukupuoleen liittyvää identiteettiään ja ihmissuhteitaan. Jussi Nissinen ja Jorma Hentilä (toim.) Saanko olla totta? Sukupuolen ja seksuaalisuuden moninaisuus. Gaudeamus 2011. 350 s. ja psykoterapiaopinnoissakin seksuaalisuuden ja sukupuolen moninaisuuden käsittely on jäänyt sattumanvaraiseksi. Liisa Tuovinen, Olli Stålström, Jussi Nissinen ja Jorma Hentilä ovat toimittaneet kirjan ?Saanko olla totta. Samaan aikaan terveydenhuollon koulutuksissa hestymistapaa lapsiin, jotka eivät vastaa perinteisiä 46. Yli kolmasosa äänestäneistä antoi äänensä myös, miten korjaavat kokemukset perustuvat us- tällaiselle miehelle. Puolitoista vuotta sitten Ajan- kallukseen kuunnella tarkasti ja ottaa toinen vaka- kohtaisen kakkosen ns. Ne paljastavat tinä
Kaikkein tärkeintä on, että siinä hetkes- visesti huolehdi omista voimavaroistaan. sä voin avata itsestäni sen, mikä on totta ja minulle olemassa. Kir- kentavasti huomioon seksuaalisen suuntautumisen, jan sanoma on tiivistettynä sen alussa olevaan Mart- parisuhteiden ja identiteettien moninaisuuden. Tällaisenaankin kirja on an- Kilpiä, miten ammatillisten oppilaitosten ja kor- toisa lukukokemus, joka antaa eväitä ja rohkeutta keakoulujen opettaja voi opetustyössään ottaa ra- kohdata asiakkaat juuri sellaisina kuin he ovat. ensiksi Kirjan aloittaa Jussi Nissisen edellä mainittuja muilta ja sitten ehkä myös itseltäni. teemoja kokoava johdantoluku, ja sen päättää Liisa Tuovisen aina ajankohtainen artikkeli henkisestä ja hengellisestä väkivallasta. 89 s. A jassamme niin yleistä, mutta haastavaa pari- ja perhemuotoa, uusparia ja uusperhettä tarkastellaan alansa asiantuntijoiden Vuokko Malisen ja Pekka Larkelan teoksessa. Kirjat sukupuoliodotuksia. Muuten olen vaarassa kadota . Lee- ti Lindqvistin sitaattiin: ?Ihmisen syvimpiä tuntei- na Nissinen kiinnittää lukijan huomion siihen, mi- ta on tulla oikein nähdyksi, ei niinkään hyvänä tai ten etenkin marginaaleissa elävien ihmisten kans- pahana vaan ennen kaikkea totena, että joku voi- sa tehtävä työ sisältää usein sellaista myötäelämistä, si katsoa minua tarkasti, kuulla minua ja tulla mi- joka voi kuluttaa tekijänsä loppuun, ellei hän aktii- nua kohti. ovat jatkaneet psykoterapeutit, paripsykoterapiakouluttajat Vuokko Malinen ja Sinikka Kumpula sekä psykoterapeut47. Kristiina Lumikallion ja Jack si ja toisena parisuhteen kriisin kanssa työskentely Dresherin artikkeleissa analysoidaan seksuaalisuu- silloin, kun toinen puolisoista kertookin homo/bi- den muutosterapioita ja -ideologiaa. Oy Fram Ab, Vaasa. Kirjan tekijät myöntä- Jussi Nissinen vät, että monia tärkeitä teemoja jäi vielä ulkopuolel- Koulutuspäällikkö le. Näkökulma on uusparin ja uusperheen rakenteiden, sisältöjen ja suhdekuvioiden ytimiin porautuvaa. Teoksessa on vahvasti mukana uusperheissä elävien elämän arjesta saatua kokemusta ja tutkimustietoa. Väestöliitossa jo 2007?2010 ensisuhteisiin kehitettyä parisuhteen ?kehrä?-mallin kehittämistä ?Uusperheen parisuhteen kehrä-malliksi. uusperheen ydin Väestöliitto, VL-Markkinointi. Arja Pentti- seksuaalisuudestaan, transvestisuudestaan tai trans- nen kertoo, miten pappi voi seurakunnassa ja Juha sukupuolisuudestaan. Yksi niistä on perhetilanteiden tarkempi analyy- Sexpo säätiö Vuokko Malinen ja Pekka Larkela Parisuhde
2/12 28. Tähän kirjassa on löydetty ratkaisuksi uusparisuhteessa toteutettavia välttämättömiä ratkaistavia asioita, jotka helpottavat uusien roolien löytämistä. Toimivan uusperheen parisuhteen kysymyksiä uusparit ovat pohtineet omien kokemustensa pohjalta. Ja voiko uusperhe mahdollistaa lapselle korjaavan vanhemmuuskokemuksen. Uusperhees- sä äitipuolen ja isäpuolen roolit hakevat muotoutumistaan monimutkaisten kuvioiden kautta. Näistä kaikista alueista kirjoittajat ovat avanneet teemoihin liittyviä ytimiä. Uusparien keskeiseksi kysymykseksi tulevat erityisesti kolmiosuhteista selviytyminen. Teoksessa on ehdotuksia ja opastusta keinoista, joilla uusparin ja uusperheen toimivuutta voidaan edistää. Jos kyse on vanhemman omasta, korjaavaa kokemusta hakevasta oman itsen puolesta, valitettavasti se ei välttämättä vastaa siihen, mitä lapsi tarvitsee, tai se ei ole lapsen etu. Miten eroja lapsen kokemana voidaan helpottaa niin, että vaikka lapsi menettää vanhemmat parina, hänen ei tarvitse menettää kokemusta omasta itsestä. Tähän kirjoittajat vastaavatkin myönteisesti. Kerrotaan niistä tavallisista kipupisteistä, kärsimyksestä ja prosesseista, joita yksilöinä ja parina kohdataan. Rohkeasti kirjoittajat pohtivat avioeron jälkeen mahdollistuvaa uutta alkua ja erityisesti kysymystä lapsen edusta. Läpi teoksen esitetyt elävät tapauskuvaukset pitävät yllä kosketuksen elämän arjen kokemuksiin ja kysymyksiin. Teoksen aloitus: ?Hyvä uusperheellinen, saatat olla hämmentynyt ja ihmeissäsi, jos elämä uudessa parisuhteessa ja uutena perhemuotona ei olekaan ihan sellaista kuin odotit?, on alku sille, mitä kirjoittajat jatkossa psykoterapeuttisesti ja elämänläheisesti selventävät. Jos ne ovat olleet vaikeutuneina edellisissä liitoissa ja peräti kasvuhistorian kokemuksissa, on mitä ilmeisintä, että kolmiosuhteiden dynamiikka tulee erityisen haasteelliseksi uusparien ja uusperheiden suhteissa. Uusparin kehitysvai48. Samaa avataan uusparisuhteen kehrä-mallissa, jossa kehrän osa-alueet ovat: suhde ex-elämään, elämänarvot; vanhemmuuden hoitaminen yhdessä; uusperheen tulevaisuus; rakastunut pari uusperheessä ja sen tila; uusperheen- ja parin kehitysvaiheet; uusparin muotoutuminen; ulkopuolisuuden tunne. Tai voiko äidin ja isän löytäminen eroprosessissa tarkoittaa sitä, että puolisot eivät vielä ole olleet kykeneviä kolmen suhteisiin ja eron uskotaan mahdollistavan korjaavan kokemuksen kahdenkeskiseen suhteeseen. Uusparin ja uusperheen elämän arjessa koettavia ilmiöitä pyritään kuvaamaan, liittämään yhteyksiin ja ymmärtämään. Uusparit elävät kolmioissa ja joutuvat kohtaamaan ulkopuolisuudentunnetta sekä sen sietämistä niin omassa itsessä kuin puolisossa, samoin lapsissa. Tässä tulevat merkittäviksi lasten roolien muotoutuminen uusparin kuviossa. Parisuhteen peruskallio on kehrän keskiössä, jossa on rakkaus ja sitä suojaavat keskiön turvarakenteet: sitoutuminen, toivo, luottamus, tahto ja usko/?parisuhdeusko?. Mielenkiintoinen kysymys on, miten säilyttää ?parisuhdeusko?, jos puolisolla on kokemus omien vanhempien menettämisestä parina vanhempien avioerossa? ?Me kaksi. Esille tuodun problematisoinnin lisäksi, lukijana huomaan kysyväni: Mikä on lapsen etu silloin, kun lapsi on kehityksellisesti vaiheessa, missä hän tarvitsee kiintymyssuhteiden jatkuvuuden ja ennakoitavuuden säilyttääkseen oman itsekokemuksensa jatkuvuuden. Ilmiöitä tutkitaan perhekokonaisuudessa, parisuhteessa ja eri jäsenten näkökulmista sekä avataan niitä merkityksiä, joita kukin omassa roolissaan kokee. Vuosikerta ti, uusperheiden asiantuntijana ja kouluttajana vuosikymmeniä toiminut Pekka Larkela. uusperheessä tarkoittaa erillisyydestä yhteyteen mahdollistuvan suhteen rakentumista, jossa vaikuttavat molempien puolisoiden kokemukset aikaisemmasta elämästä, suvuista, elämänarvoista, kiintymyssuhdekokemuksista, unelmista, läheisyydenkokemuksista, seksuaalisesta halusta, hellyydestä ja intiimiydestä
Teoksella olisi annettavaa myös kansainvälisessä kontekstissa pari- ja perhepsykoterapian alueella. Teoksen lopussa on hyviä kysymyksiä, joiden avulla voidaan virittää tarpeenmukaisia keskusteluja parien itsensäkin toteuttamana. Pirjo Tuhkasaari Psykoterapeutti VET, perhe- ja yksilöpsykoterapiassa Perhe- ja paripsykoterapiakouluttaja Koulutuspsykoterapeutti (Therapeia) 49. Rakkaus, joka mahdollistaa sisäisestä käsin muodostuvia, ymmärtävään yhteyteen perustuvia päätöksiä, sopimuksia ja rakenteita niin parin keskinäiseen suhteeseen, vanhemmuuteen kuin ympäristöönkin liittyen. uusperheen ydin. Prosessi pakottaa ihmisen kohtaamaan elämän, oman itsen ja toisen Toisena kaikkine rajallisuuksineen. Kuten teoksen otsikko ?Parisuhde . Tekisi mieleni sanoa, kirjan loistavan kansikuvan innoittamana: siitä eksistentiaalisesta toivosta luottamukseen ?ikuiseen rakkauteen?, josta jää omaan itseen ?rakastava jälki?, vaikka menetys, luopumiset ja kuolema erottavatkin. Teosta voin suositella uuspareille, ensipareille, eroaville, eronneille, eri alueiden asiantuntijuutta edustaville psykoterapeuteille, ammattiauttajille, oikeusviranomaisille ja sosiaalityöntekijöille. Teoksen loppuosassa kirjoittajat pohtivat uusparia ja vanhempisuhdetta, sosiaalisen vanhemmuuden takana olevia ihmiskäsityksiä, lapsen elämää ja paikkaa uusperheessä, äidistä eriytymistä, suhteiden korjaavuutta, roolien epäselvyyttä ja parisuhteen dynamiikkaa. Sen kirjoittajien asiantuntevan, eheän ja syvällisen kokemuksen valossa, minkä vaikutelman teoksen luettuani sain, siinä kirjoittajien omat pohdinnat ja dialogi uusparisuhdekokemuksia omaavien kanssa, ovat merkittäviä. Kirjat heet nivoutuvat uusperheen kehitysvaiheisiin, joiden tuntemista ja tiedostamista kirjoittajat pitävät tärkeinä niin uuspareille kuin heidän kanssaan terapiatyötä tekeville. Tulee tarve alleviivata, että uuspari ja uusperhe ovat mahdollisuuksia kasvaa ja kehittyä ihmisenä, naisena, miehenä, äitinä, isänä ja heidän lapsenaan, isovanhempana jne. Uusperheellä on hyvä olla jokin ?yhteinen juttu?, jolla luotsataan uusperheen tulevaisuutta rakentavalla tavalla. Teoksessa ei jää epäselväksi, että: ?Uuspari on uusperheen ytimessä, josta seuraa, että lapset löytävät paikkansa uusperheessä, jolloin he eivät jää hoitamaan isää tai äitiä. Uuspari ja uusperhe rakentuvat koettujen menetysten ytimistä, menetysten ja surun rinnalla kulkevan toivon sekä luottamuksen perustalle. Mielestäni teoksessa on avattu sellaista ymmärrystä uusparin ja uusperheen dynamiikkaan, jota en ole aikaisemmin lukenut näin koostettuna mistään ulkomaisesta julkaisusta. Kuitenkin parisuhde, jossa toteutuu tunnesuhteen jatkuvuus, läheisyyden ja etäisyyden vaih- telu, me-parina, tila molemmille, vastavuoroisuus sekä itsen ja toisen erillisyys ovat niitä tekijöitä, jotka mahdollistavat tarpeenmukaisia rakenteita. on prosessi.. Se ei tarkoita, etteikö matka todelliseen parisuhteeseen olisi monimutkainen ja ristiriitoja sisältävä. Kuitenkin kaikkein merkittävimpänä on rakkaus, joka kannattelee suhteen/suhteiden jatkuvuutta. kertoo, parisuhde on todella uusperheen ydin, joka vaikuttaa siihen, miten kunkin perheenjäsenen paikka ja rooli sekä suhteet muotoutuvat jatkossa. Samoin uusperheen perheytyminen ?meidän perheeksi. Parisuhde vaatii hoitoa tullakseen mehenkiseksi, meidän parisuhteeksi. Vanhemmuuden hoitamisen uusperheessä ja siinä perhepalaverien välttämättömyyden kirjoittajat perustelevat hyvin
Vuosikerta 28. Suomen tasavallan presidentti myönsi 6.12.2011 Suomen Leijonan ritarikunnan ansioristin koulutuspäällikkö Vuokko Maliselle 50. 4/11 2/12 27
Hänen työnsä innoittamana tä Göteborgista. Pari- Olet ollut kehittäjänä monessa terapia on Vuokko Malisen työn mukana. Yksittäisinä muistikuvi-. Ruotsi tarvitsi legojen kanssa Ray:n tuella Pa- Väestöliiton Väestöntutkimus- 1970-luvulla suomalaista työvoi- risuhdeprojektin alkaen 2004 laitos on useissa tutkimuksissaan maa ja perässä tietenkin suomen- (sittemmin tutkinut näitä prosesseja ja niiden kielisiä ammattiauttajia. Väestöliitossa olen hoitanut pareja yli 21 vuotta ja tehnyt kehittämistyötä parisuhteiden hyväksytyksi perhetyön muodok- . Huolestut- Malinen on vaikut- taa, mikä tulee olemaan kehitys tanut erittäin merkittävästi suo- pitkässä juoksussa, kuinka tämä malaisen parisuhdeneuvontatyön nopea aika muuttaa ihmistä ja ih- kehittymiseen sekä ennalta ehkäi- Kirsi Heikinheimo pari-, perhe- ja seksuaaliterapeutti psykoterapeutti työnohjaaja Järvenpää misten välistä vuorovaikutusta? sevän että korjaavan työn pitkäjänteisellä kehittämistyöllä. Kerro muutama muis- pitkäaikaisen ja määrätietoisen tikuva kehittäjäsaralta. työn johdosta tullut virallisesti kriisihoitoryhmän. . Läheisilleni rasittava ja vaati- naapurikuntaan siirtolaistoimis- Kumpulan kanssa ensin koulut- va, jatkuvasti jokin prosessi me- ton, yliopistolla tutkimusryhmäs- tautumaan Tavistock Centre for nossa ja niin paljon tekemättä. sä, joka tutki kaksikielisyyttä, ja Relationshipsiin Lontooseen ja Ehkä myös palkitseva, antelias ja samalla hankin ruotsalaisen päte- myöhemmin Gottman-instituut- auttavainen, joka ei ala tosikoille. vyyden. Utelias, vanha sielu, ikuinen tenlinnan sairaalassa ja sittemmin sekä parisuhdeongelmia ennal- henkisyyden etsijä (ruotsiksi and- 1980-luvun lopulla Helsingin ta ehkäisevä ?Parisuhteen Kehrä? lighet), jolle nykyaika ei oikein Mielenterveystoimistossa, jossa -malli että Väestöliiton integratii- taivu. Paluumuuttajan ongel- tiin Seattleen, ja toin kansainvä- Olen saanut vanhemmiltani lah- mat ovat myös hyvin muistissa. lisiä alan huippukouluttajia Suo- jaksi suomalaisen sisun ja sitkey- Työskentelin ensin vuosia Las- meen. Ideastani kehitimme kol- si. Prosessista alkoi kehittyä den. Ajankohtaiset tapahtumat ja uutiset K unniamerkkiehdotuk- tä ulos, että se ei ehdi edes käydä sen mukaan Vuokko itsessä tai itsen kautta. Pidän hitaista prosesseis- kehitimme tiimin kanssa uuden visen paripykoterapiakoulutuksen ta ja some on sen vastakohta, jos- hoitomallin, ensimmäisen ensi malli (ET). sa kaikki suolletaan nopeasti itses- kertaa psykoosiin sairastuneiden 51 Parisuhdekeskus). Lähdimme Sinikka . Tein siir- Havahduimme myös tosiasiaan, vaiheita tarkemmin, keskeisim- tolaistyötä ruotsinsuomalaisten ettei Suomessa ollut parien hoi- min Perhebarometrissa. parissa, olin mukana mones- toon kunnon koulutusta, yksilö-, sa, kehittämässä toimintamal- perhe- ja ryhmäpsykoterapiakou- Minkälainen ihminen on Vuok- leja suomalaisten syrjäytymisen lutuksia järjestettiin, mutta pa- ko Malinen? ehkäisemiseksi, koulupsykologi- risuhteeseen ei varsinaisesti py- na (invandrarpsykolog), perustin sähdytty. . Pian valmistuttuani sain töi- hyväksi
Mallin kehittämistyö suhteiden kanssa työskentelevää lokset olivat parien eroaikeiden jatkuu edelleen uusiin parisuhde- ammattilaista ympäri valtakun- väheneminen, onnellisuuden ko- haasteisiin. taa. uusperheen to PASU, joka nyt kerää yhteen ta valmistui viisi opinnäytetyötä ydin?. -nimisinä. 4/11 2/12 Kirsi Heikinheimo 27. Pidin myös tärkeänä, että pa- kemusten lisääntyminen ja pari- . Malli toimii monenlaisil- tuksena. Ensimmäi- ollut mukana sen perustamisko- mintamallia käsikirjan ja koulu- sinä suomalaisina 21 koulutuksen kouksesta asti. tusten avulla kuntien ennalta eh- käynyttä sai Valviran hyväksymän käiseväksi toimintamenetelmäksi psykoterapeutin nimikkeen käyt- Mitkä ovat parisuhdetyön nä- ja työkaluksi, perheitä tukevak- töoikeuden vuonna 2009, kesä- kyvimpiä saavutuksiasi? si toiminnaksi, ja aloimme kou- kuussa valmistuu 21 lisää ja kol- luttaa Tahdolla ja taidolla -ohjaa- mannessa koulutuksessa on 19 . Aloimme juurruttaa toi- vuodesta 2005 alkaen. Kokeilimme jälleen mallin sa että ulkomailla. Olemme varmasti yhtä työ kollegojen Sinikka Kumpu- le pareille, ja palaute on ollut to- mieltä siitä, että sen he todella lan ja Arto Koskisen kanssa sekä della kannustavaa. tarvitsevat ja ansaitsevat. sen toimivuuden kokeilut vuo- . Kiitol- Larkelan kanssa. Hankkees- sa kirjan ?Parisuhde . Varovaisesti arvioi- voivat vuoden 2011 alusta saada ennalta ehkäisevän mallin ?Pa- den jo tuhansia pareja on käynyt paripsykoterapiaa Kela-kuntou- risuhteen Kehrän. Tietenkin valmistuminen 1993 jia 2008. Toiseksi parisuhdeongelmia 102 ohjaajaa. Sinikka ja sinä lisuudella ajattelen kaikkia niitä Kirsi olette vahvasti tässä muka- . Julkaisimme Sinikka Väestöliiton integratiivisen pari- men Pariterapiayhdistys. -hanketta ?Parisuhteen Lataa- Uusperheellisten liiton ja Pekka ten? mislauantait. Heitä on paljon sekä kotimaas- pareja, jotka osallistuivat ohjel- na. Jatkoimme mallin kehittä- desta 2005 mm. Joensuun yliopisto, prof. kanssa sekä Turussa ?Uusperhei- aikaiseksi. Vuosikerta 28. na nousevat myös Katajan tj:n Hannu Perhon johdolla, teki oh- den Raija Alhonsaaren kanssa ideoi- jelman sekä vaikuttavuus- että Julkaisimme mallista tammikuus- tu Parisuhdetoimijoiden verkos- pysyvyystutkimukset. -kirjan. matka upeiden kollegojen kanssa Lataamislauantaipäivinä?. Perhejärjestöjen foorumissa olen . Kirkon Kumpulan kanssa mallista 2007 psykoterapiakoulutuksen kehittä- perheneuvonnan ja Suomen Per- ?Unelma paremmasta parisuh- mistyöstä, joka on ollut mieletön heterapiayhdistyksen ideoimassa teesta. osana STM:n mistä sopivaksi uusperheiden pa- Ketkä ihmiset ovat ammatilli- Espoon ?Perhekeskus kumppani- risuhteisiin yhteistyössä Suomen sesti vaikuttaneet sinuun eni- na. Tärkeimmät tu- töskirjaa. Lastenlinnasta esimie- 52. kehittämis- kurssin. Valmistelen tästä myös väi- vuosittaisille päivilleen 250 pari- ja yhteisraportti. Yksin ei tässä maan (90 paria 2005 ja 50 paria toimivuutta Vantaan ja Espoon maailmassa monikaan saa paljon 2006). Tällä hetkellä kunnissa opiskelijaa. Erityisen iloinen olen perheterapeutiksi Åbo Akademis- Helsingistä?Utsjoelle on yhteensä myös siitä, että suomalaiset parit ta. Korjaavan parisuhdetyön riterapeuteilla on Suomessa oma suhteen toimivuuden koettu pa- puolella olen erityisen iloinen fooruminsa, ja niin syntyi Suo- rantuminen
Paripsykoterapia ja Sinikan kanssa, ansioristitunnus- si kuin mahdollista. Unelma paremmasta Clulow. innolla, mitä syntyy akvarellikurs- parisuhteesta. Suomen Leijonan ritarikunnan ansioristi koulutuspäällikkö Vuokko Maliselle heni Esko Varilo. Kävin juuri Outi Heis- 040 315 2717 kasen 75-vuotisjuhlanäyttelyssä. kirsi.heikinheimo@jarvenpaa.fi Hänen kuvissaan puhuttelee se, että pieni on tärkeää, pienet nyanssit ja hiljainen huumori, ja 53. Seksuaalisuus. risuhteen ja perheen merkityksen hun kuvista ja siitä, kuinka ne Teoriaa ja käytäntöjä lapsen hoidossa. Parisuhde ? seen. Navigointiopas silla kesäkuussa. aikuissuhteeseen. . ja lähete- met ja ihmiseläimet kantavat tä takaisin samaan perhetilantee- toinen toistaan sallivan ja lämpi- (toim.) (2004). Hän näki avainasioina pa- män huumorin avulla. Ulkomaisista tie- ovat itsen peili, tarkoitan, että ku- pariterapiasta. tenkin tutkimukseen perustuvan vasta, kuten kirjasta, kunkin täy- Helsinki: Väestöliitto. pariterapian kouluttajani Julie ja tyy saada löytää oma tarinansa 114 s. John Gottman, Tavistockin kou- ja sen keksimisen ilo, ja näin sii- luttajista Avi Schmuel ja Chris tä tulee kullekin oma. Haluan jakaa . Hän piti huol- näin katsojakin saa luvan olla pie- Parisuhteisiin ta, että kun lapsi otetaan hoi- ni, erehtyväinen, heikko ja kes- liittyviä julkaisuja toon sairaalaan, häntä ei irroteta keneräinen. Paripsykoterapia vaikuttaneet paljon. 90 s. sa. Ehdottomasti taide! Kuvataide ja kirjallisuus. Elämä on lahja, josta on velvol- ja parisuhteen ikuinen arvoitus. tunnustuksen tämän tiimin kans- lisuus ottaa selvää, kuoria kuin si- Helsinki: Väestöliitto. Odotankin (2007). Kun pu- Intiimiys . Jos kysyisit, parisuhteen kätketyt tus kuuluu yhtä paljon hänelle. mistä juuri nyt unelmoin, niin mahdollisuudet. vastaisin, että pöytälaatikossa ly- Helsinki: Väestöliitto. Mikä on energiasi ja intohimosi myilevä romaanin käsikirjoitus 254 s. salaisuus? tulee sieltä joku päivä ulos kansissa. . Olen taidegallerioiden ja kirjastolaitoksen suur- Kirsi Heikinheimo kuluttaja. Väestöliiton koulutuksen kehittämistyössä mukana ole- Malinen, V., Alkio, P. Kumpula, S., Malinen, V. Jyväskylä: Minerva. vat Pirjo Tuhkasaari, Jan-Christer Miten kiteyttäisit elämäsi mo- Wahlbeck, Helena Lounavaara- ton? 126 s. Malinen, V., Alkio, P. Rintala ja Sinikka Kumpula ovat (toim.) (2007). Erityisesti minulle on ollut puli kerros kerrokselta, ja siitä voi Malinen, V., Alkio, P. suuri kunnia saada työskennellä kiittää tulemalla niin onnellisek- (toim.) 2010. Kuvissa ihmiset, eläi- irti perheestä, ?korjata
4/11 2/12 27. Vuosikerta 28. Veli-Matti Saarinen Seinäjoelta valittiin vuoden 2012 perheterapeutiksi Veli-Matti Saarinen on psykiatrian sairaanhoitaja, perheterapeutti (VET), Toimiva lapsi & perhe -menetelmien kouluttaja. Hän toimii Välittäjä 2013:n Pohjanmaa-hankkeen väkivallan vastaisen työn kehittämissuunnittelijana sekä privaattisektorilla terapeuttina, työnohjaajana ja kouluttajana. 54
Ajankohtaiset tapahtumat ja uutiset Voisitko kertoa lyhyesti itsestä- ensimmäisen kerran Kellokosken si? sairaalassa 1980-luvun alussa saa- Juha Metelinen mth, perheterapeutti VET Kuopio tuani siihen kahden päivän Mila. Edel- tävät ovat vähenneet, mutta hei- tyneet työntekijät. En siis osaa sanoa yhtä nen palaute on ollut vaikuttavinta nikan työssä. Vanhempani ovat jo paluuta, ja siksi se on ollut hyvin tomusten kuolleet. Toimiva lapsi & perhe kokemuksilla on ollut suuri vai- mikä on vaikuttanut sinuun -menetelmiin tutustuin 2000-lu- kutus vaikkapa sen kautta, että perheterapeuttina? vun alussa. Perheiltä ja yksilöiltä saatu Etelä-Pohjanmaan sairaanhoito- sä. välitön ja viiveellä saatu kaikenlai- piirin Huomioi Lapset -polikli- . Merkittävät ys- Seikkula ja Ventuskartanosta siir- kuttanut Michael White. Tältä tieltä ei ole ollut toehtoisten itsestä kertovien ker- sostyttäret. Toisaalta oman elämäni taan mallin mukaisesti. Mikä on mielestäsi tärkeintä, . Isäni oli rastaan hätkähdytti verkosto- käsitteitä ja uusia käytäntöjä, jois- syntynyt 1917 ja äitini 1918. Olin nen, kärsimätön, kyllästyvä, taka- aivan pihalla koko koulutuksen alalla oleva ja ohjaileva 53-vuotias sisällöstä, mutta siitä vain lähdet- mies. Olen helposti innostuva, non työryhmän mallin mukaisen, ihmisen ajatusmaailmasta kiin- systeemisen työtavan koulutuk- nostunut, tutkiva ja rauhallinen sen. Tuolloin ver- leen käytän työssäni paljon mm. dän tärkeytensä on lisääntynyt. kostotyö toimi pitkälti Keropu- ulkoistamista. . Mi- gin työote, johon tutustuin neet narratiiviset työkäytänteet. nulle merkityksellisiä ihmisiä ovat Keski-Pohjanmaan Keskussairaa- Ehkä yksittäisistä terapeuteista oman perheen lisäksi sisko ja veli lassa. Jatkan samankaltaista merkityksellistä. Keski-Suomen perheterapiakou- mahdollistuminen. myöhäisen keski-iän lisääntymis- . Edellä mainituissa vaikut- nistumisia, vaan myös prosessin teissa minulle tärkeintä on ollut aikana tai myöhemmin havaittu- 55. Isä- keskeinen ja avoimen dialo- ta minulle tärkeimmiksi ovat jää- ni oli myös sodassa mukana. Tätä ta virkavapaalla, hankehommissa, lä monet asiat ovat vaikuttaneet nykyä pyydän palautetta jokaisen mutta teen sinne edelleen työtä minuun perheterapeuttina. Mallia sinne toivat Jaakko omiin käsityksiini eniten on vai- sekä veljen perhe. Ne tapaamiskerran jälkeen ja kootus- perheissä, joissa on väkivaltaa. eivät suinkaan ole aina olleet on- ti enemmän joka viides kerta. . Myöhemmin minua suo- luttajilta olen saanut paljon lisää tä kuin vanhempanikin. Kouluttajina olivat Virve Ha- kuuntelija mutta toisaalta hätäi- gelberg sekä Esa Eriksson. Tämän työmallin pe- tiedän minkälaista on työskennel- riaatteita toteutetaan edelleen lä maataloudessa tai rakennustöis- . Olen poliklinikal- tärkeintä vaikuttavaa asiaa, sil- oman terapeuttiuteni tiellä. Perheeseen kuuluvat vai- tiin osastolla tapaamaan perhei- asiakkaan toimijuuden säilymi- mo, pian 7 vuotta täyttävä poi- tä mitä erilaisimmissa kokoon- nen, sen vahvistuminen ja vaih- ka ja edellisen liiton aikuiset kak- panoissa. Tutustuin perheterapiaan
On aivan pakko raja- menoa. Täytyy olla terapeutti, tava vielä paljon kliinistä näyttöä, että voi toimia terapeuttina. Koska olen todella innos- linen perustyössäni ja unohtaa tunut ja kiinnostunut uusista nä- työasiat kahdeksan tunnin työ- kemyksistä, täytyy minun tällä päivän päätteeksi. Valinta vuoden perhetera- ne olisi? . Näihin asioihin seuraa myös yksinäisyys, vastuun saan käytännön tuntumaa sekä kasvu ja työryhmän tuen puute. Juha Metelinen väkivaltatyössä että perhekuntou- Ellen olisi terapeutti, tekisin var- 050 369 2893 tuksessa vanhemman ja lapsen maankin jotakin käsilläni. Tätä on vaikea iällä olla jo varovainen liiasta in- tietää, mutta kun on perhetera- nostuksesta, joka helposti johtaa pialle ja tutkivalle mielelle pikku- minut aina uusiin ja uusiin kou- sormen antanut, niin se on ollut lutuksiin. Vapaus toimia kunniajäsenen arvostetun statuk- ja trauman vaikutuksista ihmi- toteutuu erityisesti yksityissekto- sen. sen myöhäisempään elämään ja rin työssäni, josta luonnollisesti ihmissuhteisiin. Työtavan toimivista ja ei- sia ja merkityksiä tapahtuneil- nastani. toimivista puolista minun on saa- le asioille. On uskomatonta, että peutiksi tuli yllätyksenä. Te- Samana iltana Suomen Perhete- koska pariskuntia ja perheitä on rapeuttina olo on vapauttanut rapiayhdistyksen entinen puheen- ollut työssämme vasta muutamia. sairaalamaailmaa rasittavalta by- johtaja Jan-Christer Wahlbeck sai Samalla olen erittäin kiinnostu- rokratialta ja joskus mielivaltai- Suomen Perheterapiayhdistyksen nut varhaisen kiintymyssuhteen selta hierarkialta. Kiitos Poh- . Toi- juhametelinen@gmail.com vuorovaikutusta havainnoitaessa. saalta saattaisin olla yhtä onnel- . Terapeuttisessa kontak- nen sinulle merkitsee? ti itseäni kiinnostavia aiheita, ja tissa niin asiakas kuin terapeuttikin muuttuu. luulen oman panokseni työhön . Tämän vuoksi työnteki- ta työtään ja kiinnostuksiaan, jot- jöitä kannattaa kouluttaa. Vuosikerta 28. ja kömmähdyksiä tai suoranaisia Mitä perheterapeuttina olemi- asenne on minua auttanut koh- virheitä. Enpä tiedä! Tämä on vaikea kysymys! Mikä se muu tilan- Millaisia tulevaisuuden suunnitelmia sinulla on perheterapeuttina? olevan sitoutuvampaa kuin ennen. . 4/11 2/12 Juha Metelinen 27. Tällä hetkellä olen kiin- keskusteluun kanssani, ja siitä voi janmaan perheterapeuteille sekä nostunut perheväkivallan hoi- syntyä yhteistä ymmärrystä, mut- tietenkin Suomen Perheterapia- tamisesta systeemisen terapian ta myös uudenlaisia kertomuk- yhdistys ry:n johtokunnalle valin- keinoin. Nykyi- ta saa mahdollisuuden olla oman nen Etelä-Pohjanmaan sairaan- perheen kanssa riittävästi. hoitopiirin koulutusmyönteinen 56. Olen sitä joku tai jotkut ihmiset luottavat maistellut, ja tällä hetkellä tuo tit- salaisimmatkin asiansa yhteiseen teli tuntuu hyvältä
Suomen Perheterapiayhdistys ry:n johtokunnan yhteystiedot www.perheterapiayhdistys.fi Puheenjohtaja Ritva Karila-Hietala, sh, VET ritva.karila-hietala@netikka.fi 044 580 1478 Tiedottaja Juha Metelinen, mth, VET juhametelinen@gmail.com 050 369 2893 Varapuheenjohtaja, sh, VET Sauli Airikka sauli.airikka@airikka-airikka.fi 044 519 7302 Marja Niskasaari, sosiaalityöntekijä, VET marja.niskasaari@a-klinikka.fi 040 572 5569 Riitta Teittinen, psykiatri, ET rteitti@hotmail.com 050 516 4268 Toiminnanjohtaja Anita Birstolin, TtM, VET anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi 044 536 8531, Linnankatu 59 C 6, 20100 Turku Tiina Tuominen, psykiatri, ET tiina.l.tuominen@fimnet.fi Micaela Grundström, ET micaela.grundstrom@hel.fi Minna Leivo, sosiaalikasvattaja, VET minnaleivo@gmail.com 050 571 7015 Riitta Liinamaa, sh, YTM, VET riitta.liinamaa@rovaniemi.fi 040 590 5760 Eettinen toimikunta Hannu Kantola, hannu.kantola@aina.net Marja-Leena Käyhty, malla.kayhty@kolumbus.fi Klaus Lehtinen, meklle@uta.fi Pirjo Tuhkasaari, psyko-consult@mail.htk.fi Sirpa Lindroos, psykiatri, VET sirpa.lindroos@fstky.fi 050 440 7077 Perheterapian tutkijoiden verkosto Pekka Larivaara, pj. Jukka Aaltonen, Jaakko Seikkula Elina Löhönen, psykologi, ET elina.lohonen@gmail.com 050 544 8046 Yrittäjien ja ammatinharjoittajien verkosto Marja Niskasaari, pj. Anita Birstolin 57
Lisää Søren Hertzin ajatuksista löytyy Perheterapia-lehden numerosta 2/11. Koulutuksen hinta on Suomen perheterapiayhdistyksen jäseniltä 220 ?, muille 250 ?. Koulutusmaksu sisältää ohjelmassa mainitut ateriat ja kahvit. Koulutus maksetaan ennen koulutuksen alkua yhdistyksen tilille FI45 4013 3000 0409 12. Ohjelma ja ilmoittautumiset: www.perheterapiayhdistys.fi Tervetuloa! 58. Vuosikerta 28. Suomen Perheterapiayhdistyksen syyspäivät 15-16.11.2012 Tampereella, hotelli Scandic Rosendahlissa . Kirja on hyvin tunnettu muissa Pohjoismaissa ja Tanskassa siitä on otettu jo kuusi painosta. Søren Hertzin ajatus on, että ongelmakäyttäytymisellään lapsi tai nuori kutsuu yhteistyöhön hänelle tärkeitä ihmisiä. Hän työskentelee psykiatrista avohoitoa tarjoavassa yksikössä Kööpenhaminan lähellä Hillerödissä. Søren Hertz on jokin aika sitten julkaissut kirjan ?Lasten- ja nuorisopsykiatria -uusia näkökulmia ja löytämistä vailla olevia mahdollisuuksia?. Uusia näkökulmia ja mahdollisuuksia lasten- ja nuorisopsykiatriaan - psykiatrisen sairauden ja vamman käsitteet hankaloittavat muutoksen mahdollisuuksien huomaamista? Kouluttajaksi on lupautunut Søren Hertz, joka on arvostettu tanskalainen lasten- ja nuorisopsykiatri. 4/11 2/12 27
Kurssilla kirjoitetaan oma elämäntarina aloittaen isovanhempien ja vanhempien tarinoista. & 8.11.2012 9.-10.10. Koulutus alkaa syksyllä 2012. Koulutus soveltuu hyvin työparien tai -ryhmien koulutukseksi. Tunnetaitojen peruskoulutus (Tunnekuunteleminen®) Koulutuksessa käsitellään kuormittavien tapahtumien aiheuttamaa stressiä ilmiönä sekä stressin hallintakeinoja ja pohditaan tekijöitä, jotka saattavat altistaa myötätuntouupumukselle. Oma elämä käydään läpi seitsemän vuoden jaksoissa. Kouluttajana kirjailija ja psykoterapeutti Pepi Reinikainen. Koulutuksessa harjoitellaan menetelmän käyttöä ja koulutuksen jälkeen osallistujat osaavat käyttää menetelmää asiakastyössä, lähiyhteisön vertaispurkuna ja itsehoitona. & 14.11.2012 Esitteet ja haku: www.koukes.fi . Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Psykoterapiakoulutukset Valtioneuvoston psykoterapiakoulutuksia koskeva asetusmuutos astui voimaan vuoden 2012 alussa. Nyt haussa olevien psykoterapiakoulutusten ohjelmat on suunniteltu täyttämään yliopistojen psykoterapeutin koulutukselle asettamat kriteerit. tiedustelut: info@koukes.fi, (09) 4150 3600 59. Haku 15.6. Tasavertaisen ja tehokkaan yhteistyösuhteen rakentaminen on niistä keskeisin. Syksyllä 2012 käynnistyvä, puoli vuotta kestävä koulutus on tarkoitettu terveys- ja sosiaalialan tai muun soveltuvan alan ammattilaisille, jotka työskentelevät kodeissa ja haluavat monipuolistaa ?työkalupakkiaan?. Koulutus toteutuu teorian, videonäytteiden, harjoitteiden sekä oman työskentelyn reflektiivisenä tutkimisena ryhmässä. Koulutuksen suorittanut voi valmistuttuaan hakea Valviralta oikeutta käyttää psykoterapeutin ammattinimikettä. Tarkoituksena on aloittaa uudet koulutukset aikaisintaan syksyllä 2012 Perheterapian psykoterapeuttikoulutus (3,5 vuotta) kriisi- ja traumapainotteinen Ryhmäanalyyttinen psykoterapiakoulutus (4 vuotta) Koulutusten aloittaminen edellyttää yliopistoyhteistyötä, joka varmentuu kevään 2012 aikana. Ammatilliset täydennyskoulutukset Psykoterapiataitojen perusteet (30 op) Mikkeli Koulutus täydentää sosiaali- ja terveysalan tai muun soveltuvan alan ammattihenkilöiden perustutkintoa psykoterapeuttisten valmiuksien osalta, ja toimii myös alan ammattihenkilöiden täydennyskoulutuksena. Kriisi-interventiokoulutus - Miten autan ihmistä kriisissä Koulutus on suunnattu sosiaali- ja terveysalan ammattihenkilöiden täydennyskoulutukseksi ja koulutuksen tavoitteena on lisätä osanottajien tiedollisia ja taidollisia valmiuksia kriisi-interventioihin. Perhearviointi - perheen voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien arviointimenetelmä Menetelmä on suunniteltu ammattiauttajille ja tutkijoille, jotka joutuvat tekemään arvioita perhe-elämästä ja perhesuhteista joko perheen kotona tai vastaanotoilla. Perhearviointimenetelmän kouluttajakoulutus Koulutus käynnistyy syksyllä 2012 ja hakijoilta edellytetään, että he ovat perheterapeutteja ja käyttävät työssään Perhearviointimenetelmää. Terapeuttinen työskentely asiakkaan kotona Asiakkaan koti hoidon ja terapian ympäristönä asettaa sekä asiakkaan, että työntekijän uudenlaisten haasteiden eteen. asti. Depressiokoulun ryhmänohjaajakoulutus Koulutuksen tavoitteena on antaa osallistujille valmiudet toimia ohjaajana masennuksen ennaltaehkäisyn ryhmissä, joiden tavoitteena on vähentää vakavien masennusten puhkeamista, lyhentää masennusjaksojen kestoa ja lievittää niiden voimakkuutta. Debriefing-istunnon ohjaajakoulutus Kriisiavun koulutus 1.-2.10. Kaksipäiväistä koulutusta toteutetaan tilauskoulutuksena. Elämänkaarikirjoitus Peruskurssi kestää lukuvuoden ja lähitapaamisia kerran kuussa (pe-la). Menetelmä sopii sekä yksilö-, että ryhmäkäyttöön
Lähtökohtina työskentelylle ovat tietoisuus turvallisuuden ensisijaisuudesta ja että väkivalta on aina kriminalisoitu ihmisoikeusrikkomus. Koulutuksen tavoitteet - antaa välineitä arvioida turvallisuutta ja riskejä työskenneltäessä perheväkivallan eri osapuolien kanssa - antaa välineitä arvioida, milloin on turvallista tavata paria tai perhettä yhdessä ja milloin tarvitaan yksilöhoitoa - oppia ymmärtämään ja käyttämään systeemisiä ja integroituja menetelmiä - jäsentää erilaisten teoreettisten viitekehysten (traumanäkökulma, kiintymyssuhdeteoria, systeeminen ajattelu) merkitystä perhe- ja lähisuhdeväkivallan hoidossa. - syventää taitojaan arvioida väkivaltaan liittyviä riskejä, hoitaa väkivallan seurauksia sekä ehkäistä väkivaltaa tulevaisuudessa. Kouluttajat Pääkouluttajana toimii professori Arlene Vetere, ja konsultaatioryhmiä ohjaavat suomalaiset asiantuntijat. Kohderyhmä Koulutus on tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille. 4.10 2012 20.-21.9.2012 Tavoitteena on, että osallistuja vahvistaa omia voimavarojaan, tietää mitkä tekijät vaikuttavat henkiseen hyvinvointiin ja saa rohkeutta tukea muita ihmisiä elämään kuuluvissa kriiseissä. Mielenterveyden ensiapu® 2 18.-19.10.2012 Tavoitteena on, että osallistuja saa tietoa yleisimmistä mielenterveyden häiriöistä ja päihderiippuvuuksista sekä omaa valmiudet tarvittaessa tarjota tukea. Belgialainen perheterapian tutkija, arvostettu professori, kouluttaja ja perheterapeutti Peter Robert perehdyttää kuulijat perhesalaisuuksien avaamiseen sekä puhumisen ja vaikenemisen vuoropuheluun perheenjäsenten vuorovaikutuksessa ja perheterapiassa. Seminaarin hinta on 220 ?, Suomen tai Oulun perheterapiayhdistysten jäseniltä 190 ?. Sitovat ilmoittau. Konsultaatiotyöskentely perustuu oman työn reflektiiviseen tutkimiseen, työstä kirjoittamisen ja videokuvaamisen avulla. 2/12 28. Koulutus on luonteeltaan syventävä, ja etusija annetaan hakijoille, joilla on jo väkivaltakysymyksiin tai terapiatyöhön liittyvää lisä- tai täydennyskoulutusta tai työkokemusta alalta. Koulutusprosessi Koulutus koostuu seminaareista, pienryhmissä toteutettavasta konsultaatiotyöskentelystä sekä oheiskirjallisuuteen perehtymisestä. Jan Cooper, Arlene Vetere: Domestic Violence and Family Safety, 2008 L TU SA OS Perhe- ja lähisuhdeväkivallan systeeminen ja integroitu hoito . ammatillinen täydennyskoulutus Lähestymistavassa otetaan huomioon väkivallan eri osapuolten väliset suhteet sekä väkivaltaan liittyvät erityiset kysymykset. Konsultaatiotyöskentely toteutuu puolen päivän pituisina osioina neljän jakson yhteydessä. Tarkempaa tietoa www.koukes.fi Mielenterveyden ensiapu®- koulutukset omaksi ja työyhteisön voimavaraksi Mielenterveyden ensiapu® 1 SANOMATTAKIN SELVÄÄ PUHUMINEN JA VAIKENEMINEN PERHETERAPIASSA Peter Rober Oulu 3. Veteren ja Cooperin työskentelyssä on myös hyödynnetty traumaviitekehystä sekä kiintymyssuhdeajattelua. (alv 0%). Sitovat tumiset 24.9.2012 mennessä Oulun perheterapiailmoittautumiset 24.9.2012 mennessä Oulun perheyhdistyksen kotisivuilla olevalla lomakkeella (www. terapiayhdistyksen kotisivuilla olevalla lomakkeella oulunperheterapiayhdistys.fi) tai Meeri Simoskalle, (www.oulunperheterapiayhdistys.fi) tai Meeri SimosOYS/ lastenpsykiatrian klinikka, meeri.simoska@ kalle, OYS/lastenpsykiatrian klinikka, meeri.simoska ppshp.fi, puh 0808 3155674. Osallistumismaksu suori@ppshp.fi, puh 3155674. Osallistumismaksu tetaan eräpäivään 24.9.2012 mennessä tilille tilille IBAN: suoritetaan eräpäivään 24.9.2012 mennessä FI9411073000619191, BIC: NDEAFIHH, Y-tunnus IBAN: FI9411073000619191, BIC: NDEAFIHH, 1442830-7. Y-tunnus 1442830-7. Mielenterveyden ensiapu® ohjaajakoulutus 9.-11.11.2012 Mielenterveyden ensiapukoulutuksia saavat järjestää vain Suomen Mielenterveysseuran kouluttamat ohjaajat. Tavoitteena on antaa osallistujille tietoa Mielenterveyden ensiapu® -koulutuksien sisällöstä, rakenteesta ja koulutusmenetelmävaihtoehdoista. Esitteet ja haku: www.koukes.fi Tiedustelut: info@koukes.fi Tarkempi ohjelma julkaistaan yhdistyksen kotisivuilla 60. Seminaaripäiviä on yhteensä 12 ja ne toteutetaan kahden päivän jaksoina. . Vuosikerta Perheterapeutit Arlene Vetere ja Jan Cooper ovat Englannissa luoneet perhe- ja parisuhdeväkivallan hoitoon systeemistä mallia, jossa yhdistetään väkivaltatietoisuus perheterapeuttiseen työskentelyyn
?Mindfulness. Kymmenen lähipäivän lisäksi osallistujat kirjoittavat kurssin ajan harjoitus/oppimispäiväkirjaa; opettelevat soveltamaan oppimaansa työssään, josta raportoivat; suunnittelevat fk:n periaatteita ja teemoja noudattavia harjoitussarjoja sekä tutustuvat lähdekirjallisuuteen. Aika, syksy 2012: Viisi viikonvaihdetta seuraavasti: 18.-19.8, 22.-23.9., 27.-28.10., 17.-18.11. lähtökohtani tarkempi kuvaus sivuiltani: www.tietoisuustaidot.fi. Työskentelytavat: Tapaamiskerrat ryhmässä, 8 kertaa 2,5 tuntia, luennot, harjoitukset, keskustelut; Itsenäinen työskentely: päivittäin tehtävät harjoitukset. Aika: Pidän Helsingissä kurssin perjantai-iltaisin klo 18-20.30. Havainnoivan itsen näkökulmasta opitaan olemaan samaistumatta mielen sisältöihin, ajatuksiin, tunteisiin, muistoihin, suunnitelmiin, kehon tuntemuksiin jne, jotka muuttuvat jatkuvasti. Tampereella ryhmä maanantaiiltaisin klo 18-20.30. 10 henkilöä. ja 15.-16.12. tarkemmin: www.visioi.net. Tiedustelut ja ilmoittautuminen: timo.klemola(at)uta.fi tai 040-5908209. Ks. + alv 23% = 489,54 . Kurssilla harjoitellaan myös kehotietoisuutta ja opiskellaan kehon optimaalista käyttöä. Katso kurssien tarkemmat tiedot, ajat ja paikat: www.tietoisuustaidot.fi Tutustu myös terapiakorttisarjoihini osoitteessa: www.terapiakortit.com Funktionaalinen kehotietoisuus ja kehomielen integrointi www.tietoisuustaidot.fi/23 Kenelle: Koulutus sopii erityisesti psykoterapeuteille, psykologeille, työnohjaajille, lääkäreille, fysioterapeuteille ja kaikille ammattilaisille, jotka ovat kiinnostuneet ?tietoisuustaitoisesta. Varaa paikkasi nopeasti, koulutuksiin otetaan max. Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Tietoisuustaidot (mindfulness) ja kehollisuus -koulutukset syksyllä 2012 www.tietoisuustaidot.fi Kenelle: Koulutus sopii erityisesti psykoterapeuteille, psykologeille, työnohjaajille, lääkäreille ja kaikille ammattilaisille, jotka ovat kiinnostuneet ?mindfulness?-menetelmistä. Tavoitteet ja sisällöt: Koulutuksen keskeinen tavoite on oppia tietoista, hyväksyvää läsnäoloa (mindfulness) ja löytää sen avulla ?havainnoiva itse?. menetelmiä sovelletaan nykyään monessa: stressin ja kivunhallinnassa, psykoterapiassa, johtamistaidossa. Tällä kurssilla tutustutaan näiden menetelmien teknisiin, psykologisiin ja filosofisiin perusteisiin. kehotyöskentelystä ja ?mindfulness?-menetelmistä. Koulutuksen sisällöt: Menetelmässä tutkitaan ja avataan kehomielen toiminnallisuuden perusteita ja etsitään eräänlaista ?eksistentiaalista tasapainoa?. + alv 23% = 1845 . Koulutuksen lähtökohta on filosofinen. Katso kurssista tarkemmin: www.tietoisuustaidot.fi/23 Työskentelytavat: Peruskoulutus on nyt kiteytynyt kymmenen päivän intensiiviseksi kokonaisuudeksi, joka pidetään viitenä viikonvaihteena puolen vuoden sisällä. Varaa paikkasi nopeasti, koulutuksiin otetaan max. Mielen aspektissa työskentely perustuu mindfulness-lähtökohtaan, jossa opetellaan löytämään havainnoiva itse ja sen kautta opetellaan tutustumaan mielen sisältöihi. Sitä tehdään avaamalla ja tasapainottamalla kehon rakenteelliset osat, etsimällä keskilinjan tuki ja avaamalla siihen liittyvät tasapainomekanismit, avaamalla hengitystä koko kehon alueelle ja integroimalla hengitys ja mieli. Kouluttaja: FT Timo Klemola, filosofian dosentti, ks. 10-12 henkilöä. Harjoitukset opettavat tunnistamaan ja korjaamaan kehon ja mielen epäfunktionaalisia toimintatapoja. Seuraava kurssi järjestetään keväällä 2013. Kurssin hinta: 1500 . Paikka: Työhuoneeni Tampereella, Pyynikintie 25. Kurssin hinta: 398 . alkaen 1.10. Kouluttaja: FT Timo Klemola, filosofian dosentti, ks. Ryhmä alkaa 5.10. tarkemmin: www. visioi.net. Tiedustelut ja ilmoittautuminen: timo.klemola(at)uta.fi tai 040-5908209. Katso kurssista tarkemmin: www.tietoisuustaidot.fi/23 61
Kirjoittajaohjeet Perheterapia-lehti on perheterapiaa ja perhe- ja verkostokeskeistä työtä tekevien terveydenhuollon, sosiaalihuollon, opetus- ja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön työntekijöiden ammattilehti. Käytetyt lyhenteet tulee selventää. LÄHDEVIITTEET Lähdeviitteiden merkitsemisessä noudatetaan American Psychological Associationin antamia ohjeita: 62 Käytetyt lähteet merkitään tekstiin ilmoittamalla tekijä ja lähteen vuosiluku suluissa, esim. J. Teoksessa Steier, F. mennessä. KUVIOT JA TAULUKOT Jokainen kuvio ja taulukko numeroidaan ja otsikoidaan. Kuviot ja taulukot sijoitetaan kukin omalle paperilleen, johon merkitään myös kirjoittajan nimi ja kirjoituksen otsikko. Mielenterveys 4, 24?28. JULKAISUOIKEUDET Lehden julkaisija Suomen Mielenterveysseuran Koulutuskeskus pidättää oikeuden julkaistuihin kirjoituksiin. Käsikirjoitusten tulee olla tiiviitä ja ilmaisultaan viimeisteltyjä. & Gergen, M. M. Observing Systems. (Haarakangas 1989, s. Artikkelien mukaan liitetään noin 100?200 sanan pituinen tiivistelmä. Toward Reflexive Methodologies. Niiden suositeltava laajuus on 3 000?5 000 sanaa. Käsikirjoitukset toimitetaan sähköpostin liitetiedostoina päätoimittajalle osoitteella jarl.wahlstrom@psyka.jyu.fi Teksti kirjoitetaan 2-välikkeellä (28 riviä liuskalle) ja molempiin reunoihin jätetään 3 cm:n marginaalit. Lehti julkaisee artikkeleita käytännössä ja tutkimuksin koetelluista perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista ja terapiatyön kehittämisen kannalta kiinnostavista uusista teoreettisista pohdinnoista. Kriisiryhmä auttaa ihmisen hädässä. (1989). (Gergen & Gergen 1991). Suorat sitaatit kirjoitetaan alkuperäiskielellä, jolloin ilmoitetaan myös lähteen sivunumero, esim. 20.4., nro 3 . London: Sage. Haarakangas, K. Lisäksi kirjoittajan tulee erillisellä otsikkolehdellä ilmoittaa nimensä, oppiarvonsa, ammattinimikkeensä, työpaikkansa, työ- ja kotiosoitteensa, puhelinnumeronsa ja sähköpostiosoitteensa. Muut käsikirjoitukset Hankkeita esittelevät käsikirjoitukset ja muut käsikirjoitukset toimitetaan lehden toimitukseen sähköpostin liitetiedostoina osoitteella hannele.hannukainen@ mielenterveysseura.fi Tekstin muotoilu ja kirjoittajatiedot kuten yllä. Aineisto tulee toimittaa seuraavan aikataulun mukaan: nro 1 . Vasen mar- ginaali tasataan, oikea ei. von (1981). Lisäksi julkaistaan katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita, keskustelua ja uutisia. Kirjoitusten käyttölupia koskevissa asioissa pyydetään kääntymään vastaavan päätoimittajan puoleen.. ja nro 4 ?2.11. (1991). 28.1., nro 2 . 17.8. 25). Lähdeluettelossa lähteet (esimerkkinä kirja, kappale toimitetussa teoksessa, aikakauslehtiartikkeli) ilmoitetaan aakkosjärjestyksessä seuraavasti: Foerster, H. Oikeuksien pidättäminen koskee tieteellisesti arvioituja artikkeleita. Lehti on myös tietolähde organisaatioiden ja sosiaalisten systeemien käyttäytymisestä ja kehittämisestä kiinnostuneille. KÄSIKIRJOITUKSET Artikkelit Lehden artikkeliosastoon tarkoitetut käsikirjoitukset arvioidaan. (toim.) Research and Reflexity. Seaside, CA: Intersystems Publications. Gergen, K. Lehdessä julkaistaan myös kirjoituksia terapiatyöhön liittyvistä hankkeista
Lehdessä julkaistaan myös kirjoituksia terapiatyöhön liittyvistä hankkeista. (09) 4150 3600 www.mielenterveysseura.? Perheterapia-lehti on perheterapiaa ja perhe- ja verkostokeskeistä työtä tekevien terveydenhuollon, sosiaalihuollon, opetus- ja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön työntekijöiden ammattilehti. Lisäksi julkaistaan katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Suomen Mielenterveysseura KOULUTUSKESKUS Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki puh. Lehti julkaisee artikkeleita käytännössä ja tutkimuksin koetelluista perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista ja terapiatyön kehittämisen kannalta kiinnostavista uusista teoreettisista pohdinnoista. Lehti on myös tietolähde organisaatioiden ja sosiaalisten systeemien käyttäytymisestä ja kehittämisestä kiinnostuneille.